NECROSIS DEL MAXILAR INFERIOR, consecutiva al crecimiento anormal de la muela del juicio. TESIS PRESENTADA POR LEONIDES ALCALA ALUMNO DE LA ESCUELA NACIOME DE MEDICINA DE MEXICO. míexxgq,- TIPOGRAFIA LITERARIA DE FILOMENO MATA, Swn Andrés y Betletnitas 8 y O, Esquina. 1383. NECROSIS BEL MAXILAR INFERIOR, consecutiva al crecimiento anormal de la muela del juicio. TESIS PRESENTADA POR LEONIDES ALCALA ALUMNO DE LA ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA DE MEXICO. MEXICO. TIPOGRAFIA LITERARIA DE FILOMENO MATA San Andrés y Betlruiitas S y 9, Esquina. 1888. A LA SAGRADA MEMORIA DE MI MADRE, LA SEÑORA DOÑA lílacüx Ljut^xt Y A MI QUERIDO PADRE, EL Sr. D. Testimonio ele mi inmenso amor de hija A EOS EMINENTES MEDICOS lluiSi Hnigi ~xr Débil prueba de mi agradecimiento y admiración. fí L INTELIGENTE j^ARMACÉUTICO Jv. ffelíjrc #. fhxm. Constancia de mi eterno cariño. A MI ESTUDIOSO AMIGO —EL— Dr. Migiiol Mfiiga. RECUERDO DE AMISTAD. necrosis del maxilar inferior pueden divi- S%dirse en dos grupos: necrosis de causa general, y necrosis de causa local. Entre las primeras, se encuentran la necrosis exantemática, la sifilítica, la escrofulosa, la reumatismal y tal vez la fosfo- rada; entre las segundas, colocamos la necrosis traumática, comprendiendo con este nombre los trastornos producidos por los instrumentos con- tundentes y cortantes, y los causados por proyec- tiles de armas de fuego; la que es consecutiva á la caries dentaria y la periostitis alveolo-dentaria, y finalmente, la que sobreviene como consecuen- cia de las irregularidades en el desarrollo de la muela del juicio. Como se ve, el grupo que forman estas diver- sas necrosis es bastante amplio y complicado, y su estudio exigiría una verdadera monografía que está fuera de mis alcances. Por este motivo, me limitare á exponer únicamente lo que se refiere á la necrosis del maxilar inferior, que se observa en los casos de vicios en la evolución del tercero ó último gran molar. I. Esta afección se observa generalmente entre los diez y ocho y los treinta años; es decir, duran- te el período en que aparece normalmente la mue- la del juicio. Sin embargo, como ésta puede an- ticiparse ó retardarse un poco en su aparición, y la afección de que me ocupo está bajo su depen- dencia inmediata, dedúcese que no es imposible observarla, ó antes ó después de los límites arriba señalados. Si la edad es una causa predisponente de pri- mer orden, el sexo parece no tener ninguna in- fluencia sobre su desarrollo. La constitución del individuo, sus enferme- dades anteriores y las condiciones higiénicas en que vive, son causas predisponentes, cuando dis- minuyendo la resistencia del individuo y la vita- lidad de sus tejidos, favorecen la extensión de las flegmasías y su paso al estado de supuración. Estas son causas que predisponen solamente á padecer la afección de que se trata; pero la cau- sa determinante, única, es la muela del juicio vi- ciosamente desarrollada. Para comprender esto, basta recordar que di- cha muela sólo tiene disponible para su crecimien- to el estrecho espacio que existe entre el segundo gran molar y el borde anterior de la rama ascen- dente del maxilar inferior. Por consiguiente, si su raíz no se implanta perpendicularmente al hue- so, sino oblicuamente hacia abajo, y atrás, al de- sarrollarse, su corona encontrará la del segundo gran molar que será un obstáculo invencible, y el 9 resultado inmediato de este anormal estado de co- sas, será una compresión ejercida por la raíz so- bre el periostio que viste el interior del alveolo correspondiente. Hay pues, una causa permanente de irrita- ción, una verdadera espina que solicita constante- mente al periostio á la inflamación. Como la muela continúa su crecimiento, lle- ga un instante en que la irritación pasa al estado de inflamación, inflamación que representa la reacción de los tejidos contra el cuerpo extraño que las perturba en sus funciones. Se verifican aquí, como en todas partes, los fenómenos de congestión, exsudacion é hiperpla- sia; mas como falta espacio en el alveolo para que los tejidos inflamados aumenten libremente de volumen, estos se estrangulan. La Patología General nos enseña que en toda flegmasía que llega á cierto grado de estrangula- ción, hay mortificación de los elementos anatómi- cos. Según esto, es probable que desde el prin- cipio se forme en el alveolo cierta cantidad de pus séptico que obrando como materia flogógena pre- cipita á los tejidos cercanos en el proceso supura- tivo. Tenemos en suma, una osteo-periostitis su- purativa aguda y difusa. La osteo-periostitis se propaga mas ó menos según los individuos y según que intervenga ó no el facultativo; pero en la mayoría de los casos es Invadido el hueso en su totalidad, irradiando la inflamación al mismo tiempo, á la rama ascenden- te del lado por donde empezó, y al cuerpo propia- mente dicho. 10 II. Para describir con alguna claridad esta inte- resante afección, será conveniente dividirla en cua- tro períodos. El primero, que se podría llamar prodrómico, principia en el momento en que se presenta el pri- mer tropiezo al desarrollo de la muela del juicio, y termina en el momento en que comienza la in- flamación. Está constituido por una serie de fluxiones ó congestiones locales que se acompañan de hin- chazón y rubicundez alrededor de la muela y en la mejilla correspondiente, de aumento de la tem- peratura en esta última, y de un dolor bastante agudo. Hay también una salivación notable. El enfermo siente dificultad para la mastica- ción y la articulación de las palabras; está inquie- to y pierde casi siempre el sueño. Sin embargo, este malestar desaparece en uno, dos ó tres dias; pero al cabo de poco tiempo vuel- ve á presentarse con el mismo carácter. Estas fluxiones se repiten un número inde- terminado de veces, hasta que llega la ocasión en que una de ellas persiste agravándose, y entonces la enfermedad entra en el segundo período. Es necesario saber que los pacientes, al ser interrogados posteriormente sobre este primer pe- ríodo, se contentan con decir que han tenido dolor de muelas; y aunque puede suceder que realmen- te padezcan de caries dentaria, el médico debe in- sistir en que se le detalle, hasta donde sea posi- ble, si este dolor se localizaba en la muela del jui- cio ó en el diente cariado y si ya había salido ó no la muela supradicha. Volverémos á explicarnos acerca del valor de estos datos al tratar del diagnóstico. El segundo período se extiende desde el mo- mento en que la fluxión se trasforma en inflama- ción difusa, hasta aquel en que el pus se presenta al exterior. Este período se caracteriza por los síntomas de una inflamación muy aguda. La hinchazón, ántes limitada, se extiende progresivamente á toda la mandíbula inferior, al labio correspondiente, á los dos carrillos y á la parte superior del cuello. Es semidura, algo elástica, uniforme y dolorosa á la presión. La piel cambia poco de coloración y se pone caliente. Hay dolores espontáneos sumamente agudos, que recorren el limbo alveolar; parece al enfermo que sus dientes han crecido. En