i u y JJL ESTUDIO CLTNICO DE LOS DERflAMES CONSECUTIVOS A LA S?'*' * pkbreesra ; TESIS DE PRUEBA Presentada al .Jnrailo de Calificacion mi el concurso :a la plaza de adjunto a la catedra de Clinica Interna, por el PROFESOR SfolMItfStt flwsirlfi Cxefe be Clink:a ; MEXICO "Valle Hermanos, impresores Perpetua mim. 10 1873 ESTUD10 GUN 100 DE LOS DERRAMES CONSECUTIVOS A LA PLEURESIA TESIS DE PEUEBA al Jtirade de Calificacion eu el concurse a la plaza de adjuuto a la catedra de Cllnica Interna, por el PROFESOR Gefe de Clinic/a Interna MEXICO YALLE HeRMANOS, IMPRES0RH3 Perpetua num. lO 1873 fL tomar la pluma para escribir es- ta Tdsis de concurso, me he pre- guntado: cual entre las muchas en- tidades patoldgicas que son materia de los estudios mddicos, puede pres- tar a mi escrito mayor interes para que su lectura sea amena, si no ins- tructiva? Facil es comprender mi vacilacion. Ante un ju- rado que forman los preceptores de nuestra Es- cuela, no es facil encontrar algo que haya escapa- do a sus estudios, y en consecuencia nada puedo escribir que encierre una ensefianza, y poco, muy poco, que amenice mi trabajo. Hago consistir esto poco en algunas reflexiones que la practica me ha inspirado a propdsito de los DERRAMES DE PECIIO. I Eli las colecciones de la pleura, efecto ordina- rio de las pleuresfas, hay hechos de un grande in- teres practico que es preciso consignar, supuesto el vacio que se advierte en las obras clasicas. 4 El proceso flegma'sico de la serosa pulmonar ep causa comun de dos fendmenos capitales: de la produccion de elementos organizables y de la exudacion de un lfquido variable, dos elementos patoldgicos que influyen poderosamente sobre las funciones y estructura del pulmon, entorpeciendo d aniquilando aquellas, trasformando esta hasta inutilizar a la importante viscera. A los elementos organizables asignard cuatro perfodos que marcan la edad de la pleuresfa: 1. Aspecto de natas fibrino-alburninosas dis- tendidas sobre la superficie de las serosas parie- tal y visceral, y adhiriendo a estas debilmente. 2. Condensacion del mismo elemento bajo la forma de falsas membranas de poca consistencia, que adhieren algo mas las hojas pleurales. 3® Organisation fibro-celulosa de las falsas membranas. 4.° Retraccion fibrosa. El lfquido encerrado en la cavidad de las pleu- ras no es siempre el mismo. A1 principio se le en- cueutra en corta cantidad y es meramente fibrino- albuminoso; mas tarde, a medida que abunda, su composicion elemental se transforma disminuyen- do en cantidad algunos de sus componentes, au- mentando otros, y apareciendo por ultimo algu- nos nuevos como los gldbulos purulentos que le imprimen caracter. El aumento en cantidad del lfquido secretado determina fatalmente la inutilizacion del pulmon, 5 como es fa'cil concebir. Necesitando el liquido anormal un espacio que el organismo le niega, lo conquista del que naturalmente ocupa el pulmon, entrafia que se retrae en proporcion de la fuerza que lo eomprime, y que en virtud de esa retrac- cion cierra sus celdillas al aire atmosfe'rico, se marchita, seinutilizay queda por ultimo relegado a la gotera costo-vertebral, y aun a veces reducido a su pedfculo. Quedau apuntados en palabras muy breves tres fendmenos importantisimos: la produccion de fal- sas membranas con sus consecuencias, la secre- cion de un h'quido patoldgico, y la inutilizacion mas 6 menos absoluta del fuelle respiratorio. Fijdinonos por un momento en las diversas fa- ces por las que puede pasar cada uno de estos fe- ndmenos, poniendo al paciente en condiciones mas d menos peligrosas. Las falsas membranas pueden tapizar toda la superficie del pulmon 6 encontrarse bajo la forma de bridas aisladas. En el primer caso forman al pulmon una especie de bolsa que lo envuelve por todas partes y lo aprisiona como en una red; en el segundo queda la viscera encadenada por pun- tos limitados que en ocasiones circunscriben pe- quenos derrames bajo la forma de quistes, y en otras quedan inofensivas representando pleuresias pasadas. Ya el Sr. D. Miguel Jimenez ha llamado la atencion de los practicos hacia esas bridas que por lo comun se encuentran al nivel de la 2? d 3? 6 costilla. Eli el primero y mas fatal caso la situa- cion del pulmon es angustiada si el tiempo ha permitido que las neo-membranas se organicen y retraigan: envuelto en su totalidad por ellas que- da tan perfectamente aprisionado, que ningun es- fuerzo es capaz de salvarlo de sus ataduras, y estrechado a mas por esa especie de atmdsfera membranosa y retractil que lo envuelve, parali- zado en su accion fisioldgica, sus alvdolos y vesi- culas quedan impermeables al aire, los bronquios disminuyen de calibre, su tejido celulo-fibroso se condensa y adquiers al fin el estado particular que designamos con el nombre de “carnificacion;” en el segundo caso la situacion es mas favorable, supuesto que el pulmon es permeable al aire por algunos de sus puntos. En una palabra, la grave- dad de este estado patoldgico esta en relacion directa de la porcion del pulmon inutilizada. Acerca del lfquido que de ordinario exhala la pleura inflamada, dird que, si la pleuresia se re- suelve a buen tiempo, el derrame se reabsorve y el pulmon, distendidndose, recobra el lugar usur- pado por el lfquido; pero quedan adherencias ce- lulo-fibrosas entre las hojas de la pleura mas 6 menos completas y mas 6 menos resistentes, como se encuentran con frecuencia en cadaveres de per- sonas muertas por algun accidente cxtrafio a la pleuresia. Si pasa esta al estado crdnico, el der- rame persiste, las falsas membranas se organizan, y entonces, si el arte 6 la naturaleza abrenuna sa- 7 lida al liquido, sucedera una de dos cosas: 6 las neo-membranas que envuelven al pulmou impi- den que este se distienda por ser su resistencia superior a la presion atmosfdrica en los bronquios, 6 su organizacion es tan ddbil que ceden al esfuer- zo del aire que tiende a equilibrarse. Si lo pri- mero, el pulmon queda encadenado, inutil para siempre, y el enfermo por lo mismo terriblemente comprometido; silo segundo, el pulmon se desen- vuelve, reconquista el terreno que habia perdido a medida qne ceden sus lazos patoldgicos, y el en- fermo avanza hacia la salud. Puede suceder que la porcion de pulmon que recobra su espacio fisioldgico baste para llenar mas de la mitad de ese mismo espacio, y en tal caso la situacion se aproxima a la de un derrame enquis- tado; pero si el pulmon se distiende poco 6 esta del todo nulificado el derrame, a mas de compren- der toda 6casi toda la cavidad de la pleura, es necesario, ni la naturaleza ni el arte le pueden dar salida. Explicard este hecho porque dl viene a formar la esencia de la materia que me ocupa. Un liquido acumulado dentro de la cavidad de la pleura, que ba relegado el pulmon a la gotera costo-vertebral y ha prestado elementos para la formacion de los nuevos tejidos que encadenan a la entrafia en su situacion dificil, es un liquido de presencia indispensable dentro del espacio en que la naturaleza lo colocd anormalmente. Para 8 que de ahf saliera seria preciso, <5 que el pulmon se distendiese, 6 que las costillas se aplicaran con- tra la especie de munon que forma la entrafia carnificada, 6 que el hueco fuera ocupado por el aire. Sisuponemos lo primero, imposible por la perfecta orgauizaciou de las membranas; si ad- mitimos, como es forzoso, diffcil y aun imposible que la elasticidad de las costillas se preste, sobre todo en el adulto, al huudiiniento preciso; y por ultimo, si reflexionamos en que la cavidad patold- gica no es verosfmil pueda quedar llena de aire inofensivo, esta triple consideracion nos obliga a reconocer precisa, indispensable, necesaria la pre- sencia del liquido patoldgico, si no queremos caer en el absurdo de suponer la posibilidad de un va- cio que las leyes fisicas nos declaran imposible. Muy a la ligera indiqud cual puede ser la na- turaleza del derrame; agregard aqui que a la pleu- resfa aguda corresponde el albuminoso, el fibrino- albuminoso d el puriforme y a la pleuresia crdni- ca el puriforme, 6 el francamente purulento. Este ultimo sufre alguna rara vez una trasformacion particular, se reabsorven los elementos del pus mediante su degeneracion grasosa, y queda sola- mente el suero, en otras palabras, el derrame pu- rulento se convierte en derrame seroso. Si la pleuresia es parcial dcircunscrita, los fend- menos patoldgicos seran tanto mas graves cuanto mayor sea la area que la inflamacion comprenda, supuesto que esta determina la exudacion fibro- 9 plactica que es destinada a formar la bolsa qufs- tica, y el pulinon queda por ellas adherido a la pared costal contribuyendo