ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA DE MÉXICO. IMPORTANCIA IDE EA. BOLSA DE LAS AGUAS EN EL MECANISMO DEL PARTO. PRUEBA ESCRITA QUE PARA EL EXAMEN GENERAL DE MEDICINA, CIRUGÍA Y OBSTETRICIA PRESENTA AL JURADO CALIFICADOR EL ALUMNO ANGEL HERRERA CAMARA. MÉXICO. ARTIGUA IMPRENTA DE EDUARDO MURGÜÍA. CALLE DEL COLISEO VIEJO, NÍ’M. 2. 1899 A lifl SAGRADA MEMORIA X3E Hábrades fadres- C@IENDO la bolsa de las aguas la que ayuda po- tentemente á la dilatación del cuello, facilitando por este medio la vía que el producto de concepción debe recorrer, llegado el período de expulsión, se com- prende toda la importancia que entraña el punto que lie elegido para prueba escrita de mi examen profe- sional. El plan que me propongo seguir para desarrollar dicho estudio es el siguiente: 1. A qué se llama bolsa de las aguas. 2. Es única ó varias. 3. Forma y volumen de ella. 4. Papel que desempeña durante el parto. 5. Conclusión. ñ qué se llama bolsa de las aguas. Todos los autores que se han dedicado al impor- tante ramo de la Obstetricia están de acuerdo en lla- mar bolsa de las aguas á la cantidad de líquido amnió- tico interpuesto entre las membranas y la parte fetal presentada. Para comprender mejor su formación y para mejor inteligencia de lo que seguirá, me parece de suma importancia el dar una idea del huevo á tér- mino, haciendo notar que no me ocuparé más que de aquellos puntos que pudieran interesar al esclarecimien- to del presente trabajo. El huevo á término está constituido por membra- nas de envoltura yun contenido. Las membranas en número de tres son del exterior al interior: la caduca, que es de origen maternal y está constituida por la mu- cosa uterina. El corion yel amnios, de origen fetal, y provienen de los prolongamientos extraembrionarios de la somatopleura. Estas tres membranas se adhieren de tal manera que no vienen á constituir más que una sola bolsa, dis- tinguiéndose el corion y el amnios por su resistencia y transparencia y la caduca por su opacidad y fria- bilidad. Diré de una vez que no todos los autores están de acuerdo en la participación que hacen gozar á la ca- duca en la formación de la bolsa de las aguas, como tendré el gusto de exponerlo más adelante. Del contenido no me ocuparé más que del líquido amniótico, y hago á un lado el cordón umbilical, la pla- centa y el niño por las razones antedichas. El líquido amniótico proviene, según las investiga- ciones hechas últimamente y que sería superfino seña- lar por ser bastantes conocidas, de la madre y del feto. Este líquido es claro y transparente en los primeros meses, se vuelve más tarde lactecente, como jabonoso, porque contiene partículas de materia sebácea, despren- dida de la piel del feto. Tiene un olor nauseabundo que recuerda al del líquido seminal (olor espermático), su sabor es ligeramente salado, y su reacción es neutra ó ligeramente alcalina. En cuanto ásu cantidad debe fluctuar entre 500 á 1,000 gramos, para que pueda lle- nar los usos tan importantes que le han sido encomen- dados por la Naturaleza, pues más de mil ó menos de quinientos debe temérselo por los peligros á que expo- ne al niño, así como á la madre. El examen del líquido amniótico, después de la rup- tura de las membranas, suministra indicaciones precio- sas sobre el estado del niño. En efecto, mientras que no sufre, el líquido conserva sus caracteres normales, en el caso contrario el meconio expulsado por el feto viene á colorar dicho líquido en amarillo verdoso, si es rojo ó sanguinolento es porque hace tiempo que ha sucumbido,. 7 pues este tinte lo toma por la ruptura de las flictenas de- bidas á la maceración de él. Hoy que sabemos, aunque de una manera ligera, los componentes que entran en juego para la formación de la bolsa de las aguas, veamos cómo se forma. Llegado el período último del embarazo el globo ute- rino comienza á contraerse de todas partes, el segmento inferior, siendo el más débil á causa de su estructura y de la abertura de que está provista, es la que cede de- jándose dilatar, al mismo tiempo el contenido de la ma- triz comprimid© de todos lados por dichas contraccio- nes, buscan en escaparse por el cuello; ahora bien, como las membranas que envuelven al feto ofrecen menos re- sistencia, son las que lanzadas por el líquido amniótico se insinúan en el orificio de dilatación, viniendo á formar la bolsa de las aguas. Pero la divergencia de opiniones se presenta cuando se trata de saber si dicha