Contribución al estudio de la Blenorragia en general y en particular de la Metritis blenorrágica. TESIS PRESENTADA Y SOSTENIDA ANTE LA JUNTA DIRECTIVA LA FACULTAD DE MEDICINA Y FARMACIA DEL CENTRO POR FRANCISCO LOWENTHAL Ex-interno del 2° Servicio de Clínica Quirúrgica y de la Maternidad en el Hospital General, (1894 y 1895.) EN EL ACTO SU INVESTIDURA DE Médico y Cirujano Agosto de 1896 Tip. «Sánchez y de Gdise» 8a Calle Poniente, No. 5 GUATEMALA Teléfono No 205 Contribución al estudio de la Blenorragia en general y en particular de la Metritis blenorrágica. TESIS PRESENTADA Y SOSTENIDA ANTE LA JUNTA DIRECTIVA LA FACULTAD DE MEDICINA Y FARMACIA DEL CENTRO POR FRANCISCO LOWENTHAL Ex-interno del 2° Servicio de Clínica Quirúrgica y de la Maternidad en el Hospital General, (1894 y 1895.) EN EL ACTO SU INVESTIDURA DE Médico y Agosto de 1896 GUATEMALA Tip. «Sánchez y de Guise» 8a Calle Poniente, No. 5 Teléfono No 20S JUNTA DIRECTIVA DE LA Facultad de Medicina y Farmacia del Centro Propietarios: Decano Dr. don Juan J. Ortega Vocal l 9 ~ ~ Mariano Fernández P. Vocal 29 ~ ~ Domingo Alvarez Vocal 39 ~ ~ Mariano S. Montenegro Vocal 4*? Secretario ~ ~ Ernesto Meneos Luis A. Abella Suplentes; Decano Dr. don David Luna Vocal 1? ~ ~ Fabricio Uribe Vocal 2° ~ ~ J. Luis Estrada Vocal 39 ~ ~ Demetrio Orantes Vocal 49 Lie. ~ Carlos Klée Secretario Dr. ~ Alberto Padilla Tribunal que practicó el examen general privado Decano Dr. don Juan J. Ortega Vocal l 9 ~ ~ Demetrio Orantes Vocal 29 ~ ~ Nicolás Eúñiga Vocal 3? ~ ~ Rafael Mauricio Secretario ~ ~ Ernesto Meneos doctrinas consignadas en las tesis. (Art, 286 de la lej Nota.— Solo los candidatos son responsables de las Instrucción Pública.) d mi» pab't-e» ||on hci l\'gh ba- be £oiisei i l'fta T. d fa wewoíia be mi fvctwawa a mi maaíteo ‘'T'ocl'or Wlo-VV |j. Contribución al estudio de la Blenorragia en general y en particular de la Metritis blenorrágica. Honorable Junta Directiva Señores; Por más que la blenorragia y sus múltiples com- plicaciones hayan sido objeto de numerosos é im- portantes trabajos, tanto nacionales como extranje- ros, he creído que el estudio de algunos de sus puntos poco conocidos, así como el de la profilaxia en general, presentaría, ya que no novedad, por lo menos algún interés práctico. En efecto, pocas afecciones han alcanzado mayor desarrollo é incremento que la blenorragia; no sólo el sexo masculino sufre de semejante azote, sino también el femenino,, y en desconsoladoras propor- ciones, como lo demostraré en el curso de este tra- bajo. Por otra parte, importa hacer penetrar en la conciencia de médicos y profanos, el positivo pe- ligro y la capital trascendencia que para el porve- nir de la especie y la conservación del individuo, presenta el contagio de una enfermedad que, por desgracia, en el concepto de muchos, no merece ni el calificativo de indisposición. Para la redacción de estas páginas he apelado á menudo á mis recuerdos de Hospital, me he ser- vido en más de una ocasión de datos clínicos y ob- servaciones personales, tomadas de la extensa prác- tica de mi ilustrado maestro el Doctor don Juan J. Ortega; y puedo por consiguiente, sin vanidad, aspirar, sino á hacer obra original, por lo menos á deducir mis conclusiones de hechos que han pasado ante mis ojos, y que por esta razón, revisten mayor exactitud y escrupulosidad científicas. Los límites en que forzosamente he debido en- cerrarme, me obligan á escoger en la vasta cues- 8 tión por mí elegida, un punto circunscrito con- creto, ya que sólo así, podré ocuparme de éste con algún detenimiento y extensión. A las metritis, complicación blenorrágica tan frecuente como per- tinaz y rebelde á todo tratamiento, estará consa- grada la mayor parte de este trabajo, permitiéndo- me sólo, antes de entrar de lleno en el asunto, ex- poner algunas consideraciones sobre la infección neisseriana en general. Sinonimia: fluxus, profluvium seminis, ulcus virgse, ulcus ad canales virgae; (autores de la anti- güedad y de la edad media); arsure (ardor de ori- na); gonorrea, chaudepisse (autores posteriores al siglo quince), blenorragia (autores contemporáneos.) Etimología: La palabra blenorragia se deriva de dos voces griegas que significan, mucosidad y derrame. Historia: La blenorragia fué conocida desde la más remota antigüedad; demuéstranlo así los es- critos y las predicaciones de Moisés sobre la profi- laxia y tratamiento de esta dolencia (Levítico XV); los manuscritos de Herodoto, de Aristófanes, de Hipócrates, de Celso y de Avicena, hablan también en idéntico sentido. Sin embargo, tanto en aque- lla época como posteriormente, en la edad media, esta enfermedad era confundida con la sífilis, el chancro blando y el bubón, que para los médicos no eran más que manifestaciones distintas de un mismo elemento morboso. Este largo período de confusión y de vaguedad, podemos designarlo con el nombre de período an- tiguo, reservando las denominaciones de período clásico y moderno respectivamente, á los compren- didos entre la edad media y el descubrimiento del gonococo, y entre este descubrimiento y nuestros días. 9 En el período clásico encontramos ya la separa- ción clara y definida entre