CONSIDERACIONES TRATAMIENTO QUIRÚRGICO SOBRE EL DE LAS ESTRECHECES DE IA URETRA MODIFICACIONES DE ESTE TRATAMIENTO. TESIS PRESENTADA AL JURADO DE CALIFICACION POR F. FORMENTO Y LANZ MÉXICO IMPRENTA DE FRANCISCO DIAZ DE LEON Calle de Lerdo número 3. 1882 AL SEÑOR DOCTOR DON RAFAEL LAVISTA CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE US ESTRECHECES DE U URETRA Y MODIFICACIONES DE ESTE TRATAMIENTO El tratamiento quirúrgico de las estrecheces de la uretra con- siste hoy en las diversas uretrotomías seguidas del uso de la sonda permanente. Estas estrecheces son siempre antiguas, de ordi- nario orgánicas y complicadas de fístulas y anomalías del tejido perineal ó escrotal. Estos son los caracteres generales que for- man la base de las indicaciones del tratamiento quirúrgico men- cionado. Pero de una manera especial, este último puede ser modificado ventajosamente no sólo en su detalle manual y en su curación consecutiva, sino también en esas indicaciones, y enton- ces reuniendo ó practicando separadamente la uretrotomía in- terna y externa, se observa un buen éxito y un buen pronóstico que son indudablemente más seguros y más frecuentes que lo que se ha observado hasta hoy. 6 Procediendo de ese modo fueron seguidas de éxito las ure- trotomías internas que se van á relatar, á pesar de tener todas varios años de existencia, y de ser debidas algunas á chancros. En efecto, la operación se modificó ó más bien se suprimió el tratamiento consecutivo á ésta, es decir, el uso de una sonda permanente, á pesar de que todos los autores la recomiendan. Esta recomendación ha sido justa hasta cierto grado en otro tiempo, pero no lo es actualmente, porque las razones que la habían engendrado han desaparecido. En efecto, si el nombre de la operación no ha variado, la uretrotomía interna tal como se practica unánimemente hoy, difiere notablemente de la que dió origen al uso de la sonda permanente. Se usaban instru- mentos que no sólo se han perfeccionado, sino que han cam- biado también de objeto; en efecto, los uretrótomos de Maison- neuve, Charriére y otros, generalmente en uso, deben y pueden solamente producir una incisión principalmente longitudinal, pro- porcionada á la extensión de la estrechez y perfectamente apre- ciable. El tejido morboso es atravesado también en lodo su es- pesor, y apénas si el tejido esponjoso sano de la uretra es in- teresado. Esta incisión superficial es muy diferente de la que se deseaba obtener y se conseguía por medio de los antiguos uretrótomos, bastante imperfectos. El tejido esponjoso uretral era interesado en casi todo su espesor, y en la misma extensión que la mucosa; era imposible limitar la incisión al tejido mor- boso y respetar completamente la mucosa sana. Además de esto, la incisión se hacia algunas veces en la parte membranosa de la uretra, situada entre el bulbo y la parte prostálica. En tales condiciones es muy natural que se tratara de impedir el contacto de la orina con la herida. Es indiferente saber si el medio para conseguir este objeto era eficaz. Pero la operación ha cambiado 7 y se puede dudar de la necesidad é inmunidad de la sonda; á causa de esto, y por razones que serán expuestas más adelante, no fué aplicada á los cuatro operados do uretrotomía interna, cuyas historias trascribimos á continuación. I Juan López, de unos cuarenta años de edad, nacido en Ajapuco, Es- tado de México, entró á ocupar la cama núm. 5 de la sala de Cirugía Mayor el 14 de Octubre de 1881 : el enfermo tiene el oficio de carga- dor. Refiere que en su niñez padeció de varióla, y que ha tenido una neumonía; es de costumbres alcohólicas y padeció en el mismo tiempo de chancros múltiples en el prepucio y de bubones en las ingles, los cuales supuraron. No hay antecedentes sifilíticos de ninguna naturaleza. Como á los diez y ocho años de edad, el enfermo tuvo una gonorrea, la cual se cambió en gota militar. A los seis ú ocho años de estar pa- deciendo de esta blenorrea, el enfermo observó que necesitaba orinar á menudo, no expulsando cada vez sino algunas gotas de orina, pero esto sin dolores. Este estado se prolongó con focas variaciones, hasta hace año y medio, cuando por la primera vez se hincharon las bolsas de una manera muy notable; la hinchazón no provocó, según se nos refiere, sino una reacción general de poca importancia, y se terminó por resolución, no habiendo resultado fístula alguna; se puede uno cer- ciorar de la exactitud de este último dato. El enfermo vino al hospital para curarse de su estrechamiento. La constitución es buena, el tejido adiposo está bastante abundante, pero la musculatura está poco desarrollada. Se nota en la piel y en las mucosas, un color de bronce que no parece ser normal; es más pronun- ciado en la mucosa buco-labial que en cualquier otra parte. El enfer- mo no parece estar tuberculoso y no presenta trazas de escrofulosis; niega haber tenido dolores epigástricos ó abdomino-lumbales en estos últimos tiempos; tampoco ha padecido de basca*ó de vómitos y no ha tenido síncopes. El enfermo es incapaz de suministrar otros datos etio- lógicos, aunque sus facultades mentales, sin estar muy desarrolladas, sean normales. Hay un catarro crónico de la vejiga. 8 El 21 de Octubre se hizo la uretrotomia interna. El único estre- chamiento que presentaba la uretra, era casi infranqueable y estaba si- tuado en su parte cavernosa. Durante los ocho dias que siguieron ala operación, hubo una reacción febril de poca importancia. 10 de Noviembre. Hace ocho dias que el enfermo fue sondeado con una sonda de plata, por la primera vez, con el objeto de mantener el ca- nal permeable. Al dia siguiente se quiso repetir la misma maniobra con una sonda de goma elástica; y no pudiéndose atravesar el lugar estrecho, se desistió en seguida de este intento. En la noche misma, el enfermo tuvo calosfrió, fiebre y sudores; estos accidentes se prolon- garon durante cinco dias consecutivos. El calosfrió era bastante violen- to y duraba toda la mañana; los sudores eran poco abundantes. Bajo la influencia de estos accidentes, el enfermo se debilitó bastante. La introducción de las sondas no había producido uretritis. Desde la últi- ma vez que queda mencionada no se ha vuelto á sondear al enfermo. 