FACULTAD DE MEDICINA í FARMACIA. SEPWOTA PWWL <TESIS>». PARA OBTENER EL TITÜLO -DE PRESENTADA Y SOSTENIDA ANTE LA JUNTA DIRECTIVA 'V ~DE TA- FACULTAD BE MEDICINA Y FMffl, POR 3X-INT3RN0 DHL HOSPITAL GENERAL. 2© isas. GUATEMALA, TIPOGRAFIA "EL PROGRESO."-PROPIETARIO: F. LAINFIESTA. nm DE MEDICINA I FARMACIA. SEPTICEMIA P¥Ef(PE^ÁL, TESIS PARA OBTENER EL TITULO -DE- PRESENTADA Y SOSTENIDA ANTE LA JUNTA DIRECTIVA -DE LA- FACULTAD DE MEDICINA Y FARMACIA, POF^ EX-INTEHNO DEL HOSPITAL GENEHAL. 29 X>E isas- GUATEMALA. TffWUIU "ILI'SOMZSO "-rBOHlTAMO: I. LAIHÍIESTA. PERSONAL DE LA JUNTA DIRECTIVA DE LA FACULTAD DE MEDICINA Y FARMACIA. Decano.-Dr. David Luna, Catedrático de Farma- cia. ler. Vocal.-Dr. Juan J. Ortega, Cirujanos.° del Hospital General, Catedrático de Anato- mía y Medicina Operatoria. 2. ° Vocal.-Dr. Felipe Barraza, Catedrático de Fi- siología. 3er. Vocal.-Dr. Isaac Sierra. 4. ° Vocal.-Dr. Rafael Avila E., Catedrático de Química Orgánica. Secretario.-Dr. Manuel Estrada R. Tribunal que practicó el examen privado. Decano.-Dr. David Luna. 2. ° Vocal.-Dr. Felipe Barraza. ,, José Monteros. ,, Mariano F. Padilla. Secretario.-Manuel Estrada R. Sólo los candidatos son responsables de las doctri- nas consignadas en la Tésis.-(Artículo 286 de la Ley de Instrucción Pública.) A MIS VBSEBAB68 PABSM IB geriMe llagto Weresa S. de Majorga. Vuestros cuidadas, vuestras desvelas, vuestra cariño, son irre compensa- bles, y al dirigiros estas líneas solo quie- ro interpretéis el acendrada amor de quien as la debe toda. "Mí >r. 3. MIEMBRO DE LAS FACULTADES DE PARIS Y GUATEMALA. Sea la gloria de su nombre, la amenidad de mi humilde trabajo, y al dedicar celo solo quiero dar una pequeña muestra de la admi- ración, gratitud y aprecio que le profeso. A MI EXCELENTE AMIGO Jfflon guaría al, INMENSA GRATITUD. Honorable Junta Directiva. Señores: En vuestras manos teneis mi pequeño trabajo de tesis sobre septicemia puerperal, esa complicación, una de las más formidables que pueden sobrevenir á la muger durante el puerperio, después de haber arrojado al mundo el tierno producto de su amor. Yo no he espuesto nada original, ni nada que pueda hacer honor á un trabajo de esta naturaleza; porque cosas de tanta importancia como estas, comprendéis mejor que yo, que necesitan estudios más serios, cu- yos medios para hacerlos, tal como se deben, no los podemos encontrar aquí, apesar de ser esta Escuela la mejor constituida en Centro-América; pero ella es muy joven en su existencia, y día vendrá en que el esperimentalismo razonado, que es la única vía segura de progreso en los estudios de las Ciencias Médicas, 10 la coloque á la altura de las mejores de Europa, y mientras esto llega, sírvame este pretesto para en- cubrir mi deficiencia. Además, como ha dicho con inimitable estilo de elocuencia, el Honorable Cate- drático de Farmacia Dr. D. Luna: "el alumno de medicina cuando sale de la escuela, no ha hecho más que aprender á estudiar," ¿qué puedo decir mejor que esto para que se disimulen todos los errores de que estará plagado mi humilde trabajo? Hubiera sido de toda mi satisfacción esponer aquí un resú- men claro y conciso de todos los trabajos que sobre este punto se han hecho hasta hoy, y me he esfor- zado en hacerlo así, pero no creo haberlo consegui- do, y para toda esta imperfección, cuento con la be- névola indulgencia de la Honorable Junta á cuyo juicio hoy me encuentro sometido, y á la de mis queridos lectores. Este trabajo que parece ser hecho sólo para dar cumplimiento á una ineludible condición, realmente hubiera sido así en mi intención, sino fueran los ge- nerosos como nobles consejos, cqn que el actual De- cano de la Facultad, quiere se honren los alumnos que como yo, se hallan de despedida en el dintel de la puerta de la Escuela. Al Dr. Luna, pues, debo haberme empeñado un poco más en mi trabajo, y si algún pequeño honor me hiciera á él se lo agradece- ría. Ojalá mis compañeros que con mejores aptitu- des que yó se dedican al honroso como difícil estu- dio de la Medicina, sepan inspirarse en las ideas pro- gresistas del señor Decano, y correspondan á sus nobles deseos, dejando en sus trabajos un monumen- to, y yo, que esto no puedo hacer, le encarezco reci- ba siquiera mi vehemente intención. 11 Para todos mis Catedráticos de esta Honorable Facultad, tengo motivos de admiración y respeto; sus nombres siempre los conservaré en mi memoria llenos de científica gloria, sea este momento tan so- lemne para mí, la ocasión de asegurárselos. Estimables compañeros de estudio: la hora de au- sentarme de vosotros llegó, pero los fraternales la- zos que nos han ligado en esta Escuela, serán inde- lebles en mi recuerdo, y contad siempre con un com- pañero y con un amigo. Padres queridos: lejos, muy lejos os encontráis de mí, pero mi corazón está con vosotros en este ins- tante, y el honor que pueda hacerme este acto, sea antes vuestro. ¡Quiera el Cielo ponga en vuestras propias manos este pequeño producto de mis tareas escolares! He dicho. SEPTICEMIA PUERPERAL. S1NONI.M1A.-Fiebre puerperal.-Fiebre de las mujeres paridas. -Fiebre peritoneal.-Fiebre lenta de las recien-paridas. Historia.-No hay en obstetricia un punto que haya suscitado más acaloradas discusiones, ni en el que se hayan emitido tantas y tan diversas opinio- nes, como el que hoy sirve de tema á mi trabajo. To- dos los autores que se han ocupado de esta terrible afección, han espíotado de tal modo la materia para adaptarla á sus ideas, que ya por la claridad de sus razonamientos, ya por la sagacidad de sus teorías, ó por los visos de verdad en sus observaciones y espe- riencias, hacen que esta enfermedad se le conozca menos á medida que más se la estudia. La Septicemia se relaciona tan íntimamente con el concepto fiebre puerperal que es indispensable pa- sar en ligera revista, las ideas que han dominado en «1 transcurso de su historia. Hipócrates, al hablar de esta enfermedad, cuya na- turaleza no es en modo alguno equívoca, reconoce claramente que ha podido tener origen en la retención ele los lóquios. Esta idea, hija del Padre de la Medi- 14 ciña, ha llegado hasta nosotros, gracias á su autori- dad. Los antiguos habían visto perfectamente que después del parto, las mujeres son algunas veces ata- cadas de fiebre grave, diarrea, abombamiento del vien- tre, supresión de los lóquios, «te., y tomando el efec- to por la causa, atribuyeron á esta supresión la cau- sa de los accidentes. Los trabajos de Puzos, en el siglo 17, sobre los depósitos lechosos, imprimen á la cuestión una nueva faz: este autor declaró formal- mente que la fiebre de las recien-paridas, _ era debida á una desviación de la leche, que difundiéndose por todo el organismo, daba origen á numerosas compli- caciones. Estos dos sistemas que han encontrado mas tarde numerosos partidarios, daban un papel importan- te al defecto de eliminación de ciertas sustancias- consideradas como dañosas, y principalmente á su introducción en la sangre. En 1718, Strohter, y no Willis, como se ha dicho, fué el primero que empleó- la denominación de fiebre puerperal: él fué quien creó la doctrina de la esencialidad defendida todavía por esforzados partidarios, que la consideran una fiebre esencial, especial á la mujer, una modificación general del organismo, preexistente á toda alteración local.-Bichat, con sus trabajos importantes sobre la patología puerperal, pretende demostrar que las di- versas afecciones puerperales no tienen nada de espe- cíficas, y son enfermedades comunes cuya fisonomía se ha modificado por el estado particular de la mu- jer.-En presencia de tales ideas, solo quedan en pió- los esencialistas que adoptan la doctrina de Strohter, y los localistas que se acogen al pabellón de Bichat. Gracias á los asiduos trabajos de este último autor,, puede decirse, que el periodo trascurrido desde esta fecha, hasta la memorable discusión de la Academia de Medicina de París, es el período anátomo-patoló- gico de la fiebre puerperal, y no omitiremos los tra- bajos de Dance sobre la flebitis; de Tonnelé y Cru- veilhier, sobre la linfangitis uterina. Este último to- ma la idea que ya -en en 1763, había espuesto Van Swieten, compara la puérpera á una mujer herida; la liebre láctea á la fiebre traumática,-En 1868, con motivo de la comunicación de Güerard, la fiebre puer- peral fué objeto de numerosas discusiones en la Aca- demia de Medicina: hechos interesantes se lian es- clarecido; pero no se resolvió por completo la cues- tión.