la blenorragia y las de- más afecciones venéreas; así como la descripción de la enfermedad que nos ocupa, en el hombre y en la mujer. Morgagni tiene el indiscutible mérito de haber echado por tierra la teoría de Ambrosio Paré, quien, como es sabido, atribuía el flujo puru- lento á la existencia de una úlcera uretral; así como también el de haber contribuido á separar definiti- vamente la blenorragia de la sífilis. Por des- gracia, algún tiempo después, el gran cirujano Hun- ter, deseoso de someter el punto á la prueba decisi- va de la experimentación, practicó en su propia persona una inoculación blenorrágica, sirviéndose de pus tomado de un individuo que á la vez era sifilí- tico, lo que como era de esperarse, dió por resulta- do el aparecimiento de ambas enfermedades en el valeroso experimentador. Esto bastó para que las teorías unisistas renacieran con más vigor que nunca, y que se comprometiera así la obra de Mor- gagni y de su escuela. Benjamín Bell fué el primero que tuvo la ener- gía suficiente para reaccionar contra ideas tenidas por clásicas, como lo demuestra su tratado magis- tral sobre “Gonorrea virulenta;” no obstante, pue- de afirmarse que los partidarios de la unidad de las infecciones sifilíticas y venéreas, no concluyeron, sino hasta el año de 1812, en que Hernández, con una serie de experiencias tan rigurosas como cientí- ficas, les dió el golpe de gracia, probando que, en- tre ambas enfermedades, no existe más relación que su coexistencia posible en un mismo individuo. El tercer período, ó de especificidad propiamente, puede considerarse que principia con los ya citados trabajos de Hernández (1812); á partir de esa épo- ca muchos profesores y especialistas se dedicaron á buscar y á aislar el verdadero germen de la enfer- medad en que nos ocupamos. El vibrión ni col a, las tricomonas, y diversas especies de esporos (Hal- lier y Salisbury), fueron sucesivamente incrimina- das, sin que las pruebas suministradas por la clíni- ca y la experimentación, fueran bastantes para aceptar como patógenos estos diversos elementos. A Neisser cabe la gloria de haber descubierto y descrito antes que ningún otro, el micro-organismo específico de la blenorragia (1877). A partir de sus innumerables investigaciones, los estudios sobre esta afección, han tenido sólidas bases patogénicas, y se han limitado particularmente á los síntomas, al tratamiento }r á las complicaciones; puntos que, apesar de las serias dificultades que presentan, han avanzado, no obstante, de manera considerable. Sería faltar á un deber de justicia no citar al pro- fesor Guyon, y á la brillante escuela de Necker por él fundada, al referirnos á una dolencia que, por la multiplicidad de sus manifestaciones, puede repu- tarse la más importante de las que afectan los ór- ganos génito-urinarios. Etiología y Patogenia.— Es hoy una noción casi trivial la de atribuir al contagio la única y exclusiva causa de la blenorragia; en efecto, del conocimiento del elemento específico que engendra esta dolencia, se deduce la imposibilidad absoluta de adquirirla sin contaminación previa. Ideas son estas que han nacido, por decirlo así, en nuestros días; dígalo si no el profesor Ricord, nuestro con- temporáneo, quien atribuyendo á la blenorragia un origen puramente flegmásico, daba esta célebre receta para contraería: “¿Queréis conseguir una purgación? He aquí los medios: tomad una mujer linfática, pálida, más rubia que morena, y tan fuer- temente leucorreica como podáis encontrarla; comed con ella, principiad por tomar ostras para continuar eon los espárragos; bebed en abundancia vinos secos, blanco, champagne, café y licores; bailad en seguida, y haced bailar á vuestra compañera; exci- taos á más no poder, tomando mucha cerveza, y á continuación conducios con valor en vuestras rela- ciones, teniendo en cuenta que no son suficientes dos ó tres, y que es mejor tener muchísimas más; la mañana siguiente no os olvidéis de tomar un baño caliente y prolongado, y si después de llenar rigurosamente este programa, no adquirís una blenorragia, es que hay un Dios que os protege. ” Demuestran hasta la evidencia que la blenorra- gia sólo es producida por la blenorragia, múltiples y concluyentes experiencias, entre las cuales que- remos recordar por su prioridad las de Thiry (1849), las cuales, fundadas en estudios comparativos sobre la oftalmía de los egipcios, ponen de relieve la re- lación que el microscopio establece entre éstos y la supuración ocular de los recién nacidos, con los flu- jos gonorreicos de origen genital. La experimenta- ción demuestra también que el pus, sea de un ab- ceso, ú originado por un cateterismo séptico, pro- duce siempre una supuración á estreptococus, ó á estafilococus, pero jamás á gonococus. Es corriente, y en nuestra corta práctica perso- sonal hemos podido verlo, que un individuo se pre- senta asegurando que, el flujo uretral que le afli- ge, no es debido á la mujer con quien ha tenido re- laciones sexuales, ya que le consta que ésta no es- taba enferma, y no ha tenido otro contacto genital. La explicación de semejantes hechos la encontra- mos en la existencia normal del gonococo de Neisser en el canal