20 de Noviembre. Se ha puesto la sonda cuatro veces en estos úl- timos dias. El chorro de la orina sale bien. El 30 de Noviembre el enfermo fué dado de alta, orinando ya per- fectamente. Su estado general subjetivo y objetivo son exactamente los mismos que el dia de su entrada al hospital. Durante mes y medio que ha pasado el enfermo en la sala, se ha podido observar en él una lasitud física, característica dít mal de Addison, aunque él mismo no sabe ex- plicarla y parece ignorarla. Por esta razón y por la falta de cualquier otro dato etiológico, es imposible precisar la época en que principió esta astenia, siendo el estado general del enfermo el mismo desde el dia de su entrada. Ni una sola vez ha bajado al patio del Hospital, y nunca abandonó la cama, sino con el objeto de atender á sus necesida- des más precisas. II José Belem Guerrero entró á esta sala el 17 de Octubre de 1881. Es de 35 años de edad, panadero. El enfermo ha tenido dos gonor- reas, la primera en 1867, la cual desapareció por completo, fué com- plicada de hemorragia uretral. En 1868 tuvo la segunda, la cual se volvió crónica. Desde el mes de Mayo último, el enfermo ha obser- 9 vado que un depósito amarillento se forma en el fondo del vaso en que orina. Quince dias antes de la fecha de entrada empezó á hincharse sin sensación especial ni causa aparente, el escroto, pues nunca hubo disuria, retención ó deformación del chorro de la orina, y el enfermo niega haber cometido algún exceso que explicara ese accidente. 18 de Octubre. El enfermo es anémico, de costumbres alcohólicas, de constitución débil; se encuentra ya debilitado por la enfermedad y tie- ne fiebre. El volumen del escroto es lo doble que normalmente; éste está difusa y parejamente edematoso, pero poco indurado, y presenta en su parte antero-inferior un trecho gangrenado de dos dedos de ancho y cuatro de largo. Este trecho corresponde á la mayor parte del testículo derecho y pasa un poco del rafé. El escroto presenta, además, dos pe- queñas incisiones, pues el día anterior, además de haber sido sondeado el enfermo, el tejido gangrenoso fué ligeramente desbridado y eliminado en el consultorio de este hospital. Un chancro indurado ocupa la cir- cunferencia del meato y lo estrecha considerablemente; la supuración que se deja exprimir de la uretra es abundante. El enfermo necesita orinar muy á menudo, saliendo la orina gota á gota; de esto hace quince días. Este mismo dia se procedió á la operación. Una candelilla no pene- tró sino con dificultad en el meato. Después de operado el estrecha- miento de este lugar cuyas dimensiones pasaban de un centímetro en el sentido longitudinal de la uretra, se encontró otro fácilmente franquea- ble en la parte bulbo-cavernosa, y se le operó. Se desbridó al escroto en la parte gangrenada ya mencionada, exprimiéndose bastante orina. La herida fué curada con bálsamo negro fenicado y se mandó el uso de un suspensorio. En la tarde la temperatura subió á 38°5. 22 de Octubre. El estado general es todavía malo, aunque la tem- peratura no ha pasado de 38°6 en estos últimos dias. No hay apetito. Ha habido varias deposiciones. Se desbridó más ampliamente al escroto y se vació un foco de pus situado hacia abajo y atrás del testículo de- recho, cuyas túnicas fibrosa común y vaginal se han fundido casi com- pletamente en la supuración. 8 de Noviembre. La temperatura ha sido normal desde el 22 hasta el 30 de Octubre; el 31 subió á 39°5, volviendo á ser normal después de ese dia hasta el 4 de Noviembre, en que ascendió á 38°2; el día 5 el termómetro marcó 38°5. La fiebre ha desaparecido desde que se abrió un abscesito prominente, cuyo diámetro en la base seria el de una 10 pieza de dos reales, y que se encontraba inmediatamente arriba del tes- tículo derecho, el cual habia ya procidido ligeramente de la herida es- crotal, y se habia cubierto de granulaciones en la parte procidente, des- pués de la operación hecha el 22 de Octubre. Esta procidencia fué más marcada después que se hubo abierto el dia 5 el absceso mencionado. Las granulaciones invadieron inmediatamente el resto de la superficie testicular puesta á descubierto. La supuración es abundante, pero de buena naturaleza. Se respeta al fongus aplicándole una planchuela de hilas con bálsamo negro fenicado. La paresia de la vejiga ha sido muy notable desde que el enfermo se encuentra en la sala; se le ha sondea- do por consiguiente, cinco ó seis veces en estos últimos dias, para re- tirar la orina. El cuello de la vejiga es muy sensible; según el enfermo los dolores provocados por la sonda son atroces. El chancro del meato supura abundantemente. El pus se encuentra todavía en gran cantidad en la orina, pero el estado general se ha mejorado. 17 de Diciembre. Hasta fines de Noviembre, el fongus del testículo, aunque benigno, ha presentado un aspecto malo, gangrenoso. A prin- cipios de Diciembre, sin embargo, este último no procidia ya tanto como anteriormente y la cicatrización del escroto adelantó rápidamente, no quedando ya hoy sino una abertura de unos cinco milímetros de ancho y dos centímetros de largo, limitada por los bordes del escroto, cubier- tos de buenas granulaciones, habiéndose retirado el testículo comple- tamente dentro del escroto. El enfermo orina bien y sin dificultades; el catarro de la vejiga ha disminuido de intensidad y el estado general está excelente. El enfermo sale del Hospital. III Francisco Ocampo, natural de Querétaro, cargador de profesión, entró á ocupar la cama núm. 2 el l.