-Para Depaul, Guerard, Dubois y Danyau, es una fiebre esencial análoga al tifus, que se produce bajo la influencia de un Virus propio á la mujer en estado puerperal y que produce una alteración primi- tiva de la sangre. Según Beau y Piorry, es una serie de flegmasías: metritis, flebitis, peritonitis purulentas, etc. -V elpeau en el mismo orden de ideas, dice, que simplemente se trata de una inflamación local, modifi- cada por el estado general. Cruveilhier, opina que es una enfermedad miasmática contagiosa ligada á una purulencia délos linfáticos del útero y de sus depen- dencias. Bouillaud, afirma que es una infección séptica y purulenta de la sangre, acompañada de un elemento flegmásico.-J. Guerin compara la herida uterina á una herida espuesta al aire, por falta de retracción del útero.-Esta última circunstancia me hace creer que este autor no participa de la opinión antigua, que creían quedaba la matriz desprovista enteramente de mucosa después del parto, y que se refiere, al decir herida uterina, al punto inter-útero-placentario, ó á cualquiera otra desgarradura como tan frecuentes son durante el mecanismo del parto, principalmente en las primíparas.-Trousseau emite una tercer teo- ría: la de la especificidad, y dice: "la fiebre puerpe- ral no difiere de la fiebre por absorción ó purulenta; en casi todos los casos, la causa de la enfermedad es la herida placentaria: su causa eficiente reside en un principio específico desconocido en su esencia, pero conocido en sus efectos." Desde 1858 ha continuado la lucha, entre esencia- listas y localistas, pero por más que difieran en la naturaleza de la afección, convienen todos en su efec- 15 16 to: la profunda alteración de la economía; y mientras que para los primeros es primitiva, pára los segundos es consecutiva á las lesiones locales. No pasaremos en silencio á M. Behier que se adhiere á la opinión de la herida uterina, y la desarrolla tan brillante- mente, que se .ha granjeado un secuaz como M. Pajot; este dice: "se concibe que una influencia cualquiera venga á modificar el estado de la herida y altere la naturaleza de los lóquios." No admite la fiebre puer- peral como especie morbosa distinta; es la reunión de afecciones que por la combinación de sus lesiones y de sus síntomas, toma una fisonomía diferente de la que cada una ofrecería aisladamente. Además cita- remos los trabajos de Hervieux, que son una conse- cuencia de los de Dance, y hacen desempeñar un pa- pel importante á la flebitis, en la producción de los accidentes puerperales. M. Siredey, por el contrario, cree con Cruveilhier, que la linfangitis es ordinaria- mente el punto de partida de las lesiones en la fie- bre puerperal: no acepta pues, esta afección como una entidad morbosa, y demuestra que ha habido error en designar con este nombre cierto número de afecciones muy distintas. M. Pajot sostuvo reciente- mente una doctrina análoga; y con una sola espresión lo declara: "la fiebre puerperal, dice, debe ser rele- gada al museo de antigüedades." La cuestión se reviste de tal carácter de importan- cia que agita á la Europa entera; asi lavemos en 1875, ser objeto especial de la Academia Obstétrica de Lon- dres, y en las acaloradas discuciones que suscitó, se esclarecieron mucho, sus relaciones con las enfer- medades sépticas, y que enunciaré ligeramente en lugar oportuno. La Alemania también contribuye por su parte con los trabajos de Schroeder; y por par- te de los Estados Unidos de América, citaremos á Copland en su Diccionario de Medicina; en fin, no solo ha llamado la atención de la Europa, sino del mundo entero. Los trabajos más recientes acogen la idea de la sep- 17 ticemia como puede verse en las tesis de Quinquaud, D'Espine, y Playfair en su obra ''Arte de los partos." -M.. Peter, en su 2.° vol. de clínicas, publica leccio- nes muy notables sobre fiebre puerperal, que conside- ra como el tifus de la recien-parida. Para este autor la enferma está sometida á una tifisación, que puede tener dos orígenes principales: miasmas animales que son la consecuencia del hacinamiento, hetero-tifisa- ción; y miasmas que se producen en la herida ute- rina, auto-tifisación. Estos últimos, agrega el autor, son los más especialmente puerperales y más piogé- nicos, puesto que los lóquios son purulentos. No es de estrañar que se trate de un tifus sobre todo piogé- nico, en razón del origen del contagio y la leucositosis que existe en la recien-parida, y que la predispone á la piogenia. Además M. Peter justifica la compara- ción que se ha hecho de una puérpera á un herido. Con los conceptos de uno de los más eminentes clí- nicos de nuestro tiempo, M. Peter, hemos concluido la breve reseña histórica, que nos propusimos hacer de la septicemia puerperal. Etiología.-Pocas enfermedades hay que, como esta, esté su naturaleza tan íntimamente ligada á su causa, que no se puede esponer su patogenia sin es- poner al mismo tiempo su etiología; no obstante, pa- ra que no se note un vacío más en mi deficiente tra- bajo, voy á ocuparme de describir a grandes rasgos y en dos palabras las causas que más comunmente se citan como origen. Lo mismo que la historia, la etiología de esta en- fermedad está plagada de ideas tan variadas, que parece, que, cada uno de los autores que de ella se ha ocupado, estaba comprometido á poner una nueva piedra en su edificio etiológico. Así omitire- mos muchas que hoy día se consideran como conse- cuencia y no como premisa de la cuestión.-Las prin- cipales causas son: las enfermedades sépticas y zimo- 18 ticas que, como veremos en la patogenia, apenas habrá una, que no sea responsable de haber ocasionado la fiebre puerperal; y al lado de esta, pondremos al ve- neno cadavérico. La metritis de regresión fisiológica, como la llama Peter, cuando se desvía de su trayecto normal, da pus, y hela aquí convertida en causa; la retención de la placenta ó fragmentos de ella es una causa de las más frecuentes; los coágulos de sangre contenidos en la cavidad uterina cuando han sido principalmente precedidos de hemorragia, y la re- tracción de la matriz es incompleta para favorecer la entrada del aire, son también fuente casi segura. Pa- rece tengan alguna influencia, las emociones morales violentas; el abuso délos excitantes; la supresión de la traspiración; la constricción demasiado fuerte del vientre después del parto; una alimentación demasia- do suculenta ó muy miserable; la organización débil ó mal constituida etc.-Un parto muy laborioso, prin- cipalmente cuando se han practicado maniobras obs- tétricas, no la determinan de un modo directo, pero sí predisponen á la mujer de un modo particular; la hemorragia en ó después del parto debilitando al or- ganismo, la predispone. El estado de la atmósfera tiene un papel importante; en efecto, en los tiempos húmedos se la ha visto endémicamente, lo que no su- cede en los tiempos secos. Pero hay una causa más frecuente que todas las señaladas, y que es una. des- gracia que la generalidad de las gentes no le dé la importancia que merece, me refiero al aseo en que la recien-parida debe tener sus órganos genitales, pues los lóquios que bañan la entrada de la vagina y los órganos genitales estenios, se alteran con facilidad al contacto del aire, y se convierten en segura y pode- rosa fuente de infección. Se ha hablado de miasmas como origen de la fiebre puerperal; si se trata de un miasma propio, específico, como el miasma palúdico para las liebres intermitentes, no lo concibo; pero si con esto se quiere designar la infección ó contagio que ocasionan las enfermedades zimóticas, y las sus- rancias orgánicas en putrefacción, que constituyen el veneno cadavérico, entonces baste lo dicho más arri- ba. Diré de paso, que un caso de fiebre puerperal en una ma ternida d donde están hacinadas las puérperas, se convierte en un foco de infección, y el contagio se trasmite, ya porque con unos mismos objetos se le hacen las curaciones á todas las recien-paridas, ya por las manos del practicante ó enfermera, que al poner las inyecciones intrauterinas á una mujer infectada, no toman después las suficientes precauciones de lim- pieza para practicar las inyecciones en otra mujer bue se quiere prevenir la enfermedad. No olvidaré la influencia de las enfermedades cons- titucionales que depauperan y caquectizan al orga- nismo, y como ejemplo podemos citar el linfatismo, la tuberculosis, el cáncer, principalmente cuando re- side en la matriz. Se comprende bien que estos esta- dos morbosos, que lenta y gradualmente van aniqui- lando la economía, sólo esperan una circunstancia propicia para estallar indirectamente y arrebatar mu- chas veces la mustia y penosa existencia délos indi- viduos. En fin, tantas causas se le han asignado á esta enfermedad que es difícil pasarlas todas en re- vista, además, la patogenia que á continuación es- pondremos, dará una idea mejor. Patogenia.