FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO. ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE EL DIAGNÓSTICO I US 1IMMMSILIISTICIM TRABAJO PRESENTADO AL JURADO CALIFICADOR PARA EL EXAMEN DE MEDICINA, CIRUGIA V OBSTETRICIA POR AGUSTIN AGUIRRE Y YALDES, Alumno de la Escuela Nacional de Medicina y de la Escuela Práctica Médico-Militar, Jefe de Clínica en la segunda, y Aspirante del Cuerpo Médico del Ejército Mexicano. MEXICO 'Imprenta de ií nació escalante, Bajos pf. Sa lo» A11 mmi i n n u >n -Ir ■ 1 8)C3 FACULTAD DE MEDICINA DE MÉXICO. ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE EL IGiSH III US BBI1KII, TESTICULO TRABAJO PRESENTADO AL JURADO CALIFICADOR PARA EL EXAMEN DE MEDICINA, CIRUGIA Y OBSTETRICIA POR AGUSTIN AGUIRRE Y VALUES, Alumno de la Escuela Nacional de Medicina y do la Escuela Práctica Médico-Militar, .Tefe de Clínica en la segunda, y Aspirante del Cuerpo Médico del Ejército Mexicano. MÉXICO IMPRENTA RE PGrNACIO ESCALANTE, Ba os nr. nitm.'I jmñ mtá (Q^m/ieá. f// mú q4 f oi (J;l€.i. !¿Pü ctolei 3\cmct4co oMoonteS tle ©ca ij ftamow (Jncacial A mii ImenoS Avnuj oi loi Raímelo a| ’ieciuclo. JfÉll diagnóstico de las enfermedades del testículo pre- senta en algunos casos cierta dificultad, ya porque la 9 fflBt afección esté apénas en su principio, ya porque las **’ manifestaciones á que da lugar no son de tal manera claras que permitan desde luego formar juicio de la naturale- za de la enfermedad de que se trata en un caso dado, ya en fin porque los datos no son recogidos como es debido; hecho que se ve con frecuencia en las clínicas, ó aun cuando así sea, ellos no son apreciados en su justo valor, ó se les da una in- terpretación desviada; fácil seria citar numerosos casos en los cuales, ya por una, ya por otra de estas causas, ya por varias reunidas, se ha hecho un diagnóstico manifiestamente erróneo. Otra causa que contribuye poderosamente á au- mentar las dificultades del diagnóstico de estas enfermedades, es lo poco estudiada que está la patología del testículo y sus anexos; y principalmente la semeiótica de los signos que da la exploración directa y de los que se pueden recoger por el interrogatorio. Sin embargo, interrogando metódicamente al enfermo, haciendo una exploración bien dirigida y valorizan- do con exactitud, aisladamente y en su conjunto, los diver- sos signos que nos da el exámen del enfermo, es posible en la mayoría de los casos formarnos un juicio exacto desafec- ción de que se trata, sin negar, por supuesto, que hay casos en que el diagnóstico es no solo difícil, sino imposible por más cuidado que se ponga en la exploración, y por más que á cada signo recogido se le aprecie en su verdadero valor se- meiótico. En el presente trabajo, me propongo solamente, hacer al- gunas consideraciones sobre el valor que tienen para el diag- nóstico los signos que nos da el exámen del enfermo. Para su estudio los dividirémos en dos grupos, comprendiendo el primero, los signos conmemorativos ó anamuésticos, y el se- gundo los signos actuales de las enfermedades del testículo. I SIGNOS ANAMNÉSTICOS DE LAS ENFERMEDADES DEL TESTÍCULO. *n^erroSatorio la fuente de donde tomamos os s‘»nos (lue vamos á ocuparnos desde luego, di- remos algo acerca del método que debe seguirse para ? M facerlo lo más completo que sea posible, y ver todo el partido que podemos sacar de él para nuestro objeto final: el diagnóstico de las afecciones del testículo. Una vez conocida la región enferma, el interrogatorio de- be dirigirse á investigar el principio de la enfermedad, la épo- ca de su aparición, la causa más ó ménos probable á que se puede atribuir, los padecimientos anteriores, ya de la misma región, ya de los órganos cercanos, las enfermedades gene- rales diatésicas ó nó, que hayan podido influir sobre la glán- dula seminal ó alguno de sus anexos: la herencia tiene una importancia grande para ciertas afecciones, y no debe olvi- darse tomar en cuenta este antecedente. En cuanto al principio de la enfermedad, debe siempre in- sistirse sobre él, é interrogar con cuidado los síntomas que desde luego se notaron, y los caractéres que en esa época presentaban; en seguida se deben investigar las modificacio- nes que pueden haber sufrido, si desaparecieron algunos ó se presentaron nuevos; en una palabra, averiguar lo mejor que sea posible la marcha de la enfermedad; pues es sabido que cada una de las afecciones, tanto agudas como crónicas, del 10 testículo, siguen una marcha diferente: unas aumentando constantemente, sin retroceder jamás; otras al contrario, des- pués de un espacio de tiempo más ó menos largo, bien bajóla influencia de un tratamiento apropiado, ó bien por los esfuer- zos solos de la naturaleza retrogradan poco á poco hasta su completa desaparición; otras tienen en su marcha alternati- vas de alivio y empeoramiento. Debe también fijarse la aten- ción en si la enfermedad ha marchado con lentitud ó rapidez, pues esto tiene un gran valor, principalmente cuando se tra- ta del diagnóstico de los tumores desarollados en esta re- gión; otro dato, que no debe olvidarse, es investigar si la afección ha marchado de arriba abajo ó de abajo arriba. Es de tal manera importante el estudio de la marcha, que á veces basta para hacer un diagnóstico que con frecuencia se encuentra apoyado por los datos recogidos por la exploración física. Debe también insistirse sobre las modificaciones que hayan sufrido los diversos síntomas, principalmente los físicos, fijándose, en caso de tumor, por ejemplo, en los cambios de consistencia, forma, volumen, &c. No debe olvidarse tampo- co averiguar si el enfermo ha sido sometido á algún trata- miento, y cuál ha sido éste: si ha sido interno, qué medica- mentos han sido empleados y con que éxito; si ha sido local cuáles han sido los tópicos usados; si ha habido intervención quirúrgica, cuál ha sido ésta; si se ha hecho alguna punción preguntar los caractércs del líquido extraído, su color, su as- pecto, su consistencia, &c. Labbé aconseja investigar si ha habido anteriormente alguna hernia, sobre todo en caso de hidrocele, porque los sacos deshabitados pueden contener cierta cantidad de serosidad (quiste sacular dcDuplay) que dando lugar al fenómeno de la traslucidez, hace fácil la con- fusión con el hidrocele de la túnica vaginal. Al hacer el interrogatorio, debe tenerse presente, que con frecuencia los enfermos, sobre todo los de la clase inferior, y principalmente nuestros soldados, contestan afirmativamente átodas las preguntas que seles dirige: unos lo hacen, por de- cirlo así, automáticamente; á otros les parece que contestando negativamente el médico se disgusta, creyendo que contrarían la opinión que se había formado sobre su enfermedad; debe, 11 pues, insistirse en que las respuestas del enfermo sean real- mente la expresión de los hechos, y de ninguna manera res- puestas de pura complacencia. Entre los signos anamnésticos comprenderémos: la edad, el temperamento, la constitución, la herencia, el hábito, el traumatismo, y las enfermedades anteriores y coexistentcs. Edad.—El período de la vida en que más frecuentemente se presentan las afecciones del testículo y sus anexos, es sin duda alguna el que compréndela época de funcionamiento de esta glándula; así, se puede asegurar que su vida patológica empieza con su vida fisiológica: esto se puede decir d prior i y demostrar d posteriori: es indudable que el testículo, ántes de la pubertad, es un órgano que no funciona, un órgano inerte; sabido es que los órganos que no tienen función ó que la tienen solamente pasiva presentan pocas aptitudes patoló- gicas. ¡Cuán raras son las enfermedades de los tendones, de la esclerótica, &c! Por otra parte, las estadísticas demues- tran claramente que de 20 á 30 años se observa el mayor nú- mero de afecciones testiculares; ellas demuestran cuán raras son en los dos períodos extremos de la vida, principalmente en la infancia; sin embargo, esto no quiere decir que el apa- rato seminal no sufra de ninguna manera ántes de la puber- tad ni después de la edad adulta. En el recien-nacido se ob- serva un grupo de enfermedades que son más bien vicios de conformación debidos á faltas de desarrollo: tales son las ec- topias testiculares, la criptorquidia, la monorquidia, el liidro- celc congénito que depende de la persistencia de la comuni- cación de la cavidad peritoneal con la túnica vaginal, etc.; en la segunda infancia suele observarse uno que otro caso de las afecciones de que me acupo: el Dr. Hurtado, en dos años que practicó en el Hospital de Infancia, me dice haber observado algunos casos de hidrocele adquirido y uno solo de cáncer en- cefaloide que fué extirpado por el Hr. Licéaga: esto está de acuerdo con lo observado por Bouchut, que en su obra sobre enfermedades de la infancia, se limita á describir el hidrocele, el cáncer del testículo y el fungus benigno. En la vejez se pre- sentan con más frecuencia las enfermedades testiculares; pe- ro casi siempre son afecciones que han empezado en la edad 12 adulta, pues aun el cáncer tan común en los viejos, cuando afecta el testículo, no espera esta edad para desarrollarse y generalmente se le ve aparecer ántcs. El varicocele, la orquitis de los masturbadores, la epididimi- tis blenorrágica, el hidrocele, son enfermedades de la adoles- cencia; la tuberculosis, el cáncer y el testículo sifilítico, son de la edad adulta. El cáncer testicular se desarrolla en la mayoría de los casos entre 25 y 30 años, como lo hace notar siempre el Dr. Montes de Oca en sus lecciones clínicas; el tes- tículo sifilítico, manifestación tardía de la diátesis, se presen- ta generalmente en la edad adulta ó en la vejez, porque la sífilis se adquiere casi siempre en la adolescencia ó en la edad adulta. Temperamento.—Tiene poca influencia sobre las afecciones de que me ocupo, pues casi con excepción del linfático que aquí como en otros órganos predispone de una manera mar- cada á la tuberculosis, el nervioso, que tal vez influya sobre el desarrollo de la neuralgia testicular (irritábilis testis de Cooper), los otros temperamentos no tienen una influencia pa- tológica marcada, ni sobre la glándula, ni sobre sus anexos. Constitución.