TESIS PARA ti EXAMEN PROFESIONAL »l MEDICINA f CM61Í DE FRANCISCO G. DOMENZAIN, ALUMNO DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE MÉXICO. VERSION POR MANIOBRAS EXTERNAS MÉXICO IMPRENTA DE IGNACIO ESCALANTE, Bajos de San Agustín, n. 1. 1874 AL SEÑOR homeníaje: de cARrÑLo r gratitud. A LOS SEÑORES DOCTORES Íf ♦ ' duurdo 11ccugu | luictfo ffltiegiu rr qj TESTIMONIO DE SIMPATIA Y RECONOCIMIENTO. AY en el vasto campo de la terapéuti- ca quirúrgica de los partos, un medio que por la sencillez y facilidad con que se ejecuta, así como por lo fecundo en resultados felices, ha llamado vivamen- te mi atención; tanto más cuanto que de pocos años acá apénas ha comen- zado á ponerse en práctica en México, y no cuenta todavía con la aceptación general de los hombres del arte. Este es la versión por maniobras externas; opera- ción que desgraciadamente yacía en el olvido y que por mucho tiempo se había carecido de ella, con los inmensos beneficios que ya ha comenzado á prestar, y que tengo la íntima convicción irán multiplicándo- se, tan luego como le dispense mayor atención el público médico y particularmente las parteras, acon- sejando á las mujeres que estén próximas á ser ma- dres, se hagan reconocer alguntiempoántes del parto, para que si el feto se presenta de un modo vicioso, con oportunidad se practique la versión y cuantas veces sea necesaria, pudiéndose ver entonces cuántos nuevos séres se arrebatan á los brazos de la muerte. 7 Antes de entrar en materia, diré, qué se entiende por versión en general: La versión es una operación manual que tiene por ob- jeto convertir una presentación trasversa en longitudinal, ó invertir una longitudinal de modo que la extremidad del feto opuesta á la que naturalmente se presenta, que- de abocada después con el estrecho superior. Se practica de dos modos: ya sea llevando la mano al interior de la matriz, y se llama entonces versión por maniobras internas, ó bien dando una postura conve- niente á la parturienta y ejerciendo maniobras exteriores al través de las paredes abdominales, á lo que se ha dado el nombre de versión por maniobras externas. De esta última, como dije ántes, es de la que me voy á ocupar. La versión por maniobras externas, indicada vagamen- te por Hipócrates, mejor conocida de Rueff y A. Paré, quedó casi en olvido á la mitad del siglo XVI, cuando Mauriceau y Lamotte recomendaban con tanto entusias- mo la versión por maniobras internas. Mucho tiempo permaneció excluida de la cirugía tocológica, hasta que en 1807 Wigand, que habia observado que las presen- taciones viciosas suelen convertirse espontáneamente en longitudinales antes del escurrimiento de las aguas, á consecuencia de un movimiento un poco violento de la 8 parturienta, ó bien por medio de maniobras levantando accidentalmente el vientre, etc., etc., llamó nuevamen- te la atención de los parteros sobre la operación aban- donada tan injustamente, y publicó una Memoria en 1812, en la que trata extensamente la materia y hace la des- cripción detallada del procedimiento. Esta Memoria pro- bablemente se conoció muy poco en Francia, pues que en los libros clásicos no se hizo mención de los precep- tos que encierra, sino hasta que en 1857 Herrgott la tradujo en francés, y empezaron á fijarse en ellos los hombres del arte. Después de estos trabajos la versión se ha generaliza- do: en Francia la han recomendado Stoltz y Cazeaux, y últimamente Nivert en 1862 ha dedicado á este estudio su tesis de inauguración. En México es enteramente nueva la versión hipocrá- tica: antes nunca se había practicado, y debido al noble entusiasmo con que se entregan al adelanto de la cien- cia y su perfeccionamiento nuestros dignos maestros, podemos contar en la práctica nacional con las importan- tes maniobras del partero aleman. A los distinguidos profesores Ortega D. Aniceto y Rodriguez D. Juan Ma- ría, toca la satisfacción de haber sido los primeros en ejecutarla, así como la de la propagación que cada dia va adquiriendo, pues con sumo empeño la recomiendan, y no se pierde oportunidad en la clínica, de que el pro- fesor manifieste su importancia probándola con la lógica de los hechos. 