(Listótemí a y (Listestemía -Supra-^Pubianas ”Y&íd-2a-vellane 1890 Guatemala: Tipografía de Arturo Síguere y Cía. CISTOTOMÍA Y CISTOSTOMÍA SUPRA-PUBIANAS TESIS PRESENTADA Y SOSTENIDA ANTE LA JUNTA DIRECTIVA DE LA FACULTAD DE MEDICINA Y FARMACIA POR ANTONIO G. VALDEAVELLANO Guatemala, Octubre de i8gg. GUATEMALA: Tipogrfía de Arturo Síguere y Cía. JUNTA DIRECTIVA dr la Facultad de Medicina y Farmacia j Propietarios : Decano Dr. don Juan J. Ortega Vocal i9 ,, ,, Mariano Fernández Padilla Vocal 29 ,, ,, Samuel González Vocal 39 ,, ,, Salvador Saravia Vocal 49 ,, ,, Leopoldo Mancilla Secretario ,, ,, Luis Toledo Herrarte Suplentes: - \ Decano Dr. don Mariano Trabanino Vocal i9 ,, ,, Juan I. Toledo Vocal 29 ,, ,, Nicolás Zúfiiga Vocal 39 ,, ,, MarianoS. Montenegro Vocal 49 ,, ,, Manuel Monge * Secretario ,, ,, J. Roberto Molina TRIBUNAL OUE PRACTICO EL EXAMEN GENERAL PRIVADO: Decano Dr. don Juan J. Ortega Presidente “ “ Mariano F. Padilla Vocae i9 “ “ Nicolás Zúfiiga Vocal 29 “ “ José Azurdia Secretario “ “ Luis Toledo Herrarte. Nota—Sólo los candidatos son responsables de las doctri- nas consignadas en las tesis. (Art. 286 de la Ley de Ins- trucción Pública.) A RA MEMORIA DE MI PADRE Don Narciso G. V aldea vellano. A MI MADRE Doña Catalina C. de Valdeavellano. A MIS HERMANOS. A MIS MAESTROS Doctor Don Juan J. Ortega, y Doctor Don Salvador Ortega. Honorable Junta Directiva: Con la satisfacción propia del que llega á realizar, un ideal, vengo á someter á vuestra ilus- trada consideración este imperfecto estudio, inspi- rado en las lecciones de afamados especialistas, y atendiendo los sabios y atinados consejos de mis maestros, bajo cuya hábil dirección he podido formar mis observaciones v juicios del punto que se me ha designado. Faltaría á un deber si no hiciera en estos momentos pública manifestación de profunda gratitud, hacia mi querida madre, que no omitió medio alguno para ver convertidas en hermosa realidad, mis aspiraciones. Reciba también mi ilustrado maestro, Doctor don Juan J. Ortega, mi reconocimiento más sin- cero por el apoyo y desinteresado entusiasmo, peculiares en él, con que contribuyó siempre á la feliz terminación de mis estudios. Si este trabajo es, en algo siquiera, útil á mis compañeros, se habrá satisfecho uno de mis vehe- mentes deseos. CISTOTOMII Y GISTOSTOMIA SUPRAPUBIANAS SUMARIO: I. Introducción. II. Historia. III. Indicaciones v contraindicaciones. IV. Procederes operatorios. V. Técnica de la operación de Poncet-Mac Guire. VI Cuidados consecutivos á la operación. VIL Resultados post-operatorios. VIII. Observaciones. IX. Conclusiones. X. Bibliografía. INTRODUCCION. Uno de los órdenes de enfermedades que ha llamado más nuestra atención en el extenso campo de las ciencias médico-quirúrgicas, y á cuyo estu- dio nos hemos dedicado especialmente, es el de las alteraciones de les órganos génito-urinarios. Sí es cierto que la cirugía moderna ha reali- zado verdaderos prodigios en el tratamiento de muchísimas enfermedades de los demás aparatos, en los de aquel, tiende con no menos incremento á verificar curaciones sorprendentes de enferme- dades que pasan por incurables. Boinet, Charriere, Leroy, Maisonneuve, Sedillot, Ricord, Albarran, Guyon, Poncet y tantos otros han conseguido con la invención de aparatos perfectos y hábiles operaciones, dar un timbre más de gloria á la cirugía antiséptica, esperanza de la humanidad que sufre. No cabe duda que esos aparatos y operacio- nes que no dejan nada que desear, tienden constantemente á mejorarse, de acuerdo con la ley ineludible del progreso. Entre nosotros gracias á la noble iniciativa de algunos de nuestros sabios maestros, y á la constante dedicación de los otros, podemos contar en nuestra cirugía nacional, con intervenciones que á la par de delicadas, obtienen éxito completo. Durante nuestra práctica en el Hospital Ge- neral, pudimos observar los resultados brillantes de muchas operaciones llevadas á cabo en las vías génito-urinarias, preponderando en nuestro con- cepto la cistotomía supra-pubiana y especialmente la cistostomía y cistodrenage hipo-gástricos, por razón de ser los últimos, procederes operatorios muy pocas veces llevados á cabo entre nosotros, y que en los casos relatados al final de este trabajo dieron un éxito bastante satisfactorio. Esos casos según los datos que hemos podido obtener, son los primeros que se han operado en Guate- mala. Al Doctor Don Juan J. Ortega se debe, pues, haber introducido por vez primera en la práctica corriente, este precioso recurso con que cuenta en la actualidad la cirugía de las vias génito-urinarias. Así es que, en el curso de esta tesis no sólo pasaremos revista á la técnica, indicaciones y demás detalles de la talla hipo-gástrica, sino que insistiremos en la cistostomía, puesto que á ella se refieren cuatro de nuestras observaciones, que consiste en la fistulización definitiva ó temporal de la vejiga. Según lo hace ver el profesor Lejars, la idea no es de ninguna manera nueva en cirugía; no es mas que la aplicación particular de un método muy general de terapéutica operatoria, de donde dimanan la gastrostomía, la colecistostomía, el ano contra-natura etc. El profesor Poncet(de Lyon) ha regulado sus indicaciones, señalado sus consecuencias tardías, y precisado su técnica operatoria, habiéndole se- guido el Doctor MacGuire (de Virginia). No hay duda que en la actualidad, presenta aún algunos inconvenientes que tienden á desapa- recer, prestando por consiguiente más tarde mayor garantía á los prostéticos, que como lo veremos adelante, es en los que esta operación, tiene su importancia capital. Así pues, ella no ha llegado á realizar aún, el grado de perfección deseable, porque la creación de un meato hipo- gástrico constituye si se quiere una molestia continua, no obstante que evita las fatales conse cuencias y fatigas á que está condenado el enfer- mo. Llegará época en que perfeccionada en lo posible, se obtenga una verdadera via casi seme- jante á la que ha quedado inutilizada, es decir, una uretra contra-natura con sus correspondientes esfínteres, estriado y liso, que den paso á la orina que impulsa, la contractilidad recobrada del reser- vorio vesical. Si esas consideraciones se pueden hacer res- pecto á la cistostomía en los prostéticos, en lo que se refiere á las demás indicaciones de esta opera- ción, como veremos más adelante, tiene un por- venir no menos práctico y seguro. Para marcar la diferencia que existe entre las dos operaciones que constituyen el objeto de nuestro trabajo, consideraremos á la cistot >rtiía como una operación que coniste en la abertura por incisión de la vejiga con un fin quirúrgico, suturando acto continuo ó estableciendo un dre- naje temporal de aquel órgano; y, á la cistostomía como el mismo proceder, pero con la precisa condi- ción de constituir un meato hipogástrico perma- nente, un drenaje continuo, que se consigue, suturando los bordes de la sección vesical, á los de la herida abdominal. De ahí que el profesor Poncet llamara á su proceder cistostomía supra- Pubiana, que quiere decir; boca vesical arriba del pubis. 