ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA DE MEXICO. ALGUNAS CONSIDERACIONES ACERCA DE LA HEPATITIS SUPURADA. TESIS Que para el examen general de Medicina, Cirugía y Obstetricia, presenta al Jurado calificador LEOPOLDO FLORES Alumno de las Escuelas Nacional Preparatoria y Nacional de Medicina de México, Ex - practicante externo de los Hospitales Juárez y Morelos y Practicante interno Uel Hospital de Jesús. '—MÉXÍOO— Imprenta del Gobierno Federal, en el Ex-Arzobispado (Avenida Oriente 2, núm. 720.) 1896 ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA DE MEXICO. ALGUNAS CONSIDERACIONES ACERCA DE LA HEPATITIS SUPURADA TESIS Que para el examen general de Medicina, Cirugía y Obstetricia, presenta al Jurado calificador LEOPOLDO FLOR.ES Alumno de las Escuelas Nacional Preparatoria y Nacional de Medicina de México, Ex - practicante externo de los Hospitales Juárez y Morelos y Practicante intento del Hospital de Jesús. MEXICO IMPRENTA DEL GOBIERNO FEDERAL EN EL EX-ARZOBISPADO (Avenida Oriente 2, núm. 726.) 1896 A la sagrada memoria de mi sania Madre la Señora MARGARITA VAZQUEZ DE FLORES Pequeñísimo testimonio de mi eterna adoración. A MI AMADO PADRE El Señor Licenciado A cuyos esfuerzos y desvelos debo haber llegado al fin de mi carrera. A MIS HERMANOS MENORES DOLORES, MARIA ELISA Y ADOLFO Débil prueba del acendrado cariño que les profeso. Al Señor Ministro de Justicia é Instrucción Pública LIC. JOAQUIN BARANDA Respetuosa manifestación de aprecio y reconocimiento por las inmerecidas consideraciones con que me ha honrado. A LOS SEÑORES LICENCIADOS Joan N. Garda Peña, Salvador Medina y Ormaechea j Justo Sierra a-xa^.'X’XTTTID. A MI FINO AMIGO EL SEÑOR Fiaieize® Martines López DIPUTADO AL CONGRESO DE LA UNION. A mis distinguidos Maestros los Señores Doctores Manuel Carmona y Valle, Eduardo Licéaga, Rafael Lavista, Tomás Noriega, Ignacio Capetillo, Demetrio llejía, Fernando López, Manuel Gutiérrez y Fernando Altamirano. Sincero homenaje de profunda admiración y respeto. AL HONORABLE CDERPO MEDICO DEL AL DIRECTOR DEL MUSEO NACIONAL SEKOR DOCTOR MANUEL URBINA ESTIMACION Y RESPETO. Señores J urados: VjjlENGO en momentos solemnes de mi vida á someter á I vuestro ilustrado criterio, el humilde trabajo que en mi pequeñez he podido formular, para cumplir con w una prescripción reglamentaria de nuestra Escuela. El acto no puede ser más imponente: he concluido el estudio de las materias preparatorias y profesionales que la ley exige para la carrera de medicina, y voy ahora á sus- tentar un examen general que abraza todos los ramos de la ciencia médica. Mas al comparar mis escasísimos cono- cimientos con los de mis Jueces, no puedo menos que sen- tirme abrumado por el peso de mi insuficiencia, y solamen- te confiado en que conocedores vosotros mejor que nin- guno, de las innúmeras dificultades que se presentan al que apenas iniciado en el sendero luminoso de la ciencia, pretende escribir una tesis inaugural, me atrevo á presen- taros este breve estudio sobre la Hepatitis supurada, es- perando que lo juzgaréis con la benevolencia que os es característica, y no por un valor científico del que por com- pleto carece. No tengo absolutamente la pretensión de desarrollar ideas originales, porque soy incapaz de ello: al contrario, debo decir que este estudio, fruto de mis penosas vigilias, no es en su mayor parte sino un imperfectísimo resumen de las ideas que acerca de esa enfermedad profesa mi sa- 12 bio Maestro el Sr. Dr. Manuel Carmona y Valle, cuyo so- lo nombre es un timbre de gloria para el suelo mexicano; ideas que supo exponer con tanta brillantez en las leccio- nes de clínica interna dadas en el Hospital de Jesús el año próximo pasado, y que forzosamente, al ser trazadas por mi torpe pluma, tienen que perder su colorido. Soy el primero en reconocer los muchos defectos de que