FACULTAD DE MEDICINA DE MÉXICO. LIGERO ESTUDIO COMPARATIVO DE LOS PRINCIPALES PfíllDIUTOS DI EM0I0É TESIS Presentada al Jurado Calificador en el exámen general de Medicina, Cirujfa y Obstetricia POR AGUSTIN CHACON Alumno de la Escuela Nacional de Medicina. Miembro de la Sociedad Filoiátrica. MÉXICO IMPRENTA DE FRANCISCO DIAZ DE LEON Calle de Lerdo número 3, 1883 TRIBUTO DE AMOR FILIAL A MIS QUERIDOS PADRES AL DISTINGUIDO PROFESOR DE OBSTETRICIA Dr. RICARDO VÉRTIZ A MIS MAESTROS LOS DIGNOS PROFESORES DE LA ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Las cuestiones científicas referentes á la tocología, han tomado en estos últimos años gran interes, que se acrecenta de dia en dia, debido en parte á la mul- titud de trabajos de que han sido objeto. Muchas de ellas están aún lejos de recibir satisfactoria solución. Las operaciones obstétricas en particular, atraen vivamente la atención de los prácticos, y con razón; pues aun queda mucho por encontrar de lo que á ellas se refiere. De éstas, la embriotomía es una de las que más necesitan estudiarse. Es, como dice Barnes, “una ope- ración á la que se hace tan poca justicia y que se eje- cuta tan pocas veces, que merece discutirse con de- talle.” Su importancia no es pues discutible, y ninguno 10 comparte aliora las ideas de Osiander y Stein que tan injustamente la calumniaban. Esto ha hecho que me decida á elegir como asunto de tesis “El estudio comparativo de los principales procedimientos de embriotomía, ” tanto más, cuanto que de esta manera se me proporciona la oportunidad de hablar de algunos procedimientos nacionales que existen para ejecutar esta operación. No creo, pues, necesario extenderme demasiado en justificar mi elección. Réstame, ántes de entrar en materia, manifestar pu- blicamente mi agradecimiento á los Sres. Dres. Ri- cardo Vertiz y José I. Capetillo, por la eficaz ayuda que me han prestado con sus vastos conocimientos sobre la materia. I La palabra embriotomía designa, en su sentido más lato, toda operación que tiene por objeto ejercer un traumatismo, más d menos intenso, sobre el feto vivo o muerto con el objeto de extraerlo. En esta significación entran, por consiguiente, ope- raciones muy diversas y que tienen poco de común, tales como la cefalotripsia, cranoclasia y aun la am- putación de un miembro y la punción en casos de hidrocefalia. Evidentemente, el comprender operaciones tan di- ferentes bajo una misma denominación, es poco lógico y en materia alguna útil: de aquí es que los autores han tratado de circunscribir la denominación de la pa- labra embriotomía, no comprendiendo en ella la pun- ción en casos de hidropesía ventricular, la amputación de un miembro con objeto de facilitarlas maniobras, etc., y sí algunas operaciones de mayor gerarquía, tales como la craneotomía, la transforacion, la deca- pitación, etc., pues como dice muy bien Tarnier, para que la operación que se ejecute lleve propiamente el nombre de embriotomía, se necesita ejercer sobre el feto mutilaciones graves y necesariamente incompa- tibles con la vida. Como quiera que las operaciones que se ejecutan sobre la cabeza del producto con objeto de minorar su volumen, se usan con mayor frecuencia que las demas del mismo genero, y como tienen cierta importancia por sí mismas, han recibido cada una de ellas un nom- bre especial, contribuyendo esto á restringir el sig- nificado de la palabra embriotomía; pues con este nombre designan muchos autores, y entre ellos Noege- 12 le, á las operaciones que ejecutadas sobre el cuerpo del feto y no sobre su cabeza, son, cuando el producto aún vive, fatalmente mortales para él, y cuando esta muer- to, producen en su cuerpo destrucciones considerables. Se le ha llamado también embriulcia tirar).1 Con esta connotación, en cierta manera convencio- nal, emplearé la palabra embriotomía para el objeto que aquí me propongo. Las palabras tienen una im- portancia secundaria cuando se está de acuerdo en su significado. Seria sin duda útil estudiar todas las operaciones que tienen por objeto disminuir el volúmen del feto; pues sobre este punto sepodrian hacer consideraciones importantes y de no escaso interes, tanto más cuanto que diariamente se inventan nuevos procedimientos operatorios, se perfeccionan los antiguos, se mejora el arsenal de la operación, y es por cierto un asunto que no preocupa poco á los prácticos; pero seria di- fícil encerrar debidamente, en los de por sí estrechos límites de una tésis, multitud de cuestiones que de él se derivan 1 La palabra embriotomía me parece impropia; pues sólosellama embrión al producto de la concepción en sus primeras edades. Se- ria preferible designarla, como hacen algunos autores, con el nom- bre de fetotomía; pero como esta [talabra no es usada por la mayoría de ellos, emplearé la primera de preferencia. 