vaginal; gonococo que, latente por de- cir así, en épocas normales, puede ser exaltada su virulencia en el período menstrual, convirtiéndose así en elemento vector de positivas y agudas in- fecciones. El hombre puede infectar á la mujer en cualquie- ra de los períodos de la blenorragia. Sin embar- go, es raro que esto suceda durante el primero, porque en razón misma de los padecimientos que el paciente experimenta, del vivo dolor que la erec- ción y eyaculaciones provocan, aquel se abstiene casi siempre de todo contacto sexual. No así durante el segundo y tercer período en la blenorragia pro- longada y en la blenorrea establecida; en uno y otro caso los dolores son mínimos, la eyaculación es posible, y el enfermo, condenado á un largo pe- ríodo de abstinencia, trata de resarcirse entregán- dose á inmoderados excesos. Casados hay, que dueños de inveterada gota militar, infectan incons- cientemente á sus esposas; otros,sin desconocer los peligros que para la mujer tiene la gota matinal, creen cohonestarlos, orinando abundantemente antes de entregarse al coito. Unos y otros son, apesar suyo, origen y causa eficiente de esas rebel- des y desesperadoras metritis que bien pronto estu- diaremos. El eminente tratadista francés, Doctor Proubasta, ha hecho resaltar en un excelente artículo, publica- do en el número 12, tomo 111 de “La Escuela de Medicina,” las desastrosas consecuencias que para la asociación matrimonial, trae el aporte de esas viejas infecciones blenorrágicas, al lecho conyugal. Si me fuera permitido formular un voto, haría el de que una ley ó reglamentación especial obligara al hombre, al contraer nupcias, á presentar una certi- ficación facultativa, declarando el verdadero esta- do de su uretra. Esto sería la única manera de poner á cubierto á tantísima víctima inocente de esas repugnantes supuraciones, de esos intensos dolores,y de los peligros ciertos que ála mujer trae la inflamación neisseriana de la matriz. Concluiremos ya este largo capítulo etiológico,ci- tando una estadística del profesor Fournier, de la cual se desprende que, no son ni con mucho las prostitutas, las que con mayor frecuencia transmiten la blenorragia, merced á las inyecciones antisépti- cas á que voluntariamente se someten, y al examen previo que de los individuos con quienes cohabitan, hacen. Dichos datos son los que á continuación se expresan; blenorragia trasmitida por mujeres pú- blicas, 12; blenorragia trasmitida por prostitutas clandestinas, 44; por queridas y mujeres de teatro, 138(1); por obreras, 126 (!); por criadas, 41; por mujeres casadas 26; todo lo cual arroja una suma de 387 observaciones. Bacteriología: En 1872, Hallier (d’lenéa) des- cribió el micro-organismo de la blenorragia; es de- cir, que sus estudios precedieron siete años á los de Neisser, quien es reputado como el descubri- dor de este micrococus, porque á él se debe la pri- mera descripción completa que poseemos. Esta razón justifica la denominación con que al referido cocus se le designa en los tratados. Debemos añadir, para ser completos, que en 1844, Donné, comprobó la presencia del vibrión lineóla y el tricomonas gentalis, en la uretra de los blenorrá- gicos. El gonococo de Neisser se ha encontrado en to- das las mucosas contaminadas por pus blenorrági- co, así se le ha visto tanto en la mucosa genital del hombre como en la de la mujer, en la de las fosas nasales, en la de la conjuntiva, del oído, etc. Morfológicamente hablando, estos microbios per- tenecen á la categoría de los cocus; tienen una fi- gura redondeada, están envueltos por una capa hia- lina, y casi siempre asociados de dos en dos, ó de cuatro en cuatro, sin formar cadena (diplococus y tetracocus). Su diámetro mayor es de seis á siete milésimas de milímetro; el menor de cinco; exis- tiendo por otra parte formas más pequeñas é inter- mediarias. Rara vez se encuentra el gonococo aislado, y cuando así sucede, es mucho más peque- ño que en sus condiciones normales. Los movimientos de que disfrutan estos seres microscópicos son variados, y pueden referirse ya á la rotación, ya á la oscilación, ya á la traslación. La penetración de las células de las mucosas por el gonococus, se hace habitualmente hasta el tercer ó cuarto día del aparecimiento del pus; cir- cunstancia que debe de tenerse muy presente al instituir un tratamiento, ya que lo dicho explica la mayor probabilidad que éste tiene de ser eficaz, si se pone en práctica prematuramente, La técnica bacteriológica para colorear el micro- bio de Neisser es la indicada por Gram. Consiste en tomar una gota del pus, colocarla entre dos lá- minas porta-objetos, perfectamente esterilizadas, haciéndolas pasar después ligeramente, y dos ó tres veces sobre la llama de una lámpara de alcohol. Se separan en seguida ambas láminas y tomando una, se pone su cara positiva en una solución de añilina primero, y en una hidra-alcohólica de azul de metileno inmediatamente después. Puede prac- ticarse entonces el examen, tomando la precaución de exponer la lámina dos ó tres minutos al frío; ó bien, si se desea una coloración más intensa, se lava la preparación con agua, se la sumerge en el líquido de Gram, se lava de nuevo y