ESTUDIO SOBRE LA REGION DEL CANAL INGUINAL V Y SUS APLICACIONES Á LA PATOLOGÍA Y LA MEDICINA OPERATORIA, I. presentado'AL JURADO DE CALIFICACION EN EL CONCURSO PARA LA OPOSICION Á LA PLAZA DE CATEDRÁTICO ADJUNTO DE ANATOMIA GENERAL Y TOPOGRÁFICA EN LA ESCUELA DE MEDICINA DE MÉXICO POR MIGUEL CORDERO Ex-ayudante de las cátedras de Anatomía topográfica, Medicina operatoria, y preparador de Química analítica en dicha Escuda; Médico-cirujano del hospital San Andrés. MEXICO. IMPRENTA DE IGNACIO ESCALANTE, Bajos de San Agustín, num. 1. 1879 ESTUDIO SOBRE LA REGION DEL CANAL INGUINAL Y SUS APLICACIONES Á LA PATOLOGÍA Y LA MEDICINA OPERATORIA, PRESENTADO AL JURADO DE CALIFICACION EN EL CONCURSO PARA LA OPOSICION Á LA PLAZA DE CATEDRÁTICO ADJUNTO DE ANATOMIA GENERAL Y TOPOGRÁFICA EN LA ESCUELA DE MEDICINA DE MÉXICO POR MIGUEL CORDERO Ex-ayudante de las cátedras de Anatomía topográfica, Medicina operatoria, y preparador de. Química analítica en dicha Escuela; Médico-cirujano del hospital San Andrés. MÉXICO IMPRENTA DE IGNACIO ESCALANTE, Bajos de San Agustín, num. 1. 1879 A LA MIOMA BE KI PABWL A MIS QUERIDOS MAESTROS. ljÍ||N cumplimiento délos preceptos de la Ley, para 1111 aspirar al título de Médico, presenté á mi Ju- rado calificador un Estudio sobre la región por * donde se verifican las hernias crurales. Los motivos que me impulsaron á elegir este asunto pa- ra mi Tesis inaugural fueron, por una parte, la ne- cesidad de conocer en todos sus detalles los datos anatómicos de dicha región, siendo, como es á menu- do, el lugar adonde tienen que practicarse operacio- nes de urgencia, y por otra, el desacuerdo tan grande que existe en las descripciones de los autores clási- cos, que indudablemente no tiene su razón de sér en las variedades individuales que pueden presentarse, sino en la diversa interpretación de unos mismos he- chos, dando por resultado un aumento en las dificul- tades para su fácil comprensión anatómica, y, en con- secuencia, para sus aplicaciones clínicas. Como iguales reflexiones son aplicables á la región del canal inguinal, á la vez que su estudio podría considerarse como el complemento del que fué objeto en el trabajo á que me he referido, he resuelto em- prenderlo en esta ocasión, haciendo en él, hasta don- de me sea posible, una copia exacta de lo que observe en el cadáver. 6 El orden que seguiré está calcado, por decirlo así, sobre el de mi Tésis inaugural. Después de estudiar los límites de la región del canal inguinal y recorrer brevemente los datos que puedan adquirirse de las formas exteriores, procederé á la descripción minu- ciosa de cada una de las capas que la constituyen, incluyendo en ellas la de los órganos importantes que les correspondan. Como el canal inguinal es la parte de más interés en este imperfecto trabajo, me deten- dré algo en sus detalles, terminando por las conside- raciones médico-quirúrgicas que puedan sacarse de los datos anatómicos. PRIMERA PARTE. DESCRIPCION TOPOGRAFICA DE LA REGION. I LIMITES DE LA REGION DEL CANAL INGUINAL. Está comprendida en el espacio triangular que resulta de la separación de dos líneas, que partiendo de la espina ilíaca an- terior y superior se dirigen, una abajo y adentro paralela al pliegue de la ingle, para terminar al nivel de la espina pubia- na en el borde externo del músculo recto del abdomen, y la otra, horizontalmente hacia adentro para encontrar este mis- mo borde que forma la base del triángulo, siendo su vértice la espina ilíaca. Convexa, plaua y á veces cóncava, según la ma- yor ó menor cantidad de tejido adiposo que exista en las ca- pas subyacentes, hace perceptible á la simple vista su límite inferior: algunas veces el interno; el primero por la adheren- cia íntima de la piel al arco de Falopio, aparece en las perso- nas obesas como un surco que separa la parte inferior de la pared abdominal, de la raíz del miembro correspondiente; en aquellos cuyo tejido adiposo es muy escaso, el pliegue ingui- nal merece el nombre que lleva, pues que en lugar de un sur- co es una saliente oblicua la que limita la región interiormente. Hácia la parte interna del triángulo, en personas notables por su desarrollo muscular y su poca cantidad de tejido grasoso, 8 el borde externo del músculo recto del abdomen puede hacer- se perceptible durante su contracción. En cuanto al límite superior, siendo una línea ficticia, en ningún caso se hará perceptible como es de suponer. En la área de este triángulo, así formado, la vista y el tacto pueden proporcionarnos algunos datos, ya en el estado normal ó bien en los casos patológicos; tales, por ejemplo, las arterias y venas subcutáneas abdominales cuyo desarrollo está en re- lación proporcional con el estado de la circulación profunda; el anillo inguinal superficial cuya amplitud puede apreciarse, hundiendo el índice inmediatamente arriba y afuera de la sa- liente que corresponde á la espina del pubis, y áun el canal in- guinal mismo hasta su anillo profundo en ciertas circunstan- cias especiales. A través de las partes blandas de la región se puede casi siempre sentir la impulsión de las arterias ilíacas externas en su terminación. II SUPERPOSICION DE LOS PLANOS. Piel.