-Por el rápido estudio histórico, que hace un momento, acabamos de hacer sobre la fiebre puerperal, se puede ver que en medio del caos de tan- tas opiniones, como se han emitido sobre su naturale- za, ha prevalecido incólume, una idea sobre todas las demás, idea inaugurada principalmente por Van Swieten, y desarrollada más tarde por un<hombre de un valor incontestable, M. Cruveilhier; es decir, la asi- milación de una mujer recien-parida á un individuo que hubiera sufrido una operación cruenta: á ella tienden como lo hemos demostrado, los trabajos más 19 20 recientes sobre la difícil cuestión de la puerperalidad. Desde entonces la fiebre puerperal, no es admisible como una entidad morbosa, especial á la mujer; y en verdad, no tiene ni en su expresión clínica, ni en sus lesiones, nada, que indique su especificidad, y no po- dríamos compararla á esas afecciones como la virue- la, la, sífilis etc., que siempre se traducen por lesiones idénticas y características: es pues una infección, una septicemia comparable á la septicemia quirúr- gica; no obstante merece una descripción particular, puesto que le imprimen un carácter clínico especial, las modificaciones anátomo-fisiológicas que sufren los órganos de la generación durante el puerperio. Por otra parte tiene un carácter etiológico particular, de- pendiente de las condiciones especiales de receptivi- dad, de la trasmisión del veneno séptico, y de los cui- dados que reclama su estado. Ahora muy bien se .pueden esplicar esas mortalida- des numerosas que tanto terror han causado en las maternidades: fácil es citar algunos ejemplos. Así reinó en Londres los años de 1760-68 y 70, y con tal intensidad que en algunas maternidades murieron casi todas las mujeres. En Edimburgo, en 1773, casi todas las mujeres en cuanto parían ó á lo sumo 24 horas después, eran atacadas de la fiebre, y todas morían, por más que se hiciese en el hospital para salvarlas. En la maternidad de París, en diferentes épocas, murió una mujer por cada tres paridas, y en cierta época dos por cada tres. En. Berlín, en 1862, apenas si se podía salvar una mujer y hubo que cerrar el hospital. Pero hoy que se rodean á los hos- pitales de mejores condiciones higiénicas, y que se hace mejor aplicación de la ventilación, no se volve- rán á ver esas endemias horrorosas. Durante diez meses que fui practicante interno del 2.° servicio qui- rúrgico, al que se halla anexa la maternidad, y á cargo del Doctor J. J. Ortega, en el Hospital general, he observado once casos de fiebre puerperal, de los cuales, seis terminaron por la muerte; pero es de ad- 21 vertir que en la mayor parte de estos casos desgra- ciados, se trataba de mujeres pobres, indigentes, mal alimentadas, y que no pudiendo librar el parto por una mala presentación, no ocurrían á este estableci- miento, sino cuando una de esas mujeres, como tanto abundan, que sin estudios de ningún género, se de dican á la difícil práctica de los partos, lia. agotado el repertorio de sus medios, que llenos de punible insensatez más agravan que mejoran. Este sería el caso de protestar ante la autoridad correspondiente para que se adoptaran las medidas conducentes á re- primir tales abusos, que son un sacrilegio ante el Ma- gestuoso altar de la ciencia; ¿pero qué digo?; lo com- prendo, el mal es irremediable, pues gente mediana- mente civilizada, ó que lo parece, tranquilamente se entrega durante el trabajo del parto, á esas mujeres que apellidándose parteras, sólo saben impedir al sa- bio y libre proceder de la naturaleza, ó reagravar el peligro cuando lo hay. Así, las seis mujeres á que me refiero, llegaron al establecimiento al borde de la tumba, y en vano se agotaban los medios para evi- tarles su funesto fin. La literatura obstétrica inglesa, regista infinidad de casos mortales de septicemia puerperal, cuyo conta- gio ha sido producido por las enfermedades zimó- ticas, que imprimen á la fiebre puerperal un carácter epidémico. Pasaremos en ligera revista algunos de estos casos. El Dr. Lombe Allhill refiere, que el 15 de Febrero de 1877 ingresó en el "Rotunda Hospital" una enferma con erisipela. Hasta entonces el estado sanitario de dicho hospital, había sido excelente; al día siguiente se sacó á la erisipelatosa, pero diez puér- peras de las salas inmediatas fueron atacadas de fiebre puerperal, y una que estaba encinta abortó. Pero la co- nexión entre la erisipela y la fiebre puerperal no está limitada á los hospitales. El Dr. Minor ha reunido varios casos interesantes y demostrado, que las dos enfermedades han reinado con frecuencia juntas en diferentes puntos de los Estados Unidos, y que en 22 una reciente explosión de fiebre puerperal en Cincin- nati, atacó ésta principalmente á las clientes de los médicos que visitaban erisipelatosos. Varios niños, cuyas madres habían muerto de fiebre puerperal, fue- ron víctimas de la erisipela. El Dr. Braxton Hicks, cuya reputación como gran clínico es bien reconoci- da por Playfair, dice haber observado 37 casos de lie- bre puerperal, que atribuye al veneno de la escarla- tina; en 20 de estas enfermas se presentó una erup- ción escarlatiniforme, y en las otras sólo los signos de septicemia bien marcada. Este mismo autor refie- re, que asistió á una mujer en su parto, que fué breye y feliz; cuatro días después fué atacada de septice- mia; investigando la causa, sólo encontró que el es- poso de la mujer padecía una difteria. La fiebre ti- foidea ha sido considerada también como origen pa- ra la fiebre puerperal: en fin, multiplicados ejem- plos podíamos esponer aquí de esa naturaleza, pero las dimensiones de mi trabajo no me permiten esten- derme mucho; además hay qué dar lugar á otros asun- tos de mayor importancia, que versan sóbrela pato- genia de la afección que nos ocupa. No es indispensable admitir la intervención de un carácter epidémico para comprender los focos de ori- gen de esta enfermedad; desde el momento que nos encontramos en presencia de una herida, cuya solu- ción de continuidad puede hacerse en un momento dado, el asiento de modificaciones específicas: los hechos de diseminación saltan á la vista, y su inter- pretación la encontramos en el contagio. Por nume- rosas estadísticas ha probado M. Lefort, la no coin- cidencia, de las epidemias en una misma ciudad como VienaóParis, por ejemplo, como también la dife- rencia numérica de la mortalidad simultánea de dos establecimientos próximos. Por otra parte, sus in- vestigaciones demuestran, que si hay coincidencia cuando la mortalidad es poco elevada, desaparece cuando aumenta: sería preciso admitir, dice este au- tor. que las pretendidas influencias epidémicas pro- 23 ducen menos estragos cuando son más activas, y que una epidemia se localiza tanto más cuanto es más in- tensa. Por los ejemplos sacados de la clientela parti- cular, se puede igualmente demostrar la nulidad de su pretendido carácter epidémico, puesto que se pue- de seguir paso á paso, por decir así, la huella que en pos de sí deja el comadrón. A propósito de este he- cho, citaré un caso que creo no carece de importan- cia. El Dr. Rutter, de Filadelfia, tuvo 45 casos de septicemia puerperal en su práctica durante un sólo año, en tanto que no se presentó un sólo caso en la clientela de los demás tocólogos. Sorprendido Rut- ter por la influencia misteriosa que desgraciadamen- te pesaba sobre su práctica, abandonó la ciudad por 10 días, y cuando volvió se hizo afeitar, tomó un baño caliente y cambió sus vestidos: la primer mujer que asistió, apesar de un parto fácil, fué acometida de fiebre y murió al onceno día del parto. Dos años des- pués hizo las mismas tentativas de purificación, y su primera puérpera, fué víctima