Facultad de Medicina de México. LA RESECCION INTESTINAL BREVES CONSIDERACIONES Acerca de algunas de las afecciones en que está indicada dicha operación y su técnica operatoria. TESIS QUE PARA EL EXAMEN GENERAL DE MEDICINA, CIRUGIA Y OBSTETRICIA PRESENTA AL JURADO CALIFICADOR Reynaldo Deffis, ALCMNO de la Escuela Nacional l>e M elucina, practicante del Hospital Concepción Béistegui y socio de la Sociedad Filolátbica. MÉXICO ¡ Imp. de F. Díaz de León Sucs., Sociedad Anónima, Esquina de San Juan de Letrán y Rebeldes. 1893 Facultad de Medicina de México. LA RESECCION INTESTINAL BREVES CONSIDERACIONES Acerca de algunas de las afecciones en que está indicada dicha operación y su técnica operatoria. TESIS QUE PARA EL EXAMEN GENERAL DE MEDICINA, CIRUGIA Y OBSTETRICIA PRESENTA AL JURADO CALIFICADOR Reynaldo Deffis, Alumno de la Escuela Nacional de Medicina, practicante del Hospital Concepción Béistegui y socio de la Sociedad Filoiátrica. MÉXICO Imp. de F. Díaz de León Sucs., Sociedad Anónima, Esquina de San Juan de Letrán y Rebeldes. 1893 A LA SAGRADA MEMORIA DE MI PADRE A MI MADRE A LOS SEÑORES D. ANTERO MUÑÚZURI Y D. SATURNINO SAUTO. Al Sr. Dr. MANUEL CARMONA Y VALLE Al Sr. Dr. Felipe Ruiz Esparza. Al Sr. Dr. FERNANDO ZÁRRAGA. A los Sres. Dres. JOSÉ MARIA BANDERA Y LUIS E. RUIZ. A los Sres. Dres. Francisco de P. Chacón, Joaquín Vértiz, Ramón Icaza, Ismael Prieto y Lorenzo Chávez. AL H. CUERPO DE PROFESORES DE LA ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA. ntre las innumerables dificultades con que tropieza el estudiante al terminar su carre- ra, no es seguramente una de las menores, la obligación que tiene de presentar ante el respeta- ble Jurado una prueba escrita sobre algún punto de la ciencia. íntimamente convencido de mi incompetencia, nunca ha cruzado por mi mente la idea de haber re- suelto alguna duda científica, que autoridades reco- nocidas no han podido aclarar. Me he limitado, pues, á hacer una exposición de las opiniones de los diferentes autores que he con- sultado; opiniones que, en mi humilde concepto, dan una idea precisa del estado actual de la ciencia en lo que se refiere al asunto de este trabajo. El punto que he elegido, es la Besección intesti- nal; pero como quiera que sus indicaciones son tan 2 10 numerosas, me he limitado á los casos que con más frecuencia se presentan en la práctica. Es decir: las heridas, las hernias, y la oclusión del intestino. He dividido este trabajo en dos partes: en la pri- mera me ocupo de la sintomatología de dichas afec- ciones, estudiando en cada una de ellas las indica- ciones de la operación; y en la segunda, de la téc- nica operatoria, perfeccionada por Chaput. Soy el primero en comprender y confesar la de- ficiencia de este estudio; pero espero que no se vea en él sino una muestra de mi buena voluntad para cumplir con un precepto reglamentario, y la justa aspiración á obtener un fin, al que he consagrado once años de trabajo. 11 I Heridas del intestino. Las heridas del intestino, por arma blanca, presentan caracteres variadísimos, según su situación respecto del eje intestinal, su exten- sión, su número y la mayor ó menor extensión de la circunferencia comprendida por ellas. En las heridas por arma de fuego, se obser- va desde la simple contusión con ligero ma- chucamiento, algo de derrame sanguíneo y despegamiento de la mucosa, hasta las con- tusiones graves acompañadas de dolores te- rribles, colapso profundo, sudores fríos ó de una verdadera evisceración. Cuando se trata de una perforación peque- 12 ña, el derrame del contenido intestinal en la cavidad peritoneal puede prevenirse o retar- darse por parálisis del intestino, hernia del asa herida, ú obturación por un coágulo, un col- gajo de la mucosa, ó por el epiplón, etc.; pero ningún trabajo cuesta comprender, con que fa- cilidad pueden ceder en la gran mayoría de los casos estas obliteraciones provisionales, y sobrevenir la peritonitis, sobre aguda, mortal, como lo demuestra la espantosa mortalidad de un 88 por 100, que arrojan las estadísticas de heridas penetrantes de vientre, en las guerras. Podemos dividir los síntomas de las heridas penetrantes, en inmediatos y tardíos, y subdi- vidir los primeros en generales y locales. Como síntomas generales, tenemos: el do- lor, el shock, los vómitos y la enterorragia. El dolor es muy variable; casos hay en los que el enfermo ni aun cuenta se da de haber sido herido. Hay otros, en cambio, en los que se localiza principalmente en el punto lesiona- do, irradiando en direcciones diferentes, y en que es bastante intenso para hacer casi impo- sible la palpación. 13 El sliock, con sn cortejo de síntomas carac- terísticos, no puede considerarse como un sig- no cierto de penetración, pues ó ha faltado en algunos casos, ó se ha observado en heridas no penetrantes. Siendo un fenómeno mera- mente nervioso, es muy variable, según las condiciones físicas y morales del individuo. El vómito, fenómeno igualmente incons- tante, lo mismo que el hipo y la náusea, no tiene importancia sino en las heridas del es» tómago, en cuyo caso es hemorrágico. Las evacuaciones sanguinolentas, que son un buen signo de herida del intestino grueso, pierden casi todo su valor, por su rareza, en las heridas del intestino delgado. Los síntomas locales tienen casi tan poco valor como los generales. No me refiero, por supuesto, á las heridas amplias, que permiten ver el interior de la cavidad abdominal; á la hernia del asa herida, al escurrimiento de ma- terias fecales, fecaloides, quimosas, bilis, etc., porque entonces el diagnóstico se impone. En la generalidad de los casos, el examen de la herida de entrada no da luces; pero sí 14 debe tenerse presente que las heridas estre- chas, ocasionadas por instrumento punzante, tienen más probabilidades de interesar el in- testino, que las solo cortantes, y qne en las producidas por arma de fuego, siempre se debe pensar en la penetración. El escurrimiento de sangre, más frecuente en las causadas por arma blanca, que en las producidas por arma de fuego, es casi siempre insignificante, y debido á los vasos de la pared abdominal. Puede provenir, es cierto, de la cavidad; pero se necesita una reunión de cir- cunstancias excepcionales que mencionare al ocuparme del escurrimiento del contenido in- testinal por la herida exterior. El enfisema, que se ha citado como un buen síntoma de herida del intestino, pierde mucho de su importancia cuando se conocen unos ca- sos en que ha aparecido en heridas simples, y otros en que se ha propagado después de una herida del pulmón. La timpanitis, circunscrita á una región, la hepática, por ejemplo, y que oculta la macicez propia de ella, tiene importancia cuando se 15 sospecha una herida del estómago, como lo de- muestra el caso citado por Jallaguier, en su estudio de las heridas penetrantes de vientre. El escurrimiento de materias fecales por la herida exterior, es un signo patognomónico, aunque desgraciadamente muy raro, pues que se necesita para su producción, que la herida visceral y la de la pared, sean paralelas, y que no haya nada que se oponga á su fácil salida de la cavidad. La existencia de un derrame en el abdo- men, indica la penetración; pero es un signo difícil de encontrar, y en muchos