16 HISTORIA Después de los numerosos procederes que los cirujanos antiguos describían para practicar la talla perineal, operación que consideraban suma- mente peligrosa, viene el alto aparato ó talla hipogástrica, que según diferentes autores fué ideada y practicada por Pedro Franco en 1561, dándole el nombre que en la actualidad lleva. Haller dice que la talla suprapubiana era practicada ya á mediados del siglo XV, y algunos autores atribuyen á Phylagrius, médico de Tesaló- nica, que floreció poco tiempo después de Galeno, la concepción de este proceder, aún cuando estas dos consideraciones parezcan, al decir de otros escritores, su m a m en te d u d osas. La operación imaginada por Franco, tuvo muchísimos opositores en su época. En 1581 Rousset demostraba que la feliz audacia de aquel, podría conducir á una operación reglada, de felices resultados. Este cirujano apre- ciaba las ventajas que había en distender la vejiga, haciéndola subir por encima del pubis para practicar la incisión correspondiente. El siglo XVII suministra pocos hechos á la historia de la operación de que tratamos. Probv la introduce en Inglaterra en 1694. En el .siglo XVIII se abre para la talla hipo- gástrica, una era de estudios y progresos.. Dionis la considera mucho menos peligrosa que la talla perineal y Graenvelt en 1710 la practica varias veces con éxito, lo mismo que Douglas, quien en 1718 presenta una memoria recomendándola, á la Sociedad Real de Londres. Más tarde, mien- tras que en Francia los Souberbielle la estudiaban cuidadosamente, sirviéndose de ella con frecuen- Carpue, su discípulo, se hacía defensor de ella en la Gran Bretaña. En 1750 el hermano Cosme modifica profun- damente la operación de Franco y trata de darle á la vez mayor seguridad. Suprime la inyección previa de la vejiga en vista de las dificultades y dolores que ocasiona, y opera con un instrumen- tal bastante complicado. Leblanc en 1776 v Deschamps en 1796 adoptan el proceder del her- mano Cosme. Las discusiones sobre el valor v oportunidad de la talla hipogástrica, toman incrrmento en el siglo XIX. Brazeilhac, sobrino de Fray Cosme, recomienda la práctica del célebre litotomista y Dupuytren en 1812, la práctica con éxito en varias ocasiones. Más tarde Begin, Franc, Chassainac en Francia, Poland en Inglaterra, Pitha en Ale- mania y Winslnw Bulles en Américn, se constitu- ven ardientes defensores de la cistotomía hipogás- trica, seguidos de muchos cirujanos. El profesor Van Goudaever de Leyden, hace al Congreso de Ciencias Médicas de Amsterdan en 1879, una comunicación sobre las ventajas operatorias que presenta este proceder, conclu- yendo de la siguiente manera: l9 En los niños, la cistotomía suprapubiana debe ser preferida á otro método operatorio. 29 Aun en los adultos, es recomendable en un gran número de casos. 39 Debe prohibirse la aplicación de un catéter permanente después de operar. 49 Es recomen óable la sutura vesical, siempre que el método antiséptico de Lister, sea rigurosa- mente aplicado. 59 Los datos favorables á la litotricia, tienen muv poco valor. Como se puede ver, antes no se concebía la talla hipogástrica, sino para la extracción de la piedra en la vejiga, no se tenía convicción que este proceder, podría ser feliz en resultados para la ablación de tumores. Si bien es cierto que la historia nos cuenta, que Desauh y Covillard extrajeron tumores vesicales, fué en el curso de operaciones hechas por cálculos de la misma espe- cie, lo mismo que Grose y Gersuny. Billroth, cirujano alemán, en 1874 practicando la talla perineal, encontróse con un tumor muy volumi- noso, que extirpó por la vía hipogástrica, siendo imitado al año siguiente por Volkmann v Kocher: extendiéndose el procedimiento en Europa v Amé- rica, pero casi siempre con el ojal perineal d<* Thompson, ó practicando la talla lateral. En 1881, Mercacci, en Italia, practicó direc- tamente la talla hipogástrica. sirviéndose para explorar la vejiga de la luz producida por la com- bustión del magnesio. Bazy v Trendelenburg en 1882, hicieron uso de esta operación con el mismo objeto. Parker de Nueva York en 1880, aplicó la talla suprnpubiana á la curación de la cistitis dolorosa. Verneuil y Duplay introdujeron esta práctica en 1880, á la cirugía francesa. Poco á poco la talla hipogástrica ha venido modificándose hasta constituir en la actualidad un proceder de elección, no sólo en el tratamiento de cálculos vesicales y extirpación de tumores, sino también aplicable á varios estados patológi- cos de la vejiga, de la próstata, etc., como tendre- mos ocasión de verlo al tratar de las indicaciones de esta operación. En cuanto á la cistostomía,refieren los autores que Sedillot en 1856, fué el primero en hacer esta operación, en un antiguo prostático, cuya vejiga contenía cantidad de gases y dos litros próxima- mente de sangre en estado de descomposición. El enfermo restablecido completamente conservó una cánula hipogástrica, que lo libró de nuevos acci- dentes de retención. De esa manera, Sedillot, trató de abrir una vía supletoria á la uretra hecha impermeable. Boeckel (de Estrasburgo) en 1884, Tedenat en 1887, y Rohmer (de Nancy) en 1888, publicaron observaciones de cistostomías verifica- das en prostáticos y coronadas de resultados brillantes. Por más que este proceder quirúrgico se haya hecho de general aplicación entre los Cirujanos, no cabe duda que al profesor A. Poncet (de Lyon) es á quien toca el mérito de haber hecho de esta inter- vención, un método regulado, que en la actualidad ha entrado de lleno en la práctica corriente, no obstante que, como ya dijimos, presenta aún algunos inconvenientes. En abril de 1888, prac- ticó su primera cistostomía, y al año siguiente, comunicaba á la Sociedad de Medicina de Lyon, cinco observaciones, todas ellas de éxito feliz. En 1892, exponía los beneficios de su método, basán- dose en treinta v cinco cistostomías. El 23 de diciembre de 1891, Poncet opera al profesor Diday, teniendo en este ilustre cistostomizado, un entu- siasta encomiador de su método. Cuando el profesor Poncet practicaba las primeras investigaciones referentes á su método, un cirujano