esta razón aparece un síntoma particular, eHrismus. La mandíbula inferior se aplica fuer- temente contra la superior, y esta circunstancia unida á la extraordinaria tumefacción de las par- tes, hace imposible ó muy difícil la masticación y la pronunciación. La secreción de la saliva se exagera al mis- mo tiempo. El estado general es grave. La calentura es intensa, el pulso fuerte y frecuente, hay insomnio y delirio. La aparición de calosfríos y sudores, de pun- zadas en algunos puntos déla hinchazón y la tras- 12 formación de ésta de semidura en fluctuante, anun- cian la supuración. Esta invade rápidamente to- da la región inflamada y aumenta la tumefac- ción. Aunque una mano experimentada puede sen- tir la fluctuación en casi todos los puntos, es mu- cho más manifiesto el fenómeno detrás de la re- gión maseterina, desde el ángulo dél maxilar hasta la parte situada adelante del lobulillo de la oreja y en el borde inferior del cuerpo del maxilar. También aquí se presenta el abultamiento en su máximum, y cuando la lesión es simétrica, la cara toma un aspecto parecido al que tiene en los orejones. Esta particularidad la explica suficientemen- te la Anatomía, puesto que el maxilar, cubierto en su rama ascendente, afuera por el músculo ma- setero y adentro por los terigoideos externo é in- terno: en su cuerpo, adelante por los músculos cutáneo del cuello, triangular y cuadrado de la barba y elevador de la barba; y atrás, en su par- te inferior, por los músculos, aponenrósis, glándu- las, vasos y nervios que constituyen el piso de la boca, es más superficial, y por lo mismo más ac- cesible á la exploración en los lugares ya mencio- nados. Con dificultad puede lograrse el hacer por el interior de la cavidad bucal un exámen delicado y preciso del estado de los tejidos, pues los agu- dísimos dolores que acusa el enfermo á la menor tentativa de mover la mandíbula, y el trismus de que hablamos anteriormente, lo imposibilitan casi de un modo absoluto. 13 Se podrá notar sin embargo, invirtiendo el la- bio inferior, que la encía está muy roja á hincha- da, y que los dientes aún permanecen en su sitio. Si se tocan con el dedo se adquirirá la convicción de que algunos comienzan á aflojarse y de que es- ta maniobra exacerba cruelmente los dolores odon- tálgicos. Este segundo período es relativamente corto, pues tratándose de una supuración flegmonosa, la marcha es aguda ó sobre-aguda en la mayoría de casos. Así, habiendo empezado la supuración á los tres ó cuatro dias del principio de la enferme- dad, á los quince ó veinte el pus se abre una vía al exterior. La experiencia demuestra que cuando la fleg- masía supurativa ha llegado á esta altura, todo el periostio, ó por lo menos la mayor parte de él, ha sido despegado del hueso; es decir que la muerte de éste casi es segura en su totalidad. Los pocos casos en que se ha podido .observar que después de una supuración intensa que ha hecho perder al periostio sus relaciones con el hue- so, estos dos órganos han recobrado su intimidad normal y con ella la vida del hueso ha sido posi- ble, deben ser considerados como excepciones felices, y por lo mismo no deben hacer que el ci- rujano olvide la situación grave de su enfermo. Una vez, que el pus llena la especie de saco que le forma el periostio ¿por dónde hallará más faci- lidad para escurrir? La Clínica nos enseña que la parte del periostio que se destruye primero en estos casos, es la que corresponde al limbo alveolar. Así que, si no se interviene haciendo una incisión en la piel, casi constantemente sobrevendrán una ó varias perforaciones de la encía y se escapará por ella ó por ellas una gran cantidad de pus general- mente cremoso, amarillento y bien ligado. Con la evacuación de este líquido la tumefac- ción disminuye, el dolor se hace menos intenso, el trismus también se amengua ligeramente, la pro- nunciación de las palabras se verifica un poco me- jor, baja la calentura y vuelve la calma y el sue- ño al enfermo. Pasan en suma, los fenómenos agudos, y desde luego la enfermedad entra en el tercer periodo ó de necrosis. Para estudiar debidamente lo que pasa en la necrosis del maxilar, es conveniente hacer algunas consideraciones anatómicas. El maxilar inferior puede considerarse como nn hueso largo, pero un hueso largo modificado para acomodarse cá las funciones especiales que tie- ne que desempeñar. En efecto, tiene que servir de sostén á los dientes; y como quiera que estos forman un sistema distinto, morfológica y anató- micamente hablando, las condiciones de circulación debieron modificarse. Además, estando dispuesto el sistema dentario en una curva, el maxilar tenía que afectar esta misma forma. No obstante esta modificación, puede admitir- se que el maxilar, como cualquier hueso largo re- cibe tres órdenes de vasos: los que le vienen del periostio, los que le vienen por sus extremidades articulares, y los que recibe de la arteria dentaria inferior, la cual, aunque principalmente dedicada á la nutrición de los dientes, representa en este hueso á las arterias nutricias de los otros huesos largos. 15 Estas disposiciones anatómicas nos explican los hechos siguientes: 1. ° Porqué el maxilar continúa viviendo algún tiempo después de que el periostio se ha despegado completamente; como lo prueba el hecho de que algunas veces, después de haber evacuado el pus de un absceso subperiós- tico no se ha presentado la necrosis; 2. ° Porqué los dientes pueden continuar viviendo miéntras el maxilar se necrosa en todo su espesor, como lo de- muestra el hecho observado alguna vez de haber continuado siendo útiles los dientes cuando des- pués de la eliminación del secuestro, estos órganos han encontrado apoyo en el hueso nuevo; y o. ° Porque en algunos casos la necrosis sólo ataca á la parte central del hueso y su borde alveolar, respe- tando el resto. Puede por consiguiente, presentarse la necro- sis del maxilar inferior con algunas variedades, se- gún el sistema vascular que de preferencia sea le- sionado; pero en regla general los tres sistemas son atacados á la vez y de aquí que la necrosis sea total, y que mueran, no sólo el hueso, sino tam- bién los dientes. El mecanismo de la muerte del hueso, debe ser por osteítis supurada exclusivamente. Digo exclu- sivamente, porque el examen de los secuestros de- muestra que la osteítis condensante ó hiperostósi- ca, que Gosselin hace intervenir para explicar la necrosis de los huesos largos, no ha tenido el tiem- po necesario para producirse. Admito pues, que la supuración, al invadir los canalillos de Havers, des- truye los vasos por obstrucción, y de esta manera, 16 el hueso se encuentra privado de los materiales ne- cesarios á su nutrición. Simultáneamente se van obst ruyendo losrami- llos de la arteria dentaria inferior que alimentan la pulpa dentaria de los dientes y estos órganos van perdiendo poco á poco sus propiedades vitales, se movilizan, se desprenden del alveolo respec- tivo y son arrastrados fuera de él por la supura- ción. Sentados estos preliminares, pasemos á la sin- tomatología de este período. Todo el