casos la per- sistencia ó aumento del colapso, es lo único que puede hacer pensar en una hemorragia interna. Se ve, pues, que, excepto el escurrimiento al exterior, del contenido intestinal, no hay un signo cierto en que apoyarse, para asegurar que una herida sea penetrante. Los síntomas tardíos son los de la peritoni- tis, dolor agudísimo, timpanismo, vómitos po- rráceos, respiración difícil y superficial, pulso pequeño, depresible y casi incontable, facies 16 hipocrático, etc.; á veces, sin embargo, estos fenómenos son poco acentuados y aun suelen faltar. No habiendo, pues, signos seguros que in- diquen estar interesado el canal intestinal, se han buscado medios que permitan afirmar el diagnóstico, medios de que no puedo ocupar- me aquí, contentándome con citar la insufla- ción de H,por el recto, procedimiento de Senil, de Chicago, que no parece ser ni infalible ni inofensivo, como lo asegura su autor. ¿Que conducta se debe, pues, observar en caso de herida penetrante? Si el diagnóstico es enteramente claro, no hay que titubear ni diferir la operación, porque un retardo cual- quiera puede costar la vida al enfermo, ó agra- var considerablemente su situación. Se debe intervenir, ya sea para contener la hemorra- gia, ó para evitar un derrame en la cavidad peritoneal. En cuanto á la naturaleza de la intervención, y la conducta que deba seguir el cirujano, me ocupare de ella más adelante. Comienzan las divergencias al tratarse de heridas cuyo único síntoma es la penetración. 17 Algunos cirujanos, entre los cuales citaré á Paul Reclus, por ser quien con más ahinco se ha dedicado á sostener en brillantes escritos el método expectante, aseguran que la absten- ción, unida á una terapéutica enérgica y bien dirigida, basta en la gran mayoría de casos, para salvar al paciente, y que no se debe inter- venir sino á la primera alerta dada por la reac- ción peritoneal. En apoyo de su opinión cita estadísticas de cuyo estudio se desprende que, con el método expectante, se salvan un 75 por 100 de los en- fermos, mientras que con la laparotomía inme- diata sólo se salva un 25 por 100. A primera vista parece que la elección del procedimiento, después de los brillantes resul- tados dados por el método expectante, no po- día ser dudosa. Pero al lado de estas opinio- nes nos encontramos con las de multitud de cirujanos, que se deciden por la laparotomía, haciendo al método expectante las siguientes objeciones: que en muchos de los enfermos que han sucumbido después de la laparotomía, los desórdenes eran de tal naturaleza, que el 18 individuo hubiera muerto irremisiblemente, y que éstos serían otros tantos hechos que ha- blarían elocuentemente en contra de dicho método expectante. A mayor abundamiento, intervenir en ple- na peritonitis, es agravar considerablemente el pronóstico de la intervención, por razones muy fáciles de comprender. Y digo que en plena peritonitis, porque en muchos casos se ha hecho la laparotomía sin signo ninguno que indicara reacción y se ha visto que las asas in- testinales comenzaban ya á inyectarse, á dis- tenderse y á vascularizarse. Además, el cirujano que espera tranquila- mente la reacción peritoneal, nunca puede es- tar seguro de detenerla con su intervención, á pesar de los poderosos medios con que actual- mente puede contar. Esto no quiere decir que la laparotomía in- mediata sea del todo inofensiva, pero sí pue- de asegurarse que, gracias á la antisepsia, la operación practicada en un individuo recien- temente herido, cuyo peritoneo no ha tenido tiempo de reaccionar y cuyas asas intestina- 19 les libres, permiten hacer una pesquisa relati- vamente fácil, del punto herido, casi no tiene peligros, sobre todo si se comparan con aque- llos á que está expuesto el enfermo, abando- nado á sí mismo. Legouest ha caracterizado perfectamente la opinión actual de los partidarios de la laparo- tomía, en el párrafo siguiente: “Cuando el in- testino ha quedado dentro de la cavidad ab- dominal, algunos cirujanos recomiendan que se deje obrar la naturaleza, y prescriben un tratamiento que llaman general. Si el enfermo cura, atribuyen el éxito á la excelencia del mé- todo, y si sucumbe, dicen que el caso estaba fuera de los recursos del arte. Algunos hechos felices terminados por curación, pueden en to- do caso excusar su actitud, pero nunca justifi- carla, porque el número considerable de muer- tos la condena.” En resumen: á no ser que se trate de herida ocasionada por instrumento de calibre muy pequeño, el cirujano debe intervenir, porque lleva el mayor número de probabilidades de salvar á su enfermo. 20 Se ve, pues, por estas ligerísimas conside- raciones en que he tenido que entrar, que ape- nas hay punto en la ciencia, tan obscuro y difícil de resolver, como la oportunidad de una intervención en casos de heridas penetrantes. Es cierto que después de leer los trabajos europeos relativos al asunto, y de computar cuidadosamente sus estadísticas, al ver que aun los partidarios acérrimos de la abstención, co- mo Paul Reclus, comienzan á flaquear y á con- ceder á la laparotomía una importancia consi- derable, es de esperarse que, gracias á los pro- gresos incesantes de la ciencia, esta operación llegue con el tiempo á ser única; pero por aho- ra, no es posible decidirse por ella de una ma- nera absoluta. Desde luego, entre nosotros la expectación da resultados bastante satisfactorios. No hay alumno que no recuerde haber visto durante su práctica en el Hospital Juárez, infinidad de heridas penetrantes de vientre, curar perfec- tamente bajo la influencia de un tratamiento exclusivamente médico. Acabo de observar un caso de esta natura- 21 leza en el servicio del Sr. Dr. Zárraga, en el citado Hospital. Trátase de un enfermo en quien sobrevino la reacción peritoneal, y el Dr. Zárraga se pre- paraba á operarlo, cuando en virtud de un tra- tamiento adecuado, se atenuaron todos los sín- tomas, y el paciente está ya en franca conva- lecencia. Así es que, mientras no haya una regla de conducta perfectamente definida; mientras la ciencia no indique de una manera lógica y pre- cisa el camino que debe seguirse, á nadie pue- de culparse por haber instituido tal ó cual tra- tamiento, y el medico, por lo tanto, está en su perfecto derecho al someter al enfermo á una medicación enérgica y apropiada. De todos modos, supongamos abierta la ca- vidad abdominal, ¿ en que casos debemos re- secar? Primero. Cuando el intestino atravesado por completo presente en cada una de sus ca- ras una perforación: Segundo. Cuando la herida origine una perdida de substancia que comprenda la ter- 22 cera ó cuarta parte de la circunferencia intes- tinal : Tercero. Cuando la herida, aunque pe- queña, esté situada en el borde mesentérico: Cuarto. Cuando existan varias perfora- ciones muy próximas unas á otras, y Quinto. Cuando el asa herniada se encuen- tre gangrenada. En casi todas las anteriores circunstancias, y estando el enfermo en condiciones conve- nientes, podrá hacerse seguir la resección del restablecimiento inmediato del canal intesti- nal, porque la única contraindicación en es- tos casos, á una operación larga y laboriosa, es el mal estado general del individuo. Y de- be resecarse, porque si se conformara el ciru- jano únicamente con suturar, se desarrollarían más ó menos tarde los síntomas de la oclu- sión, debido al estrechamiento consecutivo del intestino. 