° de Agosto de 1881, para cu- rarse de un estrechamiento de la uretra y de una infiltración de orina. El enfermo refiere que de joven ha padecido de gonorrea, de chancros y de bubones supurados. Ha comenzado á tener las primeras dificulta- des para orinar durante el mes pasado; necesitaba orinar á menudo, no saliendo cada vez sino una muy pequeña cantidad de orina que le cau- saba dolores muy fuertes al pasar por la uretra. El 29 de Julio notó 11 que se hinchaban el escroto y la piel del pene y pudo sentir una indu- ración circunscrita en el perineo. El enfermo es de buena constitución; en la ingle izquierda se no- tan dos pequeñas cicatrices. Todo el escroto y la piel del pene están edematosos y son de consistencia blanda. Hay una fístula situada en la línea média del perineo, inmediatamente detrás del bulbo. Existe un catarro crónico de la vejiga. El 2 de Agosto se hizo la uretrotomía interna; la estrechez estaba situada en la parte bulbo-membranosa de la uretra. Hubo una ligera reacción febril de tres dias de duración. Como la gangrena por la infiltración de la orina había progresado en los dos dias que el enfermo llevaba de encontrarse en el Hospital, el 3 de Agosto se desbridó ampliamente el escroto, retirándose con la mano algunos colgajos de tejido gangrenado. Pero la gangrena siguió progresando y el dia 5 del mismo mes se hicieron otras incisiones ex- primiéndose alguna orina y retirándose algunos colgajos. Como la piel del pene no se necresó, no se le hizo ninguna incisión. La curación, aplicada sobre el testículo y el escroto, consiste, como en los otros ca- sos, en una planchuela de hilas, con bálsamo de Perú fenicado. 25 de Agosto. El escroto marcha rápidamente hácia la cicatrización. El estado general del enfermo es bueno. 3 de Octubre. El escroto está completamente cicatrizado. Se ha son- deado al enfermo cuatro ó cinco veces durante el mes pasado. Recibe su alta, pudiendo orinar perfectamente por la uretra, y no saliendo ya ninguna orina por la fístula perineal, pues se ha cerrado. IV Manuel Carrasco, natural de Cuajimalpa, de 50 años de edad, jor- nalero, entró á este Hospital el 15 de Agosto de 1881. Hace un año que pudo observar una hinchazón y un endurecimiento del perineo, te- niendo hacia esa misma época ganas frecuentes de orinar y ardores al hacerlo. Desde esa época se han ido abriendo sucesivamente cuatro fístulas en el perineo, por las cuales sale orina. Hace seis meses le es- curría un Unjo purulento de la uretra, tuvo una úlcera en el prepucio y se le hincharon los ganglios de ambas ingles, sin llegar á supurar. 12 -El perineo presenta dos fístulas de cada lado de la línea media. Casi toda la orina sale por estas fístulas, provocando fuertes dolores.- El 26 de Agosto se hizo la uretrotomia interna; no se puso sonda perma- nente después de esta operación. El 24 de Setiembre el enfermo fué dado de alta, no quedando permeable sino una sola de las fístulas, por donde escurre una muy pequeña cantidad de orina. Esta sale casi en entero por la uretra, formando un buen chorro. Estos enfermos fueron operados solamente de urelrotomía interna, y reunidos á otros dos enfermos que ocuparon las ca- mas núms. 27 y 08, y cuya historia no trascribimos porque está incompleta, forman un total que permite un juicio sobre el pro- nóstico de la uretrotomía interna abandonada á si sola, y libre de la influencia de la sonda permanente. Es también el total de los enfermos así operados y tratados durante todo el trascur- so del año pasado, en la sala de Cirugía Mayor del Hospital de San Andrés. De estos enfermos los dos últimos presentaban fístulas completas, y el segundo una infiltración de orina reciente en el escroto. Dos veces la uretrotomía interna fue acompañada de la desbridacion del escroto. En el segundo enfermo, la fiebre orinosa existia desde su entrada al Hospital, y tenia cierto ca- rácter de gravedad, pero desapareció pocos dias después de la operación. La reacción febril que tuvo el primer enfermo fue poco marcada y duró tres ó cuatro dias. Lo mismo se pudo ob- servar en los otros. La reacción general no fué por consiguiente de gravedad en ningún caso, y el resultado de la operación fué bueno en todos. Resulta de esto, que se puede dejar impunemente la herida expuesta al contacto de la orina, cuando existen ciertas condi- ciones que hacen este contacto más ilusorio que real, más indife- rente que nocivo. En efecto, la operación facilita en extremo la 13 elasticidad perdida de la uretra; ésta se deja entonces dilatar con la mayor facilidad por la orina que lia recibido la impulsión ordinaria de la vejiga y de otros músculos, aun cuando la pri- mera se encuentre en un estado parético bastante adelantado, porque las condiciones anatómico-fisiológicas del canal, estando restablecidas á un grado muy parecido al de la uretra sana y la vejiga, y los otros músculos recobrando muy pronto sus fun- ciones cuando las habían perdido en parte, la orina por su pro- pio peso ó impulsada por ellos sale con facilidad. No hay pues riesgo que la orina se detenga ó se estanque, y como la fuerza de impulsión tiene lugar en un sentido oblicuo, ó más bien pa- ralelo á la superficie del canal, el contacto es muy incompleto. Además de esto, la extensión de la herida es relativamente pe- queña comparada con la superficie del canal que entra en con- tado con la orina en mismo tiempo que ella; no es por consi- guiente toda la masa de la orina, sino una muy pequeña parte de ésta que ejerce una influencia nociva. Pero esta influencia se encuentra disminuida por la poca aptitud que tiene el tejido infiltrado á causa de su pobreza en vasos sanguíneos, para reab- sorber los materiales de la orina, y por la situación de la herida en la pared anterior y superior del canal cuando se emplea el nuevo urelrótomo de Maisonneuve, que lleva el cuchillo en la concavidad del catéter: los enfermos cuyas historias preceden, fueron operados con ese instrumento. En