interes se concentra en el estado lo- cal. Lo que llama inmediatamente la atención es la deformación de la cara que parece cuadrada, en virtud del gran abultamiento que ocupa toda la mandíbula inferior. Este abultamiento es casi uni- forme en toda su extensión, y sobre él la piel con- serva su coloi ación y aspecto normales. El labio inferior está muy hinchado, pero no cambia tampoco de coloración, el superior se en- cuentra hinchado también algunas veces, pero esto depende generalmente de que la flegmasía ataca al mismo tiempo á los maxilares superiores. Escurre comunmente sobre el lábio inferior, in- vertido por la hinchazón, ó por las comisuras de la boca, un líquido viscoso y turbio, que no es más que saliva mezclada con pus. Al hacer la inspección de la región enferma se notará que por uno ó por varios puntos se es- capa lentamente y como babeando, un pus líquido, seroso, amarillento, cuya cantidad aumenta si se ordena al enfermo que haga un movimiento cual- quiera con la mandíbula. Este pus sale por pequeñas aberturas de con- torno regular ó irregular, ligeramente engrosado, rojo ó violáceo. Estos orificios son la terminación de fístulas, de trayecto más ó menos largo y tortuoso que hacen comunicar el foco de necrosis con el exterior. Sucede á veces que al lado de estos orificios en función, se encuentran otros ya cerrados de co- lor vinoso y un poco deprimidos. Unos y otros están situados generalmente detras de la mandíbu- la, hácia la parte superior y anterior de la región supraioidea. Haciendo la palpación, se encuentra que el abultamiento es duro, de superficie casi igualmente lisa, que ocupa toda la extensión del maxilar per- diéndose hácia los dos arcos zigomáticos. No se pueden levantar pliegues en la piel, y en los puntos donde desaguan las fístulas está ad- herida y dura. La exploración con un estilete, da importan- tísimos datos haciéndolo penetrar profundamente por las fístulas, choca contra un cuerpo duro, liso, que da un sonido seco; este es el hueso necrosado, y desnudo de su periostio, El estilete hará también reconocer si el secues- tro es movible ó no, y si es uno ó son varios. Si es posible, con el fin de asegurarse mejor de la mo- vilidad del secuestro se introducirán dos estiletes por dos fístulas que estén cercanas una de otra y se observará si los movimientos impresos por uno de ellos al secuestro, se trasmiten al otro. En los casos en que la irregularidad del tra- yecto fistuloso no permita la introducción de un 18 estilete rígido, debe uno servirse de una sonda de goma. La exploración por el interior de la boca, de- muestra lo siguiente. Los dientes no ocupan su situación normal, el arco que forman en el estado de salud, ya no existe; en algunos puntos los dien- tes están muy adelante, y en otros muy atrás; es- tán distribuidos irregularmente, faltando en unos sitios, y apiñándose en otros. Además la direc- ción de su caras y bordes, en muchos de ellos ha cambiado totalmente. Al mismo tiempo llamará, la atención la gran cantidad de saliva purulenta que inunda la boca, el estado de destrucción de la encía que está des- garrada en muchos puntos é inflamada en toda su extensión. Al rededor de los dientes desalojados y por las desgarraduras de la mucosa se ve brotar cierta cantidad de pus acuoso. Haciendo la palpación se encontrará uno inme- diatamente con que la mayoría de los dientes es- tán completamente flojos; algunos aun se pueden extraer sin ningún trabajo. Esta movilidad, uni- da al desorden que ha sobrevenido en sus relacio- nes recíprocas, justifica la oportuna expresión del profesor Lavista: que los dientes están bailando. A la palpación será también necesario recu- rrir en la mayoría de casos para darse cuenta del estado que guarda la muela del juicio, causa de to- dos estos trastornos. Si no ha trascurrido mucho tiempo desde el principio de los accidentes, siem- pre se la encontrará en su lugar, y será fácil darse cuenta de su posición y dirección, pero si la necró- 19 sis está ya muy adelantada, ocurrirá frecuentemen- te que haya sido expulsada de su alveolo, y en tal caso es evidente que nos faltará este precioso da- to. Al recorrer con el dedo toda la región que padece se producen dolores muy vivos, y se au- menta la cantidad del pus y seliva. Aunque la rigidez se opone á la exploración minuciosa con el estilete, será posible en muchos casos formarse un juicio exacto del estado del hue- so, de si son varios secuestros ó sólo uno, de la movilidad ó fijeza de ellos y de su dirección y profundidad. Todos estos detalles de gran valor para el diagnostico, pronostico y tratamiento, pue- den ser apreciados merced á la circunstancia de que el periostio se destruye en primer término en la parte que corresponde al borde alveolar, dejan- do así un camino abierto á los instrumentos. Durante el período de necrosis continua, si bien minorado, el trismus ya mencionado anterior- mente. El estado general, aunque no satisfactorio, tampoco puede llamarse grave, fuera de algunas complicaciones que después señalamos. El enfermo se alimenta en verdad, de un modo insuficiente; la supuración representa una pérdida continua de materiales orgánicos, deglute su saliva mezclada con pus descompuesto; pero este conjunto de circunstancias desventajosas no liega á constituir una amenaza séria contra su vi- da. Indudablemente estará anémico y debilita- do, pero rara vez será acometido de calosfríos, ca- lentura y sudores, signos de septicemia; su apetito 20 será bueno y sus digestiones normales; dormirá tranquilamente y no estará abatido. Lo que antecede, equivale á una negación formal de te do lo que se ha dicho con respecto á los terribles efectos de la absorción del pus en el tubo digestivo; pere ahí están los hechos para de- mostrar que se ha exagerado mucho en este sen- tido. No se trata de sostener que la supuración de que hablamos sea inocente; pero es preciso con- vencerse de que nunca llega álos tamaños de una infección septicémica por el solo hecho de ser in- troducida en las vias digestivas; si mata, mata por otro mecanismo. El cuarto período de la afección que estudia- mos, es el período de reparación y eliminación. Confundo estas dos fases, que han sido general- mente descritas como dos períodos distintos, por- que la observación demuestra que se verifican si- multanea y paralelamente. Efectivamente, mientras el hueso muerto, obrando como un cuerpo extraño excita al perios- tio á la supuración, la capa osteógena de esta membrana va produciendo paulatinamente el hue- so nuevo que ha de sustituir al antiguo. Ya se admita la explicación que acabo de dar ya se acepte que el periostio al desprenderse arras- tra mecánicamente algunas partículas de hueso que sirven de punto de partida á la neoforma- cion, el hecho práctico es que algunas veces el hueso se regenera totalmente. Asientan algunos autores que primero se ve- rifica un trabajo de granulación en la cara inter- na del periostio, trabajo que termina por la for- 21 rnacion de una capa continua de yemas carnosas que secretan pus en su superficie al mismo tiem- po que se