9 No están acordes los parteros en el tiempo en que debe hacerse la versión: M. Lécorché-Golombe la ha recomen- dado en la última quincena del embarazo; Mattel entre el sexto ó sétimo mes; por último Gazeaux y Wigand creen que es mejor esperar el principio del trabajo, por- que el desarrollo vicioso de la matriz hace que el feto vuelva á su posición primitiva, que no surte, limitándo- se tansolo el partero á un simple exámen de la mujer en el último mes de su embarazo, á fin de conocer la forma y las oblicuidades de la matriz; la posición del feto; la abundancia más ó ménos considerable del líqui- do, y en fin las circunstancias que pudieran influir sobre la presentación del feto en el momento del trabajo, para que en caso que haya dificultades pueda corregirlas opor- tunamente. Wigand y los autores alemanes la aconsejan especial- mente durante el trabajo y ántes de la ruptura de las membranas, apoyados en que la movilidad que goza el feto cuando nada aun en medio del líquido amniótico, debe facilitar los movimientos que se trate de imprimir- le; y por otra parte, la posibilidad de romper la bolsa después del éxito de la operación, da un medio eficaz de evitar la reincidencia. Ademas, Wigand considera como condición muy importante la persistencia y regu- laridad de las contracciones uterinas. Flamand quiere que aun después de la ruptura de las membranas y el escurrimiento del líquido amniótico, se practique la versión cefálica. Ha indicado con minu- ciosidad la maniobra que se debe hacer en cada una de las presentaciones distintas que admite sobre los planos anterior; posterior y laterales del feto. Cazeaux cree que es rigurosamente posible si aun queda agua en el útero y las contracciones son poco enérgicas; pero mu- cho tiempo después de la ruptura de las membranas y del escurrimiento completo del líquido amniótico, con una constricción enérgica del útero, debe preferirse la versión pelviana por maniobras internas. El Sr. Ortega (A.) recomienda que se haga desde el sétimo mes en adelante, absteniéndose de toda tentativa una vez declarado el trabajo, porque nada se consigue, y se expone el partero á romper las membranas con las maniobras antes de la dilatación del cuello del útero, haciendo imposible por esto recurrir á la versión por maniobras internas. Muchas veces se practicó este año la versión en la clínica, las más entre el octavo y noveno mes; de suer- te que pudimos ver confirmados en la práctica los sabios consejos del respetable maestro. Tres ó cuatro ocasiones fué necesario repetir hasta tres veces las maniobras; pe- ro al fin se logró mantener al feto en la posición que se deseaba y los partos se verificaron felizmente. La grande dificultad de mantener al feto en relaciones nuevas con el estrecho superior de que hablan algunos autores, no la he visto con frecuencia en Maternidad: ha bastado la quietud de la mujer, por más ó ménos dias; el vendaje que se les pone en el vientre y el uso alguna vez de lavativas laudanizadas para conseguir el 10 11 éxito de la versión. Voy á referir un caso que compro- bará lo que he dicho anteriormente. El 30 de Junio del presente año pidió una cama en el Hospital de Maternidad é Infancia, Pomposa Zozaya, de 24 años de edad, temperamento sanguíneo, consti- tución regular y buen estado de salud anterior; data su embarazo de Diciembre. Reconocida para formular el diagnóstico, se encontró que el feto se presentaba por la extremidad pelviana, en segunda posición. Inmedia- tamente procedió el Sr. Ortega (A.) á procurar el me- jor éxito del parto por las maniobras de que me ocupo, y colocada la mujer convenientemente, quedó conver- tida la presentación desfavorable en primera de vértice. Dos dias