efecto, la influencia general de la orina se reduce á una fiebre de poca intensidad y corla duración, como la que se ha observado en los cuatro operados, durante veinticuatro ó cuarenta y ocho horas'; rara vez pasa de 39°. Como se ve, la reabsor- ción de orina, única causa de esta fiebre, no es grande, porque además de las condiciones que han sido enunciadas, quiere de- 14 cir, de las particularidades de la uretrotomía interna actual, y de las condiciones de la uretra operada, la operación se hizo en los enfermos citados, por estrecheces poco extensas aunque bas- tante pronunciadas y antiguas; pero la reabsorción no solamente tiene lugar en pequeña cantidad, sino que se prolonga apénas durante veinticuatro horas, pues la herida es lineal, hecha con instrumento cortante y los vasos se obliteran muy pronto. Por consiguiente, este accidente no tiene mucha importancia, y ésta se encuentra disminuida, cuando el catarro de la vejiga que com- plica de ordinario á la estrechez, no es muy antiguo ó abundante y no ha debilitado al enfermo de una manera notable. Cuando esto no es, se lava ampliamente la vejiga para disminuir en al- guna manera los inconvenientes de la reabsorción. La irritación local de la orina se reduce á poca cosa, porque no siendo continua, se calma en el intervalo, aunque corto mu- chas veces, que separa la salida de la orina, y la herida se ci- catriza sin inconveniente muy pronto. En las mismas condiciones que ésta se encuentran las ulce- raciones y las aberturas fistulosas de la mucosa, sin hablar de la disposición especial que suele presentar la mucosa, prote- giendo contra la orina y obturando la entrada de las fístulas. La influencia de la orina no es la misma que antes de la ope- ración, y como ella no ha producido las fístulas y las ulceraciones sino indirectamente, desapareciendo la estrechez, el canal reco- bra su elasticidad y permite el paso libre de la orina, la cual no tendrá ya tendencia á mantener ó provocar las fístulas. A lo que precede se reduce la influencia de la orina sobre el organismo y sobre la herida uretral, en el caso de urclroto- mía interna tal como se practica hoy. El contacto de la orina con la uretra operada no presenta, por consiguiente, los peli- 15 gros que se le lian atribuido, y puede tener lugar sin gran in- conveniente. Más adelante se verá, á propósito de la ojalera perineal, que es la orina la que, impulsada convenientemente por la vejiga, mantiene la permeabilidad de la uretra de un modo decisivo. La hemorragia después de la operación no es seguramente frecuente; no se presentó en ninguno de los operados ya citados ni en los que siguen. Gomo precaución bastará tener presente su posibilidad, y si tuviera lugar, se aplicará una sonda. Este procedimiento tendrá una explicación en su eficacia. El caso que precede es el único en el cual puede y debe aplicarse una sonda; ésta es inútil en cualquiera otra ocasión, porque por las razones expuestas, el contado de la orina no ofrece los inconvenientes que se trataba de evitar con su uso, pero principalmente porque como se sabe muy bien, no impide este contado. En efecto, el cuello de la vejiga y la mucosa uretral se dilatan muy pronto bajo la presión continua de la sonda, y la orina penetra entre esta última y las paredes de la uretra. Más adelante se verá que tampoco es necesaria para mantener la estrechez desbridada en un estado de dilatación continua. Pero la sonda permanente no es solamente inútil; ex- pone á menudo á inconvenientes y complicaciones sobre los cuales se debe llamar la atención. Para la dilatación lenta y progresiva en casos de estrecha- miento de la uretra, se ve recomendar á menudo la perma- nencia menos prolongada que sea dada, no sólo tratándose de las bujías y sondas metálicas, sino también de las elásticas, relativamente blandas, porque áun encontrándose ya la uretra acostumbrada basta cierto grado á la violencia á la cual se le somete, suele haber una reacción. Conocer la verdadera causa 16 de esta influencia desfavorable producida por el cuerpo extraño, ofrece poco interes para el objeto que nos proponemos en este trabajo. Sea cual fuere ésta, pero sobre todo si la buscamos en una sensibilidad especial que se traduce por un acto reflejo, parece lógico pensar que esa sensibilidad será mayor cuando se trate de sorprender violentamente á la uretra, como sucede en efecto al aplicar uña sonda permanente después de la uretroto- mia interna. En efecto, en el primer caso se respeta y atiende á una ley importante de fisiología, y en el otro no se loma en consideración esa misma ley del organismo que lia sido acostum- brado, lenta y progresivamente, á sufrir alguna violencia, á cum- plir con otra función. Además de esto, la uretra se encuentra naturalmente, después de la uretrotomía interna,'en condiciones especiales, que facilitan y provocan la aparición de cualquier fe- nómeno ó accidente, al cual le fallaba solamente el último im- pulso. Esas condiciones especiales persistirán más ó menos tiem- po, pero se encontrarán en su máximum de intensidad durante el tiempo en que se recomienda la permanencia de la sonda. Tenemos dos ejemplos de la sensibilidad anormal que presenta al- gunas veces la uretra en estado apenas patológico, en las histo- rias núms. 1 y 5. En estos dos enfermos, las heridas hechas por el uretrótomo estaban cicatrizadas, cuando se pasó ó se trató de pasar por dos veces una sonda limpia y especial á la sala, en el espacio de veinticuatro horas. En el primero, los accidentes febriles intermitentes tuvieron un carácter verdaderamente gra- ve; en el segundo la intermitencia fué más marcada, los ac- cidentes duraron menos tiempo que en el otro y no presen- taron el mismo grado de intensidad. Esta complicación suele durar solamente algunos dias; desaparece bajo la influencia de la quinina. Esto es de regla, pero puede presentarse una excep- 17 cion