en parte a la forma- cion del quiste. Tales adherencias alejan mucho en sus efectos a estos derrames limitados de los que comprenden toda la cavidad de la pleura, pues sibien es cierto que la porcion del parenquima pulmonar que contribuye a la formacion del foco no respira bien porque alii cede al lfquido que lo comprime, cierto es tambien que el resto de la viscera queda en el perfecto y libre ejercicio de sus funciones. Hay todavia algo mas: la parte de pulmon que viene a ser pared del quiste sufre las consecuencias de la compresion; es decir, cede, se deprime, cierra sus vesfculas, pero quitado el derrame es nuevamente permeable al aire, como se puede demostrar durante la vida por medio de la auscultacion, y despues de la muerte insuflan- do la entrafia. Casos habra en que el pulmon se carnifique parcialmente, como por ejemplo cuan- do el quiste sea voluminoso y antiguo; pero esto no constituye la regia general. Una ultima circunstancia hace mas benignos los derrames parciales, y es la de que, aun cuan- do el pulmon estd carnificado en el lugar compri- mido y en consecuencia le sea imposible disten- derse por alii, las costillas pueden venir en suau- xilio para expulsar al lfquido retraydndose hacia la cavidad quistica, fendmeno que se concibe per- fectamente, supuesto el poco espacio que tienen 10 que recorrer los huesos para llenar con su presen- cia el vac/o que dejara la coleccion. Bien conocidos son los smtomas de un derrame de pecbo, completo denquistado; no me detendrd en el estudio de cada uno de ellos, porque caeria en el estdril trabajo de repetir lo que otros han dicbo, aun comprendiendo algo nuevo, algo mera- mente nacional que debe nuestro cuerpo de eiencia al Sr. D. Miguel Jimenez; pero si llamardla atencion acerca de un hecho que es de la mas alta importan- cia en la practica. No siempre la manifestaeion de un derrame pleural primitivo es efecto de una pleu- resfa franca; bay casos en que aparece como causado por una irritacion secretoria de la se- rosa, irritacion no bien defmida y que me permi- tird llamar sui generis en razon de que no deter- mina adherencias. En casos de esta naturaleza inutil seria buscar algunos de los signos fisicos que fundan el diagndstico, tal por ejemplo, como la curva que traza en su li'mite el derrame cuando el pulmon respira, y seria facil por lo mismo no pe- netrar la esencia del padecimiento, y lo que es todavfa mas importante, el estado en que se en- cuentra el pulmon. Debo a la amabilidad de algunos de mis com- profesores, varies apuntes histdricos sobre bechos de esta naturaleza. De entre ellos me permitird extractar uno que recogid el Sr. Villagran, y otr o 11 que pertenece a mi fino amigo ei Sr. Carmona y Yalle. El finado Sr. Villagran asistid hace algun tiem- po en epocas diversas a dos nifias de una misma familia. En la primera, que contaria unos 7 afios de edad, una vez diagnosticado el derrame, hizo la puncion, auxiliado por el Sr. Jimenez, y obtu- vo gran cantidad de un liquido que al aire se con- virtid en una especie de jalea espesa, extraido el cual permitid el desenvolvimiento completo del pulmon y el alivio definitivo de la paciente. En la segunda nifia, y cuando por una inexplicable coin- cidencia tocaba esta a los 7 afios de su vida, en- contrd el Sr. Villagran los mismos signos que en la anterior; es decir, los de un derrame de pecho, y en consecuencia la puncionb; pero en esta vez la camula del trocar no did salida al liquido y reti- rada que fud, se la encontrd llena por un eilin- dro como de jalea, lo que hizo presumir que el derrame era analogo (1). Difiridse la operacion paraotro dia; mas por desgracia los padres de la enfermita, que no supieron apreciar elmdrito de aquel practico que nuestra ciencia deplora, pusie- ron a la nifia en manos de un homedpata que fud impotente para salvarla. Los apuntes del Sr. Carmona y Valle son refe- rentes a una sefiora en quien se habia diagnostica- do una afeccion hepatica, porque el peso del If- (l) El mismo fenomeno se ha verificado dos veces en derrames del pe- retoneo (ascitis)—Lob hechos pertenccea ai Sr. Jimenez (D, Miguel) y al Sr. Larrea. 12 quido acumulado en la pleura derecha hacia que el hfgado desbordase de las costillas. Nuestro en- tendido cirujano, acompafiado del Sr. D. Miguel Jimenez, liizo la puncion intercostal con las reglas prescritas, es decir, luxando la piel del punto por donde se introduce el trocar para que al sacar la canula la misma piel obture la herida impi- diendo asi el paso del aire, y obtuvo una copiosa cantidad de lfquido, la distension consecutiva del pulmon y la salud de su enferma, como sucede en los kidrotorax sintomaticos, de afeccion organica del corazon, anemia 6 albumeneria, cuando la or- tofnda kace indispensable la toracentesis. Volverd a decir que kago memoria de estos ke- ckos, porque ellos nos dicen cuan distinta es la situacion del enfermo en quien la pleuresfa no ka inutilizado definitivamente al pulmon encadenan- dolo por bridas retractiles, a la de aquel en quien se limitd- a exkalar un lfquido que puedeser ex- traido facilmente. Oonviene aquf asentar dos palabras que se de- ben tener siempre a la memoria: no basta diagnos- tical' un derrame; es preciso inquirir cudl es la na- turaleza del liquido y cudl el estado en que el pul- mon se encuentra. Los libros clasicos nos ensefian con lujo de datos precisos, a conocer la existencia de una coleccion lfquida entre las hojas de la pleura; pero nada dicen, y esto es importantfsimo para el prondstico, acerca de si el pulmon puede 6 no desenvolverse. 13 No tengo la loca presuncion de poder decir: yo traigo luz para disipar las tinieblas que envuelven esta cuestion tan importante; pero si creo que, rnerced a las instrucciones de mi distinguido maes- tro el Sr. Jimenez, puedo indicar el camino que deben pisar los practicos para llegar algun dia al perfeccionamiento de este estudio, que se encami- na a devolver la salud a muchos que hoy declara- mos sin remedio porque nuestro saber es limi- tado. Dos signos, aunque de mera probabilidad, son sin embargo buenos para que el practico sospeche por ellos cual sea la naturaleza del derrame. Es- tos signos son: la calentura y la edad de la pleu- resia. Acerca del primero, dird que mis observa- ciones termomdtricas conducen a estas conclusio- nes: Si la columna de mercurio oscila entre 38 y 39 grados, y esa oscilacion es sostenida, puede te- merse que la coleccion sea purulenta; si el ter- mdmetro revela exacervaciones vespertinas 6 noc- turnas que levanten la columna termome'trica hasta los 40 grados, la sospecha sera mas viva; si el fas- tigium fluctua entre 37 y 38 grados, sera puri- forme: entre 37 y fracciones, no alcanzando a 38, es de presumir un derrame seroso. Repito que estos datos son importantes, sobre todo cuando los robustecen el conmemorativo, es- tado general del paciente, dpoca de su enferme- dad, etc.; sin embargo de que, aun asf, no se les puede considerar sino como probables. El dato 14 unico de certidumbre es la punsion esploratriz. El segundo punto, cuyo esclarecimiento es de altfsima importancia, debe ocuparme algo mas, pues mientras el practico no sepa si el pulmon puede 6 no desenvolverse despues de extraido el lfquido, diffcil le sera formular su prondstico, y mas diffcil trazarse un plan terapeutico. Saber, 6 cuando menos sospechar la naturaleza del lfquido que guardala pleura, es ya mucho, puesto que por induccion patoldgica muy clara esta ya en posibi- lidad de prever los accidentes generales que pue- de ocasionar la coleccion morbosa; pero inquirir el estado en que el pulmon se encuentra, es todavfa mas necesario. Supongamos, en efecto, que por los medios indicados se sabe que el enfermo A tie- ne dentro de la cavidad de la pleura un lfquido fibrono-albuminoso, y el enfermo B una abundan- te coleccion de pus; esta certidumbre hara prever que el segundo de los supuestos enfermos esta es- puesto a mas graves accidentes, y sin embargo pudiera suceder muy bien que este salvase en fuer- za de una terapdutica entendida, y el otro sucum- biese a pesar de todos los recursos del arte. [Por qud esto? La situacion del pulmon esplica la di- ferencia. Si en el enfermo A esa viscera ha sido relegada a la gotera costo -vertebral, y allf la apri- sionan bridas inextensibles, nada importa que el derrame sea benigno si es necesario, si no se le puede extraer, si el desgraciado que lo lleva que da obligado a no respirar sino con un pulmon, y 15 espuesto a las terribles eventaalidades de la des- composicion y absorsion del liquido que carga. En el segundo supuesto, el enfermo B puede salvar si evacuando el