ESTUDIO SOBRE U KEGIflN PERI11LIII, HOMBRE. TESIS SOSTENIDA POR FRANCISCO DE P. CHACON Proseetor de Anatomía de la Escuela de Medicina, como candidato á la plaza de Adjunto á la cátedra de Anatomía Topográfica de dicha Escuela, MÉXICO l — IMPRENTA DE E. DIAZ DE LEON Y SANTIAGO WHITE, Segunda calle dk la Montkrilla Num. 12. 1870 ESTUDIO SOBRE U RUI PER1IALII MBRi. TESIS SOSTENIDA POR FRANCISCO DE P. CHACON Prosector de Anatomía de la Escuela de Medicina, como candidato á la plaza de Adjunto á la cátedra de Anatomía Topográfica de dicha Escuela. MÉXICO IMPRENTA DE F. DIAZ DE LEON Y SANTIAGO WHITE, Segunda calle pk la Montkeilla Num. 12. 1870 Señores: Desde que la anatomía topográfica tuvo una existencia propia y en realidad independiente, gracias en parte al ri- gorismo y proverbial precisión de la escuela de Dessault, el perineo fue una de las regiones que ocupó de preferen- cia la atención de los observadores. En efecto, esta región tan complexa, encerrando en un espacio reducido y peque- ño un número considerable de órganos tan esenciales para las funciones génito-urinarias, su distribución complicada, la gravedad de las operaciones que en ella se practican y las diversas enfermedades que pueden afectarla, explican suficientemente la predilección por su estudio y el lugar distinguido que desde luego debia ocupar bajo el triple punto de vista anatómico, patológico y quirúrgico. No es pues extraño que conocida la importancia de la anatomía topográfica por sus aplicaciones á la patología y á la medicina operatoria, los estudios y observaciones so- bre esta región se multiplicáran: mas ó menos perfectos, según el tiempo en que fueron escritos, dan á conocer la 4 altura á que se encontraba la ciencia, marcando perfecta- mente y en un órden progresivo sus adelantos y desarrollo. Sin embargo, á pesar de los esfuerzos de sus autores, no todos los trabajos publicados en esa época y aun en otras mas posteriores, pueden considerarse como igualmente buenos ó completos. En unos ciertamente hay exactitud en la descripción, pero esta es á veces, por decirlo así ir- regular, pues tocando apenas o pasando muy ligeramente sobre ciertas partes, algunas de ellas importantes, suele detenerse demasiado sobre otras de menos interes científi- co y cuyos detalles minuciosos, extensos y verdaderamen- te difusos, son del todo inútiles y de ninguna aplicación práctica. Otras veces, con objeto de precisar mas exactamente las relaciones de los órganos, y con el deseo de hacer mas cla- ra y comprensible su descripción, han entrado en detalles extraños y de todo punto ajenos á esta región, dando por resultado, que una vez alejados del objeto que primitiva- mente se propusieran, solo han conseguido hacer la des- cripción mas complicada. Muchas veces, preocupados con alguna idea teórica, no parece sino que han hecho las descripciones de antema- no, y la disección en este caso solo ha tenido por objeto fabricar, por decirlo así, la demostración mas ó menos exacta ó evidente de la idea que con anterioridad conci- bieran. Por ultimo, algunos exagerando en alto grado la utilidad que presenta el estudio de la anatomía topográfi- ca por capas, han multiplicado estas de tal manera, que en vez de servir para facilitar su estudio, lo han venido á com- plicar mas y mas haciéndolo verdaderamente penoso. Entre los distintos trabajos publicados sobre la región 5 perineal y que verdaderamente vengan á formar época en la historia del perineo, encontramos á Langenbeck como uno de los primeros que de un modo especial se ocupó de esta región. Sus antecesores como Riolan, Sainte-Hilaire, Winslow y otros, habian hecho estudios superficiales, poco detallados, que solo sirvieron para apreciar mejor y poner mas en evidencia la necesidad que se hacia sentir de tra- bajos mas completos, de observaciones mejor recogidas y de descripciones mas exactas. Pero como las ciencias de observación no son jamas perfectas al nacer, sino que su formación es lenta, su desarrollo se verifica poco á poco, y su perfeccionamiento no viene sino después de un tiem- po mas ó menos largo y como consecuencia obligada de los estudios sucesivos de numerosos observadores; así á me- dida que las publicaciones se multiplicaban y las observa- ciones eran mas cuidadosas y bien dirigidas, las descrip- ciones á su vez iban haciéndose más y más perfectas: va- gas al principio, generales después, bien pronto llegaron á ser exactas y precisas. En 1811 publicó Dupuytren su notable trabajo sobre el perineo; este vino á ilustrar muchos puntos dudosos hasta entonces y á fijar otros que antes habian sido ó mal com- prendidos ó vagamente definidos. Posteriormente diversos autores que han hecho estudios mas ó ménos profundos sobre esta misma región, han venido á enriquecer la cien- cia con sus producciones, como Yelpeau, Thomson, Denon- villiers, Malgaigne, Richet y algunos otros. Así es que, gracias á estos trabajos, algunos de ellos verdaderos monumentos científicos, puede decirse que en la actualidad la región del perineo es una de las mas bien estudiadas y mejor conocidas, y que la disposición de sus órganos, su estructura y relaciones van haciéndose cada dia mas familiares. Simplificar la descripción despojándola délo inútil ó su- pérfluo sin faltar á la exactitud y precisión, indicar cier- tos errores que por falta de cuidado en la observación han sido trasmitidos y aceptados sin exámen, confiando sola- mente en la respetabilidad del nombre de sus autores; y por último familiarizar á los .alumnos con el estudio de una región tan importante y complicada, tales son los objetos de este pequeño trabajo. Pero como en algunos puntos de mi exposición me se- paro del orden generalmente adoptado y que puede consi- derarse como clásico, permítaseme una palabra acerca de las razones que he tenido para hacer esta modificación. Casi todos los autores, sin explicar la causa, sin justifi- car su modo de ver, é incurriendo en una flagrante contra- dicción, separan la próstata y el bulbo de la uretra, del es- tudio de la región perineal, considerando sin embargo á la aponeurósis pelviana como su límite superior. Pues bien, ¿por qué entonces no considerar como haciendo parte de esta región á todos los órganos comprendidos entre dicha aponeurósis y la piel? ¿Dónde está la razón de este frac- cionamiento? ¿Será como algunos lo dejan entender, por no separar el estudio del bulbo de el del resto de la uretra y el de la próstata del de aquella con la cual está en ín • timas relaciones? Pero entonces se olvida completamente el objeto de la anatomía topográfica, y se confunde, sin ninguna razón, con el de la puramente descriptiva. En es- ta, como se sabe, los órganos se estudian en su completa integridad, poco importan su tamaño y extensión; en aque- lla el estudio se hace sobre todo el conjunto de órganos y tejidos comprendidos en una porción determinada del cuer- po, ya sea que queden ó no incompletos. En una palabra, los órganos para la anatomía descriptiva son individuali- dades, para la anatomía topográfica constituyen solo los elementos de la región. Ademas, la importancia capital, por decirlo así, de esta región, bajo el punto de vista pato- lógico y quirúrgico, es debida indudablemente á la presen- cia del bulbo y de la próstata. Así pues, todas estas ra- zones me han decidido á considerar estos órganos como partes esenciales de la región perineal. Sigo en mi descripción el orden de superposición, por parecerme el mas racional y ventajoso para hacer conocer una región topográficamente; pero al mismo tiempo sin multiplicar demasiado los planos, admitiendo solo como ta- les aquellos cuyos límites sean precisos y bien determi- nados. Simultáneamente y comprendiéndolos en la descripción del plano que les corresponda, describiré los vasos y los nervios, tanto para evitar repeticiones, como para fijar mas la atención sobre ellos, sin separarlos del lugar que natu- ralmente les corresponde, pues no sé por qué razón casi siempre los hayan reunido al fin de cada región, compren- diéndolos en una descripción general. Tal es el plan seguido en esta breve exposición, que so- lo debe considerarse como una reunión de apuntes, cierta- mente incompletos, y que no hacen mas que bosquejar una región tan importante bajo los puntos de vista anatómico, patológico y quirúrgico. 7 T La circunferencia del estrecho inferior de la pelvis da inserción á partes blandas, musculares y fibrosas que cer- rando esta cavidad completamente, forman un diafragma análogo al que sirve de límite superior á la cavidad abdo- minal. Este diafragma está perforado en su parte anterior y posterior: la perforación anterior da paso á los órganos génito-urinarios, la posterior á la extremidad inferior del intestino grueso. La parte anterior es la que generalmen- te se designa con el nombre de perineo ó región perineal. y la posterior constituye la región anal. No todos convienen respecto de lo que deba entenderse por perineo, y hay alguna variedad acerca de su significa- ción. M. Blandin, por ejemplo, designa con este nombre todas las partes blandas que cierran el estrecho inferior de la pelvis y cuyos diámetros antero-posterior y trans- verso se extendieran, el primero del arco del pubis á la extremidad inferior del coxis, y el segundo de una tubero- sidad sciática á la otra. M. Itichet, deplorando la confu- sión que puede resultar de esta variedad en la nomencla- tura del perineo y tratando de conciliar todas las opiniones, considera el piso de la pelvis como una sola región, lo mis- mo que M. Blandin, y da á toda esta parte el nombre de región ano-perineal; pero la subdivide en otras dos secun- darias, que son: la anterior ó perineal propiamente dicha, y la perineal posterior ó anal. El resultado es el mismo, puesto que la denominación general, y que bien pudiera- 9 mos llamar clásica, es la que subsiste. Además, creo que bajo ningún aspecto que se consideren, deben confundirse en una sola dos regiones constituidas por órganos esen- cialmente distintos bajo los puntos de vista anatómico, fi- siológico, patológico y quirúrgico. Así es que doy el nombre de perineo á la porción com- prendida entre las dos tuberosidades sciáticas y las ramas ascendente del isquion y descendente del púbis. Sus lími- tes son: lateralmente las ramas isquio-pubianas, hácia ade- lante el arco del púbis, y hácia atras una línea que uniría las dos tuberosidades sciáticas pasando por delante del ano. Este límite posterior, formado por una línea ficticia y pu- ramente convencional, lia dado lugar á discusiones y ser- vido de fundamento á algunos autores para creer que la región perineal y la región anal no forman mas que una sola, puesto que, según ellos, no hay ningún límite natural que las separe. Pero en primer lugar, esta línea, aunque ficti- cia, se apoya por sus extremos en dos eminencias huesosas normales, constantes y fáciles de reconocer y precisar, en la mayoría de los casos, al través de los tegumentos. En segundo lugar, aunque á primera vista parezca que el lí- mite posterior del perineo lo forma una línea arbitraria y puramente artificial, esto no es mas que en la apariencia y solo para las partes superficiales piel y capa subcutánea, pues como veremos en las partes mas profundas, existe una separación notable y bien marcada que forma un límite na- tural y verdaderamente anatómico. Circunscrito de esta manera el perineo tiene la figura de un triángulo isóceles cuya base está hácia atras y el vórtice hácia adelante. Los lados de este triángulo tienen por término medio de 6 á 7 centímetros de longitud, mien- 10 tras que su base mide de 7 á 9. Está situado en el punto de unión de los dos muslos, de suerte que, cuando estos están juntos, el perineo queda oculto entre ellos y redu- cido á un surco profundo; esto no es debido á un cambio en sus límites reales, puesto que siendo huesosos tienen que ser invariables, sino que su situación relativa varía al cambiar el ángulo de separación de los dos miembros in- feriores. Por esta razón, tanto para su estudio como para el exámen patológico ó la práctica de alguna operación, de- be colocarse la pelvis horizontalmente, las piernas dobladas sobre los muslos, estos un poco sobre la pelvis al mismo tiempo que en la abducción: así la región perineal se hace saliente y se pone de manifiesto en todos los límites de su extensión. Superficialmente está limitada por la piel; superiormente por la aponeurósis pelviana, llamada por esta razón apo- neurósis superior del perineo. Entre estos dos límites ex- tremos y el espacio que circunscriben las ramas isquio-pu- bianas, se encuentran los órganos que constituyen la re- gión perineal, formando diferentes planos, los que trataré de describir por el orden de superposición en que están colocados. II La piel que reviste esta región, continuándose hácia ade- lante con la del escroto, lateralmente con la de los muslos, y hácia atras con la que va á formar los pliegues del ano, no tiene, por decirlo así, caracteres propios é individuales que la diferencien de la de las demas partes, sino que par- 11 ticipa á la vez de los de la región con la cual se continúa. Así, es tan móvil y desliza con tanta facilidad como la del escroto hácia adelante; mientras que es mas fija hácia atras y á los lados. Es muy fina, delgada, de color un poco mas oscuro que la del resto del cuerpo, como toda la que cubre los órganos genitales externos. Está cubierta de pelos muy separados unos de otros, mas numerosos en su parte ante- rior y posterior que en el centro y á los lados de la línea media donde se ven espacios enteramente desprovistos; se insertan en dirección oblicua de atras hácia adelante. La superficie de la piel presenta ademas pequeñas elevaciones diseminadas, fáciles de reconocer á la vista por su color blanquecino, y al tacto por el relieve que se siente al pa- sar el dedo sobre su superficie: son debidas á la presencia de folículos sebáceos muy numerosos, relativamente al es- pacio tan pequeño que ocupa la región, los cuales deposi- tan en su superficie el producto de su secreción y le dan á la piel ese aspecto lustroso que se observa á primera vista. En la línea media hay un borde saliente que la recorre en toda su extensión y que parece formado por la prolon- gación del rafe mediano del escroto, que viene á terminarse en la parte anterior de la circunferencia del ano, en cuyo punto se ensancha, adquiere mayor espesor, toma la forma triangular y se confunde con los pliegues que limitan este orificio. De consiguiente, este rafe divide el triángulo pe- rineal en dos porciones triangulares también y perfecta- mente iguales, cuyo conocimiento y precisión de sus lími- tes tienen grande importancia en la operación de la talla lateral. La cara profunda de la piel está en relación con la capa subcutánea, á la que adhiere íntimamente. 12 III Debajo de la piel, y ocupando el espacio que hay entre esta y la aponeurósis superficial del perineo, se encuentra el tejido celular subcutáneo ó célulo-grasoso. Ninguno de los distintos planos en que ha sido dividido el perineo ha dado margen á mayor número de opiniones que la capa subcutánea: ciertamente que al hacer un exá- men comparativo de las opiniones de los autores que se han ocupado de un modo especial de esta región, puede asegu- rarse que no hay dos descripciones iguales. Los planos se han multiplicado mas ó menos, y han sido apreciados de un modo diferente.—Thomson y Velpeau, por ejemplo, admi- ten cuatro capas distintas entre la piel y la aponeurósis su- perficial. Consideran la fáscia subcutánea compuesta de dos hojas, una superficial y otra profunda, entre las cuales esta- ría interpuesta una capa correspondiente de grasa. M. Blan- din admite solo dos, lo mismo que M. Malgaigne y que M. Richet; esta variedad de opiniones, como veremos se explica por la disposición y estructura de este tejido.