osifican en la profundidad. El proee- sus sería semejante en tal caso al que se observa en las fracturas complicadas de herida de los te- gumentos. Yo creo que esta manera de ver no se opone á los principios de la Patología General ni á la observación clínica, y que es perfectamente acep- table. Una vez formadas las primeras capas de hue- so, el periostio continúa su función ordinaria de formar otras nuevas que se sobreponen á las pri- meras. El hueso nuevamente formado no se parece al antiguo, es mucho menos alto y mas pequeño, circunstancia que tiene por consecuencia que su borde superior quede un poco atrás que el co- rrespondiente de la mandíbula superior. Ade- más este borde no tiene dientes, por lo mismo fal- tan los alveolos; por último, casi no existe el án- gulo que forman el cuerpo y la rama ascendente, sino que en su lugar hay una línea curva. Cuando el hueso no se necrosa sino en parte, la nueva producción se suelda con lo que ha per- manecido vivo; en estes casos la deformación es menor. Como se comprende fácilmente, el hueso nue- vo solo imita imperfectamente al antiguo; mas á pesar de esto, es una fortuna inapreciable para el enfermo el obtener esta regeneración. La neofoimacion se verifica de abajo hacia arriba, y puesto que la regla general es que la 22 parte superior del periostio se destruya, el hueso nuevo tiene la forma de una canaladura, sobre la cual descansa el secuestro. Para llegar ala curación, solo falta la elimi- nación de éste, y como todo el maxilar por su for- ma y volumen opondría una resistencia casi invenci- ble, la Naturaleza lo reabsorbe en gran parte y lo fragmenta. Por el primer medio disminuye el vo- lumen; por el segundo trasforma un cuerpo curvo en porciones rectas. Entonces, obrando estas por sus extremos aguzados sobre las fístulas, se van introduciendo gradualmente, hasta que aparecen ó del lado de la piel ó del lado de la boca. Por las razones ya expuestas, esto último acontece con más frecuen- cia. Eliminado el secuetro, cesa la inflamación y la solución de continuidad se cicatriza. Los mús- culos que han permanecido insertos al periostio, vuelven en parte á su energía, y la evolución de la afección está terminada. III. Las complicaciones que pueden presentarse en el curso de esta afección son variadas y todas ellas graves. En primer termino mencionaremos el edema de la glotis. Rara vez se ha observado esta complicación y cuando sobreviene se caracteriza por sus sinto- nías especiales, sobre todo por la disnea intensísi- 23 ma y de forma especial, inspiración difícil y espi- ración fácil. Si se atiende á las lesiones tan vastas en la necrosis total del maxilar, no asombrará que se infiltren los repliegues ari-epiglóticos. En efecto, en esos casos no sólo se infiama el tejido celular, sino hasta los músculo del piso de la boca; por consiguiente, la flemasía puede pasar de un mo- mento á otro al tejido ílojo de dichos repliegues. Los abscesos del cuello suelen también acom- pañar á la necrosis, y el mecanismo de su produc- ción se comprende inmediatamente, tratándose de una supuración difusa. La perforación de la arteria carótida interna se menciona en una observación de Demarquay. Es la única noticia que yo tengo de un accidente tan grave. Si tal sucediese, el enfermo correría un gran peligro de morir por hemorragia fulmi- nante. Cuando la supuración se generaliza á todo el hueso, la inflamación de una ó de ambas articu- laciones temporo-maxilares debe considerarse más bien como una consecuencia necesaria que como una complicación. Los síntomas de esta artritis, €ii virtud de la rigidez que inmoviliza desde el principio la mandíbula, son casi nulos. Aun cuando sean atacadas las dos articula- ciones, no debe desesperarse de que vuelvan to- dos los movimientos, pues se ha notado que una vez terminado el proceso morboso, la articulación se restaura con gran facilidad. Las complicaciones que acabamos de apun- tar, pertenecen en propiedad á la afección que es- 24 tudiamos; los que siguen dependen de su exten- sión á los huesos del cráneo ó de la cara. ATiene en primer lugar la osteo-periostitis del temporal con todas sus consecuencias; supuración de la roca y de la caja del tímpano, perforación de la membrana del tambor, síntomas de septice- mia y con frecuencia también rneningo-encefali- tis supurada que traen rápidamente el fin fatal. Después merece toda nuestra atención la os- teo-periostitis supurativa de los maxilares supe- riores que se acompaña igualmente de desnuda- cion y necrosis del hueso. En tales circunstan- cias, la tumefacción invade el resto de la cara hasta los ojos, haciéndose mucho mas acentuada en el labio superior. Si se obtiene la curación después de la eli- minación de los maxilares necrosados, no se rege- neran estos; porque el periostio que los envuelve no posee capa osteógena. La deformación que de esto resulta no es tan grande como se podría su- poner; proviene esta circunstancia favorable, de que el hueso se llena en gran parte con tejido fi- broso. La necrosis del maxilar superior trae como consecuencia la supuración del antro de Higmoro. La mucosa que lo tapiza se esfacela; un detritus putrilaginoso llena su cavidad y de este modo que- da trasformado el seno en una especie de cámara ó recipiente de productos altamente sépticos é in- fectantes, que á su vez obrarán sobre los tejidos como sustancias flogógenas. Estando la cavidad orbitaria separada sola- mente por un delgado tabique huesoso del seno 25 maxilar, muy natural es que sea invadida por la supuración; y en efecto, los flemones de la órbita, con pérdida del globo ocular se observan con fre- cuencia. Puede acontecer que los órganos y tejidos contenidos en la cavidad de que hablamos sean respetados absolutamente, como tuve oportunidad de verlo en un enfermo que murió en la sala del profesor Lavista, y que sin embargo la supuración partiendo del seno maxilar, llegue hasta el inte- rior del cráneo siguiendo otra via. Esta la cons- tituye el etmoides, que aplicado por la parte infe- ro-externa de su masa lateral sobre el maxilar su- perior, y estando cubierto en su parte nasal por la misma mucosa que el maxilar, está en condi- ciones extraordinariamente favorables para con- tribuir á la propagación del procesas. Ataca pues el pus, al tejido areolar y espon- joso del etmoides, inflama la mucosa y la destruye, despega la dura madre que cubre la cara superior de la lámina cribada, la reblandece y hace supu- rar, y por último se pone en contacto con el encé- falo. Hay según se ve por lo expuesto, dos puertas de entrada principales al interior de la caja cra- neana; la del temporal y la del etmoides; la pri- mera por la cual el pus atacará el lóbulo tempo- ral y el lóbulo medio del cerebro; la segunda, por la cual atacará los lóbulos anteriores. Los síntomas que denuncian la inflamación del cerebro y sus envolturas varían, como se com- prende, según la localización de las lesiones; y 26 para su estudio, acudimos á los tratados de Pa- tología interna. Réstame sólo tocar lo concerniente a la sep- ticemia. ¿Debe esta ó no ser