de Virginia (E. E. U.U.), el profesor Hunter Mac Guire, establece el mismo proceder operatorio, publicando en 1888 su primer trabajo, que contiene cuatro observaciones. En 1890 da á conocer veintiún casos de cistostomías, todas seguidas de éxito feliz y verificadas ocho de ellas en individuos prostéticos. Así como Poncet, él quiere obtener también una uretra contra-natura, una micción bipogástrica, y un drenaje perma- nente de la vejiga. INDICACIONES Y CONTRAINDI- CACIONES. Hemos dicho ya que al caer en desuso la talla perineal, fué la hipogástrica el procedimento de elección para las afecciones vesicales, y entre ellas los cálculos principalmente, son los que obligaban y obligan actualmente á practicar aquella opera- ción. No cabe duda que la litotricia rápida ha reducido los casos justificables de aquella inter- vención, pero hay ocasiones en que no se puede materialmente aplicar, y entonces la talla encuen- tra una de sus principales indicaciones. Trataremos sucintamente de señalar los casos en que la talla hipogástrica debe elegirse. En lo que concierne al calculo que se trata de extraer, esta operación tiene indicaciones variadas. Los cálculos murales tienen en la gran mayoría de las veces, que ser extraídos por la talla. Así también el volumen que tengan presenta un dato necesario para su extracción: algunos cirujanos dan como límite á la piedra operable por litotricia, de 3 á 5 centímetros; pasando de ese límite será aplicada la cistotomía. No obstante hay que adver- tir que si el cálculo es de fosfatos, fácilmente tri- turable. se debe optar por la litotricia, aun cuando las dimensiones del último, pasen de aquel límite. Será también aplicable la talla, atendiendo al estado de la vejiga, siempre que ésta presente fungosidades, ó en caso que el cálculo esté enquis- tado. Dadas esas circunstancias, preferible será tener un ancho campo de exploración, como tam- bién verificar más fácilmente la aplicación de substancias necesarias, para modificar la mucosa vesical alterada. De la misma manera en una vejiga dolorosa é irritable. muchas veces es impo- sible introducir el litotritor; el espasmo perma- nente de aquel órgano, impide evolucionar dicho instrumento. La talla presenta también indicaciones en caso de cálculos, atendiendo al estado de las vias urinarias superiores. Cuantas veces existen al mismo tiempo que aquellas, nefritis, pielo-cistitis, riñones dolorosos, oliguria etc. Hay cirujanos que prefieren la litotricia en tales casos, por el motivo de ocasionar al enfermo, el mínimun de choc operatorio; pero si atendemos que verificando la talla se obtiene un drenaje, sí se quiere, más favorable para los riñones, al mismo tiempo que la antisépsia vesical es llevada á buen término, no hay duda que se dará la preferencia á la talla, no obstante que en tales casos, cualquiera interven- ción sería bastante grave. En cuanto al estado de las vias urinarias inferiores se podrá decir, que por parte de la ure- tra no hay inconvenientes para llevar á cabo la litotricia; si presenta estrecheces, la uretrotomía interna facilitará más tarde, el paso al litotritor. Ahora, respecto la próstata, su hipertrofia no presenta obstáculos algunas veces á la entrada de aquel instrumento, gracias á la maniobra prepu- biana de Guyon, que consiste en abandonar á su propio peso el litotritor, una vez se hava hecho penetrar hasta el vértice de la próstata; compri- miendo fuertemente, en seguida, con las dos manos colocadas de plano, las partes blandas que se encuentran delante la sínfisis, á manera de retraerlas hacia abajo, se ha -e penetrar por sí solo al instrumento en el interior de la vejiga. Algu- nas veces la próstata presenta relieves en la vejiga que la hacen asimétrica, y los cálculos se esconden en las anfractuosidades y repliegues. En ese caso muchos cirujanos prefieren la talla hipogástrica, mas aun .si la multiplicidad de los cálculos, y el estado séptico ó irritable de la vejiga, suministran indicaciones suplementarias. A propósito, acaba de ser operado en la casa de salud, un anciano que presentó á la abertura de la vejiga una prós- tata muy voluminosa, que ocultaba dos cálculos que se extrajeron, los cuales no habían sido alcan- zados con la sonda exploradora en el momento de hacer el diagnóstico de la afección vesical. Respecto á la intervención en los ancianos se puede decir, que á menos de deformaciones pros- táticas infranqueables ó de esclerosis renal, la litotricia representa el mínimun de trauma opera- torio. En los niños la generalidad de los cirujanos optan por la cistotomía,' debido á algunas cir- cunstancias que hacen desfavorable la litotricia, como la tendencia que tienen los cálculos en ellos, de alojarse en la parte superior del órgano, adon- de las ramas del litotritor es muy difícil que lleguen, la posición elevada del cuello de la vejiga, cu vas paredes son blandas y depresibles y las dificultades creadas por la .solidez del instrumento que, como tiene necesariamente que ser delgado, carece de la fuerza que en algunas ocasiones se necesita. En la primera observación que publicamos, se hace mención de una talla hipogástrica, llevada á cabo en un niño de cuatro años, la cual como se puede ver, dió un resultado feliz. Dicha obser- vación fue recogida en el 2? Servicio de Cirugía del Hospital General por nuestro estudioso com- pañero Br. Francisco Asturins. En la mujer, algunos detalles anatómicos crean obstáculos á la litotricia, tales como el volu- men más grande de la vejiga, desprovista de fondo, y de paredes débilmente sostenidas. Todo esto anula la ventaja constituida por el corto tamaño de la uretra v su dilatabilidad. No obs- tante, puede emplearse y ha dado buenos resul- tados ayudada por el dedo introducido en la vagina. Ahora, si se trata de cálculos volumino- sos, en una vejiga incapaz de retener cierta canti- dad de líquido, inflamada y dolorosa; si se trata sobre todo de una piedra desarrollada al rededor de un cuerpo extraño, la cistotomía será el proce- der que se elija. Otra indicación importante de la talla supra- pubiana es la que concierne al tratamiento de los tumores vesicales. Los diferentes procederes operatorios ideados que describiremos á su tiempo, permiten en casos de neoplasmas vesicales, conseguir ya un simple tratamiento paliativo, ó una operación capaz de curar radicalmente al enfermo. La incisión v drenaje de la vejiga constituyen el mejor medio paliativo, pues la simple sonda permanente, no basta contra los accidentes de hematuria y dolor; no pone la vejiga en reposo. El tratamiento curativo consiste en la abla- ción del tumor, operación de