13 En resumen, solo me voy á ocupar aquí de hacer un estudio comparativo de los principales procedimientos de embriotomía, que se ejecutan sobre el cuerpo del feto y no sobre su cabeza, siempre que llenen el in- dispensable requisito de ser necesariamente mortales para el producto. II La embriotomía es una de las operaciones obsté- tricas cuyo origen data de épocas más remotas; tal vez sea la más antigua. Tenia en efecto en la infan- cia del arte numerosas aplicaciones. Poco o nada co- nocedores los antiguos del mecanismo del parto y de los obstáculos con que tropezaba el producto para su expulsión, no podian vencerlos fácilmente; de aquí resultaba que el único recurso de que podian disponer para desembarazar á la mujer, en muchos casos un tanto difíciles, era la operación que nos ocupa. Necesariamente por mucho tiempo se hizo sin re- glas definidas y sin instrumentos especiales; el opera- dor cortaba como podía todo lo que estaba al alcance de su mano ó de sus instrumentos. Hipócrates fué el 14 primero que describió esta operación; conocia la am- putación de los miembros y abría el pecho y la cavidad abdominal con el ¡laxapiov, y señala el éXxurrup, gancho destinado á extraer al niño. Celso trató de regularizar la ejecución de la embriotomía dividiendo el cuerpo del feto en dos partes; pero extraía primero la cabeza y en seguida el tronco. Cesó en parte el abuso de la embriotomía, en el siglo XVII, época en que se ge- neralizó la versión. En el presente siglo es cuando verdaderamente se ha metodizado su uso, y la mayor parte de los prác- ticos nacionales y extranjeros (Braun, Smellie, Paul Dubois, etc.) prefieren, después de hecha la sección, extraer el tronco antes que la cabeza. Son tan variadas las circunstancias en que tiene que recurrirse á esta operación y las indicaciones á que se tiene que atender tan diversas, que evidentemente un solo método no puede ser aplicable en todos los casos que se presentan en la práctica. Los procedimientos operatorios usados son nume- rosos, como sucede con todas las operaciones difíciles; los instrumentos muy variados, algunos métodos mo- dernos son poco conocidos, y sus descripciones se encuentran diseminadas en publicaciones periódicas, tésis, etc.; otros no han sido publicados; de aquí ha resultado que los autores clásicos ni los mencionan, y 15 no precisan bien cuál es el procedimiento que debe preferirse en un caso dado. Noegele, por ejemplo, dice en su tratado de partos: “La exenteracion está indi- cada cuando el tórax es más accesible; la decapitación cuando se alcanza fácilmente el cuello.” En Hubert se lee lo que sigue: “ Más difícil de ejecutarse aun que la degollación, e indicada en circunstancias análo- gas, la sección del tronco no se practica sino cuando el cuello es inaccesible.” Sin embargo, cada método y cada procedimiento operatorio llena mejor ciertas indicaciones que los demas, y debe preferirse en al- gunas circunstancias que se pueden precisar suficien- temente. Los mejores procedimientos operatorios son aque- llos que ejecutándose fácilmente aun por los poco prácticos en el arte, como decia el Dr. Aniceto Ortega, se llevan á cabo en el menor tiempo posible, y sobre todo los que hacen sufrir menos y aseguran más la vida de los enfermos. En las operaciones obstétricas se tiene que atender generalmente á dos existencias, á la de la madre y á la del niño. La embriotomía es de las pocas que hacen excepción á esta regla; pues presupone necesariamente la muerte, ya sea anterior ó posterior á la operación, del producto de la concep- ción. Por consiguiente, al decidirse á ejecutarla, se debe tener en cuenta únicamente á la madre. El pro- cedimiento operatorio que la lastime menos, que le cause menos molestias y que la exponga á menores pe- ligros será el mejor, siempre que preste al operador las suficientes seguridades para la fácil y rápida extrac- ción del feto. Afortunadamente, como lo digo más lejos, en las circunstancias en que se ejecuta generalmente la em- briotomía en México, el niño se encuentra ya muerto. Otras consideraciones deben tenerse en cuenta al hacer la apreciación de los