indudablemente adolece este trabajo; comprendo que á cada paso, encontraréis en él, desaliño, omisiones, inco- rrección en una palabra; mas espero que el respetable Ju- rado lo acogerá indulgente, si tiene en cuenta que es la primera labor de una inteligencia falta de aptitud, de prác- tica y de instrucción. ETIOLOGIA. as causas que pueden dar lugar á la inflamación su- purativa del hígado son muy numerosas; así es que 0Qp para proceder con algún orden en su estudio, las dividiremos como Bertrand y Fontan en cuatro gru - pos principales: higiénicas, somáticas, patológicas y acci- dentales, I. Causas higiénicas,—La hepatitis supurada se ob- serva con más frecuencia en los climas cálidos que en los templados ó fríos. Sin embargo, no existe una relación constante entre la temperatura de un lugar y la frecuencia de la inflamación supurativa, porque por ejemplo, en Mé- xico los abscesos hepáticos son muy comunes, y en Co- chinchina, cuya temperatura media anual es de 28 °i 1' son menos frecuentes que en la Isla de Guadalupe, el Senegal y Shangai, que tienen respectivamente como media anual 26°6', 23°5' y 16o. De esto resulta que si los climas cálidos son para la hepatitis una causa predisponente y enérgica, no puede inferirse que representen un agente etiológico de intervención constante, necesario y siempre seguido de efectos patológicos. La humedad de la atmósfera se ha invocado también como un factor importante para la producción de esta en- 14 fermedad, en razón de que por regla general, los lugares en que se observa de una manera endémica son muy cáli- dos y muy húmedos; pero esta circunstancia es contingen- te y secundaria, porque la supuración del hígado es muy común en las Antillas cuya atmósfera no está más carga- da de vapor de agua que la de las Guayanas; otro tanto puede decirse respecto de la India, y por último, Argelia, país muy seco es tributario de la hepatitis en una propor- ción mayor que varias regiones inter-tropicales cuyo sue- lo y aire están saturados. Muchos autores admiten que las variaciones termomé- tricas tienen una gran importancia, principalmente cuan- do son bruscas y muy marcadas; pero sí es indudable que no están sin influencia sobre la génesis de la hepatitis, tanto que á ellas se atribuye la frecuencia de la enfermedad en el Senegal y se dice que las Guayanas gozan de una inmu- nidad relativa, debido á la perfecta igualdad de su régimen meteorológico, hay que notar muchas excepciones á la teo- ría, pues por ejemplo, vemos que las Antillas, no obstante tener una temperatura mucho más uniforme que Cochin- china, constituyen un foco importante de abscesos hepáti- cos, y que esta enfermedad no reina en Mayotte, á pesar de las grandes oscilaciones que ahí se observan. Es notable la frecuencia con que se presentan los abs- cesos de hígado en los lugares cuyo suelo es de origen vol- cánico, como las Antillas y las regiones centrales del In- dostán. La altitud parece no tener la influencia que por mucho tiempo se le ha atribuido, pues si varios puntos de Arge- lia situados á 1,000 metros y aun más sobre el nivel del mar, están casi exentos de esta enfermedad, en cambio se le ob- serva muy comunmente en las altas mesas del Perú, Ecua- dor, México y algunos de los lugares más elevados de la India inglesa, como Bombay y Bangalore. Las libaciones intempestivas de pulque hasta llegar á 15 la embriaguez, y los excesos en la ingestión de ciertos pla- tillos excitantes, como enchiladas, mole y otros á que tán afecta es la clase baja de nuestro pueblo, constituyen en concepto del Sr. Profesor Carmona y Valle, la principal causa de la hepatitis supurada en México. En cambio, se nota que pocas veces sobreviene á consecuencia del uso cuotidiano é inmoderado de nuestra bebida nacional, á que muy frecuentemente recurre la clase proletaria como el tó- nico más propio y fácil de