— Creo que entre la piel y la aponeurósis superficial no hay mas que una sola capa interpuesta. Las razones en que me fundo y los hechos que en mi concepto apoyan esta opinión y la demuestran, son los siguientes. Una vez quitada la piel, que como he dicho es muy del- gada, semitrasparente, midiendo apenas una fracción de milímetro de espesor, se pone de manifiesto en toda la ex- tensión de la región, una capa de tejido celular blanco, muy condensado, desprovisto de grasa en su parte anterior y superficial; pero que haciéndose mas flojo hacia la parte posterior y profunda, toma insensiblemente la forma areo- lar, cuyos intersticios están llenos de grasa, haciéndose no- tar por su color amarillo que resalta en el fondo blanco del tejido celular. Este es laminar y está dispuesto por capas delgadas, superpuestas y muy fáciles de separar. Seguramente que la estructura de este tejido y la faci- lidad con que pueden aislarse unas de otras las distintas láminas que lo constituyen, han dado origen á la multipli- cación de las diferentes capas admitidas por los autores. En efecto, puede separarse un número mas ó menos considera- ble de capas, según el espesor que se les dé, y de esta manera pueden contarse mayor número que las admitidas por Thom- son y Yelpeau, pues que no se necesita ni gran destreza ni notable habilidad para hacer cinco, seis y mas, puesto que su creación está en la punta del escalpelo, y su número de- pende, como he dicho, del espesor que quiera dárseles, te- niendo en cuenta al hacerlas el conservar suficiente tejido celular, de manera que no falte al fabricar las demás. Tan es artificial esta separación, que si se ha aislado una capa de cierto espesor, como por ejemplo, de medio milímetro, pue- de subdividirse todavía haciéndose mas delgada, y sin em- bargo su separación se hace siempre con la misma facili- dad, sin ningún esfuerzo y pareciendo la cosa mas natural. Pero ciertamente que la intención de los autores al in- sistir sobre las distintas capas que se encuentran á esta profundidad, no ha sido la separación de un tejido homo- géneo en láminas, cuya composición y organización serian idénticas, y dispuesto solamente en una verdadera estrati- 13 14 ficadon;1 puesto que al hablar de estas varias capas les han señalado una estructura determinada, una organización di- ferente, un modo de ser especial, formando hasta cierto punto individualidades distintas y bien determinadas que las diferencian entre sí; de otra manera no habría tenido objeto llamar la atención sobre este punto complicando in- útilmente la descripción. Ademas, cualquiera que sea la profundidad á que se examine la capa subcutánea, carece de ese aspecto fibroso atribuido áalguno de sus planos; y la apariencia de tela irre- gularmente urdida que Velpeau le atribuye á la hoja super- ficial de la fascia subcutánea, no me ha sido posible recono- cerla hasta ahora. 2 Hay fibras, ó mejor dicho, filamentos en gran número y sin dirección bien determinada y constante, que atraviesan la capa subcutánea en todo su espesor y se fijan por una de sus estremidades á la piel y por la otra á la aponeuró- sis superficial, pero de ninguna manera forman capas su- perpuestas y distintas. Ménos, por consiguiente, he podido reconocer jamas el aspecto y la estructura fibro - muscular de la hoja profunda de la fáscia subcutánea señalada por este mismo autor, la cual, según él, seria muy fuerte y estaría formada por las fibras musculares de los esfínteres superficial y profundo del ano, por el dártos, por la terminación de las fibras lon- gitudinales del recto, á mas de las que necesariamente le pertenecen en propiedad á esta hoja aponeurótica.3 ; Y to- davía hay que pasar esta capa para poder llegar á la apo- neurósis superficial del perineo! 1 Htratificátion. Anat. Dispositlon par couchesdes tissus dans certains organes. (Nvs ten.) 2 Valpeau. Anat. topograf. 2? edit. Introdc. pdg. XC. 3 Velpeau. Loe. cit. píigs. XCII y XCIII. Innumerables ocasiones, al hacer cuidadosamente la di- sección de esta región, he tratado por diversos medios de llegar á la demostración de estas distintas capas señaladas por los autores; pero la conclusión que he deducido siem- pre es la misma: identidad de tejido en todo el espesor de la capa subcutánea. Desconfiando de la simple vista he practicado muchas veces la disección, ayudado de lentes mas ó ménos fuertes, sin que por esto haya llegado á ob- tener resultados distintos. Pero aun hay otra prueba que no deja de tener cierta importancia, y es la disección en individuos infiltrados. Cuando la serosidad invade el teji- do celular, sus mallas se distienden, sus aréolas aumentan de tamaño conservando su forma; los tejidos fibrosos vis- tos al través del líquido de la infiltración, se hacen mucho mas aparentes que en el estado normal, hasta el grado de poderse reconocer con facilidad ciertos aspectos fibrosos, y la existencia de fibras extremadamente finas, que fuera de estas condiciones podrían muy bien pasar desapercibidas. Pues bien; en estas circunstancias, si se hacen láminas de mas ó ménos espesor y á distintas profundidades; si se practican cortes longitudinales sobre la línea média ó á los lados de ella variando las distancias; ó bien secciones tras- versales comprendiendo toda la extensión y la profundidad del tejido, los resultados son los mismos que en las cir- cunstancias ordinarias. En la superficie de las distintas secciones nada se advierte qne pueda indicar la diversidad de capas; solo vienen á hacerse mas perceptibles los nume- rosos filamentos que he indicado antes, y sirven para ad- herir íntimamente la piel al tejido celular y este á la apo- neurósis superficial del perineo; contribuyendo así á la unidad de estas tres capas, piel, tejido celular, y aponeu- 15 rósis superficial, dando á esta última la solidez de que ca- rece por su poco espesor, y que le es tan necesaria para desempeñar las funciones que le están encomendadas. Apoyado en estas razones que lian servido para formar mi opinión sobre este punto, y mientras nuevos hechos no vengan á demostrarme lo contrario, creo que entre la piel y la aponeurósis superficial del perineo existe una sola capa formada por el tejido celular subcutáneo. Se me perdonarán los detalles hasta cierto punto minu- ciosos que me he visto obligado á trazar haciendo el exá- men de la capa subcutánea; pero como la opinión que pro- feso, respecto de este punto, está en desacuerdo y difiere esencialmente de la que es adoptada por la generalidad, me encontraba por esta razón en la obligación de justificarla, de dar á conocer los fundamentos en que me apoyo para admitirla, y los hechos que me han servido de base para su demostración. Así,reasumiendo brevemente todo lo anterior, diré: que debajo de la piel se encuentra la capa subcutánea, formada de tejido celular condensado y dispuesto en láminas: que esta capa carece de grasa en su parte anterior, pero la ad- quiere en la parte posterior, y empieza á medida que va ha- ciéndose areolar: que su espesor presenta diferencias indi- viduales muy notables, y en el mismo individuo es tanto mas gruesa cuanto que es mas posterior. En este punto y al nivel de los ángulos posteriores de la región aumenta de una manera considerable, y se prolonga profundamente lle- nando el espacio que circunscriben entre sí la tuberosidad isquiática, el músculo obturador interno y el elevador del ano, cuyo espacio se ha designado con el nombre de cavi- dad isquio recial: que esta capa subcutánea se continúa sin 16 17 línea de demarcación con el tejido celular de las regiones anal, glútea, interna del muslo y escrotal, con las cuales está en relaciones de proximidad. Por último, que adhie- re íntimamente á la cara profunda de la piel y á la super- ficial de la aponeurósis inferior del perineo por medio de numerosos filamentos que, atravesándola en todo su espe- sor van de la una á la otra. Superficialmente está en relación con la piel, y por su parte posterior y média da inserción á las fibras mas infe- riores del esfínter superficial; por su cara profunda con la aponeurósis inferior del perineo y los vasos y nervios super- ficiales. Está atravesada en todo su espesor y á distintas profundidades por numerosas venas, de calibre generalmen- te pequeño y cuya disposición nada tiene de constante, que se ramifican y anastomosan entre sí y desembocan, ya sea en las venas superficiales del perineo, en las de la parte in- terna del muslo ó en las pudendas externas: se encuentran también algunos filamentos nerviosos sumamente finos, for- mados por las ramificaciones terminales del pudendo inter- no y del pequeño sciático. IV Quitada la capa subcutánea, se descubre la aponeurósis superficial ó inferior del perineo, que se presenta bajo la for- ma de una lámina delgada, trasparente, de un color blanco azulado, y cuyos reflejos nacarados, característicos en otras aponeurósis, lo son mucho menos en esta, porque difícil- mente llegan á hacerse perceptibles. Aunque muy delgada en toda su extensión, su espesor, sin embargo, varía, y ge- 18 neralmente es mas gruesa hácia su parte externa cerca de su inserción que liácia la línea média; más hácia su parte posterior que hácia la anterior. Colocada entre la capa subcutánea y los músculos del perineo, que se distinguen por trasparencia al través de ella, su forma es triangular como la de la región que cubre. Se inserta hácia afuera sobre el labio externo de las ra- mas ísquio-pubianas, confundiendo su inserción con la de la aponeurósis del muslo; hácia adelante se termina en el arco del pubis; pero sus límites en este punto no están perfectamente marcados, sino que se continúa de un modo insensible con la envoltura fibrosa del pene. Su base, di- rigida hácia atras, comprende el espacio que hay entre las dos tuberosidades isquiáticas y corresponde al músculo trasverso superficial. Después de haber cubierto la cara inferior de estos músculos y algunos milímetros atras de su borde posterior, esta aponeurósis se dobla, cambia de di- rección, de horizontal se hace vertical, se refleja detras de dichos músculos, y termina insertándose en la cara in- ferior del ligamento de Carcassonne. La base de la aponeu- rósis superficial en el punto de su inserción constituye un límite natural del perineo, reforzado en la capa mas profun- da por la presencia de los músculos trasversos. La disposición de las fibras que forman estas aponeuró- sis es bastante notable, y en algunos individuos muy apa- rente. Se dirigen oblicuamente de atras hácia adelante, y de afuera hácia adentro; al llegar á la línea media se en- corvan y se continúan con las del lado opuesto, de mane- ra que forman con ellas, al nivel de la línea média, una série de arcos paralelos cuya concavidad ve hácia atras, y la convexidad hácia adelante. 19 La cara inferior de esta aponeurósis, que da inserción á algunas fibras del esfínter hácia atras, no es enteramente plana, sino que tiene ligeras ondulaciones en relación con la superficie de los órganos mas profundos, sobre los que viene á amoldarse exactamente. Así es que presenta una ligera salida longitudinal sobre la línea media correspon- diente al bulbo de la uretra y al músculo bulbo-cavernoso, dos laterales oblicuas siguiendo el borde de inserción de esta aponeurósis, y correspondientes á las raices de los cuerpos cavernosos y á los músculos ísquio-cavernosos. La salida mediana y las dos laterales interceptan entre sí dos espacios, ó mejor dicho, dos ligeras depresiones que empe- zando al nivel de la base de la aponeurósis, van perdién- dose insensiblemente hácia adelante, hasta desaparecer del todo cerca del arco pubiano: están ocupadas por el nervio y los vasos superficiales del perineo. La arteria superficial del perineo colocada entre la capa subcutánea y la aponeurósis inferior, es una de las ramas de bifurcación de la pudenda interna. La altura á que nace es variable: unas veces tiene su origen á 6 ó 10 milíme- tros atras del borde posterior del músculo trasverso, otras al nivel de este borde ó delante del músculo. En los dos primeros casos su trayecto es directo; en el último, ó bien pasa al través de sus fibras, ó lo rodea reflejándose sobre su borde posterior. Generalmente su punto de origen viene á corresponder al nivel del ángulo posterior del perineo. Una vez llegada al borde posterior del trasverso, se di- rige oblicuamente hácia adelante y adentro siguiendo la dirección del borde interno del ísquio-cavernoso; ordina- riamente al llegar cerca del ángulo del púbis se divide en dos ramos, uno interno y otro externo, el primero va á for- mar la arteria del tabique, el segundo se distribuye en el escroto; ambos terminan anastomosándose, con ramos de las pudendas externas. La arteria está hácia adentro del nervio, y hácia afuera y debajo de ella está la vena. Estos órganos, reunidos entre sí por medio de tejido ce- lular condensado, forman una especie de cordon hasta el punto en que la arteria se bifurca; ademas, esta se une á la aponeurósis superficial por fibras trasversales que pa- sando por debajo la mantienen fuertemente aplicada. Probablemente á causa de esta diposicion, algunos auto- res han creído que la arteria estaba en el espesor de la apo- neurósis, y otros la han colocado encima; pero haciendo con algún cuidado la disección de estas partes, pueden se- pararse perfectamente las fibras trasversales, ver la arte- ria en toda su longitud colocada debajo de la aponeurósis, y en seguida pueden separarse también los vasos, conser- vando íntegra esta membrana. Aunque generalmente el volumen de esta arteria es pe- queño, sin embargo, algunas veces llega á tener un desar- rollo extraordinario, y tan considerable ó mas que el de la profunda. Los ramos que da en su trayecto son insignifi- cantes; suele suministrar dos ó tres ramos hemorroidales in- feriores 6 externos muy cerca de su origen; pero general- mente estos vienen del tronco de la pudenda. Uno de los mas coiistantes nace hácia la parte interna del vaso, al ni- vel del borde posterior del músculo trasverso, se dirige horizontalmente hácia adentro, ya sea siguiendo el borde del músculo ó en el espesor de él, y se anastomosa direc- tamente sobre la línea media con un ramo semejante del lado opuesto; este forma la arteria trasversa superficial del perineo. Suele faltar algunas veces y no debe confun- 20 21 dirse con el ramo trasverso profundo, que es muy volumi- noso, y cuya herida al practicar la talla expondría á graves accidentes, no solo por su volumen, sino por la disposición particular y verdaderamente excepcional de este vaso res- pecto de los órganos entre los cuales está colocado, como veremos mas adelante. No son muy raras las variedades que presenta en su distribución la arteria superficial del perineo. Cinco veces la lié encontrado muy desarrollada y presentando la ano- malía de que su bifurcación en vez de hacerse hacia la parte anterior cerca del pubis, tenia lugar al nivel del bor- de posterior del músculo trasverso y á muy poca distancia de su origen; realmente existían dos arterías superficiales, una interna y otra externa: la primera venia á colocarse sobre la salida que forma el bulbo-cavernoso, y la segun- da sobre el músculo ísquio-cavernoso: las venas estaban también duplicadas y el nervio en medio de los vasos. En dos cadáveres esta anomalía se presentaba en ambos lados, en los otros tres solo existia de un solo lado, dos veces en el izquierdo y una en el derecho. El nervio que acompa- ña á la arteria es el ramo superficial del pudendo interno: la vena desemboca en la pudenda interna. La cara superior de la aponeurósis superficial correspon- de á los músculos del perineo, adhiere fuertemente al bulbo- cavernoso á lo largo de la línea media; da inserción á unas láminas aponeuróticas, especie de tabiques, que aíslan unos de otros los músculos ísquio-cavernoso, bulbo-caver- noso y trasverso, cuyos tabiques insertándose en la cara profunda de la aponeurósis superficial, se terminan en la hoja inferior de la aponeurósis media, circunscribiendo en- tre ellos un espacio triangular. Algunos autores los han considerado como prolongaciones de la aponeurósis