diferentes métodos: La embriotomía no debe de ser considerada como una operación; es más bien la primera parte de una ope- ración, ó si se quiere, es una operación preliminar sim- plemente, cuyo objeto final es la extracción del pro- ducto de la concepción, de la misma manera que la talla no es, por ejemplo, más que una cuidadosa y metódica sección hecha á los tejidos con el objeto de extraer la piedra del recipiente urinario, reportando al enfermo solamente inconvenientes y ninguna ventaja si no se lograra la extracción del cálculo. Laparoto- mía seria de la misma manera completamente inútil si después de efectuarla no se lograra encontrar la por- ción de intestino estrangulada que es causa de sín- tomas tan alarmantes que comprometen la vida del enfermo. El feto no se considera al hacer la embrio- tomía (como lo manifiestan la mayor parte de los 17 autores), sino como un voluminoso cuerpo extraño, que es preciso á toda costa extraer del organismo ma- terno por los graves peijuicios que en el ocasiona. Su extracción debe hacerse, como dice Blot, como la de un polipo, la de un tumor fibroso, etc., esto es, divi- diéndolo de manera que salga fácilmente. III En diferentes casos se liace necesario el recurrir á la embrinlcia: En los estrechamientos pelvianos cuando la diminución de capacidad es tan conside- rable, que aun después de reducida la cabeza por los instrumentos y expulsada, es imposible que se veri- fique sin peligro para la madre la salida del tronco, ya sea sola d ya sea por medios artificiales, es preciso recurrir á esta operación. Se hace también indispen- sable en ciertos casos teratologicos como fusión fetal, (diplogenesias) yen algunas hipergenesias, etc., y por último, la embriotomía está indicada cuando estando colocado el feto en una posición viciosa, es imposible desembarazar á la mujer por medios más suaves, ta- les como el fórceps o la versión, o cuando estas últi- 18 mas operaciones (suponiendo al producto muerto) ofrecen tales peligros para la madre, que se considera como más aceptable la sección fetal. Las presenta- ciones de tronco requieren la embñotomía propia- mente dicha; las de cara la perforación, transfora- cion, etc. Los estrechamientos pelvianos considerables son, por fortuna, muy raros en México, y las dificultades que por este motivo se presentan, son en general bas- tante ligeras para que puedan ser fácilmente vencidas por el fórceps. Poquísimas veces se necesitará recur- rir para desembarazar á la parturienta, en estos casos, no digo á la embriotomía propiamente dicha, sino aun á la craneotomía indicada en casos de estrechez pel- viana, menor que los que requieren la primera ope- ración. Además, algunas veces un parto prematuro provocado á buen tiempo ha salvado la vida de la ma- dre y la del niño. Los vicios excesivos de conformación fetal por ex- ceso no son comunes en ninguna parte. Las presentaciones de tronco sí son más frecuentes; ocupan en México el tercer lugar entre los abocamien- tos fetales, según la estadística del Dr. Rodríguez (des- pués de los de vértice y de extremidad pelviana), y es por ellos por lo que se hace generalmente la ern- briulcia, De estos casos me ocuparé exclusivamente. En la gran mayoría de los casos en que ha sido preciso recurrir á la embriotomía en México, las cir- cunstancias han sido las siguientes: Presentación de hombro, con prolapsus d no, de un miembro; rotura prematura de la bolsa de las aguas; parto abandonado á sí mismo o mal tratado. A esto se añade, no pocas veces, el tétanos uterino provocado por el uso inopor- tuno de los oxitosicos, comunmente por el zihuatlpatl, así como el agotamiento nervioso y la pérdida de las fuerzas por la excesiva prolongación del trabajo. A la embriotomía han precedido frecuentemente tentativas infructuosas de versión, que no han contri- buido poco á sobrexcitar el útero y á empeorar el estado general de la enferma. La muerte del feto ha sido comunmente la conse- cuencia necesaria de todo lo anterior, de manera que el médico pocas veces se verá obligado á dividir un feto vivo (si es partidario de este modo de proceder). IV Hechas las consideraciones precedentes qne me parecían necesarias para apreciar debidamente las cir- cunstancias en que se interviene, paso sin más digre- 20 sion á ocuparme del estudio comparativo de los dife- rentes procedimientos operatorios. La degollación fetal (decapitación, destroncacion, bisección fetal) se presenta desde luego á la imagi- nación. Esta