de la misma enferme- dad: el Dr. Rutter estaba afecto de ozena, y es muy probable que sus manos nunca estuviesen limpias de sustancias sépticas. lie aquí el contagio. En fin, es inútil multiplicar los ejemplos que hacen palpable el papel que el contagio desempeña en la propagación de la enfermedad. En los hospitales y maternidades, los contactos múltiples nos dán cuenta de las epide- mias terribles que en ciertos m ornatos aparecen; agreguemos á esto la influencia del aire viciado, como lo demuestra el olor característico de las salas invadidas por la septÍ3emia. Depaul y Tarnier han demostrado que la enfermedad se desarrolla en las mujeres encinta y aún en las comadronas; !y los ca- sos de septicemia ocasionados por los médicos des- pués de haber practicado una autopsia, lo aseguran una vez más. Simpson, que no creía mucho en la pro- pagación de la fiebre puerperal por contagio, disecó dos muertas por septicemia é introdujo los dedos has - ta los órganos afectos; las cuatro primeras mujeres 24 que asistió luego, tuvieron la liebre puerperal, lo que' ocurría, por vez primera en su práctica. Al Doctor Patterson, que con Simpson examinó 1 os ovarios de las muertas, le sucedió una cosa enteramente aná- loga. El tacto practicado á cada instante por las co- madronas y estudiantes, que se trasportan de una cama á otra, olvidando las precauciones que la pru- dencia reclama, esplican la multiplicidad de los ca- sos. Demás creo decir, que todos los objetos que se llevan á los órganos genitales de una puérpera, desde el fórceps hasta las esponjas y los lienzos, cuando no están con la limpieza que el caso requiere, son causa de infección. Las modificaciones realizadas por el parto en los órganos genésicos, nos esplican el mecanismo de pe- netración de las sustancias infecciosas al torrente circulatorio. Se sabe que el parto, sobre todo en las primíparas, se acompaña fatalmente de una desgar- radura del cuello uterino, lo que es también frecuen te en el trayecto de la vagina y su orificio de entrada: la posición declive de estas ulceraciones, que la espo- lien al contacto del aire y de los lóquios, esplican la, posibilidad de una infección: tal cosa sucede en el caso de inercia uterina, estando el orificio abierto, hay una especie de atracción para el aire y menos obstáculo á su penetración en la cavidad de la matriz. Las venas y los linfáticos, cuyo calibre se desarrolla considerablemente, por efecto del desarrollo del útero y la inmediatada contigüidad de este órgano al peri- toneo, ponen bien claras las vías de absorción de las sustancias sépticas. ¿Qué son agentes sépticos? ¿pueden asimilarse por su naturaleza á los déla septicemia quirúrgica? La comparación que se ha hecho de una puérpera á un herido, loindica; y las investigaciones recientes pa- recen demostrarlo. M. Delore, en 1869 señaló la presencia de las bac- terias en los lóquios de un modo constante, siempre que se presentan accidentes después del parto; las he- encontrado, dice, en la vagina, útero y exudados peri- fonéales, pero no lie podido observarlas en la sangre' Durante una epidemia de fiebre puerperal que pre- senció el Dr. Orth en 1871 y 73, hizo investigaciones en el mismo sentido, y encontró parásitos caracteri- zados por corpúsculos redondeados, libres ó reunidos en forma de cadena, siendo su presencia más segura en las partes lesionadas: esta forma de organismo, que considera el autor como especial á la fiebre puer- peral, nunca se transforma, según él, en verdaderas bacterias. Hirberg, en 1875, estableció que los orga- nismos se presentan, en casi todos los casos de fiebre puerperal; y que se les puede seguir en su paso á través de las venas y los linfáticos, como también en- contrarlos en diversos órganos y productos patoló- gicos. Los trabajos recientes de M. Pasteur, comuni- cados á la Academia de Medicina de París, arrojan una nueva luz sobre la naturaleza de los agentes pro- bables de la septicemia puerperal. En varias circuns- tancias ha demostrado de una manera irrefutable la presencia délos microbios, ya en los lóquios ó ya en la sangre de las mujeres atacadas de septicemia; así, en una enferma de M. Hervieux, encontró los lóquios llenos de organismos, el examen de la sangre no re- veló el microbio sino de una manera dudosa; pero so- metido este líquido á un medio de cultura, dió un vibrión siempre idéntico, formado de pares de granos ó rosarios de granos; y pudo anunciar la aparición de la fiebre puerperal, cuando todavía no se sospechaba, y los hechos confirmaron su predicción, puesto que algunos días después la paciente sucumbió por esta enfermedad; la sangre recogida después de la muer- te, los exudados del útero, de Jas trompas y del peri- toneo mostraron el organismo de que acabamos de hablar. A pesar de esta constancia é identidad del pe- queño organismo en cuestión, M. Pasteur, en presen- cia de la gran variedad de vibriones que ha encontra- do en algunos lóquios, no cree que haya un micro- bio especial para la fiebre puerperal: supone, que 25 26 uno cualquiera de los que se encuentran en estos lí quicios, pueden ser origen de accidentes cuya inten- sidad variará según la cantidad de agentes que pene- tren en el organismo, y según también que penetren por las venas ó los linfáticos, produciendo flebitis ó linfagitis: en una palabra, por doquiera que estos organismos llegan dejan huellas de su paso. Las ideas precedentes parecen arrojar viva luz, sobre la influen- cia que las enfermedades zimóticas ejercen en la sep- ticemia puerperal. De este conjunto de hechos, parece pues racional, aplicar á la septicemia puerperal, la doctrina parasi- taria de la septicemia quirúrgica, basada en ungran número de experiencias; y aunque el microbio no fuera el agente inmediato de la infección, como quie- re Pasteur, se puede admitir con Chauveau que estos productos desempeñan un papel importante en la aparición de los accidentes. Recientes esperiencias vienen á confirmar las ideas que hemos espuesto aquí: M. Quinquaud ha inyectado en el útero de una gata, que hacia doce horas había parido, líquidos uterinos que provenían de una mujer afectada de peritonitis puerperal: luego presentó el animal fiebre y murió ocho días después con infartos purulentos del hí- gado. Hausmann, ha observado en los conejos signos de septicemia debidos á la retención en la matriz, de restos fetales, lo que es tan frecuente en este animal. M. D'Espine, á su vez, inyectó en una coneja, después de un parto artificial, líquidos pútridos en el útero, y á continuación se desarrollaron accidentes de fie- bre puerperal. Estos autores, con líquidos provenien- tes de los lóquios han obtenido ya lesiones de piohe- mia, ó ya intoxicaciones rápidas sin alteraciones de- terminadas. Así se infecta la mujer á sí misma, co- mo se ve á cada paso, por la absorción de los produc- tos dependientes de la descomposición de materias orgánicas contenidas en los órganos genitales; pero propiamente hablando no hay auto-infección^ como 27 generalmente se admite, pues toma del aire los ele- mentos que parecen necesarios á los fenómenos de la fermentación pútrida; así pues, en sentido riguroso sólo hay 7iétero4nfección.--^ mucha frecuencia he visto en la sala de maternidad que antes he citado, que el poco aseo de las recien-paridas, hace que sus hijos contraigan una oftalmía purulenta, por el con- tacto de los lóquios; también he visto á una madre que tiene bueno á su propio hijo, dar de mamar á un niño afecto de la oftalmía, y bien pronto padecerla su hijo también: ¿no pudiera creerse que el niño en- fermó, dejó algún vibrión en la camisa de la mugen y que esta al tomar á su hijo, por una casualidad le cae en el ojo al niño sano, y le trasmite así el agente del contagio? La influencia del veneno cadavérico en la produc- ción de la enfermedad, es incontestable, como lo han demostrado las observaciones de Semmelweiss; pero es de notar que su poder aumenta cuando el indivi- duo ha muerto de una enfermedad séptica. Sección clínica.