bolsa está simplemente com- puesta del corion y del amnios ó también interviene la caduca uterina. La mayor parte de los autores, ála cabeza de los cuales se encuentran Pinard, Ribemont y Durnas, opinan que la caduca no toma ninguna parte en su formación y para apoyar su teoría so fundan en que al principio del parto el huevo penetra en la cavidad cer- vical, sea por deslizamiento del huevo á lo largo de la pa- red uterina (Pinard), sea como creen Ribemont y Bil- mas de la pared uterina sobre las membranas del huevo. Esta última opinión en mi humilde concepto, es la que se verifica, pues al principio del trabajo del parto hay disminución alternativa de la matriz por las con- tracciones enérgicas de ella que tiende á expulsar su contenido, por lo tanto, el huevo no hace más que obrar pasivamente. La matriz deslizándose sobre el huevo por dichas contracciones separa el corion y el amnios de la caduca, que esta última no puede verificar por estar fuertemente adherida á ella. Si esto no fuera suficien- te recordaré lo que diariamente verificamos en la prác- tica ála salida de los anexos. Es de regla estudiar en 8 todo parto las secundinas con el fin de ver si están com- pletas para que en el caso contrario, sacarlas y evitar de esta manera á la parturienta un puerperio irregular y algunas veces hasta la septicemia. Pues bien, en todas estas investigaciones puede demostrarse fácilmente que las dos membranas, el corion y el amnios están comple- tamente unidas, al grado que á la simple vista se podía creer que no era más que una, pero que fácilmente se pueden separar con los dedos en el punto en que ba teni- do lugar la ruptura. Reasumiendo todo lo expuesto, diré: que la bolsa de las aguas no está formada más que del corion y del amnios, como continente, y del líquido amniótico como contenido. Es única ó varias De una manera general puede decirse que la bolsa de las aguas es única y que excepcionalmente pueden encontrarse dos. Los casos que nos citan los autores como frecuentes de una segunda bolsa cuando la desgarradura de las’ membranas tiene lugar en un punto más alejado del centro, no be podido comprobarlo en la Maternidad aun- que no dudo que pueda formarse. Pero en los partos normales es difícil que tales bolsas de agua se formen después de la desgarradura de la primera. Sin embar- go, si fuéramos á dar crédito á las opiniones de ciertos autores, nada sería más ñecuente que una segunda bol- sa; y es que toman por líquido amniótico sea la orina, las mucosidades vaginales ó las fiemas que salen en más ó menos abundancia y concluyen que las aguas son escu- rridas por ruptura de la fuente, cuando más tarde se re- conoce la verdadera bolsa se explica su presencia, decla- rando que es una segunda. En todos los casos norma- les la formación de una segunda bolsa, como decía arri- ba, es difícil, pues sabemos que la desgarradura de las membranas tienen lugar en el centro y esto se explica 9 porque es el punto que está en la dirección de la fuerza de impulsión, y además no tiene ningún punto de apoyo, si á esto agregamos que una vez rotas las membranas, la parte fetal es lanzada abajo viniendo á obrar como una cuña en el orificio de dilatación se comprendo que la formación de una segunda bolsa sea imposible. Si su- cediera lo contrario, qué felices seríamos en los casos que el cuello no tuviera una dilatación conveniente para que la parte fetal viniese á reemplazarla, entonces no temeríamos romperla, pero esto precisamente es lo que se cuida en la práctica, por las consecuencias que trae, tanto á la madre como al producto de la concepción; á la primera, el alargamiento del trabajo del parto y al se- gundo la compresión por la salida del líquido amniótico. En los embarazos gemelares la existencia de una se- gunda bolsa es difícil de asegurarla por el tacto; mas á menudo no se viene á demostrar sino después de la ex- pulsión del primer gemelo; si no sucediera así, sería bas- tante sencillo el poder diagnosticar por ese solo dato un embarazo gemelar; por desgracia sabemos las dificulta- des en que nos encontramos en presencia de dos fetos y en los signos á que ocurrimos para poder fundar un diagnós- tico, ya no de certidumbre ó cierto, sino de presunción. Otros autores señalan como posible la formación de una segunda bolsa, bastante raro por cierto, verificada entre el amnios y el corion ó por ruptura de las dos membranas á la vez. Para explicar la primera se apoyan en que una pe- queña