se tiene después en contacto durante tres ó cuatro minutos con una solución acuosa de eosina ordinaria. Para concluir, se emplea el alcohol como deshidratante, y se monta con bálsamo de xilol. Este método, aunque exige para ser practicado, lo menos veinticinco minutos, colora fuertemente en rosa los gonococos, lo que permite distinguirlos de los estafilococus y estreptococias, que frecuen- temente están asociados, y los cuales toman un hermoso tinte azul. Contagio: La contaminación blenorrágica pue- de hacerse directa ó indirectamente; en el primer caso, se trata en la inmensa mayoría de las circuns- tancias de un coito impuro, y el camino seguido por el micro-organismo es harto claro para que de- bamos insistir. No así cuando el individuo se in- fecta inmediatamente; aquí, la filiación de los acon- tecimientos es más complicada, y merece fijar nuestra atención. Entre las observaciones más demostrativas é irrefutables de contagio indirec- to, citamos: la de Hunter, referente á un indi- viduo que contrajo la blenorragia en una letri- na; la relación que de una epidemia de vulvo-vagi- nitis, observada en Larey, hace Suchard, y la cual epidemia, fué debida á la poca limpieza de los úni- cos baños existentes en el lugar; y en fin, dos obser- vaciones personales nuestras, recogidas en el Hos- pital General; la primera, de una niña de dos años de edad, que contrajo una vulvo-vaginitis blenorrá- gica, por dormir en el mismo lecho que su madre, atacada de idéntica afección; y la segunda, de una mujer contagiada por las ropas de cama que habían servido á un hombre portador de una antigua gota militar. Este último caso me parece particularmen- te interesante, por tratarse de una forma crónica de blenorragia, y poner de manifiesto que esta pue- de perfectamente ser el punto de origen de nuevas infecciones. La conclusión práctica que debemos deducir de lo expuesto, es la urgencia absoluta que de desin- fectar cuanto haya servido áun blenorrágico, exis- te. Para esto nos servimos de los agentes antisép- ticos conocidos, que Ja índole de nuestro trabajo no nos permite detallar aquí. En la mujer particularmente sucede que la cura- ción de la blenorragia es más aparente que real, y que, mucho tiempo después de haber desaparecido todo síntoma, son muy capaces de infectar al hom- bre con quien tengan relaciones sexuales, ó si de embarazadas se trata, al propio hijo en el momen- to del parto. Hechos son estos que debe tomar muy en cuenta todo médico moderno, y que, ade- más, están plenamente comprobados por la anato- mía patológica, lo cual nos enseña que en los folí- culos, en las glándulas de Bartholini, pueden subsis- tir largo tiempo los gonococos en estado latente. Errónea y perjudicial es por consiguiente, la creencia de algunos autores, que afirman que con el flujo concluye la infección microbiana. ¿Cómo esplicarnos, si esto así fuera, esas reviviscencias ble- norrágicas que hacen la desesperación de los médi- cos y de los enfermos ? Cuántos individuos hay, que después de diez ó doce días de salud perfecta, ven reaparecer los síntomas de que antes adolecieron, bajo la influencia de una irritación cualquiera. Para que la infección neisseriana pueda verificar- se, es necesario como en todas las infecciones, que el terreno esté preparado; en otros términos, que el individuo se encuentre en estado de receptividad. Entre las causas que favorecen la producción de este estado, figura en primer término la existencia de blenorragias anteriores, particularmente cuando estas han dejado como huella una uretritis poste- rior, ó una estrechez; los excesos genitales, el abu- so de bebidas irritantes, la debilidad general, son también causas predisponentes que no deben olvi- darse, y las cuales explican por qué con fre- cuencia, de dos hombres que cohabitan con la mis- ma mujer, uno enferma y el otro no. Complicaciones.— No cumple á nuestro pro- pósito hacer aquí el estudio general de las múlti- ples complicaciones de la blenorragia; puesto que el verdadero tema de este trabajo, es una de las más importantes; la metritis de origen blenorrágico. La infección blenorrágica puede propagarse por continuidad, como pasa en el aparato genital, don- de principiando por los órganos externos, llega mu- chas veces á invadir los profundos, naciendo de allí la cistitis, la metritis, las nefritis, orquitis, etc. Puede también, tomando las vías linfáticas ó san- guíneas, hacer sentir sus perniciosos efectos en ór- ganos lejanos; el endocardio, las articulaciones, etc,; y por último, sirviéndose de las manos, ropas, etc., de su propia víctima, es frecuente verla atacar y destruir los ojos, las narices, las orejas, etc., que por su situación anatómica, están expuestas á todo género de contactos. METRITIS BLENORRÁGICA Historia.