23 II Hernias. Las diferentes variedades de hernias, su na- turaleza, causas, mecanismo y diagnóstico, son asunto imposible de tratar en unas cuantas palabras; razón por la que me ocupo única- mente del punto que nos interesa, es decir, de la estrangulación. Lo que sucede, de ordinario, es lo siguiente: una hernia hasta entonces reductible, deja de serlo en un momento dado, se pone tensa y dolorosa. Así, pues, irreductibilidad súbita, tensión y dolor, son los síntomas que traducen la estrangulación de una hernia. La irreductibilidad no debe tenerse en cuen- 24 ta indudablemente en las hernias adherentes, pero hay otros signos que las sustituyen. En efecto, una hernia, aunque irreductible, podía vaciarse de su contenido por la presión, oyén- dose un zurrido, para llenarse inmediatamen- te, presentando el mismo fenómeno que des- aparece en la estrangulación. La tensión de la hernia es un fenómeno de tal importancia, que para algunos autores es patognomónico. El dolor más ó menos intenso ó generaliza- do, se exacerba casi siempre al nivel del ani- llo, y fuera de los accesos de cólico, es la única parte dolorosa. Los síntomas generales son constipación, meteorismo, vómitos y cólicos. La constipación es siempre completa, des- pués de haber vaciado por lavados el segmen- to inferior del intestino. La estasis estercoral es causa del meteoris- mo, y el abdomen generalmente está disten- dido en el centro y las asas del colon están deprimidas. Los vómitos casi constantes suelen faltar 25 en casos excepcionales; alimenticios al princi- pio, son fecaloides después de algún tiempo. Los célicos son violentos desde luego, y muy explicables por los esfuerzos que hace el intestino para vencer el obstáculo que se opo- ne al curso normal de su contenido. Todo esto, en los últimos períodos, va acom- pañado de fenómenos generales: cara desen- cajada, extremidades heladas, vista opaca, voz débil, etc. Supongamos que el cirujano, obligado á in- tervenir, encontré el intestino gangrenado, ¿cé- mo debe proceder? Si el intestino no presenta más que una pla- ca gangrenosa, pequeña y bien limitada, lo natural es suturarlo transversalmente, resecar la parte esfacelada y reducir. Si la gangrena se presenta en focos é es ex- tensa, entonces, é bien se reseca el intestino, é bien se secciona simplemente para dar salida al contenido, y después se procura curar la fístula estercoral. En caso de gangrena de toda una asa, pue- de obrarse de uno de estos dos modos: 26 Primero. Hacer una incisión al intestino, dejando escurrir libremente sn contenido y su- turarlo á la pared, creando, por este procedi- miento, un ano artificial. Si las materias no salen, basta introducir una sonda para conse- guirlo ; mas si esto no se verifica, Rossander propone debridar de dentro hacia afuera, con objeto de que el bisturí camine en las adhe- rencias que se suponen formadas entre el in- testino y la pared, para evitar, de este modo, el derrame de las materias en la cavidad pe- ritoneal, operación siempre aventurada, pues en caso de no haber tales adherencias, el ci- rujano es quien puede provocar la peritonitis. Si á pesar de esto no hubiere escurrimiento, no queda más recurso que la laparotomía, pues es signo de que el obstáculo está más alto. Segundo, i Si el intestino se vacía, debemos resecarlo y restablecer inmediatamente su con- tinuidad suturando los dos cabos? Desde las primeras operaciones emprendi- das en estos casos, los cirujanos se han di- vidido en dos campos y, aun en los tiempos modernos, á pesar de las seguridades que da 27 la antisepsia, la cuestión queda por resolver. Littré, en 1700 fue el primero que propuso la creación de un ano artificial; pero poco tiem- po después, en 1730, Morand relataba un caso feliz de Ramdohr (de Wabffenbüttel) en el que restableció inmediatamente la continui- dad del intestino. Louis, en 1757, siendo par- tidario del ano artificial, admitía, sin embargo, la posibilidad de la curación por la enterecto- mía en dos tiempos, es decir: por lo que hoy se llama método mixto de Bouilly. Las primeras estadísticas formadas por los defensores del ano contra-natura, no pueden ser más desfavorables á la enterectomía. En 31 casos, Rydigier no tuvo más que 10 éxitos favorables y 21 defunciones. En cam- bio, Bergmann, Niemann y Koerte, en 83 ope- rados de ano artificial, tuvieron 50 curaciones, 26 quedaron con una fístula estercoral y 7 so- lamente sucumbieron. Después de la aplicación de la antisepsia, las estadísticas favorecen de una manera no- table á la enterectomía. Me contentaré con citar las recientes de 28 Mickulicz. Este cirujano presentó en 1891, en el Congreso Alemán, 175 casos de hernias gan- grenadas. En 94 enfermos, el ano artificial dio 72 muertos. La enterectomía, en 64 casos, sólo dio 32 defunciones. En 28 observaciones perso- nales, 7 anos artificiales le dieron 7 muertos, y 21 enterectomías, 7 muertos y 14 curaciones. Se ve, pues, que la mortalidad, aunque eleva- da todavía para la enterectomía, lo es menos, sin embargo, que para el ano artificial. Y por consiguiente, debemos escoger la menos peli- grosa. Pero dejemos á un lado por un momento las estadísticas y estudiemos la cuestión desde otro punto de vista. Una vez establecido el ano artificial, resta- blecido el curso de las materias, el beneficio es inmediato; los accidentes de extrangulación lian desaparecido como por encanto; no hay ya vómitos, ni cólicos, ni meteorismo; el en- fermo se siente renacer á la vida; una simple incisión ha bastado para disipar la borrasca. Pero ¿por esta rápida mejoría, el enfermo pue- de considerarse curado'? 29 Las molestias del ano artificial, insignifican- tes por el momento, van á hacerse muy difí- ciles de sobrellevar en lo de adelante; sobre todo si el enfermo ocupa cierta posición social en la que una enfermedad de esa naturaleza tendría mayores inconvenientes. El peligro aumentará igualmente en las semanas y me- ses siguientes, ya por la gravedad de la ope- ración curativa, ya por el agotamiento en que puede caer el enfermo, debido á insuficiencia de la alimentación ó á las perdidas continuas á que queda condenado. En cambio, la enterectomía, que puede con- siderarse como la operación verdaderamente ideal en estos casos, cura al enfermo radical- mente, no lo expone á ningún peligro en lo sucesivo, ni le deja enfermedad repugnante. Desde este punto de vista, el ano artificial no puede sostener la comparación con la enterec- tomía. Esto no significa que deba preferirse siem- pre esta operación; al lado de sus ventajas in- contestables, presenta algunos inconvenientes. Es una operación larga y laboriosa, que pue- 30 de sumir al enfermo en el colapso; que requie- re instrumentos de que no es fácil disponer en un momento dado, y cierta práctica y habili- dad departe del cirujano. Se la ha acusado, igualmente, de exponer á una peritonitis por derrame y al estrechamiento del intestino. Esto indica que en los casos en que el en- fermo este profundamente agotado, en aque- llos en que el intestino estuviera sumamente distendido, que no haya podido vaciarse del todo; cuando