pus de su pleura el pulmon se desplega, abre al aire sus bronquios y vesfculas, contribuye a la hematosis, y desempena por ulti- mo sus funciones fisioldgicas, volviendo a ocupar el sitio que el Creador le ba designado. Conocer, pues, si el pulmon puede 6 no desen- volverse, despues de intentada la extraccion del liquido, es tanto como prever el desenlace; es tan- to como adquirir esa ciencia de lo futuro, que en ocasiones rodea al mddico de un prestigio sobre- natural. Ve'amos, por tanto, cuales son los me- dios que nos pueden llevar a este conocimiento. Los racionales, como la causa que did origen £ la pleuresia, la idiosincrasia de la persona, el tiem- po quelleva de enferma, etc., etc., etc., deben te- nerse presentes, pero nunca bastaran para engen- drar en el animo del observador la persuasion que solicita. El unico recurso infalible, si puedo ex- presarme asf, es el trocar. Hecha una puncion con este instrumento, la manera con que se esca- pe el liquido indica el estado en que el pulmon se encuentra. Si el liquido sale perezosamente, como babeando y el aire atmosfe'rico tiende a penetrar a cada inspiracion, por la misma canula, puede asegurarse que el pulmon no se distiende, que el liquido que escurre solo sale porque las paredes toracicas recobran la posicion fisioldgica que ba- 16 bian perdido por el derrame mismo; pero que lie- ga un momeDto en que, 6 iuterrumpe su salida porque la presiou de la atmdsfera en la canula basta para contenerlo, 6 escurre porque el aire en- tra a reemplazarlo en el lugar que ocupaba. Si al retirar el punzen de la canula el liquido sale con facilidad, y por un tiempo largo pero a poco cesa de escurrir sin que esto se explique por obstruc- cion de la canula, es de suponerse que el pulmon se distendid en parte, y en parte quedd adherido. Si el escurrimiento, por ultimo, es franco, facil, endrgico y constante basta agotar el liquido en- cerrado, claro es que la expulsion de este liquido fud efecto de la dilatacion franca, facil, ene'rgica y constante del drgano de la respiracion. Concedo que aqui el diagndstico sea a posteriori y sin me'rito cientffico; pero que se me concedaen cambio toda la importancia que tiene la explora- cion cuando el liquido no sale con franqueza y e) aire tiende a penetrar a las pleuras, supuesto que tales hechos nos convencen de que el derrame es necesario, que de abi no se puede extraer sino po- niendo al enfermo en condiciones peores. Llega a tal punto la dificultad de sacar el liqui- do contenido dentro de la pleura, que si se aplica el aspirador de Dieulafoy, y en virtud de grandes esfuerzos para mover al dmbolo se obligaal liqui- do a venir a la bomba del instrumento, ese liquido sale sanguinolento, lo cual significa que la sangre del individuo tiende a salir de los conductos por donde circula, para reemplazar la parte de la co- leccion extraida. Ya se comprende todo el peli- gro que aparejado esta con practica tan impru- dente. Significa esto que el referido aparato es inutil, 6 cuando menos de igual valor al trocar ordinario en la enfermedad que nos ocupa! Dios no lo quie- ra! Yo, por el contrario, siguiendo en esto el pa- recer de mi querido y respetado maestro D. Mi- guel Jimenez, le doy gran importancia; creo que lo estimamos en mas, a propdsito de esto, que allende el Ocdano, y de el tendrd que ocuparme cuando hable de los medios curativos. Lo que es- to significa es que contra los derrames necesarios el arte y aun la misma naturaleza son impotentes. Los derrames enquistados tienen por sus sig- nos especiales el material suficiente para un buen diagndstico; pero aun acerca de tales colecciones, siempre es preciso resolver los mismos problemas que acerca de los derrames totales, es decir, cual es la naturaleza del h'quido acumulado y cual el estado en que se encuentra el pulmon. 17 El prondstico se deriva del diagndstico. Si el pulmon se desenvuelve, cualquiera que sea la na- turaleza del derrame, la curacion es posible segun llevo ya escrito; pero si hay lugar d suponer que el pulmon es ya inutil, que esta carnificado, la cu- racion es imposible: si el derrame es purulento, dl 18 sera causa del hecticismo que matara al paciente; si el derrame es seroso, podra permitir afios de vida a quien lo lleva, pero esa vida sera fatigosa y tarde d temprano aniquilada al fin. Llego a mi punto objetivo: al tratamiento. Me sera necesario insistir aqui en la division que be establecido, y la cual comprende dos gran- des grupos: 1° Derrames simples, aquellos en los que puede volver el pulmon, libre del derrame, a su situa- cion y funciones normales. 2° Derrames necesarios, los que, en virtud de en- contrarse el pulmon ffsieamente imposibilitado pa- ra estenderse, son superiores & los esfuerzos del arte y de la naturaleza, y persisten hasta que el enfermo muere. De unos y otros quiero poner algunos ejem- plos que procurard escojer entre los varios que tengo reunidos. Derrames simples. El 16 de Abril de 1872 entrd a la sala de cli— nica interna, en el hospital de San Andrds, un en* fermo llamado Manuel Lira, de temperamento sangumeo, de edad media, de oficio carpintero, y del cual se recojieron los datos histdricos siguien- tes: dijo que al amanecer de un dia experimentd bruscamente la impresion de un aire frio, a poco 19 de lo cual se sintid calosfriado, con un dolor agu. do en el costado derecho, calentura y tos. En el reconocimiento quese hizo de este enfermo, (pres- cindiendo de pequefios detalles) se le encontrd: a la simple vista y por la mensuracion casi iguales ambos lados del pecho, siendo menos perceptible el movimiento asencional de las costillas en el la- do afectado que en el izquierdo; a la percusion un sonido enteramente oscuro, macizo, que limi- taba en su parte superior, al nivel de la 4? costi- lla una lfnea curva de concavidad superior; arriba de este li'mite el sonido era claro; por la palpacion se advertia que las paredes del torax no vibraban, y entre el 7? y 8? espacio intercostal se encontra- ba una fluctuation manifiesta. En toda la area en que el sonido era macizo faltaba la respiracion; y en el vdrtice del torax se oia la respiracion brdn- quica. El derrame era clasico. El dia de su entrada tenia este bombre 90 pul- saciones por minuto y 37° y fracciones decimales de temperatura en la mafiana; al caer el dia su pulso se elevd a 104 y la temperatura a poco mas de 38° Se le ordend un vejigatorio amplio permanente al costado derecho, y ioduro de potasio al interior, con lo que fud mejorando dia a diahasta el 23 de Setiembre, en que se le did de alta. Corresponde este hecho a esas pleuresfas de marcha aguda y de forma franca, en las que los recursos mddicos son varios y bastantes por si so- 20 los para conjurar el padecimiento. Los revulsivos, es decir, los epispacticos, obran en casos de esta especie de un raodo favorable tan perceptible, que no se comprende c6mo es que hay prdcticos que por sistema los rechazan de la terapdutica para combatir tales enfermedades. Me inclino a creer que tales medios, sin necesidad de otro auxilio, pudieran en ciertos casos triuufar de la pleuresia; pero como debemos huir de la exageracion con- traria, como nuestra obligacion cerca de un enfer- mo es procurarle la salud por cuantos medios fa- cilita la ciencia, como en terapdutica el unico sistema aceptable es el ecldctico, al revulsivo agre- garemos siempre los medicamentos internos que reclame la enfermedad por su caracter y quien la sufre por su idiosincrasia. Paso a apuntar otro hecho que dibuja perfec- tamente un estado mas grave, curable sin embar- go, sin apelar a medios quirurgicos, teniendo presente la que llamard una ley establecida en ren- glones anterieres. El nifio M.... cumplia en Febrero de 1868 dos afios y medio cuando fud herido por una in- flamacion en el vdrtice del pulmon izquierdo. A los 12 dias se le creyd sano; pero su abatimiento, sus incesantes quejidos, su respiracion difi'cil, la tos y un movimiento febril intermitente, desper- taron en los padres, la idea de que esta criatura llevaba en si el gdrmen de una enfermedad que comprometiasu vida. Consultaron con distinto fa- 21 cultativo de aquel que asistiera al nifio en su pul- monia, y hay razones para creer que este otro se form<5 idea de que el enfermito lo era de tubercu- losis. Este error de diagndstico fundd, como es de suponer, una terapdutica que lejos de mejorar la situacion del paciente, did tiempo a que fuera em- peorando hasta llegar a un estado deplorable. Un nuevo facultativo se encargd entonces de la cura- cion del nifio, y su diagndstico fud: derrame com- pleto de la pleura izquierda por pleuresia crdnica. Ordend un amplio vejigatorio al costado enfermo, una medicacion alterante que tenia por base el ioduro de potasio y el ioduro de arsdnico, y una buena higidne. Al cabo de dos afios de este tra- tamiento sostenido, el enfermito quedd tan sano que hoy que cuenta 7 afios de vida, be tenido oportunidad de verlo perfectamente desarrollado, alegre y jugueton, sin tos ni fatiga, cuando se agi- ta; en'una palabra, sin otra lesion como vestigio de la enfermedad pasada, que una depresion de las costillas, cuya curva es 2 centimetros menos am- plia que las del lado derecho. Se vd por este hecbo que bay veces en las que la pleuresia, no obstante su cronicidad, es de tal naturaleza que no da origen a unasecreeion orga- nizable, sino solamente a un lfquido que puede permanecer mucbo tiempo dentro de la pleura sin atrofiar al pulmon, entrafia que se desenvolvera cuando el lfquido desaparezca por absorcion 6 por que se le estraiga. 