-Después de las anteriores con- sideraciones sobre la patogenia de la fiebre puerpe- ral, nos ocuparemos de reseñar su espresión clínica, y para facilitar su estudio, describiremos cierto nú- mero de tipos principales. Como veremos adelante, si la septicemia puerperal es semejante en su origen •y desarrollo á la septicemia quirúrgica, es posible es- tablecer entre las dos, numerosas relaciones en la evo- lución de sus síntomas. Así, nos ocuparemos de sus cuatro formas principales: leve, grave, fulminante ó sobre aguda y crónica. Estas diferencias, como hemos tenido ocasión de decirlo, son dependientes de la canti- dad, y pueden también ser de la calidad y del medio por el cual son absorbidas las sustancias sépticas. Infección ligera.-Este estado febril ha sido su- cesivamente atribuido, según las diversas teorías, al afín jo de sangre en las mamas, á la distención de es- tos órganos por la leche, ó también á la reabsorción de este líquido segregado en demasiada abundan- cia. Mauriceau, fuó el primero que combatió esta idea, y demostró que diversas circunstancias independien- tes de la secresión láctea, podían esplicar su apari- ción. Grunewaldt va más lejos, la compara á la fiebre traumática y le consagra este nombre Los trabajos recientes, como la notable memoria de Chantreuil y la tesis de M. I)'Espine, han demostra- do por trazados termométricos, que fuera de alguna complicación por parte del útero, la aparición de la leche no se acompaña de ninguna elevación de tem- peratura. Si reflexionamos que la pretendida fiebre de leche, que se ha comparado con justa razón á la fiebre traumática, no es absolutamente constante co- mo lo demuestran las estadísticas, entre otras, la de M. Quinquaud, que no la ha encontrado más cpie 70 veces por 100; y si por otra parte no existe para es plicarla ningún estado morboso de los órganos geni- tales, como sucede en 22 observaciones publicadas por D'Espine ¿no estaríamos autorizados con este autor, para atribuirla á una reabsorción localizada, y ver allí una septicemia atenuada como se ha demostrado para la fiebre traumática de los heridos? Esta opi- nión ya había sido emitida por autores de gran mérito: así Cruveilhier la llama, fiebre traumática puerperal simple, y no ve más que una diferiencia de grado cmi el caso de infección confirmada. Mau- rette, en 1855, ya la consideró como una forma miti- gada de la fiebre puerperal. Frecuentemente aparece al tercer día, algunas ve- ces al segundo, y rara vez al primero ó cuarto; la en- ferma es acometida de una sensación de escalofrío ó de horripilación; el pulso se acelera, pero sin pasar de 110 á 115 pulsaciones por minuto, la temperatura sube rápidamente, en veinticuatro ó treinta y seis ho- ras alcanza su fastigio de 40° á 41°, para descender 28 pronto á 39°, y al segundo día bajar á 38° y aún á la normal; y como lo hace observar M. Quinqnaud, el trazado describe una curva que forma un ángulo agu- do ó lijeramente obstuso: se acompaña muy ame- nudo de laxitud, de algunas alteraciones digestivas; sin embargo, el apetito se conserva algunas veces, y la enferma se siente tan bien, que es difícil persua- dirla á que tome precauciones que ella cree inútiles. Dura por lo regular de uno á tres días, pero puede prolongarse por una ligera liebre secundaria hasta el octavo ó noveno día, tomando entonces un caráter re- mitente; el estado general se hace más grave, sobre- viene diarrea, cierto grado de fetidez de los loquios, la retracción uterina se detiene en su evolución y la enferma se debilita. Esta pequeña fiebre, no es ab- solutamente la verdadera fiebre secundaria que algu- nos autores consideran como complicación inflamato- ria, pues M. D'Espine no ha encontrado por el exá- men más atento, ninguna anomalía en el estado lo- cal; así, apoyándose en esta ausencia de lesiones, y la influencia de las inyecciones detersivas en su apa- rición, cree este autor, que debe tomarse como una sola afección y 1'eferirla á cierto grado de absorción. Acceso infeccioso.-En el curso de una epidemia, el acceso infeccioso se presenta de una manera rápida, pero no lo es ménos en su desaparición: siempre ter- mina por la curación, sin ocasionar ningún accidente. La mujer es atacada ciertamente por el veneno sép- tico, más por circunstancias que nos son desconoci- das, ha sido insuficiente la dosis para producir acci- dentes confirmados. Hácia el tercer día, algunas veces al cuarto, des- pués del parto aparecen los fenómenos; la mujer es atacada de un frío intenso acompañado de dolores abdominales con ó sin nauseas, la piel esta caliente, seca y el termómetro sube rápidamente á 40° y 41°, el pulso da de 100 á 120; pero todo esto es de una manera brusca., instantánea, la mujer se queja dedo- 29 30 lor en las ingles y los costados, los trastornos diges- tivos se acentúan, el apetito es nulo, y los dolores se exasperan por la. presión ó el más ligero movimiento, hay poca tensión abdominal ó meteorismo, Ja facies se altera un poco, hay adelgazamiento y el organismo' parece estar seriamente afectado. Pero hacia al cuar- to día y algunas veces antes, sorprende ver que la temperatura ha bajado á 39c y aún á 38°, que el pul- so ha descendido á 90°, además, que esta desminu- ción de los síntomas alarmantes continúa de una ma- nera, rápida: amenudo la defervecencia se acompaña de un fenómeno ciático, como sudores ó herpes la- bial. Virchow ha demostrado, que cuando las sustancias sépticas se absorven particularmenre por los linfá- ticos del útero, determinan en la cubierta de los va- sos, por su acción irritante, una inflamación que acom- pañada de la influencia de los ganglios que hacen un papel aislador, detienen, por decir así, el curso de la infección y la localizan. La espresión clínica de este modo de ser anátomo-patológico, la han disignado algunos autores, como Ileiberg, con el nombre de septicemia-abortada: ¿no pudiéramos ver un caso análogo en el acceso infeccioso que acabamos de des- cribir? Infección aguda.-La septicemia aguda es qui zas la forma más común, y pueden colocarse bajo este- título gran número de las afecciones que constituyen el cuadro de la fiebre puerperal; pero de todas, la más frecuente y más conocida, es la forma perifonea], cu- yo cuadro vamos á trazar en algunas líneas. La enfermedad estalla de ordinario, al segundo día después del parto, por un frío intenso con castañateo' de dientes, ó por un ligero calofrío que aún puede faltar también; á este calofrío suceden los signos de parametritis, suma sensibilidad á los lados del útero acompañada de un aparato febril; el dolor au- menta estendiéndose por todo el abdomen, y es á me- nudo tan sensible que la enferma no soporta ni las sá- banas. Sin embargo, en la peritonitis puerperal es algunas veces insignificante, hecho que puede ser debido el estado de estupor de la enferma; y lo con- firman, las autopsias que se han hecho de peritonitis generalizada, que se habían traducido durante la vi- da por una sensación dolorosa apenas despertada por la presión sobre los lados del útero; y siempre se han encontrado alteraciones por parte de los órganos genitales. El meteorismo que aparece, gana las par- les superiores, empuja el diafragma hácia arriba, é impide el juego de este músculo, lo que es fácil de asegurarse aplicando la mano sobre el hipogas- trio, que no sube esta región durante la inspiración como en el estado normal. La temperatura es bastan- te alta, alcanza 40° y 41°, pero hay á menudo irregu- laridades. El carácter del pulso es de suma importan ■ cía: á menudo ól es quien da la señal de alarma, ele- vándose en el espacio de 12 horas de 64 á 120 pulsa- ciones, coexistiendo con un descenso del calor que sólo alcanza á 38° y algunas décimas. Pronto sobre- vienen nauseas, vómitos repetidos de sustancias ver- duzcas características, evacuaciones frecuentes de sus- tancias infectas, los labios están secos y la lengua fuliginosa; en fin, sumida la enferma en estupor pro- fundo, é indiferente á todo lo que le rodea, recuerda el aspecto de una tifoidea. Las afecciones sépticas producen algunas veces en la superficie del cuerpo erupciones, que son verdade- ras congestiones 'cutáneas, de apariencia eritematosa ó recordando la falsa escarlatina de Ilelm. Los sig- nos precedentes se acentúan más y más, la respira- ción se hace más difícil y ansiosa, ñor la elevación del diafragma, la cara toma una expresión de angustia y un tinte ligeramente cianosado; luego se ve bajar la temperatura, mientras que el pulso, como lo indica- mos más arriba, se hace más y mas frecuente, las es- tremidades se enfrían y las enfermas sucumben en me- dio de una depresión profunda. 