cantidad de líquido puede acumularse entro el co- rion y el amnios, y venir á formar una falsa bolsa que se toma como la primera, después que se escurren las aguas se siente una segunda, la verdadera esta vez. Para la segunda, el fenómeno se pasa del modo siguiente: la des- garradura tiene lugar en un punto del corion y en otro del amnios, después delescurrimiento de una cierta canti- dad de líquido cada una de las membranas obtura recí- procamente la abertura de la otra y se tiene así la forma- ción de una segunda bolsa. Esto como teoría no deja 10 de ser halagadora, pero en la práctica es de tal manera tan rara sn formación que en 20 años de ejercer la Obs- tetricia el inteligente Prof. Dr. Alberto López Hermosa, nunca ha podido confirmarla. forma y volumen de ella. La forma y volumen depende de varias circunstan- cias, siendo las más notables el del orificio de dilatación, la elasticidad de las membranas, la presentación y posi- ción, la conformación de la pelvis, del modo de aplica- ción de la parte fetal sobre el segmento inferior del úte- ro y de la cantidad de líquido amniótico acumulado. De una manera general la forma de la bolsa de las aguas es igual al del orificio de dilatación; siendo el más común el circular, ésta será la forma que más á menudo tenga la bolsa. Algunas veces el orificio, por diversas causas, toles como cicatrices, degeneraciones morbosas, etc., puede tomar las formas ovalar, en media luna y triangular; como se comprende en todos estos casos la bolsa de las aguas tomará estas diferentes formas. En cuanto á la elasticidad de las membranas, las hay delga- das y frágiles que se desgarran desde las primeras con- tracciones, lo contrario se observa muchas veces en que el partero tiene que intervenir para evitar el agotamien- to del esfuerzo uterino. En ciertos casos, no muy raros por cierto, son de tal manera extensibles que se dejan alargar al grado que vienen á mostrarse en la vulva. La gran solidez y elasticidad de las membranas pueden con- tribuir á que resistan después de la dilatación comple- ta, y se ha visto huevos ser expulsados en bloc al 7o mes del embarazo y lo mismo muy próximo del término. La bolsa de las aguas varía con las presentaciones y posiciones para mayor inteligencia las dividiré co- mo la mayor parte de los tocólogos, en plana }T saliente, según que contenga poca ó mucha agua. La bolsa plana coincide casi siempre con una pre- 11 sentación de vértice profundamente introducida, indi- cando una conformación normal de la pelvis y un pro- nóstico favorable del parto. Su formación es fácil de dar- se cuenta; estando encajada la cabeza en la excavación pelviana desde el principio del trabajo del parto, y si á mayor abundamiento ésta cabeza es muy voluminosa para no ser móvil, se comprende que las contracciones uterinas, lanzando el líquido amniótico hacia la parte inferior, éste encontrará la cabeza que hará obstáculo á su progresión, y por lo tanto la cantidad de líquido que pudiera pasar por deslizamiento entre la cabeza y las membranas será tan mínima que las membranas se en- contrarán por medio del tacto aplicada sobre la cabe- za fetal. En la bolsa saliente se observa lo contrario, pues en este caso la comunicación es libre, fácil; las aguas de la parte superior son rechazadas en cada contracción hacia abajo y vienen á formarla por este procedimien- to, tomando diferentes formas, pues las más notables son las siguientes: La hemisférica cuando el orificio es circular, se di- lata regularmente y que las membranas presentan una cierta elasticidad. La ovoide ó elipsóide, cuando el cuello apoyado con- tra la pared de la pelvis se dilata irregularmente, siendo más pronunciado de un lado que del otro. La cilindrica en salchicha, cuando la bolsa se alarga como un tubo en la vagina, presentando sobre toda su longitud el mismo diámetro que el del orificio uterino. Esta configuración resulta de la elasticidad de las mem- branas y de la debilidez de las contracciones. La piriforme, cuando esta bolsa alargada forma aba- jo un hinchamiento, una especie de ámpula. Estas cuatro variedades se encuentran en las presen- taciones de cara, de asiento, de tronco y de vértice cuan- do ésta queda levantada ó desviada, ya sea por vicios de la pelvis, por procedencias, anomalías del feto, etc., etc. Las formas cilindricas así como la piriforme pueden 12 -encontrarse también en los casos de feto muerto duran- te el embarazo, y su formación en este caso