22 Acabo de usar dos palabras que me obligan a escribir otras a propdsito de esa doble manera de hacer que desaparezca un derrame: la absorcion y la extracciou. Hemos visto eon ejemplos bien cla- ros que se puede favorecer la absorcion del lfqui- do secretado por la pleura, aun despues de un tiempo largo, y este es sin duda el primer recurso a que se debe apelar por ser el mas inocente, aun- que dilatado, y porque ahorra al enfermo el de- sagrado de una operacion; pero no siempre espo- sible que los revulsivos y el tratamiento general logren la curacion. En tales casos, y cuando hay lugar a suponer que el pulmon puede desenvol- verse, necesario es apelar al trocar. Tengo a la mano la historia de varios hechos suscritos por distintos observadores, todos los cua- les vienen demostrando, asi como las dos que lle- vo apuntadas, que en ciertas circunstancias la ca- nula aplicada en algun espacio intercostal ha dado salida al liquido hasta agotarlo y sin reproduccion de este en virtud del tratamiento instituido. Conviene aqui asentar como una regia sin excep- cion que siempre que el mddico se resuelva a la toracentesis no se debe conformar con la evacua- cion del liquido, sino que hara todos los esfuerzos posibles por modificar la superficie de las pleuras por los medios indicados, con objeto de que el der- rame no se reproduzca. El olvido de esteimportante precepto seria cau- sa de que a la primera puncion se siguieran otra 23 y otras, repeticion que a la larga ocasionaria el hecticismo y la muerte por agotamiento, si antes algun accidente en el acto de la operacion, como por ejemplo la entrada del aire, no comprometia la vida del paciente por descomposicion del h'qui- do y septihemia obligada, Nada hay tan bello en nuestra praetica, y poco tan persuasive ante el vulgo respecto & la impor- tance de la medicina como esos hechos, en los cua- les se aplica el trocar a la pared del pecho, se ex- trae el liquido que tenia en angustia al enfermo, quien desde luego respira conlibertad, y se inaugu- ra un tratamiento mddico que afianza para siempre el alivio conquistado en minutos; pero nada hay tan triste, nada que comprometa el arte a tan alto punto como la septihemia 6 el hecticismo causados por la operacion cuando esta fud descuidada 6 no se le auxilib con los medios convenientes. He aqui los dos grandes peligros, los aterrado- res fantasmas que se levantan ante la imaginaeion del practico, la septihemia y el hecticismo, cuando sospecha que el derrame es necesario porque el pulmon se encuentra inutilizado. En efecto, en tales casos la toracentdsis no solamente es in util, supuesto que no es posible obtener por ella la evacuacion del derrame, sino que es a mas alta- mente peligrosa, es decir, apresura la muerte de los enfermos por razones que todo mddico concibe y que dejo ya apuntadas. [Qud hacer, pues, en casos de tal naturaleza? Ante un enfermo cuyo 24 pulmon es inutil, cuyo derrame plural es necesario, ;nos cruzaremos de brazos para verlo morir con una agonia lenta y terrible, dejaremos que se lo lleve la muerte sin hacer un esfuerzo por salvarlo? Yo muchas veces he bendecido a la Providencia porque me permitid ejercer una profesion que marcha hacia el porvenir apoyada en la caridad; pero lasdrie de satisfacciones tranquilas que cons- tituyen la esencia de mi vida mddica, ha sido no pocas veces interrumpida por el quejoso reclamo de esos desgraciados a quienes la fatalidad va em- pujando hacia el sepulcro y hacia los cuales no puedo volar con auxilios eficaces. Sd bien que, como yo, mis comprofesores han velado innumerables veces pidiendo a la ciencia re- cursos contra las enfermedades superiores, y por eso escribo mi ‘ ‘Tesis;; ocupa'ndome de una de estas. No les hablo de la conquista de un remedio que pondra tdrmino a uno de nuestros motivos de in- quietudy preocupacion; pero los llevo a un terreno donde el estudio tiene muchas zarzas que arrancar de raiz y algunas espigas que recojer. Hago por tanto materia de un parrafo especial la terapdutica de los derrames obligados 6 nece- sarios. II. Derrames necesarios. Yarios son los procedimientos que se ban pues- 25 to en prilctica con objeto de combatir los derra- mes necesarios. Hard breve historia de cada uno de ellos, permitidndome las reflexiones que su descripcion me inspire. 1? Punciones repetidas. Ya he indicado en el parrafo anterior el modo con que deben ser prac- ticadas, a fin de salvar el riesgo de que se intro- duzca el aire en el momento de retirar la canula; agregard aqui que siempre deben hacerse vistien- do el trocar con la camisa que aconseja Reybard, pues bien sabido es, y lo tengo ya apuntado, cuan facilmente penetra el aire a las pleuras por el conducto que le proporciona la canula. Esta clase de punciones ademas de emplearse co- mo medio explorador, van encaminadas uicamente a mejorar en lo posible la situacion en que se en- cuentranlosenfermos, cuando una enorme cantidad de liquido distiende exageradamente las eostillas, abate el diafragma, disloca el corazon y entorpece sus movimientos, rechaza el mediastino etc. etc. Ho es posible, ya lo tengo escrito, evacuar la coleccion pleural en su totalidad; pero si lo es extraer la cantidad en exceso, lo que los franceses llaman el trap plain, en virtud de que los tejidos cuya elas- ticidad habia sido puesta a prueba por el derrame, reobran contra este en virtud de la misma elas- ticidad y lo obligan a salir por el conducto que el arte le proporciona. Desde luego se concibe que esta puncion ape- nas tiene el mdrito de aliviar pasajeramente. En 26 primer lugar, no extrae del liquido sino la cantidad en exceso, y en segundo, no impide la pronta re- produccion de lo extraido, volvidndose ahacer ne- cesaria por segunda y por mas veces mientras el organismo puede luchar contra su propio deplo- rable estado. Entre los apuntes que guardo, encuentro quince relativos a enfermos tratados por este procedimien- to, y en todos ellos la muerte ha sido el resultado final despues de un tiempo mas 6 menos largo, pe- ro que siempre fud breve. 2° Canalization. A1 tratar este punto debo re- cordar un hecho de practica, aun cuando este re- cuerdo envuelva una repeticion. Siempre que al hacer una operacion de toracentdsis penetra el aire a las pleuras, el derrame, seroso 6 puriforme, se convierteen purulento, y el purulentosufre una es- pecie de fermentacion putrida que envenena la economia. El hecho es tan evidente que mas de una vezha dado materia a algunos distinguidos practi- cos para deplorar el suceso con expresiones tan endrgicas como si fuesen dictadas por el remordi- miento; y sin embargo se ha intentado y llevado a efecto la canalizacion, porque no hay recurso que parezca malo cuando se procura salvar de la muerte & alguno de nuestros semejantes. La canalizacion, tan ventajosa en los derrames enquistados, lleva indudablemente al pecho el ai- re atmosfdrico, supuesto que como se sabe, el tubo de goma ela'stica que finge un cedal, tiene en 27 diversos puutos de su longitud pequenos agujeros destinados a dar paso al pus; pero los practicos se han preguntado: [no sera que la septihemia con- secutiva a la introduecion de una barbuja de aire produzca ese efecto porque no es renovada, por- que se le encarcela dentro del pecho, y alii se le deja en contacto con la materia organica? Si asi fuere, la libre circulacion del aire dentro de la ca- vidad pleural no causaria los mismos trastornos, y en consecuencia mejor que oponerse a su introduc- cion es facilitar el que entre y saiga con libertad. Quiza en esta teoria se funda la canalization; pero cuan distintos son los efectos practicos a lo que especulativamente se esperaba de este proce- dimiento! He llevado en el hospital historia de varios enfermos en quienes se ha empleado este recurso quirurgico, y en todos, a pesar de una me- dication general, y sostenida, la ultima pala- bra de la observation ha sido la muerte por sep- tihemia. Se' de algunos otros profesores, y aun conservo en mi poder varios de sus apuntes, que siempre que han empleado la canalization en los derrames obligados, el medio les ha sido contraproducente. Queda, pues, asentado que el procedimiento que generalize Chasaignac es detestable en las colec- ciones toracicas, en que el pulmon no funciona. 