administrar para recuperar sus fuerzas agotadas por el trabajo y la mala alimentación. Muchos enfermos parecen olvidar sus excesos y señalan por causa una enteramente fortuita; mas insistiendo escru- pulosamente acerca de sus antecedentes, casi siempre se encuentra uno que otro desliz en la bebida. En este grupo señalaremos también la influencia, que puede tener, sobre todo en los países cálidos, el mal fun- cionamiento de la piel, que siendo como se sabe un emunc- torio de suma importancia, se comprende que en dichos climas contribuirá entonces á aumentar la congestión pa- siva del hígado, y á ponerlo por tanto en estado de inmi- nencia morbosa. II. Causas somáticas.—La hepatitis supurada no se presenta solamente en la especie humana; el Profesor Sto- kes asegura que se han observado algunos abscesos he- páticos en caballos y camellos. La raza blanca es la más diezmada en los países inter- tropicales; la negra, no obstante sus excesos alcohólicos, es casi refractaria en la costa occidental de Africa; pero si se aleja de dicha región esta especie de inmunidad se atenúa y aun puede desaparecer completamente. La hepatitis se encuentra excepcionalmente en los pri- meros años de la vida, pero alcanza su máximum de fre- cuencia en la edad adulta, sobre todo en los individuos de- bilitados por las privaciones, las enfermedades anteriores, etc.; en cuanto á los sexos, la inflamación supurativa es más común en el hombre que en la mujer. 16 Por último, no hay uniformidad en los autores acerca de la influencia que puede tener el temperamento, pues mientras unos creen que el bilioso es la mejor garantía con- tra los abscesos de hígado, otros opinan que es la condi- ción que menos presenta. III. Causas patológicas. — Las afecciones ulcerosas del tubo digestivo determinan frecuentemente la hepatitis supurada; tales son la úlceragastro-duodenal, la diarrea pro- longada, la entero-colitis ulcerosa, la rectitis, la tiílitis, la peri—tiflitis, y sobre todo la disentería. La afinidad etiológica que existe entre esta última en- fermedad y la hepatitis supurada es innegable; pero no se observa un completo paralelismo entre la frecuencia de una y la gravedad de la otra, en las regiones en que ambas son endémicas. Así, en la costa de Coromandel, especial- mente en Pondichery, la mortalidad por la disentería al- canza algunos años una cifra excesiva, en tanto que el abs- ceso hepático muy pocas veces se observa; en Zanzíbar, la inflamación casi no se conoce, en cambio la disentería rei- na con toda severidad; en México, la verdadera disentería es extremadamente rara, y sin embargo, la hepatitis supu- rada se observa muy á menudo. De consiguiente no creemos que pueda aceptarse de una manera absoluta que los abscesos consecutivos á la di- sentería sean los más frecuentes, como dicen los autores extranjeros. En nuestro concepto, los casos de hepatitis supurada que tan comunmente se observan en México, ben atribuirse en gran parte á los excesos de intemperan- cia de que ya hemos hablado, sin que esto quiera decir que neguemos la influencia tan marcada de la disentería en la génesis de la enfermedad. Se ha podido comprobar que en algunos lugares como en Cochinchina, que son focos endémicos mixtos, la he- patitis supurativa presenta algunas veces recrudescencias imputables á las exacerbaciones epidémicas de la disente- 17 ría. En las regiones en que los abscesos hepáticos son muy ligeramente endémicos, comoTahití, Crimea, Turquía, etc., su frecuencia aumenta de una manera sensible cuando la disentería afecta la forma epidémica. Algunas epidemias de disentería han determinado la aparición de varios casos de hepatitis purulenta en lugares como Mayotte, que no son focos endémicos de supuración hepática. En cuanto á la cuestión tan debatida de si la inflama- ción del hígado es primitiva ó secundaria con relación