se le recomendó quietud; el mismo tiempo per- maneció con los cojines y el vendaje al vientre, para impedir reincidiera el feto en su posición primitiva, y pudo seguir el curso de su embarazo con el producto en la presentación más favorable. El 9 de Setiembre se verificó el parto á las trece ho- ras de haber comenzado; el niño vino en tercera posi- ción de vértice; fué necesario romper la fuente cuatro horas ántes de su conclusión y aplicar el fórceps por la resistencia suma de las partes blandas, y, por fin, el 26 del mismo mes, salieron del hospital, en plena sa- lud, la madre y el hijo. Con igual éxito vi algunos otros casos de versión: creo, por tanto, que son los más frecuentes; pero si su corto número no fuese suficiente para asentar como más propio el tiempo en que ha sido hecha la operación, los consejos del Sr. Ortega, sugeridos por su larga cuanto laboriosa práctica en este ramo de la Medicina, darán 12 certidumbre á una cuestión que tanto interesa resolver al partero, i Hay ademas otras razones que creo se pueden aducir en favor de la época en que recomienda la versión el Sr. Ortega, y son: 1.a, que con frecuencia nos hacia notar en la clínica la dificultad de tocar las distintas par- tes fetales al través de la pared abdominal, cuando el trabajo estaba próximo ó habia comenzado; de tal ma- nera, que este medio de exploración, que habría sido suficiente por sí solo para hacer el diagnóstico de la pre- sentación y posición algunos dias antes, era nulo en el caso, teniendo, por lo mismo, que limitarse á la auscul- tación y al tacto vaginal. Por consiguiente, si en esas circunstancias se intentaran las maniobras, la rigidez de la matriz las baria infructuosas, no permitiría el desalo- jamiento del feto, no se tendría conciencia de la extre- midad que se queria hacer descender (la cefálica), y po- dría muy bien determinarse la ruptura de la fuente ó la del útero mismo, lo cual traería graves consecuencias para la madre y para el producto. 2a Muy bien puede suceder que en una mujer no lle- gue el embarazo á su término por las mil circunstancias que sabemos pueden ocurrir; que en virtud de esto la sorprendan los dolores con el feto en una presentación viciosa, y que cuando acuda á los auxilios del arte ya no sea posible salvar el feto, si es viable, porque no 1 En los registros del Hospital de Maternidad é Infancia, desde el año de 1870, pueden verse varios casos de versión por maniobras ex- ternas, en los cuales funda sus ideas el Sr. Ortega, además de los que ha tenido en la práctica civil. No los refiero por no ser difuso, y por- que no deseo sino exponer algunos de los que vi en el curso de es- te ano. queda otro recurso que la embriotomía, ó cuando más la versión por maniobras internas, exponiéndolo á los peligros del parto por la extremidad pelviana y some- tiendo á la madre á sufrir las consecuencias del trauma- tismo, ocasionado por un parto distócico, que podría haberse evitado corrigiendo la presentación viciosa tan pronto como se hubiera reconocido. 'Sin embargo, si el partero no ha sido consultado en el tiempo que prescribe el Sr. Ortega para la operación, no quiere decir que ya no se deba pensar en ella; algu- nas veces se ha conseguido cuando el trabajo ha comen- zado, y últimamente vi en Maternidad un caso de esta naturaleza, que voy á referir. El 10 de Noviembre entró Francisca Blanco; de trein- ta años; temperamento linfático; constitución robusta: había tenido tres partos buenos á término y llegaba á fines del noveno mes del embarazo que la obligó á ir al hospital. El feto se presentaba por la pélvis, en primera posición: intentó luego el Sr. Ortega hacer la versión; se encontró con las dificultades que son frecuentes en estas circunstancias, como dije ya; pero sin embargo, ob- servó que conseguía algo; insistió en las maniobras que por un instante creyó infructuosas, y avanzando siempre, convirtió la presentación en primera de