es debida á la falta de resistencia de las membranas y á la poca ten- sión que existe en el huevo, por consecuencia de la re- sorpción parcial del líquido amniótico. Enresumen, el estudio déla forma y volumen déla bol- sa de las aguas es de gran interés en la práctica como acabamos de ver. La bolsa saliente indica siempre una presentación viciosa, un estrechamiento de la pelvis, etc., etc.; por lo tanto el pronóstico es algo desfavorable para el parto, mientras que la bolsa plana indica una presen- tación y una pelvis normal. Este es el motivo que con jus- ta razón tenía Mine. Lachapell, al decir que en presen- cia de una bolsa plana no la temía. Papel que desempeña darante el parto, La bolsa de las aguas llena un papel de los más im- portantes en el mecanismo del parto. Su descripción, de las principales, será la prueba más que suficiente para confirmarla. En primer lugar ayuda á la dilatación del cuello, cuando éste se entreabre, so insinúa como una cuña ejer- ciendo un esfuerzo excéntrico igual en todo sentido y contribuye de este modo ásu dilatación. Otros autores, entre ellos Byford, la hacen gozar un papel en la dilata- ción de la vulva y la vagina. Esta opinión no es aceptada. 2.° Aumenta las contracciones de la matriz y evita su inercia, provocando contracciones reflejas por excita- ción del hocico de tenca. 3.° Sabido es que en las primíparas, principalmente la dilatación vulvo-vaginal, se opera de una manera len- ta, porque sus órganos genitales son firmes, resistentes, poco dilatables en una palabra, y los medios á que ocu- rrimos para reblandecerla en la mayoría de los casos co- mo son: los baños tibios, las inyecciones y las embroca- ciones aceitosas. La bolsa de las aguas llena este papel 13 las más voces, ya sea por su ruptura ó antes por la salida del líquido á través de las membranas por su permeabi- lidad. 4.ü Enclaustrado el líquido amniótico en la cavidad uterina, aminora sus contracciones y proteje de este mo- do al efecto, que repetida podría perturbar su circula- ción y la muerte consecutiva. 5.° Por su forma y volumen de ella, puede diagnos- ticarse, aunque no siempre, la extensión de dilatación; del orificio, y digo que no siempre, porque sucede mu- chas veces que la bolsa délas aguas constituye una clase de tumor arredondeado más ó menos voluminoso, que so continúa con el huevo por una clase do pedículo que forma el orificio muy poco dilatado. Este caso se obser- va particularmente en las presentaciones cefálicas con vicio de conformación de la pelvis. Su mecanismo es el siguiente; la cabeza retenida en el estrecho superior no tapa más que muy imperfectamente esta abertura, las membranas vienen á hacer saliente á través del orificio en una época menos avanzada del trabajo del parto, por lo tanto, su volumen no estará en relación con el orificio de dilatación. 6.° y último. Antes de su ruptura puedo diagnosti- carse ciertas procidencias, así como la inserción vela- mentosa del cordón. En efecto, tocando las membranas en el intervalo de las contracciones y no antes, por te- mor de romperlas ó porque no se llegaría á ningún re- sultado, puede notarse en el interior de ella y ser recono- cida, ya sea el cordón, un pie ó una mano, el codo, etc. En su superficie puede sentirse los latidos de los vasos umbilicales, así como sus salidas lineares sobre las mem- branas, indicio de la inserción velamentosa del cordón. Se ve que en todos estos casos, y con un poco de aten- ción, el diagnóstico no presenta serias dificultades. Pero habrá casos en que nos encontremos perplejos en saber- si se trata de la bolsa de las aguas ó de un tumor sero- sanguíneo. El diagnóstico en el presente caso, es de tal manera difícil, que muchas veces después do un estudio- 14 minucioso no so llega á ningún resultado. En vista de la importancia que hay cuando se trata de intervenir, el llegar á un diagnóstico para evitar en la medida posible los resultados tan fatales para el niño, que serían inevi- tables, me voy á permitir señalar los signos más impor- tantes del tumor sero-sanguíneo, para que en presencia de él podamos distinguirlo de la bolsa de las aguas. El tumor sero-sanguíneo, llamado también edema por- que no es más que una infiltración de sangre y de seroci- dad en el tejido celular subcutáneo, es blando y depresi- ble en el centro, duro en la periferia así como en su con- torno, se presenta en la región que ha estado en relación con el orificio de dilatación y es producido