operación ha estado tanto tiempo en boga en Europa y ha sido defendida por prácticos tan en- tendidos, que causa admiración como han podido pa- sar desapercibidos sus inconvenientes. Los prácticos mexicanos la juzgan en general de diferente manera, y con razón, pues la experiencia ha demostrado la justicia de su modo de ver. El Dr. Aniceto Ortega tuvo oportunidad de ver eje- cutar la embriotomía en Europa, á Paul Dubois, va- liéndose para esto el operador de sus tijeras curvas: la operación fue tan larga y difícil, que duró dos horas. Tal como la practica Braun con su celebre gancho, es una operación demasiado defectuosa; pues el ins- trumento obra, como se sabe, torciendo y dilacerando el cuello del feto, no ofreciendo más protección á las partes maternas, que la que puede prestarle la mano del operador que se encuentra dentro del útero. En una palabra, es una operación en cuya ejecución se emplea mucho más la fuerza que el arte. Sin embar- go, la degollación es recomendada por prácticos no- tables (Barnes, Schroeder, Noegele, Braun, Pajot, etc.), 21 y más bien que tratar de sustituir esta operación con otra mejor, buscan el modo de hacerla menos difícil y peligrosa inventando multitud de instrumentos, mu- chos de los cuales no llenan debidamente su objeto. “Hay algunos tan toscos, y podría decirse tan bárba- ros en su acción, que obran dislocando las vertebras y reventando las partes blandas.” (A. Ortega.) Médicos y fabricantes de instrumentos han tratado de mejorar el arsenal de la embriotomía. Jacquemier preferia hacer uso de una sierra especial que inventó y que funciona en el interior de una vaina protectora. En Inglaterra se usa comunmente el gancho de Rams- botlian, que es término medio entre el gancho de Braun y el embriotomo de Jacquemier; difiere prin- cipalmente del primero, en que su borde cóncavo es cortante (á semejanza del gancho que usaba Celso), y del segundo, en que las partes maternas no están protegidas por una vaina especial, como la de la sierra de Jacquemier. Barnes, que como partero ingles usa el gancho de Ramsbothan, cree, sin embargo, que el de Braun le es superior, pero confiesa que jamas lo ha usado. A estos procedimientos de degollación que protegen tan poco á la madre, se ha sustituido últimamente la sección fetal hecha, ya sea por una sierra de cadena, por la cadena del constrietor de Chassaignac, por cordones de diferentes materias y más d menos grue- sos; y por último, P. Tilomas hace uso de un cordon al rededor del cual enreda en espiras más o menos aproximadas, ya sea otro cordon o un alambre metá- lico con los cuales divide el cuello del feto. La manera de hacerlos pasar al rededor de esta parte del cuerpo, varía según los autores. Joulin se servia de un con- ductor de ballena. Tarnier invento primero un ins- trumento semejante á la sonda de Belloc, del cual se servia para hacer pasar una cadena al rededor del niño, pero Vaust (de Liege) había tenido mucho ántes la misma idea (Hubert). En Inglaterra Bell invento tam- bién un instrumento semejante. Tarnier y Hubert, padre, preferían la cadena del constrictor. Tilomas, los hilos de que ya hable arriba. Pajot hace uso de un cordel (fouet); para pasarlo al rededor del cuello y no aumentar el número de instrumentos, ha hecho ahuecar en el gancho romo del fórceps una ranura por la cual hace pasar un hilo de cuya extremidad pende una bala, que por su propio peso cae en la mano del operador. No trato de enumerar todos los instrumentos que se han inventado, pues son tantos, que es imposible conocerlos todos; además seria esto poco útil. Hay algunos muy poco ingeniosos; tal es el embriotomo de dos ramas de Van der Eycken de Bélgica. Hubert, 23 hijo, inventó un instrumento que obra primero como gancho y en caso necesario sirve á la vez de conductor de un hilo para hacer la sercision. El mismo lo ha abandonado. Tarnier, el fecundo inventor de instrumentos, ha modificado el fórceps de Van Huevel adaptándolo al cuello del feto. Más feliz ha sido P, Tilomas, pues sus embriotomos son (por lo menos en teoría) de más fácil aplicación y producen mejores resultados. Tarnier mismo lo ha aprobado. Entre los instrumentos inventados por los fabrican- tes, el más conocido es el de Mathieu, que según Wasseige, es caro y difícilmente manejable. Todos estos procedimientos e instrumentos se en- cuentran descritos con detalle en los tratados de obstetricia. Algunos de ellos deben abandonarse com- pletamente : tal es la degollación