suyo bastante grave. Este no presenta resultados satisfactorios; sólo cuando .se pueden extirpar todas las partes enfer- mas. Será necesario, pues, en caso de cáncer, por ejemplo, que éste no se haya propagado á los tejidos peri-vesicales, ni extendido á los ganglios linfáticos. Por eso las condiciones de curación radical, no son tan favorables en todos los casos, y de esa manera se puede explicar la recidiva al nivel de los ganglios, de tumores operados en su totalidad. Por consecuencia y como regla gene- ral, se puede decir que la cistotomía está contra- indicada, en los casos en que el tumor infiltre las paredes vesicales, ó se propague á los ganglios y órganos vecinos. Se deduce de esto que la talla suprapubiana, es un recurso poderoso para con- seguir, ya la mejoría de los unos, la curación total de los otros, ó el medio de llevar á cabo interven- ciones más serias, como la cistectomía ó la* prosta- tectomía. Guyon y Reverdin han encontrarlo en la cis- totomía hipogástrica una operación de resultados halagadores, para la curación de la cistitis tuber- culosa. Comprende la abertura de la vejiga y por medio del drenaje consecutivo se le pone en reposo, facilitándose la acción directa de los medi- camentos sobre las lesiones específicas. Está también indicada como tratamiento de las cistitis infecciosas, que van acompañadas de cistalgia rebelde, y cuando se han intentado in- fructuosamente otros tratamientos. Descubiertas las lesiones, la medicación consecutiva variará, según los casos. Como último recurso, Weir y Thompson, emplean esta operación, en el tratamiento del espasmo de la vejiga. Además de ser la cistotomía, algunas veces necesaria para la extracción de cuerpos extraños, está también indicada después de las rupturas traumáticas de la vejiga, con el fin de oponerse á las infiltraciones y derrames urinosas y facilitar el cateterismo retrógrado, dando á los líquidos un paso franco v directo. La observación II, recogida por el Dr. Julio Yaldés B., presenta un caso curioso de ruptura de la vejiga, en el cual la cistotomía y cistodrenaje hipogástricos, contribu- yeron á que el éxito de la curación fuera brillante. Las complicaciones renales consideradas de de una manera general, constituyen una contra- indicación á todas las operaciones practicadas sobre las vías urinarias. Muchas veces un simple cateterismo puede imprimir á las lesiones orgá- nicas de la glándula renal, una marcha aguda, rápida y fulminante, suspender momentánea- mente la función y determinar una uremia mortal. Considerando la diferencia que hay entre cis- totomía y cistostomía que hemos hecho ver en la introducción de nuestro trabajo, pasaremos á ocuparnos de las indicaciones para crear una vía de derivación suprapubiana á la orina, que son variadas y todas ellas dependientes del estado de las vías urinarias inferiores ó superiores. Los obstáculos á la micción de origen uretral, vejiga infectada ó dolorosa, fístulas urinarias inferiores é hipertrofia prostática, son los estados mórbidos que indican la creación del meato hipo- gástrico. No hay duda que estas variedades pueden concurrir dos ó más de ellas en un mismo individuo, y presentar modalidades que sería pro- lijo enumerar. En los casos de obstáculos ure- trales al curso de la orina, la cistostomía garantiza una vía supletoria á dicho líquido, durante el tiempo que se emplee en la destrucción del obs- táculo que sea. Casos hay en los cuales, se piense en dejar permanente el meato hipogástrico, debido á la gravedad de las lesiones uretrales. Nuestra observación número 6, nos da uno de estos, en el que desgraciadamente la complicación que se pre- sentó, no pudo dejar ver las ventajas ulteriores, y en el cual podían verse diez fístulas urinarias de especies diferentes. Es indudable que en casos semejantes, la curación se verificará mucho más pronto debido al reposo que se da á los órganos de sus funciones, como también sucede en la cis- titis dolorosa y las rupturas de la uretra.' En las estrecheces rebeldes de este órgano y cuando el cateterismo es impracticable, encuentra una apli- cación la cistostomía, que una vez practicada y conseguido el fin deseado, se puede dejar que se cierre expontáneamente el meato hipogástrico temporal, lo que al decir del profesor Lejars, se consigue con suma facilidad. Se comprende que cuando hay obstáculos al cateterismo, estos han de ser de tal naturaleza, que más vale abandonar la idea de intentarlos de nuevo, y recurrir á la vía artificial. Estos obstáculos persistentes pueden coexistir con un estado séptico de la vejiga ó de las vías urinarias superiores, en cuyo caso, aquella operación está doblemente indicada. Las vías urinarias superiores presentan tam- bién inconvenientes a! cateterismo. Muchas veces se produce una hemorragia vesical copiosa, acom- pañada de dolor intenso, después de una sondada; otras la permanencia de la sonda en la uretra por alguna causa, da margen á dolores tenaces y á molestias, que son perfectamente evitables por la vía de derivación infra-umbilical. El estado del riñón es no menos atendible en la práctica de la cistostomía, pues este órgano muchas veces par- ticipa de la afección vesical, y necesariamente al verificarla, el drenaje y asepsia de aquel, puede llevarse á cabo con mayor facilidad. Poncet ha extendido también su método al tratamiento de la cistitis tuberculosa, del hema- tocele vesical y cuando coágulos sanguíneos volu- minosos, son un obstáculo á la micción, á pesar de la sonda. Leguen al cáncer de la vejiga, de la próstata y de la uretra, y á ciertas cistitis calcu- losas y blenorrágicas. Tenemos por último la indicación de la cistos- tomía en los prostáticos. En estos dicha opera- ción, es en donde encuentra su aplicación más justificable. Desde que Poncet y Mac Guire, la erigieron en método operatorio, todos los ciruja- nos han encontrado en ella un recurso precioso para hacer frente á los terribles accidentes del prostatismo. Para verificar la cistostomía en los prostáti- cos, es necesario é importante distinguir, aquellos con retención completa, aguda ó crónica, aséptica y los prostáticos con retención completa, aguda ó crónica séptica. También habrá que diferenciar los infectados pero sin retención completa, y en fin los prostáticos calculosos. Lejars enuncia de la signiente manera las condiciones en las cuales deberá procederse á la cistostomía: 1? En ciertas crisis de prostatismo agudo, caracterizadas por una retención completa, depen- dientes de una disuria antigua, y complicadas de accidentes generales graves, al mismo tiempo que han quedado infructuosos varios ensayos suficien- temente prolongados de cateterismo. 