—No tiene, indudablemente, gran importan- cia para el diagnóstico de estas enfermedades, y una buena constitución no preserva de ninguna manera de la multitud de afecciones que pueden atacar el aparato seminal: los au- tores, sin embargo, dicen, que el testículo tuberculoso se observa generalmente en individuos agotados, de mala cons- titución, etc., pero por desgracia esto no es cierto, y por el contrario, es muy común encontrar esta localización de la diá- tesis en individuos no solo de regular constitución, sino aun en aquellos que la tienen envidiable: el Dr. Montes de Oca, en la clínica del Hospital Militar de Instrucción, ha insistido hace mucho tiempo sobre este hecho poco observado y origen frecuente de funestos errores: recuerdo el caso de un indivi* dúo que estuvo repetidas veces en el Hospital; era joven (24 años), tenia una magnífica constitución y una musculación atlética, por decirlo así; pues bien, este individuo llevaba una tuberculosis en el testículo izquierdo, (lado en que se presen- ta con más frecuencia la enfermedad) y la naturaleza de su 13 afección fue desconocida por mucho tiempo, entre otras cosas porque su constitución todo hacia creer ménos que se trataba de una neoplasia que se dice propia de las malas constitucio- nes, de los individuos agotados, etc.: por fortuna para el en- fermo el diagnóstico se hizo cuando el mal era todavía local; pues el cordon, las vesículas seminales, la próstata, todo se encontraba sano; en el pulmón tampoco se oía ningún ruido anormal, el enfermo se encontraba por tanto en circunstan- cias propias para la intervención quirúrgica, y en efecto, la extirpación de la glándula enferma fué hecha por el Dr. Mon- tes de Oca, por el procedimiento que le es propio, pudiendo confirmar así el diagnóstico que de antemano habia hecho con tanta precisión. Herencia.—Tiene más importancia para el diagnóstico que las circunstancias biológicas que acabamos de estudiar; nadie ignora la trasmisibilidad de la tuberculosis de los ascendien- tes á los descendientes; pero se debe distinguir, como lo hace Jaccoud, para la tuberculosis pulmonar, la verdaderamente hereditaria (padre tuberculoso, hijo tuberculoso), de la inna- ta: en ésta, el padre no es tuberculoso, pero es escrofuloso, alcohólico, sifilítico, agotado por excesos, ó por cualquiera otra causa: la tuberculosis genital, que no tuvo tiempo para desarrollarse en el padre, aparece en el hijo. El cáncer es otra de las enfermedades que se trasmite con frecuencia por herencia, y no es necesario que el ascendiente haya tenido el tumor maligno en el mismo sitio, ni sea déla misma especie; así Broussais tuvo un esquirro del recto y su hijo un coloide del mismo órgano. Las manifestaciones testieulares de la sífilis hereditaria están mal estudiadas todavía, y Bouchut en su obra, no se ocupa de ellas; sin embargo, al hablar del fungus del testícu- lo, cita el caso de un niño observado por Gosselin que pre- sentaba al mismo tiempo placas mucosas en el ano. Hábito.—Tiene una influencia marcada sobre el desarrollo de las afecciones del testículo y sobre todo del cordon. Dos son los hábitos que principalmente originan padecimientos testieulares: la masturbación y los excesos venéreos; la in- fluencia de la primera está bien determinada, y desde Vidal 14 de Cassis se sabe la frecuencia del varicocele en los que tienen esa funesta costumbre; en cuanto á la de los excesos venéreos, es menos bien conocida, pero en mi concepto no se puede ne- gar: sabido es que cuando se hace trabajar de una manera exagerada algún órgano, cualquiera que éste sea, su nutrición sufre, las pérdidas sobrepasan á las ganancias, viene la des- nutrición; ahora, cuando el órgano que funciona en exceso es el testículo, las pérdidas son mayores aún, y pronto se hacen sentir sobre toda la economía, trayendo un debilitamiento constitucional más ó ménos rápido, pero siempre cierto, y un debilitamiento local que predispone mucho al desarrollo de diversos estados patológicos ó á la localización de algunas diá- tesis: los órganos que más frecuentemente se tuberculizan son los más débiles, los que sufren más, los que tienen una nutri- ción más languideciente; el aparato genital y principalmente el epidídimo y el testículo se ponen en estas condiciones, y así vemos con frecuencia esta localización de la diátesis en individuos que han cometido excesos venéreos, aun ántcs que estos hayan influenciado la economía entera; así es que para mí, ellos tienen una gran influencia sobre el desarrollo de la tuberculosis genital adquirida y sobre la localización de la hereditaria. Pero veamos qué otras afecciones pueden deter- minar los hábitos que estudio: la masturbación, además del varicocele de que ya me ocupé, puede dar lugar á una forma do orquitis llamada de los masturbadores, y que acaso no es sino una variedad de orquitis traumática; puede volverse tam- bién la causa ocasional de la epididimitis blenorrágica prin- cipalmente de la forma neurálgica descrita por Gosselin. En cuanto á los excesos venéreos, además de la tuberculosis ge- nital que determinan, pueden ser, según Fournier, en algu- nos casos, la causa ocasional del sarcocele sifilítico. Traumatismo.—Los enfermos generalmente tienen tenden- cia á atribuir sus padecimientos á traumatismos que han tenido lugar en épocas más ó ménos lejanas; esta tendencia se nota aun tratándose de enfermedades internas, pero es sobre todo marcada en las enfermedades quirúrgicas, y en las del testí- culo se observa con frecuencia. Como á veces sucede, que este antecedente es una causa que desvia al cirujano del camino 15 de un buen diagnóstico, ya sea porque se le dé una impor- tancia que no tiene, ó ya porque se desconozca su existencia, quiero insistir un poco sobre esto, y ver si es posible apreciar en su justo valor un dato anamnéstico tan común en las afec- ciones de que me ocupo. Pocos órganos hay que resientan de una manera tan marcada los traumatismos como la glándula seminal; se sabe el dolor tan intenso que provocan aun los mas ligeros, dolor acompañado de una sensación de decaimiento muy desagradable, que puede, si el traumatismo es algo enér- gico, provocar un síncope más ó ménos grave; otras veces el dolor, léjos de desaparecer continúa, aumenta de intensidad, la glándula crece de volumen, su consistencia se hace mayor, aparecen fenómenos generales, calentura, etc.; en una pala, bra, se desarrolla una orquitis, que teniendo en cuenta su ori- gen, se le llama traumática. ¿Pero siempre que encontrémos una inflamación testicular, más ó ménos franca, más ó ménos aguda y como antecedente algún traumatismo, deberémos decir que se trata de una orquitis traumática? No, indudable- mente, debemos en primer lugar asegurarnos de la existencia real del traumatismo: muchas veces sucede que los enfermos dan como origen de sus padecimientos un supuesto trauma- tismo para desviar al médico y ocultar el origen verdadero de su afección. Recuerdo un caso que vimos en la Clínica (Hospital Militar) el año pasado, en que el enfermo decía que su afección era debida á un golpe que se había dado en el testículo, que al bajar una escalera cayó de tal modo que la glándula chocó contra un escalón; esto, como nos lo hizo ver el Dr. Montes de Oca en aquella vez es enteramente invero- símil, y tal choque indudablemente no tuvo lugar; pues bien, el alumno que examinó dicho enfermo, desviado por ese falso antecedente, le diagnosticó una orquitis traumática, cuando en realidad se trataba de una manifestación de la sífilis cons- titucional. Los enfermos que tienen una epididimitis blenor- rágica es común que la atribuyan también á un traumatis- mo, que algunas veces existe y obra entonces como causa ocasional, pero que otras es solo supuesto. Algunas veces sucede que una contusión ligera, que en otras circunstancias en un individuo sano por ejemplo, no tendría ninguna conse- 16 cuencia, en individuos que llevan padecimiento crónico, que hasta entonces habia pasado desapercibido, sufra éste una exacerbación que lo haga manifiesto, ó bien solo apresu- re su marcha, el enfermo entonces de buena fé, cree que aquel traumatismo fue todo el origen de sus males: así pasa prin- cipalmente con los tumores del testículo, con el sarcocele si- filítico, como en el caso que he referido, con el tuberculoso, como pasó en un individuo citado por Gosselin en su Clínica de la Charité, que llevaba sus tubérculos en el epidídimo y que recibió un golpe en las bolsas que fué la causa del desar- rollo de una epididimitis tuberculosa que el enfermo creía solo de origen traumático. Otras veces sucede todo lo contrario; el enfermo no acusa ningún choque, ninguna violencia exte- rior sobre la región de las bolsas, la enfermedad parece es- pontánea, y sin embargo, es realmente traumática; tal pasa por ejemplo en la orquitis llamada por esfuerzo, debida como lo dice Tillaux á una brusca y enérgica contracción del cre. máster que lleva violentamente el testículo contra el pubis, produciéndose así un verdadero traumatismo, causa real y positiva de la orquitis que algunos toman por espontánea, pero que es en realidad traumática: según Tillaux, excitacio- nes aun ligeras provocarían la contracción del cremáster: las emociones morales son indudablemente una de las causas más poderosas de contracción enérgica de este músculo, y no debe olvidarse nunca que éste puede ser el origen de una variedad de orquitis traumática. Se ve, pues, cuánto cuidado se necesita para no dejarse guiar por el solo dicho del enfermo, sino estudiar las circuns- tancias en que tuvo lugar el traumatismo, su intensidad, la relación que tiene con los fenómenos presentados, el tiempo que hace que se verificó; por último, los síntomas observados tanto generales como locales, y los fenómenos concomitantes harán que el traumatismo, si es que ha existido, se le aprecie en su justo valor. En resúmen, el traumatismo directo ó indirecto (contrac- ción del cremáster) puede dar lugar á una inflamación aguda del testículo (orquitis traumática, orquitis por esfuerzo, etc.): otras veces produce solo un derrame sanguíneo en los tegu- 17 mentos, en la túnica vaginal <5 en el testículo mismo (hematoce- le); obra como causa determinante, en los blenorrágicos, de la epididimiti3, que en este caso ataca con frecuencia el testícu- lo, siendo entonces una orco-epididimitis blenorrágiea; en las afecciones crónicas es el motivo, el pretexto más bien de una exacerbación aguda, como sucede con los testículos tubercu- losos principalmente. ¿Qué influencia tiene el traumatismo sobre el desarrollo de los tubérculos, y sobre la aparición de los diversos neoplas- mas, tanto benignos como malignos, sobre la glándula semi- nal y sus anexos? Es una cuestión no resuelta todavía, y solo diré que en la actualidad no se le debe dar gran importancia para el diagnóstico. Enfermedades anteriores y coexistentes.—Los diversos estados patológicos, ya sean generales ó ya locales que acom- pañan ó preceden á las afecciones testiculares, merecen de- tenernos un poco, por la importancia que los clínicos les lian dado para el diagnóstico, importancia que me parece un tan- to exagerada y que con frecuencia es el origen de numerosos errores: así, casi siempre que un individuo lleva una tubercu- losis pulmonar, una sífilis constitucional, etc., y á la vez una afección del testículo, se declara que ésta es tuberculosa ó sifilítica, aunque los signos físicos, la marcha de la enferme- dad, etc., protesten contra semejante diagnóstico, porque tal vez el sifilítico lleve un testículo tuberculoso ó canceroso, el tubercoloso un sarcocele sifilítico; esto, por más que parezca raro, se observa en la práctica, y basta para no darle á las enfermedades coexistentes un valor tan absoluto como lo ha- ce la generalidad de los autores, lo cual no quiere decir que deba despreciarse su investigación, ni le demos ningún valor; no, de ninguna manera; pero insisto sobre esto para evitar una fuente de error, y hacer ver que debe siempre guiarse el clínico más por el exámen físico, por los síntomas propios de la enfermedad, que por datos equívocos que pueden fácilmen- te inducirnos á formular falsos diagnósticos. Las enfermedades anteriores ó coexistentes que pueden in- fluir sobre el desarrollo de una afección testicular, se pueden referir á dos grupos: enfermedades generales oque tienen su 18 sitio fuera del aparato seminal, en el primer grupo; y en el segundo los padecimientos de los anexos de este mismo apara- to. Entre las primeras encontramos cinco principales: tuber- culosis, sífilis, cáncer, orejones y blenorragia. Tuberculósis.