3° Canalizacion con vtilvula. Al Sr. Oarmqna y Valle se le ocurrid hace algun tiempo insistir en la canalizacion; pero haciendola de tal suerte que el aire no pudiese penetrar y el escurrimiento del liquido fuera lento 4 incesante. Creyd que llenaria sus deseos una sonda comun de goma eldstica, a cuyo estremo libre se afase un pedazo de intesti- tino como recomienda Reybard para el trocar, y aplicd su procedimiento a un enfermo de la Cli- nica. Extractada esta historia, dice en su parte esencial que a un jdven como de 28 afios de edad y albafiil de profesion, en quien se diagnos- ticd un pio-torax consecutivo a una pleuresia su- frida un mes antes, se le hizo una puncion por el 7? espacio intercostal, donde se percibia fluctua- cion, y por la herida hecha con el trocar se le introdujo una sonda de goma elastica provista de la mencionada cainisa bastante larga para que su estremo libre entrase a una vasija que se colocd a cierta distancia, con objeto de que el enfermo se pudiera mover libremente. El liquido salia, pero en cantidad muy corta, y solo cuando se obligaba al enfermo a hacer algun esfuerzo, de tal suerte que a las 48 horas, viendo que el nivel de la co- leccion se conservaba a la misma altura; esto es, al nivel de la 2* costilla por delante y de la espi- na del homdplato por detra's, se extrajo la sonda, temiendo y con razon, que con su presencia ulce- rase los tejidos y el aire se filtrara por entre la sonda y la herida. Juzgando por lo escrito precedentemente, se puede decir, a propdsito de este hecho, que el re- sultado de la modification a la toracentdsis ideada 28 29 por mi buen amigo el Sr. Carmona, debia de ser. <5 que el liquido escurriese con desembarazo y has- ta agotarse, si el pulmon se desenvolvia, y en tal caso la sonda de goma elastica vendria a ser poco mas (5 menos semejante al trocar de Reybard; 6 que el liquido permaneciera dentro de la pleura si el pulmon estaba adherido, supuesto que la son- da por si misma, por su sola presencia, en ningun caso tendria la virtud de romper directa 6 indirec- tamente las membranas organizadas. Hard caber en este grupo un medio que no es del arte sino de la naturaleza. En una enferma que asistia el Sr. Montafio, y vi6 en consulta mi maestro el Sr. Jimenez, la piel del torax se ulce- rd, pero con la particularidad de que la ulceracion era el ultimo tdrmino de un trayecto fistuloso fa- bricado por el pus contenido dentro de las pleu- ras, y ese trayecto era por su forioa semejante a un tubo de seguridad. La sabia naturaleza hizo aqui lo que los mddicos han venido procurando empefiosamente arios ha, es decir, facility al pus una via de salida, negando al mismo tiempo laen- trada al aire atmosfe'rico. El hecho .era tan per- ceptible que cada vez que la enferma respiraba, tosia, 6 hacia algun otro esfuerzo, salia por la fistula una pequefia cantidad de pus, y cuando ins- piraba la piel se hundia obturando la abertura. Un hijo de nuestra Escuela, el Sr. Hernandez, sabedor de este hecho, inventd un pequeno apa- rato verdaderamente ingenioso, en el que por un 30 juego de vulvulas puede salir el h'quido que se pretende extraer, sin riesgo de que lo sustituya el aire. Yo no sd que lo haya aplicado a ningun en- fermo, pero sd que lo ensayd con buen dxito en animales, a los que ocasionaba un hidro-torax ar- tificial. Allanarfa este aparato la gran dificultad con que venimos tropezando? Yo no lo creo;a mi entender su papel y su importancia es enteramen- te semejante al trocar de Reybard y a la sonda de Carmona y Yalle. Sera mas ingenioso en su mecanismo, podra suceder que se oponga mas efi- cazmente a la penetracion del aire; pero ni puede extraer el lfquido en casos de retraccion pulmo- nar, ni puede permanecer indefiuidamente en el torax porque ulceraria los tejidos, entraria el ai- re, y en este caso seria ya inutil su ingenioso me- canismo. La enferma del Sr. Montafio inspird a los Sres. Jimenez, Carmona y Yalle, Liceaga y Rodriguez, a operar una enfermita que pertenecia a este ulti- mo, imitando & la naturaleza. Tengo en mi poder la observation escrita por el Sr. Rodriguez, en la que refiere el manual operatorio que did por re- sultado una herida en zig-zag que daba pus de buena naturaleza, y por su propia forma se oponia a la penetracion de ese enemigo fluido que tanto nos preocupa. Esta operacion, auxiliada por un tratamientogeneral irreprochable, hizo esperar por algun tiempo el alivio definitivo de la paciente, en razon de que el pulmon se iba desenvolviendo; 31 pero por desgracia un abceso hepatico y un traba- jo uleerativo en la herida que de sinuosa pasd a ser directa, causaron la muerte de la enfermita. Dird aqui, a propdsito de la introduccion del aire que tantos y tan fundados temores nos inspi- ra, que a mi juicio los esfuerzos de los mddicos no se deben dirigir a inventar aparatos 6 practicar punciones, de modo que el fluido atmosfdrico no pueda escurrirse a la cavidad del pecho, sino a idear el modo de devolver al pulmon su perinea* bilidad fisioldgica. Entra el aire a las pleuras por que el pulmon no se dilata, que si se dilatara dl mismo iria llenando el espacio que ocupaba el li- quido, d impidiendo a la vez con su presencia la penetracion del otro elemento. En una palabra, el punto de mira en esta terapdutica quirurgica debe ser siempre el pulmon; al medio que se proponga para lograr el deseado objeto, podra y debera ir siempre anexa la precaucion de evitar el peligro de que el aire se introduzca, pues habra veces en que este agente de descomposicion obre tan rapi- damente que no dd tiempo & que obre el medio <5 agente terapdutico que se encamina a romper las ataduras pulmonares. Incision franca del espacio intercostal. La idea de que el pus se descompone en caso de que el aire penetre, porque este no se renueva, condu- ce naturalmente a la de abrir ampliamente un es- pacio intercostal, para dar franca salida al derrame, y permitir la libre comunicacion atmosferica. Hay 32 algunos hechos que hasta cierto punto militan en favor de este procedimiento. Recuerdo, entre otros, el de un individuo, que eu el hospital de San Pablo, se encontraba en estas condiciones cuando yo estaba al servicio de aquel estableci- miento en calidad de practieante, y al cual se le hacian diariamente inyecciones iodadas deutro de las pleuras, con objeto de modificar la superficie de estas serosas. No me es dable piiblicar hoy el hecho con sus pormenores, porque no tengo apun- tes que me los recuerden; pero si puedo asegurar que este individuo vivid un tiempo muy largo en comparacion del que viven aquellos a quienes el trocar mete una pequefia cantidad de aire y este queda alii sin renovarse hasta que llega la muerte. En otro enfermo de pio-torax, un tejedor llama- do Pedro Yafiez, que fud puncionado varias veces en el hospital de San Andres, y en quien se encon- trd el trocar del todo impotente para aliviar la an- gustia en que el exceso del derrame tenia al pa- ciente, el Sr. Jimenez se decidib a usar del bistu- ri abriendo con dl ampliamente la cavidad del torax por el 8.° espacio intercostal. Esta herida did paso a un torrente de pus que por lo pronto alivid al enfermo de la ortofnda en que se pero por desgracia su agotamiento era tal, que aun cuando se hizo lo posible por tonificarlo y se le prescribieron inyecciones en que intervenia el aci- do fdnico, pasd a las pocas horas de su cama al anfiteatro, donde su cadaver nos patentizd que la 33 euracion era imposible, porque el pulmon estaba carnificado, porque ya no era pulmon. Sin duda que si la historia que precede a esta, halaga un tanto al cimico que sabe todo lo diffcil, lo imposible que es en la practica bacer algo en beneficio de quienes llevan fatcilmente en la pleu- ra una coleccion liquida, el resultado de la de Pe- dro Yafiez, mata toda esperanza. Sin embargo, quiero confesar aquf que aun no me doy por ven- cido, que el e'xito de Yafiez no me obliga a de- poner para siempre el bisturf, en razon de que el catedratico de clfnica lo hizo obrar cuando ya el enfermo era casi un cadaver. Aquel hecho que presencid en el hospital de San Pablo, y que vive en mi memoria con formas espresivas aunque tos- camente dibujadas, despierta en mi cerebro ideas que me resisto a sofocar violentamente porque engendran una esperanza, porque quieren persua- dirme de que en casos de derrame obligado si no se puede curar, si al menos prolongar los dias del paciente, resultado que es muy grande en estos tiempos en que la caridad y la civilizacion que es su hija, nos prohiben precipitar a los hombres inu- tiles desde la roca de una conmisceracion mal en- tendida al abismo de la muerte. 