—Lisa, fina y trasparente, dejando ver a través de su tejido las venas subcutáneas, presenta en su parte interna é inferior algunos pelos, tanto más numerosos cuanto más se acerca á la región pubio-peniana y acompañados en su origen por folículos sebáceos. En toda su extensión está poco unida á las capas subyacentes, excepto en su límite inferior, adonde, como liemos dicho, existe firmemente adherida al arco de Fa- lopio, y esta disposición es la que hace resaltar el pliegue de la ingle, sea cual fuere el grado de robustez de cada individuo. Dicha unión, sin embargo, no es tan fuerte que resista mucho á la tracción ó que impida el paso de los líquidos á la región del canal crural y recíprocamente. Su estructura difiere un poco en las diversas partes de su superficie, tomando en los 9 puntos de su periferia los caracteres de la que reviste las re- giones que le son limítrofes; en toda su extensión está dotada de una extraordinaria sensibilidad por los numerosos hilos nerviosos que contiene; y en las personas que han tenido las paredes abdominales sujetas á una fuerte y continuada disten- sión por embarazo, acitis, etc., es muy común que la piel de la región que estudiamos, presente en su superficie manchas indelebles designadas con el nombre de cuarteaduras. Capa subcutánea.—Compuesta de dos partes distintas en su aspecto, la capa subcutánea varía en cuanto á su espesor con el grado de acumulación grasosa de cada individuo, y pue- de considerarse para su estudio formada por dos hojas: una superficial y otra profunda; la primera, areolar, acentuándose más este carácter, á medida que se acerca á la región pubiana, presenta en este punto multitud de fibras blancas, de natura- leza elástica que se dirigen oblicuamente abajo y adentro para terminar en la región escrotal constituyendo el darlos; la se- gunda, laminosa, susceptible de separarse en multitud de hojas por medio del escalpelo: una de éstas, la más profunda, es des- crita por varios autores como una capa distinta de la que esta- mos estudiando, con el nombre de aponeurósis de cubierta del grande oblicuo, que hacen terminar insertándose al arco de Falopio y acompañando al cordon testicular desdo su salida por el orificio inguinal superficial hasta el fondo del escroto; pero, como ni sus caracteres son los de una verdadera aponeu- rósis, ni en su espesor hay órganos de importancia que pudie- ran motivar su separación del resto de la capa subcutánea, y por otra parte su consideración en este último caso aumenta- ría algo las dificultades para comprender bien la región de que me ocupo, creo que no debe admitirse sino una sola capa cé- lulo-grasosa subcutánea, variable en su estructura como suce- de en casi todas las regiones, según que se la estudie en la su- perficie ó en su parte profunda, y comunicando arriba con la del resto de las paredes abdominales; abajo con la subcutánea 10 de la región del canal crural; adentro con la de la región pu- bio-peniana y escrotal, y afuera con la de la región glútea. En su espesor existen algunos ramos vasculares y nerviosos cuyo conocimiento no carece de importancia, á saber: el tronco y ra- mas de la arteria subcutánea abdominal; las venas que la acompañan, y algunos hilos nerviosos, dependencia del pléxus lombar. La subcutánea abdominal, tegumeutosa del abdomen ó epigástrica superficial, nace de la femoral inmediatamente aba- jo del arco de Falopio; sale por uua de las aberturas del facia cribiformis, para llegar, después de una inflexión en su origen, á la capa subcutánea de la región, en donde sigue una direc- ción ligeramente oblicua bácia arriba y adentro para bifurcar- se al nivel del ombligo; en este trayecto es acompañada por las venas del mismo nombre, variables en su número, desem- bocando en la safena interna unos cuantos milímetros abajo de su terminación con la vena crural. Como el origen de la subcutánea abdominal tiene lugar en la parte anterior de la femoral y ésta pasa generalmente cinco milímetros adentro de la mitad del arco de Falopio, puede cal- cularse su dirección exteriormente, por una línea que partien- do del punto indicado iria á terminar dos centímetros afuera del anillo umbilical. Los vasos linfáticos de la piel y capa sub- cutánea de la región que comunican con los del resto de las pa- redes del vientre, convergen bácia abajo del pliegue inguinal terminando en los ganglios situados en este punto que está fue- ra de los límites de la región que estudiamos. Los hilos ner- viosos son dados por los perforantes que nacen de los abdó- mino-genitales, dependencia del pléxus lombar. Aponeurdsis del grande oblicuo, anillo inguinal super- ficial.