—¿Qué valor tiene para el diagnóstico de las enfermedades del testículo la coexistencia de una tuberculosis pulmonar? Poco, muy poco: el Dr. Montes de Oca nos ha lla- mado siempre la atención sobre este hecho: que la tubercu- losis testicular se desarrolla con mucha frecuencia indepen- dientemente de la pulmonar, y á tal punto es común, que el mismo Louis hizo una excepción en su ley para el órgano de que me ocupo; por otra parte, un tuberculoso puede llevar una epididimitis blenorrágica, un epidídimo secundario ó un cáncer testicular; no debe pues buscarse un apoyo para el diagnóstico en la tuberculización pulmonar ó de algún otro ór- gano; si ella existe es un apoyo débil; si no existe, este hecho no dice nada ni en favor ni en contra de la tuberculosis ge- nital. Sífilis constitucional.—La coexistencia de la sífilis cons- titucional tiene más importancia que la de la tuberculosis, sobre todo cuando se trata de hacer un diagnóstico por ex- clusión: es indudable que no puede existir ni el epidídimo se- cundario, ni el sarcoeele escleroso ó gomoso sin sífilis consti- tucional; por el contrario, si ella existe á la vez que un pade- cimiento testicular crónico, á todo clínico le viene la idea de referirlo á este estado general. Nunca se debe dejar de in- vestigar en este sentido, principalmente cuando se sospeche alguna afección maligna, pues es frecuente confundir el sar- cocele sifilítico y el canceroso, porque el primero es una ma- nifestación tardía de la diátesis, y el enfermo, sin compren- der el mal que se hace, puede ocultar los antecedentes, bien por mala fé, ó bien porque no crea que tenga ninguna relación su afección actual con sus padecimientos anteriores; pero al cirujano toca investigar con cuidado todo lo relativo al anarn- néstico y rehacer, por decirlo así, la marcha de la enferme- dad, procurando averiguar si es que ha existido la sífilis, cuál es su edad, si ha curado ó nó, etc.; en tal virtud, ver si la 19 afección testicular se puede relacionar con la diátesis, el pe- ríodo en que se encuentra, etc. Cáncer.—Con mucha frecuencia el cáncer del testículo es primitivo, y permanece solo por mucho tiempo; pero algunas veces, cuando llega al período de generalización, pueden en- contrarse tumores de la misma naturaleza en otras regiones, hecho que viene á aclarar de una manera notable el diagnós- tico si es que existia alguna duda, pues en esta época los sig- nos físicos son tan claros que el diagnóstico no presenta difi- cultad. El sitio de predilección del cáncer consecutivo al del testículo, es el ráquis que se observa en la mujer como con- secutivo al del seno. Orejones.—La manifestación testicular de esta enferme- dad general no es tan rara, pues en la epidemia que acaba de sufrir nuestro ejército y que tuve oportunidad de estudiar, se presentaron en 84 casos de orejones, 16 de orquitis (19 por 100). Los autores dicen que en algunos casos la orquitis urleana precede al infarto parotidéo: en la epidemia á que me refiero no vi ningún caso de este género. En cuanto á la existencia de la orquitis, como manifestación única de los orejones, ad- mitida por algunos autores (A. Laveran, Rilliet, etc.) y nega- da por otros, me parece un hecho bien establecido: yo por mi parte he visto dos casos: el primero el año pasado, en la sala de Clínica, donde entonces prestaba yo mis servicios: liabia una pequeña epidemia de orejones (solo en esa sección tema- mos seis casos de esta enfermedad); hacer su historia clínica seria muy largo, y solo diré, para justificar mi opinión, que la ausencia de blenorragia, de traumatismo ó de otra causa que explicara la afección, la falta de los signos propios de estas variedades de orquitis, el sitio de la enfermedad (testículo y cubiertas y no el epidídimo), los síntomas generales que la habían precedido, el genio epidémico y la pronta terminación por la curación, me sirvieron de base en aquella época para hacer mi diagnóstico; las mismas razones tenia, poco más ó ménos, para fundar mi juicio en el segundo caso, pudiendo agregar entonces el conocimiento que había adquirido de la enfermedad, pues tuve oportunidad de ver, durante la última 20 epidemia de orejones, numerosos casos en la sección de con- tagiosos del Hospital Militar. Debe pues, tenerse presente, que los orejones se complican frecuentemente de una afección testicular que ha recibido el nombre impropio de orquitis, que lo más común es que apa- rezca durante el curso de la enfermedad, cuatro ó seis dias después del infarto parotidéo, anunciándose casi siempre por fenómenos generales alarmantes: temperatura elevada (40° ó más), malestar, inquietud, algunas veces un estado tifoideo más ó menos marcado: á propósito de esto, recuerdo que en un caso que tuvimos en San Gerónimo, el carácter tifoidéo era tan notable, que el médico de la Sala, á pesar de la con- vicción que tenia de que aquello no era mas que el preludio de que iba á aparecer la manifestación testicular, mandó se- cuestrar al enfermo: tan grande era la semejanza con el ver- dadero estado tifoso. Es casi siempre unilateral y ataca de preferencia á los jó- venes: el mayor numero de los que observé tenian de 11 á 26 años (12 casos), miéntras que después de 26, solo hubo cua- tro, á pesar de haber habido 22 casos de orejones. Algunas veces el orejon tiene su sitio primitivo en la glán- dula submaxilar, y también suele entonces acompañarse del infarto testicular: hemos visto varios casos en la sección de contagiosos, y recuerdo otro que observé en la sala de Clíni- ca: en este enfermo se habia desconocido la naturaleza de su afección por el sitio que ocupaba: se habia creido en un fleg- mon supra-hioideo, en una adenitis, en una inflamación de la glándula submaxilar, etc.; pero la aparición del infarto testicular y la marcha de la enfermedad aclararon el diag- nóstico. La orquitis puede ser la primera manifestación de los ore- jones según dicen los autores, y por último, la enfermedad puede solo manifestarse en la glándula seminal, presentando entonces el diagnóstico algunas dificultades; pero teniendo en cuenta el genio epidémico, la ausencia de causa apreciable de afección aguda del testículo (blenorragia, traumatismo, etc J, los signos físicos, la marcha de la afección y demás circuns- tancias, el diagnóstico es posible en la mayoría de los casos. 21 Blenorragia.—lié aqní una de las enfermedades más co- munes y que con mucha frecuencia, lejos de ser útil al diag- nóstico desvia al cirujano, haciéndolo creer que se trata de una forma de orquitis, que es sin duda la que más se ve en la práctica y la más benigna de todas, la orquitis blenorrágica; cuando tal vez se trate de alguna afección grave (tuberculo- sis por ejemplo), que necesite una intervención quirúrgica que no se puede retardar sin fatales consecuencias para el enfermo, tal es el caso que he referido ántes del joven Blancarte que en- tró repetidas veces al Hospital Militar á curarse de las exa- cerbaciones que sufría su padecimiento testicular, y como á la vez existia un escurrimiento que siempre se creyó blenorrá- gico (cuando acaso no era sino un síntoma de sn afección glandular), en casi todas las salas donde estuvo se le diag- nosticó orquitis blenorrágica, pero como el volúmen del teste no volvía al normal, pues se conservaba crecido, como con- tinuaba la glándula dolorosa, etc., se decía que la orquitis había pasado al estado crónico y esto era todo; pues bien, en este enfermo, ya lo he dicho, se trataba, como lo había creí- do el Dr. Montes de Oca de una tuberculización testicular. Cuando encontrémos un padecimiento agudo del epidídimo ó del testículo y á la vez un escurrimiento de la uretra, ade- más de estudiar el sitio de la enfermedad en el aparato glan- dular y los caractéres físicos que presente, pues muchas ve- ces esto basta para eliminar la epididimitis ú orco-epididimi- tis blenorrágicas, debemos ver si el escurrimiento es realmente blenorrágico, ó si es de alguna otra naturaleza; debemos in- vestigar la edad déla blenorragia, pues sabemos que la com- plicación epididimaria se presenta casi siempre durante los primeros diez y ocho dias, es decir, en el período agudo de la enfermedad, que en el subagudo es posible, pero poco fre- cuente la complicación, y que en el crónico, seria un hecho verdaderamente excepcional; debe también averiguarse si la blenorragia, aunque crónica, ha pasado al estado agudo, pues en este caso la complicación es posible: teniendo en cuenta todas estas circunstancias se podría evitar algunos errores. La epididimitis blenorrágica suele dejar tras sí un endureci- miento más ó menos marcado y que persiste por algún tiempo, 22 sobre todo, si la afección ha sido mal tratada ó el individuo estaba en malas condiciones; circunstancias que influyen para el paso de la enfermedad al estado crónico, y que retardan por mucho tiempo la resolución, si es que se llega á obtener. No debemos confundir la terminación por induración con el paso al estado crónico; en el primer caso la inflamación ter- mina, desaperece por completo, y solo queda depositado el exudado que bajo la influencia de una medicación bien diri- gida (yoduro de potasio) ó solo por los esfuerzos de la natu- raleza es reabsorbido en poco tiempo; en el segundo caso, nó, la inflamación persiste, los síntomas disminuyen, pero no des- aparecen, etc.; el padecimiento suele tener de vez en cuando exacerbaciones agudas, pero en este caso algo mantiene la inflamación, hay algo que obra como cuerpo extraño y que sostiene los tejidos en constante flogosis: ¿cuál es ese cuerpo extraño? ó es el exudado inflamatorio que ha sufrido la re- gresión caseosa (tuberculosis caseosa de los modernos), ó bien son los tubérculos desarrollados en el epidídimo (tuberculosis clásica), bien sea que ellos hayan preexistido y la inflamación blcnorrágica no haya hecho más que apresurar su evolución, ó bien sea que después se hayan desarrollado, haciendo en- tonces la blenorragia oficio de causa determinante. No es este lugar propio para discutir sobre la unidad de la tuber- culosis, y solo diré de paso, que actualmente la cuestión pa- rece