deplorable. No se puede prever el resultado que hubiera dado la permanencia de la sonda en el primer enfermo, aunque ésta no hubiera durado sino algunas horas. La sonda puede provocar otro accidente, otra enfermedad que interesa al organismo entero. Se debe tener siempre pre- sente la posibilidad de una septicemia, cuando la uretra herida por el uretrótomo presenta las condiciones más favorables que se puedan imaginar, para absorber y dejar penetrar en la cir- culación todo germen propio á engendrar esa enfermedad. Es inútil insistir sobre el peligro de esta disposición especial: la herida es fresca, la mucosa, rica en vasos sanguíneos, está re- corrida por una red estrecha de éstos; el tejido esponjoso se encuentra en relación directa con la circulación; además de esto, se ve á menudo escoriada y ulcerada la mucosa arriba de las estrecheces, de lo que resulta una comunicación directa entre el exterior y el sistema linfático. Sin embargo, es muy fácil evitar ó prevenir la septicemia, al aplicar una sonda perma- mente; pero la gravedad que le es inherente, la posibilidad de que venga á complicar una operación verdaderamente inocente, hacen desconfiar del mejor método preventivo é imponen una gran reserva á propósito de un tratamiento que puede facilitar ó provocar su aparición. Los accidentes intermitentes febriles son una complicación frecuente, y si la septicemia es rara, hay una tercera complica- ción que no hace falla nunca. El catarro crónico de la vegiga existe en mayor ó menor grado en lodos los enfermos operados de uretrotomía interna por estrechez antigua. La sonda que permanece durante algún tiempo en la vejiga, empeorará ne- cesariamente este catarro; si el empeoramiento no es siempre muy marcado y no se traduce bajo la forma de una exacerba- 18 clon sub-aguda, no por eso deja de existir. Es téoricamente necesario, y la experiencia y la observación demuestran su pre- sencia constante. Para evitar este inconveniente se recomienda de vigilar constantemente la sonda; ésta debe pasar apénas de un centímetro el cuello de la vegiga y quedar completamente inmóvil. Pero todo esto es dificil. Se debe naturalmenue evitar cuidadosamente y por el medio más seguro el empeoramiento del catarro vesical, principalmente cuando el individuo está ya debilitado ó extenuado por la supuración de la vejiga, por la fiebre urinosa ó por otra enfermedad. No se debe aplicar la sonda sobre todo en estos últimos casos, frecuentes por cierto. En otra época se hacia la recomendación, verdaderamente extraña, de tapar la sonda y de abrirla según las necesidades. Uno de los inconvenientes de este modo de proceder, con- sistía en la estancación de la orina en la vejiga. Cuando se aplica la sonda permanente, se obtiene algunas veces involun- tariamente este resultado, porque la sonda suele ser obturada por el pus de la vejiga ó por un coágulo de sangre. La reab- sorción de la orina ó de sus materiales tóxicos por las paredes de la vejiga, es seguida muy pronto del envenenamiento del organismo. Si la obliteración de la sonda es completa y rela- tivamente instantánea, conociéndose el peligro, se le podrá evitar en tiempo oportuno; pero su obturación puede ser lenta ó que- dará incompleta, ó se repetirá á menudo en el espacio de tiempo que esté aplicada, y en todos estos casos, ó se ignora el peligro, ó el enfermo ha sido expuesto á él repetidas veces y la reab- sorción tiene lugar. La cantidad de orina que llega en el reci- piente no es naturalmente un criterio suficiente para guiarse, porque la reabsorción de ésta y la intoxicación del individuo no dependen exclusivamente de la cantidad del liquido estancado. 19 La sonda irrita el cuello de la vejiga; esta irritación suele traducirse algunas veces bajo la forma de dolores muy fuertes que imposibilitan su presencia. Pero la permanencia de ésta en el cuello tiene otro incon- veniente muy grande; puede provocar una complicación verda- deramente grave, que no se puede prever sino difícilmente, y cuyas consecuencias serán fatales la mayor parte de las veces. Estando aplicada la sonda, no se puede saber con seguridad á ningún momento, si se producirá ó no una perforación. Una sonda queda relativamente inmóvil en la uretra operada, durante las primeras horas. Después de este tiempo, á los in- convenientes que ofrece su presencia, se reunen los del frota- miento que acompaña necesariamente á su movilidad. Esta es una causa más de peligro, de complicación ya mencionados que debe llamar la atención. Grandes inconvenientes hubiera tenido este frotamiento en los enfermos números 5 y 6, cuyas uretras estrechadas en la mayor parte de su extensión, presentaban naturalmente después de la uretrotomía interna, una herida poco apta para quedar indiferente bajo la doble influencia de la pre- sencia y del frotamiento de la sonda. Es sobre todo en estas condiciones que la reunión por primera intención es imposible; la herida supurará siempre en mayor ó menor extensión y la uretritis será necesariamente abundante. Se obtiene por consi- guiente un resultado enteramente opuesto al que se ha buscado, porque la pérdida de sustancia y la nueva infiltración de tejido morboso aumentan la estrechez y producen una cicatriz muy diferente de la que hubiera resultado de la incisión abandonada á sí sola: esta cicatriz puede ser viciosa, al grado de provocar más tarde una obliteración del canal. Parece inútil insistir sobre este inconveniente. 