29 Cuando hay dificultades persistentes de la micción y del cateterismo, acompañadas de reten- ción incompleta, dolores ó hemorragias, al paso de la sonda. 3? Cuando hay infección vesical confirmada. Tomando como punto de partida las condi- ciones para la aplicación de la cistostomía que hemos expuesto al principio, y relacionándolas con los casos operados en el Hospital General, citados en nuestras observaciones, encontramos que el primero (observación núm. 3), es un enfermo ata- cado de retención completa, crónica y séptica en el cual la punción hipogástrica, no había dado ningún resultado, y el cateterismo era muy difícil de practicar. Los continuos estancamientos de orina de que fué víctima, habían dado origen á la fermentación de aquella en el interior del reservorio vesical. La hipertrofia del lóbulo medio obstruía completamente el paso de la orina por el canal uretral, de tal manera que éste, impropio para la micción y refractario al cateterismo, debía ser reem- plazado por una vía de derivación permanente que evitara complicaciones ulteriores. El enfermo de nuestra observación número 4, es un prostático trilobar, aséptico y sus crisis se han presentado de forma aguda. La orina examinada cuidadosamente presentaba las condiciones normales. En este prostático el cate- terismo ofrecía inconvenientes sumamente difíciles de vencer; si dos veces se consiguió pasar el obs- táculo fué con una sonda de goma número 14 con grandes sufrimientos y presentándose en el meato al extraer la sonda, un poco de sangre. Es de suponer que si las crisis de retención hubieran continuado, el enfermo degeneraría en retencio- nista infectado, no sólo por el estancamiento de la orina que ahora se encuentra en buen estado, sino por la dificultad de practicar el caterismo que por otra parte tendría que verificarse gran núme- ro de veces, como también la punción hipogástrica que no se intentó. La observación número 5 nos da el caso de un prostático trilobar, retencionista séptico, con crisis de forma crónica. El estado de este enfer- mo es lamentable. Atacado ya hacía un año de accidentes de retención, le dieron el imprudente consejo de sondarse él mismo, lo que verificaba con muchísimo dolor y dificultad. Si se piensa en que no solamente se debe considerar la reten- ción de orina, si que también los profundos desór- denes nutritivos de la mucosa, cuando este estado dura algún tiempo, desórdenes que se extienden á todo el aparato urinario hasta á los tubos más finos del riñón, .se comprenderá perfectamente que en tales casos se produce un terreno excelente, en que un solo cateterismo puede determinar una cistitis excesivamente grave, con infección rápida y mortal de todo el aparato urinario. Y esayon- sideración se puede hacer imaginándose un cate- terismo que se crea aséptico; reconózcanse, pues, las consecuencias que tendría nuestro enfermo, ignorante en cuestiones de asepsia, é introducién- dose la sonda él mismo. La elevación de tempe- ratura, determinada por una cistitis purulenta, la orina infectada y de mal olor, las dificultades del cateterismo y la hipertrofia prostática, eran causas eminentemente justas para llevar á cabo acto continuo, la operación de Poncet. A propósito, recordamos aquí el caso de un enfermo que ejercía la modesta profesión de far- macéutico en el Guarda Viejo, enviado á la Casa 31 de Salud por un honorable médico y cirujano de esta capital y del que no pudimos obtener todos los datos. Atacado desde hacía tiempo de acci- dentes de retención, se sondaba él mismo, v el estado de las vías urinarias á su ingreso á la Casa de Salud llegaba á tal extremo de infección, que la cistostomía llevada á cabo acto continuo y como último recurso, no produjo los resultados deseables pues ya el enfermo era presa de septicemi i urinosa generalizada que le produjo la muerte. Resumiendo, diremos que los prostéticos son los más directamente beneficiados por dicho pro- ceder, pues son raros aquellos que han escapado á los accidentes de retención gracias á continuas punciones hipogástricas; los mas los previenen por medio del cateterismo, medio que facilita la producción de fenómenos sépticos; de tal manera que esos peligros é inconvenientes se pueden obviar constituyendo el meato hipogástrico, que si es cierto que ocasiona molestias, también lo es que previene las fatales consecuencias del prostatismo. En la muger ha sido también aplicada la cistomía al tratamiento de los tumores de la ure- tra y de la vejiga, de la tuberculosis vesical v de las fístulas uretro y vesico vaginales. PROCEDERES OPERATORIOS. Describiremos aquí el proceder tipo para prac- ticar la talla hipogástrica, pasando después revis- ta á diferentes métodos operatorios de algunos cirujanos y aplicables principalmente á la extirpa- ción de tumores vesicales. Después nos ocupare- 32 mos por separado de la técnica de la operación de Poncet. Dos inconvenientes principales han tratado de vencer los operadores al practicar la cistotomía suprabiana: la herida del peritoneo y la infiltra- ción de orina. Respecto al primero, ya Milliot en 1875, daba la idea que la distensión del recto ha- cía ascender la vejiga y facilitaba la talla hipogás- trica, idea que más tarde fué aplicada práctica- mente por Petersen con la ayuda de un balón en forma de pera, que actualmente lleva su nombre. No sólo se consigue con este aparato la aplicación de la vejiga distendida á la pared abdominal ante- rior, sino también la ascención del fondo de saco peritoneal, y el punto de apoyo sólido que se da á aquel órgano. El segundo inconveniente se obvia por medio del doble tubo Perier-Guyon, que ha reemplazado con ventaja á la sonda permanente que no bastaba para desviar las orinas de la heri- da abdominal. La operación se practica de la manera .siguien- te, una vez que se haya administrado el anesté- sico que por lo general es el cloroformo: colocado el enfermo en la posición decúbito supino ó mejor en la de Trendelenburg, como lo hacen muchos cirujanos, se hace que la pelvis quede fuertemente levantada, y las piernas se cubren con algodón y bendas de flanela. El hipogastrio rasurado y antiseptizado se vuelve á lavar ya para principiar la operación, con soluciones antisépticas. La ve- jiga se ha lavado también abundantemente con la ayuda de la jeringa de Guyon. Un ayudante introduce después en el recto el balón de Petersen doblado y untado de vaselina, que una vez aden- tro recibirá de 300 á 500 gramos de agua boricada, para lo cual el cirujano apreciará convenientemente el grado de tensión hipogástrica. La vejiga llena también