31 32 Se lia querido considerar esta afección, como una simple peritonitis, y los partidarios de esta idea pretenden que no hay diferencias anátomo-patoló- gicas, lo cual es absolutamente inexacto; en efecto, se encuentra siempre en los órganos genitales de la mujer una lesión primitiva, cuya peritonitis no es más que la consecuencia. Bullí, en los 50 casos que relaciona, siempre la ha encontrado; y M. D'Espine dice, que en las necropsias que á este respecto ha te- nido que hacer, siempre ha encontrado el útero volu- minoso, teniendo en su cavidad restos de placentas más ornónos putrefactos, ó coágulos en el mismo es- tado. Según este autor, la peritonitis se acompaña de congestiones vicerales, y algunas veces de verdaderos equimosis; en fin, un estado de alteración en la san- gre, que enuncia evidentemente la existencia de una infección general. Infección sobre-aguda.-Esta forma que vamos á describir, tiene una analogía muy notable con los ac- cidentes que se han observado en los animales, á con- secuencia de inyecciones con dosis considerables de sustancias sépticas. Con estas esperiencias se ha de- mostrado, que los animales pueden ser muertos ins- tantáneamente como heridos por el rayo, y sin em- bargo, la autopsia no revela ninguna lesión aprecia- ble; la misma cosa se observa en la puerperalidad, principalmente en las maternidades, donde las mu- jeres se encuentran en medio de un foco epidémico. Los accidentes aparecen rápidamente algunas ho- ras después del parto; á veces, si este último se pro- longa, el organismo está ya infectado ántes de su ter- minación; por lo regular no existe frío, el primer sín- toma es una elevación brusca de la temperatura que alcanza desde el primer día un grado muy alto; al día siguiente, se encuentra algunas veces una remi- sión matinal bástante acentuada, para tomar en se- guida una marcha definitivamente ascendente, sin ninguna remisión hasta terminar con la muerte; el 33 pulso sigue la marcha de la temperatura, es muy rá- pido, débil, casi imperceptible é irregular; hay pocos vómitos, formados solamente por las bebidas, nunca se observa en ellos la presencia de bilis, ni las mate- rias porraceas de la peritonitis generalizada, son más bien erutos frecuentes por un estado nauseoso; la diarrea es abundante, coleriforme, como la que han presentado los animales en esperiencia: no acusan nin- gún dolor, ni se encuentra abombamiento del vientre. Muy breve sobrevienen trastornos considerables por parte de la respiración, la disnea es intensa, los mo- vimientos respiratorios muy acelerados; por último, un estado de verdadera angustia. Si la enferma no sucumbe al segundo día, en el siguiente los síntomas se acentúan más y más aún, el aplanamiento es de los mas marcados, la fisonomía se altera profun- damente, las estremidades se enfrían, y la muerte sobreviene en medio de un colapso aterrador. Como se ha dicho arriba, la autopsia nada revela, sino es una congestión en los pulmones y en los ór- ganos abdominales: la dosis de las sustancias sépticas fué tan considerable, que las lesiones no tuvieron tiempo de producirse. Infección crónica. - Desde los trabajos de M. Verneuil, la asimilación de la puohemia á la septice- mia es un hecho generalmente aceptado; pero sus ideas no prevalecen del mismo modo al tratar del me- canismo de las lesiones metastásicas; las esperien- cias recientes parecen hacer que no se admita la em- bolia: lo que hay de cierto es que, todos los coma- drones han considerado todavía á la puohemia como directamente ligada á la flebitis. ¿No sabemos que la mayor parte de las observaciones de Dance sobre las relaciones entre la flebitis y los abcesos vicerales son debidos á la puerperalidad? Pero la puohemia puer- peral difiere principalmente de la forma ordinaria, por la falta á menudo frecuente de estos abscesos. El principio tiene lugar del quinto al décimo día 34 por escalofríos acompañados de sudores y cefalalgia, el dolor del vientre es nulo ó poco acentuado, y para despertarle es preciso ejercer presiones enérgicas, el vientre está aplanado y su exámen no revela ningún tumor, los escalofríos se repiten y la liebre toma un tipo irregular: á menudo se eleva y baja varias veces en las 24 horas. Las enfermas se sienten profunda- mente afectadas, pero la claridad de inteligencia con- trasta con su estado general, se lamentan tiernamente, en alta voz, del presentimiento que les atormenta de una muerte inevitable: más este estado de las facul- tades intelectuales no tarda en alterarse, hay delirio, agitación y luego viene el sopor. La ictericia no tarda en mostrarse, debida á la congestión simple, pues co- mo hemos dicho, los abscesos matastásicos vicerales son raros; en los órganos genitales se produce una hemorragia abundante algunas veces; y bien pronto sobreviene tos, dolores toraxicos, y una expectoración sanguinolenta, indicio de una congestión pulmonar; ó bien albuminuria si el riñón está afectado. La en- ferma acusa de repente dolores articulares, y el exa - men de la coyuntura revela un absceso con tendencia á la supuración, ó bien fiegmones cutáneos ó intra- musculares, y á veces ganglios linfáticos en vja ¿e supuración. La enfermedad puede terminar pOr la curación, pero esto es tan raro que nunca el médico debe asegurarlo; y más comunmente, el pulso se hace tanto mas frecuente cuanto baja la temperatura, la soñolencia y el coma se diseñan en la enferma, y la muerte sobreviene después de quince á veinte días de sufrimiento. No olvidaré mencionar una complicación muy fre- cuente que se presenta en el curso de esta enferme- dad, y es la pleuresía purulenta: se concibe muy bien que estando el peritoneo en tan íntima contigüidad con el útero, y por consiguiente tan fácil de hacerse partícipe de las alteraciones de este órgano, frecuen- temente sea afectado de una ñegmasia en los acciden- tes del puerperio, y no sólo esto, sino servir de medio 35 para trasladar esta alteración á puntos más lejanos de la pelvis; así es como por el intermedio peritoneal, la pleura acompaña en sus trastornos al útero; y para confirmar más este acertó, veamos cómo una pleure- sía, en este caso, de unilateral se vuelve doble. Con mucha frecuencia la porción de serosa que envuelve la mitad derecha del útero, es la primera en afectarse, esta inflamación se propaga de abajo hácia arriba has- ta llegar al diafragma, y de aquí se propaga la infla- mación, á la pleura diafragmática derecha; pero la flegmasía del peritoneo no se ha circunscrito á un sólo lado, y bien pronto se generaliza, invadiendo el lado izquierdo, y por consiguiente comunicándose á la pleu- ra diafragmática izquierda: así es como van sucedién- dose las flegmasías de las serosas por orden de su con- tigüidad y llegar hasta el pericardio. Necropsia patológica.-Siguiendo el orden en que se observan los hechos, y siendo además la ana- tomía patológica, la confirmación de la clínica y aún de la patogenia, si se permite espresarme así, me pa- rece más natural colocar esta sección después de la sintomatología, y no ántes como á menudo lo acos- tumbran los autores; no obstante si en esto cometo un error más, en mi imperfecto trabajo, espero se disi- mulará. Así como en la clínica, esta enfermedad, presenta formas muy variadas, en las lesiones post mortem no se encuentra uniformidad en todos los casos. En la for- ma que hemos llamado sobre-aguda ó fulminante, las lesiones cadavéricas son tan poco manifiestas,que algu- nos autores las han negado por completo: á pesar de eso, por un exámen más atento se ha observado la flui- dez y alteración de la sangre, equimosis en algunos ór- ganos, sobre todo en los pulmones, riñones, hígado y el bazo; además, con el auxilio del microscopio, se ha encontrado un principio de inflamación en los te- jidos, que presentan abultamientos opacos, una ín- 36 filtración granulosa y una disgregación de sus ele- mentos celulares. Esto prueba que estando la sangre impregnada, por una fuerte dosis del veneno séptico, la vida se estingue, antes que se produzcan lesiones más manifiestas. Otras veces, en la forma aguda, por ejemplo, predominan las alteraciones morbosas en las membranas serosas: las pleuras, el pericardio y principalmente el peritoneo, que por su mayor fre- cuencia en afectarse, algunos autores le lian conside- rado como el elemento principal de la enfermedad. En la cavidad de estas