20 La herida hecha por el uretrótomo no es la única parte del canal que es irritada especialmente por el frotamiento de la sonda. De igual manera lo son la mucosa reblandecida arriba de la estrechez, y las escoriaciones, ulceraciones y aberturas fistulosas que rara vez hacen falla. Se ve pop lo que precede, que el paso libre de la orina por la uretra ofrece la ventaja de asegurar el éxito de la operación, y no tiene ningún inconveniente serio; que la sonda permanen- te, además de no impedir el contacto de la orina y de ser inú- til para mantener el canal permeable y los bordes de la herida separados, porque la orina y la elasticidad do las fibras circu- lares de la uretra bastan para ello, provoca numerosas compli- caciones que no se pueden prever en cada caso especial. Va- rias de éstas ofrecen un pronóstico grave. El único modo de evitarlas, consiste en renunciar al uso de la sonda, como se hizo en los casos precedentes. Esta regla se observó también en tres casos de ojalera peri- neal acompañada de uretrotomia interna. Las historias de otros dos enfermos tratados del mismo modo y con el mismo buen éxito, están incompletas y no se encuentran aquí, á causa del poco interes que ofrecen por esta razón. Además de estos cinco enfermos, curados ya ó notablemente mejorados, hay otros dos que se encuentran en la sala, en via de curación, y que han sido recientemente tratados del mismo modo. Estos siete en- fermos han sufrido una doble operación, acompañada en algu- nos de ellos de la desbridaron del escroto gangrenado; todos se han repuesto prontamente. Como estos han sido los únicos que se han presentado y se han operado durante el año pasado, debe buscarse y explicarse la razón de la benignidad de la uretrotomia membranosa que 21 resulta del buen éxito observado. Esta tiene su explicación en un procedimiento especial de la operación. La incisión se hace en la línea media del perineo, principia desde la extremidad del bulbo y tiene una extensión de tres centímetros. En el primer tiempo, la incisión penetra inmediatamente hasta la aponeurosis mediana del perineo. En el segundo y en el tercer tiempo, el bisturí dirigido por el dedo que ha reconocido la situación del calc- teter, penetra en la canaladura de este último, é incisa la parte membranosa de la uretra detrás del bulbo. La operación dura un instante porque como es imposible desviarse de la línea media, el catéter con la uretra se presentan de sí solos. De este modo, la reabsorción de orina no puede tener lugar de un modo peli- groso ó abundante por el tejido perineal, á causa de la naturaleza misma de la ojalera que se encuentra situada exactamente en el rafé, y forma por consiguiente, una especie de canal natural y declive que favorece ampliamente la salida de la orina. Además de esto, los bordes de la herida son netos, y los vasos se cierran pronto, impidiendo que el contacto de la orina sea de conse- cuencia: durante las primeras veinticuatro horas se aplica un tubo de canalización al cuello de la vejiga. Así es que en los operados mencionados, se observó una reacción febril de pocos dias de duración y de carácter traumático como urinoso. Al practicar la operación no se produce naturalmente he- morragia, y ésta no tuvo lugar en ninguno de los operados. La herida no predispone tampoco á la pió-hernia ó á la sep- ticemia. La primera no se ha observado en ningún enfermo; la segunda se observó una vez, y el enfermo se restableció. Como este fue el único caso, se debe suponer que existieron otras condiciones para su producción, que las que se podrían buscar en la operación misma. 22 Pero una de las condiciones necesarias, para que la ojalera presente las ventajas mencionadas, consiste en el uso de un con- ductor. Sólo uno de los últimos enfermos presentó una oblite- ración de la uretra; no hubo ninguna estrechez infranqueable, á pesar de que todas eran antiguas, algunas extensas ó muy pro- nunciadas; pero todas dejaban pasar alguna orina. Así es que en todos los enfermos, ménos uno de los últimos, cuya uretra no dejaba pasar una gota de orina, se pudo introducir un con- ductor, después de la uretrotomía interna. Para practicar esta última operación, se consiguió en la mayor parte de los casos, introducir la candelilla del uretrótomo; otras veces se venció la dificultad, sirviéndose del catéter del instrumento, provisto de su boton, ó de un catéter ó sonda de diámetro mayor. Para hacer penetrar estos últimos instrumentos hasta el cuello de la vejiga, sin pasarlo, y matonéelos allí, es preciso usar muchas veces de paciencia, mantenerse en la línea média, y seguir la pared superior del canal, dirigiendo el instrumento con los dedos aplicados detrás del escroto; en último caso se hace una inci- sión superficial al perineo, en el rafe, y la uretra, privada del apoyo notable que tenia, cede, cuando su resistencia no pro- viene de la pérdida de la elasticidad y retracción propia, sino de la presencia de pliegues mucosos. Procediendo del modo in- dicado, se consiguió llenar ese requisito, uno de los más nece- sarios de la operación. El pronóstico de la uretrotomía membranosa es más benigno todavía, cuando el perineo se encuentra endurecido y cicatricial á causa de una infiltración de orina anterior, como en el en- fermo del núm. 6. Modificada como se ha visto, se hizo la uretrotomía mem- branosa en los tres enfermos siguientes: 23 V Tranquilino Pérez, de 35 años de edad, zapatero, nacido en Ira- puato, entró á ocupar la cama núm. 21 el 4 de Octubre de 1881. En 1867 tuvo una gonorrea que parece haber continuado como gota mili- tar hasta 1879, año en que tuvo una exacerbación de la enfermedad. Desde 1879 hasta hoy, ha padecido varias veces de fríos y calenturas. En 1867, poco después de la primera gonorrea, aparecieron cuatro ó cinco úlceras en el prepucio, y supuró un bubón de la ingle izquierda. El enfermo tiene á menudo ganas de orinar, saliendo la mayor parte de la orina por el ano, lo que le provoca ardores; hace seis meses que esto tiene lugar, habiendo observado el enfermo después de un exceso alcohólico y sin ningún signo precursor, que la orina acompañaba á la defecación. El enfermo es de buena constitución ; la piel presenta un ligero tin- te ictérico. El prepucio está reemplazado en toda su extensión por un tejido cicatricial, y dos pequeñas cicatrices ocupan la ingle