super- ficial, siendo así que igual razón habría para creer que ha- cen parte del ligamento de Carcassonne, puesto que se ex- tienden del uno á la otra; mas bien parecen formados por la envoltura propia de cada músculo, muy adherente á la aponeurósis superficial en el punto en que ambas se ponen en contacto; pero que pueden, sin embargo, separarse una de otra dejando los músculos con su aponeurósis propia. De esta manera se ve que los tabiques son independientes de dicha aponeurósis, la cual forma una lámina triangular continua, perfectamente acomodada al espacio ísquio-pubia- no que cierra en toda su extensión. Y En un plano mas profundo y entre la aponeurósis su- perficial y media, se encuentran los músculos superficiales del perineo dispuestos simétricamente. Son tres de cada lado: el isquio-cavernoso colocado ha- cia afuera, el bulbo-cavernoso hácia adentro y el trasverso superficial hácia atras, circunscribiendo un espacio trian- gular designado con el nombre de triángulo isquio-bulbar. El músculo isquio-cavernoso es membranoso, delgado, está aplicado á la raíz del cuerpo cavernoso que rodea casi del todo, formando su envoltura mas exterior. Se inserta en la cara interna de la tuberosidad del ísquion y sobre la parte de su rama ascendente, situada atras del origen de los cuerpos cavernosos. Se dirige hácia arriba adelante y adentro; cerca del arco del púbis sus fibras se 23 terminan sobre una aponeurósis bastante gruesa, muy fuerte, de un color nacarado brillante, que reemplazando las fibras musculares continúa envolviendo la raíz del cuer- po cavernoso, y haciéndose mas adherente á su envoltura fibrosa á medida que se aproxima al arco del púbis; por último, cerca del punto de unión de los cuerpos caverno- sos se termina, confundiéndose enteramente con su envol- tura fibrosa. Algunas veces uno de los hacecillos laterales de este músculo se prolonga sobre el dorso del pene, y se le ha dado el nombre de músculo de Houston. Dos veces he visto el músculo de Houston seguir una dirección distinta de la que generalmente tiene, pues en lugar de insertarse sobre el dorso del pene, se dirigia hacia arriba y un poco hacia adentro, sus fibras se terminaban sobre un tendón muy delgado que á su vez venia á fijarse á 3 centímetros encima del púbis en la línea blanca. El bulbo-cavernoso, llamado por algunos bulbo-uretral, es también delgado y forma la envoltura exterior del bulbo y de una parte de la porción esponjiosa de la uretra. Su extremidad posterior ó inferior corresponde precisamente á un entrecruzamiento de fibras musculares muy nume- rosas. Este músculo está formado de dos órdenes de fibras, unas que le son propias y otras en mayor número, que no son sino la continuación de las del esfínter y de los trasver- sos superficiales, dispuestas del modo siguiente: las fibras mas excéntricas del esfínter profundo al llegar á la línea média se cruzan, las del lado derecho pasan al izquierdo, y recíprocamente, comprendiendo en el ángulo de su sepa- ración la extremidad posterior del bulbo; se colocan deba- jo y á los lados de él, se extienden á su derredor, toman una dirección oblicua hácia adelante, afuera y arriba, y 24 lo envuelven completamente por sus partes inferior, late- ral y superior. Las que vienen del trasverso superficial, unas se continúan directamente con las del lado opuesto y otras se cruzan también en la línea média á los lados del bulbo, y se reúnen con las del esfínter. Las fibras propias, que son las mas superficiales y las que dan al músculo el aspecto peniforme que presenta, nacen á los lados de la lí- nea média de un rafe fibroso que á la vez que les sirve de punto de inserción, separa perfectamente las del lado de- recho de las del lado izquierdo. Se dirigen hácia arriba, adelante y afuera, paralelamente unas á otras; cerca del ángulo del púbis y del punto en que la uretra se reúne á las raíces de los cuerpos cavernosos, las fibras peniformes se separan en dos hacecillos que rodean sucesivamente la parte inferior de la uretra y la parte lateral de los cuer- pos cavernosos, terminándose en la cara superior de estos sobre su envoltura fibrosa, y encima de los vasos dorsales del pene. Al separarse estos hacecillos forman un ángulo abierto hácia adelante y de vértice posterior. Las fibras que vienen del esfínter y del trasverso, des- pués de rodear completamente el bulbo y una parte de la porción esponjiosa de la uretra, se terminan unas sobre la parte superior de estos órganos, insertándose en la mem- brana fibrosa que los cubre, y las mas anteriores se reúnen con las peniformes para terminarse juntamente con ellas. Algunas de las fibras del esfínter y del trasverso pasan directamente de estos al bulbo-cavernoso sin cruzarse. El rafé fibroso que separa los músculos bulbo-caverno- sos se prolonga hácia atras bajo la forma de una lámina, verdadera intersección fibrosa colocada en el centro del entrecruzamiento de las fibras de todos estos múscu- los á las cuales sirve de sosten y de punto de inserción. El trasverso superficial corresponde á la base de la apo- neurósis superficial y al límite posterior del perineo, for- mando también la base del triángulo ísquio-bulbar, Es aplanado de arriba á abajo y tiene la forma de una cinta. Se inserta á la cara interna del ísquion inmediatamente encima del ísquio-cavernoso. Sus fibras se dirigen hacia adentro, continuándose una parte directamente con las del lado opuesto, las mas anteriores con las del bulbo-caver- noso y las posteriores con las del esfínter. Los músculos del perineo son en general poco desarro- llados, y á veces tienen un color mas pálido que el de los demas músculos. Su desarrollo no siempre está en propor- ción con el del resto del sistema muscular; pero de todos ellos, el que presenta mas irregularidades es el trasverso: falta muy frecuentemente, y presenta anomalías en cuanto á su forma, á la disposición de sus fibras y á sus insercio- nes. Muchas veces tiene la forma triangular, pero su base está dirigida indistintamente hácia adentro ó hácia afuera. Su inserción externa suele hacerse en la parte mas profun- da del ísquion y aun en la aponeurósis média del perineo, ó bien ocupando una superficie relativamente extensa, se hace por hacecillos separados que convergen hácia la línea média: algunas veces existe solo la porción posterior que se continúa con el esfínter, y en otras está reforzado por fibras del ísquio-cavernoso. 25 VI Quitados los músculos y el tejido célulo-adiposo que llena los triángulos ísquio-bulbares, queda á descubierto en el centro el bulbo de la uretra, á los lados las raíces de los cuerpos cavernosos y en el fondo la aponeurósis media del perineo. Las raíces de los cuerpos cavernosos cubren los bordes del arco pubiano, sobre las cuales se insertan; tienen la forma de un cono muy alargado cuya base está dirigida hácia el arco del pubis, y el vértice, liácia atras, del lado de la tuberosidad del ísquion. Este vértice nace al nivel del punto de unión de las ramas, ascendente del ísquion y descendente del pubis; de aquí se dirige hácia arriba, ade- lante y adentro para reunirse con la del lado opuesto al nivel del arco pubiano y formar el pene.—Su estructura, como se sabe, es el tipo del tejido eréctil ó esponjioso.— Sus vasos y sus nervios vienen de los superficiales del perineo; recibe, ademas, un ramo voluminoso y constante de la arteria profunda, cuyo ramo penetra generalmente en el cuerpo cavernoso, cosa de 2 centímetros antes de su unión con el del lado opuesto. La raíz del cuerpo caverno- so, está en relación con el músculo ísquio-cavernoso y su tendón, que lo cubre casi enteramente, excepto hácia afue- ra donde corresponde al arco pubiano, y completa hácia esta parte, la envoltura que forma el ísquio-cavernoso. La superficie de la porción esponjiosa de la uretra está cubierta de una capa de tejido eréctil cuya estructura es 27 muy semejante á la que forman los cuerpos cavernosos del pene; esta envoltura presenta dos dilataciones que corres- ponden á sus dos extremidades: la dilatación anterior for- ma el glande y está colocada encima de la uretra; la dila- tación posterior, situada debajo de este canal, constituye el bulbo. De consiguiente, el bulbo de la uretra no es mas que la dilatación posterior de su envoltura esponjiosa. Es- tá colocado en la línea media, y extendido del arco del pu- bis hasta cerca de la base del triángulo perineal. Sus lí- mites son hácia adelante, la unión de la uretra con los cuerpos cavernosos, hácia atras el punto en que la uretra atraviesa la aponeurósis média del perineo. Es redondea- do y cilindrico en sus dos tercios anteriores; mas abulta- do, saliente hácia abajo y piriforme en su tercio posterior. Su color es violado muy oscuro, casi negro, distinguiéndo- se perfectamente al través de la membrana delgada que lo cubre; suele algunas veces distinguirse también al través de los músculos bulbo-cavernosos. Su extremidad anterior se continúa con el resto de la porción esponjiosa de la uretra; su extremidad posterior, que es la mas voluminosa, se avanza hasta muy cerca del ano por debajo de la aponeurósis média del perineo, á la cual adhiere fuertemente; esta extremidad se designa con el nombre de fondo del bulbo y Lecat la llama golfo de la uretra. Es redondeada, y su borde convexo está dirigido hácia el ano. Está dividida por un surco mediano y ántero- posterior, en dos mitades laterales llamadas lóbulos del bul- bo, cuyo surco se pierde insensiblemente y llega á des- aparecer del todo al nivel de la unión del tercio posterior con el tercio medio del órgano. La dirección del bulbo es muy oblicua de arriba abajo 28 y de delante atras, y no representa exactamente la direc- ción de la uretra. Como el volumen del bulbo va aumen- tando hácia abajo y atras hasta llegar á su extremidad posterior que representa su mayor espesor, resulta de esto que su superficie exterior está tanto mas distante de la uretra cuanto que es mas posterior; de consiguiente, sus ejes respectivos no están representados por la misma línea, sino que el del bulbo siendo mas oblicuo hácia abajo y atras, se une con el de la uretra formando un ángulo agudo. Según una comparación muy exacta del Sr. Jiménez (D. Miguel), la disposición del bulbo respecto de la ure- tra, seria idéntica á la que tiene la culata de un fusil res- pecto del cañón.1 Su superficie exterior está en relación con el músculo bulbo-cavernoso, y por intermedio de este con la aponeu- rósis superficial de perineo hácia abajo y con la média há- cia arriba; su fondo ó extremidad posterior corresponde al entrecruzamiento de las fibras del esfínter y de los tras- versos. La distancia que hay entre la extremidad posterior del bulbo y la parte anterior del ano, ha sido cuidadosamen- te estudiada, por la importancia que tiene bajo el punto de vista quirúrgico; sin embargo, la apreciación que han hecho de ella los autores me parece.muy general, y creo que su atención no se ha fijado en una particularidad que 1 Esta comparación del Sr. Jiménez, la juzga exacta el Sr. D. Manuel Carmona y Valle, no solo por la figura y disposición del bulbo respecto de la uretra, sino también por las funciones que él desempeña. El Sr. Carmona cree que el «bulbo viene á ser la culata que se apoya sobre «aponeurósismédia y sostiene inmóvil el cañón que representa la porción esponjiosa déla «uretra, en tanto que la porción membranosa y los músculos profundos del perineo, situados «atras del bulbo, obran como un resorte al contraerse, arrojando con fuerza el esperma y las « últimas gotas de orina, — Sin este apoyo del bulbo, la contracción de las fibras longitudinales « de las porciones prostética y musculosa de la uretra, tenderla á disminuir la longitud del ca- « nal y lo haría cambiar de dirección nulificándose entonces los efectos del resorte en estos ac- »tos fisiológicos.» depende de la disposición especial de estos órganos, y es la siguiente. El orificio del ano está colocado en un plano mas inferior que la extremidad posterior del bulbo. Si con- siderando esta extremidad como centro, se tiran dos lineas, una que sea la prolongación del bulbo hácia atras y que terminarla en el recto, y otra entre el bulbo y la parte an- terior del ano, resultarla un triángulo cuyos lados serian, uno superior ó bulbo-rectal, otro inferior ó bulbo-anal, y el tercero posterior ó rectal. Los dos primeros representan la distancia que hay respectivamente del bulbo al recto y del bulbo al ano; pero como estos lados son desiguales y es mayor el inferior que el superior, resulta que las distan- cias que representan son también desiguales y mayor la inferior que la superior. De consiguiente, la distancia en- tre el bulbo y el ano es mayor que la que hay entre el recto y el bulbo al nivel de este. La primera es de 11 á 13 milímetros, la segunda de 17 á 22. Estas distancias disminuyen 2 ó 3 milímetros y aun mas en los viejos, á con- secuencia del aumento de volumen que en esta edad sufre el bulbo. Creo que el conocimiento y precisión de estas res- pectivas distancias puede tener alguna aplicación útil á la Medicina operatoria. Como he dicho antes, el tejido eréctil del bulbo se con- tinúa hácia adelante, sin línea de demarcación, con el del resto de la porción esponjiosa, hácia atras termina en el punto de unión de las porciones esponjiosa y musculosa de la uretra, pero no al mismo nivel en todos los puntos de su circunferencia, sino oblicuamente y en bisel á ex- pensas de su parte superior. Así, en la mitad superior de la circunferencia de la uretra, el tejido esponjioso ter- mina al nivel de la aponeurósis média, mientras que en 29 la mitad inferior de dicha circunferencia el bulbo perfora la aponeurósis média y termina á distancia de uno ó dos milímetros encima de ella, correspondiendo esta pequeña prolongación al fin de la porción musculosa de la uretra. De esto resulta que la longitud del bulbo es mayor en su cara inferior que en la superior, y como consecuencia de esta disposición, la porción musculosa de la uretra presenta mayor longitud en sentido contrario. La superficie interior del bulbo está en relación con la uretra, separada, sin embargo, de las paredes de este canal por una membrana fibrosa muy delgada y poco resistente, la cual, después de tapizar la superficie interior del bulbo, llega á su fondo, se refleja sobre su borde posterior y pasa á la superficie exterior, cubriéndola igualmente en toda su extensión. Este punto de reflexión de la membrana fibrosa del bul- bo al nivel de su borde posterior, lo designa Amussat con el nombre de brida ó cuello fibroso del bulbo. Dividiendo lon- gitudinalmente la pared superior de la uretra y compri- miendo sobre la superficie de la mucosa, se siente tanto mas la ligera salida que forma al través de ella esta brida, cuanto que la parte de la uretra colocada inmediatamente adelante corresponde al fondo del bulbo que se deja dila- tar fácilmente. Ademas de esta membrana fibrosa que cubre la super- ficie del bulbo, liay otra que forma un tabique correspon- diendo al surco mediano de la cara inferior que separa los lóbulos y que disminuyendo insensiblemente, desaparece en el punto en que estos terminan. El tejido esponjioso del bulbo está formado de mallas ó celdillas que comunican ámpliamente entre sí, y muy se- 30 31 mej antes á las de los cuerpos cavernosos, pero mas pe- queñas. Cuando después de vaciar la sangre que contiene el te- jido eréctil, se hace un corte en su espesor, la superficie de sección tiene jmucha analogía con la que ofrece la de una esponja; á la simple vista se notan multitud de peque- ños orificios, muy próximos unos á otros y de tamaño des- igual. Los que están cerca de la membrana de envoltura son mucho mas pequeños y mas próximos que los de la parte media ó central. Las arterias del bulbo son dos, la bulbosa ó trasversa'pro- funda del perineo y la bulbo-uretral cuya existencia no es constante; ambas nacen de la pudenda interna y se dis- tribuyen en el órgano á que están destinadas penetrando por su parte superior y lateral. La trasversa es la mas vo- luminosa, y se divide en dos ó tres ramos, unas veces an- tes de penetrar en el tejido esponjioso, otras, en el espe- sor mismo de dicho tejido; se anastomosan entre si y con las del lado opuesto, sobre todo, en la cara inferior del bulbo: los ramos de la bulbo-uretral son mucho mas delga- dos, pero muy largos, pueden seguirse en toda la exten- sión de la porción esponjiosa de la uretra. Como estas arterias corresponden á un plano mas pro- fundo y están en relación inmediata con la aponeurósis media del perineo, haré la descripción de su trayecto y de su origen al hablar de esta. Las venas pueden distinguirse en superiores é inferio- res ; las primeras atraviesan la aponeurósis media hácia su parte anterior; se colocan detras del pubis y desembocan en el plexus de Santorini: su número es variable, lo mismo que su volúmen. Las inferiores se reúnen en uno ó dos ramos que salen del órgano cerca del punto en que pene- tran las arterias, y terminan en la vena pudenda interna. Las venas del bulbo comunican ámpliamente con las del resto de la porción esponjiosa, con las del glande y las de los cuerpos cavernosos. Los nervios son suministrados por el ramo bulbo-uretral, que nace del superficial del perineo; existen ademas algu- nos ramos del gran simpático que vienen del plexus pros- tático y que á su vez forman el plexus cavernoso. Sus lin- fáticos se continúan con los del glande. La única anomalía que he observado en el bulbo, es la existencia de un pequeño lóbulo colocado en el surco de separación de los dos que existen normalmente. Esta dis- posición que Kobelt considera como constante, me parece ser excepcional, pues no la he encontrado sino algunas ve- ces: la mas común es la que he descrito antes. 