por medio del gan cho de Braun. Otros, como la sercision, no son en realidad peligrosos para la madre teniendo el cuidado de resguardarla por medio de un speculum ó algo semejante. El embriotomo de Tilomas, que es de los más perfectos, tiene sin embargo el inconveniente se- ñalado por Gueniot, de que, teniendo su rama poste- rior la misma curvatura que el sacro, el instrumento no puede aplicarse en el estrecho superior, y si el 24 tronco del niño no está colocado bien trasversalmente, las ramas del instrumento no abrazan debidamente el cuello. Antes de terminar esta enumeración de los instru- mentos más usados, debo hacer mención de un gan- cho inventado por un afamado práctico belga, Was- seige (de Liege), el que puede servir entre otras cosas para pasar un hilo al rededor del feto. Su autor lo cree muy útil, y se han fabricado algunos semejantes al suyo, tales como los de Stanesco, Verardini (de Bolonia), y el de Hyernaux. El gancho de Wasseige está formado por diferen- tes piezas que pueden doblarse unas sobre otras, por un mecanismo sencillo, á manera de las falanges de los dedos, con las cuales las compara el autor. En el interior del instrumento, que es hueco, se puede pa- sar un resorte de acero semejante al de la sonda de Belloc. Para hacer la decapitación se introduce el instru- mento extendido, se coloca el resorte en su interior hasta su extremidad superior. Doblando luego sus di- ferentes partes, se coloca al rededor del cuello y se empuja el resorte hasta que salga fuera de la vulva. Este resorte sirve de conductor al hilo y á la cadena del constrictor. Si bien es cierto que la decapitación se ha hecho 25 más fácil y menos peligrosa para la madre, gracias á la multitud de instrumentos que se lian inventado para sustituir al defectuoso gancho de Braun, presen- ta sin embargo, aun practicada por el mejor de los procedimientos y con el aparato instrumental más perfecto, un gravísimo inconveniente de que voy á hablar al momento. Como ya lo he hecho notar anteriormente, el objeto de la embriotomía no es otro que hacer posible la extracción del feto. Después de hecha la degollación queda el cuerpo del niño dividido en dos partes que son necesariamente cada una de ellas menores que su conjunto. Parecería á primera vista que esta circuns- tancia de ser de menor volumen que el cuerpo que se encontraba primitivamente en el útero, favorecería su expulsión; sin embargo no es así. El segmento infe- rior se extrae sin grandes dificultades tirando de los miembros abdominales; pero no sucede lo mismo con la cabeza: encontrándose esta enteramente despren- dida del cuerpo, en la cavidad uterina, ni tiene, ni puede tomar posición fija; de aquí resulta que no pue- de acomodarse al canal que tiene que recorrer, con- jugando sus grandes diámetros con los mayores de la excavación, conforme á las leyes conocidas del me- canismo del parto, y por consiguiente no siempre pue- de ser expulsada tratándose, como sucede en estas circunstancias, de un producto á término ó poco me- nos. Entonces se presenta naturalmente al operador la idea de extraerlo con el fórceps;1 pero al tratar de aplicar la rama de la pinza sobre la cabeza, ésta, de- bido á su gran movilidad, huye al estrecho superior y no puede ser tomada. Como es preciso extraerla á toda costa, ocurre entonces al práctico el minorar su volumen por medio de los instrumentos; pero es claro que, si la aplicación del fórceps presenta tantas difi- cultades, mayores se encontrarán cuando se trate de hacer uso del cefalotribo o de un craneoclasto, por la razón ya expuesta, la falta de fijeza: aun suponiendo que se haya logrado aplicar debidamente alguno de los instrumentos, se necesitará una segunda operación que requiere más tiempo para su ejecución y que expone á la enferma á nuevos peligros. Esta segunda operación, por la prolongación del trabajo, se hace aun en peores condiciones que la misma embriotomía. Si no se logra extraer del útero la cabeza, es causa de temibles accidentes: primero obrará como un cuer- po extraño excitando por acción refleja las contrac- ciones hasta que el músculo uterino fatigado no se contraiga ya, y entonces sobreviene el agotamiento 1 Los ganchos y tiracabezas pocas veces son útiles en estos ca- sos; sin embargo, en algunas ocasiones se han empleado con éxito. 