izquierda. Existe una gota militar. Por el traqueo rectal se observa que la muco- sa está húmeda, hinchada, reblandecida y muy sensible al menor con- tacto. Un cordon prominente y cicatricial de forma semicircular y de unos 3 centímetros de largo ocupa la mucosa en el sentido longitudi- nal y en la pared anterior del recto. Inmediatamente abajo de la extre- midad inferior de este cordon y arriba del esfmtero externo, se en- cuentra la única abertura fistulosa. La orina contiene pus en abun- dancia. El 11 de Octubre de 1881 se hizo al enfermo la uretrotomía inter- na. El meato presentaba una estrechez muy notable ; en la parte ca- vernosa de la uretra se encontraban dos otros estrechamientos, y la parte bulbo-cavernosa presentaba uno extenso y muy pronunciado. En seguida se hizo la uretrotomía externa, encontrándose al perineo completamente normal. Se pasó entonces una sonda flexible de plata por la abertura rectal de la única fístula urinosa, encontrándose esta abertura inmediatamente arriba del esfmtero externo y la abertura ure- tral en la parte membranosa, ya desbridada. Se aplicó un tubo decaut- 24 chouc al cuello de la vejiga. El dia de la operación en la tarde, la temperatura fué de 39°3. Al dia siguiente, 12 de Octubre, se quitó el tubo de canalización, y la temperatura ascendió á 39°O en la ma- ñana, y 39°3 en la tarde. El 13 de Octubre la temperatura fué de 37°0 y 39°O. 24- de Octubre. La temperatura no ha vuelto á ser febril en estos diez dias. El estado general del enfermo es bueno. 26 de Diciembre. Desde fines del mes pasado ya no sale orina por el ano, acompañando ó no á la defecación. La cantidad de orina que sale por la uretra ha aumentado progresivamente, y hoy es mayor que la que sale por la ojalera. Para acabar de restablecer el canal, se ha introducido varias veces una sonda en,la estrechez. Cada nueva intro- ducción ha producido una nretritis abundante, la cual fué acompañada las dos primeras veces, de accidentes febriles de carácter intermiten- te, con calosfrío, fiebre y sudores, y cuya duración fué la primera vez de tres dias, y la segunda de veinticuatro horas. Una tercera vez ha habido, sin causa aparente, un acceso de fiebre muy parecido á los pri- meros. El enfermo permanece en la sala, notablemente aliviado, espe- rando que se cierre por completo la ojalera. VI Francisco Ortega, de 45 años de edad, carretero, natural deToluca, entró á la sala el 31 de Octubre de 1881. A los 16 años tuvo una go- norrea, la cual degeneró en gota militar; á los cuatro años de padecer de esta enfermedad observó que la orina no salia con buen chorro de la uretra; esto duró con pocas variaciones hasta hace cinco meses, cuando sin síntomas subjetivos de ninguna especie apareció á derecha en el pe- rineo, un tumor del tamaño de un huevo de paloma. Cinco ó seis dias después de la aparición de este tumor, el escroto se hinchó, resultando después de otros cinco dias una fístula en la parte media del bulbo; desde entonces se han abierto otras fístulas, las cuales se han cubierto de ex- crecencias. Refiere el enfermo que la hinchazón del escroto fué muy do- lorosa y que la orina ha provocado siempre fuertes dolores al pasar por las fístulas. El escroto se gangrenó y fué desbridado, resultando tres cicatrices irregulares. 25 La mitad inferior y más declive del escroto está enormemente endu- recida é hipertrofiada, siendo el espesor de las paredes probablemente de 2 centímetros. La mitad superior está también indurada é hipertro- fiada, pero en menor grado. Además de las cicatrices irregulares y algo longitudinales ya mencionadas, el escroto presenta cuatro aberturas fis- tulosas, situadas una arriba y las tres otras en las partes más declives. La orina sale en parte, pero sólo gota á gota por la uretra y por la fís- tula situada arriba, en el punto de reunión de la piel del escroto con la piel de la parte cavernosa de la uretra. Hay un catarro crónico de la vejiga. El 8 de Noviembre fue operado el enfermo. Se hizo la uretrotomía interna, y se observó que la uretra estaba estrechada en el meato, en la parte cavernosa y principalmente en la parte bulbo-membranosa. Al hacer después la uretrotomía externa, se notó que el perineo estaba sumamente indurado, resistente y cicatricial en todo su espesor; el bis- turí crujía al atravesar ese tejido. Se puso un tubo de canalización al cuello de la vejiga. 15 de Noviembre. La reacción febril provocada por la operación duró tres dias pero la temperatura no pasó de 38° 6. 26 de Diciembre. El estado general del enfermo es bueno. No sale ya ninguna orina por las fístulas; ésta sale principalmente por la abertu- ra perineal, y en menor cantidad, pero con buen chorro, por la uretra. VII Pedro Navarro, natural de Irapuato, de 40 años de edad, conductor de carros, entró á ocupar la cania núm. 14 el 8 de Agosto de 1881. El día de su entrada en la sala, se le había desbridado la piel del pene y el escroto por estar infiltrados de orina en alto grado y gangrenados. En seguida se hizo la uretrotomia externa é interna. La uretra estaba principalmente estrechada en su parte bulbo-membranosa, no fran- queándose la estrechez sino con alguna dificultad. Ilabia una dilatación notable arriba de ésta, en la cual se enrollaba la candelilla: se venció sin embargo esta segunda dificultad. El tejido perineal estaba normal. La cavidad en la cual se había enrollado la candelilla al principio, es- 26 taba situada en la próstata misma, cuyo tejido se liabia fundido por su- puración. Al dia siguiente se recogieron los datos anamnésticos algo incompletos á causa de la imposibilidad en la cual se encontraba el enfermo para darlos. Había estado cinco dias en una sala de Medicina del Hospital, curándose de una pleuresía que había extenuado sus fuerzas y cuyo pronóstico era malo. En los cinco dias que llevaba de estar en esa sala, el enfermo no liabia llamado la atención sobre la afección uretro-escrotal. 