32 vil Levantadas las raíces de los cuerpos cavernosos y el bulbo, después de haberlo cortado al nivel del punto en que atraviesa la aponeurósis media, se descubre esta en toda su extensión presentando en su centro la abertura que da paso á la uretra y al bulbo, y la superficie de sección de este con la forma de una media-luna que circunscribe la mitad inferior de la circunferencia de la uretra. La descripción de la aponeurósis média del perineo ha sido siempre una de las mas complicadas de esta región, 33 y la que en realidad ha presentado mas dificultades para ser comprendida, contribuyendo no poco á esto la confu- sión que naturalmente ha resultado de las diversas opinio- nes de los autores sobre este punto y la manera distinta de apreciar la disposición de este plano fibroso. Las descrip- ciones que de él se han hecho son muy variadas, y en gene- ral casi siempre se han tocado los extremos: porque ó han sido tan sencillas y superficiales que quedan incompletas, o de tal manera complicadas que se han hecho confusas. Los distintos nombres que esta aponeurósis ha recibido, prueban el juicio diferente que de ella se han formado los autores: ha sido llamada por algunos aponeurósis pro- funda, ligamento perineal por Carcassonne, aponeurósis ano- pubiana por Velpeau, ligamento triangular de la uretra por Colles, y diafragma uro-genital por Henle y otros autores alemanes. Ha sido considerada por la generalidad como compuesta de dos hojas aponeuróticas, una superior y otra inferior, separadas por un plano muscular formado por los músculos de Wilson y el trasverso profundo. A mi juicio, este modo de ver carece de fundamento y de exactitud. En primer lugar, ¿por qué razón se debe con- siderar como haciendo parte de esta aponeurósis, una capa muscular perfectamente distinta y que solo toma en ella algunos de sus puntos de inserción? En segundo lugar, ¿qué fundamento hay para describir como hoja superior de la misma aponeurósis, una lámina celulosa colocada de- bajo del elevador del ano, confundida en su parte média y anterior con el tejido fibro-muscular que rodea la prós- tata, y separada de la hoja inferior por los músculos de Wilson y los trasversos profundos no teniendo ni inser- ciones ni relaciones comunes con dicha hoja inferior? Des- de luego no hay precisión al decir que la aponeurósis me- dia es una lámina fibro-muscular, y después, en el resto de la descripción, olvidarse enteramente de que según esta denominación los músculos forman parte de ella, y para sus límites, inserciones, relaciones, estructura y demas cualidades, considerarla como formada de una sola hoja. De consiguiente, admito como aponeurósis media una hoja única, distinta de los músculos y demás órganos co- locados encima de ella, y que se presenta bajo el aspecto de una lámina fibrosa bastante gruesa, muy resistente, de color blanco nacarado en unos puntos, de un color azula- do en otros, cuyas diferencias de coloración dependen de sus diferencias de espesor. Está colocada detrás del arco del púbis, cerrando enteramente el fondo del triángulo pe- rineal y estableciendo un límite preciso y bien marcado en- tre los órganos perineales inira y extra pelvianos. Su forma es triangular y está perforada en su centro para el paso de la uretra y la extremidad posterior del bulbo. Se inserta lateralmente sobre el labio interno de las ra- mas ísquio-pubianas, confundiendo su inserción y conti- nuándose hácia afuera con la aponeurósis del obturador interno; hácia adelante termina en un ángulo redondeado que se confunde con el ligamento sub-pubiano; hácia atrás, al nivel del límite posterior del triángulo perineal, recibe la inserción de la aponeurósis superficial y se refleja hácia la cara anterior del recto, formando una curva de conca- vidad superior. No lejos de esta reflexión, su estructura fibrosa se modifica, se hace insensiblemente celulosa y se confunde hácia la línea media con el tejido celular que rodea al recto, y lateralmente con el que llena la fosa ísquio- rectal. 34 35 Esta porción refleja la llama Denon villiers, aponeurósis próstato-peritoneal. Algunos autores niegan su existencia, y el mismo Denonvilliers, que fue quien la describió por primera vez, cree que no siempre existe. Esta variedad de opiniones depende de que, como dije antes, esta aponeu- rósis al reflejarse se modifica en su estructura, y casi siem- pre se confunde con el tejido celular que la rodea, siendo por consiguiente muy vaga y poco marcada su termina- ción. En algunos individuos suele estar muy desarrollada y conservar su aspecto fibroso, pudiendo observarse en- tonces que está interpuesta entre el recto por una parte y la próstata y las vesículas seminales por la otra, confun- diéndose con el tejido fibroso que rodea á estos órganos y los une con el recto. El espesor de esta aponeurósis no es uniforme, hay par- tes en que, sumamente delgada, deja trasparentar la capa musculosa que cubre, mientras que en otras es muy grue- sa y su tejido muy denso y resistente. La parte anterior y la posterior son generalmente las mas gruesas; la prime- ra, formada de fibras trasversales directamente colocadas de una á otra de las ramas del pubis, es muy densa, de un color blanco mate, y sus fibras mas anteriores están con- fundidas con el ligamento sub-pubiano; á esta parte ante- rior llama Henle ligamento trasverso de la pelvis; la parte posterior en el punto correspondiente á la inserción de la aponeurósis superficial presenta fibras muy aparentes, di- rigidas trasversalmente, y tiene un espesor considerable. También es muy gruesa al derredor de la abertura que da paso al bulbo y á la uretra, de manera que la circunferen- cia de esta abertura no forma un borde delgado y cortan- te, sino que realmente presenta una superficie, aunque poco 36 extensa y pequeña, pero de suma utilidad, porque á mas de que sirve para fijar sólidamente el bulbo, favorece tam- bién el paso de la sonda al practicar el cateterismo; sin esta disposición, la extremidad del instrumento levantan- do fácilmente la pared superior de la uretra, vendría á chocar contra la cara anterior de la aponeurósis media y el cateterismo seria casi siempre muy difícil. En otro lugar diré lo que juzgo de las opiniones que se han emitido so- bre este punto. Las demas porciones de la aponeurósis media son del- gadas, y cuando previamente han sido inyectadas las ar- terias, se ven por trasparencia lo mismo que las fibras mus- culares y tendinosas situadas inmediatamente encima de ella. La dirección de las fibras que la constituyen es muy va- riada, y su disposición presenta numerosas diferencias in- dividuales; las mas superficiales, partiendo de la abertura uretral como de un centro, siguen distintas direcciones, unas hacia adelante y afuera, otras trasversalmente, otras liácia afuera y atrás, según que corresponden á la parte anterior, media ó posterior; esta disposición da á la cara superficial de la aponeurósis un aspecto como radiado: es muy común observar que las fibras superficiales estén re- forzadas por hacecillos tendinosos de los músculos ísquio- cavernosos, que desprendidos á distintas alturas se mez- clan con las fibras propias de la aponeurósis dirigiéndose hácia adentro y adelante y entrecruzándose sobre la línea média. Las mas profundas son trasversales, sobre todo en la parte anterior y posterior, donde esta disposición es muy aparente; otras veces, tanto las superficiales como las profundas afectan esta misma dirección. 37 La, cara inferior ó superficial de la aponeurósis média es plana, su superficie unas veces es tersa y como bruñida; pero otras, los hacecillos de refuerzo, entrecruzándose en distintas direcciones, le dan un aspecto desigual y como reticulado. * Esta cara corresponde al fondo de los triángu- los ísquio-bulbares, está cubierta lateralmente por las raíces de los cuerpos cavernosos y los músculos que las envuelven; en la línea média y de delante á atras está en relación por el intermedio del músculo bulbo-cavernoso, con la par- te anterior del bulbo de la uretra. Su abertura central en la mitad anterior de su circunferencia corresponde al ori- gen de la porción musculosa de la uretra; la mitad posterior de esta circunferencia está en relación con el fondo del bulbo, el cual no se limita solamente al borde de dicha abertura, sino que cubre la aponeurósis média mas allá de este borde, en una extensión de 2 á 3 milímetros en el adulto, y de 5 á 7, y á veces mas en el viejo. Está tam- bién en relación con las fibras mas profundas del trasverso superficial, con el entrecruzamiento de las fibras de origen del bulbo-cavernoso, y por último, viene á fijarse sobre esta cara la intersección fibrosa que ocupa el centro del entrecruzamiento muscular. Presenta además en varios puntos de su extensión mu- chas aberturas para el paso de vasos y nervios; las mas no- tables y constantes son las siguientes. En la línea média y cerca del ángulo sub-pubiano hay una muy considerable que de ordinario tiene cerca de dos milímetros de diáme- tro, y da paso á la vena dorsal del pene; á los lados de esta hay dos mas pequeñas por las que pasan las arterias y los * JReticulé adj. (reticulatus, relículado) Marqué de ligues entrecroisés en maniere de réseau. —NYSTE3ST. 38 nervios del mismo nombre; lateralmente y un poco mas atrás están los orificios que dan paso á los vasos y nervios de las raíces de los cuerpos cavernosos. El contorno de todas estas aberturas adhiere fuertemen- re á la superficie de los órganos que las atraviesan, envian- do prolongaciones fibrosas sobre ellos; así es que en este punto las venas forman verdaderos senos que permanecen abiertos cuando se les divide al nivel de su punto de sali- da bajo esta aponeurósis. La cara superior ó profunda de la aponeurósis media del perineo corresponde al interior de la pelvis, está cu- bierta por los músculos de Wilson y el trasverso profundo, en relación á los lados de la uretra con las glándulas de Cowper, con la arteria trasversa profunda del perineo, la terminación de la pudenda interna y las venas y nervios profundos. VIII Desprendida de sus inserciones huesosas la aponeurósis inedia del perineo, se descubre una capa muscular de cerca de 11 milímetros de espesor que tapízala cara profunda de dicha aponeurósis, estando limitada á los lados por el arco del pubis, y extendiéndose posteriormente á 5 ó 6 milíme- tros atrás del bulbo; correspondiendo el borde posterior de este plano al nivel del borde posterior del músculo tras- verso superficial, entre los cuales queda interpuesta la apo- neurósis media. Este plano muscular puede considerarse como formado de tres capas superpuestas, teniendo cada una de ellas dis- tinta dirección. La mas superficial y que está en relación con la cara superior déla aponeurósis media, está compuesta de fibras trasversales en su mayor parte, dirigidas del labio interno del arco del pubis donde toman su origen, hácia la porción musculosa de la uretra en la que se terminan; las que pa- san por encima y por debajo de este canal se continúan directamente con las del lado opuesto, terminando las an- teriores al nivel del borde posterior del ligamemto trasver- so de la pélvis. Estas fibras trasversas están mezcladas con otras obli- cuas que se insertan sobre la aponeurósis media, ó sobre el arco del pubis en un plano superior ó inferior al de la uretra, y convergiendo hácia esta, cruzan la dirección de las primeras. Esta capa ha recibido el nombre de músculo trasverso profundo, ó músculo de Guthrie. Encima del músculo trasverso profundo y en un plano anterior se encuentran las que constituyen la capa media. Se insertan en la parte inferior de la cara posterior del cuerpo del púbis álos lados de la linea média; se reúnen formando dos hacecillos que se dirigen oblicuamente hácia abajo y atrás, terminando á los lados de la porción mem- branosa de la uretra, pero prolongándose algunas veces hasta las partes laterales de la próstata, y aun hasta el rec- to. Estos hacecillos forman los músculos púbio-uretral,pú- bio-prostático y púbio-rectal, cuyos nombres indican su in- serción anterior y el órgano en que se terminan posterior- mente. El hacecillo púbio-uretral, llamado también músculo de Wilson, es triangular; su vértice, dirigido hácia adelante y 39 arriba, corresponde á la inserción pubiana; su base está ha- cia atrás, y abajo, y termina á los lados de la uretra. Su borde externo está separado de la parte anterior del ele- vador del ano por una lámina fibrosa extendida del pubis al recto, pasando por los lados de la próstata, y llamada por esta razón aponeurósis púbio-rectal ó lateral de la próstata. Hácia arriba está cubierto por una prolongación fibrosa que del pubis se dirige á la vejiga y que se designa con el nombre de ligamento anterior de la vejiga; su borde in- terno corresponde al músculo del lado opuesto, del que está separado por cierta cantidad de tejido celular y algu- nas venas; su parte inferior viene á confundirse con las fibras del trasverso profundo, y á tapizar, por decirlo así, la cara profunda del ligamento trasverso de la pelvis. Las fibras que constituyen el músculo de Wilson, unas van á terminar, como he dicho, á los lados de la uretra, pero otras pasan debajo de ella rodeando la parte inferior de su circunferencia y se continúan con las del lado opuesto; de manera que los dos músculos de Wilson reunidos tienen la forma de una herradura que abraza en su concavidad cierta extensión de la parte musculosa de la uretra. Es muy común observar que los músculos de Wilson estén enteramente confundidos con la porción anterior del elevador del ano, debido á que la aponeurósis lateral de la próstata que los separa, se confunde antes de llegar hasta ellos con el tejido fibro-muscular que rodea esta glándu- la, por cuya razón algunos autores han negado su existen- cia y otros los han considerado como una parte del mis- mo elevador. Encima del músculo de Wilson y entrecruzándose con sus fibras, hay todavía otras trasversales que forman la 40 capa mas profunda. Se insertan hacia adentro, a los lados de la línea media, sobre la parte mas posterior de la porción membranosa de la uretra, llegando hasta el vértice de la próstata y mezclándose con las del hacecillo