serosas se encuentran derra- mes sero-fibrinosos con linfa plástica, otras veces pu- rulentos como lo ha hecho observar M. Peter. Pero hay casos en que las alteraciones son más manifiestas en las mucosas y principalmente en la de los intesti- nos que está muy congestionada y aún ulcerada en partes, con extravasaciones sanguíneas en el tegido submucoso. Los riñones no escapan de estas altera- ciones, y es sabido cuán frecuente es la nefritis pa- renquimatosa en la septicemia puerperal: sus lesio- nes son, pues, las de la albuminuria. Mas no olvide- mos el útero que es el punto primordial donde la en- fermedad deja sus huellas; M. Peter en las numero- sas necropsias que ha practicado, siempre ha encon- trado pus en los senos de las astas del útero, lo mis- mo que en los linfáticos uterinos, los prevertebrales y aun en la cisterna de Pequét, dice haberlo encon- trado. En los casos más graves, al par de la linfan- gitis, se encuentra la flebitis uterina, en el calibie de las venas se han visto trombos purulentos que obs- truían la luz del vaso incompletamente; la mucosa uterina está de un color gris negruzco, friable, re- blandecida, principalmente alrededor de la herida placentaria y del cuello: el estado de retracción del útero no presenta frecuentes anomalías como era de esperarse. En la forma crónica es muy frecuente encontrar co- lecciones purulentas intra-musculares, y en el tejido conectivo, es decir, verdaderos abcesos, que algunos autores han esplicado por embolias capilares; en el sistema linfático y las articulaciones también se en- cuentran focos purulentos ó lesiones de artritis. En los pulmones es frecuente encontrar focos pneu- mónicos que también los atribuyen á la embolia, aunque aquí tenemos otro medio para esplicarlo, y es la pleuresia que constantemente le precede en su aparición. Este punto del mecanismo de ciertas alte- raciones no está bien dilucidado todavía: esperemos. Tratamiento.-El tratamiento de una enfermedad debe ser inspirado en la naturaleza de ella misma, es decir, la terapéutica debe ser consecuencia lejítima de la patogenia, si se me permite hablar de este modo. Pe- ro una afección se reviste de tantas formas clínicas,de tanta scomplicaciones, y de tantas modificaciones, ya por parte del individuo, ó por las circunstancias que le rodean, que es difícil trazar una terapéutica que con- venga á todos los casos; pero como esta dificultad es hasta cierto punto invencible, me satisfaré con espo- ner en esta parte de mi trabajo, los agentes más in- dispensables y generales, que reclama el proceso pa- tológico que me ocupa. En tesis general, nuestra esfera de acción en este caso, reconoce tres puntos principales, que son:-1. ° descubrir, si es posible, el origen del veneno séptico para aniquilar el foco, é impedir su absorción:-2. ° sostener las fuerzas de la enferma hasta que se ago- ten los efectos del veneno;-y 3.° tratar todas las complicaciones que puedan sobrevenir. La primera condición es de tal importancia, que se puede asegu- rar, es la base sobre que descansa todo el tratamien- to. Habiéndose demostrado de una manera incontes- table el parasitismo de esta enfermedad, una parte de su terapéutica debe ser eminentemente antiséptica ó antizimótica. Así comenzaremos por el lavado de la cavidad uterina cuyo inmensurable valor reclama este primer lugar; y no pasemos en silencio el líquido con 37 38 el cual se deben practicar las inyecciones, que es de de un interés trascendental. Esto nos lo demuestra la estadística, ese criterio indiscutible y que mejor puede juzgar de los métodos empleados en medicina. Por los escritos luminosos, que sobre antisepcia puer- peral, lia publicado M. Tarnier, se ve que el subli- mado corrosivo goza hoy de un puesto insuperable, y su fama se halla tan estendida, que toda la prensa tanto europea como de este continente, que he regis- trado para este trabajo, prorrumpen en elogios y reco- mendaciones para este agente terapéutico. Para dar algún valor á las líneas trazadas por mi débil pluma, y temiendo ser incompleto en la interpretación de los autores que he consultado, voy á esponer testual- mente las conclusiones que la gran autoridad del Dr. Belleli ha sacado del uso de las inyecciones intraute- rinas en la fiebre puerperal. Dicen así: "l.53-La parte esencial del tratamiento de esta enfermedad debe ser las inyecciones intra-uterinas, toda vez que la fiebre puerperal es siempre el resul- tado de la infección micróbica de la herida útero- vaginal. "2. 03-Las inyecciones se proponen desinfectar completamente la herida uterina, por lo cual precisa servirse de líquidos que tengan propiedades no solo asépticas sino antisépticas. "3.13-Resultando de los esperimentos de muchos autores que el ácido fénico no es un antiséptico, con- vendrá servirse de otro agente como el sublimado, el sulfofenato de zinc, etc. "4.03-Si las inyecciones se hacen con el ácido fé- nico, la desinfección no es completa y se está espues- to á un grave peligro, que son las consecuencias de las lesiones recientes de la mucosa uterina por la in- troducción de la sonda. "5.53 -Puede obviarse este inconveniente desin- fectando con soluciones fenicadas la cavidad uterina, 39 para lo cual hay necesidad de inyectar 2, 3 y hasta 4 litros de líquido, en cada inyección, repitiéndose es- tas cinco ó siete veces en las 24 horas. N o haciendo de esta manera y siendo imperfecta la desinfección, los líquidos pueden ser más perjudiciales que útiles. "6.05-En el intervalo de las inyecciones fenicadas el veneno séptico se reproduce y se repiten las infec- ciones generales, por lo que será conveniente irrigar ■constantemente el útero, si la enferma lo tolera bién. "7. -Practicadas estas condiciones, las inyeccio- nes intra-uterinas, son eficacísimas aún en la septice- mia grave que empieza poco después del parto cuan- d.o la herida uterina es reciente y la vía de absorción fácil y expedita. Los efectos de las inyecciones pue- den ser rápidos, el flujo de sangre se modifica nota- blemente y por último, los graves fenómenos de la in- fección séptica pueden conjurarse en gran parte. ' '8. -Los buenos efectos de estos lavatorios se comprueban aunque no se recurra á los tónicos como la quina y el cognac. En dos casos que el autor refie- re no se usaron estos medios. "9. -Para evitar el peligro de la infección sépti- ca, debe comenzar la desinfección intra uterina lo más pronto posible, en tiempo de epidemia, ántes que los primeros fenómenos sépticos se desarrollen. "10. -Las inyecciones no solo tienen la ventaja de desinfectar la cavidad uterina, sino que producen ■una rápida sub-involución, cicatrizan la herida del útero, disminuyendo por tanto su poder absorvente. "11. ~-Los accidentes locales de la infección, me- tritis, parametritis, perimetritis y peritonitis, cuando no se evitan, son relativamente muy benignos si se practican las inyecciones. "12. -Si el cuello uterino está bastante dilatado, ¡como sucede en la fiebre puerperal que se presenta poco después del parto, no hay necesidad de usar sonda de doble corriente, bastando una ordinaria ¡que sea de regular calibre." 40 A la par de las anteriores conclusiones espondré otras no ménos interesantes, que hacen del sulfato de cobre un agente muy precioso. Hélas aquí en nombre de M. Charpenter: "1. 05-El sulfato de cobre al centesimo es un anti- séptico de primer orden que puede prestar importan- tes servicios en obstetricia. "2.ce- Completamente inofensivo para las puérpe- ras, de un precio reducido, de fácil manejo, y agrega á las ventajas de ser un antiséptico muy poderoso,, la de ser un desinfectante instantáneo, por decir así. "3. d-Que ya en inyecciones vaginales ó intra-ute- rinas su inocuidad es absoluta. "4. -El sulfato de cobre goza de tal manera de las^ propiedades astringentes y coagulantes, que llegará el día en que sustituya al percloruro de hierro como hemostático, sobre el cual tiene la superioridad de no ensuciar las heridas. "5. -Se debe emplear la solución al centesimo y á la temperatura de 38° C. "6.