del mi>mo líquido por medio déla jeringa y de una sonda, se deja adentro ésta, envolviendo al rededor del glande un tubo de caontchouc, sos- tenido por sus extremos con una pinza hemostá- tica corriente con el fin de no dejar salir la inyec- ción intra vesical. Según Forgue, el balón en el niño es supér- fluo; basta el dedo de un ayudante introducido en el recto. Empezando sobre el borde superior de la sín- fisis pubiana, se hace con el bisturí una incisión vertical sobre la línea media, que mida de 10 á 12 centímetros de longitud. Incindida la piel y el tejido celular subcutáneo aparece la línea blanca que se secciona sobre la sonda acanalada. Es raro caer en el intersticio intermuscular, y si esto suce- de se atraviesan decididamente los piramidales y los rectos. Bajo la débil capa de la facía trans- versal aparece la masa grasosa amarillenta consti- tuida por el tejido adiposo prevesical. A conti- nuación se incinde lo más cerca posible del pubis aquella fascia, y luego el índice izquierdo encor- vado y reconociendo la tensión del globo vesical, separa hacia el ángulo superior de la herida el te- jido célulo-grasoso lo mismo que la serosa perito- neal. Aparece la vejiga en el fondo de la herida dice Guyon, como una cabeza de feto en la vulva surcada de gruesas venas de trayecto sobre todo longitudinal. Se procede á verificarla incisión de la vejiga, guiándose del índice izquierdo que debe- rá tirar hacia arriba, sobre una extensión de 4 á 5 centímetros, sin aproximarse demasiado al pubis, con el objeto de huir de los plexos pericervicales y agrandándose la incisión con las tijeras si hay nece- sidad. No deberá quitarse el dedo indicador, hasta no haber pasado los hilos suspensores ideados por Guyon, que consisten en dos asas de seda que se colocan una en cada labio de la herida vesical, con lo que se consigue mantenerla abierta, al mismo tiempo que se levanta el fondo y el cuello de la vejiga. Se acabará de descubrir la cavidad de ésta con una válvula de Bazy, colocada en el án- gulo superior de la incisión. Generalmente hay poca sangre y como en seguida se extrae el balón de Petersen, la congestión en el órgano tiende á desaparecer. Una vez hecho esto se lava abun- dantemente la cavidad con agua boricada y se procede á explorar con el dedo el fondo, la región sub-pubiana, el hueco retro-prostático, continuan- do los lavados después de la exploración. Ex- traidos los cálculos si los hay, queda á elección del cirujano establecer un cistodrenaje, ó suturar acto continuo la vejiga, proceder que se lleva á cabo generalmente, en vista de que la consolidación de la sutura .se verifica fácilmente procediendo en todo con escrupulosa antisepsia. Esta sutura puede ser impedida por una hemorragia, por la presencia de coágulos que determinan esfuerzos de expulsión violentos, poniendo así obstáculos á la cicatrización inmediata, por el estado séptico de la vejiga y de la orina. El cistodrenaje se efectúa con el tubo sifón de Perier modificado por Gnyon, que impide de manera perfecta que la orina se ponga en contacto con la herida. La sutura total comprenderá dos planos de catgut. El primer sorgete reunirá los bordes de la incisión vesical, pero interesando únicamente la musculosa sin perforar la mucosa. Un segundo sorgete adosará con una serie de puntos ála Lem- bert, las paredes vesicales. El plano músculo- aponeurótico .se sutura también con catgut ó seda aséptica, quedando después solamente la piel que se reúne con puntos de crin ó hilo de plata. No es indispensable colocar un drenaje abajo de la incisión estando todo aséptico; únicamente por precaución se puede hacer. Luego se coloca una sonda permanente en la uretra con el fin de dar fácil salida á la orina y practicar lavados; algunas veces se elige la de Pezzer, en cuvo caso será nece- sario colocarla cuando la herida vesical está abierta aún. La sonda permanente puede ser reempla- zada por el cateterismo cada tres horas. En el niño y en el adulto joven, Forgue suprime dicha sonda y el cateterismo, dejando al enfermo que orine expontáneamente cada tres horas. También Tuffier y Lauwer proceden de la misma manera. Este proceder tipo, ideado por Guyon, es extensivo á la extirpación de tumores vesicales, sólo que en estos casos la operación siempre se ter- mina por el cistodrenaje. Los otros procederes para descubrir é incin- dir la vejiga, difieren del precedente ya en la ma- nera de llegar hasta ella ó en el tratamiento con- secutivo de la herida. Describiremos los principales de ellos. Proceder de Trendelenburg.— Colocado el enfermo en la posición imaginada por este cirujano en 1877, es decir, en un plano inclinado, estando la cabeza hacia abajo y la pelvis levantada, nece- sariamente todo<; los órganos abdominales se diri- gen hacia el diafragma y la vejiga también tiende á descender en la cavidad abdominal. De esa ma- nera desborda el nivel del pubis y, aún estando vacía, existe arriba de aquel, una zona de la pared abdominal interna que no está recubierta por el peritoneo. Independientemente de esa ventaja, la posición de Trendelenburg presenta también la de permitir la fácil inspección de la vejiga abierta. Guyon la adopta para la talla hipogástrica. Res- pecto al temor de que esta situación declive sea perjudicial al enfermo y peligrosa para la clorofor- mización, no es de ninguna manera justificable, pues, al contrario, es útil cuando se opera en en- fermos muy anemiados por la hematuria, y to- mando en consideración también los efectos fisio- lógicos del cloroformo. La incisión de la pared abdominal y de la ve- jiga, según este método, es transversal y hecha inmediatamente arriba del pubis, siendo su longi- tud de 6 á 8 centímetros cuando se trata de un tumor de aquel órgano. Trendelenburg acon- seja encorvar hacia arriba las extremidades de la incisión, cuando se juzga necesario agrandarla, con el fin de evitar los canales inguinales. Des- pués de la sección de las capas subcutáneas, se sigue con la de los músculos rectos del abdomen, que se verifica muy cerca de la sínfisis y poniendo tensa su inserción con los dedos déla mano izquier- da, se cortan por presión sin ejecutar con el bis- turí movimientos de vaivén, precaución útil para evitar el peritoneo en caso que la vejiga esté vacía ó cuando existen adherencias que inmovilizan el fondo de saco prevesical de la serosa. En seguida se descubre la grasa sub-peritoneal que se hace arriba con los dedos, procediendo luego á incindir la vejiga al través, un poco por arriba del borde del pubis. Luego los bordes de la herida vesical se suturan á los de la herida cutánea, lo que per- mite