púbio-prostá- tico; hacia afuera una parte se termina sobre el labio in- terno del arco del pubis, pero otra parece que se continúa con las del elevador del ano. Richet llama á este plano de fibras trasversales, músculo trasverso superior del perineo. La especie de disección que he hecho del plano muscu- lar profundo, separando los músculos unos de otros para facilitar de esta manera su descripción y hacerlo á la vez mas inteligible, no siempre existe así tan bien marcado, ni con límites tan precisos y distintos; sino que por el con- trario, así como en esta separación que acabo de hacer hay algo de arbitrario, sucede también que al aislarlos en el cadáver, hay algo de artificial. Ciertamente que algunas veces todo este plano muscular está muy desarrollado, y los límites, tanto del trasverso como del de Wilson, son muy marcados y fáciles por consiguiente de apreciar; pero esta disposición puede considerarse como excepcional, pues el mayor número de veces, aun en individuos bien muscula- dos nada hay bien distinto, todo está confundido bajo la apariencia de una capa muscular formada de fibras delga- das, muy unidas, compactas, por decirlo así, que se cruzan en todas direcciones y dan un aspecto radiado á la super- ficie de sección en los cortes que se practican sobre este plano paralelamente á su dirección, notándose entonces fá- cilmente que las fibras parten del derredor de la circunfe- rencia de la uretra como de un centro común. En resúmen, la capa muscular profunda del perineo está formada por el trasverso profundo, el músculo de Wilson 41 y el trasverso superior de Richet. Todos ellos tienen un punto de inserción común que es la uretra; los trasversos se insertan también en las ramas del pubis, el de Wilson sobre el cuerpo de este hueso. Aunque algunas veces es- tos músculos son distintos, en el mayor número de casos su separación no es sino artificial y á costa de las fibras que los cruzan en todos sentidos. Este plano muscular está en relación superficialmente con la aponeurósis media del perineo, sobre la cual toma algunos puntos de inserción; profundamente corresponde á los ligamentos anteriores de la vejiga, al elevador y al vér- tice de la próstata. En su centro está atravesado por la por- ción musculosa de la uretra, y en su espesor se encuentran las glándulas de Cowper y los vasos y nervios profundos. La porción musculosa de la uretra, llamada también por algunos membranosa, es la parte de este canal situada entre el bulbo y la porción prostática, pasando al través del plano muscular profundo á una distancia de 8 á 11 milímetros debajo del púbis; su dirección es oblicua de atrás adelante y de arriba abajo, contribuyendo con el bulbo áformar la cur- va de concavidad superior que presenta la uretra debajo de la sínfisis del púbis. Como la extremidad posterior del bulbo y el vértice de la próstata se prolongan un poco por debajo de ella, resulta que la pared superior de la porción mem- branosa queda descubierta en una extensión mayor que la inferior; la primera generalmente mide de 13 á 18 milí- metros, y la segunda varía entre 11 y 14. La superficie exterior está cubierta por las fibras musculares del plano profundo que vienen á insertarse sobre ella, la rodean y la fijan de un modo invariable en la posición que tiene: su superficie interior está en contacto consigo misma. 42 A los lados clel bulbo, encima de la aponeurósis media y en el espesor de las fibras musculares del plano profundo están situadas las dos glándulas llamadas de Cowper ó de Méry; son pequeñas, alargadas, de un color gris que las distingue del color de las fibras musculares que las rodean. Su forma es ovoidea; su eje paralelo al del bulbo tiene de 10 á 13 milímetros de longitud, mientras que su espesor es solo de‘ 5 ó 6 milímetros. y o Están aplicadas contra la superficie del bulbo, á .distan- cia de 2 ó 3 milímetros de él. Sus extremidades isleño- res, que generalmente están separadas por el bulbo, algunas veces se prolongan, se ponen en contacto y se unen por debajo de este órgano al nivel de la línea media; entonces las dos glándulas reunidas tienen la forma de una media luna que abraza en su concavidad la extremidad posterior del bulbo, presentando en el punto correspondiente á su reunión un surco ántero-posterior que marca los límites respectivos de cada una de ellas. Su superficie exteriores desigual y como granulosa; está cubierta por las fibras del trasverso profundo, en relación hácia adentro con el bulbo, hácia afuera con ramos de la arteria trasversa-profunda, y hácia abajo con las fibras mas superficiales del trasverso profundo y la aponeurósis ine- dia del perineo. Sus conductos excretores son muy largos, penetran en el espesor del bulbo y vienen á abrirse á distancia de 2, 3 y aun 4 centímetros de su origen. Por último, en el espesor de esta capa muscular se en- cuentran los vasos y nervios profundos del perineo, muy cerca de la aponeurósis media, sobre todo las arterias, que como hemos dicho antes suelen distinguirse por trasparencia. 44 Las arterias profundas son: el ramo terminal de la pu- denda interna, la trasversa profunda y la bulbo-uretral. La arteria pudenda interna sale de la pelvis entre el pi- ramidal y la espina sciática, rodea á esta, pasando sucesi- vamente por su borde posterior, su cara externa y su borde anterior, se coloca entre los dos ligamentos sacro-sciáticos, sigue el borde del músculo obturador interno, se dirige Inicia arriba y adentro cruzando oblicuamente la cara in- terna de la tuberosidad sciática y colocándose detrás de la rama ascendente del ísquion. Continúa su trayecto há- cia adelante y adentro y cruza la dirección de la rama ís- quio-pubiana; se separa en seguida de ella para pene- trar en el triángulo perineal, llega al punto de reunión de los cuerpos cavernosos, pasa por encima de ellos, y ya en este punto se continúa con el nombre de arteria dorsal del pene. Visto así en conjunto, el trayecto de este vaso tiene dos porciones distintas por su dirección, una horizontal y otra ascendente: esta última es la única que pertenece al peri- neo. En su parte mas inferior rodea, como he dicho, el borde del obturador interno; la aponeurósis de este músculo pasa sobre ella y la fija sólidamente contra la cara interna del ísquion y de su rama ascendente, hasta el punto en que se aleja de ella para penetrar en el triángulo perineal. LTna vez que ha penetrado en él, se coloca á distancia de 3 ó 4 milímetros del borde huesoso, siguiendo la dirección del borde interno de los cuerpos cavernosos hasta llegar al án- gulo del púbis. Está colocada en el espesor de las fibras musculares del trasverso profundo, cubierta superficial- mente por la aponeurósis media, á la cual adhiere por me- dio de numerosas fibras que desprendidas de la cara pro- 45 funda de dicha aponeurósis, pasan por encima de la arteria y la fijan sólidamente. Hemos visto que cuando todavía está cubierta por el ís- quion y al nivel del ángulo posterior del perineo, suminis- traba la arteria superficial de esta región y las hemorroida- les. Generalmente al separarse del arco de pubis, dá un ramo muy voluminoso, que es la arteria trasversa profunda del perineo. Nace hácia la parte interna del tronco de la puden- da, en un punto que corresponde á la unión de la rama as- cendente del ísquion y descendente del púbis, y á la misma altura que la extremidad posterior del bulbo. De manera que una línea que uniera las dos ramas ísquio-pubianas al nivel del origen de la arteria trasversa, seria tangente á la superficie del bulbo y pasaría á una distancia del ano, variable entre 17 y 22 milímetros. Se dirige trasversal- mente hácia adentro, dá uno ó dos ramos que se distribu- yen á las glándulas del Cowper y penetra en el bulbo por su parte superior y lateral, donde se divide en multitud de ramos que se distribuyen en este órgano y se anasto- mosan entre sí. La arteria trasversa es mucho mas larga que el espa- cio que recorre por las numerosas ilexuosidades que pre- senta. Algunas veces nace en un punto mas anterior ó mas pos- terior que el que he indicado, y entonces su dirección en vez de ser trasversal es oblicua, ya sea liácia adentro y atrás, ó hácia adentro y adelante. Superficialmente está en relación con la aponeurósis media, á la cual adhiere; los de- mas puntos de su superficie están cubiertos por las fibras del músculo trasverso; hácia adentro está en relación con las glándulas de Cowper, y cuando la arteria nace muy 46 atrás, estas glándulas están algunas veces rodeadas pol- lino de los arcos que forman sus flexuosidades. La arte- ria trasversa profunda es muy voluminosa, y generalmente es mas gruesa que el ramo terminal de la pudenda inter- na de donde toma su origen, por cuya razón algunos au- tores la han considerado como su terminación. La arteria bulbo-uretral nace Inicia adentro de la puden- da interna, á distancia de 2 ó 3 centímetros del arco del pubis, se dirige hácia adentro y atrás, penetra en el bulbo muy cerca de la trasversa, con quien se anastomosa. Se di- vide en numerosos ramos que pueden seguirse hasta el «ílande. o La existencia de esta arteria no es constante, falta mu- chas veces ó está reducida á un ramo insignificante por su volumen; me ha parecido que su desarrollo está en razón inversa del de la trasversa profunda. Está colocada en el espesor de las fibras musculares profundas, cubierta además por las fibras superficiales radiadas de la aponeurósis mé- dia del perineo y por las fibras mas posteriores del liga- mento trasverso de líenle; de consiguiente se encuentra en un plano mas anterior que la arteria trasversa. Cerca del punto en que nace la arteria bulbo-uretral, el tronco de la pudenda dá hácia afuera otro ramo constante, y es la arteria cavernosa; se dirige hácia afuera y adelante, penetra en la raíz del cuerpo cavernoso cosa de 3 centí- metros ántes de su reunión con la del lado opuesto, y se distribuye en dicha raíz. Las anomalías de las arterias profundas del perineo no son muy comunes. Las únicas que he podido observar son las siguientes, relativas á su volumen, á su número y á su dirección. 47 He visto varias veces la trasversa sumamente desarro- llada y tan flexuosa, que en una de las preparaciones que me han servido para recoger estos apuntes, la dirección general de ella formaba una curva de concavidad anterior y cuya convexidad estaba dirigida hácia el ano. Una línea recta tirada de su punto de origen al punto de su termi- nación, hacia conocer que la parte média de dicha arteria se separaba 6 milímetros atrás de la dirección de esta lí- nea, aproximándose por consiguiente igual distancia há- cia el ano. La curva, lo mismo que el volumen del vaso, eran mas considerables en el lado izquierdo que en el de- recho. En este individuo la arteria bulbo-uretral del lado derecho no existia, y la del lado izquierdo era un ramo in- significante y casi capilar. Algunas veces las hemorroidales inferiores, que general- mente son pequeñas, suelen tener un volúmen muy conside- rable, y se dirigen oblicuamente hácia abajo, atrás y aden- tro, pasando cerca de la línea média. Con frecuencia se encuentran las arterias profundas con menos desarrollo que el que tienen ordinariamente y pre- sentando un volúmen desigual en uno y otro lado; así, mientras que unas veces las del lado izquierdo tienen su vo- lumen normal, las del derecho son muy pequeñas, y vice- versa, siendo mas común esta anomalía de falta de desar- rollo en el lado derecho que en el izquierdo. Hasta ahora no he visto en la parte perineal de la puden- da interna un desarrollo exagerado digno de llamar la atención; y sí, por el contrario, cuatro veces la he encon- trado tan pequeña, que su volúmen era igual al de cual- quiera de las ramificaciones de segundo o tercer orden da- das por este vaso. Esta falta de desarrollo no se presentaba 48 en ambos lados á la vez, sino que en tres individuos exis- tia en el derecho y en uno solo en el izquierdo; sin embar- go, la trasversa en estos casos conservaba su volumen normal. Las variedades relativas al número de las arterias pro- fundas suelen presentarse algunas Aceces. En tres indivi- duos he visto las arterias trasversas dobles: en uno solo esta anomalía era simétrica, existiendo en ambos lados; en los otros existia solo en el izquierdo. En uno, las dos ar- terias trasversas nacian separadamente del tronco de la pudenda, una encima de la otra; en los demás, las dos tras- versas eran la bifurcación de un tronco común que se di- vidía á 3 ó 4 milímetros de su origen. En todos se dirigían estos vasos trasversalmente hacia adentro, y 6 marchaban reunidos uno al lado del otro, o hacia la parte media de su trayecto se separaban para penetrar en el bulbo, uno hácia su parte superior y el otro hácia la inferior, pasando por encima y por debajo de las glándulas de GWper; de suerte que las dos arterias trasversas de cada lado, una era superior y otra inferior. Cuando el tronco de la bulbo-uretral es voluminoso, generalmente se divide muy cerca de su origen en dos ra- mos que caminan muy cerca uno del otro. Es muy común que las raíces de los cuerpos cavernosos reciban dos, tres y hasta cuatro ramos arteriales en lugar de uno. Nacen aisladamente o de un tronco común. Hasta ahora no he visto ninguna anomalía de esta es- pecie en el tronco de la pudenda interna. Las variedades que las arterias profundas del perineo presentan respecto de su dirección, son por fortuna aun mas raras que lasque se refieren á su volumen y á su número. 49 He descrito al hablar de las variedades de desarrollo, la dirección anormal que pueden presentar las trasversas cuan- do nacen en un punto mas anterior ó mas posterior que el normal. El primer caso carece de importancia práctica, el segundo la tendría solamente cuando el punto de origen estuviera muy atrás, lo cual es sumamente raro. El tronco de la pudenda interna queda cubierto normal- mente por la tuberosidad y la rama ascendente del ísquion hasta el punto en que desviándose de ella penetra en el triángulo perineal. He dicho ya bácia qué parte de la rama ísquio-pubiana empezaba á hacerse accesible; pero unas veces su separación del borde huesoso se hace mas adelan- te que de ordinario, y entonces queda cubierta por él casi en toda su extensión y hasta muy cerca del arco del pubis. Una sola vez labe visto separarse de la rama del ísquion inmediatamente encima de la tuberosidad sciática, quedan- do así descubierta casi en toda la extensión del límite la- teral del perineo, penetrando un poco en la área de esta región. La anomalía existia solo en el lado izquierdo, y la distancia de la separación del borde huesoso era de cosa de 4 milímetros. Como en este individuo coineidia esta desviación de la pudenda con el nacimiento de la trasversa muy hácia atrás, al dirigirse esta hácia delante para distribuirse en el bul- bo, pasaba cerca de la línea média y del ano. Ciertamente que si en este individuo se hubiera practicado la talla bi- lateral ó lateral, habría sido herida probablemente la tras- versa, y aun la pudenda, si la incisión se hubiera prolon- gado hácia afuera: en la talla lateral este accidente ha- bría sido casi inevitable. Por fortuna, como he dicho ántes, estos cambios de dirección son muy raros. 