resuelta, y la gran mayoría de los autores, aun los par- tidarios de la dualidad, como Jaccoud, están de acuerdo en admitir la unidad; debemos pues tener como sospechosas las epididimitis blenorrágicas que se repiten con frecuencia en el mismo lado, ó que terminan por el paso al estado cró- nico, y sufren exacerbaciones de cuando en cuando. Vemos por lo dicho que la blenorragia puede dar lugar á una en- fermedad aguda, la epididimitis ú orco-epididimitis, que pue- de terminar por resolución, por induración, ó bien pasar al estado crónico simplemente ó acompañado de tuberculiza- ción (caseosa ó nó). Es algo común que la inflamación glandular determine una inflamación de la serosa vaginal, acompañada casi siem- pre de ligero derrame; cuando el tratamiento es bien dirigi- 23 do, esta inflamación concomitante desaparece, el derrame es reabsorbido, y todo vuelve al estado normal; pero si nó, el derrame persiste y constituye un liidrocele que necesita la intervención quirúrgica para ser curado (punción é inyec- ción yodada). En cuanto á las otras enfermedades que pueden tener al- guna influencia sobre el desarrollo de las afecciones testicu- lares, tienen poca importancia, y solo diré que la escrofuló- sis, por ejemplo, es una de las causas predisponentes de la tuberculosis genital, como lo es de la pulmonar, sea que se considere ésta como una manifestación grave de aquella diá- tesis, sea que se consideren como dos diátesis diferentes; que la orquitis blenorrágica pasa en los escrofulosos con frecuen- cia al estado crónico, pudiendo sufrir el exudado la trasfor- macion caseosa; que la viruela dá lugar frecuentemente á una vaginalitis más bien que á una verdadera orquitis, según dice Béraud. En cuanto á las operaciones quirúrgicas de las vías urina- rias, pueden, según dicen los autores, ser causa de inflama- ciones testiculares; diré que be visto una orquitis blenorrágica motivada por el cateterismo de la uretra. Respecto al valor que tienen para el diagnóstico de las en- fermedades del testículo, las lesiones de los órganos cercanos como el liidrocele, la tuberculosis de la vesícula seminal, de la próstata, etc., como todas ellas se revelan por signos físi- cos, me parece más conveniente para evitar repeticiones, hacer su estudio al hablar de la exploración física de la cual pronto me voy á ocupar. II SIGNOS ACTUALES DE LAS ENFERMEDADES DEL TESTÍCULO. Deben dividirse para su estudio en generales y locales. En- tre los primeros tenemos la calentura, el enflaquecimiento, la caquexia, etc. La calentura la encontramos casi exclusiva- mente en los padecimientos agudos: en las orquitis, en la for- ma en que más se eleva la temperatura, es en la urleana, y va acompañada ó bien precedida de síntomas generales, de tal manera alarmantes, que fácilmente hacen creer en un tifo exantemático ó abdominal; basta estar prevenido para evitar el error; la orquitis traumática, la blenorrágica, etc., tam. bien se acompañan de calentura aunque menos elevada. En- tre las afecciones crónicas, la tuberculosis puede acompañar- se de movimiento febril, pero es más bien determinado por la tuberculización pulmonar coexistente que por la genital; tie- ne más importancia para el pronóstico y el tratamiento (con- traindica la operación) que para el diagnóstico. El enflaquecimiento lo observamos sobre todo en la tuber- culosis, pero para que tenga algún valor para el diagnóstico, es necesario que no haya ninguna otra causa de agotamiento y que solo exista la afección testicular, que no haya una sífi- lis constitucional, una supuración prolongada, etc.; en el caso del joven Blancarte, que llevaba su testículo tuberculoso, una de las cosas que llamaba la atención, era el enflaquecimiento que hacia en él tan rápidos progresos, que en el espacio de 25 ocho á quince dias, era notable la diminución de volumen de sus brazos y de sus muslos. En cuanto á la caquexia, se le observa en el cáncer y en la tuberculosis; en este último caso producida casi siempre por la invasión del pulmón; en el primero por la generaliza- ción del cáncer: aparecen tumores semejantes en algunos otros órganos, viene el agotamiento, el color amarillo caracterís- tico, etc. En el segundo grupo, es decir, entre los signos locales, te- nemos que estudiar los subjetivos y los objetivos ó físicos; en- tre los subjetivos solo me ocuparé del dolor. Al estado normal, el testículo tiene una sensibilidad parti- cular, sui géneris, que se manifiesta cuando se hace una com- presión, aun ligera, de este órgano: esta sensación es de tal manera característica, que puede servir perfectamente para encontrar el sitio preciso que ocupa la glándula cuando se duda sobre el lugar en que se encuentra, hecho que se apro- vecha principalmente en caso de ectopia y de hidro-hemato- cele. La sensibilidad normal del testículo sufre diversas mo- dificaciones, según el estado patológico de que se encuentra afectado: puede disminuir y aun desaparecer, como pasa, sobre todo, en el cáncer, de tal manera que se puede com- primir la glándula alterada (generalmente es una sola) sin provocar el menor dolor. Algunas afecciones testiculares son indolentes, en el sentido de que no producen dolores espon- táneos, pero se conserva la sensibilidad normal: tal pasa en el testículo sifilítico y en el epidídimo secundario; en el sar- cocele gomoso hay dolores en el período de reblandecimiento, y son principalmente nocturnos; en la tuberculosis genital es variable según el período en que se considere: nulo al prin- cipio, cuando solo se observa el endurecimiento regular del epidídimo, se despierta en el período de reblandecimiento, y aun entonces es moderado; es más notable en las exacer- baciones agudas de la epididimitis tuberculosa, sin llegar nunca á la intensidad de los dolores de la orquitis traumática y blenorrágica. En las afecciones agudas del testículo es en las que se observan los dolores más intensos; así pasa cuando el testículo sufre un aumento rápido de volumen, pues la cáp- 26 sula fibrosa que lo encierra, impide al órgano tomar todo el volumen que debiera, los nervios son comprimidos, y de allí esos dolores neurálgicos que se propagan al través del plexus espermático y renal, y que los enfermos refieren al trayecto del cordon y á la región lombar: pasa aquí una cosa seme- jante á lo que se observa en el ojo cuando aumenta la presión intra-ocular, en el glaucoma, por ejemplo: la membrana fibro- sa (esclerótica) no se deja distender, y los nervios ciliares sufren una compresión que se traduce por neuralgias suma- mente intensas; esto pasa en la orquitis traumática, en que el aumento de volumen de la glándula es rápido y el aumento de tensión tan considerable, que el órgano toma una consis- tencia que se ha comparado á la del márfil (bola de billar): en la orquitis blenorrágica el dolor es un poco menos intenso, porque la afección ataca de preferencia el epidídimo que es más extensible que la glándula: sin embargo, hay una forma descrita por Gosselin y que llama neurálgica á causa de los dolores tan intensos que determina; la orquitis urleana se acompaña también de dolores que se irradian en la dirección del cordon, extendiéndose hasta la región lombar, pero son por lo común poco intensos. Hay una enfermedad caracteri- zada exclusivamente por el dolor testicular: la neuralgia del testículo ó irritabilis testis, esencial, es muy rara, casi siem- pre es sintomática, acompaña con frecuencia el varicocele, y cuando así sucede, se le añade á esta enfermedad el epíte- to de doloroso: el dolor es á veces tan intenso, que puede pro- vocar un síncope. En los nueve casos de varicocele que he observado, dos eran acompañados de neuralgia testicular. La vaginalitis, como todas las inflamaciones de las serosas, se acompaña de dolores pungitivos más ó ménos agudos. El cáncer del testículo se acompaña casi siempre de dolo- res que pueden revestir diversos caractéres, generalmente son lancinantes ó pungitivos, algunas veces ardorosos, y vie- nen comunmente por accesos. Signos físicos ú objetivos.—Estudiaremos sucesivamente los signos que nos da la inspección, la palpación, la rcducti- bilidad é irrcductibilidad, la percucion, la traslucidez, el exá- men del cordon y el tacto rectal. 27 Inspección.—Los datos que nos dá este método de explo- ración son numerosos, y muchos de ellos se recogen con más exactitud por la palpación, tal es por ejemplo, el aumento de volumen del epidídimo y aun del testículo cuando no es muy notable, las varicosidades de las venas del cordon cuando no está muy avanzada la enfermedad, etc. Estudiaremos entre los signos que dá la inspección: el cam- bio de coloración, el aumento de volumen de la región, la existencia de trayectos fistulosos y de fungosidades. El cambio de coloración es difícil apreciarlo cuando no es marcado, porque el escroto está muy cargado de pigmen- to. El enrojecimiento se nota en la erisipela del escroto, en el flegmon de las bolas: es de notarse que cuando el fleg- mon, como pasa frecuentemente, es debido á una infiltración urinosa, la rubicundez es oscura, después aparecen manchas negruzcas, verdaderas placas de gangrena: cuando la infla- mación ocupa el tejido celular, lo común es que las dos bol- sas estén afectadas, la piel está distendida, tensa, los plie- gues del escroto borrados: cuando la flegmasía ocupa el tes- tículo ó el epidídimo, la rubicundez de la piel es poco marca- da y está generalmente limitada á un solo lado. La piel está, por el contrario, pálida, en caso de edema de las bolsas, que por la laxitud del tejido celular en ésta re- gión, toma casi siempre un desarrollo considerable, como tuve oportunidad de verlo en un enfermo de la sala de Clíni- ca que llevaba una pleuresía purulenta y una gran aneurisma del cayado de la aorta; el edema es casi siempre bilateral, porque el tejido celular subcutáneo forma una cubierta co- mún á los dos testículos: el edema de las bolsas es por lo co- mún sintomático, puede venir por una pequeña infiltración de orina, ó por irritación hecha en la piel, por desaseo, frotamien- tos entre los muslos, etc.; es más común aún que sea debido á una causa general (albuminuria, anemia, lesión cardíaca ó aórtica, cirrosis, etc.), y coincide casi siempre con infiltra- ciones de los miembros inferiores, con ascitis, etc. El aumento de volumen de las bolsas puede ser debido á muchas causas, y las enfermedades que dan lugar á este sín- toma se pueden dividir en afecciones propias de la región, y 28 afecciones de las regiones cercanas, que invaden más ó mé- nos la región escrotal. En caso de osqueocele, el tumor que forma el órgano herniado, se ve manifiestamente prolongarse hasta el canal inguinal: cuando el abultamiento es debido á una afección de la región está limitado á ella. Las enferme- dades que pueden producir el abultamiento manifiesto á la simple inspección tienen su sitio en la piel: el tejido celular, la túnica vaginal, los elementos del cordon, principalmente las venas, ó