5.° Recursos modificadores. El 19 de Julio de 1869 emitid el Sr. D. Juan M. Rodriguez en el seno de la Sociedad Familiar una idea que quiero recordar, aun cuando su autor no ha procurado encarnarla. Deciael Sr. Rodriguez: “Unavezdiag- 34 nosticada cual sea la naturaleza del derrame y cual el estado en que el pulmon se encuentra, si re- sulta que el derrame es necesario, dos son las indi- caciones terapduticas: 1? Sustituir el derrame por algun elemento inofensivo: 2?'Modificar las super- ficies supurantes de la pleura.—La experimenta- cion ensefia que siempre que una herida esta ba- jo la influencia del acido carbdnico 6 del protbxi- do de azote cicatriza por primera intention, y supura cuando se la deja bajo la influencia del aire.—Fundado en este hecho, pienso mandar construir un trocar de mecanismo semejante al de las sondas de doble corriente, y arreglado de tal modo que por una de las eanulas saiga el liqui- do que forma la coleccion toracica, y por la otra penetre una inyeccion de acido carbdnico.—Vere- mos si la practica confirma lo que la teorfa tiene de racional y de bueno.” Repito que no sd si el Sr. Rodriguez cuenta ya con algun hecho que hable en prd 6 en contra con la autorizada voz de la practica. En la misma dpoca en que el Sr. Rodriguez ideaba su aparato, mi juicioso y distinguido ami- go Manuel Carmona y Yalle proponia agregar a la canalizacion irrigaciones incesantes con agua privada de aire por la ebullicion. Ignoro tambien si ha llevado su idea al terreno de los hechos. El Sr. Dominguez me ha dicho: supuesto que la introduccion del aire a las pleuras es fatal, proba- 35 blemente porque los elementos estranos de que es vehfculo aquel fluido obran sobre el lfquido encer- rado como un fermento de putrefaction, seria prudente, en los casos en que el practico se re- suelva por la incision franca, empacar la herida con algodon para que el aire entre filtrado? Quiza los bacteriosy bacteridios, cuya existencia ha sido de- mostrada por Pasteur, 6 tal vez algun otro micrd- fito 6 microsoario que nos sea desconocido, son los agentes que por action remota, causan la septihe- mia, y no los elementos constituyentes del aire atmosferico. A la experimentation toca resolver este punto 6? Puncion y aspiration. No describird el pre- cioso instrumento cuya invention se debe a Dieu- lafoy, por ser ya muy conocido; dird unicamente que es un trocar al que va adaptado un cuerpo de bomba en el que por medio de un dmbolo se hace el vacio; y dird tambien que si en alguna situacion patoldgica esta llamado a representar un papel im- portante, es precisamente en estos casos de tora- centesis en que la aspiration extrae mas facilmen- te que el trocar simple, el exceso del derrame, y puede, como dird mas adelante, obligar al pulmon a que luche contra sus ataduras, y las venza al fin en todo d en parte. Bosquejard hi historia de un enfermo que se presta a consideraciones muy bellas, porque des- piertan unaesperanza a propdsito de esta situacion, 36 que consideramos superior & nuestros reeursos ac- tuates. El 8 de Febrero del presente ano ocupd el nu- mero 28 de la Sala de Clinica interna Antonio Bailon, natural de Morelia, de 24 afios y de an- tecedentes sifilfticos indudables. Hacia poco mas de un mes que este enfermo habia padecido una pleuroneumonfa del lado izquierdo, y de ella que- daba como terrible vestigio un derrame en el mismo costado, tan abundante, que en la parte anterior y superior del pecho, bajo la clavicula, el abovedamiento de los espacios intercostales 29, 3°, y 4", formaba una verdadera giba que el cyrtdmetro confirmaba dando una diferencia de 4 centimetros respecto del lado sano; las cos- tillas estaban inmdbiles; la punta del corazon se oia bajo la tetilla derecha. Macicez, falta de vi- bracion, de respiracion, en todo ese lado. El ter- mdmetro acusaba una temperatura de 38° 05, y el pulso latia 108 veces por minuto. Con objeto de averiguar el estado en que se encontraba el pulmon, hizo el Sr. D. Miguel Ji- menez una puncion ante los alumnos, y por ella obtuvo 250 gramos de un lfquido puriforme que en los primeros momentos salid con facilidad, pe- ro a poco fud disminuyendo hasta cesar del to- do. La evacuacion de esa corta cantidad de li- quido bastd para que la giba desapareciera; pero la percusion y la auscultacion revelaron que la ca- vidad de la pleura quedaba perfectamente llena 37 desde la euspide hasta la base. El 15 del mismo prdximo pasado Marzo, repitid el sabio clinico la puncion, pero obrando esta vez con el aspira- dor de Dieulafoy. Sacd este instrumento 3.000 gramos de pus, y no mas por haberse observa- do que el lfquido que extraia con dificultad co“ menzaba a presentarse sanguinolento, seextrajo la canula y encontramos por la percusion que el so- nido era claro desde la clav/cula hasta la 4f Cos- tilla, y por detras desde el ve'rtice hasta un poco abajo de la espina del omdplato, prolongandose ha- cia la base del torax por cerca de la columna ver- tebral en una faja como de 6 centimetros (1). En los demas puntos la oscuridad era absoluta. Los signos dados por la auscultacion estaban en perfecto acuerdo con los ministrados por la per- cusion: respiracion aspera, brdnquica, donde el sonido era claro, y faltaba donde el sonido fud macizo. El corazon habia recobrado casi su situa- cion fisioldgica. Tres dias despues el derrame se habia reprodu- cido y alcanzaba hasta la costilla. Nueva pun- cion con el aspirador Potain la cual did 1500 gra- mos de pus e' hizo que el pulrnon volviese a bajar hasta la costilla. Se insistid en las punciones con el aspirador Po- tain, y se obtuvieron: (1) Por la puncion simple no se hubiera extraido la cantidad que sa- lio , fue preciso para ello, emplear el aparato de Dieulafoy, cuya fuerza de aspiracion vencio la resistencia que se oponia d la dilatacion parcial del pulrnon. 38 1500 gramos el 26 de Febrero puncion.) 2000 ,, el 5 de Marzo (5* ,, ) 2000 ,, el 15 de „ (6? „ ) 2250 ,, el 23 de „ (7? „ ) Enlas dos ultimas operaciones al sacar la eanu- la se precipitd al interior algun aire, a pesar de la oblicuidad forzada de la puncion. Las cinco primeras dieron un resultado ide'nti- co, el nivel del li'quido bajaba ala 4a costilla para ascender, pasado algun tiempo hasta la 3a El 15 de Marzo advertimos en la parte anterior, entre la 2? y costilla un tumor subcutaneo, fluc- tuante como de cinco centimetros de didmetro que se deprimia hasta convertirse en hundimiento cuando se extraia el li'quido y se reproducia luego que la cavidad toracica se llenaba de nuevo. Es- to nos indicd que el espacio intercostal se habia perforado en aquel punto, y la presuncion era tanto mas verosimil cuanto que el aire que entrd en las dos ultimas punciones vino a alojarse en aquel diverticulo determinando un ruido de gar- gara perceptible cuando se percutia 6 comprimia el tumor. El 23 de Marzo al verificarse la puncion por el 9? espacio intercostal advertimos en una ci- catriz de las anteriores punciones una especie de pustula en cuya base la piel se encontraba roja y empastada. Es triste confesar que el decidido empeno que se ha tenido por el alivio de este enfermo, a pe- 39 \sar de la aplicacion de un vejigatorio desde la se- gunda puncion, no ha sido coronado con un dxito lisonjero. Su constitucion se ha ido deteriorando de dia en dia, no obstante el plan antisifilitico y analdptico sostenido desde el principio* la calentu- ra no era alta, ransimas veces subia a 40° por las noches. Dird por ultimo, que una cicatriz de las punciones se ulcerd y daba pus sin que por fortu- na bubiera penetrado el aire por alii (1). Este hecho, tal como se nos ha presentado, bas- ta para abrigar findadas esperanzas de que en me- jores circunstancias, antes de que las falsas mem- branas sean invencibles pueden estas romperse por medio de la aspiracion para que la entrafia comprimida se dilate y todo vuelva al drden nor- mal Asi lo creo, asi lo espera el catedratico de clmica interna, y esta f6 y esta esperanza confir- man lo que aseguraba en pajinas anteriores, esto es, que en Me'xico bemos comprendido mejor que en Europa todo el porvenir del aspirador inven- tado por M. Dieulafoy. (1) Muvio el 10 de Abril.