50 La dirección anormal de los demás ramos profundos, frecuentes ó no, carecen absolutamente de interés práctico. Las venas profundas del perineo pueden dividirse en dos clases; las que naciendo en los órganos en que se distri- buyen las ramificaciones de la arteria pudenda interna, si- guen las divisiones de este vaso y van á desembocar en la hypogástrica, y las que vienen del tejido eréctil de los cuerpos cavernosos y del bulbo, que no teniendo una di- rección bien determinada, un volíunen constante, ni un nú- mero fijo, caminan en el espesor del plano muscular pro- fundo, forman un plexus considerable al derredor de la porción membranosa de la uretra, y establecen una comu- nicación franca y fácil entre todas las venas de los órga- nos génito-urinarios, por sus repetidas anastomosis con las de los plexus prostático y vesical. Los nervios profundos vienen del pudendo interno, ramo colateral del plexus sacro, y cuyas ramificaciones mas im- portantes acompañan á los ramos arteriales, y tienen la mis- ma distribución. IX La próstata es una glándula de consistencia dura y re- sistente, muy friable, cuya coloración no siempre es igual; unas veces es blanquecina y amarillenta, teniendo cierta analogía con el color del páncreas, otras presenta un tinte rojizo que tiene alguna semejanza con el del riñon. Está situada en la parte mas profunda y elevada de la región perineal, al derredor del cuello de la vejiga, entre 51 este y la porción musculosa de la uretra, á distancia de 11 á 14 milímetros del bulbo; hacia atrás del pubis y colo- cada como una cuña entre el recto que está atrás y las vesículas seminales, el fondo de la vejiga y su cuello que están hácia adelante. Winslow fué el primero que comparó la forma de la próstata á la de una castaña, y esta comparación se ha vul- garizado entre todos los anatómicos; en el día ha llegado á hacerse clásica. Efectivamente, su figura cuneiforme, de ángulos y bordes redondeados y un poco aplastada de ar- riba abajo, justifica la comparación tan exacta del céle- bre anatómico. Está dirigida oblicuamente de atrás ade- lante y de arriba abajo, de manera que presenta dos caras, una anterior y superior y otra posterior é inferior. Su vér- tice truncado está adelante, y la base dirigida hácia atrás, es su parte mas elevada: los dos ángulos posteriores que la terminan son redondeados. El volumen de la próstata es muy variable: rudimen- taria en el niño, sufre un desarrollo notable y hasta cierto punto rápido al llegar la época de la pubertad; el tamaño que adquiere entonces lo conserva hasta la edad adulta; en seguida, se dice, aumenta de volumen de tal suerte que en los viejos se encuentra generalmente mas grande, y tan- to mas cuanto la edad es mas avanzada. Estas distintas fases en el desarrollo de la próstata, á primera vista pare- cen estar en contradicción con lo que se observa á conse- cuencia de los progresos de la edad en los demas órganos, sobre todo en los de estructura glandular. En un organismo gastado por los progresos de la edad, en el que casi todos los órganos sufren una especie de atro- fia al mismo tiempo que la actividad funcional disminuye* difícilmente podria explicarse por qué la próstata, siendo un órgano glandular, seria el único que en tales circunstan- cias aumentase de volumen. Antes que buscar una explicación á este fenómeno, tra- té de reconocer si el aumento de volumen existia realmen- te; con este objeto hice un estudio comparativo, y desde luego me convencí de que la próstata en individuos de 50 á 75 años de edad, cubierta por su envoltura fibro-mus- cular y las numerosas venas que la rodean, es mas volumi- nosa que en individuos de 25 á 40 años; pero despojándola de estas partes, hasta cierto punto accesorias, y comparan- do solamente el tejido glandular, casi no hay diferencia notable entre una y otra edad. Sin embargo, en algunos casos el volumen de la glándula es en realidad mas consi- derable en el viejo que en el adulto; pero coincidiendo ésto casi siempre con la presencia de una estrechez en la ure- tra, con cambios notables en la coloración del tejido glan- dular, con la existencia de induraciones anormales y con- creciones negruzcas muy pequeñas y numerosas, creo que todos estos diversos estados de la glándula son patológi- cos, y salen por consiguiente fuera del órden común. Ade- más, con la edad, las numerosas venas que existen al der- redor de la próstata sufren un desarrollo considerable, se hacen ñexuosas, parece que se multiplican, y forman ver- daderamente un tejido cuya trama está constituida por di- chos vasos, y cuya dirección difícilmente puede seguirse, tanto por sus flexuosidades como por sus numerosas anas- tomosis y su adherencia íntima al tejido fibroso que los rodea. Este plexus venoso, mezclado y unido con el tejido fibro-muscular que cubre la glándula, le forma una capa bastante gruesa que viene á aumentar su volumen; es muy 52 53 difícil algunas veces separarla de la glándula, por su adhe- rencia á ella, y porque enteramente confundida con su te- jido propio, no presenta un límite marcado de separación, y por lo mismo esto la hace aparecer mas grande en el viejo que en el adulto. En resumen, el examen comparativo de la próstata en los adultos y en los viejos, me ha suministrado las conclu- siones siguientes : La próstata, cubierta de sus venas y del tejido fibro- muscular que la rodea, es mas voluminosa en el viejo que en el adulto. 2* El volúmen del tejido puramente glandular, no pre- senta diferencias notables en una y otra edad. 3* Cuando en los viejos el volúmen de la glándula es mayor que el ordinario, casi siempre es debido á un es- tado patológico. La superficie de la próstata es desigual y como granu- losa; presenta un surco ántero-posterior que recorre su cara posterior y se prolonga un poco sobre la base, de ma- nera que vista de atrás adelante parece como formada de dos lóbulos reunidos en la línea media. La cara ante- rior presenta una canaladura y á veces un anillo completo que da paso á una parte de la uretra y se aplica al derre- dor del cuello de la vejiga; tanto la canaladura como el anillo, cuando existe, no están colocados precisamente en el eje de la glándula, sino mas cerca de su cara anterior que de la posterior, de manera que el espesor de este órgano es mucho mas considerable detrás del cuello de la vejiga y de la uretra, que adelante. Sus bordes laterales son grue- sos, redondeados, y su espesor va disminuyendo de arri- ba á abajo; están dirigidos oblicuamenteháciaabajo y ade- lante. La base, que como dije antes, es la parte mas ele- vada, presenta la terminación del surco ántero-posterior; su vértice es truncado, redondeado y tiene poco espesor. El vértice y la base presentan una disposición particu- lar; parecen como deprimidos y cortados en bisel á ex- pensas de su cara superior, resultando de esto que la ca- ra superior de la próstata es mucho mas pequeña que la inferior. El tamaño de la próstata ha ocupado sériamente la atención de los observadores por la importancia que tiene, para la medicina operatoria, el conocimiento exacto de sus dimensiones. En veintiocho cadáveres de adultos he obtenido las si- guientes : 54 Diámetro ántero-posterior 24 á 30 milímetros. id. traverso ... 37 á 40 „ Radio oblicuo inferior 18 á 26 „ id. inferior 11 á 18 „ Espesor de la base 20 á 28 „ Longitud de la cara superior.... 13 á 20 „ 1 Las dimensiones obtenidas por algunos autores son las siguientes : Según Senn. — Kadio inferior 15 & 18 milímetros. „ trasverso 20 „ oblicuo inferior 22 ít 25 „ Según Sappey.—Kadio inferior : 17 „ „ trasverso 15 „ „ oblicuo inferior., 22 „ Según Eichet.—Longitud de la cara superior 16 á 18 „ „ „ „ inferior 25 ft 32 „ Altura al nivel de la base 25 SI 30 „ Anchura 38 íi 42 ,, Según Angers.—Altura 16 fi 20 ,, Anchura 30 fl 40 ,, Longitud 28 ft 35 „ Longitud de la próstata en su integridad 27 a 32 „ Difimetro trasverso en la oase 32 a 37 „ Anchura en su vértice 14 & 16 „ Longitud en la base 16 á 18 „ 55 El radio inferior y el oblicuo han sido medidos sobre la superficie de sección de un corte perpendicular al eje de la glándula, practicado al nivel de su parte inedia. La próstata corresponde hacia adelante al cuello de la vejiga, y está cubierta profundamente por la parte ante- rior y media de la aponeurósis superior del perineo. Sus relaciones con el pubis no son inmediatas, sino que está separada por una distancia que varía entre 11 y 16 milímetros; este espacio está ocupado por un plexus ve- noso y prolongaciones fibrosas que de la cara posterior del pubis se dirigen hácia atrás y terminan, una parte en la cara anterior y los bordes de la próstata (ligamento púbio prostético) y otra parte en la vejiga (ligamento anterior de la vejiga), mezclándose con las fibras musculares longitu- dinales de este órgano. M. Sappey considera este ligamen- to como el tendón de las fibras longitudinales de la vejiga. La cara posterior de la próstata está en relación con el recto, unida á él por medio de tejido celular muy denso, quedando interpuesta entre los dos órganos la porción pos- terior ó refleja de la aponeurósis media del perineo. Sus relaciones con el intestino son mas ó menos extensas se- gún su estado de plenitud ó vacuidad, pero tan inmedia- tas que puede tocarse la cara posterior de la próstata al través de la pared anterior del intestino. Su base, por in- termedio de un plexus venoso, está en relación con el fon- do de la vejiga y el cuello de las vesículas seminales. Su vértice corresponde al punto de unión de las porciones prostética y musculosa de la uretra, prolongándose algu- nos milímetros debajo de ésta última. Sus bordes latera- les están cubiertos por los hacecillos musculares pubio-pros- tdticos y púbio-rectales, separados de las fibras del elevador 56 del ano por la prolongación fibrosa que va del pubis al recto, pasando á los lados de la próstata, y que, como dije ántes, se designa con el nombre de aponeurósis lateral de la próstata. Todas estas relaciones no son inmediatas, sino que se verifican por intermedio de la envoltura que cubre exte- riormente á la glándula. Esta envoltura es muy gruesa en la cara anterior y los bordes laterales, mas delgada en la cara posterior; puede considerarse como formada de tres capas superpuestas: la mas profunda en contacto con el te- jido propio de la glándula es muscular, la media vascular y la mas exterior fibrosa. La capa muscular está compues- ta de fibras lisas y estriadas. Las fibras lisas son la prolon- gación de las longitudinales de la vejiga y del esfínter vesical; las primeras se dirigen de atrás adelante y cubren los bordes y la cara anterior de la glándula. Cuando esta presenta solo una canaladura para el paso de la uretra, la porción de tejido glandular que falta para formar un con- ducto completo, está ocupada por estas fibras musculares, que mas adelante van á confundirse con el tejido fibroso de los ligamentos anteriores de la vejiga. Del fondo de esta también van fibras musculares á cubrir la cara poste- rior de la próstata. Las que vienen del esfínter vesical se entrecruzan con las anteriores y las cortan en ángulo casi recto, son cir- culares y parecen ser las mas excéntricas del esfínter ve- sical; son mas gruesas las que corresponden á la cara pos- terior de la próstata, pero mas numerosas las de la cara anterior. Las fibras estriadas vienen de la capa muscular profun- da del perineo, de los hacecillos púbio-prostáticos de que 57 hablé antes, y las cuales se separan unas de otras al diri- girse hácia atrás para cubrir en mayor extensión la super- ficie de la glándula: á medida que se alejan del píibis pierden algo de sus caracteres propios, se hacen pálidas, aplanadas y toman un aspecto semejante, á primera vista, al de las fibras de la vida orgánica. Se mezclan y confun- den con estas, rodeando la glándula en todas sus partes. En contacto con la capa muscular se encuentran nume- rosas venas que forman un plexus cuyas mallas cubren la superficie de la próstata, y su desarrollo parece estar en ra- zón directa de la edad. Mas superficialmente se encuen- tra la capa fibrosa cubriendo á las dos anteriores. Estas tres capas no tienen límites marcados ; la fibrosa penetra profundamente, y sus fibras se cruzan, se mezclan y se confunden con la capa muscular, enviando al mismo tiem- po prolongaciones que se introducen entre las mallas del plexus venoso, lo cubren, lo rodean y lo fijan sólidamente contra la capa mas profunda. Por consiguiente, me parece mas exacto considerar en la envoltura de la próstata, mas bien que tres capas, tres elementos diferentes: muscular, vascular y fibroso, mezclados en todas direcciones y uni- dos íntimamente, formando un todo continuo que tapiza la superficie exterior de la próstata. Las arterias de la próstata vienen de las vesicales y to- man el nombre de vésico-prostáticas; generalmente son pe- queñas y su número variable. Las venas muy numerosas y desarrolladas forman el plexus que he dicho antes, el cual recibe la vena dorsal del pene, las del bulbo, y comunica con las venas del fondo inferior de la vejiga. Sus nervios vienen del plexus hipogástrico. La porción prostética de la uretra, llamada así por las relaciones tan íntimas que tiene con la próstata, está colo- cada entre el cuello de la vejiga y la porción membranosa; su dirección general es de atrás adelante y de arriba á abajo. Su cavidad es mas ancba en la parte média que en las extremidades; su longitud es la misma que la de la cara superior de la próstata. El eje de esta porción de la uretra no es paralelo al de la próstata, sino que teniendo la uretra mayor inclinación liácia abajo y adelante, cruza al eje de la glándula y for- ma con él un ángulo agudo abierto liácia atrás. Su super- ficie exterior está unida á la próstata; en algunos casos la cubre completamente, mientras que en otros la deja des- cubierta por encima. La superficie interior presenta en su pared inferior un borde saliente, dirigido de atrás á ade- lante, y que se ha designado con el nombre de venmonta- num ó cresta uretral. Esta cresta es mas elevada en la parte média que en sus extremidades; en sus partes laterales, y cerca de su extremidad posterior, se abren los conductos eyaculadores después de atravesar oblicuamente la próstata de atrás á adelante y de su cara inferior á la superior; cerca de estos orificios se encuentran también los de los conductos excretores de la próstata en número variable y tan pequeños, que difícilmente pueden reconocerse á la simple vista; pero se hacen perceptibles cuando se comprime la glándula y refluye sobre la superficie de la mucosa ure- tral el líquido prostático. De la extremidad superior de la cresta uretral parten unos pliegues oblicuos que van á per- derse cerca del cuello de la vejiga, y se han llamado fre- nos del verumontanum. Cosa de dos ó tres milímetros atrás de la extremidad posterior de la cresta uretral se encuen- tra una pequeña hendedura trasversal de 2 á 3 milíme- 58 59 tros de longitud, que es el orificio del utrículo prostdtico. La extremidad posterior de la porción prostática de la uretra está cerrada por el cuello de la vejiga que presenta un aspecto radiado. Algunos de estos pliegues se conti- núan con los que forman el freno del verumontanum; ordi- nariamente las fibras circulares de la vejiga, muy desarro- lladas en este punto, se reúnen para formar un anillo que levanta la mucosa al derredor del cuello. La extremidad anterior se continúa con la porción musculosa de la uretra. La porción prostática de la uretra se encuentra en rela- ción por su superficie exterior con la próstata que la cu- bre en la mayor parte de su extensión ó en su totalidad; en el primer caso las fibras musculares y los demás ele- mentos que forman la envoltura de la próstata llenan el espacio que deja descubierto el tejido glandular y adhieren á ella fuertemente: su superficie interior está en contacto consigo misma. X Encima de la próstata se encuentra el plano mas pro- fundo de la región perineal que forma su límite superior. Este plano está formado por la aponeurósis pelviana, llama- da por esta razón aponeurósis perineal superior; no pertene- ce á esta región, sino en su parte anterior. Colocada encima del músculo elevador del ano, la aponeurósis pelviana cier- ra inferiormente la cavidad abdominal; es una hoja fibro- sa, muy fuerte, muy densa, de color blanco nacarado y de aspecto fibroso muy marcado, sobre todo en su mitad an- 60 terior. Se inserta hácia adelante en la parte inferior de la cara posterior del cuerpo del pubis, á los lados de la línea média, al arco fibroso que limita inferiormente el agujero sub-pubiano; lateralmente en el contorno del estrecho su- perior de la pelvis, sirviendo de punto de inserción á las