el testículo mismo. Cuando el abultamiento es debido á padecimiento de la piel, en general, el diagnóstico no tiene dificultad, y la afec- ción que da lugar al aumento de volumen más considerable de la región, es sin duda la elefanciásis del escroto; el aspec- to que tiene es de tal manera característico, que no me de- tendré en describirlo. Cuando el tejido celular es el que pa- dece, el diagnóstico es un poco más difícil por la simple ins- pección: generalmente, las dos bolsas están afectadas, y ya he descrito lo que pasa cuando hay un flcgmon ó un edema, que son los padecimientos más frecuentes de este tejido; en cuanto á algún tumor que pudiera desarrollarse en esta capa, el diagnóstico se liaria más bien por la palpación. Los abultamientos debidos á lesiones de la túnica vaginal son producidos por derrames hechos en su cavidad; éstos son casi siempre unilaterales, su aspecto varía según que el der- rame está libre ó enquistado; en el último caso es rara vez marcado, generalmente es pequeño, y para encontrarlo es necesario recurrir á la palpación: cuando se ve por la simple inspecccion, se nota un tumorcito limitado, regular, situado generalmente en el trayecto del cordon (hidrocele enquistado del cordon); si el derrame está libre, el aspecto es muy dife- rente; el abultamiento es más ó ménos considerable en rela- ción con la cantidad de líquido y las alteraciones que puede haber en la glándula (testículo sifilítico, etc.); se ve un tumor piriforme, cuya gran extremidad está situada hácia abajo, es regular; la piel, si el derrame es un poco abundante, está ten- sa, los pliegues del escroto borrados enteramente. El derrame puede ser sanguíneo (hematocele vaginal), ó seroso (hidro- cele); pero este diagnóstico por la simple inspección es difí- 29 cil, y á veces imposible. Sin embargo, cuando el hematocele es traumático, se tiene el antecedente del traumatismo, y puede verse, á veces, equimosis en el escroto; por los otros procedimientos de exploración (traslucidez) es casi siempre posible. Entre los padecimientos del cordon, que pueden dar lugar al abultamiento de la región, tenemos la funiculitis, que es rara, casi siempre blenorrágica; la parte del escroto que cu- bre el cordon está abultada y enrojecida; esto, unido á los dolores y á la existencia de la blenorragia, hace fácil el diag- nóstico: éntrelos crónicos debemos estudiar, sobre todo las va- rices de las venas del cordon (varicocele); para que sea apre- ciable á la inspección, es necesario que esté muy desarrollado, casi siempre es unilateral é izquierdo; cuando existe del lado derecho es, ó porque hay una inversión de visceras (Vidal de Cassis), ó porque está muy avanzado del lado izquierdo; el varicocele, cuando es perceptible á la vista, se presenta bajo el aspecto de un tumor irregular, con abolladuras, situado arriba del testículo, en el trayecto escrotal del cordon: tiene esto de especial, que disminuye con el frió, y aumenta con el calor; así es, que cuando se tiene duda sobre la naturaleza de una enfermedad del cordon, basta colocar en la región lienzos calientes; si es varicocele, el tumor aumenta de vo- lumen, lo mismo sucede si el enfermo conserva la posición de pié ó marcha por algún tiempo; algunas veces, cuando los enfermos son buenos observadores dan estos datos espontá- neamente. Entre las enfermedades de la glándula, que dan lugar á su aumento de volumen, tenemos principalmente el testículo si- filítico, el sarcoccle canceroso, el tuberculoso y otros tumores que suelen desarrollarse en ella, el encondroma, el sarco- ma, etc. El cáncer del testículo es, sin duda, la afección que más aumenta el volumen de la glándula seminal, es casi siempre unilateral, iniéntras que el sarcocele sifilítico y el tuberculoso son bilaterales: al principio, cuando es todavía intra-glandu- lar, el tumor es uniforme, regular; después de algún tiempo se empieza á notar que las venas, del escroto están abulta- 30 das, y que acaban por ponerse varicosas; después de un tiempo más ó ménos largo, el tumor se adhiere á la piel, ésta se ul- cera y aparece el tumor al exterior, con su aspecto fungoso, dando el icor canceroso de olor característico, etc. El testículo sifilítico es otra de las enfermedades que pro- ducen un abultamiento marcado; generalmente el aumento de volumen ocupa las dos glándulas; por lo común el órgano con- serva su forma ovoide, regular, etc.; puede estar más ó mé- nos oculta por el hidrocele concomitante, que en esta afec- ción es muy común, es menos frecuente en el testículo tuber- culoso y una excepción en el canceroso. En cuanto al testículo tuberculoso, casi no aumenta el vo- lumen del órgano, ni mucho menos de una manera tan nota- ble que pudiera apreciarse á la simple inspección; sin embar- go, cuando las masas tuberculosas se reblandecen, cuando provocan á su derredor una inflamación eliminadora, la glán- dula aumenta de volumen y se pone dolorosa; después de al- gún tiempo, la piel se adhiere á los focos tuberculosos, que tienen su sitio principalmente en el epidídimo, se ulcera, los focos se vacian y se establecen así fístulas que son casi pa- tognomónicas de la epididimitis tuberculosa; sin embargo, otras causas pueden dar lugar á fístulas escrotales, los estre- chamientos de la uretra, por ejemplo; pero se pueden distin- guir fácilmente: en casos de tuberculosis, las fístulas tienen su sitio en la parte posterior del escroto, ó hácia adelante si hay inversión del epidídimo: en general, donde se encuentra este órgano: el líquido que sale por el orificio fistuloso es pu- rulento, mal ligado, de aspecto grumoso, nunca sale orina; en caso de fístula uretral, el lugar que ocupa es variable; ge- neralmente las partes declives, el líquido que sale es pus mez- clado con orina: en el momento de la micción es casi exclu- sivamente orina; además, existe un estrechamiento uretral que no deja duda sobre la naturaleza de la fístula. Fungosidades.—El desarrollo de fungosidades en el testí- culo, puede ser debido á enfermedades muy variadas y de muy distinta naturaleza: su aparición es relativamente rara, y yo hasta hoy no he visto ni un solo caso. Con el nombre de fungus benigno del testículo, se han confundido afecciones 31 muy diversas, que pueden referirse, según Hennequin, átres: orquitis crónica, tuborculósis, sífilis; puede presentar un as- pecto muy parecido la orquitis úlcero-gangrenosa descrita por Gosselin. El aspecto fungoso puede ser debido á un cán- cer del testículo, éste seria el fungus maligno; veamos cómo se puede distinguir del benigno: las fungosidades del cáncer son exuberantes, sangran con facilidad, la porción del tumor que queda bajo el escroto es siempre grande, y no en relación con la porción fungosa; el líquido que escurre tiene el aspec- to y el olor característico del icor canceroso; en el fungus benigno la porción del testículo que queda bajo el escroto, es tanto más pequeña, cuanto más grande es la porción fungo- sa (Richard); no hay icor canceroso, en algunos casos se pue- den ver los tubos seminíferos intactos, etc. El fungus benigno es debido á causas diversas, y según Hennequin, las lesiones que se comprenden con este nombre son tres: “el tumor gra- nuloso ó granuloma, formado por una aglomeración de ye- mas carnosas desarrolladas sobre la cubierta fibro-serosa de la glándula seminal enferma; la hernia del testículo (com- prendida la albugínea) al través de una perforación del es- croto (fungus benigno superficial de Jarjavay) y la hernia de los tubos seminíferos (fungus benigno parenquimatoso de Jarjavay) al través de la albuginia y las túnicas escrotales.” Estas diferentes lesiones pueden ser ellas mismas debidas á causas diferentes: las heridas del testículo, la sífilis, la tu- berculosis, la orquitis crónica (Hennequin), la orquitis fleg- monosa difusa (Tillaux); según Gosselin, la orquitis úlcero- gangrenosa daría un aspecto semejante al fungus, del cual se distinguiría por estos tres caractéres, que pertenecen á esta última afección: “la abertura es más ancha y dá salida á la totalidad, no á una parte solamente de la sustancia se- minífera, ésta se encuentra mezclada con materia plástica y no hay gangrena.” En cuanto al diagnóstico de cada varie- dad de fungus, los antecedentes (traumatismo, sífilis, etc.), la marcha de la enfermedad y los síntomas concomitantes, son elementos suficientes, la mayor parte de las veces, para re- solver la cuestión. Palpación.—Para emplear este método de exploración se 32 coloca al enfermo en el decúbito dorsal, con las piernas do- bladas sobre los muslos y éstos sobre la pélvis, y colocados en la abducción: una vez hecho esto, se va en busca del tes- tículo; tomándolo entre los dedos se puede apreciar su volu- men que puede estar mayor ó menor que al estado normal; su forma, el estado de su superficie que puede ser regular ó presentar desigualdades, abolladuras, etc.; su consistencia, que puede estar aumentada al grado de simular el marfil (bola de billar) ó disminuida al grado de presentar la fluc- tuación. Si no se puede encontrar directamente la glándula, como suele suceder algunas veces, el cordon puede servir de guía; una vez que se ha encontrado el teste, por la palpa- ción se puede decidir si la afección de que se trata está loca- lizada en ella misma ó es independiente: en este último caso se procurará determinar si está en el epidídimo, en el cor- don, en la túnica vaginal ó en otra de las cubiertas del testí- culo, ó por último, en el tejido celular que llena el lóculo pe- rineal que se extiende hasta las bolsas, y en este caso ver si está ó nó en relación con la uretra: á propósito de esto, re- cuerdo un enfermo que vimos en la Clínica el año pasado: presentaba un tumorcito cuya naturaleza no habíamos podi- do determinar: era alargado y duro, tenia como cuatro cen- tímetros de largo y seis milímetros de ancho en su parte mé- dia, pues era más ancho en la base (adherente) que en la porción libre: se palpaba perfectamente al través de las di- versas túnicas del escroto: estaba colocado á un lado del cor- don (liácia adentro), su extremidad libre se sentía cerca del epidídimo: el enfermo tenia blenorragia: el testículo y el epi- dídimo estaban intactos: esta es en compendio la historia del enfermo. ¿Cuál era la naturaleza del tumor, y cuál su sitio? Muy distintas fueron las opiniones que sobre esto se dieron, y me parece inútil referirlas: el Dr. Montes de Oca nos hizo ver que siguiendo con cuidado el tumorcito, se podía notar que estaba adherido á la pared externa de la uretra: que te- nia su sitio en el tejido celular que rodea este canal, y nos demostró que aquello no era sino una especie de tumor uri- noso, cuya patogenia nos explicó de la manera siguiente: la inflamación de la uretra se propagó á una de las glándulas 33 que tan numerosas son en esta mucosa, esta inflamación ter- minó por supuración, el foquito se abrió en la uretra, y en su lugar quedó una pequeña cavidad á la cual podía penetrar