vértice. Desde este momento tomaron incremento los dolores, y al cabo de cinco horas se terminó el parto felizmente, saliendo de alta esta mujer el 26 del mismo mes. Suele suceder, como ya dije había visto en la clínica, que el feto vuelva dos ó tres veces á su posición primi- tiva, y es necesario repetir la operación: no me parece sea este inconveniente de importancia, pues está salva- 13 14 do con recomendar á la parturienta en quien por prime- ra vez se haya corregido una presentación viciosa, ademas de las precauciones que diré cuando me ocupe del ma- nual operatorio, que se haga reconocer con más ó ménos frecuencia del médico ó de alguna partera, para que aquel practique la operación siempre que sea necesaria, y ésta avise tan luego como reconozca la reincidencia de la pre- sentación viciosa. Sabemos perfectamente, que en las diversas presen- taciones del feto, el parto puede cumplirse por los es- fuerzos de la naturaleza sin la intervención del arte; que este parto, llamado natural, tiene una ley general que ri- ge los fenómenos mecánicos del trabajo; pero no obs- tante, hay muchas circunstancias que impiden ó cambian el modo de obrar de esta ley, dando por resultado que el trabajo sea más fácil, ménos peligreso, en las presen- taciones de vértice, por ejemplo, que en las presentacio- nes de pélvis; en éstas que en las de cara, y en todas más que en las de tronco. Estas últimas, que antigua- mente inspiraban terror aun á los hombres mas instrui- dos en el arte, tienen medios como las demas, por los cuales la naturaleza las pone en condiciones capaces de que el parto tenga su cumplimiento. Táles son la versión y la evolución espontáneas, que verificándose tan rara- mente, han hecho se considere como imposible el parto cuando se aboca el feto por cualquiera de sus planos la- 15 ferales, y que la versión por maniobras externas tenga entonces su indicación mas importante. Unánimemente la aconsejan los autores en tales cir- cunstancias; es en donde se hace mas palpable su utili- dad, pues en lo que antes se tenia por irremediable por ser forzoso el sacrificio del nuevo sér, hoy pocas veces tiene lugar, siempre que con oportunidad se recurre alas maniobras del ilustre Wigand. Todos los casos que en el trascurso del año pude ver en Maternidad, en los cua- les se hizo la operación, fueron completamente satisfac- torios, y aquellos en que no fué posible por presentarse las mujeres en pleno trabajo, alguna con la fuente rota, todos los niños sucumbieron, y además ellas sufrieron las consecuencias del traumatismo inevitable á las ma- niobras requeridas. Recordaré un caso de los varios fe- lices que observé. Vicenta Rodríguez, de veintidós años de edad, tempe- ramento sanguíneo y constitución regular, ocupó una cama en la casa de Maternidad el Io de Julio: había te- nido un parto á término, y en fines de Octubre del año anterior (72) comenzó su segundo embarazo. El feto se presentaba por el plano lateral en primera posición de hombro derecho: se hizo la versión; pero el 7 del mis- mo mes que se reconoció por segunda vez, habia cam- biado y se presentaba por la pélvis: se repitió la versión y quedó convertida en primera de vértice. El dia 20 se volvió á reconocer temiendo que la presentación hubie- se cambiado como la vez anterior, y efectivamente habia sucedido: se hizo por tercera vez la versión y todavía fué necesaria, por último, el 7 de Agosto, permanecien- do en primera de vértice hasta el 10 que se verificó el 16 parto. El puerperio no tuvo complicación alguna, y se dió de alta el 24. Los partos por la extremidad pelviana desde época remota se han considerado como difíciles y peligrosos por todos los parteros. El Sr. Rodríguez D. Juan M., convencido por la experiencia profunda que tiene en la materia, nos dijo en sus lecciones orales, que el parto agripino, natural por lo que toca á la situación longitu- dinal del feto y á la manera como se succeden en él los