— En los antiguos trabajos encontra- mos referencias clínicas de la enfermedad que nos ocupa; pero su etiología y patogenia eran absoluta- mente desconocidas, como lo prueba el hecho de atribuirse la enfermedad á las diátesis linfática, ar- trítica y herpética, sin mencionar nunca las demás localizaciones blenorrágicas coexistentes. Fué Bernutz quien emprendió por vez primera investigaciones serias sobre la localización bleno- rrágica en el endometrio, y quien estableció las re- laciones que entre ésta existen, y las flegmasias es- pecíficas de los órganos genitales externos de la mujer. Precedieron estas famosas investigaciones á los trabajos de Mercier, Sigmund, Hunter, Culle- rier y de algunos más; pero como ya dijimos, se trataba más bien en estos casos de observaciones clínicas, que de estudios científicos. Ya casi en nuestros días, West, Chauvel, Martin, Rollet, Henning, etc., continuaron aumentando el caudal de conocimientos adquiridos. En fin, en la época moderna casi no hay autor de Patología Ex- terna general, y de Ginecología en particular, que no haya consagrado importante capítulo á la me- tritis neisseriana. Sin tener la pretensión de refe- rirlos todos, quiero recordar aquí los nombres de Baunn, Martineau, Remy, Saunger, Finger, Cornil, etc., que tanto han contribuido con sus esfuerzos á ilustrar el punto. Etiología y Patogenia. Las causas de la metritis blenorrágica, pueden ser predisponentes y determinantes. Entre las primeras citaremos: las flegmasías an- teriores del útero, tales como las producidas por la fiebre puerperal, los traumatismos, etc.; las desvia- ciones de este órgano y los prolapsos; la multipari- dad, que aumenta considerablemente las dimensio- nes del canal cervical; favorecen la penetración de los micro-organismos; los abusos sexuales, particu- larmente cuando la mujer los efectúa con diferentes individuos, cosa harto explicable, puesto que, como ya se dijo, un ochenta por ciento de los hombres ha tenido blenorragia, y un setenta conserva como rastro una estrechez uretral, acompañada de metri- tis posterior. La única causa determinante de dicha dolencia, conocemos que es un coito impuro; en este caso el útero puede infectarse primitiva ó secundaria- mente, sucediendo lo primero cuando la blenorra- gia masculina es crónica ó está en vía de declinación; y lo segundo, mucho más frecuente cuando la in- flamación gonocócica se localiza en primer término en la vagina, uretra, etc., para invadir ulteriormen- te los órganos genitales internos. Anatomía Patológica.— El proceso inflamato- rio que caracteriza la metritis blenorrágica, difiere muy poco de las flegmasías comunes de la matriz. Disposiciones anatómicas consistentes sobre todo en numerosos repliegues, presencia de gran canti- dad de válvulas, y calibre relativamente estrecho, hacen que la infección neisseriana se localice parti- cularmente en el cuello, y que, aun en los casos en que el cuerpo es invadido, las lesiones predominen en aquel, revistiendo marcadísima tendencia á pa- sar al estado crónico. La inflamación gonocócica del endometrio, deter- mina un aumento en el volumen, tanto de la cavi- dad del cuello, como de la del cuerpo, y se inicia por una fase congestiva, caracterizada por la turgescen- cia y la rubefacción de la mucosa, las cuales se acen- túan particularmente en la porción intra-vaginal del cuello; estos fenómenos no tardan en acompañarse de abundante proliferación celular, descamación epitelial, hipersecreción glandular, y marcada diape- desis leucocitócica, todo lo cual constituye el flujo blenorrágico propiamente dicho. Este flujo principia siendo muco-purulento; pero no tarda en transformarse en purulento puro ó he- morrágico, siendo originado en este último caso por la intensidad de la inflamación de la mucosa, y los derrames sanguíneos de origen capilar, que de la congestión violenta resultan. Cuando la metritis pasa al estado crónico, las lesiones enumeradas se atenúan; el flujo disminuye, sin desaparecer; el color rojo cereza de la mucosa palidece, y en fin, los fenómenos congestivos se hacen mucho menos intensos. La metritis crónica definitivamente constituida puede referirse á tres modalidades anatomo-pato- lógicas; la fungosa, la vegetante y la esclerosa; las dos primeras están explicadas con sus mismas denominaciones, no así la última; en ella la ca- vidad del cuello y la del cuerpo casi no están au- mentadas de volumen, la mucosa toma un tinte lí- vido y una consistencia fibrosa, siendo disminuida de volumen primero, y atrofiadas después sus glán- dulas, por los progresos incesantes de este proceso degenerativo. Por último, en algunos casos, las lesiones no se limitan solamente á la mucosa, sino que, extendiéndose al parenquima del órgano, no tardan en modificarlo profundamente, provocando ya sea la hiperplasia ó la hipertrofia de los elemen- tos musculares (metritis parenquimatosa), ya pro- liferación y transformación fibrosa del tejido con- juntivo (metritis intersticial), ó bien ambos casos á la vez (metritis mixtas). Las alteraciones del cuello, además de las ya in- dicadas, consisten en una eversión de la mucosa cervical (ectropión), en transformaciones quísticas de los huevos de Naboth, y en erosiones y exulce- raciones más ó menos intensas. Descripción. La metritis, como toda afección de origen inflamatorio, tiene un período agudo y otro crónico. Período agudo; los síntomas que caracterizan á este período en su principio, varían necesariamen- te, según se trate de una infección primitiva ó se- gundaria; en el primer caso, son los trastornos ute- rinos