la orina, que como sustancia irritante, y obrando como cuer- po extraño, mantenía la inflamación que iba propagándose poco á poco al tejido cercano, y así fué creciendo hasta dar lugar al tumorcito, que en aquella vez vimos: diré, además, que este tumor desapareció completamente, después de haber desaparecido la blenorragia, bajo la influencia del yoduro de potasio administrado al interior; poco tiempo después se pre- sentó un caso análogo en la primera sala de Sífilis, la infla- mación fné más aguda y el tumor se supuró abriéndose al ex- terior. He insistido algo sobre esto, porque siendo poco cono- cida la naturaleza de estos tumorcitos, es fácil cometer un error y creer que se trata de afecciones del cordon, del epi- dídiino ó áun del testículo, como sucedió con el primer enfer- mo de que hablé y que vimos en la Clínica. Una vez encontrado el testículo, por la palpación se puede saber si está alterado ó nó; si se encuentra con el tamaño nor- mal, con la forma y consistencia fisiológicas, debe buscarse en otra parte el sitio de la afección, se palpa entonces el epi- dídimo, el cordon, &c. El sitio de la lesión es en general un buen guía para el diagnóstico, pues se sabe que las enferme- dades tienen sus lugares de predilección para desarrollarse; así vemos, por ejemplo, que los tubérculos aparecen casi siem- pre en la cabeza del epidídimo y generalmente empiezan por el izquierdo; que el cáncer ataca sobre todo la glándula mis- ma, que la orquitis blenorrágica es más bien una epididimitis que afecta de preferencia la cola, que la traumática ataca más comunmente la glándula, que por su volumen y situación está más sujeta á los agentes exteriores; que la orquitis urleana parece ocupar todos los tejidos de la región: el escroto, el te- jido celular, el cordon, el testículo, la túnica vaginal, y solo parece escaparse el epidídimo de esta infiltración (pues se- gún algunos autores no es una verdaderainflamacion), algunas veces la próstata participa también del proceso patológico, como verémos más adelante; la sífilis en el período secunda- rio afecta de preferencia el epidídimo, miéntras que en el ter- 34 ciario aparece el sarcocele escloroso ó el gomoso que ataca el testículo; los quistes se desarrollan comunmente en el epidí- dimo (infra-epididimarios ó grandes de Gosselin), ó ya en- cima de él (supra-epididimarios ó chicos de Gosselin), mien- tras que los encondromas, sarcomas, &c., ocupan más bien la glándula misma. Una vez determinado el sitio de la afección, vamos á estu- diar los diferentes signos que nos da la palpación: verémos desde luego las modificaciones de volumen que sufre el testí- culo y el epidídimo en los diferentes estados patológicos que pueden afectarlos. El aumento de volumen lo liemos estudia- do ya al hablar de la inspección; este dato se puede apreciar mucho mejor por la palpación. En cuanto á la diminución de volumen la encontramos en varios estados patológicos del tes- tículo, pero puede también reconocer una causa extrínseca: un obstáculo á la circulación puede traer la atrofia testicular: Wardrop refiere el caso de un individuo que tenia una atrofia doble y que murió de una aneurisma de la aorta que obliteraba las arterias espcrmáticas en su origen; la ligadura de este vaso produce el mismo resultado; por un mecanismo seme- jante creo que se pudiera explicar la coincidencia de la her- nia inguinal y la atrofia testicular del mismo lado: este hecho no lo he visto señalado por los autores; yo he observado tres casos, en uno de ellos la glándula estaba reducida al tamaño de un frijol, en los otros dos la atrofia no era tan avanzada: debo advertir que en estos dos casos la hernia era ménos an- tigua que en el primero; yo me explico esta coincidencia por la compresión que el órgano herniado hace sufrir al cordon en su paso por el canal inguinal; compresión que impide la llegada de la sangre al testículo, y de allí su atrofia. El va- ricocele produce con frecuencia la atrofia testicular, lo que se explica por la dificultad que experimenta la circulación al ni- vel de las venas varicosas. El hidrocele y el hematocele anti- guos, por la compresión que ejercen sobre la glándula, pue- den, según Curling, traer la atrofia del testículo. Pero la atrofia por causa intrínseca (en el testículo mismo) es mu- cho más común; se observa principalmente en el período ter- minal de algunas enfermedades de la glándula: así, la vemos 35 en el último período de la tuberculosis; en la orquitis esclero- sa, ya sea simple, que es rara, ya sifilítica que es común; en el sarcocele gomoso después de la eliminación del sifiloma, después del fungus benigno, ya que dependa de una hernia testicular ó seminífera, ya de una orquitis fiegmonosa difusa (Tillaux), y en este caso es más bien la desaparición com- pleta de la glándula, ya de una goma sifilítica (Rollet), &c. El diagnóstico se establecerá más bien por los antecedentes del enfermo que por el estado actual de la enfermedad; sin embargo, el hecho de no haber cicatrices, por ejemplo, hace desde luego eliminar un grupo de enfermedades en que se presenta la supuración: la tuberculosis, la orquitis flegmono- sa, &c. ]STo debe olvidarse nunca, en caso de atrofia testicu- lar, investigar si ha habido una orquitis urleana, porque esta enfermedad trae á la larga, según dicen los autores, una atro- fia testicular bastante marcada: Laverandice que ha podido comprobar este hecho en varias epidemias de orejones obser- vadas por él en el ejército francés. Los cambios de consistencia tienen mucho valor para el diagnóstico; al estado normal el testículo tiene una consisten, cia firme, algo elástica y uniforme, es decir, igual por todas partes; este último carácter es, sobretodo, importante y mu- chas veces su ausencia hace, inmediatamente, suponer un es- tado patológico; la consistencia del testículo aumenta en cierto número de enfermedades tanto agudas como crónicas; entre las primeras tenemos las diferentes variedades de orquitis, que miéntras más agudas son, mayor es el aumento que pro- ducen en la consistencia déla glándula enferma, al grado que en la orquitis traumática que en pocas horas hace crecer el volúmen del testículo, el aumento de consistencia es tan no- table que se ha comparado la sensación que se tiene á la pal- pación, á la que da una bola de marfil; en las orquitis sub- agudas el aumento de consistencia es ménos notable, y en la orquitis urleana es más bien una sensación de empastamiento acompañado de cierta liaxidez de los tejidos, que un verda- dero aumento de consistencia. Entre las crónicas tenemos principalmente la tuberculosis, el testículo sifilítico (escleroso y primer período del gomoso), 36 la orquitis crónica simple y algunos tumores sólidos, como el cncondroma, el fibroma, el esquirro, &c. Vamos á ver ahora los caracteres que tiene el aumento de consistencia en cada una de estas afecciones para poderlas distinguir. En la tu- berculosis el cambio de consistencia se hace, desde luego, en el epidídimo y consecutivamente en el testículo; el aumento de consistencia es al principio uniforme, el epidídimo se siente abultado y duro, de una manera marcada en la cabeza, la cola permanece intacta por algún tiempo; en el testículo se suele sentir uno que otro núcleo de induración; generalmente la afección empieza por el lado izquierdo, pero después de algún tiempo se hace, casi siempre, bilateral; en caso de epididimi- tis blenorrágica el endurecimiento es mucho más marcado en la cola que en la cabeza (cuando ésta se encuentra afectada), la afección es unilateral, y el testículo casi siempre está sano; si acaso estuviere atacado, la lesión no estaría limitada á nú- cleos, el endurecimiento seria general; á medida que avanza la afección tuberculosa, el endurecimiento se hace más apre- ciable y el epidídimo toma el aspecto moniliforme; en esta época de la enfermedad, el cordon casi siempre participa del mismo estado morboso, y se pueden sentir en su trayecto mí- deos duros que nos indican las masas tuberculosas. Las manifestaciones de la sífilis constitucional en el apara- to seminal son muy variadas: Fournier estudia tres especies: el epidídimo secundario, el sarcocele escleroso y el gomoso; en cada caso los signos que nos da la palpación son diferen- tes y de tal manera importantes, que algunas veces bastan por sí solos para hacer el diagnóstico. En caso de epidídimo secundario encontramos un núcleo duro, en uno ó en los dos órganos, pues tan frecuente es una cosa como otra; casi siem- pre tiene su sitio en la cabeza y es perfectamente circunscri- to, pues según Fournier, los casos en que está todo el epidí- dimo infiltrado, son sumamente raros: él dice no haber visto ninguno: el volúmen de esta nudosidad es como el de un chí- charo, á lo más como una pequeña avellana: algunas veces es pisiforme; pero en general la cabeza conserva su forma y solo parece aumentada; la consistencia es bastante notable, y esto constituye uno de sus principales caracteres, su limi- 37 tacion al epidídimo no es menos importante, es enteramente excepcional que el testículo se encuentre afectado, los demás anexos á la glándula están casi siempre sanos; se ve, pues, cuán diferentes son los caracteres que presenta esta enferme- dad de los de la tuberculosis epididimaria, que es con la que más pudiera confundirse; agreguemos que es enteramente indolente á la presión, mientras que los núcleos tuberculosos son algunas veces dolorosos; la primera afección es comple- tamente aflegmásiea, mientras que en la segunda los tubércu- los provocan siempre á su derredor flegmasías más ó menos intensas. En el sarcocele escleroso el testículo es afectado de prefe- rencia, al grado que Ricord consideraba como enteramente excepcionales, los casos en que el epidídimo participaba de la afección; según Fournier no seria tan raro este hecho: en 39 casos, 28 el testículo solo, 11 los dos órganos estaban ata- cados; la afección es en la gran mayoría de las veces bilate- ral y en esto casi todos están de acuerdo: yo por mi parte, en los pocos casos que he visto, la lesión ha sido bilateral; el tes- tículo conserva su forma; ya hemos dicho que su volumen crece: en cuanto á la consistencia, está siempre aumentada, unas veces por lugares solamente, otras, el aumento es ge- neral; pero para apreciar bien los cambios de consistencia y estudiar mejor sus caractéres, es necesario hacer lo que acon- seja Fournier: se toma el testículo y se inmoviliza con el pul gar y el índice, y con el dedo de la otra mano se recorre cui- dadosamente su superficie: entonces se percibe, ó durezas planas sin relieve, ó núcleos duros algo salientes; si sucede lo primero, se nota que la superficie del testículo se conserva perfectamente regular, no hay saliente ninguna, solo se ob- serva un endurecimiento en placas de distribución irregular y dimensiones variables, á veces circulares ú ovalares, mas rara vez bajo formas do fajas ó zonas; en el segundo caso el endurecimiento