—Quitada la capa subcutánea, aparece la aponeurósis de inserción del grande oblicuo, cuyas libras continuando en su dirección á las del músculo, se dirigen oblicuamente hacia aba- 11 jo y adentro, uniéndose en la linea mediana de la pared ante- rior del vientre, con las del lado opuesto para formar la linea blanca; mucho más gruesa en su parte interna, que contribu- ye á formar la vaina del músculo recto, deja ver por traspa- rencia, hacia afuera, la capa muscular subyacente, y algunas veces, en el vértice de la región, se notan en su terminación, algunas de las fibras carnosas del grande oblicuo. Los ele- mentos fibrilares de la aponeurósis, se reúnen en todo su tra- yecto, en cintas, tanto más aparentes cuanto que se acercan á la región pubiana, en que las unas se entrecruzan con las del lado opuesto, mientras que las otras terminan fijándose al es- queleto; en este mismo punto, hay ligeras separaciones de las cintas para dar paso á vasos, nervios, tejido celular grasoso, &c.; y en el ángulo inferior é interno de la región, existe una más grande que las otras, formada como ellas, por fibras apo- neuróticas, y que da paso al cordon testicular ó al ligamento redondo con las capas celulosas que los envuelven; dicha aber- tura constituye el anillo inguinal que algunos autores llaman externo, por estar más superficial: otros interno, por relación al eje del cuerpo. Yo creo conveniente, para evitar confusio- nes, llamarle con algunos autores, anillo inguinal superfi- cial, y así lo designaré en mi descripción. Su situación, co- mo he dicho, está inmediatamente arriba y afuera de la espi- na del pubis; su forma es la de un óvalo, cuyo mayor diá- metro coincide con una línea que, partiendo de la espina del pubis, termine en la extremidad anterior de la undécima cos- tilla; sus dimensiones, variables con el sexo y el individuo, pueden indicarse en término medio por 20 á 25mm para su diámetro longitudinal; y 10m para el transverso en su mayor extensión; el espesor de la circunferencia que lo limita, es muy corto, pero su resistencia á la tracción es bastante considera- ble. La mitad externa é inferior de su periferia, que se encuen- tra descrita en los tratados de anatomía con el nombre de pi- lar externo, se continúa arriba con la aponeurósis, sin línea de demarcion y adentro con la mitad interna, insertándose 12 abajo en la espina del púbis. La mitad interna ó pilar inter- no parece prolongarse sobre la sínfisis para unirse á su congé- nere del lado opuesto; sus fibras están reforzadas en su parte profunda, por otras de concavidad superior y externa que pa- recen depender de la aponeurósis del lado opuesto, insertán- dose en el espacio comprendido entre el ángulo y la espina del púbis y continuándose atrás y de una manera muy directa, con el facía trasversalis, como veremos después; á esta últi- ma parte se ha llamado ligamento de Colles. No es raro en- contrar hácia la parte interna del anillo inguinal superficial, otra abertura, cuya forma y dirección sean idénticas á las de este último, aunque de muy cortas dimensiones. Desde la es- pina del púbis hasta la anterior y superior del hueso ilíaco, la aponeurósis del grande oblicuo se adhiere confundiendo sus fi- bras con las del arco de Falopio, y cierra adelante el trayecto por donde pasan del interior del abdomen afuera, el cordon testicular, en el hombre; el ligamento redondo en la mujer. Músculos, arco de Poupart, canal inguinal.—Debajo de la aponeurósis del grande oblicuo, se ven las fibras del peque- ño oblicuo, trasversalmente dirigidas hacia el borde externo del músculo recto del abdomen adonde terminan en una aponeurósis fuerte que se desdobla para envolver entre sus hojas á dicho músculo; en la parte inferior de la región y ha- cia afuera, se inserta al tercio externo del borde superior del arco de Falopio, en tanto que en los dos tercios internos, las fibras parecen disociarse hasta que en su parte más interna se separan del todo, dejándose atravesar por el cordon espermá- tico al que las más inferiores acompañan hasta la región es- crotal, formando la cubierta del testículo conocida con el nom- bre de túnica eritroide; quitado este músculo, cosa difícil por su íntima adherencia á las fibras del trasverso, aparece este último, cuyos hacecillos por su dirección, le dan el nombre que lleva; partiendo de la región externa é inferior de las pa- redes abdominales, se dirigen horizontalmente adentro, ter- 13 minándose en línea recta vertical por una aponeurósis de fi- bras también horizontales que están muy unidas á la hoja pro- funda de la aponeurósis del pequeño oblicuo, excepto las infe- riores que, unidas á las de este último, contribuyen á formar el cremaster. Entre estas dos capas musculares, marchan la arteria circunfleja ilíaca, sus venas correspondientes, y dos ramas colaterales del pléxus lombar; la primera aparece en el tercio externo de la región, se dirige oblicuamente arriba y afuera acompañada por dos venas que llevan el mismo nom- bre que ella, y se reúnen en un solo tronco ántes de terminar en la vena ilíaca externa; los nervios son la Grande y pequeña abdómino-geuital, que nacidas del pléxus lombar y destinadas á la piel del abdomen y órganos genitales externos, pasan en- tre el pequeño oblicuo y trasverso, la primera bácia la parte superior de la región, y la segunda casi tocando el arco de Fa- lopio. Éste, que por su situación debe considerarse en esta parte de la región, constituye una cuerda fibrosa que se ex- tiende de la espina ilíaca anterior y superior, á la espina del pubis, formando con el borde anterior del hueso ilíaco una vas- ta abertura por donde pasan, afuera, los músculos psoas-ilía- co reunidos con el nervio crural y cubiertos por el facía ilíaca; adentro, los vasos femorales, ganglios linfáticos, d-c., conteni- dos en el canal crural. Su forma es irregularmente cilindrica, cuando está aislado de sus inserciones, y en caso contrario, presenta más bien el aspecto de un prisma cuadrangular, cu- yas caras superior é inferior