á la disentería, ó bien si ésta acompaña á aquella, Bertrand y Fontan dicen que en las investigaciones que han hecho á este respecto, jamás han encontrado un caso de supuración hepática anterior á la disentería, y creen que la teoría de la hepatitis primitiva ha procedido de una interpretación errónea de la sucesión de los fenómenos clínicos, por apli- cación viciosa del post hoc ei'go propter hoc. “La mayor par- te de los Europeos que residen en los países cálidos, sufren más ó menos del hígado después de una cierta permanen- cia ; los síntomas que experimentan no dependen ni de una inflamación supurativa, ni de una simple inflamación; que uno de estos individuos sea atacado de disentería y que so- brevenga un absceso de hígado, enfermo y médico no pre- venido, concluirán que la hepatitis purulenta ha aparecido primero, supuesto que perturbaciones funcionales hepáti- cas han precedido á la disentería. Sabemos por otra parte, que uno de los primeros efectos de la hepatitis secundaria es la supresión brusca, pero temporal del flujo disentérico ; ¿su reaparición al cabo de algunos días no habrá hecho creer que se trata de una hepatitis primitiva? En fin; ¿no se habrá tomado como una disentería primitiva una recaí- da, una simple recrudescencia aguda de esta enfermedad endémica?” “Estas mismas razones nos inclinan á creer que la disen- tería exactamente contemporánea de la inflamación hepá^ 18 tica es de una determinación difícil. No negaremos esta combinación ; pero sí estimamos que es poco frecuente.’' “Queda pues la hepatitis consecutiva á la disentería. Es la variedad más común, la que se observa en la mayo- ría de los casos.’'1 Las ulceraciones de la fiebre tifoidea rara vez son el punto de partida de los abscesos hepáticos, pudiendo de- cirse otro tanto de las de origen tuberculoso, probablemen- te, según Chauífard, en este último caso, por la oblitera- ción vascular que determinan. Respecto de la malaria, creen Bertrand y Fontan que no debe considerarse como una causa general y específica de los abscesos hepáticos. En efecto; la distribución geo- gráfica de las fiebres palustres y de la hepatitis supurada no es idéntica, y además, los lugares pantanosos en que reina el impaludismo no solamente no son focos de la inflama- ción hepática, sino que en varias regiones en que esta en- fermedad es endémica, como la Reunión y la Nueva Ca- ledonia, la infección palustre es casi desconocida. Por otra parte: el impaludismo no determina las más veces lesiones supurativas, sino congestivas y esclerógenas ; pero no por esto ponemos en duda la influencia que la ma- laria tiene en la producción de los abscesos hepáticos; por el contrario, admitimos que prepara el camino á la hepa- titis determinando congestiones, pigmentaciones ó escle- rosis del hígado que favorecen el cultivo y el desarrollo in- tra-hepático de los microbios piógenos. Finalmente: señalaremos las lesiones traumáticas y so- bre todo quirúrgicas del aparato locomotor, de la cabeza y del recto, de la vejiga, de la uretra, útero y ovario, que si generalmente producen abscesos pequeños, múltiples y diseminados en otras visceras, existen muchos ejemplos en que han determinado colecciones purulentas voluminosas y localizadas únicamente en el hígado. 1 Bertrand y Fontan. Traité de L’hepatite suppurée des pai/s chauds, pág. 205. 