los que abren la escena; siendo precedidos en el segundo por los signos propios de la metritis, vaginitis, etc. que han constituido el punto de par- tida. Síntomas generales: consisten casi siempre en una elevación térmica más ó menos intensa, prece- dida de escalofrío, náuseas, anorexia, constipación y trastornos nerviosos, representados por cefalalgia, neuralgias intercostales, etc. Síntomas locales; podemos llamarlos patogno- mónicos, ya que en la inmensa mayoría de las cir- cunstancias, merced á ellos podemos formular nues- tro diagnóstico. La percusión abdominal nos revela un aumento en el volumen del útero, cuyo fondo se encuentra por encima del pubis. A la palpación, experimentan las enfermas vivo dolor al nivel del hipogastrio, el cual puede ser ex- pontáneo, y se irradia á todo el abdomen, particu- larmente á las ingles y á los muslos. El tacto vaginal nos permite apreciar aún más esta hiperestesia al nivel del cuello del útero; al pro- pio tiempo observamos la tumefacción edematosa de los labios del hocico, y si llevamos nuestra ex- ploración hasta los fondos de saco, determinamos aún mejor el aumento del órgano, y el dolor, sobre todo, si combinamos esta maniobra con la palpación hipogástrica, convirtiéndola así en bimanual. Gracias al examen con el espéculum, confirma- mos con la vista los datos recogidos con el tacto; en efecto, en estas condiciones se nos hace visible el estado de la mucosa vaginal y cervical, y pode- mos sorprender el muco-pus á su salida del orificio externo. Innecesario nos parece decir que las granulaciones quísticas, el ectropión de la mucosa, las exulceraciones, se hacen evidentes por este pro- cedimiento. No recomendamos la práctica déla histerometria en este período, por los vivos dolores que determi- na, y porque ademas no nos suministraría mayores datos. Si en estas condiciones llega la época menstrual, las reglas se modifican profundamente, sea por disminución del flujo (dismenorrea), por supresión (amenorrea) ó por exageración (menorragia). Al mismo tiempo los dolores aumentan hasta hacer- se intolerables. En este período se ve siempre la asociación de ciertos signos que podríamos llamar de vecindad ó de contigüidad, y que consisten en perturbaciones de la micción y de la defecación, las cuales, provo- cando dolores muy intensos, son temidas y retar- dadas por las enfermas. No hay que olvidar que la metritis blenorrágica, como toda flegmasia infecciosa, tiende á propagar- se de trecho en trecho, y que por consiguiente no es raro el ver complicarse el cuadro sintomático ya descrito, con los trastornos propios de las infeccio- nes anexiales y peritoneales. La metritis aguda dura habitualmente de tres á cuatro semanas, pudiendo, aunque rara vez, curarse del todo al cabo de este tiempo, ó bien, lo que es corriente, pasar al estado crónico. Período crónico: La metritis puede ser crónica primitivamente ó crónica á consecuencia de una metritis aguda; este último es el caso más frecuen- te, sin que por eso el otro deba reputarse raro; de todos modos el cuadro sintomático es análogo y susceptible por consiguiente, de una sola des- cripción. Síntomas generales; son estos los que habitual- mente preocupan á la enferma y la determinan á consultar á un médico. Consisten, en un respetable número de casos, en neuralgias particularmente ab- dominales, que se irradian con frecuencia á los lo- mos y á los muslos; las neuralgias intercostales no son raras, como lo demuestran los estudios de Basereau, lo mismo que las faciales, parietales, epicraneanas, etc. Trastornos del sistema nervioso diferentes délas neuralgias, se ven corrientemente, y tienen impor- tancia, porque pueden confundirse con otras dolen- cias. Revisten á menudo la forma histeriforme, la cual queda explicada con su sola denominación. Las palpitaciones que alguna vez se observan, deben atribuirse á la misma causa, ó á la profunda anemia, que á menudo existe en estas mujeres. En fin, se han descrito dispepsias uterinas, am- bliopías uterinas, toses uterinas, etc., que si bien no son á menudo sino simples coincidencias, en otros casos es innegable que están ligadas á las flegmasías de la matriz. Todo este conjunto sintomático constituye una de las entidades morbosas más penosas y difíciles de restablecer que existen; así vemos que sus víc- timas no tardan en enflaquecer, en anemiarse to- mando un tinte terroso y desigual, que las hace presentar esa fisonomía peculiar, descrita con el nombre de fcides uterina, la cual es tan caracterís- tica, que basta por sí sola para formular el diag- nóstico. Síntomas locales: á la palpación se encuentra el vientre doloroso y aumentado de volumen, este aumento es debido al del útero, que particular- mente en lo casos de metritis parenquimatosa, puede alcanzar notables proporciones. El tacto revela alguna vez dolor, y nos hace per- cibir el aumento de volumen del cuello, el estado edematoso de éste, y en ciertos casos la presencia de exulceraciones y de vegetaciones. El examen practicado con el espéculum, nos confirmará los anteriores datos, mostrándonos además la coloración roja ó violácea de la mucosa, ysu aspecto aframbuesado y tomentoso. Cuando existen