considerada como una complicación? Al hacer la descripción de los síntomas, he dicho que muy rara vez se presentan los signos habituales de esta infección, y esta es la verdad. La abundancia de la supuración, la cronicidad del procesus por una parte, y por otra las ideas que generalmente se aprenden sobre los accidentes que sobrevienen por la deglución del pus, pesan demasiado en el espíritu de quien no siga clínica- mente la marcha de la afección de que trato, pa- ra que su contestación sea afirmativa; pero según mi opinión, lo septicemia, en la necrosis parcial ó total del maxilar inferior sin complicaciones, es •decir exclusivamente limitada al hueso, debe con- siderarse mas bien como un accidente. Creo que hay dos fenómenos propios de la afección que explican suficientemente la rareza de los síntomas de septicemia. Estos fenómenos son: la facilidad con que escurre la supuración por las múltiples aberturas que ofrecen la piel y la encía, y el enorme espesor que adquieren el periostio y las otras partes blandas, llegando á for- mar una gruesa barrera que se opone á la absor- ción del pus. La septicemia se presentará cuando se cie- rren los trayectos fistulosos ó cuando la supura- ción se extienda al cuello ó á los huesos del crá- neo y de la cara; en todos estos casos la septice- mia no entra en el cuadro de fenómenos ordina- 27 rios de la afección, y por lo mismo será una complicación. IV. Para darse una cuenta exacta de los sínto- mas observados en la necrosis del maxilar infe- rior, y de las complicaciones que suelen acompa- ñarla es preciso recurrir á la Anatomía Patoló- gica. No sé que se haya dado un caso de muerte en el primer período que enseñara sobre las lesio- nes correspondientes. Me veo pues, obligado á pasar en silencio lo que se refiere á este particu- lar. En el segundo período las lesiones son las de toda osteo-periostitis supurativa con despegamien- to del periostio; por consiguiente, creo superfluo detenerme en la relación de estas lesiones. Para interpretar los fenómenos que determi- nan la muerte del hueso, deben tenerse presentes las condiciones anatómicas siguientes: 1. 63 la afección es una osteo-periostitis supurativa difu- sa; es decir, el pus no sólo resulta de la inflama- ción del periostio que se va desprendiendo gra- dualmente, tanto por la acción corrosiva de este líquido como porque su cantidad aumenta á ca- da instante, sino que también se infiltra en el es- pesor del hueso, produciendo una osteítis paren- quimatosa supurada aguda. De otra manera no se comprende cómo es atacada la arteria, dentaria en sus ramas y en su mismo tronco desde el prin- cipio de los accidentes; que este ataque es real, lo 28 demuestra la necrosis rápida de los dientes y la desaparición de la arteria en toda su longitud. 2. 63 La inflamación priva bruscamente al hueso de todos sus vasos; no escapan á la destrucción ni las arterias de algún vollimen ni los capilares. Esta particularidad nos explica dos cosas: la pron- titud con que se verifica la muerte del hueso y el estado físico del secuestro, que no está condensa- do sino más bien un poco poroso. La eliminación del secuestro exige grandes esfuerzos por parte del organismo; cuando estos no pasan de cierto límite, queda todo dentro del orden; pero también sucede algunas veces que es traspuesto este límite, y entonces se producen grandes trastornos. Habiendo tenido la ocasión de hacer el exa- men necroscópico de las lesiones producidas en un enfermo que murió en este período de la afección en el servicio del Dr. Lavista, me voy á permitir, en vista de los importantísimos datos que se re- cogieron, consignar aquí esas lesiones; porque ellas arrojan una viva luz sobre una gran parte de la historia de esta enfermedad. Antes, conviene saber que este enfermo decía tener veinte años, que empezó á enfermarse del lado izquierdo, y que cuando murió, según los datos que él suministró á su llegada al hospital, el padecimiento contaba dos meses, poco más ó me- nos. He aquí la exposición sumaria de esa autop- sia. El maxilar se encontró fragmentado en siete ú ocho secuestros, de dimensiones desiguales, adel- gazados y de susperfieie áspera, como carcomida; 29 el cóndilo, la rama ascendente y la mitad izquier- das del hueso, eran más pequeños y desgastados; las dos articulaciones temporo-maxilares habían sido completamente destruidas; todo el hueso es- taba bañado-por un pus espeso, amarillento y fé- tido; el periostio muy grueso, de superficie casi lisa y color negruzco uniforme; los tres molares grandes del lado derecho ocupan su situación nor- mal; incisivos y caninos desalojados, flotantes y reunidos en grupos, faltan varios dientes, princi- palmente del lado izquierdo; la encía está repre- sentada por algunos colgajos pútridos que en par- te adhieren á los dientes; existe cierta cantidad de pus en la boca. El tejido conjuntivo y los mús- culos del piso de la lengua, forman una masa gruesa, dura y negruzca, cuyo corte da reflejos gra- sosos; los músculos geni-hioideos y geni-glosos no son perceptibles sino á cierta distancia de su ori- gen, y los milo-hioideos sólo en una pequeña par- te de su extensión, cerca de su punto de inserción al hioides, donde presentan una coloración ama- rillenta, Los terigoideos del lado derecho han des- aparecido, y en su lugar se ve una sustancia infor- me de color oscuro; los del lado izquierdo tienen una coloración también oscura, pero conservan al- go de su forma; los maseteros casi no se distin- guen; los temporales son pálidos y atrofiados, pero conservan su forma, estriacion é inserción á la apófisis coronoides. La apófis zigomática derecha con sus dos raíces, la fosa glenoidea, la apófisis mastoides y la parte inferior de la escama del tem- poral, del mismo lado están enteramente desnu- das; la tuberosidad del maxilar derecho, cubierta 30 por periostio, pero ya éste se ha despegado. En el lado izquierdo el periostio, aunque comienza á al- terarse, adhiere todavía al temporal y al maxilar. Los dos senos maxilares se encuentran llenos de pus mucoso en putrefacción, su pared está descu- bierta; ambos tienen una perforación por su cara externa y en la parte superior de la interna; por este punto el pus ha invadido las masas laterales del etmoides destruido, la mitad derecha de la lá- mina cribada y penetrado al interior del cráneo. El seno frontal también está supurado. Haciendo la inspección por el interior del cráneo, se ve toda la fosa media derecha del piso del cráneo, desnuda y cubierta de pus espeso; igual alteración en la parte inferior de la escama del temporal. En las fosas anteriores se percibe: en la derecha, la perforación ya indicada de la mi- tad derecha del etmoides; en la izquierda, un adel- gazamiento muy notable de la mitad izquierda del mismo hueso. En árnbos puntos, y alrededor, hay una corta cantidad de pus, color verde-oscuro. En el resto, la dura-madre conserva sus relaciones con los huesos craneanos. Esta membrana está muy engrosada, y pre- senta una coloración grisácea en la parte que co- rresponde al lóbulo medio derecho; teniendo ade- más