—Inspeccion & las *24 horas.—Toda la cavi- 3ad pleural izquierda, Ilena de pus flegmonoso. La pleura costal forrada de falsas merabranas espesas y resistentes. El pulmon retraido, adherido intimamente al mediastiuo, reducido & una hoja de cuatro centimetros de espesor, carnificado, menos la mitad alta del lobulo superior que cedio d la insufiacion; el borde inferior de este se prolongaba en for- ma de lengtteta de cinco centimetros de ancho, dos de espesor y se insertaba d la pleura parietal, que tapizaba el 3? anterior de la 3? Cos- tilla. Las falsas membranaa que envolvian al pulmon, fibrosas [resisten- tes d nn alto grado. El didmetro transverse de esta cavidad, cinco cen- timetros menor que el del lado derecho. Pericarditis adesiva Alteraciones sifillticas en el bazo y pdncreas. . . . III. Hasta aqui la breve narracion de los esfuerzos que en la drbita de lo posible han emprendido y se propone'n los practicos; dird ahora que la na- turaleza por su parte suele no quedar inac- tiva, que ella tambien en eircunstancias dadas, procura devolver al organismo la suma de condi- ciones que requiere para funcionar con perfecta regularidad. Ya he hablado antes de albinos da esos es- fuerzos de la naturaleza medicatriz; ya he di- cho que suele convertir los derrames purulen- tos en simples hidrotorax por medios misterio- sos que debieramos sorprender mas paraimitarlos; dije tambien cdmo a veces se abre paso el derrame perforando la pared del pecho siguiendo un tra- yecto sinuoso; agregard, por ultimo, que en otras ocasiones da salida al pus por el pulmon mis- mo, estableciendo una fistula pleuro-brdnquica. Apropdsito de este fendmeno, y haciendo pun- to omiso de todo lo relativo a sus signos, dird que esta fistula, da lugar a un triple efecto, a la eva- cuacion del pus por los bronquios, a la introduc- cion del aire a las pleuras para sustituir aquel, y a que el pulmon acabe de retraerse como lo haria una vejiga elastica llena de aire que se perforara por algun punto. Las condiciones vienen a ser iddnticas a las apuntadas apropdsito de los derrames que por una 41 puncion 6 fistula quedan en comunieacion directa con el aire exterior; en uno y en otro caso, hay dentro de la cavidad de la pleura un lfquido mas 6 menos abundante, aire en volumen inverso al de la coleccion, y un pulmon inutil 6 cuasi inutil; siendo las condiciones las mi'smas, ide'ntieas de- bieran ser las consecuencias, y sin embargo son notablemente diversas. En el primer caso ya dije que del contacto del lfquido y del aire, resulta la ra'pida deseomposicion del primero y envenenamiento sdptico consecutivo a la ab - sorcion de las materias descompuestas; en el segundo, no sobreviene este envenenamiento, falta la septihemia con su terrible cortejo de sin- tomas En el primer caso, el enfermo muere ai cabo de un tiempo que es siempre muy cor- to; en el segundo, lucha por mucbos dias, y aun meses y sucumbe con la lentitud que caracte- riza al becticismo. Por qud esta diferencia tan notable? De que medios se sirvid la naturaleza para dar mas dias de vida a un individuo que es ya presa de la muerte?.. . Para llegar a la intere- santisima resolucion de este problema, los obser- vadores (1) ban recojidoy analizado el aire de las pleuras en caso de fistula pleuro-brdnquica, y lo han encontrado falto de oxigeno. El hecho debiera servir de norma a quienes como los Sres. Carmona y Rodriguez, piensan sustituir con un elemento ino- (1) Davy, Martin Solon, Grisolle. 42 fensivo al aire que penetra al pecho cuando se ex- trae el lfquido de un derrame necesario. En los libros clasicos se asienta como una doc- trina, que euando se forma la fistula pleuro-brdn- quica, el hueco que deja el pulmon al retraerse es llenado por las costillas que se hunden, por el dia- fragma que se levanta y por los mediastinos que vienen al encuentro de aquellos drganos. Crdome con datos bastantes para asegurar que tal aserto no pasa de una idea especulativa, que por desgra- cia se aleja mucho de la verdad. Tengo a la vista catorce observaciones sobre hechos de es- ta especie, y en todas ellas encuentro que los in- dividuos a quienes se refieren han muerto en el hecticismo mas acentuado, lo que significa que el derrame ha persistido, 6 lo que es lo mismo, que en ninguno de esos enfermos se ha realizado el fendmeno de que antes se ha hablado imposible en las vastas colecciones. En los derrames enquistados, cuando el espacio que comprenden no es muy vasto, elfendmeno es posible, ya lo he dicho en la primera parte de es- te escrito. IV. Debemos entender por derrame enquistado aquel en que un lfquido cualquiera, contenido dentro de la cavidad toracica, queda aislado de los drga- nos vecinos, y obligado a ciertos lfmites por fal- 43 sas membranas que le forman una bolsa en todo comparable al quiste. El pulmon, 6 por mejor decir, parte de esta en- traria, contribaye a la formacion del quiste, y su- fre las consecuencias de la eompresion causada por el liquido; pero si se extrae este puede desen- volverle y recobrar su posicion y funciones fisio- ldgicas. Hay veces en que el derrame es insuficiente pa- ra llenar toda la cavidad de la pleura y no es enquistado, es decir, no le limita una membrana de formacion nueva y deja al pulmon libre y flo- tante. Estos derrames parciales, efecto de una hipersecrecion de la pleura motivada a veces por la perturbacion fisioldgica de algunos drganos im- portantes (lesiones del corazon, de los rinones, del higado, etc.), son por lo comun serosos, cambian un poco de nivel con las diversas posioiones que puede tomar el enfermo, y como accidente local son benignos, desaparecen con la causa que los motiva, <5 por la toracentdsis. Ho sucede lo mismo en los derrames enquista- dos. En estos el liquido puede ser fibrino-albu- minoso, puriforme 6 purulento, en razon de que lo determina una fleginasia de la serosa, su nivel no cambia en manera alguna haciendo mover al enfermo, y es siempre un accidente que deja co- mo huellas de su paso, 6 la inutilizacion de una parte mas <5 menos esterna del pulmon, 6 las bri- das fibrosas entre las hojas de la pleura, <5 colec- 44 ciones fibro-pla'stieas tan abundantes como el der- rame mismo, 6 una deformacion del esqueleto mas 6 menos acentuado. En una palabra, enlos derra- mes enquistados se vd en pequeflo lo que en los derrames generates, que ban sido objeto de mi es- tudio en los parrafos anteriores: los mismos signos reveladores, la misma marcha y un modo de ter- minar analogo; pero sus consecuencias son siem- pre mucho menos graves, supuesto que en aquellas el pulmon queda inutil y en los enquistados esta viscera resulta afectada solamente en una peque- na porcion. Admitiendo como es forzoso la analogfa esta- blecida, ella conduce a sup oner que los recursos terapduticos deben ser analogos, si no los mismos; y en efecto es asi. La puncion, la canalizacion, la aspiracion, etc., son recursos a los que de continuo apela el practico con mucha mas ventaja cuando es llamado a combatir estos accidentes. Muy a la ligera, para no insistir en repeticiones inutiles y por inutiles cansadas, hablard de algu- nos de los procedimientos que he visto poner en practica, y de los esfuerzos que hace la naturale- za en circunstancias dadas para llegar al mismo fin que se propone el mddico. • Puncion: Pondrd como ejemplo una observa- cion que me proporciond mi recomendable amigo el Sr, Liceaga. Dice a la letra ese documento: “El Sr. D. J. V., de mas de 45 afios, de buena 45 constitueion y habitualmente sano, padecid en el ano pasado una pleuresia aguda que puso en gra- ve peligro su existeneia. A1 declinar la enferme- dad, aparecieron accidentes por parte del mtesti- no, y mas tarde, cuando estos se moderaron, la fiebre bdctica bizo sospeebar que el derrame con- secutive) a la inflamacion pleural se convertia en purulento. “Los Sres. Martinez del Millar, D. Luis, y Cdr- dova, asistian al enfermo, y llamaron en consulta al Sr. Jimenez D. Miguel y al que esto escribe. Fudimos cerciorarnos de que existia un derrame libre en la pleura izquierda; se extendia por la parte posterior, desde la espina del omoplato has- ta la base, y por delante desde la tetilla izquierda basta el borde de las eostillas, formando en su par- te alta una curva de concavidad anterior y supe- rior. En el 99 espacio intercostal, haciaatras, ba- bia un punto mas francamente fluctuante que los demas; se eligid este para hacer la puncion que debia confirmar la naturaleza del lfquido derra- mado y el estado de permeabilidad del pulmon. Introduje