es acompañado de saliente, se tiene la sensa- ción de irregularidades pisiformes, salientes que constituyen verdaderas jibosidades; éstas no son muy aparentes por su volúmen, pero son muy notables por su dureza excesiva; Four- nier las compara á cabezas de alfiler ó municiones incorpora- 38 das en la sustancia testicular: en un período más avanzado, dice que el órgano “parece literalmente sembrado de municio- nes ó lleno de pequeñas avellanas;” estos datos que nos da la palpación son tan importantes, que Fournier los considera como patognomónicos del sarcocele escleroso. El epidídimo y los anexos del testículo se encuentran en general sanos; pe- ro ya hemos dicho que no es tan raro como lo creía Ricord, que el epidídimo sufra en esta afección: cuando esto sucede, el tumor ocupa una porción limitada del órgano, general- mente la cabeza, y presenta los mismos caractéres que el tu- mor testicular. En cuanto al sarcocele gomoso, ha sido hasta ahora poco estudiado: se describen dos formas, la circunscrita y la difu- sa; una de las principales dificultades para el diagnóstico, es que generalmente complica al sarcocele escleroso y que se encuentra rara vez aislada; cuando se abandona á sí mismo, termina por reblandecerse y entonces se puede sentir la fluc- tuación, se abre al exterior, bien formando fístulas ó bien dando lugar á una variedad de fungus benigno, que como lo ha demostrado Rollet no es “sino una fase lejana de la or- quitis sifilítica.” En el cáncer aumenta también la consistencia de la glán- dula seminal: haremos desde luego notar que esta afección empieza siempre por el testículo, nunca por el epidídimo: al principio la glándula aumenta de volumen y de consistencia de una manera uniforme; más tarde, pero ya en un período muy avanzado, se sienten desigualdades y abolladuras; si la forma del cáncer es el esquirro (lo que es raro), la dureza que adquiere el órgano es excesiva, mientras que si es el encefaloide, dá más bien una sensación elástica y casi fluc- tuante. La diminución de consistencia del testículo se presenta en el período de reblandecimiento del cáncer, de los tubérculos y de las gomas sifilíticas, para convertirse después en verda- dera fluctuación. La fluctuación se observa en afecciones de la glándula seminal y en afecciones de sus cubiertas; entre éstas se encuentran sobre todo los abscesos del escroto que son fáciles de reconocer: generalmente son precedidos de acciden- 39 tes inflamatorios (flegmon de las bolsas, erisipela flegmonosa, etc.): por la palpación se puede determinar claramente que el testículo no participa de la enfermedad, y que se puede aislar perfectamente de sus cubiertas; la túnica vaginal cuan- do contiene líquido, da lugar al fenómeno de la fluctuación, se observa con toda claridad en el hidrocele, y muchas veces este solo dato basta para hacer el diagnóstico; sin embargo, nunca debe uno conformarse con este solo signo y debe siem- pre buscarse la traslucidez: hace poco tiempo que el Dr. Or- tega (Don Francisco), me contaba un caso en que prácticos competentes, guiados solamente por la fluctuación que habian sentido con toda claridad, diagnosticaron hidrocele: se hizo la punción y no salió una gota de líquido. Para buscar la fluctuación en caso de derrame vaginal es conveniente tomar con la mano izquierda entre el pulgar y el índice la bolsa del lado enfermo al nivel de su raíz, y comprimir de manera de poner tensas las cubiertas del testículo: enton- ces con el índice de la derecha se comprime perpendicular- mente y se siente con claridad la fluctuación: algunas veces, cuando el derrame no es demasiado abundante se puede hun- dir el dedo hasta chocar contra el testículo, y obtener una especie de chapaleo, como sucede en el vientre en caso de ascitis y tumor hepático. La fluctuación se observa también en algunas enfermeda- des de la glándula misma: tales son los abscesos consecutivos á orquitis (raros), la tuberculosis en el período de reblande- cimiento: los tubérculos se funden, el tejido que los rodea en- tra en supuración y se forma un foco que da lugar á la fluc- tuación: generalmente las cubiertas están adheridas á ese nivel; después de un tiempo más ó ménos largo, se perforan para dar salida á la supuración, y queda entonces constitui- da una fístula; esto pasa principalmente en la región que corresponde alepidídimoy primero del lado izquierdo, porque, como ya hemos dicho, es donde primero aparecen los tubér- culos; en el cáncer también puede observarse la fluctuación, principalmente en el encefaloide; pero no es una fluctuación tan clara como en caso de colección purulenta ó de hidroce- le; cuando existe un cáncer al lado de porciones fluctuantes, 40 hay lugares endurecidos, y este contraste es casi exclusivo de los tumores malignos. La fluctuación la encontramos tam- bién en el hidrocele enquistado, en los quistes del epidídimo ó del testículo; pero entonces el tumorcito está perfectamente limitado, libre de toda adherencia á las partes cercanas; el sitio que ocupa, la marcha de la enfermedad, etc., son dife- rentes en cada caso, lo que permite evitar la confusión. Reductibilidad.—Algunos de los tumores que tienen su sitio bajo las bolsas, tienen la particularidad de desaparecer temporalmente bajo la influencia de la presión, introducién- dose en el vientre: á esto se ha llamado reductibilidad; pero entre los que tienen este carácter, que son en reducido nú- mero, no lo hacen todos de la misma manera, ni reaparecen del mismo modo; estas diversas particularidades son para el clínico de muchísima utilidad para el diagnóstico. Los tumo- res reductibles son: las hernias (epiplocele y enterocele), el hidrocele congénito y el varicocele. En el primer caso, el tu- mor se reduce poco á poco, y al fin con rapidez; si es hernia intestinal, se siente zurrido en el momento de la reducción: si es epiploica, al pasar bajo los dedos se siente como si fuera un lipoma ligeramente endurecido, es decir, desigualdades arredondas en forma de olivas: en caso de hidrocele congé- nito, el tumor se reduce con la mayor facilidad, como si se vaciara una bolsa; en caso de varicocele no se nota ninguna de estas particularidades. La manera de reproducirse el tumor es también especial en cada una de estas afecciones: si después de haber hecho la reducción, se tapa perfectamente con el dedo el anillo cutá- neo ó superficial del canal inguinal, procurando comprimir los tejidos contra el pubis, puede suceder que el tumor se re- produzca: en este caso se puede asegurar que es un varico- cele, porque sabemos que el tumor está formado por las ve- nas, y todo lo que tiende á dificultar la circulación venosa, tiende á aumentar el volumen del tumor: así sucede con la estación de pié prolongada, con la marcha continuada, con el calor, etc.; ahora, si colocamos el dedo al nivel del anillo inguinal y comprimimos (suavemente para no suspender la circulación arterial), no hacemos otra cosa que interrumpir 41 la circulación de las venas del cordon, y por tanto favorecer la replesion de las venas varicosas, es decir, la reproducción del tumor: ninguna de las otras dos enfermedades se repro- ducen en estas circunstancias. La hernia y el hidrocele con- génito se reproducen poniendo al enfermo de pié ó de rodi- llas: si esto no basta, se le hace ejecutar un esfuerzo, entonces el tumor aparece; si es una hernia, el abultamiento empieza á notarse por arriba (la raiz de las bolsas), y desciende poco á poco; si es un hidrocele, el abultamiento empieza por abajo y nunca toma el volumen tan considerable que á veces tiene el osqueocele; además, si después de haber reducido el tumor se pone al enfermo de pié y se comprime muy ligeramente el anillo inguinal, si es hidrocele, se reproduce insensiblemente, de modo que el observador tiene la seguridad de que no ha pasado ni el intestino ni el epiplon. Hay un tumor reductible incompletamente: el hidrocele di- fuso del cordon, afección rara y fácil de distinguir de la her- nia epiploica con la cual se le pudiera confundir. Percusión.—Este método de exploraciones poco usado en el diagnóstico de las enfermedades de que me ocupo; sin em- bargo, hay casos en que es útil recurrir á él y por eso vamos á dedicarle algunas palabras. El sonido que se obtiene per- cutiendo la región de las bolsas es claro ó aun timpánico en dos circunstancias: cuando bajo las cubiertas del cordon se encuentra una asa intestinal conteniendo gases (enterocele), ó bien cuando el tejido celular de la región contiene gases, que estos vengan de otras regiones como sucede en caso de enfisema generalizado (heridas penetrantes de pecho), ó que se hayan desarrollado en la misma región en caso de flegmon difuso, gangrenoso, como sucede tan frecuentemente á conse- cuencia de infiltraciones urinosas abundantes; el diagnóstico diferencial entre estos dos estados es tan obvio, que no me ocuparé de él. La percusión es sobre todo útil cuando hay una asa intes- tinal llena de gases, que dando lugar al fenómeno de la tras- lucidez, pudiera hacer creer en un hidrocele: para evitar el error se recurre á la percusión: el sonido estará oscuro si es un hidrocele, claro, si es una asa intestinal. 42 Traslucidez.—Este fenómeno es en general fácil de en- contrar, principalmente cuando el escroto no es muy pigmen- tado, cuando las cubiertas del testículo están adelgazadas y tensas, como sucede en caso de derrame abundante en la túnica vaginal ó de quiste voluminoso; pero si el tumor es pequeño, si la túnica vaginal está engruesada por falsas mem- branas, si el resto de las cubiertas está alterado, la trasluci- dez es difícil de percibir. De la manera como se hace la ex- ploración, depende en parte que se encuentre ó no la traslu- cidez en los casos en que existe. Se lleva al enfermo á un cuarto oscuro, se toma el tumor con la mano izquierda de manera de pediculizarlo; abrazando el pedículo entre el pul- gar y el índice, que estarán dirigidos hácia arriba, el tumor queda enteramente libre, debe procurarse comprimir lo sufi- ciente para que las cubiertas del testículo queden bien tensas, porque así se adelgazan y se facilita mucho la exploración; una vez hecho esto, se coloca el borde cubital de la mano derecha sobre el tumor; un ayudante acerca una luz del lado opuesto á aquel en que se encuentre el observador; entonces se puede apreciar con toda claridad, si es que existe, el fenó- meno que se ha llamado trasparencia, ó mejor traslucidez. Por este modo de exploración se puede también determinar la situación del testículo: se ve una parte opaca en el lugar que ocupa: en caso de hidrocele es generalmente la parte posterior del tumor; cuando hay una inversión del epidídimo se encuentra hácia adelante, hecho que tiene importancia cuando se trata de hacer la punción de la túnica vaginal, pues aunque el piquete del testículo no tiene inconvenientes serios, es mejor evitarlo. Cuando el derrame es sumamente abundante y la túnica vaginal está demasiado tensa, la