una perforación, rodeada de neomembranas en el punto que corresponde á la gran ala del es- fenoides. Incindiendo la dura-madre, escurre un líqui- do purulento, amarillo, sucio, cuya cantidad es como de dos onzas. Este líquido es el contenido de un absceso superficial del cerebro, de forma 31 oval, cuyo gran diámetro es antero-posterior, y mi- de diez centímetros aproximadamente, y el peque- ño es vertical y medirá seis centímetros. La mi- tad externa del absceso está formada por las me- ninges, adheridas unas con otras, en tanto que la interna la forma la misma sustancia cerebral, blanca en su mayor parte, pues la supuración ha destruido las circunvoluciones; esta circunstancia hace que dicha mitad interna es plana y produce la impresión de haberse quitado una rebanada de sustancia encefálica con instrumento cortante. Las dos paredes están unidas por un tejido de nueva formación, blando y blanco, que se deposi- ta de un modo irregular en el contorno del absce- so, dándole una figura orlada. Este gran absceso, comunica con otro del ta- mañode un huevo de paloma alojado en el expesor de la sustancia blanca del hemisferio, y cuyo con- tenido está formado de pus y detritus del cerebro. Este pequeño absceso ocupa únicamente una por- ción del lóbulo medio, al paso que el descrito arriba ocupa no sólo la parte inferior del lóbulo medio en toda su extensión, sino también la pos- terior del lóbulo frontal, la anterior del occipital y una gran parte de la superficie del lóbulo tem- poral. También hay líquido purulento en la super- ficie del hemisferio izquierdo y alrededor del ce- rebelo, de la protuberancia anular y del bulbo. En varios puntos adhieren las membranas al encéfalo; se nota un tinte gris verdoso en la proximidad de los abscesos y una coloración gris de pizarra muy acentuada en ámbos lóbulos fron- tales; casi toda la superficie del encéfalo está in- yectada, y á los lados de la gran cisura interhe- misférica se ven algunos pequeños núcleos hemo- rrágicos. En los pulmones, pero principalmente en el izquierdo hay focos de hepatizacion roja situados irregularmente y pequeños abscesos. Esta observación es sumamente instructiva y preciosa para el clínico; demuestra los horroro- sos é irreparables trastornos que pueden sobreve- nir cuañdo la necrosis del maxilar inferior se complica con la de los otros huesos de la cara ó del cráneo, y la obligación que tiene el médico de esforzarse hasta los límites de lo posible, para que el procesus quede acantonado al maxilar in- ferior. En resúmen, advierte de que hay un pun- to negro en la historia de esta afección, que debe tenerse presente para formular el pronóstico y el tratamiento. Si la marcha de la afección no es interrum- pida por la muerte, el maxilar, fragmentado y adelgazado, empujado por la supuración y por el hueso nuevo, cuando lo hay, es eliminado por las fístulas que ya conocemos. Ya nos hemos explicado acerca de las cuali- dades del hueso de nueva formación, así como también hemos hecho constar que los músculos recuperan en parte su energía y función primiti- vas. Pero lo que ignoramos aun es el mecanismo que preside en este admirable trabajo de reorga- nización ó reparación. Nos vemos pues en la ne- cesidad de esperar nuevas investigaciones sobre este punto. 33 Y. El diagnóstico de necrosis del maxilar, no presenta dificultad de ninguna especie; cuando hay una supuración crónica que escurre por aber- turas fistulosas, y el estilete hace conocer la exis- tencia del hueso desnudo, liso y que da un soni- do seco; ó cuando ya han sido eliminados alguno ó algunos secuestros; pero al principio puede creer- se en una fluxión simple provocada por la carie dentaria. El examen de la dentadura dará algu- nas veces el diagnóstico; más si coexisten los dos padecimientos, caries y congestión ó flemasía provocada por la comprensión que ejerce la mue- la del juicio mal desarrollada, y ambas al lado una de otra, el diagnóstico exacto será imposible porque los enfermos no localizan con toda preci- sión el punto por donde comenzó el estado mor- boso. Sería cometer un error grosero tomar por un ataque de orejones la osteo-periostitis llegada al período de supuración, cuando ésta se difunde á todo el maxilar; pues sin hablar de la epidemici- dad de la primera enfermedad, de que la hincha- zón, ocupa solamente el tejido conjuntivo de la región parotídea y no toda la mandíbula, basta fi- jarse en el principio de los accidentes por el maxi- lar que siempre explica claramente el enfermo, para hacer el diagnóstico. En lo que toca á la diferenciación de las di- versas especies de necrosis, diremos desde luego que, en la gran mayoría de casos, no será el esta- 34 do anatómico de las partes el que proporcionará los elementos del diagnóstico, sino los datos eco- lógicos, los antecedentes del enfermo, y algunas veces la marcha de la afección. Por tal motivo, es indispensable hacer siempre un interrogatorio muy cuidadoso en este sentido. Tomamos por ejemplo la necrosis exantemá- tica, la reumatismal ó la consecutiva á una caries dentaria. En los tres casos puede ser total la ne- crosis, y si bien la segunda y tercera variedades son generalmente parciales y subagudas, las difi- cultades del diagnóstico, no atendiendo á los an- tecedentes, serán muy grandes; puesto que tam- bién la necrosis consecutiva á la evolución anormal de la muela del juicio puede ser parcial. Pero considerando atentamente las cosas, se sabrá que: en la primera variedad ha sido la causa el ataque de una fiebre eruptiva y que les dolores no comen- zaron por la muela del juicio, ó que no ha salido todavía ésta: en la segunda, se tendrán los mismos datos con respecto á este diente, y se oirá decir al enfermo que la causa única fue un enfriamiento: en la tercera, aparecerá claramente que una mue- la, ó cualquiera de los otros dientes cariado ha sido la causa patológica; el examen del sistema dentario, si los dientes conservan todavía su sitio, pondrá de manifiesto si existe ó no la caries. La profesión del enfermo, la marcha lenta y la producción abundante de osteófitos, distinguen la necrosis fosforada. La marcha de la afección puede ser muy útil para diferenciar la variedad escrofulosa ó sifilítica de la que estamos estudiando; pues ambas se ca- 35 racterizan por una marcha relativamente torpe, y por ser más limitadas. El estado general del en- fermo y la investigación de todo lo que se refiere á la muela del juicio acabarán de completar el diagnóstico. En los casos de necrosis traumática, el origen de los accidentes salta á la vista, y por lo mismo no merece que nos detengamos. Diagnosticada la lesión y su variedad, se tra- ta de sentar el pronóstico. VI. El pronóstico do la necrosis del maxilar infe- rior, pura y simple, es decir, sin mezcla de com- plicación de ninguna especie, es benigno. A ello contribuyen: la edad del enfermo que casi siempre es joven y bien constituido, los síntomas modera- dos que provoca la lesión en casi toda su evolu- ción, y los medios de que actualmente se dispone para combatir la acumulación del pus y para de- sinfectar