se tema que las suturas no pue- dan resistir, no debe hacerse la enterorrafia in- mediatamente, sino colocar una sonda en el cabo superior para conseguir que el intestino se vacíe y que se descongestione, lo que se ve- rifica generalmente en el termino de veinti- cuatro horas. Entonces puede procederse á la operación. Fuera de estas contraindicaciones, debe preferirse la enterectomía. En cuanto al estrechamiento, no hay que temerlo en la enterorrafia, ejecutada por el pro- cedimiento de Chaput. En estos casos, en que no es conveniente el restablecimiento inme- diato del canal intestinal, algunos cirujanos 31 recurren al procedimiento mixto de Bouilly: suturan las tres cuartas partes posteriores del intestino y dejan el cuarto restante abierto y suturado á los bordes del orificio hemiario, procurando evitar, hasta donde sea posible, la formación de espuela. Parece que la operación que ha dado éxitos brillantes es la propuesta por Helferich, para los casos en que solamente se sospecha la gan- grena, y ejecutada por Chaput en los que está confirmada. Esta operación consiste en sacar los dos cabos del asa sospechosa ó gangre- nada y hacer en parte sana cerca del borde me- senterico, una anastomosis que las comunique por un orificio de 4 centímetros, circundado cuidadosamente de una sutura por planos que reúna las túnicas del intestino al rededor de la perforación. Se reduce dejando fuera la parte sospechosa ó francamente gangrenada. En el primer caso, si la gangrena no se confirma, se reduce, y en el segundo, se reseca, quedando en ambos una fístula estercoral facilísima de curar. Sin embargo, en los casos de hernia franca- 32 mente gangrenada, tal vez habría peligro en dejar casi en contacto con el peritoneo un foco tal de infección. Por otra parte, la entero- anastomosis, me parece de un manual opera- torio tan largo como el de la enterorrafia, y acaso más difícil; deja al enfermo una fístula estercoral y adherencias á la pared, que pudie- ran ser causa de oclusión é impide la curación radical de la hernia. Su única ventaja positi- va, consiste en conservar una porción de asa intestinal en caso de que esta no se gangrene; pero como quiera que son más considerables sus inconvenientes, creo que debe esperarse, antes de concederle un lugar importante en el tratamiento de las hernias, á que la sancionen la observación y la experiencia. 33 III Oclusión intestinal. La oclusión intestinal puede ser congenita ó adquirida: me ocupo únicamente de la segun- da, que se subdivide en aguda y crónica. Siguiendo la clasificación de Peyrot, divi- diré en cuatro grupos las causas de la oclusión. Primero. Vicios de posición de una parte del tubo intestinal. Invaginaciones, vólvulus, flexiones y torsiones. Segundo. Compresiones. Adherencias li- gamentosas, falsas membranas, divertículos, apéndices, mesenterio de otra asa intestinal, compresión por algún órgano en situación anormal, anillos accidentales, hernias inter- nas, tumores, etc. 34 Tercero. Obturaciones. Masas fecales en- durecidas, cuerpos extraños, enterolitos, cálcu- los biliares y gusanos intestinales. Cuarto. Estrechamientos. Ya sean conse- cutivos á la disentería, fiebre tifoidea, ulcera- ciones sifilíticas o tuberculosas, adherencia de varias asas intestinales por peritonitis; ya á neoplasmas que, cuando son pediculados, obs- truyen el calibre del intestino á la manera de un cuerpo extraño, <5 lo convierten, en otros casos, en un tubo rígido, y acaban por obstruir- lo en razón de su crecimiento concéntrico. La invaginación consiste en la introducción de una asa intestinal en el asa que le sigue, de manera que la primera queda contenida en la segunda como un dedo de guante invertido. (Cruvelhier). Hay casos en que no sobrevienen modifica- ciones en las paredes del intestino, y entonces tenemos la invaginación crónica; pero hay otros en que la parte invaginada se congestio- na, se pone edematosa, y se gangrena. Si las perforaciones se hacen abajo del cuello de la invaginación y hay adherencias entre el y la 35 serosa del cilindro interno, el enfermo está cu- rado. Pero si el intestino se perfora arriba del cuello, o si no hay adherencias, la peritonitis es fulminante. El vólvulus es la torsión del intestino al re- dedor del mesenterio, como eje, pudiendo ser simple, doble ó triple. El asa que forma el vól- vulus se distiende muy rápidamente por acu- mulación de gases, comprime las asas conti- guas, se pone negruzca y, si la situación se prolonga, sobrevienen la esfacela y la perito- nitis. Las flexiones están constituidas por la incur- vación del intestino sobre su borde mesentó- rico, pronto se forma una espuela que obstruye más ó menos el calibre del canal. Son debi- das comunmente á adherencias del borde libre del intestino, y su mecanismo es fácil de com- prender. La oclusión por obturación ó estrechamien- to, no presenta nada de particular. Dire unas cuantas palabras sobre su variedad cancerosa. Es producida generalmente por el epitelio- ma cilindrico de la mucosa; su sitio predilecto 3(> es el intestino grueso, y afecta en lo general la forma anular ó cilindrica. Puede tomarse como tipo el de la válvula ileo-cecal, magis- tralmente descrito por Du Castel, de quien co- pio el siguiente párrafo: “El cáncer parece co- menzar por la válvula que pierde su elastici- dad, y cuyas dos valvas rígidas están separadas por una hendedura estrecha. Invade poco á poco el ciego, que se pone rígido, aparecen las adherencias, y la resección se dificulta consi- derablemente.” Los síntomas de la oclusión varían, según sea esta, aguda ó crónica. En el primer caso el enfermo es sorprendido en completa salud, ó bien después de ligera constipación acompaña- da de cólicos. “Parece tratarse de una ligera indigestión, pero muy pronto llega el desen- gaño. Los cólicos se vuelven más y más vio- lentos y repetidos; cunde la alarma en la fa- milia, y se envía á buscar al médico. La vida del enfermo depende, en muchos casos, de los primeros cuidados. Si el médico diagnostica constipación y receta un purgante, agrava el estado del paciente. Exagerando los movi- 37 mientos peristálticos, un vólvulus, una inva- ginación, una flexión, se exagerarán sin duda alguna, mientras que una medicación calman- te, tal vez hubiese remediado todo.” (Albert). Un paso más y tendremos el cuadro clásico de la oclusión. El dolor vivo, terebrante, in- sufrible, parte algunas veces de un mismo pun- to del abdomen; sobrevienen náuseas, vómitos alimenticios al principio y biliosos y fecaloi- des después. Los ojos se hunden, la nariz se afila, el pulso es pequeño y frecuente, y la constipación absoluta. El vientre, retraído al comenzar el acceso, se meteoriza á las veinti- cuatro ó cuarenta y ocho horas; la angustia es inexplicable; casi no hay pulso; la voz se apa- ga; á los vómitos sucede el hipo; el cuerpo se cubre de sudor frío; la hipotermia es conside- rable, y el enfermo sucumbe, conservando la inteligencia intacta casi hasta el ultimo mo- mento. Este cuadro varía se<nin la naturaleza O de la oclusión, su sitio, y la manera como reo- bra el enfermo. / Los síntomas de la oclusión crónica, son los de un estrechamiento progresivo del intestino, 38 á los que se añaden, en un momento dado, los fenómenos