ulceraciones ó ectropión de la mucosa cer- vical, podremos, gracias á este método, apreciarlas con todos sus detalles. Casi siempre veremos en el curso de esta exploración manar muco-pus en abundancia del orificio externo del cuello; esta se- creción es filamentosa, de color blanco opalino, y excesivamante adherente; constituye, junto con las secreciones propias de la vagina, el flujo blanco, que tanto molesta á las enfermas. El aumento de volumen de la matriz coincide con el de su capacidad; demuéstralo así la histero- metría, la cual nos revela que puede aumentar en tres y cuatro centímetros. La función menstrual está siempre más ó menos alterada: disminuida, lo que es raro, ó más bien fuertemente aumentada; así observamos que los pe- ríodos menstruales tienden á aproximarse, aumen- tando su duración, y que constantemente provocan vivos dolores, á tal punto, que muchas mujeres tie- nen necesidad de guardar cama. Diagnóstico.-—No entra en el cuadro que nos hemos trazado, el hacer el diagnóstico dife- rencial entre las metritis en general y las demás afecciones uterinas; basta á nuestro propósito, el ex- poner aquí los datos en que se basa el diagnóstico de la metritis blenorrágica en particular. Damos, por consiguiente, por establecido que la paciente está en posesión de una metritis, ¿cómo determinar la naturaleza de ésta? El examen bac- teriológico concienzudo, poniendo de manifiesto la presencia del gonococo de Neisser, será el único ca- paz de disipar toda duda. No obstante, no debe des- cuidarse el estudio de los conmemorativos, la in- vestigación de los antecedentes de la enferma, de sus enfermedades pasadas, de su género de vida, etc.; datos todos de suma importancia para reali- zar la diferenciación etiológica del caso. Por último, jamás deberá olvidarse que el exa- men del útero debe completarse por el de los anexos. Las alteraciones tan frecuentes que pre- sentan estos órganos, son el punto de partida de importantes indicaciones. Pronóstico.— El de la metritis blenorrágica es siempre grave, por sus diferentes y serias compli- caciones y por la resistencia de la enfermedad á todo tratamiento. Existen, no obstante, algunas pa- cientes que á pesar de tener flujo blanco, no expe- rimentan molestia alguna; esto no es motivo su- ficiente para modificar el pronóstico: en éstos, como en los otros casos, son frecuentes las exacerbacio- nes agudas y la propagación infecciosa. Xratamiento.— Paso por alto la descripción minuciosa de los diferentes medios que se han em- pleado para combatir esta terrible afección: irriga- ciones vaginales con líquidos antisépticos á 40 y 45 grados; tapones de algodón absorvente empapados en glicerina pura ó mezclada con tanino, yodofor- mo, ictiol creosota etc., puestos en el hocico de tenca, con objeto de producir una “sangría blanca, ” por la avidez de agua que tienen, atra- yendo todo lo que se encuentra en la cavidad del cuerpo y del cuello; irrigaciones intra-uterinas con líquidos antisépticos; inyecciones intra-uterinas de sustancias cáusticas, con la jeringa de Braun; era- yones de cloruro de zinc, de yodoformo, etc. intro- ducidos en el interior de la matriz, etc., etc. Casi todos los autores están de acuerdo en que se emplee el legrado uterino, tanto en las metritis blenorrágicas agudas como en las crónicas, pues así se evitan, no solo las complicaciones, sino también la persistencia de esta enfermedad. La técnica del raspado uterino no presenta nin- guna dificultad: debemos preferir para hacerlo los primeros días que siguen al período menstrual. La víspera de la operación, por la mañana, se ad- ministrará un purgante, y por la tarde se colocará en la cavidad cervical un tallo de laminaria, con objeto de dilatar durante la noche el cuello de la matriz, y poder en el transcurso de la operación maniobrar con facilidad. Colocada la enferma en una mesa de ginecología, en la posición obstetrical, y previamente anestesia- da, se saca la laminaria; se tira hacia afuera el cue- llo uterino por medio de pinzas de Museux de gar- fios afrontados, se introduce la cucharilla en el in- terior de la matriz, raspando en todas direcciones hasta que se oiga el crugido especial que produce la fibra muscular; la cavidad cervical se raspa con mayor fuerza lo mismo que las exulceraciones de la porción vaginal del cuello; se cauterizan estas dos cavidades con tintura de yodo ó con una solu- ción alcohólica de glicerina creosotada, ó con per- cloruro de hierro, etc., poniendo en seguida una irri- gación intra-uterina con la sonda de doble corrien- te de Doleris, y se concluye la operación ya sea re- llenando la vagina con gasa yodoformada, ó intro- duciente una mecha intra-uterina empapada en alguna de las soluciones dichas anteriormente. No se debe de tocar á la paciente durante tres ó cuatro días; al cabo de ellos se retirará la mecha que se introdujo en la matriz, para poner en lugar de ésta otra análoga, ó una inyección cáustica con la jeringa de Braun. Estas curaciones se deben de repetir cada tres días por espacio de dos semanas. En los numerosos casos que hemos tenido oportu- nidad de observar durante nuestra permanencia en el 2? Servicio de Clínica