mantener el reservorio vesical anchamente abierto. Cuando el tumor ha sido extirpado y la hemostasia asegurada, se coloca en el interior de la vejiga la rama pequeña de un drenaje en T, sa- liendo por la herida abdominal la rama larga. Se procede luego á la rutura parcial de la vejiga, des- pués de haber quitado los hilos de sutura tempo- ral que reunían la vejiga á la piel. Luego se su- turan con seda los músculos rectos á los tejidos fibrosos que cubren el pubis, cerrando parcial- mente la herida cutánea para proceder á colocar la curación necesaria, después de haber lavado la vejiga con una solución de sublimado al 1 por 3000. Proceder de Helferich. — Este cirujano fun- dado en que la vejiga es más accesible yendo á través de la sínfisis pubiana, ha tenido la idea de practicar la resección parcial de los pubis para facilitar la extirpación de tumores, sin compro- meter en nada la solidez pelviana. Helferich des- cribe su proceder del modo siguiente: incisión transversal arriba de la sínfisis, evitando herir el cordón espermático. Sobre las partes laterales de ésta se desprende el periostio y se practica en el hueso por fuera de las espinas pubianas, una doble sección vertical sirviéndose de la gubia y del martillo; durante este tiempo operatorio .se tiene cuidado de no penetrar en el agujero obturador, y á este efecto se hace el corte un poco oblicua- mente de arriba á bajo y de fuera á dentro. En seguida se reúnen las dos secciones óseas verticales por una horizontal, cortándola sínfisis de adelante á atras, hasta que el segmento óseo interceptado por las dos secciones verticales pueda ser levan- tado. Con un separador se apartan las partes blandas inferiores, mientras que las superiores son simplemente levantadas con el dedo. La ve- jiga entonces se presenta al operador. Helferich hizo extensivo su proceder á la talla por tumor de la vejiga, después de haber operado un caso de osteítis tuberculosa del pubis, en el cual ob>ervó, después de la curación que la pelvis quedaba perfectamente sólida. Dicho proceder ha sido modificado por Koch, Nichans y Braman; pero en la actualidad lo practican, ciñéndose á la técnica de Helferich, Küster, Israel, Dittel y Hey- denreich. Proceder de Lagenbuch. — Este cirujano llama á .»u proceder sectio alta subpubica y con- siste en practicar una incisión en x invertida, cuya rama vertical sube hasta la mitad de la sínfisis pubiana. Se corta el ligamento suspensorio del pene, y se separa por pequeñas secciones el liga- mento transversal subpubiano. Los ligamentos de los cuerpos cavernosos al ligamento transver- sal pelviano, se desgarran, sin desprenderlos de su inserción ósea. Hay que tener cuidado duran- te estos tiempos, de no introducir demasiado la punta del escalpelo, para no herir el plexo de Santorini. Separando los tejidos después, y con pinzas especiales dilantando la abertura así for- mada, se obtiene un espacio de 4 ó 5 centímetros de diámetro vertical, teniendo cuidado al mismo tiempo de separar aquel plexo. Se hará la inci- sión vesical un poco arriba del cuello, y para no equivocarse, Lagenbuch, aconseja introducir una sonda por la uretra, á fin de saber exactamente dónde se encuentra el orificio del cuello. Albarran piensa que este proceder, carece de utilidad práctica. Proceder de Koch.—La incisición de los tegu- mentos es crucial, siendo una rama paralela á la sínfisis, mientras que la otra pasando poco más ó menos por su medio, le es perpendicular. Una vez que se ha llegado al hueso, se comienza por desprender el ligamento de Falopio de la sínfisis, así como las partes blandas de las ramas deseen dentes del pubis, hasta el agujero obturador. En este proceder también hay resección de un seg- mento óseo de 4 ó 5 centímetros de ancho. No se procede á la incisión vesical sino hasta que la herida hecha, esté cubierta de granulaciones y en buena vía de curación. Proceder de Tuffier.—La incisión es la mis- ma que pata la cistotomía clásica; pero en vez de detenerse en el borde superior de la sínfisis, se prolonga delante de ella, hasta el dorso del pene. En este trayecto ante-óseo, la incisión es hecha á fondo, hasta el hueso. Las maniobras se hacen en lo alto de la incisión como en la cistotomía ordinaria. Media vez descubierta la articulación y protegida por detrás, se procede á verificar la sinfiseotomía, comenzando por el extremo supe- rior de aquella. La abertura de la vejiga y la extracción del tumor se practican como de ordi- nario. TECNICA DE LA OPERACION DE PONCET Y MAC-GUIRE. Es de las más sencillas. Comenzaremos por la preparación del enfermo. La anestesia por el cloroformo ó el éter es generalmente de rigor, no obstante que hay cirujanos que han practi- cado la operación sin ella; pero por causa de la premura de la intervención. La asepsia y anti- sepsia del campo operatorio, deben ser minuciosa- mente realizadas. Muchos cirujanos supriman el balón de Petersen, y entre ellos Poncet, que siempre emplea la posición de Trendelenburg pa- para sus operados. En cuanto á la distensión vesical, muchas veces no hay necesidad de llevarla á cabo, atendiendo á que la generalidad de los enfermos son prostáticos, y la vejiga en ellos, á consecuencia del estancamiento urinoso, se pre- senta distendida por sí. Si el cateterismo es prac- ticable, es siempre bueno introducir en la vejiga una sonda metálica ó un Beniqué, que sirven de mira al operador, facilitándole reconocer la vejiga. Los tiempos que siguen son exactamente los mis- mos que en la cistotomía hipogástrica corriente; la diferencia existe al verificar la sutura, una vez afrontadas perfectamente la mucosa vesical y la piel, que es como se termina la operación. Dicha sutura muco-cutánea, se verifica introduciendo el dedo entre los labios de la incisión vesical con el objeto de guiar la aguja que Poncet hace pene- trar de fuera adentro, de la piel á la vejiga, para evitar las desgarraduras que producen accidentes de frecuencia en el curso de la cistostomía, debido á que la pared del órgano, alterada, adelgazada y friable, se corta y se disgrega, bajo el menor es- fuerzo de tracción. Poncet, emplea el hilo de plata; el catgut, se reabsorbe muy pronto; la seda, corta, se hincha, se infiltra de orina y es suscep- tible de crear pequeños focos de infección. En nuestros enfermos, esta sutura llevada á cabo con seda aséptica no se presentó ningún acci- dente, sólo en el de la observación V, en la cual la vejiga estaba sumamente infectada. General- mente son seis puntos los que se ponen: dos de cada lado, uno arriba y otro abajo de la incisión; esto es muy variable. Gracias á esta sutura la orina