agudos ya mencionados, pero ate- nuados comunmente. Frente á un enfermo en estas condiciones, deben explorarse cuidado- samente todas las regiones en que pudieran encontrarse hernias; si el examen da un resul- tado negativo, debe el medico resolver las cuestiones siguientes: ¿La causa de la oclu- sión es un obstáculo mecánico? ¿Cuál es su sitio y cuál su naturaleza? La oclusión, en su forma aguda y crónica, puede confundirse con una peritonitis, y dire desde luego que, salvo en los casos típicos, el diagnóstico es muy difícil. Se ha dicho que los vómitos en la peritoni- tis son por lo comiin porráceos y no fecaloides; que la constipación es menos completa; que el dolor se generaliza más rápidamente, y el en- fermo permanece del todo inmóvil en posición supina, con las piernas dobladas sobre los muslos y estos sobre la pelvis, mientras que en la oclusión, si no está en colapso, puede moverse en la cama, levantarse y aun andar durante el intervalo de los accesos; que á ve- 39 ces puede notarse un edema de la pared abdo- minal y apreciarse un derrame en los flancos; que la peritonitis se revela por calosfrío y reac- ción febril, y por último, que en la oclusión, el meteorismo principia por un lugar determina- do, mientras que en aquella es general desde luego. En los casos de oclusión por inflamación del colon, del ciego, ó de su apóndice, la marcha de la afección, los conmemorativos, el dolor fijo y limitado á un punto siempre el mismo, los datos que se recojan por la palpación y percu- sión, podrán servir para sentar el diagnóstico. Una oclusión crónica podrá diferenciarse de una peritonitis de igual naturaleza, por la pal- pación y percusión del vientre, siempre que lo permita el meteorismo; por el estudio de los antecedentes del enfermo, conmemorativos y marcha de la afección. Pero hay que confesar que, en muchos de estos casos, el diagnóstico permanecerá obscuro. Estudiemos ahora los síntomas que pueden servirnos para precisar, sobre poco más ó me- nos, el sitio de la oclusión. 40 El dolor limitado á un punto fijo, más vivo ahí que en cualquiera otra parte, y acompaña- do de una tumefacción apreciable, es un signo de mucha importancia. La forma del vientre, globulosa en el cen- tro y deprimida en sus partes laterales, indica obstáculo en el intestino delgado; la forma contraria lo acusa en el grueso. Ydmitos muy precoces, no fecaloides ó ali- menticios, indican que la oclusión está al prin- cipio del intestino delgado; precoces y fecaloi- des, en su terminación; tardíos y poco frecuen- tes, en el intestino grueso. La intensidad de los fenómenos generales, parece ser más frecuente en la oclusión del in- testino delgado, lo mismo que la diminución en la cantidad de orina, teniendo este ultimo dato mayor valor en la oclusión crónica, pues que indica entonces insuficiencia en la absor- ción. Como se ve, ninguno de los síntomas antes mencionados tiene un valor decisivo; de ahí la invención de numerosos métodos de explora- ción de que no puedo ocuparme aquí. 41 Las mismas dificultades se presentan al tra- tar de liacer el diagnóstico de la causa de la oclusión. La invaginación es la menos difícil de diag- nosticar. Desde luego es la única causa de oclusión en niños menores de cuatro años. Se puede pensar también en ella, si se observan los síntomas siguientes: el dolor sumamente agudo al principio, se calma al poco tiempo y reviste el carácter de accesos; los vómitos no son en lo general fecaloides; la constipación no sólo no es completa, sino que hay evacua- ciones sanguinolentas, acompañadas de pujo, tenesmo y expulsión de colgajos del intestino. Si á esto se añade que por la palpación ó el tacto rectal, que nunca debe descuidarse en caso de oclusión, se encuentre una tumefacción en forma de chorizo, casi no hay lugar á duda. El vólvulus, según algunos autores, es casi imposible de diagnosticar. Mencionare, sin embargo, los síntomas acusados por enfermos en cuya autopsia se ha encontrado un vólvu- lus. Se ha tratado casi siempre de adultos ó viejos. El dolor, vago al principio, ha ido au- 6 42 mentando en intensidad y duración, y se ha localizado en la fosa ilíaca izquierda; el me- teorismo ha sido muy considerable, y algunas veces ha podido apreciarse por la palpación, el asa distendida; los vómitos han faltado ó han sido tardíos, y la constipación absoluta. Si los vómitos son muy precoces y fecaloi- des, los síntomas generales intensísimos, el co- lapso rápido y profundo, y los cólicos muy do- lorosos, se debe pensar en las hernias internas, anillos accidentales, divertí culos ó bridas; en esto ultimo, sobre todo, en caso de peritonitis anterior. En la oclusión por cálculos biliares, deberán tenerse muy en cuenta los conmemorativos y antecedentes del enfermo. En caso de oclusión crónica, se deben eli- minar todos los tumores capaces de compri- mir el intestino. La oclusión por acumulación de materias fe- cales es, hasta cierto punto, fácil de diagnosti- car ; pero las dificultades son casi insuperables cuando hay que distinguir un estrechamiento crónico simple de uno canceroso. “ Se trata de 43 un hombre de más de cuarenta años; la afec- ción está situada en la terminación del intes- tino delgado ó en los ángulos del colon; la constipación ha revestido un carácter intermi- tente, y se ha ido acentuando más y más; ha alternado con verdaderas débeteles; ha estado acompañada de náuseas y vómitos; ha habido diarrea sanguinolenta, debida á la ulceración del neoplasma: entonces casi no queda duda, y se puede afirmar un cáncer, con tanta ma- yor razón si á esto se ha añadido una flegmasía alba dolens, el tinte amarillo paja caracterís- tico, y la palpación del tumor.” (Bouveret). Si los síntomas no presentan estas particu- laridades, y si en los antecedentes del pacien- te hay enfermedad capaz de producir un es- trechamiento simple, á el nos inclinaremos indudablemente. La oclusión por adherencias es frecuente en casos de peritonitis anteriores, peritiflitis, her- nia extrangulada, nefrectomía, resección del epiplón, etc. Igualmente difícil de diagnosticar es la in- vaginación crónica. Rafinesque aconseja que 44 se piense en ella, si el dolor es intermitente o paroxístico, si las evacuaciones son muco - san- guinolentas, acompañadas de tenesmo y pujo, y si por la palpación ó el tacto rectal, ó estas dos exploraciones combinadas, se encuentra un tumor blandujo y cilindrico. Suponiendo que el tratamiento medico no haya dado resultado, y que se necesite inter- venir, i cuál debe ser la intervención: empren- demos la laparotomía, ó nos conformamos con la enterotomía? Cuestión difícil de contestar por ahora. Voy, sin embargo, á tratar de precisar las indicacio- nes de la laparotomía seguida de resección, apoyándome en opiniones de cirujanos de com- petencia innegable y estableciendo un parale- lo entre ambas operaciones. Albert, en su Cirujía Clínica, se muestra partidario decidido, en tesis general, de la la- parotomía. Combate las dos objeciones hechas á este procedimiento: inseguridad en el diag- nostico y dificultad en encontrar el obstáculo. Hace notar que, gracias á la antisepsia, la la- parotomía no es ya peligrosa, y que si un ci- 45 rujano está autorizado para abrir la cavidad abdominal con