aponeurósis de los músculos pelvianos, 'piramidal, isquio- coxigiano, obturador interno y elevador. Las fibras anteriores de esta aponeurósis se dirigen Ini- cia atrás, abajo y adentro, pasando á los lados del cuello de la vejiga, y uniéndose detrás y debajo de este órgano con las que vienen del lado opuesto. Mas allá de este pun- to la aponeurósis pelviana se confunde con la lámina fi- brosa que cubre al piramidal y al ísquio-coxigiano. Su cara superior es cóncava y cubierta por el peritoneo y el tejido celular sub-peritoneal. Su cara inferior convexa corresponde á los lados á las fibras del elevador del ano, cubre los músculos de Wilson, la próstata, las vesículas se- minales, el cuello de la vejiga y da inserción á los tabiques fibrosos que forman la aponeurósis lateral de la próstata. La parte anterior difiere en su disposición del resto de di- cha aponeurósis, porque en este punto sus fibras están se- paradas formando hacecillos que del púbis se dirigen á la vejiga, y que impropiamente han sido llamados ligamentos anteriores de la vejiga. XI Tales son los distintos planos de la región perineal con- siderados aisladamente y por el orden de superposición en que están colocados. Si prescindiendo de la piel y el tejido celular subcutá- neo, se considera esta región en su conjuntó, se observa des- de luego que los numerosos órganos que la forman están divididos en dos grupos distintos, uno superior y otro infe- rior, los cuales están perfectamente separados por la apo- neurósis média, y cubiertos superior é inferiormente por la aponeurósis profunda y la superficial del perineo. Estas tres hojas aponeuróticas, colocadas á cierta distancia, una de otra, forman dos espacios bien limitados y circunscritos, cerrados por todas partes y destinados á alojar los órga- nos de esta región; se les ha llamado pisos 6 cavidades pe- rineales, y se distinguen en superior é inferior. El piso inferiór ó superficial del perineo es un espacio triangular limitado hácia abajo por la aponeurósis superfi- cial, hácia arriba por la média, y lateralmente por las ra- mas ísquio-pubianas. Las dos hojas aponeuróticas que lo forman no están colocadas paralelamente unas á otras, sino que la inferior se encorva para aplicarse sobre la superfi- cie de los órganos que cubre, y presenta por consiguiente una cara superficial convexa trasversalmente, y una cara profunda cóncava en el mismo sentido; resultando de esta disposición, que la distancia que separa estas dos hojas es mayor en la línea média que en sus bordes. Este espa- cio está cerrado hácia atrás, al nivel del límite posterior del perineo, por la inserción de la base de la aponeurósis superficial sobre la cara inferior de la média; lateralmente por la inserción de estas dos hojas fibrosas sobre los labios interno y externo de las ramas ísquio-pubianas, represen- tando el espesor de estas ramas la distancia que separa las dos aponeurósis. Así es que el piso inferior del peri- neo puede compararse á una bolsa triangular, cerrada por 62 todas partes, excepto al nivel de su ángulo anterior, con- teniendo en su cavidad los órganos perineales extra-pel- vianos, y dando paso por su abertura anterior á los cuer- pos cavernosos y á la uretra. Esta cavidad no es única, sino que está dividida en otras secundarias. En su interior y de cada lado de la línea média hay un tabique fibroso, que aunque dependiente de las aponeu- rósis musculares, se inserta en la aponeurósis superficial y en la média, dividiendo el espacio que estas limitan, en tres cavidades ó porciones secundarias, una mas grande situada en medio y extendiéndose hasta el límite posterior, donde es mas ancha; y dos laterales mas pequeñas. La ca- vidad média aloja al bulbo y álos músculos bulbo-caver- nosos; en los espacios laterales están encerradas las raíces de los cuerpos cavernosos con los músculos ísquio-caverno- sos que los envuelven. La parte posterior del piso inferior está ocupada por los músculos trasversos. XII La aponeurósis pelviana hacia arriba, la aponeurósis media del perineo hacia ahajo y la porción refleja de esta última hacia atrás, interceptan un espacio de forma trian- gular que constituye el piso ó cavidad superior del perineo; su disposición es la siguiente: La aponeurósis pelviana, de su inserción á la cara poste- rior del púbis, se dirige hacia atrás y abajo, cubriendo la próstata y pasando á los lados del cuello de la vejiga; de- trás de la próstata recibe por su cara inferior la inserción de la porción refleja de la aponeurósis média del perineo; esta hoja pasa, como he dicho, entre la próstata y el recto, cubriendo la cara anterior de este órgano; al llegar á la base del perineo se continúa con la base de la aponeurósis média, la cual, confundiéndose á su vez en su parte mas anterior con el ligamento sub-pubiano, viene á terminar cer- ca del punto de partida de la aponeurósis pelviana, que- dando cerrado en todo su perímetro el espacio que estas distintas hojas circunscriben. A los lados de la cara posterior de las sinfisis del pubis toma su origen la aponeurósis lateral de la próstata. Es una lámina fibrosa interpuesta entre el borde externo del músculo de Wilson y las fibras del elevador; se dirige há- cia atrás pasando por los lados de la próstata, y encon- trando delante del recto la lámina celulosa que forma el límite posterior de este piso del perineo, se une á ella. El borde superior de la aponeurósis lateral de la próstata se inserta á la cara inferior de la aponeurósis pelviana; pero como su borde inferior se confunde con el tejido fibroso que rodea á la glándula, habria un pequeño espacio cor- respondiente á la porción musculosa de la uretra, en el cual el piso perineal superior quedaría descubierto si no existiera al nivel de este punto, para cerrarlo, la aponeu- rósis del obturador interno, y sobre todo las fibras de con- tinuidad entre la aponeurósis média del perineo y la apo- neurósis del obturador interno. Este espacio aponeurótico encierra los órganos perinea- les intra-pelvianos, que son: los músculos profundos del pe- rineo con los órganos que están en su espesor, como la 63 64 porción musculosa de la uretra, las glándulas de Cowper, los vasos y nervios profundos; además, se encuentra en este espacio la próstata, el cuello de la vejiga y la porción prostática de la uretra. XIII Reasumiendo todo lo expuesto anteriormente, resulta: Que los órganos que constituyen la región perineal es- tán comprendidos en un espacio circunscrito por las ramas ísquio-pubianas y una linea que uniría las dos tuberosida- des sciáticas, pasando delante del ano. Que esta región está limitada superficialmente por la piel y profundamente por la aponeurósis pelviana. Que sus numerosos órganos están agrupados formando diversas capas superpuestas que, pro- cediendo de las partes superficiales á las profundas, se en- cuentran en el orden siguiente: 1? La piel, que se continúa con la de las regiones que la rodean. 2*? La capa sub-cutánea, de espesor variable, en relación por su cara profunda con los vasos y nervios superficiales. 3? La aponeurósis superficial del perineo colocada entre la capa anterior y la siguiente, y en relación por su cara inferior con los vasos superficiales. 4? La capa muscular superficial, formada de seis mús- culos, tres para cada lado: el ísquio-cavernoso, el bulbo- cavernoso y el trasverso superficial, colocados simétrica- mente á los lados de la linea media, y dispuestos de tal manera, que poniéndose en relación por una de sus ex- tremidades, circunscriben un pequeño espacio triangular (triángulo isquio-bulbar). 5° Las raíces de los cuerpos cavernosos insertadas en las ramas ísquio-pubianas y reunidas al nivel del ángulo del pubis; en el centro, y siguiendo la dirección de la línea media el bulbo que se termina hacia atrás, á una distancia que varía entre 17 y 22 milímetros del ano. 6? La aponeurósis media del perineo cerrando el trián- gulo perineal, insertada á las ramas ísquio-pubianas, con- tinuándose con la aponeurósis del obturador interno hácia afuera y reflejándose hácia atrás delante del recto; con su perforación central para el paso de la uretra y el fondo del bulbo; con sus fibras superficiales radiadas y las mas pro- fundas trasversales. (.Ligamento trasverso de líenle.) 7? La capa muscular profunda, formada por los músculos trasversos profundos, los de Wilson, y el trasverso superior de Richet, generalmente confundidos y sin límites distintos, convergiendo de sus inserciones periféricas hácia la super- ficie de la porción musculosa de la uretra, encerrando en su espesor y en el centro la porción membranosa de este canal; á los lados del bulbo las glándulas de Cowper, y á poca distancia de las ramas ísquio-pubianas, la termina- ción de la arteria pudenda interna y el nervio que la acom- paña; la arteria bulbo-uretral hácia adelante y la trasversa profunda dirigida de las ramas ísquio-pubianas al fondo del bulbo. 8° La próstata rodeando el cuello de la vejiga, encer- rando en su espesor la porción prostática de la uretra, y cubierta de su triple envoltura muscular, vascular y fibrosa. 9? La aponeurósis pelviana, límite superior del perineo que cierra la cavidad abdominal hácia abajo, separa los ór- 65 66 ganos de esta región de los que forman la región perineal, y cuyas prolongaciones anteriores forman los ligamentos an- teriores de la vejiga. XIV Los datos anatómicos que suministra el estudio de la re- gión perineal tienen aplicaciones prácticas de sumo interes, tanto para la Medicina operatoria como para la Patología. Entre las operaciones quirúrgicas que se practican en esta región, la talla ocupa un lugar preferente, y puede consi- derarse como la mas importante. Los procedimientos generalmente empleados son tres: la talla lateral, la U-lateral y la pre-rectal, los cuales exa- minaré en su parte puramente anatómica y fundado en las consideraciones que lie hecho antes respecto de la .dispo- sición de los órganos que constituyen la región perineal. En la talla lateral la incisión ocupa la parte lateral izquier- da del perineo, empezando al nivel del rafe, á 15 ó 18 mi- límetros delante del ano, se dirige oblicuamente Inicia atrás y afuera, terminando en la parte média de la distancia que hay entre el ano y la tuberosidad sciática. Supongamos, pues, un corte hecho en la región perineal en esta direc- ción, y veamos qué órganos se interesan sucesivamente al practicar esta sección. Primeramente se divide la piel, en seguida la capa sub-cutánea, cuyo espesor es variable pero que termina siempre al nivel de la aponeurósis superficial; de consiguiente, el primer plano fibroso que se encuentra después de dividido el tejido celular sub-cutáneo, perte- 67 nece á la aponeurósis inferior del perineo. En el espesor de la capa snb-cntánea pueden dividirse algunos ramos de las arterias hemorroidales inferiores, generalmente insig- nificantes por su volumen. Como la extremidad posterior de la incisión correspon- de á la parte media del espacio que hay entre el ísquion y el ano, siendo este espacio generalmente de 3 centíme- tros, la arteria superficial queda á distancia de cosa de 12 á 15 milímetros hacia afuera, puesto que como se ha dicho antes, su punto de origen está ordinariamente al nivel del ángulo posterior del perineo; así es que no podría ser he- rida sino en el caso de presentar alguna anomalía en su dirección, ó ser doble desde su origen, pues entónces su ra- ma interna correspondería al lugar de la sección. Si como suele suceder algunas veces, la aponeurósis superficial está tan poco desarrollada que no pueda sentirse con la extre- midad del dedo introducido en la herida, ni distinguirse fácilmente en el fondo de esta, profundizando un poco la sección y después de dividirla aparecen las fibras del mús- culo trasverso superficial, que indican de una manera pre- cisa que se ha llegado á la parte posterior del triángulo ísquio-bulbar, dejando el músculo bulbo-cavernoso hácia adelante y adentro. Después de divididas las fibras del trasverso superficial se encuentra el segundo plano fibro- so formado por la aponeurósis média del perineo: inme- diatamente después de esta aponeurósis están las fibras musculares profundas. Como la incisión ha sido hecha en la parte posterior del triángulo ísquio-bulbar, la arteria trasversa profunda queda hácia adelante y el tronco de la pudenda interna hácia afuera, cubierto todavía en este pun- to por la rama ascendente del ísquion. Dividiendo las fibras musculares del plano profundo, por el tacto se puede sen- tir el catéter en el fondo de la herida, y el espesor de los tejidos que lo cubren indica la distancia á que se encuen- tra todavía la porción musculosa de la uretra. Por último, al través de esta se hace penetrar el litotémo para divi- dir lateralmente y de atrás adelante el cuello de la vejiga y la próstata. Todos los autores, en el procedimiento de la talla late- ral, hacen partir la incisión del rafé, pero no á igual dis- tancia del ano; y en una región tan pequeña, donde los ór- ganos importantes están tan próximos unos á otros, de manera que el espacio que dejan libre para las maniobras operatorias es muy limitado, creo que es interesante fijar con precisión el punto de partida, puesto que la diferencia en la distancia puede tener una influencia decisiva en el resultado. Richet la practica á 3 ó 4 centímetros delante del ano,1 Malgaigne á 3 centímetros,2 Anger á 2 centíme- tros y Chassaignac á 8 ó 5 milímetros de distancia.4 Tenemos, pues, como límites extremos del punto de par- tida de la incisión al ano, 5 milímetros por una parte y 4 centímetros por otra; veamos lo que puede suceder en uno y otro caso. Si la incisión se hace medio centímetro delan- te del ano, como lo aconseja Chassaignac, su dirección no es ya oblicua y hasta cierto punto paralela á la de la ar- teria superficial, sino que es completamente trasversal, dis- minuyendo por lo mismo de longitud: como la sección de los planos se hace oblicuamente del ano al cuello de la ve- jiga, al terminar la división de la capa sub-cutánea, por 68 1 Kjchet. Anatom. Mtdico-Chirúr. pdg. 721,. 3i edit. 1S66. 2 Malgaine. MHlecine Operatoire pdg. 723. 7i edit. 1SG1. ■¡ Asger. Anat. Chirurg. pdg. S05 edit. 1S69. A Chassaignac. Therapeutique Chirurg Icale, tom. 2° pdg. (¡06. edit. 16(12. 69 poco espesor que esta tenga, el fondo de la herida queda siempre en un plano mas anterior que la sección de la piel: dividiendo en un sentido trasversal á esta profundidad, los límites de la sección podrian alcanzar la arteria superfi- cial que se dirige hacia adelante y adentro, y cuya herida seria inevitable si por alguna circunstancia fuera necesario dilatar la abertura y esta dilatación se hiciera hácia afue- ra. xldemás, como la incisión está tan cerca del ano, se dividen las fibras musculares del esfínter, se desnuda la extremidad inferior del intestino, y este órgano puede ser herido fácilmente al practicar esta especie de disección. Supongamos ahora que la incisión empieza á cuatro cen- tímetros delante del ano. Al describir el bulbo se ha di- cho que la distancia entre el fondo de este órgano y el ano varía entre 17 y 22 milímetros;1 si pues la incisión empieza á 40 milímetros delante del ano, el bulbo se di- vide necesariamente lo mismo que la arteria traversa, pues- to que su origen está ordinariamente al nivel de la parte media del límite lateral de la región, 2 el cual mide por término medio de 6 á 7 centímetros de longitud.3 De consiguiente, creo que tanto la incisión á 5 milímetros delante del ano, como la que tiene su origen á 4 centí- metros, presentan graves inconvenientes, mientras que si, según los datos anatómicos citados, se hace partir á 15 ó 18 milímetros de distancia, se evitará de esta ma- nera todo peligro, puesto que la incisión queda entonces lejos del recto y del bulbo, conservando siempre su di- rección oblicua, que tan necesaria le es para alejarse de los vasos. 1 Véase la página 29. 2 Véase la página 45. 3 Véase la página 9. 