si- tuación del testículo no puede determinarse de otro modo que por la traslucidez. Cuando se dificulta encontrar este fenó- meno y se sospecha sin embargo su existencia, Curling acon- seja emplear el estetoscopio común, colocando una de sus extremidades sobre la parte del tumor opuesto á la luz, en tanto que en la otra aplica el observador uno de sus ojos. La traslucidez se ha considerado como un síntoma casi patognomónico del hidrocele; pero se le encuentra también 43 en el encondroma y en el cáncer coloide del testículo, en los quistes infra-epididimarios ó supra-testiculares (gran- des de Gosselin); los sacos hemiarios deshabitados pueden ser el sitio de derrames serosos que dando lugar al fenó- meno de la traslucidez, pudieran confundirse con el hidro- cele; una asa intestinal herniada y conteniendo solo gases puede dar lugar al mismo fenómeno. Cuando el hidrocele vaginal no es muy antiguo, cuando la serosa no está muy alterada, cuando el derrame es abundan- te de tal manera que rodea por completo el testículo, no deja duda sobre su existencia; buscando la traslucidez se ve una parte oscura (el testículo) rodeada de una zona que deja pasar la luz (ellíquido seroso); la primera está situada, cuan- do no hay inversión, en la parte posterior é inferior del tu- mor. Cuando se trata de un encondroma ó de un cáncer co- loide que son afecciones de la glándula misma, se ve que la traslucidez es unas veces central, rodeada de partes opacas, otras tiene su sitio en un punto de la circunferencia; pero nunca rodea al testículo, pues estos tumores se desarrollan, como ya dijimos, en este órgano mismo. En caso de quiste sub-epididimario las dificultades para el diagnóstico varían según su desarrollo: si no es muy grande, solo desaloja el epidí- dimo lateralmente y se coloca á un lado del testículo: el tumor traslúcido se ve, pues, independiente de este órgano que se encuentra situado abajo y adelante; si el quiste está muy desarrollado y rodea completamente la glándula, el diagnós- tico es casi siempre imposible; y según Labbé, no se puede hacer ni por la punción, pues por una parte el líquido del quiste puedo no contener espermatozoides, y por otra, el del hidrocele puede contenerlos, cuando se pica el testículo como sucede algunas veces. El hidrocele del cordon, tanto el difuso como el enquistado, no puede confundirse con el vaginal: su sitio los separa cla- ramente. El hidrocele de los sacos hemiarios tampoco puede confun- dirse con el de la túnica vaginal, porque el primero queda casi siempre encima del testículo, que se encuentra distante del tumor traslúcido; cuando el saco contiene un órganoher- 44 niado (hidrocele falso del saco) el diagnóstico no presenta dificultad, porque el tumor es generalmente reductible ó pre- senta los demás caracteres de las hernias; cuando el saco está deshabitado, pueden presentarse dos casos: si el der- rame comunica con el peritoneo, Duplay le llama pseudo- quiste sacular, si no comunica quiste sacular; pero siempre se encuentra el ancedente de haber existido una hernia; si el tumor es reductible, no puede confundirse mas que con el hidrocele congénito; pero entonces los antecedentes, la situa- ción del testículo, la edad del enfermo, ia época de la apari- ción de la enfermedad, etc., facilitan el diagnóstico. En cuanto á los órganos herniados que pueden dar lugar á la traslucidez, tenemos, las asas intestinales conteniendo solo gases, y el epiplon, pero es fácil distinguirlos: la traslucidcz del intestino vacío es mucho mayor que la del epiplon, y por otra parte, el intestino da un sonido claro á la percusión, mientras que todos lo demás tumores de la región lo dan os- curo; el epiplon se puede conocer por la sensación particular que da á la palpación, y que se puede comparar, como lo ha- ce el Dr. Montes de Oca para el lipoma, con pequeñas olivas que se tuvieran bajo los dedos. Vamos á ver ahora qué importancia tiene el hidrocele para el diagnóstico de las afecciones del testículo: acompaña á ve- ces á las orquitis agudas, principalmente la blenorrágica y la de los orejones; entre las enfermedades crónicas, tenemos en primer lugar el sarcocele sifilítico, en el cual las lesiones empie- zan generalmente por la albuginia, lo que explica la facilidad con que la serosa participa de las alteraciones de la glándula y aumenta su secreción: de los tres casos que he observado de esta enfermedad, dos han sido acompañados de hidrocele. El sarcocele tuberculoso suele también acompañarse de derrame en la túnica vaginal, pero en este caso lo más común es que el hidrocele no sea libre, sino que esté enquistado por falsas membranas, de manera de formar lóculos independientes unos de otros; es raro que el derrame esté libre; sin embargo, he observado un caso de este género en un viejo de 72 años en quien la enfermedad tuvo una marcha sumamente lenta; dos meses ántes de su muerte le apareció un hidrocele libre bas- 45 tante abundante en el lado izquierdo, lado en el cual la afec- ción estaba más avanzada; en el derecho había también der- rame pero menos abundante; el enfermo murió algún tiempo después con los síntomas de una meningitis tuberculosa, Iq cual apoyaba el diagnóstico que se había hecho de su afección testicular; la autopsia vino á confirmar los diagnósticos he- chos durante la vida: se encontraron tubérculos en gran can- tidad en las meninges y en las glándulas seminales y muy pocos en los pulmones. De los 9 casos que he observado de sarcocele tuberculoso, solo 2 han sido acompañados de hidro- cele: en uno estaba enquistado, en el otro libre. El cáncer, principalmente el encefaloide (que es el más co- mún), suele acompañarse de hidroeele vaginal, pero es tan pequeña la cantidad de líquido que no da lugar á confusión. Examen del cordon.—El exámen del cordon hecho por la palpación nos da á conocer, no solo las afecciones que le son propias, sino también algunos datos que son muy útiles para el diagnóstico de las enfermedades del testículo. Las venas pueden estar más ó menos dilatadas y sinuosas constituyendo el varicocele que da á la palpación la sensación de instestinos de pollo; la semejanza es á veces tal, que un en- fermo que vimos en la Clínica, hacia él mismo la comparación diciendo que tenia tripitas; no puede, pues, confundirse con ninguna otra afección. El varicocele es común que exista so- lo, ya hemos visto su frecuencia en los masturbadores; pero también se presenta como síntoma de algunas enfermedades del testículo: se encuentra principalmente en caso de cáncer encefaloide, se acompaña entonces de varicosidades de las venas del escroto y el varicocele es poco desarrollado; esta afección es una causa común de la atrofia testicular; se le ha considerado también como una causa predisponente de la or- quitis blenorrágica. Las alteraciones del canal deferente, pueden también ser- nos útiles para el diagnóstico. Al estado normal es duro, per- fectamente cilindrico, liso, y rueda bajo la presión de los dedos. Lo encontramos abultado y doloroso en la funiculitis aguda que acompaña frecuentemente las diversas formas de orquitis, que vienen por propagación de la inflamación de la mucosa 46 uretral; tales son la blenorrágica, la de los masturbadores, la que sigue á las operaciones quirúrgicas de las vías urinarias, etc.: en la orquitis de los orejones es también común encon- trar el cordon abultado. Cuando existe una inflamación crónica simple del canal, aumenta su diámetro y su consistencia, pero se conserva liso y uniforme. Es común que las manifestaciones de las sífilis en el apara- to seminal queden limitadas al testículo y al epidídimo, pero á veces sucede, como lo lian observado Hélot y Fournier, que el canal deferente participa de la afección: duplica ó triplica su volumen, se pone excesivamente duro, pero conserva su forma cilindrica perfectamente regular; la sensación que da á la palpación se ha comparado á una baqueta de fusil. El examen del cordon tiene mucha importancia cuando se sospecha el sarcocele tuberculoso, porque es muy frecuente, en esta afección, encontrar alterado el canal deferente: por la palpación se pueden reconocer núcleos duros en su trayec- to escrotal, separados por porciones sanas, el canal es moni- liforme; este dato, cuando existe, tiene gran valor para el diagnóstico, pero cuando falta, no excluye la existencia de tubérculos en el epidídimo, ni en el testículo, pues principal- mente cuando se desarrollan de una manera primitiva en la glándula, la afección tarda algún tiempo en propagarse á los órganos cercanos (epidídimo, canal deferente, vesícula, etc.) El cordon se encuentra rara vez alterado en caso de cáncer testicular; hemos dicho que las venas suelen encontrarse dila- tad as'y varicosas; lo mismo sucede á veces con las arterias, y la espermática se ha encontrado, en algunos casos de encefa- loide, del vohímen do la radial (Curling); el cordon en su to- talidad se pone grueso, duro, irregular y jiboso, ó se le en- cuentra adherido al púbis; algunas veces el endurecimiento se puede seguir en su trayecto por el canal inguinal y llegar así al abdomen donde se pueden sentir tumores de la misma naturaleza (ganglios lombares ó mesentéricos alterados). Pe- ro ya lo hemos dicho, estas alteraciones son raras ó se encuen- tran solo en un período avanzado de la enfermedad. Tacto rectal.—Este modo de exploración, aunque moles- 47 to para el enfermo, es muy útil para el diagnóstico de las afec- ciones del testículo, y no debe dejarse de recurrirá él cuando se trata de distinguir el sarcocele tuberculoso, del sifilítico ó del canceroso. Introduciendo el índice, previamente engrasado, en el rec- to, se puede desde luego tocar la próstata, cuyo volumen va- ria con la edad; más allá las vesículas seminales, situadas á uno y otro lado de la línea média; podemos así darnos cuenta de las alteraciones que hayan podido sufrir estos órganos, las desigualdades que pueden presentar, su aumento de consis- tencia ó de volumen, su sensibilidad, etc.; debemos recordar qué en los viejos la hipertrofia de la próstata es casi constan- te, que por tanto, á esta edad, el aumento de volumen de esta glándula pierde su importancia para el diagnóstico de la tu- berculosis testicular. Las vesículas seminales se encuentran abultadas y doloro- sas á la presión en algunos casos de epididimitis blenorrágica, la próstata puede estar abultada, según Gosselin, en la or- quitis de los orejones. En caso de tuberculosis genital, es co- mún que la próstata ó las vesículas, ó ambos órganos á la vez, sean invadidos por la enfermedad (á veces ántes que el cor- don); entonces se sienten al tacto, aumentados de volumen y de consistencia; no es frecuente encontrar irregularidades, ni núcleos duros aislados, si no es en una época avanzada de la afección; cuando una sola glándula seminal es atacada, se comprende que la vesícula del mismo lado ó el lóbulo corres- pondiente de la próstata se encuentren solo afectados. México, Junio de 1883. c y