19 IV. Causas accidentales. — Las contusiones y las heridas de la región hepática han dado lugar algunas veces, principalmente en los climas inter-tropicales, á la inflama- ción supurativa. Ciertos parásitos intestinales, como las tenias y las as- cárides lombricoides, pueden favorecer la aparición de ésta enfermedad, ya sea porque permaneciendo en el tubo di- gestivo contribuyen á mantener la diarrea y la disentería crónicas, ó bien, porque penetrando al hígado por los ca- nalículos biliares que dilatan y aun suelen desgarrar, se con- vierten en agentes de inflamación traumática ó vectores de principios infecciosos. La influencia del enfriamiento es admitida por todos los autores como una causa predisponente de la hepatitis purulenta. PATOGENIA. Hemos dicho ya que los abscesos hepáticos se observan con mucha frecuencia en los climas cálidos; veamos ahora si existe alguna causa que explique satisfactoriamente este hecho. Hasta hace poco tiempo se admitía la doctrina clásica de que el hígado trabaja más en los lugares cálidos, en ra- zón de que siendo insuficiente el pulmón en dichos climas para llenar sus funciones, necesita de la ayuda de ese órga- no, que convertido por decirlo así, en su auxiliar, tiene que aumentar necesariamente su actividad funcional. En efec- to ; según esta teoría, disminuida la densidad del medio aéreo por la alta temperatura, la proporción de oxígeno contenido en un cierto volumen de aire tiene que dismi- nuir también, y por consiguiente, la cantidad de aquel gas que en cada inspiración llega al pulmón es menor que la normal. A consecuencia de este déficit, el ácido carbónico exhalado está disminuido igualmente y de aquí resulta que 20 en los tejidos queda un exceso de carbono que debe ser quemado por el hígado y eliminado por la bilis al estado de ácido carbónico. En consecuencia, hay una especie de respiración suplementaria efectuada por el hígado, la cual determina la mayor actividad funcional de dicho órgano, y es la que se invoca como causa de su inminencia mor- bosa. Pero esta teoría, fundada sobre la que Collas y Corre han llamado jecorismo, viene por tierra ante el hecho per- fectamente demostrado de que si en los climas cálidos la proporción de oxígeno disminuye, en cambio el ritmo res- piratorio se acelera, compensando de este modo la insufi- ciencia de ese gas en el aire. Por consiguiente no hay ne- cesidad de esa mayor actividad funcional del hígado en los países cálidos con que se pretende explicar la tendencia que presenta para abscedarse en ellos. Para otros autores como Layet, este órgano cae en di- chos climas en una especie de sopor bajo la influencia pro- longada del calor atmosférico, sobreviniendo un éxtasis bi- liar y sanguíneo permanente que sería la causa de que con mucha facilidad pudiera ser invadido por la inflamación su- purativa. Pero esta teoría aplaza únicamente la resolución; pues no expresa en qué consiste ese sopor, esa imbecilitas jecoris, como la llamaban los antiguos, ni tampoco por qué mecanismo se produce. Por último, el Señor Profesor Carmona y Y'alle, expli- ca de la siguiente manera la frecuencia de la hepatitis su- purada en los países cálidos: Sabido es que de un modo general, habitual mente re- currimos á dos clases de alimentos: ternarios ó respirato- rios que van á producir el calor animal, y cuaternarios ó plásticos destinados á reparar los tejidos. Los primeros su- fren al penetrar á la economía, diversas oxidaciones, tanto más completas cuanto que el clima es más frío, y los resi- duos que resultan son eliminados en su mayor parte por 21 el hígado. De consiguiente, es fácil comprender que la ac- tividad de este órgano será mayor en los lugares cálidos que en los fríos ó templados, supuesto que en los prime- ros, las combustiones orgánicas no son tan intensas ni tan completas como en los últimos, y por tanto los residuos ó desechos que de ellas provienen, son en mayor propor- ción. Ahora bien, como van á ser eliminados por el híga- do, claro es que el trabajo fisiológico de esta glándula au- mentará también, y ésto da cuenta de por qué las enfer- medades hepáticas, especialmente los abscesos, son tan comunes en las zonas calientes. Entremos ahora en algunas consideraciones acerca de cuál puede ser el agente de la inflamación supurativa del hígado. Numerosas investigaciones bacteriológicas se han he- cho para