fenómenos mecánicos del trabajo, es, sin embargo, des- favorable para el producto, especialmente en las primí- paras á quienes considera indispensable vigilar con sumo cuidado en estos casos, para prestarles oportunamente los auxilios que libren á aquel de los peligros que le amenazan. El Sr. Ortega repetidas veces nos manifestó en la clí- nica el temor que le inspiraban las presentaciones pel- vianas: pudo demostrarnos por algunos hechos que todas las precauciones no bastan; que los cuidados que se dan á las mujeres son poco eficaces; en fin, que se tenia á veces que ver con excesiva pena sucumbir al feto, ro- deado de los elementos de que puede disponer el arte. Entre los casos que vi recuerdo uno, en que no ménos que en los demas fueron inútiles cuantos esfuerzos se hi- cieron por salvar al niño, y es el siguiente: En Febrero 24 entró á la casa de Maternidad Vidala Pérez, de veinte años de edad, temperamento sanguí- 17 neo, constitución regular y primípara, contando el oc- tavo mes de su embarazo. El feto se presentaba por la pélvis, en segunda posición, y cambió en primera al cuarto dia, continuando así hasta el 1.° de Marzo que empezó el trabajo. El 3 se rompió la bolsa; y después de seis horas, viendo que la naturaleza no pedia darle íin, que quedaba muy poca agua y comenzaba á estar amenazada la vida del producto, procedió el Sr. Ortega á extraerlo artificialmente, lo que consiguió en gran parte, á pesar de la resistencia que oponían las partes blandas, pero la cabeza se detuvo, siendo preciso recur- rir inmediatamente á la aplicación del fórceps, para abre- viar en cuanto fuese posible el tiempo y poner así á salvo al nuevo sér. Pronto se pudo extraerlo, pero es- taba en un peligro inminente de asfixia; no respiraba; su corazón latía casi de una manera imperceptible y con una lentitud extraordinaria; no obstante, por estos lige- rísimos signos de vida, se recurrió á los medios que aconsejan los parteros: los baños alternativos de agua fria y caliente, la evaporación de éter puesto en la re- gión precordial, la respiración de boca á boca, etc., etc., se hicieron por más de una hora: todo fracasó, pues no fué posible volverlo á la vida. La madre salió de alta el 24 del mismo mes. Gomo este hecho hay, por desgracia, otros muchos en la práctica: la estadística dá un setenta y cinco por ciento de niños que sucumben en los partos por la ex- tremidad pelviana; y si á veces es bastante feliz el par- tero para salvarlos, basta que en el mayor número de casos sea impotente, para que dirija su atención hácia otra parte, buscando una norma mejor á su conducta, 18 que dé por resultado el fin que se propone al empren- der el estudio de la obstetricia. El profesor de la Clíni- ca de Maternidad, que con el recto juicio que lo distin- gue, ha pesado las dificultades y contado los peligros, no ha querido permanecer inactivo ante tan terribles adversarios, y en su deseo insaciable del adelanto cien- tífico en nuestra patria, se ha impuesto el trabajo de observar, de experimentar, y luego difundir en sus dis- cípulos los felices resultados prácticos que no pueden ser sino efecto de su constancia y la mejor recompensa á sus desvelos y á su amor á la humanidad. Hace tiem- po tuvo la idea de la importancia de la versión por ma- niobras externas en los partos agripinos: no se preocu- pó de que los parteros franceses la recomendaban casi exclusivamente en las presentaciones viciosas y abocan- do la extremidad del ovoide fetal más próxima al es- trecho, fuese la cefálica ó la podálica, sino que empezó á ensayarla en las presentaciones de que me vengo ocu- pando, obteniendo desde luego los mejores resultados: y hoy que hechos innumerables apoyan su opinión so- bre el particular, que ha adquirido la íntima convicción de que es útilmente practicable la operación, repetidas veces nos recomendó en sus lecciones nunca la olvidá- semos, siempre que las condiciones que requiere se