objeto de darse cuenta de un tumor, no puede echársele en cara el haberse encontrado con una peritonitis, y que, aun en ese caso, el enfermo saldrá beneficiado, pues que su estado llevará probabilidades de mejo- rar con una buena desinfección y canalización conveniente de la cavidad; que el no poder re- mediar al obstáculo ni aun con una incisión crucial, como se ha podido observar en las au- topsias, es raro, y que cuando sucede, significa que hay casos fuera de los recursos del arte; que si se tienen dificultades con una abertura pequeña, á nadie se le ocurrirá escatimar las incisiones en esos casos, y que esto no agrava el estado del enfermo, pues queda, en último extremo, el recurso de hacer un ano contra-na- tural; que en cambio, ¡cuán numerosos son los casos en que la autopsia ha demostrado la fa- cilidad con que se habría salvado el enfermo seccionando una brida, desinvaginando ó des- torciendo una asa intestinal! Y por último, exclama: “Todos los días se hacen amputa- ciones con objeto de salvar á un enfermo y no 46 todas con buen éxito: y sin embargo, á nadie se le lia ocurrido por esto condenar la ampu- tación.” Termina aplicando á los adversarios de la laparotomía el aforismo latino de “ Quem dum POTÜISTI SERVARE, NO SERVASTI, CUM OCCI- DISTI.” Y considera que la enterotomía tiene inconvenientes superiores tal vez á sus ven- tajas. Desde luego, para obstrucciones próximas al estomago, debe desecharse por completo el ano artificial. Además, esta operación, emplea- da como método general (Nelaton), tendrá resultados enteramente distintos, según la na- turaleza de la oclusión. Un estrechamiento del intestino podrá acentuarse más sin inconve- niente para el enfermo. Un cálculo biliar po- drá ser expulsado, pero podrá también provo- car una perforación. Un vólvulus, una inva- ginación, una hernia interna, podrán curar, pero podrán también gangrenarse, y entonces la peritonitis será fatal. Por otra parte, como no se tiene la elección del asa que va á abrir- se, puede uno caer precisamente en una de las 47 enfermas, vólvulus por ejemplo, y en ese caso la intervención es desastrosa. En resumen, para Albert la laparotomía de- be ser casi siempre el procedimiento de elec- ción, pues que en todo caso, si la naturaleza de las lesiones, su extensión y el estado general del enfermo, no permiten una intervención ra- dical, puede hacerse el ano artificial. Qoenig, en su tratado de Patología quirúr- gica especial, hace notar que, aun con la dife- rencia de un 4 por 100 en la mortalidad á favor de la enterotomía, 68 por 100 en esta y 71 por 100 en la laparotomía, debe preferirse es- ta última, por ser una operación que, salvo los peligros del momento, no expone á ninguno otro al enfermo para lo sucesivo, como acon- tece con la enterotomía. Aconseja á los cirujanos poco prácticos en operaciones del intestino, reserven la laparo- tomía para aquellos casos en que una tume- facción apreciable y un meteorismo poco des- arrollado, les permitan precisar el sitio del obstáculo y les den cierta facilidad para encon- trarlo una vez abierta la cavidad abdominal. 48 Jallaguier, en su artículo sobre las afecciones del abdomen, llega casi á las mismas conclu- siones, después de un estudio de las estadísti- cas de ambas operaciones. Resumiendo. La laparotomía es una ope- ración grave, larga, y que requiere por parte del operador una práctica suficiente de la ci- rujía intestinal. La enterotomía es una ope- ración sencilla, al alcance de los principiantes, y que no requiere ni gran práctica ni un cono- cimiento profundo de las variedades de oclu- sión ni de su sitio predilecto, pero que tiene los inconvenientes ya mencionados. La gravedad de la laparotomía depende principalmente de dos factores: del retardo en la intervención y de su longitud; entendiendo por retardo, no el tiempo trascurrido desde el principio de la enfermedad, sino el estado ge- neral del enfermo. Las estadísticas demues- tran que la mortalidad se eleva de un 60 á un 75 y basta 80 por 100, cuando se interviene tarde y se ejecutan manipulaciones de larga duración. Si, pues, por una parte conocemos los tac- 49 tores que agravan la laparotomía; si hemos visto casos en que la enterotomía es impoten- te, por los peligros á que deja expuesto al en- fermo ; si por otra parte, en fin, las estadísticas nos señalan una mortalidad casi igual en am- bas operaciones, creo que se pueden precisar las indicaciones de la laparotomía de la ma- nera siguiente: En los casos de marcha sobre - aguda, cau- sados en lo general por bridas, hernias inter- nas, etc., no debe perderse el tiempo y se debe intervenir desde que se esté seguro de la im- permeabilidad del intestino. En los casos de marcha un poco menos rápi- da, de diagnostico dudoso, o con mayor razón si se sospecha brida 6 invaginación, la laparoto- mía se impone, y no debe olvidarse que, mien- tras más temprana sea la intervencién, mayo- res serán las probabilidades de éxito feliz. Si, por el contrario, el cirujano no llega á la cabecera del enfermo sino después de que se han agotado todos los recursos médicos; que el paciente está bajo la influencia de la ester- coremia, sin fuerzas, con un pulso miserable; ' 7 50 emprender la laparotomía sería demasiado atrevido. En estos casos debe preferirse la en- terotomía, sin grandes ilusiones, pero al me- nos no se habrá apresurado el desenlace fatal y sí se le habrá proporcionado al enfermo, re- lativa tranquilidad y consuelo en sus últimos momentos. En caso de oclusión crónica, la conducta va- riará según la causa. Si se trata de tumores, de cualquiera natura- leza que sean, deben extirparse por la laparo- tomía, siempre que el estado general del en- fermo, y el estudio del tumor, indiquen que esto es posible. En caso de estrechamiento canceroso ó de otro origen, la laparotomía presta positivos servicios, pues permite darse cuenta exacta de la naturaleza y extensión del mal. Si se trata de una invaginación crónica, im- posible de reducir por medios apropiados, la laparotomía es superior á la enterotomía, pues no se cita un solo caso en que el enfermo haya curado con esta última intervención. Suponiendo que se haya hecho la laparoto- 51 mía, debemos resecar en los casos siguientes: Primero. Los de estenosis por cáncer ó es- trechamiento. Segundo. Los de invaginación irreductible. Tercero. Los de volvulus imposible de destorcer. Cuarto. Los de gangrena confirmada d cuando se crea que puede sobrevenir. En cuanto á restablecer inmediatamente la continuidad del intestino, como ya lo lie hecho notar, no siempre es posible. En aquellos casos en que la intervención no haya necesitado maniobras largas ni difíciles, en que el estado general del enfermo sea bue- no, cuando el corazón no este debilitado, es preferible hacer la enterorrafia circular. En el caso contrario, más vale conformarse con es- tablecer el ano artificial. Igualmente, si hay cáncer fácilmente movi- lizable, limitado á la pared intestinal, sin in- vasión de los ganglios mesentericos; si hay es- trechamiento simple ó tuberculoso, y el enfer- mo está en las buenas condiciones antes men- cionadas, lo mejor es hacer la resección seguida 52 de la enteroiTafia circular, tanto más cuanto que, en caso de cáncer, es la única operación verdaderamente salvadora para el paciente. Los resultados de la enterectomía, en casos de cáncer, son satisfactorios, como lo com- prueban las estadísticas de Czerny Billrotli, Bouilly, etc., si se tiene en cuenta que sin la operación están los enfermos irremisiblemen- te condenados á muerte, mientras que con ella puede salvarse un 50 por 100. Mencionare únicamente la entero-anasto- mosis y la incisión longitudinal del estrecha- miento seguida de sutura trasversa (Pean), como operaciones que en algunos casos se sus- tituyen á la resección. Parece, sin embargo, que la entero-anasto- mosis, en casos de cáncer inoperable, lia dado resultados verdaderamente halagadores. 