70 En la talla bi-lateral la incisión se extiende igualmente á uno y otro lado. El procedimiento generalmente emplea- do es el de M. Dupuytren; el de M. Nélaton, llamado talla pre-rectal, no es mas que una modificación del prime- ro. Uno y otro están fundados en la disposición anatómica siguiente: Inmediatamente debajo del cuello déla vejiga, la uretra y el recto solo están separados por el espesor de la próstata; partiendo de este punto, los dos órganos se alejan y se encorvan en sentido contrario; la uretra se di- rige hácia abajo y adelante, formando una curva de con- cavidad superior, el recto hácia abajo y atrás describiendo también una ligera curva de •concavidad posterior; de ma- nera que estos dos órganos forman un ángulo abierto há- cia abajo y adelante, de vértice superior que corresponde á la próstata, y cuyos lados son un poco encorvados y se corresponden por su convexidad. Este ángulo se designa con el nombre de recto-uretral. Siguiendo paralelamente y á cierta distancia el lado posterior de este ángulo, se pe- netra en la vejiga al practicar la, talla bi-lateral; si esta distancia fuera de 10 milímetros (Nélaton) ó de 15 milí- metros (Dupuytren), necesariamente el fondo de la inci- sión vendria á corresponder en el primer caso cerca del vér- tice de la próstata, y en el segundo á la porción membra- nosa de la uretra. En el procedimiento de Dupuytren la incisión forma una curva que circunscribe la parte anterior del ano, pa- sando á 12 ó 15 milímetros de distancia de él y su punto de partida, así como su terminación corresponden á la parte media del espacio que hay entre el ísquion y el ano. Los tejidos que interesa la sección practicada en este punto, son los siguientes. La piel, las fibras íiias superficiales del esfínter, el tejido celular sub-cutáneo, que á este nivel forma una capa bastante gruesa y mezclada de gran can- tidad de tejido adiposo. En el espesor de esta capa se en- cuentran algunas ramificaciones pequeñas de las arterias hemorroidales; cuando estas nacen de la superficial del pe- rineo, como entonces están en un plano mas anterior, pue- den ser heridas en el trayecto de su origen á su termina- ción. Como las extremidades de la incisión quedan á igual distancia del ísquion y del ano, están respecto de las ar- terias superficiales en la misma situación que he dicho se encuentra la extremidad posterior de la incisión en la talla lateral, esto es, las arterias á 12 ó 15 milímetros hácia afuera. Después de la capa sub-cutánea se divide la apo- neurósis superficial, que es el primer plano fibroso que se encuentra. En seguida se presentan las fibras musculares del esfínter, del bulbo cavernoso y del traverso superficial, la sección pasa al nivel del entrecruzamiento de estos mús- culos, y deja hácia adelante el bulbo cavernoso con el bul- bo, y hácia atrás el esfínter. Después se divide la aponeu- rósis media del perineo, segundo plano fibroso; luego las fibras musculares profundas, quedando hácia adelante la arteria trasversa profunda, y hácia afuera el tronco de la pudenda interna cubierto por la rama ascendente del ísquion. Hecha la sección del plano muscular profundo, se reco- noce en el fondo de la herida el catéter cubierto por la por- ción membranosa de la uretra. Se penetra en la vejiga lo mismo que en la talla lateral, para dividir de atrás adelan- te, pero de uno y otro lado, el cuello de la vejiga y la prós- tata en sus dos radios oblicuos inferiores. Dupuytren, al hacer la descripción de su procedimiento, 71 dice que se divide la parte posterior del bulbo de la uretra,1 dependiendo esto probablemente de que las incisiones pro- fundas eran muy oblicuas hácia adelante, pues encontran- do el entrecruzamiento de los músculos superficiales in- mediatamente después del primer plano fibroso y practi- cando la sección á este nivel, se evita la herida del bulbo. En la talla pre-rectal la incisión es trasversa y se prac- tica al nivel del limite posterior del perineo, á un centíme- tro delante del ano, quedando á igual distancia de este órgano y de la tuberosidad del ísquion las extremidades de la incisión. La diferencia entre la sección del perineo hecha por el procedimiento de Dupuytren y la que se practica en la ta- lla pre-rectal por el procedimiento de Nélaton, es casi in- significante; se dividen en este último las fibras del esfín- ter superficial y profundo, dejando hácia adelante el entre- cruzamiento de los músculos superficiales. Como la incisión está mas cerca del ano, pasa también mas atrás del bulbo y de la arteria traversa profunda, y va á terminar al nivel del vértice de la próstata. Hasta hace poco tiempo todavía, era un precepto de ri- gor seguido escrupulosamente por todos los operadores al practicar la talla, el no salir jamás fuera de los límites de la próstata, al menos voluntariamente. Bajo este punto de vista, se concibe toda la importancia que el conocimiento exacto de las dimensiones de la glándula debía tener para calcular de antemano la extensión y el diámetro de la abertura, proporcionándola así, al volúmen del cálculo cu- yas dimensiones se conocían aproximativamente. En la 72 1 Mohamed Dourry en su opúsculo « De la Ta Ule per incale chez l'Tumiine,» pág. i6,eclU. 1369, citando textualmente las palabras de Dupuytren. actualidad, el conocimiento exacto de estas dimensiones, muy importante como dato anatónico respecto de un órga- no cuya sección va á practicarse, tiene sin embargo una aplicación distinta, puesto que tanto las autopsias en indi- viduos operados de talla, como las disecciones cuidadosas y la experimentación en el cadáver, han venido á demos- trar evidentemente que la sección en los casos ordinarios de tedia uretral, casi siempre va mas allá de los limites de la prós- tata. En resumen, de las consideraciones anteriores sobre los datos anatómicos que suministra el estudio de la región perineal, y que pueden ser aplicados con ventaja en los procedimientos de la talla uretral, resulta lo siguiente: 1” Que en todos los procedimientos operatorios, para llegar á la porción membranosa de la uretra, se tiene que dividir sucesivamente la piel, el tejido celular sub-cutáneo, un primer plano fibroso, una capa muscular, un segundo plano fibroso, y por último, una segunda capa muscular. 2? Que para no herir la arteria superficial del perineo, las incisiones de la piel y la capa sub-cutánea deben ter- minar en medio del espacio que hay entre el ano y el ís- quion. 3° Que para evitar el bulbo y la arteria trasversa pro- funda, la sección debe pasar, ó al nivel del entrecruzamien- to de los músculos superficiales, ó hacia atrás de él. 4? Que como dato anatómico esencial para dar á las in- cisiones profundas una dirección conveniente, debe recor- darse que en la talla pre-rectal, la sección pasa al nivel de las fibras musculares del esfínter, hácia atrás del entre- cruzamiento de los músculos superficiales, y va á terminar en el vértice de la próstata; miéntras que en la bi-lateral in 73 74 pasa al nivel de este entrecruzamiento, terminando en la porción membranosa de la uretra. 5? Que el punto de partida de las incisiones deberá modificarse en los viejos, por la diminución que en esta edad sufre el espacio bulbo-anal y el bulbo-uretral, á con- secuencia del desarrollo de la extremidad posterior del bulbo. XV En el estado fisiológico, la porción perineal de la uretra suele presentar obstáculos al paso de la sonda, los cuales dependen de su disposición anatómica especial. Estos obs- táculos pueden existir en el bulbo, en la porción membra- nosa ó en la porción prostátiea. Cuando se presentan en el bulbo, generalmente son debidos á su cuello fibroso que estando un poco mas desarrollado que de ordinario, se ha- ce aún mas saliente cuando se deprime el fondo del bulbo con la extremidad de la sonda al practicar -el cateterismo. Teniendo presente esta disposición, puede salvarse el obs- táculo con solo evitar que la extremidad de la sonda de- prima con fuerza la pared inferior de la uretra. Es muy frecuente también encontrar resistencia, y á ve- ces muy considerable, al nivel de la porción musculosa. Este fenómeno se presenta tanto en el vivo como en el ca- dáver; en el primero se lia llamado estrechez espasmódica, atribuyéndose á la contracción rápida del plano muscular profundo del perineo, determinada por el contacto de la extremidad de la sonda; en el segundo es el efecto de la ri- gidez cadavérica de este plano muscular. El desarrollo patológico de la próstata, tan común en los viejos, el volumen considerable de la cresta del verumon- tonum, la amplitud exagerada del orificio del utrículo pros- tático, ó el borde á veces muy saliente del esfínter vesical, pueden oponer alguna resistencia al paso de la sonda en la porción prostática de la uretra. Se ha creido generalmente que el borde de la abertura que presenta la aponeurósis média para el paso del bulbo, era un obstáculo frecuente que encontraba la extremidad de la sonda al ser introducida en el canal de la uretra; pero este borde, como he dicho en otro lugar, no es cor- tante, sino que presenta cierto espesor, sobre todo en la mitad superior de su circunferencia, facilitando esta dispo- sición el paso de la sonda. Así es que solo apoyando con alguna fuerza contra la pared superior del canal, llega á levantarse tanto dicha pared, que la extremidad de la son- da viene á chocar contra la cara inferior de la aponeu- rósis média y el obstáculo es invencible mientras se apoye en el mismo sentido; se presenta este accidente sobre todo cuando se opera con sondas de curvatura muy exagerada. 75 XVI Atendiendo á la disposición anatómica de los planos fi- brosos que se encuentran en la región perineal, las infil- traciones urinosas deberian seguir una marcha constante y bien determinada, quedando circunscritas al piso peri- neal donde han tenido primitivamente su punto de partida. 76 Así, por ejemplo, una perforación de la uretra en algún punto de este canal correspondiente al piso superior del perineo, daria lugar á una infiltración que al extenderse se encontraria detenida hácia adelante por el cuerpo del pubis, hacia arriba por la aponeurósis pelviana, lateralmen- te por la aponeurósis púbio-prostática y la del obturador interno, y hácia abajo por la aponeurósis media del peri- neo; no encontrando medio de propagarse sino hácia atrás, donde invadiría fácilmente la porción refleja de la aponeu- rósis media, que, como se ha dicho, es celulosa; se exten- dería en seguida al tejido celular que llena las fosas ísquio- rectales, llegando de este modo hasta las partes laterales del ano. La misma marcha seguirían en su propagación los focos purulentos, ya sea que dependieran de un absceso urinoso ó fueran consecutivos á una inflamación franca y flegmo- nosa del tejido celular que se encuentra en el piso supe- rior del perineo. Si la perforación de la uretra existiera al nivel del piso inferior, después de invadir esta cavidad, el desarrollo posterior de la infiltración no podría hacerse con la misma facilidad en todos sentidos, por los obstáculos que le pre- sentarían hácia arriba la aponeurósis media, hácia abajo la aponenrósis superficial, hácia atrás la unión de estas dos hojas al nivel del límite posterior de la región y late- ralmente el borde huesoso que da inserción á estas dos lá- minas fibrosas; resultando de esta disposición anatómica que la infiltración solo podría extenderse fácilmente hácia adelante del lado del pene, porque en esta dirección la aponeurósis superficial se continúa sin límite de demarca- ción con la envoltura fibrosa de este órgano; el líquido, 77 sin embargo, penetrarla entre la envoltura fibrosa del pene y la que pertenece en propiedad á los cuerpos cavernosos, y resultaría, por decirlo así, una infiltración sub-aponeu- rótica que no invadiría, al ménos primitivamente, el tejido celular sub-cutáneo. Tal es, en teoría, la marcha que deberían seguir siem- pre las infiltraciones urinosas ó la propagación de las co- lecciones purulentas, según el punto en que ambas exis- tieran primitivamente. Pero además de la influencia que ejerce el contacto del pus y de la orina sobre los tejidos, y cuyo estudio es del dominio de la patología, debe tener- se también presente la estructura y disposición anatómica especial de cada uno de los distintos planos fibrosos, la cual explica de qué manera los líquidos encerrados en el piso superior ó inferior del perineo pueden extenderse re- cíprocamente del uno al otro, y aun invadir la cavidad ab- dominal infiltrándose en el tejido celular sub-peritoneal. Se recordará que la aponeurósis pelviana en la parte que corresponde al perineo, generalmente está formada por ha- cecillos algunas veces distintos y perfectamente separados unos de otros, de manera que si una infiltración urinosa se produjera en individuos que presenten esta disposición bien marcada, se concibe muy bien que el líquido se insi- nuaría fácilmente al través de los espacios que dejan en- tre sí estos hacecillos, y pasaría del piso superior del peri- neo al tejido celular sub-peritoneal. La aponeurósis média en su parte posterior, ordinaria- mente es delgada, y sus fibras, poco resistentes, suelen estar separadas unas de otras; presenta además numerosas aber- turas, algunas de ellas destinadas al paso de vasos y nér- vios. Pues bien, tanto al través de alguna de estas aber- 78 turas, así como por los puntos en que las fibras están sepa- radas, ó venciendo la poca resistencia que esta aponeurósis presenta hácia atrás, se explica cómo los líquidos encerra- dos en el piso superior puedan pasar al inferior, y recípro- camente. Las infiltraciones del piso inferior pueden extenderse fácilmente del lado del pene, como lie dicho antes; pero para que se hagan sub-cutáneas, es preciso que haya des- garradura de la envoltura fibrosa de este órgano, ó bien de la aponeurósis superficial. Como la cavidad del piso inferior del perineo está limitada por planos fibrosos inex- tensibles, la inflamación del tejido celular intermuscular de este piso puede determinar algunas veces la compresión y aun la extrangulacion de los órganos encerrados en él, en cuyo caso seria indispensable para hacer cesar esta es- trangulación, practicar incisiones que interesaran la piel, el espesor de la capa sub-cutánea y la aponeurósis super- ficial. Los abscesos desarrollados en la capa sub-cutánea tienen mas facilidad de propagarse hácia adelante, del lado del escroto, que hácia atrás del lado del ano, aunque este sea el que ocupe la parte mas declive, dependiendo este fenó- meno de la diferencia de densidad del tejido celular entre una y otra región. De las consideraciones patológicas anteriores, fundadas en los datos anatómicos que ofrece la región perineal, re- sulta : 19 Que la marcha de las infiltraciones urinosas, así como la propagación de las colecciones purulentas, son determi- nadas ordinariamente por la disposición de los planos fi- brosos que forman los pisos perineales. 2? Que las infiltraciones y los focos purulentos suelen presentar en su desarrollo ciertas irregularidades que de- penden de la estructura misma de estos planos fibrosos y de la disposición anatómica especial á cada uno de ellos. 3? Que conforme á esta disposicien, el pus y la orina pueden pasar del piso superior al inferior, y recíprocamente. 4? Que los abscesos ó infiltraciones del piso superior pue- den invadir el tejido celular sub-peritoneal, pasando al tra- vés de la aponeurósis superior del perineo, ó bien exten- derse al tejido celular subcutáneo, al través de la porción refleja de la aponeurósis media. 59 Que el pus ó la orina encerrados en el piso inferior, no pueden invadir el tejido celular subcutáneo, sino perfo- rando la aponeurósis superficial ó la envoltura fibrosa del pene. 6” Al abrir los abscesos profundos del perineo, ó al prac- ticar incisiones en los casos de estrangulación, deberá te- nerse presente la situación exacta del bulbo y de los va- sos arteriales para evitarlos. 79 México, Enero de 1870. Francisco de P. Chacón.