en- cuentren reunidas; que se intente tanto en las presen- taciones viciosas como en las de la extremidad de la pélvis; y que siempre tuviéramos por regla general, ha- cer abocar la extremidad cefálica y no la más próxima al estrecho, como quieren los parteros franceses, por- que si se ganan probabilidades convirtiendo una presen- tación de tronco en presentación de pélvis, todavía es 19 suficientemente peligroso el parto por ésta, para que con tranquilidad se espere un resultado dudoso que las más veces es funesto y que podria evitarse con suma facilidad.1 En la primera historia que narré puede verse un ca- so de siete que en el curso del año vi en la clínica, y en el que la operación no ofreció dificultad alguna y el parto se verificó felizmente. En las presentaciones de vértice extendido, el Sr. Ro- dríguez (J. M.) ha podido alguna vez, convirtiéndolas en presentaciones de vértice doblado por medio de manio- bras que le son peculiares y de las que hablaré á su tiempo, evitar las graves consecuencias del parto cuan- do el producto no ejecuta los movimientos que son in- dispensables para su verificativo. De estos casos no he visto alguno; pero creo que con razón nos las recomen- dó en sus lecciones orales, pues es fácil comprender su utilidad por no ser raras las anomalías en los fenóme- nos mecánicos del trabajo en las presentaciones de cara; é indudablemente que con la conversión desaparecen los peligros que pudieran comprometer la vida de la madre y la del hijo. 1 El traductor de la sexta edición de la obra de lísegelé y Gren- ser, á propósito de la versión en Francia, dice: que en la Memoria de Nivert se encuentran dos casos de versión cefálica operada fácilmen- te en las presentaciones de pélvis. Esta Memoria no la conoce el Sr. Ortega: creo, por tanto, que en México le es original la operación en dichas presentaciones. 20 MANUAL OPERATORIO. Gomo cuidados preliminares, es necesario saber con la mayor exactitud posible la presentación y la posición del feto; si son normales los diámetros de la pelvis; que el recto y la vejiga estén vacíos, y en el caso en que la matriz esté muy irritable é impida por su du- reza tocar las desigualdades fetales, ordenar una lava- tiva laudanizada; por último, tener disponibles dos co- jines de veinte centímetros de largo, poco ménos de ancho, y una venda doble de metro y medio de igual ancho que los cojines. Algunas veces suelen bastar las lavativas laudaniza- das para que se verifique el cambio de posición del feto. El Sr. Gutiérrez, D. Manuel, me ha referido dos casos que recientemente ha tenido en su práctica, y en los que al siguiente dia de haber reconocido una presenta- ción viciosa y ordenado á la embarazada una lavativa laudanizada, con el fin de prepararla para hacer la ver- sión, se ha encontrado con ésta verificada únicamente por la naturaleza ayudada del precioso narcótico. Otro igualmente agradable vi hace pocos dias en Maternidad: voy á referirlo porque me parece demasiado curioso como los del Sr. Gutiérrez. Isidra Torres, de 18 años de edad, de temperamento linfático y constitución regular, llegó al hospital el 2 de Diciembre con su embarazo próximo al fin del noveno 21 mes. El feto se presentaba por el plano lateral derecho, dorso posterior, y con objeto de hacer la versión al si- guiente dia, se le ordenaron una lavativa en la mañana después de la visita, y otra en la tarde. A la mañana siguiente que se disponía la operación, se reconoció que la presentación viciosa se había convertido en tercera de vértice, y seis dias después, es decir el 10, se veri- ficó el parto felizmente. La madre tuvo su metritis li- gera y la inflamación del ligamento ancho izquierdo; pero ambas afecciones se combatieron con éxito y salió del hospital en plena salud. Siguiendo con el manual de la operación, se acuesta á la mujer á la orilla de la cama, inclinada al lado adon- de se debe hacer descender la cabeza; las piernas