estarían ligeramente acanaladas; su mitad externa, mucho más fuerte que la interna, debe esta propiedad á un hacecillo de fibras ligamentosas, que partien- do de la cresta ilíaca, reforzan su porción profunda; 1a. inter- na, en su inserción á la espina pubiana, se ensancha, prolon- gándose hádala cresta pectínea, formando una expansión se- milunar de concavidad externa, que es designada con el nom- bre de ligamento de Gimbernat; por su cara superior, da inser- ción adelante á la aponeurósis del grande oblicuo; atrás, al facía trasversalis, y en el espacio comprendido entre estos dos 14 bordes, y solamente en su tercio externo, á las fibras inferio- res del pequeño oblicuo y trasverso, casi confundidos como hemos dicho; el resto de su cara superior queda pues libre, formando con la aponeurósis del grande oblicuo y el facia trasversalis, una canaladura de concavidad dirigida arriba que constituye la pared inferior del canal inguinal, sobre la que están inmediatamente aplicados en su trayecto, á través de las paredes del vientre, el cordon espermático ó el ligamento redondo que nos ocuparán más adelante. Desprendidas de sus inserciones las fibras musculares ya descritas, se ve una capa íibro-celulosa, cuya parte superficial es manifiestamente aponeurótica; continuándose arriba con la que tapiza la cara profunda del músculo trasverso, termina inferiormente en el borde posterior del arco de Poupart, con- fundiendo sus fibras con las de este último. En la unión de su tercio interno con los § externos y como dos centímetros arri- ba de su cara superior, la capa aponeurótica que estamos des- cribiendo, presenta una abertura de forma irregularmente ova- lar, dirigida háeia abajo, adelante y adentro, de dimensiones siempre menores que las del anillo inguinal superficial, ácuya dirección es paralela, siendo la distancia que los separa en los puntos correspondientes de su periferia, como de tres centíme- tros; los bordes de esta abertura, lejos de ser filosos como los del superficial, son romos y parece formada desde los prime- ros tiempos de la vida, por la migración de los órganos que en su paso á través de las paredes abdominales arrastran consigo todas las capas ya descritas hasta su salida por el anillo ingui- nal superficial, en donde el tejido subcutáneo y la piel se agre- gan alas cubiertas que los envuelven. Esta abertura, en la mi- tad interna é inferior de su circunferencia, está en relación con la arteria epigástrica, que aun cuando no esté siempre exacta- mente aplicada contra sus bordes, debe tenerse en cuenta al practicar el desbridamiento en las hernias inguinales; el resto de la aponeurósis profunda sigue sus inserciones en todo el borde posterior del arco deFalopio, continuándose sin lineado demarcación notable con las fibras que forman el pilar poste- rior del anillo inguinal superficial ó ligamento de Colles; esta capa fibrosa es designada con el nombre de facía trasversalis, forma la pared posterior del trayecto inguinal, cuyo orificio pro- fundo no es otro que la abertura descrita bace un momento. La forma de este canal es irregularmente cilindrica, su direc- ción, como es fácil suponer por lo expuesto anteriormente, es oblicua de arriba abajo, de fuera adentro y de atrás adelante; su longitud,variable con la edad, el sexo y los individuos, puede calcularse en término medio de 3 centímetros en el hombre adulto, 4 en la mujer, y esta dimensión es tanto más pequeña, cuanto que se acerca á los primeros años de la vida, está cons- tituido por el conjunto de las partes blandas que basta aquí lie- mos estudiado, pudiendo considerarlo formado por cuatro pa- redes, y dos aberturas; la pared anterior es constituida por la aponeurósis de inserción del grande oblicuo; la inferior por la unión de esta última y el facía trasversalis á los bordes del arco de Falopio; la posterior, por este mismo facía trasversalis, y finalmente la superior que en realidad no existe bien forma- da, corresponde á las fibras inferiores de los músculos peque- ño oblicuo y trasverso, casi confundidas en este último pun- to. La abertura anterior de este canal ha sido descrita con detalle y designada con el nombre de anillo inguinal superfi- cial; la posterior, designada por varios autores con el nombre de anillo inguinal externo por su situación con referencia aleje del cuerpo, por otros, anillo inguinal interno considerándolo más cerca de la cavidad abdominal, creo seria más conveniente llamarle anillo inguinal profundo, para evitar la confusión que resultaría adoptando cualquiera otra de sus denominaciones. El contenido del trayecto ó canal inguinal, es como se sabe el cordon espermático ó el ligamento redondo; el primero está constituido por el canal deferente, la arteria espermática, la deferencial, la funicular, venas espermáticas, nervio genital, ramos del simpático, y un tejido célulo-fibroso que envuelve to- dos estos órganos. 