27 con todas sus consecuencias; pero más tarde se pro- ducirán en la cabeza del feto descomposiciones quí- micas, entrará en putrefacción tan pronto como haya estado en contacto con el aire, y entonces los produc- tos de esta alteración serán absorbidos por el organis- mo materno, absorción que estará favorecida por la grande actividad funcional de que en ese momento goza el útero. Estos productos envenenan á la madre, y pronto estallan los terribles accidentes de la septi- semia que en la mayoría de los casos matan á la en- ferma. En M exico se verifico alguna vez un hecho seme- jante: Después de practicada la degollación (proce- dimiento que entonces aún se usaba en la capital), la cabeza no pudo ser extraida, permaneció varios dias en el útero, entro en putrefacción y provoco en la enferma accidentes tan graves, que cansaron su muerte. Este acontecimiento contribuyo mucho á echar por tierra la fama justamente adquirida, del par- tero que la asistia. Este inconveniente tan serio de la degollación, no ha pasado enteramente desapercibido por los prácti- cos extranjeros, pero no han tratado, o por lo menos no han logrado remediarlo. Tomemos por ejemplo, á Barnes. He aquí lo que dice este autor en sus leccio- nes sobre las operaciones obstétricas: 28 “La extracción de la cabeza no es siempre un pro- blema fácil de resolver. En el caso que nos ocupa, el niño, habiendo muerto hace muchas horas, los huesos y tejidos han perdido toda elasticidad, las suturas es- tán desunidas y el todo forma una masa plástica fá- cilmente compresible; la cabeza en este estado es algunas veces expulsada, únicamente por los esfuerzos de la naturaleza.” Los peligros mencionados siempre preocuparon vi- vamente á los prácticos mexicanos, y el Dr. Aniceto Ortega, en un momento feliz, modificó la sección fetal de una manera sencilla, y con tal éxito, que sus pe- ligros desaparecieron casi por completo. Veamos cómo subsanan los inconvenientes de la decapitación los procedimientos nacionales. V Siendo catedrático de clínica de obstetricia y di- rector de la Casa de Maternidad el Dr. Aniceto Or- tega (circunstancias que lo ponían en aptitud de juz- gar diariamente las dificultades con que se tropieza en la práctica), y convencido de los inconvenientes 29 de la degollación tal como se practica en Europa, in- ventó en 1870 un sencillo procedimiento de sección fetal que deja muy poco que desear. Lo que lo caracteriza es el corte fetal que difiere esencialmente de todos los descritos; pues la sección se hace dividiendo al producto en dos partes desigua- les, siguiendo una línea oblicuamente dirigida de la axila que está arriba, á la base del cuello del lado opuesto, en las posiciones trasversas, 1 si hay proci- dencia de un brazo, lejos de amputarlo se lleva á un lado y se conserva cuidadosamente. Por este ingenioso procedimiento quedan adheridas á las dos porciones fetales dos apéndices (los miem- bros torácicos) que ayudan mucho á su extracción, la cual se hace con facilidad. Aunque el Sr. Ortega hacia consistir la novedad de su procedimiento en la dirección del corte que pre- senta las ventajas ya enunciadas y no en los instru- mentos de que se servia, pues la elección de estos puede depender de la costumbre, habilidad, etc. del 1 Y es entóneos cuando el autor lo cree indicado. “No llevé mi ca- dena embriotómica, ni mi conductor de ballena, porque teniendo los brazos del feto la misma excesiva pequenez que las piernas, no liabria sido posible cambiar la presentación en una de hombro con salida de la mano, que es el caso en que tiene aplicación mi sistema embriotómico.”—Gac. med., tom. VIII, iiúm. 8.—Historia de un caso de craneotomía y cefalotripsia por A. Ortega. 30 operador, recomendaba sin embargo, como más ade- cuado al objeto, una sierra de cadena alargada d un cordel de cáñamo (sercision) que se lleva alrededor del feto por medio de un conductor de ballena tala- drado en una extremidad con objeto de atar en ella un hilo, y provisto en la opuesta de una oliva de plata para no herir á la madre. Voy á trascribir aquí el procedimiento del Dr. Or- tega, tal como lo ejecuto en un caso de presentación de hombro derecho, dorso anterior, con prolapsus del brazo. No creyó conveniente ejecutar la versión por- que el niño estaba muerto, la epidermis del brazo des- prendida y la bolsa rota desde hacia tres dias. Prefirió la embriotomía, que ejecutó como sigue: “ Puesta la mujer al través de la cama en la posi- ción tocológica común, con los pies apoyados en dos bancos sin respaldo, puse primero un lazo en el brazo procidente. Entonces encargando á un ayudante hi- ciese una tracción