53 IV Téenica operatoria. Ya sea que se proceda á la resección des- pués de haber ampliado una herida de la pa- red abdominal, ó después de la laparotomía, he aquí el manual operatorio que debe se- guirse : Primero. Se saca cuidadosamente el asa por resecar de la cavidad abdominal, y se la aísla rodeándola de lienzos ó de esponjas asép- ticas calientes. Se limita exactamente la parte que ha de extirparse, y se interrumpe el curso de su contenido, ya sea sirviéndose de los de- dos de un ayudante, ya de una ligadura elás- tica, ó bien de las pinzas de Quénu. 54 Segundo. Se circunscribe por una serie de ligaduras con seda la cuña de mesenterio que ha de resecarse. Una vez hecho esto, se cor- tan el asa intestinal y la cuña. Esta tendrá una forma triangular, cuya base corresponderá al asa enferma, y será de una altura propor- cionada á la extensión de dicha asa. Es mucho más conveniente circunscribir el mesenterio por una serie de ligaduras, porque con este procedimiento se ahorran tiempo y trabajo, pues no es lo mismo ligar unos cuantos vasos que dan sangre en estas circunstancias, que te- ner que ir aplicando pinzas de Pean, confor- me se van seccionando, y hacer luego las liga- duras. Debe ponerse mucho cuidado en no dejar ningún punto de intestino desprovisto de mesenterio, para no exponerlo á la morti- ficación. Una vez hecho el corte, la herida debe presentar el mismo aspecto que si se hu- biesen cortado el intestino y el mesenterio, de un solo tijeretazo, y se les hubiera reunido in- mediatamente. Ya cortado el intestino, se deja escurrir el contenido y se desinfectan lo mejor que se pueda, los dos cabos, con algodones 55 montados en pinzas y mojados en una solución antiséptica. Tercero. Se aproximan estos dos cabos y se les reúnen por la sutura. Voy ahora á describir la enterorrafia circu- lar clásica, para hacer notar sus desventajas, fáciles de remediar por el procedimiento de Cliaput. Consta de dos tiempos. En el primero se coloca un primer plano de suturas de Czerny, en que la aguja entra por la serosa y sale por el plano de la musculosa. Se hace un punto de sutura en la región del mesenterio, y otro en el lugar correspondiente del bordo convexo, con objeto de que no haya intestino sobrante en alguno de los cabos, al terminar la sutura. En el intervalo se colocan de tres en tres, ó de cinco en cinco milímetros, el número de sutu- ras convenientes. En el segundo tiempo, se coloca encima de este primer plano de suturas, un segundo de puntos de Lembert, de cinco en cinco milímetros. Desde luego la colocación de los puntos de sutura en la región mesenterica, es difícil, por- 50 que el intestino no se invierte fácilmente, y porque se pican vasos que sangran con abun- dancia. Ya sea que se despegue el mesenterio o que se liguen los vasos, la pared intestinal lleva probabilidades de gangrenarse. Como no se pone sutura muco-mucosa, el plano profundo sero-seroso, queda expuesto á la in- fección. El intestino se estrecha de una manera no- table, pues suponiendo que en cada extremi- dad las serosas se unan por una superficie de un centímetro, queda el calibre disminuido en dos: es decir, reducido á la mitad. Por último, el procedimiento no surte efecto cuando los dos cabos son de desigual calibre, pues ya se haga un pliegue en el cabo dilata- do (Billroth), ya se le reseque un triángulo, o se haga en el cabo estrecho una sección obli- cua con relación al gran eje (Madelung), to- dos estos medios, ensayados en el cadáver y en animales, por Chaput, parecen dejar suturas excesivamente defectuosas. En resumen: la enterorrafia circular clási- ca, es difícil de ejecutar en la región mesenté- 57 rica; expone al estrechamiento inmediato y al estrechamiento ulterior, por no quedar sutura- da la mucosa, y no es aplicable cuando los dos cabos no son del mismo calibre. Así, pues, pa- rece no ser verdaderamente útil, sin modifi- carse en el intestino grueso, y cuando el cali- bre de los dos cabos es casi igual. (Chaput). Por estas razones, Chaput desecha la ente- rorrafia circular clasica, y propone lo que él llama enterorrafta circular con hendedura. La operación se ejecuta de la manera si- guiente : Primero. Comienza por poner en la región mesentérica tres puntos músculo-mucosos, es decir, puntos cuyos agujeros de entrada y de salida, quedan entre la capa mucosa y la mus- culosa, y con los cuales no hay, por lo mis- mo, peligro de herir el mesenterio. Estos hi- los se anudarán al exterior, porque si se anu- daran al interior, el nudo podría entreabrir los labios de la mucosa. En seguida se coloca el primer plano de puntos ser o- mucosos, en la circunferencia posterior ó mesentérica. Segundo. Se hace con las tijeras en el bor- 58 de convexo de cada cabo, una hendedura de tres centímetros próximamente. Se redondean los colgajos así formados, resecando sn vérti- ce, y entonces la hendedura queda con la for- ma de un rombo. Se suturan los bordes con- tiguos de esta hendedura con un primer plano sero-mucoso, y un segundo de Lembert. Tercero. Se coloca, en fin, un ultimo pla- no sero-seroso, en toda la circunferencia del intestino, teniendo cuidado de no atravesar el mesenterio, sino que se ponen un punto inme- diatamente adelante y otro inmediatamente atrás; puntos juxta mesentéricos. Se anudan separadamente y luego uno á otro, lo que re- fuerza la sutura de una manera considerable. Ventajas de este procedimiento. Primero. No se pica el mesenterio, y por consiguiente, ni hay vasos que sangren, ni se tiene tendencia á despegarlo. Segundo. Con la sutura sero-mucosa, que es una modificación de la de Czerny, y en la que la aguja, en vez de perforar el plano de 59 la musculosa, perfora el de la mucosa, se tie- ne la ventaja de que quedando la sutura ro- deada de mucosa, no hay peligro de estrechez consecutiva, y hay menos probabilidades de infección. Tercero. La hendedura no sólo aumenta el orificio de comunicación entre los dos cabos, sino que en caso de calibre desigual, permite remediarlo convenientemente, prolongando más ó menos la incisión en el cabo estrecho. Me parece inútil añadir que la región en que se va á operar deberá estar perfectamente la- vada y desinfectada, y que el cirujano procu- rará llenar todas las condiciones de antisepsia, tanto en su persona y las de sus ayudantes, como en los instrumentos y útiles necesarios. Una vez terminada la operación, se hará un amplio lavado de la cavidad peritoneal, y si ha habido derrame, se establecerá una canaliza- ción apropiada. Hechas ya las suturas exteriores, se aplica- rá una