Quirúrgica, ha sido el le- grado uterino, hecho conforme á las anteriores prescripciones, el método curativo que ha tenido mejor éxito. OBSERVACIONES Número i. S .... P .... de Guatemala, de 20 años, soltera, costurera, de temperamento marcadamente linfáti- co, entró al Hospital el día 5 de enero de 1895. Antecedentes; un parto normal á la edad de 18 años, del cual quedó bien. Tuvo relaciones con dos individuos. Refiere que desde hace cinco meses sufre dolores en el vientre, que le impiden trabajar mucho tiempo, pues se le irradian á los muslos y á la cintura: ade- más padece de cefalalgia, de trastornos dispépticos y de flujo blanco. Al examen de los órganos genitales, notamos flu- jo que procedía de la cavidad cervical del útero; la abertura del cuello, dilatada considerablemente, per- mitió introducir el dedo meñique. La cavidad uterina dió al histerómetro, una longitud de iof/2 centímetros. No se notó ninguna otra modifica- ción al explorar la matriz y los anexos. Se practicaron lavados vaginales y curaciones osmóticas durante nueve días. Al décimo, viendo que no se obtenía ningún provecho con ellas, se practicó un legrado uterino, y cauterizaciones con glicerina creosotada. Tratamiento general reconstituyente. A los 54 días sale curada. Número 2. R. . . .E. . . .salvadoreña, de 16 anos, soltera, de oficios domésticos, nulípara, bien constituida, in- gresó á la Casa de Salud el 16 de mayo de 1895. No tiene antecedentes patológicos. Desde hace un año padece de trastornos doloro- sos en sus reglas, y de flujo blanco, que principió con síntomas agudos, dolores vulvares y uretrales al orinar. Ha tenido relaciones sexuales con un sólo indi- viduo. Se queja actualmente de dolores abdominales, lumbares y de flujo blanco. Examen: vulvo y vagina normales; flujo abun- dante, filamentoso y concreto que emanaba del cuello de la matriz, y que, al examinarlo con el mi- croscopio presentó gonococos. El cuello del útero, hipertrofiado y exulcerado (ectropión), muy doloroso al tacto. La matriz au- mentada de volumen 8 centímetros en su cavidad, era dolorosa á la exploración, irradiando el dolor al verificar ésta, hacia el ovario izquierdo; nada de no- table en los fondos de saco; la matriz situada nor- malmente. Tratamiento; Raspado del útero, y á los 6 días de hecho, viendo que reaparecía el flujo, se practicaron tres inyecciones intra-uterinas de solu- ción alcohólica de glicerina creosotada, por medio de la jeringa de Braun, con intervalo de 3 días en- tre una y otra. Sale del Hospital muy mejorada á los 35 días de permanencia, Número 3. N .... R.... de 30 años, soltera, cocinera, de re- gular constitución, entró al Hospital el 10 de ene- ro de 1895. Antecedentes: un parto normal hace tres años. Tuvo después relaciones sexuales con un individuo que según ella, la enfermó. Desde hace ocho me- ses viene sufriendo de dolor en el vientre y sensa- ción de peso en el hipogastrio, flujo muy abundan- te, y reglas dolorosas é irregulares. Examen; la vulva, la vagina y el cuello del útero normales; flujo abundante, volumen de la matriz un poco aumentado. Tratamiento: lavados antisépticos y curas osmó- ticas con ictiol y glicerina en iguales proporciones. Al día 11? de su permanencia en el Hospital vien- do el jefe de Clínica que no cesaba el flujo, caute- rizó la mucosa uterina con tintura de yodo. Tres días después, sale mejorada la enferma, volviendo el i? de febrero con los mismos síntomas. El día 3 raspado uterino, dejando una mecha intra-uterina empapada en glicerina creosotada. Se le siguen ha- ciendo curaciones osmóticas. Sale mejorada el ib de febrero del mismo año. Número 4. N . . . . N . . . . soltera, de 19 años, de Guatemala, robusta, ingresó á la Casa de Salud el 20 de julio del corriente año. Antecedentes; dos partos naturales y dos abor- tos, alternando unos con otros. Desde que tuvo el primer parto quedó con flujo, el cual no se le ha quitado aún, á pesar de haberla asistido varios facultativos. Ha tenido relaciones sexuales con diferentes individuos; y á dos de ellos, que yo he conocido, les contagió de blenorragia. Esta enferma refiere que padece de irregularidad en la aparición de sus reglas y que éstas son muy dolorosas. Examen; ectropión de la mucosa cervical, cue- llo dilatado, doloroso y muy friable: aumento de volumen de la matriz. Se le practicó el 23 un legrado uterino, dejándo- le una gasa intra-uterina con solución alcohólica de glicerina creosotada. El 27 se le hace la primera curación, y se le deja otra vez una mecha igual á la anterior. Permanece en la Casa de Salud. PROPOSICIONES Física Médica. Aspirador de Potain. Zoología Médica.— Cantárida. Botánica Médica.— Eucaliptus globulus. Química Médica inorgánica.— Oxígeno. Química Médica orgánica.— Salol. Farmacia. Algodones antisépticos. Anatomía— Mamas. Fisiología.— Deglución. Patología General. Expectoración. Patología Externa.— Aneurisma poplíteo. Patología Interna. Parálisis general. Higiene.— Cremación. Terapéutica. Sueroterapia en la difteria. Medicina Operatoria. Resección del maxilar superior. Obstetricia.— Alumbramiento, Toxicología.— Envenenamiento por el laúdano. Medicina Legal.—Estado mental de las histéricas.