15 El canal deferente, que extendido desde Ja cola del epidídimo al conducto eyaculador no corresponde á la región sino en una de sus partes, es notable por su consistencia particular que lo hace distinguir del resto de los órganos que lo acompañan, corresponde á las paredes inferior y posterior del trayecto in- guinal, descansando en la canaladura que le forman, y á su sa- lida por el anillo superficial está directamente aplicado á la concavidad del ligamento de Colles y las fibras del facia tras- versalis que le están unidas; un tejido celular lo separa del paquete vásculo-nervioso que ocupa su lado anterior y supe- rior; los vasos y nervios que más directamente están unidos á él son: la arteria deferencial procedente de la vesical posterior que lo acompaña hasta su origen, ramificándose sobre su su- perficie y anastomosándose con la rama epididimaria de laes- permática, las venas correspondientes á dicha arteria y los ra- mos nerviosos del simpático que emanan del pléxus hipogás- trico. Los que concurren á formar el cordon, son como hemos dicho: d.° la arteria espermática, que nacida de la porción ántero-lateral de la aorta, entre las renales y la mesentérica inferior, otras veces de las renales mismas, se dirige abajo para penetrar después de un largo trayecto por el anillo ingui- nal profundo; acompaña al canal deferente hasta cerca de su origen, en donde se divide en rama testicular y epididimaria que se anastomosa con la terminación de la deferencial según hemos visto; 2.° la funicular, menos importante bajo todos as- pectos que la anterior, nace de la epigástrica en su porción curvilínea, acompaña al cordon en un corto espacio uniéndo- se á su vaina célulo-flbrosa para terminarse en las cubiertas del testículo; en la mujer esta arteria se une al ligamento re- dondo y se distribuye á los grandes labios; 3.° las venas es- permáticas, formadas por la unión de los numerosos ramos les- ticulares y epididimarios, constituyen varios troncos que acom- pañan á la arteria en todo su trayecto anastomosándose repe- tidas veces para formar el pléxus espennático y cerca de su terminación, el pléxus pampimiforme, desembocando la dere- 16 17 cha en la vena cava inferior ó en la renal derecha, la izquier- da siempre en la renal izquierda; á estas venas hay que agregar el tronco que resulta de la unión de las funiculares, ocupando la parte posterior del cordon hasta su entrada á la cavidad abdominal para desembocar en las venas epigástricas, y les vasos linfáticos que las acompañan; 4.° abajo del cordon testi- cular, en toda su parte inguinal, marcha la rama genital del nervio inguinal interno, una de las colaterales del pléxus lom- bar, que después de atravesar directamente hácia adelante al psoas en su origen, se coloca hácia afuera de la ilíaca externa que acompaña hasta su terminación y se divide en dos ramas: una penetra por el anillo inguinal profundo acompañando al cordon como hemos dicho, y á su salida por el orificio superfi- cial se dirige para ramificarse á la piel del escroto 6 del gran labio; la otra, destinada á inervar las capas superficiales del miembro abdominal, no pertenece á la región que nos ocupa. En la mujer, el contenido del canal inguinal está únicamente constituido por el ligamento redondo, que partiendo de los bordes del útero, se dirige al anillo inguinal profundo que le da paso, recorre el canal y á su salida por el superficial, se termina ramificándose en la capa subcutánea de la región pubiana y del gran labio correspondiente: compuesto sobre todo por fibras lisas, presenta cerca de su inserción uterina algunas fibras estriadas que varios autores hacen provenir del trasverso, y eu su espesor encierra algunos vasos arteria- les y venosos de poca importancia en el estado normal; pero que pueden tenerla, sobre todo las venas, en las épocas de la preñez. Tanto el ligamento redondo como los elementos que forman el cordon espermático, están rodeados por una atmós- fera de tejido célulo-adiposo que parece continuarse con el de la capa siguiente. Tejido celular sub-peritoneal: peritoneo.—Detrás del fa- cía trasversalis, formando la capa más profunda de la región, se encuentran el tejido celular sub-peritoneal y el peritonéo: 18 el primero, que no es sino Ja continuación del que por todas partes rodea á la serosa del abdomen, es denso, cargado de vesículas grasosas, comunicando arriba y lateralmente con el profundo de las paredes abdominales; abajo con el de las fosas ilíacas; repliegues perifonéales y el que rodea á los órganos situados afuera de la cavidad peritoneal, como los riñones, vena cava, aorta, etc.; y por medio de los vasos y nervios femo- rales, con el profundo déla región del canal crural: en el espesor de esta capa se encuentran los principales vasos de la región, á saber: la arteria epigástrica; la circunfleja ilíaca en su origen, la terminación de la ilíaca externa y la vena del mismo nom- bre: estos últimos, que no corresponden á la región sino en una parte muy corta de su trayecto, pasan debajo del ar- co de Falopio como 5mm adentro de su parte media la arte- ria: 1 cent, la vena, muy gruesa, y cuya lesión seria de gran pe- ligro. Entre estos vasos y el anillo inguinal profundo, hay cierta cantidad de tejido célulo-grasoso que los separa. En el fin de la ilíaca externa, dos centímetros antes de su terminación, nace la epigástrica de su lado interno, se dirige desde luego ade- lante y abajo, rodeando la mitad inferior é interna de la cir- cunferencia del anillo profundo, para cambiar en seguida su dirección, haciéndose oblicua hácia arriba y adentro basta lle- gar á la cara profunda del músculo recto del