^-El uso de la solución se puede continuar durante ocho ó diez días (varias veces en las 24 horas)' sin que esto determine en las enfermas más que un descenso de la temperatura y así mismo en la fre- cuencia del pulso, es decir, una mejora rápida é* in- contestable. "7. -Los cirujanos todos se han interesado en ensayar este antiséptico que, en cierto número de circunstancias, y particularmente en caso de trombo voluminoso de la vulva, ha producido la. repartición y curación del foco sin una gota de pus." Después de las anteriores conclusiones, que han sido sancionadas por la experiencia y justificadas por la estadística, y cuyos datos que lo comprueban sien- to no poder esponer aquí: ¿se puede decir algo más importante en el tratamiento de la fiebre puerperal* Con razón creo haber dicho, y lo repito: las inyección nes antisépticas intra-uterinas deben ser nuestra principal arma de combate. 41 El catálogo de los agentes antisépticos, ¡cuán es- tenso es hoy día!; pero ¡cuán pocos son los que pue- den prestarnos un verdadero servicio! y á la verdad, muchos de ellos es necesario usarlos á dosis tan ma- cisas que antes de matar al microbio, matan ó enfer- man más al individuo; y si á esto se agrega que, aún aquellos que podemos utilizar, no todos tienen la misma eficacia, se comprende desde luego la necesi- dad, de que el médico debe escoger el antiséptico conveniente, y en su elección no debe mediar ni la rutina, ni la simpatía no comprobada, ni el capricho: se debe escoger, pues, el aconsejado por la esperien- cia razonada. Pero además del sublimado corrosivo y el sulfato de cobre, aún tenemos otros antisépticos que han sido útiles en este caso; así el ácido bórico y borato sódico, son según el escéptico Dr. Letamen- di, quien por sus esperiencias negativas no cree en agentes parasiticidas, los que mejor pueden merecr éste nombre. El ácido fénico, el ácido salicílico y el permanga- nato potásico, son sustancias que también han dado buenos resultados, en inyecciones intra-uterinas. En la maternidad de este Hospital, el Jefe de Clínica, Dr. Ortega, cuyas prácticas yo nunca olvidaré, usa como profiláctico de esta enfermedad las inyecciones de agua de eucalipto fenicada al centésimo, y creo poder decir, que gracias á esta medida, se padece mé- nos la septicemia en dicha maternidad. El sublimado se usa generalmente al milésimo, asr "El Progreso Médico" de París, correspondiente al año que acaba de espirar, registra varias observación nes en que se usó el licor de Van Swieten, puro, á la temperatura de 38°; pero una solución más débil siempre ha dado buenos resultados; el permangana- to de potasa, que tan recomendado es por los tocólo- gos ingleses bajo el nombre de líquido de Condy, se usa también en las mismas proporciones; el sulfato de cobre, no sería preciso repetirlo, que al centésimo y á la temperatura de 38° ha dado muy brillantes re- sultados; los ácidos salicílico y bórico se pueden usar á dosis más concentradas, dada su relativa, inocuidad tópica. Pero tenemos otros elementos morbosos que com- batir en esta terrible enfermedad: comenzaré por la hipertermia, esa carbonización orgánica que tanto apresura el fin fatal y atormenta á las desgraciadas enfermas, como aflije al médico celoso de su reputa- ción; aquí es donde debemos hechar mano de losanti- hipertérmicos que tan preciosos los tiene hoy la te- rapéutica, y á la cabeza colocaremos la antipírina, cuyos asombrosos resultados los ha comprobado el eminente terapéuta de esta Facultad, el Dr. Pedro Molina F.; el salicilato de soda asociado al acónito los he visto dar satisfactorios resultados; el veratru/m viride ha sido también muy recomendado; el sulfato de quinina tan usado en otro tiempo, hoy se ha reco- nocido que tiene más inconvenientes que ventajas, y en efecto, para producir una verdadera defervecen- cia, es preciso llegar á la embriaguez quínica, y ya sabemos cuán tormentoso es este estado; no obstante, para dejar esta panacea en su lugar, diré, que hay médicos que le usan todavía en este caso. El Dr. Tanszky cree que ninguno de los medicamentos em- pleados contra la fiebre puerperal dá mejores resulta- dos que los baños generales de agua fría, y deben hacerse, dice, á cada momento con termómetro en mano, de tal modo que la temperatura del individuo ni suba ni baje de 38°. Pero cuántos inconvenientes tiene esta práctica! y entre otros, el terror que el agua les inspira á las gentes inespertas, sería una causa suficiente para impedir su empleo. Para concluir con la hipertermia y abrazando el presente y el futuro, diremos, que el elemento, fiebre, lo debemos combatir con los antitérmicos. Todas las infecciones sépticas generales de la eco- nomía se acompañan fatalmente de una debilitación profunda de las fuerzas, y si no estamos alerta contra este estado patológico, la enferma sucumbe antes que por los estragos de la enfermedad, por la 42 43 punible ineptitud del médico. Debemos, pues, pres- <TÍbir desde el principio una alimentación sustancio- sa y fácilmente asimilable, como la leche, caldos con- centrados, vinos de peptona, que se deben dar cada dos horas y en la cantidad que la enferma pueda so- portarlos; también debemos dar los tónicos como los vinos de quina, el cognac en una forma apropiada á las circunstancias de la enferma, etc. Con mucha frecuencia sucede que los vómitos no dejan alimentar á la enferma; una poción de Riverio con hielo puede enfrenar este accidente, y si no bas- tare esto, emplearemos los amargos, la nuez vómica, y sobre todo las pulverizaciones de éter en el epigás- trio que tan brillantes resultados han dado. En fin, si la diarrea atormentare mucho á la enferma, el co- cimiento blanco, con estrado tebaico nos puede ser muy útil. Las complicaciones que son tan frecuentes y tan variadas, las dejaremos ala sagacidad del clínico, que debe inspirarse en las condiciones de su enferma y las circunstancias que le rodean. En cuanto á la profilaxia diremos, cayendo en nu- merosas repeticiones, sobre lo que tanto se ha insis- tido en la etiología y patogenia, que la primera cir- cunstancia que se debe atender, es el aseo en que la puérpera debe tener sus órganos genitales, por medio de inyecciones intra-uterinas, que deben hacerse dia- riamente durante los diez días que siguen al parto, ya con agua de eucalipto, ya con agua fenicada débil, ó con los dos líquidos á la vez como lo he indicado más arriba, ó ya en fin, con una solución al centésimo de borato de sosa, sustancia esta última, que es tan ino- cente como útil. Las maternidades son por sí mismas un peligro para la enfermedad, y para que sean sa- nitarias, estas no deben ser muy estensas, y si es po- sible debe hacerse un cuarto para cada cama, á fin de mantener el mayor aislamiento posible. Si por desgracia una mujer fuere atacada de septicemia ó cualquiera otra enfermedad séptica, debe alejarse lo 44 más posible de la sala donde estén Jas recién-paridas. llespecto á los estudiantes que practican el tacto, las comadronas ó enfermeras que hacen las curacio- nes y los objetos que para este fin sirven, debe haber el más exquisito celo en la limpieza, pues ya sabemos cuán fácilmente por estos medios se trasporta el ve- neno. La ventilación, de que tanto necesitan los esta- blecimientos públicos, debe ser esmerada en las ma- ternidades, y de tal modo que no exponga, á las en- fermas á continuos enfriamientos. Si después del parto quedasen en Ja cavidad uteri- na restos de placenta, de membranas, muchos coágu- los, ó cualquiera otra circunstancia que pueda hacer- nos sospechar un estado inminente para la septice- mia, debemos no perder un tiempo precioso, para; practicar las inyecciones intra-uterinas con líquidos desinfectantes poderosos, como la solución al milési- mo de sublimado corrosivo, con objeto de evitar q atenuar los terribles accidentes de tan peligrosa en- fermedad. PROPOSICIONES. Física.-Los microscopios. Química.-Iodo y sus compuestos usados en me- dicina. Botánica.-Valor relativo de los órganos para la clasificación de las plantas. Zoología.-Valor relativo de los órganos para la clasificación de los animales. Anatomía.-Músculos y aponeurosis del pié. Fisiología.-Teoría de la voz humana. Higiene.-De la voz. Patología general. -Curso de las enfermedades. Patología interna . -Dispepsias. Patología externa.-Lujación del hombro. Medicina operatoria.-Amputación del pié por el método de Choppart. Obstetricia.- Parto natural. Farmacia.-Conservación de los medicamentos. Medicina legal.-Infanticidio. Terapéutica.-Medicación reconstituyente. Materia médica.-Ensayo de los medicamentos. Toxicología.-Enfermedades que simulan el en- venamiento.