es expulsada sin esfuerzos, sin infiltración posible, “á la manera nos dice Poncet, del agua que se derrama de una fuente en la superficie del suelo. ” Wassilief ha imaginado un método que llama cistostomía ideal, persiguiendo el objeto de crear dos esfínteres, uno estriado formado por los músculos rectos del abdomen, y otro liso constituido por la capa musculosa de la vejiga. Esta manera de operar es factible anatómicamente por la débil adherencia que presenta la mucosa á las otras túnicas que constituyen la pared vesical siendo bastante resistente para soportar la tracción necesaria para extraerla á través del ojal muscular. De tal manera que, según este proce- der, se deja libre la capa musculosa de la vejiga, la mucosa es la única que se sutura á la piel, no comprendiendo tampoco el espesor de los músculos rectos. Por último, Jaboulay, ha practicado la que él llama cistostomía en los rectos, que consiste en hacer la incisión francamente lateral, un poco arriba. Se pasa entre los haces de uno de los rectos para ir en busca de la vejiga, que encon- trada, se incinde y se suturan los labios de la he- rida vesical con los de la herida cutánea. Se obtiene así, primeramente un canal más largo, en segundo lugar un canal más elástico y más tenso; pero es preciso notar que en el estado de reposo, la tensión constituida por los rectos se suprime; ella no se verifica más que durante la contracción, que no puede ser permanente. El proceder de Jaboulay, muy interesante, es un poco difícil y no se usa actualmente. Por último, diremos que Poncet practicaba la incisión de la vejiga muy arriba, cerca del vér- tice, pero Hunter Mac-Guire aconsejó, y ahora es la práctica corriente, verificarla muy abajo, cerca del cuello; de esa manera la uretra contra natura es más larga, más oblicua y mejor dispuesta para retener la orina. CUIDADOS CONSECUTIVOS A LA OPERACION. Los cuidados después de la talla ó después de la operación de Poncet, no presentan varieda- des especiales. Todo se reduce á colocar al enfer- mo sobre el dorso en un lecho calentado y provisto de un colchón que permita la limpieza más escru- pulosa. Entre los muslos se instala un orinal con un poco de sublimado al 1 por 1000, en donde se introducen las extremidades de los tubos sifones, si se ha establecido el cistodrenaje, lo que algunas veces no se verifica. Lejars aconseja no ponerlos; solamente habrá que cubrir la abertura con una curación antiséptica, que es preciso renovar cuan- tas veces se encuentre humedecida. Algunas ve- ces se coloca una sonda permanente en la uretra para facilitar los lavados. Limpieza absoluta, grandes lavados de agua boricada varias veces al día y un poco de vaselina boricada en los bordes de la herida, completan los cuidados que deberán ser instituidos. Al 99ó 109 día, según lo juzgue el cirujano se quitarán los hilos de sutura dejando cicatrizar la herida en caso de talla, si ya se ha conseguido el objeto por el cual fué hecha, ó quedando entonces establecida la uretra hipogástrica, si se trata de la operación de Poncet. Más tarde que haya adquirido su constitución definitiva y sus aptitudes fisiológicas, será objeto por parte del enfermo de grandes cuidados de limpieza, del mismo modo que el régi- men higiénico instituido á los prostáticos, no debe pasar por estos desapercibido. RESULTADOS POST-OPERATORIOS Demasiado conocidos son ya los resultados felices que da la talla y el cistodrenaje hipogás- tríeos en la gran mayoría de los casos; así es que no nos ocuparemos más que de los realizados des- pués de la operación de Poncet-Mac-Guire. * Fijémonos ante todo en el éxito obtenido en nuestros tres prostéticos cistostomizados, duran- te el tiempo que hemos podido verlos. El prime- ro (observación número 3), á los quince días de operado presenta incontinencia permanente que se impide con una sonda de Nélaton colocada en el meato hipogástrico, y comprimida por una pin- za. Puede retener sus orinas por espacio de tres horas, al cabo de las cuales, la nececidad de orinar le hace quitar la pinza. A mediados de julio puede retener perfectamente sus orinas durante seis horas, sin experimentar la menor molestia, y sin que salga nada de aquellas por el meato; experimenta al cabo de ellas muchos deseos de orinar, y al satisfacerlos se ve que también por la uretra sale una débil cantidad de una orina nor- mal. En agosto era débilmente impulsada, al cabo de seis ó siete horas, y su meato hipogás- trico no le ocasiona grandes incomodidades. En nuestro segundo prostético (observación número 4) se presentan á su salida del Hospital (26 de agosto), condiciones idénticas que las del anterior, solamente que puede retener sus orinas por espacio de cinco horas, en la posición vertical. El otro operado (observación número 5), reten- cionista infectado, orina .solamente por la aber- tura hipogástrica, y al mes de operado es incon- tinente perfecto. Cuando pidió su alta (24 de agosto) podía retener su orina durante cuatro horas en la posición vertical, y seis en la horizon- tal. La orina examinada, no presentaba ano- malía de ninguna especie. En resumen diremos, que los tres operados pueden retener sus orinas sin grandes incomo- didades, durante algunas horas. ¿Qué debemos pensar de esto? Que esa continencia puede apa- recer más tarde con períodos más prolongados; que la uretra á concecuencia del estado de la prós- tata, descongestionada y reducida, recobre sus funciones, en cuyo caso el meato hipogástrico ha- brá concluido su papel; mas aun que, como lo dicen Forgue y Reclus, los cistostomizados por accidentes de retención é infección, pueden recon- quistar una vez curados de ellos, la micción por la uretra. Ya en dos de los enfermos se presenta algo de orina por ésta; es una esperanza que pu- diera ser que confirmáramos al verlos de nuevo, después de algunos meses. Si al caso eso no se obtiene, por lo menos están garantizados contra los accidentes de retención temibles y peligrosos por sus concecuencias. No hay duda que como nos dice el profesor Poncet, los resultados defini- tivos son tardíos, pero esa tardanza, no consti- tuye por sí sola una amenaza, si el prostático está sujeto á una buena higiene y á continuos cuida- dos de limpieza. Para comprender mejor la benéfica influencia de la cistostomía, transcribamos aquí la comuni- cación dirigida por Poncet á la Sociedad de Cirujía de París, respecto los resultados de su operación: “He practicado la cistostomía supra- pubiana en 63 prostátic.os, y la mayor parte de estas operaciones son bastante antiguas para que sea interesante señalar los resultados lejanos que se han obtenido. E