16 de Agosto.. El estado general del enfermo no se mejoró, conser- vando la pleuro-neumonía el mismo carácter de gravedad que al princi- pio. El escroto supuró con abundancia, pero la supuración no era de mala naturaleza. El dia 15 de Agosto el enfermo falleció. La autopsia no se A pesar de la extensión y del alto grado de las estrecheces que presentaban los dos primeros enfermos, se ve que sin usar de sonda, la cantidad de orina que pasaba por la uretra, aumen- taba á medida que se cerraba la ojalera, y llegaba muy pronto á ser mayor que anteriormente á la operación. La destrucción del canal en el primer enfermo era notable, y á pesar de esto, no sólo se puede hacer constar que la permeabilidad de la uretra ha aumentado notablemente, saliendo hoy casi toda la orina por ella, sino también que la fistola uretro-rectal ha desaparecido por completo. Esta clase de fístulas es de ordinario muy re- belde, y el buen éxito que se ha observado en el caso especial que nos ocupa, habla en favor de la operación. El segundo caso de uretrotomía externa é interna que trascribimos es tan interesante como el precedente. Hace tiempo que el enfermo tiene las fístulas; las aberturas externas escrotales son nume- merosas, y la induración del escroto es tan pronunciada que con razón se debe suponer que éste presenta un verdadero 27 sistema de canales en su interior con paredes resistentes y poco flexibles. Sin embargo el chorro de la orina ha aumentado; las fístulas son impermeables y la induración del escroto ha dismi- nuido notablemente. El buen resultado obtenido en estos enfer- mos se observó en los dos otros mencionados. De esto resulta no solamente que la operación es benigna, si se considera á los casos citados y á las razones emitidas, sino también que es eficaz; por consiguiente no puede estar indicada exclusivamente para ciertos casos rebeldes ó especiales. Sus indicaciones son más numerosas, y se presentan frecuentemente en la práctica de hospital. En efecto, se observan á menudo estrecheces antiguas com- plicadas de fístulas numerosas escrotales y perineales, las cuales han quedado, abandonadas y nunca han sido sometidas á un tratamiento. En estas condiciones se conoce el resultado poco satisfactorio que se obtiene de la uretrotomía interna sola ó acompañada de la incisión de los trayectos fistulosos; esto es exacto aun cuando la orina sale en bastante cantidad por la uretra. En estos casos la uretrotomía membranosa está indicada, á pesar de que hasta ahora muy pocos han reconocido esta indicación. La necesidad de la operación ha sido mejor reconocida para las fístulas ui'etro-rectales, porque se ha llegado á tener la con- vicción que cualquier otro tratamiento es inútil; pero se han hecho sentir los peligros que ofrece, aumentándolos natural- mente de dimensiones. La contracción dolorosa y antigua de la parte membranosa de la uretra, es, según Dolbeau, la única en la cual está indi- cada la operación, porque de este modo se combate directamente el mal con éxito. La infiltración y reabsorción de la orina com- 28 plicarian según este autor frecuentemente la operaoion, la cual, por esta razón, debe ser reducida á la indicación menciona- da. Ya se ha visto que la orina no tiene los inconvenientes que se le han atribuido; pero además de esto, los limites que Dolbeau traza á la operación son difíciles de respetar, porque la contracción dolorosa de la parte membranosa de la uretra llega siempre á producir los síntomas de las estrecheces orgá- nicas y no se podría distinguir de estas últimas sino con mucha dificultad. Pero esto es indiferente, pues ya se ha visto que las indicaciones de la ojalera perineal no se limitan á esta afección. Para este último caso la ojalera sola debiera bastar; pero á causa de su rareza y de la poca seguridad del diagnóstico es preferible practicar también la uretrotomía interna, siempre que no sea en la porción libre de la parte bulbo-cavernosa. Las fístulas habiendo cerrado y las infiltraciones desaparecido, se hace esta operación para curar definitivamente la estrechez, aunque esto no es necesario cuando la primera uretrotomía in- terna, hecha con el objeto de poder introducir un conductor para facilitar la operación de la ojalera, deja el canal permeable de una vez, lo que es debido al pronto y abundante paso de la orina por él. Se debe preferir naturalmente que la primera uretrotomía interna no dé un resultado definitivo, á emplear una sonda per- manente cuyos inconvenientes serian mayores que de ordinario, pues vendría á complicar la operación. Además de esto, no se puede asegurar con ella de una vez la permeabilidad del canal, porque su influencia sobre éste desaparece por completo poco tiempo después de aplicada, cuando está móvil. La herida hecha longitudinalmente se cicatrizará en este sentido y el diámetro corto del canal, el único que interesa, queda respetado por la 29 cicatrización. Esto lo demuestra con evidencia la uretrotomía externa hecha en cualquier punto del canal; entonces se pro- duce una cicatriz, cuya marcha y caracteres fáciles de apreciar confirman la exactitud de esta suposición. De esto y de lo que precede, parece lógico concluir que se debe abandonar por completo la costumbre de emplear la sonda permanente después de la uretrotomía interna. Que la ojalera perineal, modificada como queda explicado y hecha con conductor, está indicada en las estrecheces compli- cadas de fístulas antiguas, ya sean uretro-rectales, perineales ó escrotales, provenidas de una estrechez orgánica ó de la con- tracción dolorosa de la parte bulbo-membranosa. Estas son las modificaciones del tratamiento quirúrgico de las estrecheces de la uretra, que se han recomendado aquí y cuyo buen fundamento se ha tratado de comprobar con los datos y con las observaciones del presente trabajo, que fue inspirado y patrocinado por el Sr. D. Rafael Lavista.