abdomen; algu- nas veces su origen está más arriba que el indicado, y es muy raro que por anomalía proceda de la obturatriz, pero no lo es que las dos tengan comunidad de origen; su porción curvilínea abraza en su concavidad superior la parte correspondiente del cordon espennático ó del ligamento redondo á su entrada en el canal inguinal por el anillo profundo. En su trayecto da varias ramas colaterales, de las que las más importantes son: la funicular ya descrita; un ramo pubiano que recorre el arco crural en su parte profunda, para anastomosarse con su con- génere, y otro que representa la obturatriz cuando nace de la epigástrica: desciende verticalmente detrás del pubis para anas- tomosarse con dicha arteria en la mayoría de los casos; en el 19 resto de su trayecto da ramos musculares y cutáneos que no tienen importancia quirúrgica. La circunfleja ilíaca ya descrita en su parte terminal no corresponde á esta capa, sino en su origen, que algunas veces tiene lugar abajo de la epigástrica, otras al mismo nivel que ella; se dirige afuera aplicada contra el arco crural, y en el cuarto externo de la región atraviesa el trasverso para continuar su marcha entre éste y el pequeño oblicuo como liemos dicho. Por anomalía, esta arteria suele nacer de la femoral; pero en todo caso sus relaciones con el anillo inguinal profundo son de poca importancia. Como es conveniente tener un dato aproximativo del trayecto de estos vasos para algunas de las operaciones que se practican en la región del canal inguinal, creo que tirando dos líneas que ten- gan por punto de partida el arco de Falopio, 5mm adentro de su parte media y de las que una se dirija al anillo umbilical y la otra á la espina ilíaca ántero-superior, se tendrán represen- tadas con alguna exactitud la dirección de la epigástrica por la primera, y de la circunfleja ilíaca por la segunda de dichas líneas. Las venas que acompañan estas arterias, en número de dos para cada una, se reúnen en un tronco ántes de termi- nar en la vena ilíaca externa. El relieve que hace la arteria epigástrica en su trayecto so- bre la cara profunda del facía trasversalis, determina á sus lados dos hundimientos ocupados por el peritoneo que en di- chos puntos queda deprimido; de éstos, uno situado al lado externo de la arteria, corresponde al anillo inguinal pro- fundo, y ha sido designado con el nombre de foseta ingui- nal externa; corresponde al exterior á un punto situado 3 cen- tímetros afuera de la espina del púbis y 2 arriba del arco cru- ral, y es el lugar por donde comienzan las hernias oblicuas externas; el otro, situado en su parte interna, es descrito con el nombre de foseta inguinal interna; corresponde á la mitad del trayecto inguinal, y es el punto de partida de las hernias oblicuas internas: algunos autores señalan además otra depre- sión, situada entre el cordon fibroso de la arteria umbilical y 20 el uraco que al exterior correspondería al anillo inguinal su- perficial, y la designan con el nombre de vésico-pubiana. To- das estas depresiones están cubiertas por la serosa abdominal, aplicada contra ellas por la presión incesante de las visceras, aunque sin adherir, pues si alguna particularidad es peculiar al peritoneo en la región que estamos estudiando, es su extra- ordinaria facilidad para desalojarse, á causa del tejido celular areolar que lo reviste, y en las hernias esta propiedad se ha- ce notable. Los órganos que por su situación y su movilidad están más directamente en relación con la región del canal inguinal, son: el grande epiplon y las circunvoluciones del intestino delgado, que de ordinario aparecen en las hernias; el intestino grueso, así como los órganos genitales internos de la mujer, aunque raras veces, suelen formar parte de las hernias inguinales. Resumiendo la descripción topográfica de la región del ca- nal inguinal, encontramos: l.° piel, 2.° capa subcutánea areo- lar en la superficie, laminar en la profundidad, conteniendo entre sus hojas las arterias y venas subcutáneas abdominales y algunos hilos nerviosos terminales del pléxus lombar; 3.° aponeurósis del grande oblicuo, formando en su parte in- terna, el anillo inguinal superficial, y constituyendo la pared anterior del canal inguinal; 4.° pequeño oblicuo y trasverso arriba, arco de Poupart abajo, entre ellos el trayecto inguinal ocupado por el cordon espermático ó el ligamento redondo, perteneciendo á este plano la terminación déla circunfleja ilía- ca con las venas que la acompañan y las ramas abdominales del pléxus lombar; 3.° facía trasversalis con el anillo ingui- nal profundo, unido por su cara posterior á 6.°, tejido celular subperitoneal, con los vasos epigástricos y origen de la circun- fleja ilíaca, así como una parte, de los vasos ilíacos externos; 7.