constante sobre este miembro Inicia abajo y Inicia atrás, engrase mi mano izquierda y la lleve entre el pubis y el dorso del niño hasta tocar con mi dedo medio la axila superior y pasarla un poco más arriba. Tome la ballena encorvada, y la extre- midad taladrada la conduje entre la palma de mi ma- no izquierda y la espalda del feto hasta que la punta llegó al nivel de mi dedo medio. Doblando con fuerza 31 mi mano izquierda y el dedo medio conductor de ma- nera á rodear el tronco del niño y obligar á la ballena á hacer el mismo movimiento, de manera que la punta viniera á tocar el plano external y tomase una direc- ción Inicia abajo y Inicia atrás, comencé á impulsar la ballena con mi mano derecha contra la palma de la mano introducida. El cambio de dirección dado en la parte alta, hizo que el tallo flexible viniese á apa- recer del lado del plano external del niño rodeando enteramente su tronco aunque liabia sido introducida entre su espalda y la mano izquierda del operador. Terminada esta parte de la operación, se paso en el taladro uno de los cáñamos añadidos á la sierra de cadena, y bien anudado, se volvió á extraer la ballena por el mismo punto donde liabia sido introducida para sustituir el asa que ella liabia formado por otra asa constituida por la sierra de cadena. Al ejecutar este tiempo de la operación, se necesita tener cuidado de que la orilla cortante de la sierra de cadena sea la que quede contra el niño tocándole inmediatamente. Terminado esto, se anudaron los dos puños ó man- gos en T de la sierra de cadena, comenzando á eje- cutar los movimientos de vaivén, protegiendo al prin- cipio la vulva y vagina con dos valvas de un espejo uterino ó con dos univalvos de Sims. Antes de ter- minar el corte, ó mejor aun desde su principio, se llevó 32 el brazo procidente del lado opuesto á donde estaba la cabeza del niño, para que la sección que habia co- menzado en la axila superior viniese á terminar sobre el hombro opuesto. Operando así, resulta una sección oblicua, que es una de las grandes ventajas de este método y que deja pendiente el miembro torácico pro- cidente unido al tronco y el otro miembro pendiente de la cabeza del niño, lo que facilita extraordinaria- mente su extracción. Todo el mundo sabe las gran- des dificultades que suelen resultar de una cabeza de feto separada del tronco y perdida en el interior del útero.— Es admirable la facilidad con que la sierra de cadena corto y destruyo las partes blandas y el esqueleto del niño. Completada la sección, fue obra de un instante la extracción del tronco, tirando del brazo que saña, y luego la extracción de la cabeza tirando del otro miem- bro torácico que se presento por sí mismo á la entra- da de la vulva.” 1 Este procedimiento, como se ve, realiza grandes ventajas. El feto es dividido en dos porciones cuneifor- mes de desigual tamaño, unidas por su base y dispues- tas de tal manera, que no se estorban una á la otra para su extracción. El miembro procidente hace parte 1 Anales (le la Asociación Larrey. Tom. 1? Níím. 3. 33 del segmento inferior, es decir, del tronco, que es la por- ción que debe salir primero; el miembro torácico que queda adherido á la cabeza, sirve para hacer tracciones y extraerla. Si esto no se consigue, lo que es raro, por- que la pelvis este por ejemplo estrecha, se utiliza el bra- zo para fijar la cabeza y poder hacer la aplicación del fórceps, ó en caso necesario de un cefalotribo, ó de un craneoclasto. Si la sección se hiciere siguiendo una lí- nea que partiendo de la base del cuello arriba, termina- ra en la axila del plano que se presenta, aunque siem- pre quedaría un brazo unido á la cabeza del feto, las cuñas resultarían dispuestas de tal manera, que habría que extraer primero la extremidad cefálica, lo que no es de recomendarse; por consiguiente, todas las par- ticularidades del procedimiento del Dr. Ortega tienen su razón de ser. Otra de sus ventajas no despreciable, es la sencillez del aparato instrumental que requiere un cordon de cáñamo ó de cualquiera otra materia, una sierra de ca- dena, una cuerda de algún instrumento de música (bandolón), objetos que sirven para hacer la sección; son tan fáciles de conseguir, que algunos se encuen- tran en todas partes. En cuanto al peligro de herir la vulva ó la vagina, es nulo, pues estas partes se protegen con un espejo adecuado. La operación, además, no necesita más que 34 algunos minutos para ser ejecutada en la generalidad de los casos. La idea de