convenientemente el foco de supuración. Dada la edad del enfermo, está uno autori- zado ií esperar en la mayoría de casos la regene- ración del hueso, y si este no puede jamás ser en- teramente igual ai primitivo, verdad es también que evitará en gran parte la deformación que de- bería resultar, y que el enfermo puede servirse de él para la articulación de los sonidos, puesto que es movible y la lengua conserva su atadura nor- mal por intermedio de los genioglosos. Si no puede llamarse grave el pronóstico cuan- do la afección se circunscribe á la mandíbula in- ferior, sí lo es, y mucho, cuando se extiende a los huesos temporales y maxilares superiores; pues en estos casos es inminente la supuración de la roca con pérdida del oido, trombosis del seno lateral, septicemia y meningo-encefalitis sobreaguda en los de la primera categoría; y en los de la segun- da, la necrosis de los maxilares que no pueden re- generarse, la supuración gangrenosa del seno maxi- lar, el flemón de la órbita con pérdida del ojo, la septicemia y la meningo-encefalitis sobreaguda, como en los de la primera. Cuando sobreviene el edema de la glotis ó el flemón profundo del cuello, el pronóstico también es muy gravo. En los casos rarísimos de perforación de la carótida interna, el pronóstico es casi seguramente mortal. Como el facultativo no siempre puede cono- cer con exactitud el grado á que han llegado las lesiones profundas, ni proveer con certeza las com- plicaciones á la marcha regular de la enfermedad, la prudencia aconseja que se formule con cierta reserva el pronóstico. VII. Comprende el tratamiento dos partes: una puramente médica, la otra, mucho más importan- te, quirúrgica, La primera se subdivide á su vez en farma- céutica y dietética. 37 Tratándose de una afección que por ser su- purativa y de larga duración debilita profunda- mente el organismo, están indicados los tónicos y los reconstituyentes. Se administrará todos los dias vino de quina, de nogal, de Hidalgo Carpió ó de Maldonado, para oponerse á la anemia y para sostener el apetito y las fuerzas; si se observan sín- tomas de infección, sérá conveniente administrar pequeñas dosis de sulfato de quina y algunas go- tas de alcoholadura de acónito ó granulos de aco- nitiva de á \ de miligramo en número de dos ó tres por dia. Cada una de las complicaciones exigirá con frecuencia un tratamiento especial. La alimentación, en virtud de estar inutili- zado el maxilar para la masticación, se compondrá de sustancias líquidas ó por lo menos blandas ó pastosas. Se recurre á las sopas aguadas, al jugo de carne, al caldo, á los huevos crudos ó tibios, al café, té ó chocolate, pero sobre todo á la leche; se tendrá cuidado de variar la forma de ésta según el gusto de los enfermos. Debe también agregarse á las comidas una cantidad moderada de pulque ó vino de mesa. No impidiendo el estado de la mandíbula el paso de sustancias pastosas, creo que muy bien se podría recurrir en casos de gran debilitamiento y cuando la supuración crónica pudiera hacer temer la aparición de la tuberculosis ó de la degenera- ción amiloidea, al uso de la carne cruda perfecta- mente molida y desleída en caldo. Es también de la mayor importancia que los 38 enfermos se expongan todos los dias por más ó menos tiempo á la acción de los rayos solares. Por último los preceptos de la higiene, en lo que toca á la limpieza, al vestido y á la renova- ción del aire, deben aplicarse lo mas estrictamen- te que sea posible. Llegamos á la parte esencial del tratamiento, la intervención quirúrgica. Desde su principio necesita esta afección los servicios del cirujano, pues tratándose como causa única de un desarrollo anormal de la muela del juicio, claro es que la primera indicación para contener el avance de los accidentes, será la ex- tracion de esta muela. Será en consecuencia, muy grande la responsabilidad del facultativo que en tal ocurrencia no haga un examen verdadera- mente científico, y caiga en el error de atribuir á un simple dolor de muelas, la tumefacción que se le presenta y por la cual comienza la ostio-perios- titis difusa, contentándose con mandar la aplica- ción de cataplasmas, algunos buches calmantes ó el uso de algodoncitos embebidos en soluciones cáusticas ó narcóticas. Ya hemos dichoque pueden coincidir los dos padecimientos; así es que en estos casos de diag- nóstico dudoso, la suerte del enfermo depende en gran parte de la inteligencia y pericia del médico. Pero supongamos que éste solo sea consulta- do cuando la supuración ha comenzado ya á de- sarrollarse. Entonces la conducta racional es la siguiente: extracción de la muela del juicio, am- plia abertura del absceso en un lugar convenien- te. es decir: según los casos, por la vía bucal ó 39 por la cutánea; desinfección perfecta del foco, uso continuo de buches antisépticos si se opera por la boca ó curación listeriana si se escoge la incisión por la piel, y aplicación constante de hielo en la región. Con estas precauciones se conseguirá casi siempre limitar el despegamiento del periostio, y por consiguiente la necrosis consecutiva. Sucede sin embargo algunas veces que los enfermos pierden el tiempo con los remedios ca- seros y que sólo se presentan al médico cuando todo el maxilar ha sido invadido por la supura- ción y que la necrosis de todo él es inevitable. En estas tristes circunstancias se debe abrir inme- diatamente una salida franca al pus; esto se con- sigue por dos ó más incisiones exteriores conve- nientemente situadas, por el cuidadoso lavado del foco con la solución fénica y por la canalización del mismo. Aconteciendo generalmente que el pus sale al mismo tiempo alrededor de varios dientes, se tendrá el cuidado de ordenar el empleo de buches boratados ó salicilados para evitar la descomposi- ción pútrida. A medida que los dientes vayan abandonan- do sus respectivos alveolos,> el cirujano lo ex- traerá. Nos encontramos á la sazón en presencia de los fenómenos propios á la necrosis; es decir, hay un secuestro mas ó menos voluminoso que produ- ce una supuración constante. ¿Cuál debe ser la conducta del cirujano? ¿Esperará á que la natu- raleza se encargue de la eliminación del secuestro 40 ó intervendrá? y si su deber es intervenir ¿cuándo y cómo lo hará? La primera de estas cuestiones se puede con- siderar como resuelta en la actualidad, y proba- blemente no hay un cirujano celoso de su reputa- ción que permanezca impasible y cruzado de bra- zos delante de un desgraciado enfermo que se ago- ta inútilmente y que está expuesto además á te- rribles complicaciones; pero no sucede otro tanto con la segunda; ni en Inglaterra, ni en Alemania, ni en Francia, puede considerarse como entera- mente agotada la discusión que sobre el particu- lar se ha suscitado. Sin entrar en pormenores que harían fasti- dioso este trabajo, creo que se puede expresar el estado actual de las cosas de la manera siguien- te: la intervención no debe ser prematura, pero no debe tampoco ser tardía; esto quiere decir que sólo se dejará á la naturaleza el tiempo indispen- sable para la limitación de la