curación antiséptica moderadamente compresiva y sostenida con un buen vendaje. Si el enfermo está muy deprimido, se inten- 60 taíá levantarlo por los medios aconsejados en casos parecidos y se deberá procurar que la cama conserve una temperatura conveniente. En las primeras cuarenta y ocho horas la dieta debe ser absoluta; no se le darán al en- fermo más que pedacitos de hielo, y se le ad- ministrará el opio á la dosis de 10 á 15 centi- gramos al día. Desde el tercero se le podrán dar, aunque en pequeñas cantidades, leche ó caldo, y al mismo tiempo se le aplicarán, des- pués de haber evacuado el recto por medio de una lavativa con glicerina, lavativas con le- che, caldo y peptona, á lo que se podrá añadir rhum o champagne. Del cuarto día en adelante, en que la reu- nión es casi completa, podrá aumentarse la alimentación, que debe ser invariablemente lí- quida durante los primeros quince días que si- guen á la operación. Si no hay ningún síntoma alarmante, á los ocho ó nueve días pueden quitarse los hilos de sutura de la pared. Si sobreviniera algo de meteorismo, es con- veniente prescribir un purgante de calomel y 61 cuidar, del séptimo ú octavo día en adelante, que en el enfermo se mantenga diariamente la libertad del vientre. Estas son las opiniones que he podido con- sultar á propósito del punto quirúrgico cuyo estudio someto á la deliberación del jurado calificador. Tan convencido de la deficiencia de mi trabajo como de la pericia de cada uno de los Profesores que deben juzgarlo, tengo el derecho de esperar que su indulgencia llene el vacío que seguramente han dejado mi esca- sa práctica y la pobreza de mis facultades. No debo concluir, sin embargo, antes de ha- cer publico mi reconocimiento al Sr. Dr. Fer- nando Zárraga, así por la benevolencia con que me facilitó sus observaciones particulares, como por las juiciosas indicaciones que acer- ca de mi trabajo me hizo, y las inmerecidas distinciones con que me ha favorecido. México, Julio de 1893. 63 Estando ya impreso este trabajo, ha llega- do á mis manos una Memoria premiada con medalla de oro en el Perú, y presentada ante el Jurado del Concurso de Medicina Sud—Ame- ricano, por su autor, el Dr. Adalberto Ra- maugé. En dicha Memoria, intitulada Enteroplexis, el autor expone un procedimiento nuevo para coaptar los dos cabos del intestino, en caso de resección. Como quiera que estudiar detenidamente dicho procedimiento sería asunto de una ver- dadera Tesis, voy á contentarme con descri- birlo, por parecerme racional, y porque de con- 64 firmarse las esperanzas que en él funda el Dr. Ramaugé, la resección intestinal, con res- tablecimiento inmediato de la continuidad del intestino, operación justamente considerada como muy grave y difícil, perderá casi todos sus peligros, y quedará al alcance de los prin- cipiantes. El autor llama á su procedimiento Entero- plexis, para distinguirlo de la Enterorrafia. Hace la coaptación de los dos cabos por medio de un pequeño aparato, el Enteroplexo, suprimiendo así las suturas y sus miiltiples in- convenientes y peligros. He aquí su descrip- ción y la manera de usarlo : “El Enteroplexo es un instrumento hecho de aluminio, y consta de dos pequeños anillos delgados, de un diámetro aproximado al del intestino que se trata de unir. Por la parte in- terna de estos anillos y como en forma de ca- bos que se dirigen hacia el centro y correspon- dientes á los extremos de un diámetro, sobre- salen en cada anillo dos de dichos cabos, que en su extremo central son el asiento de resor- tes, machos en un anillo y hembras en el otro. 65 Por medio de estos resortes se amachihembran los dos anillos, quedando fijos y á una distan- cia de un milímetro el uno del otro. “Manera de usarlo.— Por la abertura que ofrece el intestino seccionado, ya sea per- pendicular á su eje u oblicuamente, se intro- duce uno de los anillos de manera que que- de visible la cara plana y los extremos de los resortes. Por encima de esta cara, y por me- dio de pinzas, se trae el extremo del intes- tino y se le fija por medio de dos dientes co- locados diametralmente opuestos á los resor- tes, y ocultos en la concavidad de los anillos, ó por hilos que pasan por pequeños agujeros hechos en los anillos, y que sujetan el intes- tino. Cubriendo entonces el borde del intes- tino la extremidad de dichos resortes, éstos so- bresaldrán, y haciéndose una pequeña incisión al intestino que las cubre, quedará éste fijo al anillo, por cuatro puntos formando cruz. La misma operación se hace con el otro extremo del intestino y el otro anillo. “Colocado cada anillo en su cabo respecti- vo. v estando e,l borde del intestino en Priendo 66 la cara plana de los anillos, no queda ya sino ajustar los resortes por medio de una ligera presión, á fin de que los extremos de los cabos intestinales queden perfectamente coaptados en el espacio de un milímetro, que dejan los anillos al fijarse mutuamente. “Analicemos aliora el aparato. Hemos adop- tado el alumínium por ser el metal más livia- no, al mismo tiempo que es resistente y abso- lutamente innocuo á los tejidos. Una vez colo- cado y cerrado el aparato, afecta este una for- ma aproximadamente esférica, dejando en su interior suficiente luz para dar paso fácil á las materias fecales, resultando (pie la línea de coaptación queda sólidamente mantenida, mientras que las materias intestinales tienen asegurado un paso libre durante el período de cicatrización. “El intestino tiene aproximadamente un mi- límetro de espesor en su pared, así es que al en- contrarse juntas las dos paredes, y adosándose por su cara peritoneal, quedan reducidas á la mitad de su grosor, para poder alojarse am- bas en el espacio de un milímetro de separa- 67 ción que (leja el Enteroplexo una vez aplicado. “Esta compresión llena varios objetos: em- pieza por ser hemostática, fija las paredes in- testinales y las inmoviliza, adosándolas por su cara serosa. El hecho es fácil de comprender, puesto que el agente del estrangulamiento ejerce sobre las paredes intestinales una com- presión directa, e impide que la circulación sanguínea se efectúe, y como consecuencia se gangrenan estos tejidos comprimidos entre los dos anillos, y caen al interior del intestino conjuntamente con el aparato, como extraídos por un saca-bocado. La constricción ejercida sobre los tejidos, y al mismo tiempo sobre los vasos capilares, produce una gangrena rápida y completa, (gangrena anémica de Koser), ob- servándose entonces que la parte comprimida está pálida y anemiada. Felizmente las adhe- rencias ya se han establecido en el punto lí- mite del esfacelo y protejen la cavidad perito- neal contra la salida de gases y líquidos del intestino, lo cual, si se efectuara, resultaría en un grave peligro á causa de la peritonitis ge- neralizada, que sería la consecuencia natural.” 68 Como se ve, el manual operatorio es verda- deramente sencillo, y como las experiencias hechas hasta hoy en cerdos, han dado resul- tados verdaderamente satisfactorios, creo que la Enteroplexis es una operación muy digna de ensayarse con empeño, y de discutirse, pues que, como dice su autor, de la discusión leal y científica, la Enteroplexis saldrá tal vez me- jor constituida para contribuir al bien de la humanidad.