el trocar del aspirador de Dieulafoy y salid un cborro de pus de buena naturaleza; cuan- do la corriente se hizo mas lenta se aplico la bom- ba del aspirador, y se obtuvieron de estas dos maneras 150 gramos de pus. Examinado despues el torax por la palpacion, la percusion y la auscul- tacion, nos convencimos de que el pulmon habia bajado casi hasta el lugar en donde se bizo la pun- 46 cion. Se aplic6 un vendaje moderadamente ajus- tado, y se recomendd una alimentacion sustan- cial. “La operacion completd el diagndstico; el der- rame era purulento, pero el pulinon no estaba inu- tilizado; laego la curacion era posible. “Diez dias mas tarde los signos ffsicos y fisiold- gicos nos demostraron que el derrame se habia reproducido, y practicamos una nueva puncion. En esta vez se presents un incidente que no quie- ro omitir: introduje el trocar en el punto en don- de era mas amplia la separacion de las costillas y mas evidente la fluctuacion; tuve la conciencia de haber entrado en el foco, y sin embargo el liquido no salid; el Sr. Jimenez introdujo un estilete y sintid un obstaculo que cedia, pero que no daba paso al liquido, Me aconsejd que aplicara la bom- ba del aspirador y saltd el pus. Se extrajeron otros 150 gramos; el pulmon se extendid de nue- vo, y examinando el liquido y el trocar nos pu- dimos dar cuenta del incidente: al penetrar el trocar se encontrd una falsa membrana, la empujd delante de si y no la pudo perforar; se aplicd el aspirador y este vencid la resistencia, absorviendo la falsa membrana y permitiendo la salida del pus. Se aplicd nuevo vendaje. * ‘A los diez dias examinamos al enfermo y en- contramos el pulmon en la situacion que tenia despues de la ultima toracentdsis: el derrame, si aun persistia, se enquistd, d tal vez el espacio a 47 donde ya no pudo llegar el pulmon se llend con la produccion de falsas membranas, que se orga- nizaron mas y mas y que han asegurado la cura- cion, pues el Sr. V. ha recobrado completamente la salud y ha vuelto a entregarse al cuidado de su clientela.” Canalization: Conocidas son las observaciones que corren impresas en nuestra Gaceta medica. La primera, suscrita por el Sr. D. Domingo Cal- deron, se refiere a un derrame enquistado en el costado derecho de una mujer, en quien se prac- tic6 la canalizacion y se hicieron inyecciones ioda- das que obtuvieron la curacion completa en el tranScurso de 2 meses. La segunda, pertenece al Sr. Yillagran, y es relativa a un nifio de dos afios que se encontraba en circunstancias andlogas a la enferma del Sr. Calderon, y que como esta curd en 58 dias por la canalizacion d inyecciones iodadas. Agregard otra observacion: el nifio Z... de edad de 9 afios, vigoroso y robusto; despues de una pleuroneumonia pasaba por tuberculoso y era me- dicinado como tal, hasta que un diagndstico mas perfecto reveld que la enfermedad era un vasto derrame en la pleura izquierda. Se hizo la pun-* cion para perfeccionar el diagndstico, y ella confir- md que el derrame era enquistado. Se practicd entonces la canalizacion, y merced d este recurso, el nifio mejoraba aunque con lentitud por encon- trarse en condiciones fatales; peroal cabo de once 48 meses de fandadas esperanzas, sucumbib al noma <5 cancer acuatico. Tengo datos de otro hecho que deseo apuntar, por ser importante bajo otro punto de vista. Una senora que asistid el Sr. Revueltas de una pleu- resfa circunscrita, y a la cual qued6 como conse- cuencia un derrame enquistado, fud puncionada por su mddico y muy mejorada despues de la ope- racion; pero al cabo de algunos dias lacicatriz que dejd el trocar se ulcerb, estableciendose una fistu- la que puso al foco en comunicacion inmediata con el aire atmosfdrico. Yisto esto, el Sr. Revuel- tas se resolvid a aplicar, y aplicb con buen dxito, un tubo de canalizacion por el que hizo inyeccio- nes iodadas hasta la curacion completa. Mi amigo el Sr. Liceaga, que vio a la enferma en sus dias de peligro y cuando se encontraba ya casi sana, me dice que el liecho no puede ser mas elocuente en favor de la canalizacion, ni mas expresivo pa- ra mostrar hasta donde llegan los esfuerzos cura- tivos de la naturaleza, pues facil fud observar la mejoria tan notable que se alcanzb despues de puesto el tubo, y cdrno las costillas se fueron hun- diendo para llenar con su presencia el hueco que dejaba la coleccion. Para mi, tiene importancia este hecho, porque demuestra hasta la evidencia que en los derrames enquistados es posible aun en los adultos, la de- formacion del esqueleto, para impedir que el der- rame se haga necesario; y porque corrobora lo 49 que la canalizacion indica desde luego a un espi- ritu observador; esto es, que en los derrames par- ciales no es tan peligrosa la introduccion del aire como lo es en los que comprenden toda <5 casi to- da la cavidad de la pleura. Mas <5 menos semejantes a los tres hechos que acabo de referir, tengo bistoria de otros muehos observados en el hospital del San Andrds; pero el aglomerarlos seria superfluo. Bastan, en mi con- cepto, las apuntadas para demostrar cuan posible es la curacion y el modo con que la naturaleza ayuda al practico para realizarla. Agregard aqiu, a propdsito de esto, que el hundimiento de las costillas tan perceptible, particularmente en los nifios, es favorecido por una especie de torcion de esos huesos, en virtud de la cual su cara externa se hace inferior. Este movimiento tan ingenioso, si se me permite la expresion, acorta el camino que deben andar los huesos en una extension igual a la que mide la anchura de ellos rnismos. Nunca nuestros sabios recursos hubieran conseguido es- to que tan admirablemente consuma la natura- leza. Aspiration: En los derrames enquistados, como en cualquiera otra coleccion patoldgica, el aspira- dor es de una util aplicacion; debo decir, sin em- bargo, que a mi modo de ver el porvenir de ese instrumento no es tan bello en su aplicacion a las colecciones circunscritas, como figurando contra las que ocupan toda la cavidad de la pleura. La 50 razon es obvia: en los derratnes enquistados aca- bamos de ver que bastan las punciones simples 6 la canalizacion para curar al enfermo; y en pagi- nas anteriores vimos cuan inutil es este como los otros recursos contra los derrames necesarios y totales, y que solo la aspiracion en tiempo opor- tuno funda alguna esperanza de curabilidad. Debiera seguir recorriendo los otros recursos quirurgicos que he tocado en la segunda parte de mi escrito; pero encuentro esa tarea inutil, supues- to que la puncion, la canalizacion y la aspira- cion, bastan para que el mddico triunfe en los casos que comprende esta ultima parte de mi tra- bajo. En resumen, y para terminar, procurard redu- cir mi escrito, que temo parezca demasiado largo, a las siguientes CONCLUSIONES. 1* En los derrames de pecho no basta para el diagndstico conocer que existe un liquido en las pleuras; se necesita ademas determinar la natura- leza de este y el estado 6 circunstancias en que se encuentra el pulmon. Para conocerlo con toda seguridad, es ne- cesario una puncion con el trocar, evitando la en- trada del aire, la cual dara desde luego la prime- ra demostracion, es decir, de la naturaleza del liquido. 3? Si liecha esta operacion, sale todo el liqui- do, no hay tendencia del aire a precipitarse, y la auscultacion y percusion revelan que el pulmon se ha destendido en totalidad, el derrame es cu- rable. 4? Si por el contrario, solo se obtiene la dema- si'a del liquido, el aire tiende a precipitarse por la canula, y el pulmon se desenvuelve muy poco 6 nada: el derrame es de necesidad y por lo mismo incurable. 5? Si el pulmon no se dilata espontaneamen- te, ni el aspirador puede a ello obligarlo, es incu- rable. 6? El tratamiento esta basado en el diagndstico: cuando el pulmon se dilata completamente, el me- dio esplorador, la puncion, se convierte en cura- tivo, ayudado de los revulsivos y demas medios apropiados. 7? En los derrames totales de necesidad, la ca- nalization es perjudicial porque es causa de sep- tihemia. 8? La abertura amplia de un espacio intercostal no cuenta hechos favorables. 9? Los derrames enquistados son de prondsti- co menos grave; cualquiera de los medios reco- mendados se puede emplear con ventaja; la cura- cion es posible. 10? En los derrames enquistados, se puede te- ner esperanza de que las costillas se depriman para alcanzar la curacion perfecta, especialmente 51 52 en los nifios; pero en las grandes colecciones este resultado es imposible. 11? La introduccion del aire en las grandes co- lecciones, trae como consecuencia necesaria la septihemiaj en las pequefias este fendmeno no es tan grave.