° peritonéo con las particularidades ya dichas. SEGUNDA PARTE. APLICACIONES A LA PATOLOGIA Y LA MEDICINA OPERATORIA. De todos los estados patológicos que pueden encontrarse en la región del canal inguinal, las hernias son, sin duda alguna, las que en todos los puntos de su historia están más relacio- nadas con la disposición de los diferentes tejidos que la cons- tituyen, y la operación del desbridamiento exige, como ningu- na otra quizá, el perfecto conocimiento de los detalles anató- micos en que hemos entrado sobre el particular. Hemos visto que los órganos intra-abdominales que más comunmente tien- den á salir fuera de la cavidad en que están contenidos recor- riendo el canal inguinal, son: el grande epiplon, extendido adelante de las circunvoluciones del intestino delgado; este úl- timo, el ciego á la derecha, la S. ilíaca á la izquierda, y más rara vez los ovarios, trompas, vejiga, de. La hernia puede tener su origen en la foseta inguinal externa, interna, ó vési- co-pubiana, y su distinción es de grande interés para el ca- so de tener que practicar el desbridamiento; ¿pero esto es posible? A juzgar por la disposición normal de los elementos que forman el contenido del canal inguinal, parecería una co- sa sencilla resolver esta cuestión: en efecto, dicen algunos au- tores: en la hernia oblicua externa, es decir, en aquella que ántes de aparecer por el anillo inguinal superficial ha recor- rido toda la extensión del canal, su dirección será oblicua; la palpación demostrará que dicho canal está invadido, y el cor- don espermático á su salida por el anillo inguinal superíicial, estará situado abajo y adentro de las visceras herniadas. En el supuesto de una hernia directa, así como en la oblicua in- terna, ni el canal aparecerá aumentado en su capacidad, ni el cordon ocupará el lado interno de las visceras; estos datos, como es de suponer, no bastan para proceder con seguridad en un caso que exija la operación del desbridamiento, como el recurso indispensable para salvar la grave situación de un en- fermo si se practica con oportunidad. Antes de proceder á esta operación, la mayor parte de los cirujanos aconsejan la taxis practicada con la mayor pruden- cia, tanto en las maniobras que requieren su ejecución, como en el tiempo que han de durar éstas; pues está perfectamente demostrado, que una precipitación en el desbridamiento de los agentes constrictores de una hernia, es menos funesta que una temporizacion demasiado prolongada. Para el mejor éxi- to de la táxis en las hernias inguinales, hay que seguir en las maniobras una dirección contraria á la que las visceras han llevado en su marcha invasora; así, en la hernia oblicua exter- na completa, debe procurarse desde luego dirigir el tumor de adelante atrás para hacerlo penetrar por el anillo inguinal superficial; después de abajo arriba, y de la parte interna á la externa del canal hasta colocarlo frente al anillo profundo, en cuyo punto, por la repetición de las maniobras emprendidas al principio, se podrá completar su reducción. En el caso de una hernia directa bien demostrada, la concentración de las fuerzas debe obrar de adelante atrás; y en las que Coo- per ha llamado pubianas, la dirección seria en sentido opuesto de la que hemos indicado en el primero de estos ca- sos. Una vez reducida, si para el tratamiento consecutivo es- tán indicados los bragueros, debe tenerse presente al aplicar- los, la clase de hernia que se va á combatir, para elegir la for- ma y extensión de la pelota compresora, y en el caso de que sea congénita, que no pueda separarse el testículo correspon- 22 23 diente, emplear una pelota cóncava para evitar la compresión de este órgano. Operación del desbridamiento.—Para practicarla, debe empezarse por dividir capa por capa haciendo pliegues sucesi- vos, ó por disección tangencial para evitar así la lesión de las visceras; no olvidar que en el tejido celular subcutáneo se en- cuentran los vasos tegumentosos del abdomen, cuya herida, aunque no de peligro inmediato, daria bastante sangre para dificultar los progresos de la operación, y cuando no pueda evitarse, hacerla entre dos ligaduras ó entre dos pinzas de presión continua: la aponeurósis del grande oblicuo no varia en sus caractéres, y puede reconocerse con facilidad; llegando á este punto, si era evidente la estrangulación por el anillo inguinal superficial ó por el cuello del saco al nivel de este anillo, el deslindamiento múltiple ó el simple en cualquier sentido podia practicarse, y una vez hecho así, investigar por el tacto si no existia otro agente constrictor; en caso afirmativo, para la hernia inguinal externa, el filo del instrumento cortan- te podrá llevarse hácia arriba y afuera, nunca en dirección opuesta, sin que la arteria epigástrica, el cordon testicular, ó el ligamento redondo fueran heridos. En el caso de hernia di- recta, en que los vasos están situados afuera del pedículo, la desbridacion deberá hacerse hácia la parte interna y arriba por las mismas razones; lo mismo puede decirse respecto de la hernia pubiana de A. Cooper. Los cirujanos prudentes, con el objeto de evitar todo peligro para el caso de una anomalía, imposible de preverse, aconsejan el desbridamiento múltiple, y, á mi juicio, debería instituirse en regla general, cuando el tacto no pudiera reconocer perfectamente la situación de la epigástrica. Llegados á la viscera herniada, queda muchas veces la cuestión de saber si se ha interesado el saco peritoneal ó si no existe; muchos datos se han propuesto para aclarar este punto importante en la operación de la hernia estrangulada, pues que no es inocente reducir una viscera con su saco cons- 24 trictor, así como tampoco herir otra, en busca de una cubierta que no tiene, y entonces el recurso que me parece más expe- dito y mejor fundado, es el que aconseja M. Sedillot en su Tratado de medicina operatoria, y que consiste en reconocer por el tacto, si la viscera en cuestión pertenece á la cavidad peritoneal, ó se halla, por el contrario, fuera de ella, como suce- de al ciego, S. ilíaca, vejiga, ác.: por último, para proteger mejor los órganos herniados en el momento de la desbrida- cion, vuelvo á hacer mención en esta vez del herniotomo y son- da hemiaria, que nuestro malogrado y sabio maestro el Sr. Muñoz empleaba en sus operaciones. Ligadura de la arteria ilíaca externa.