y los muslos en la flexión; el operador sentado, dándola la espalda; al lado derecho ó izquierdo de ella, según que á la izquierda ó á la derecha ha de hacer bajar la cabe- za; procura tomarla con seguridad é imprimirle lenta- mente un movimiento de descenso en el sentido de la flexión del feto, siempre que la presentación primitiva sea de pélvis, á la vez que con la otra mano hará lo contrario en la extremidad pelviana, interrumpiendo de tiempo en tiempo los movimientos, con el cuidado de no perder terreno, para que el órgano permita sin gran violencia el desalojamiento del feto. Si se despierta al- guna contracción, aguardará que pase, porque el útero contraido opone una fuerte resistencia á las maniobras y podría ser que se ocasionara su ruptura. Una vez que se hubiese logrado llevar la extremidad cefálica al estrecho superior, esperará unos instantes pa- ra asegurarse que está bien fija; entonces, si la mujer 22 está en trabajo y el cuello un poco dilatado, con una mano mantendrá el feto inmóvil y llevará la otra en la matriz para romper la fuente, como aconseja Wigand; si no, como he visto siempre en Maternidad, se pone un cojin de cada lado del vientre, y con la venda mediana- mente apretada se fijan, recomendando á la mujer que por dos ó tres dias permanezca en la cama y evite mo- vimientos violentos que desalojarían al producto á su antigua posición. A veces es útil administrar una lava- tiva laudanizada para calmar la irritabilidad de la ma- triz, despertada por los tratamientos y asegurar la po- sición definitivamente. Dos ó tres días después se vuelve á reconocer á la mujer para ver si la posición ha cambiado, como ya he dicho suele suceder; y en caso que así fuere, se repi- ten las maniobras, sin olvidar la recomendación de que es necesaria la quietud más absoluta. Si el feto perma- nece en el lugar que se desea, se quita el vendaje y los cojines, encargando siempre á la mujer evite movimien- tos fuertes y violentos. Para las presentaciones peligrosas, como las fronto- anteriores, el Sr. Rodríguez procede de la manera si- guiente: La mujer acostada, con una almohada en el sacro para levantar la pélvis, los miembros inferiores tam- bién en la flexión, y el operador como en el caso ante- rior, del lado derecho, toma con la mano izquierda al producto de concepción á través de las paredes útero- abdominales, lo lleva hácia el punto declive, el fondo de la matriz, y disminuyendo asi la presión que ésta esta- ba ejerciendo sobre la cabeza viciosamente abocada con 23 el estrecho superior, con la derecha aplicada sobre el tumor cervical, imprime á ésta el movimiento de flexión con lo que queda corregida en presentación cefálica. Do cara se trasforma en presentación franca de vértice. En las mujeres robustas que tengan muy gruesas las paredes del vientre, las maniobras no están contraindi- cadas; sí creo que serán más difíciles y quizá hasta im- posibles algunas veces: pero esto no impide que se in- tenten, lo mismo que en las que es poco abundante el líquido amniótico, pues no llegará al extremo que la matriz esté en contacto íntimo con el feto por todas par- tes, sino que contendrá más ó ménos cantidad, que muy bien puede permitirle la movilidad necesaria; si no surte, habrá que sentirse, pero no que lamentarse. En conclusión: La versión por maniobras externas debe intentarse desde el sétimo mes del embarazo. Es útil practicarla, tanto en presentaciones de tronco, como en las de pélvis y las de cara fronto-anteriores, procurando abocar siempre en las primeras la extremi- dad cefálica y no la más próxima al estrecho. Por último, deberá repetirse la operación cuantas ve- ces sea necesaria, basta conseguir el fin propuesto, y para ello se vigilará á la parturienta con asiduidad; y sobre este punto seria de desear que las parteras ocur- rieran al médico tan luego como se encontraran una pre- sentación ó posición de las dichas. México, Diciembre de 1873.