por la compre- sión más ó menos prolongada de la parte presentada, vér- tice, cara, asiento, etc. Cuando este tumor sitúe en la piel déla cabellera y las membranas sehayan rotas, los signos tanto de arriba que he señalado como los que observamos durante las contracciones uterinas nos harán distinguir- lo. En efecto, vemos que dichas contracciones hacen que la giba sero-sanguínea se vuelva tensa y presente sobre todo una clase de elasticidad particular que no se escapa nunca al dedo del partero. Cuando se trate de las mem- branas intactas y de la bolsa plana, el diagnóstico será un poco más delicado; la sensación de los cabellos del feto, el plegamento délos tegumentos craneanos, así como la ins- pección de las partes por medio del especulum no son su- ficientes; el medio que me parece dar mejor resultado es el que practica Charpentier, que consiste en introducir el dedo tan arriba como sea posible entre la cabeza y el cuello. Si las membranas son intactas, las cosas quedan en este estado; si al contrario, las membranas son rotas, el dedo, desalojando un poco la cabeza, hará un espacio va- cío por el cual el líquido podrá escurrirse llegando así hasta la palma de la mano, y no deja de este modo ningu- na duda sobre la ruptura de ellas. En fin, en el caso de que se tuviera necesidad de romperlas para una aplica- ción de fórceps y no se tuviera seguro del diagnóstico, ocú- rrase á la consulta y no aventurarse á intervenir cuando 15 todas las probabilidades es la de un percance que no de- be perdonarse. Como el caso de que nos habla Tarnier, en su brillante obra, de aquel partero que hizo una inci- sión en la giba sero-sanguínea creyendo que se trataba de la bolsa, y la consecuencia fué la muerte del niño por la erisipela que le vino. Cuando todo marche bien, que no se tenga necesidad en una palabra de intervenir, la con- ducta del partero es la abstención, y no entregarse á ma- niobras, para saber á toda costa el diagnóstico, que son siempre desagradables á la paciente, mucho más que en cualquiera délos dos casos de que se trate, no ponen obs- táculo á la expulsión del feto. La bolsa de las aguas, siempre que no haya ninguna indicación que llenar, debe conservarse intacta por las ra- zones que expuse al principio de este trabajo. En el caso deque se estuviera obligado á romperla, debe procurar- se que el cuello sea dilatado ó dilatable, porque en estas condiciones la introducción de la mano es siempre posi- ble si se tuviera necesidad. Esta ruptura deberá hacerse cuando las membranas estén tensas, es decir, durante las contracciones de la matriz; bastará para esto del dedo pa- ra lograr el objeto que se desea. En el caso de que se fra- casara, lo que es muy excepcional, se podrá ocurrir á un estilete, un mandrín, la rama de una tijera, y por último, hasta la pluma de una ave cuando no se tiene otra cosa mejor. . Habrá circunstancias en que no se espere que el cue- llo sea dilatado ó dilatable para romper las membranas; por ejemplo; en los casos en que se tema una inercia ute- rina y que el vértice es suficientemente introducido para dilatar el cuello sin la ayuda de ella. 2o Para fijar la pre- sentación cuando el vértice ha sido llevado al estrecho superior y que el feto demasiado móvil tiende á tomar su situación viciosa á pesar del vendaje abdominal. 3o En la inserción lateral de la placenta cuando la presentación es favorable. 4o En la hidropesía del amnios y los partos demasiado rápidos, se abren las membranas muy arriba á fin de tener un escurrimiento moderado y continuo del 16 líquido; se e vita de esta manera la depleción brusca de la matriz. Otros muchos casos podría citar, pero baste los que he enumerado para demostrar que no todos los par- tos son iguales y que en cada caso particular siempre hay una indicación que llenar y una enseñanza más para el porvenir. CONCLUSION. Se vé por todo lo expuesto el papel tan importante que goza la bolsa de las aguas durante el parto; sin ella tanto la madre como el niño se verían expuestos á gra- ves trastornos, si el partero no interviene á tiempo con- jurando el mal; salvando de este modo dos vidas que le son tan sagradas y que está obligado en todos los casos á respetar. Antes de concluir me es muy grato hacer pública ma- nifestación de mi gratitud á mi querido maestro el Sr. Dr. Alberto López Hermosa, por haberme dado la idea para escribir el presente trabajo. Que acepte, pues, di- cho señor mi más profundo agradecimiento. y