—En esta Operación hay que tener en cuenta la dirección del vaso, el punto de ori- gen de sus colaterales, y sus más importantes relaciones con los órganos vecinos: para el primero de estos datos, puede ti- rarse una línea del arco de Falopio en el punto por donde pa- sa la arteria, al anillo umbilical; algunos autores asientan que dicho punto es equidistante de la espina ilíaca ántero-superior y sínfisis pubiana. Richet, entre otros, asegura haberlo encon- trado siempre en la reunión del tercio interno con los dos ter- cios externos de dicho espacio: una y otra opinión he podido comprobar en mis disecciones; pero en la mayoría de los casos, he visto terminar la ilíaca externa á la mitad exacta del arco de Falopio, ó unos cuantos milímetros adentro, como puede verse por el resultado de dicho estudio en 25 cadáveres de una y otro sexo. En 10 casos la artería terminaba en medio del arco. En. 8 „ „ „ 1 centímetro adentro. En 6 „ ,, „ 5 milímetros „ í*11 t )> » >]■ „ „ 25 Así, pues, haciendo partir la líuea indicada á 5miu adentro de la mitad del arco de Falopio, y dirigiéndola hacia el ombli- go, se tendrá la dirección de la ilíaca externa en la mayoría de los casos. Respecto de la segunda parte de la cuestión, las principales ramas colaterales que tienen que preocupar al operador para la elección del lugar adonde deba poner su ligadura, son: la epigástrica y la circunfleja ilíaca; una y otra, como hemos vis- to, nacen casi siempre á igual altura; pero hay veces en que por anomalía, la epigástrica sobre todo, nace muy arriba de su punto ordinario de emergencia, y en este caso nada po- drá hacer sospechar esa disposición; pero una vez llegando á la arteria, el tacto puede hacernos saber estos datos impor- tantes. En cuanto á los órganos que deban respetarse al practicar la operación de que nos estamos ocupando, el canal inguinal y su contenido, son los principales; por lo mismo, todos los procedimientos por los que se llegue á la ilíaca externa intere- sando dichas partes, no deben adoptarse por ser sus inconve- nientes, de una predisposición á las hernias, muy superiores á las ventajas que puedan obtenerse: á éstos se reitere el de Bo- gros: el de Malgaigne, que consiste en practicar una incisión paralela á la arteria, partiendo afuera del medio del arco cru- ral, me parece más conforme á las disposiciones anatómicas ya descritas. Así practicada la incisión, no hay que dividir de fuera adentro sino los tegumentos y la apoaeurósis deL grande oblicuo; las otras capas, con la sonda acanalada ó por pliegues sucesivos hasta llegar á la serosa abdominal, que se despega con facilidad del tejido eélulo-adiposo que la rodea. Para la arteria epigástrica, hay que agregar á los inconvenientes seña- lados en el procedimiento de Bogros para la iliaca externa, el de no poder ligarse sino muy cerca de su origen, y la vecin- dad de un tronco tan voluminoso, seria, por sí solo, motivo suficiente para no intentarla. Más sencillo es buscarla en su parte vertical por una incisión que siguiera su trayecto un po- co afuera de ella. 25 26 Ano artificial.—De los métodos recomendados para ejecu- tar esta operación, uno solo, el de Libre, nos corresponde es- tudiar aquí; consiste en practicar una incisión inmediatamente arriba del arco crural, partiendo de su mitad á la espina iliaca anterior y superior, continuarla profundamente, capa por capa, hasta llegar á la serosa abdominal que debe abrirse para bus- car la S. ilíaca y dividirla, después de haber fijado sus pare- des contra los tegumentos. Así practicada esta operación no es peligrosa, y la única consideración anatómica que debe tener- se presente, es la dirección y situación de la circunfleja ilíaca, que puede evitarse haciendo la incisión no muy cerca del ar- co, sino á dos ó tres centímetros arriba; de este modo no ha- brá tampoco peligro de herir la parte profunda del canal, lo que produciría malas consecuencias. Abscesos de la fosa ilíaca.—Aunque estas colecciones pu- rulentas, manifiestan su existencia casi siempre en la región del canal inguinal, y cuando se lian abierto espontáneamente al exterior ha sido también á través de las capas que la cons- tituyen; sin embargo, pudiendo elegirse el lugar por donde deba darse una salida franca á su contenido, evitando así las complicaciones que resultarían en caso contrario, creo que no debe vacilarse en preferir para esto la región del canal crural, donde á las ventajas que se buscan para el libre escurrimiento del pus, hay que añadir la facilidad de la operación, por no presentarse ningún órgano cuya lesión sea de temerse, siem- pre que para esto se siga el procedimiento del Sr. Chacón, que detalladamente he referido en mi Tesis inaugural. México, Julio de 1879.