necrosis, pero tan luego como lo haya hecho, se procederá á la ope- ración. En mi concepto no es necesario esperar á que el estilete nos demuestre con toda evidencia la movilidad del secuestro. Me fundo para emitir esta idea, en que el maxilar por su forma y volu- men puede estar necrosado en gran parte ó en to- da su extensión y no ser movible por impedir su desalojamiento el grueso y resistente estuche que le forman las partes blandas inñamadas y de con- siguiente, afectadas de hiperplasia. Así es que, si el estilete descubre el estado de desnudación del hueso y produce un sonido seco al percutirlo, aun- 41 que no se perciba la movilidad, claramente nos indica que el procesus necrótico se ha efectuado y que es tiempo de operar. Como se ve no soy partidario de la especta- cion prolongada hasta obtener la fragmentación natural del secuestro; y pienso de este modo, por- que mientras llega este resultado, el enfermo se debilita mucho y corre los riesgos de las formi- dables complicaciones ya expuestas en otro lugar. Fijado en este orden de ideas la oportunidad de la intervención, veamos si es posible formarse con anticipación un plan aproximado de ejecu- ción manual, y ante todo si la resección va á ser parcial ó total. En mi opinión el estado de inte- gridad del sistema dentario en cierta parte de su extensión, la falta de fístulas y dé hinchazón en la zona correspondiente, bastan en la mayoría de los casos para declarar que en ese sitio el maxilar vive y para decidir la longitud y la forma de la incisión. Como el procesus comienza en el punto de unión del cuerpo con la rama ascendente del hue- so, lo general es que esta rama y la parte inme- diata del cuerpo sean los primitivos asientos de la necrosis; si faltan los signos de ésta en el lado opuesto, se hará la incisión con el objeto de rese- car la mitad del hueso. Si la supuración ha exis- tido y continúa escurriendo de los dos lados, si todo el borde alveolar está alterado, la incisión se hará para operar la resección total del maxilar in- ferior. Resuelta la operación y calculada poco más ó menos la extensión que debe tener, se plantea la 42 cuestión de si se debe elegir la vía cutánea á la vía bucal; se trata, en suma, de escojer el proce- d i míen to operatorio. Para resolver este punto recuérdese: 1. °, la facilidad con que escurre la sangre á la farinje y los peligros de asfixia que de ella resultan; 2. c , la rigidez de la mandíbula, y que esta puede ser ven- cida por la cloroformización cuando es simplemen- te cxpasinódiea; pero también puede no serlo cuan- do los músculos degenerados por la flemasía están no sólo contraidos sino retiñidos; 3. °, qué esta circunstancia, unida á la conformación especial de la región, podrá ser un obstáculo á la precisión operatoria; y 4. °, que las grandes incisiones ex- teriores producen cicatrices que afean y deforman. Dire, ántes de dar mi opinión sobre el asun- to que, en vista de los inmensos beneficios que re- sultan para el operado de la conservación del pe- riostio, puesto que de este modo se tienen proba- bilidades de regeneración del hueso y es más fácil respetar los vasos y nervios, y se asegura la inte- gridad de las inserciones musculares, no me pare- ce útil ocuparme de los antiguos procedimientos, tales como el de Malgaigne y el de Dupuytren, si- no que procuraré ceñirme únicamente á una com- paración estre los procedimientos de Ollier y de Rizzolli, para juzgar en seguida á cuál de los dos se debe dar la preferencia. Ambos conservan el periostio; el de Rizzolli evita de un modo completo la deformación, pues- to que es intrabucal la operación; ahorra además la sección de la arteria facial; pero en cambio ex- pone á la penetración de la sangre á las vías aereas 43 y dificulta el fácil despegamiento del periostio. El de Ollier deja una grande incisión que en los casos de necrosis completa debe estenderse de una ore- ja á la opuesta y divide además la arteria facial; pero suprime los riesgos de asfixia, y hace muy sencillo el desprendimiento del periostio y la sec- ción del tendón del temporal ó la de la apófisis coronoides cuando ésta sube mucho. En cuanto á la perfección de las curaciones ulteriores, á nadie se escapa que sólo puede con- seguirse con el procedimiento de Ollier. Con estas consideraciones creo que basta para decidirse por este último en casi todos los casos que se presenten. Adviértase que hablamos aquí de la necrosis total y suponemos que el hueso todavía está en- tero, es decir, que la afección no data de mucho tiempo, y la neoformacion huesosa es ó nula ó in- significante; en los casos en que el hueso reducido á varios fragmentos comienza á ser eliminado por la boca, en que la necrosis es parcial ó el hueso nuevo forma una gruesa canaladura debajo del an- tiguo, el procedimiento de Rizzolli puede llamarse admirable. Supuesto lo que antecede, vamos á dar un bos- quejo del manual operatorio. Estando el enfermo cloroformizado hasta la resolución completa, y teniendo el cirujano á su disposición un ayudan- te para reparar los tejidos, otro para hacer la lie- mostasis y un tercero para el cloroformo, procede á hacer una incisión que comenzando en el lobuli- 11o de la oreja de un lado, se extienda por toda la mandíbula hasta el lobulillo de la oreja del lado opuesto, quedando á seis ó siete milímetros detrás del borde inferior del maxilar. Esta incisión se profundiza hasta tocar el hueso; entonces se desnuda éste tanto por su ca- ra externa como por la interna en la parte media, se pasa una sierra de cadena y se secciona; en se- guida se desnuda la cara externa de una de las mitades hasta llegar al cóndilo, empleando el des- prende-tendones para destruir las inserciones del masetero; con un davier se desvía el hueso hacia fuera para ruginar su cara interna, teniendo cui- dado de usar el bisturí al llegar al agujero denta- rio; después se atrae el hueso hacia abajo para des- nudar la apófisis coronoides y desprender el ten- don del temporal si es accesible ó para seccionar esta apófisis con una cisalla de Listón si se oculta detrás del arco zigomático; inviértese el hueso ha- cia arriba para ruginar la parte posterior de la ra- ma ascendente, llevando la desnudacion tan alta como sea posible Desnudo completamente el hueso, se le tuer- ce atrayéndolo al mismo tiempo hácia sí para ope- rar el arrancamiento del cóndilo; pero si aquel ha perdido su consistencia, en vez de arrancarlo, se desprenderá pacientemente con un bisturí para no correr el riesgo de herir la carótida. Con la otra mitad se procede absolutamente de la misma manera. Enseguida se lava perfectamente, se canaliza. y se pone una curación antiséptica. Este procedimiento deja una cicatriz deforme, pero asegura mejor el éxito de la operación. Si el hueso se regenera, prestará grandes ser- 45 vicios al enfermo y disminuirá considerablemente la deformación. El arte del dentista puede tam- bién contribuir en parte para obtener este resul- tado; pero si la regeneración no se produce, la de- formación sólo podrá remediarse imperfectamente por medio de aparatos prot éticos.. FIN.