conservar un brazo adherente á la por- ción cefálica con objeto de fijarla y ayudar á extraer- la, no habia ocurrido á los autores extranjeros, antes bien, la mayor parte de ellos, como se ve por la lec- tura de sus obras, aconsejan amputarlo ó desarticular- lo por poco que dificulte las maniobras. Sin embargo, el procedimiento de A. Ortega tiene el inconveniente (si así puede llamarse) de que no es fá- cil mente aplicable en todos los casos. Sien las presenta- ciones de los planos laterales cuando son dorso-ante- riores no hay dificultad para colocar los instrumentos y maniobrar, no sucede lo mismo cuando el vientre del niño está hácia adelante ; entonces la experiencia ha demostrado que el paso del tallo conductor de ba- llena y la colocación de la sierra de cadena de una manera conveniente, se hacen muy difíciles, sobre to- do si el útero se contrae y comprime demasiado al producto. Entonces tiene su oportuna aplicación el procedi- miento del Dr. Juan M!’ Rodríguez, que igualmente divide al feto en dos partes, pero no por una sección oblicua, sino por un corte trasverso que comprende solamente el cuerpo del niño y nunca su cuello. Los mismos medios de que se hace uso para dividir 35 al feto en el procedimiento del Sr. Ortega, pueden apro- vecharse para hacer el corte del Dr. Rodríguez. Las partes maternas no corren por consiguiente ningún peligro de ser heridas d contundidas. La operación en los casos en que se ha usado, ha sido ejecutada gene- ralmente en poco tiempo y sin grandes trabajos. Conserva, además, las ventajas del procedimiento del Dr. Ortega; pues quedan pendientes de la extre- midad cefálica dos apéndices (los miembros torácicos) de cuya utilidad hable precedentemente, y aun más, si el feto estuviere muerto desde hace mucho tiempo y su cuerpo macerado, podría suceder muy bien que al hacer las tracciones sobre uno de los brazos, este se desprendiera; entonces se podría hacer uso del que queda, con el mismo objeto. “ Siempre es bueno te- ner dos cuerdas para su arco,” dice Hubert. Cuando se tema esto, creo que debe preferirse el procedimiento del Sr. Rodríguez al de A. Ortega, aun cuando la posición sea dorso-anterior. El Dr. José I. Capetillo, que como jefe de clínica de obstetricia ha tenido oportunidad de practicar mu- chas veces la embriotomía, prefiere generalmente ha- cer el corte inmediatamente abajo de las axilas. Los dos segmentos fetales, cualquiera que sea el lu- gar del tronco en que se ha hecho la sección, quedan colocados muy favorablemente para su extracción. Se debe comenzar siempre por la porción inferior, y se puede hacer uso para esto de sus dos apéndices natu- rales (las piernas). Esta extracción no presenta difi- cultad seria. Si la idea de dividir al feto en dos partes por el tronco se encuentra señalada en los autores, pertene- ce sin embargo al Dr. Rodríguez el mérito de haberla erigido en método con los detalles mencionados y de haber dado á conocer sus ventajas prácticamente. Se han hecho á la sección del tronco injustos car- gos. Hubert, por ejemplo, dice al hablar de la sección por medio de hilos: “La sercision no merecere comen' darse; el hilo se rompe casi siempre antes de haber atravesado el tronco, porque se gasta sobre el rebor- de del speculum, sobre el cuerpo de una vértebra, so- bre las costillas, o sobre un omoplato.” O Hubert no ha hecho la embriotomía, siviéndose de este medio, ó no la ha hecho como se debe. El peligro de que se rompa el hilo, se evita variando por momentos las por- ciones de éste que obran en un punto, <) empleando dos hilos que se hacen pasar al rededor del feto con un mismo conductor. 37 VI Uno de los principales obstáculos que se oponen en las posiciones trasversas á que el feto cambie de for- ma y se acomode en el canal, está constituido por la co- lumna vertebral, tallo casi recto en el feto, que goza de una movilidad muy limitada, y que además, en al- gunas regiones forma por sí solo el esqueleto, por ejemplo en el vientre. Estas consideraciones y la observación de algunos casos en que fracturada la columna vertebral espontá- neamente, el parto se hizo sin dificultad notable, han sugerido á algunos autores la idea de dividirla por me- dio de los instrumentos, ya sea con el objeto de facili- tar la versión o la evolución espontáneas o de provo- carlas artificialmente, ó ya con el de dividir al feto en dos porciones y extraerlas separadamente. Esta opera- ción, lleva el nombre de raquitomía ) fi de espondilotomía (