resolver este punto, sin que en la actualidad pue- da decirse que se ha pronunciado la última palabra sobre esta cuestión. En efecto, la mayor parte de las siembras hechas con los productos de la supuración hepática, han dado cultivos de staphylococcus blancos ó dorados, de strep- tococcus, de coli-bacillus, de bacilas piocianeus; en otras ocasiones, las siembras han quedado estériles, si bien se ha demostrado que en algunos de esos casos en que los cul- tivos no vegetaban, existían micro-organismos; por último, en ciertas observaciones no se ha podido revelar la presen- cia de los microbios ni por el examen directo ni por los cultivos. Pero esta esterilidad no es muchas veces sino aparen- te, supuesto que se han podido ver los microbios por el examen directo. ¿ Será que los medios nutritivos emplea- dos actualmente en los laboratorios son insuficientes? ¿6 bien, no se encuentran los microbios porque han desapa- recido á consecuencia de que han agotado los materiales 22 asimilables, ó porque en el foco se producen principios no- civos á la vida microbiana? Son otras tantas suposiciones que hasta ahora no pasan de ser simples hipótesis. En con- secuencia, no se puede concluir que la supuración del hí- gado esté bajo la dependencia de una bacteria especial. Kartulis piensa sin embargo que en la hepatitis disen- térica las amibas desempeñan un papel esencial, y que si algunas veces se encuentran microbios al lado de las ami- bas■, son organismos agregados y secundarios que han sido transportados del intestino al hígado por aquellos proto- zoarios. Se apoya para fundar esta creencia, en que él y otros varios observadores han notado la presencia de la amoeba coli en la disentería y en los abscesos disentéricos hepáticos, y si no obstante la frecuencia de los micro-or- ganismos en el hígado, cree que no son ellos los que dan nacimiento á los abscesos, es porque las úlceras intestina- les de la tuberculosis y de la fiebre tifoidea casi nunca se acompañan de abscesos hepáticos. Pero ¿por qué razón atribuir exclusivamente á las ami- bas el poder patogénico de los abscesos hepáticos y negár- selo á los micro-organismos que las acompañan, cuando el mismo Kartulis dice en una memoria publicada en 1887 que “en la mayor parte de los individuos se han encontra- do micrococcus en los vasos capilares del hígado ? ” ¿ Aca- so en la inflamación supurativa idiopática no existen estos mismos micrococcus sin las amibas? ¿Por último, no hay lesiones del tubo digestivo en que no intervienen las ami- bas, y que sin embargo pueden determinar la supuración del hígado? Por otra parte, es muy discutible la rareza absoluta ó re- lativa de los abscesos consecutivos á la tuberculosis ó la do- tienenteria, y aun puede decirse de esta última que el he- cho en sí mismo no es exacto. De consiguiente, la teoría del parasitismo específico es inadmisible por las razones ya señaladas, y creemos que 23 más bien debe aceptarse la opinión de Bertrand y Fon- tan, de que la hepatitis consecutiva á la disentería es el re- sultado de una infección hepática por los microbios del pus, que la sangre de la vena porta ha tomado en el intes- tino y conducido hasta el hígado; las modificaciones ante- riores del parenquima de este órgano bajo la influencia de las causas que provienen del medio cósmico ó del régimen, favorecen la evolución de las colonias microbianas en ese órgano.1 A esta doctrina, variante más precisa de la teoría pio- hémica, que como más adelante veremos puede explicar las diversas variedades de hepatitis supurada por la inter- vención de los micro-organismos piógenos, se ha obje- tado que existen diferencias anatómicas entre los abscesos hepáticos de la piohémia quirúrgica y los abscesos disen- téricos, pues si los primeros son de pequeño volumen, muy numerosos y diseminados en varias visceras, los segundos son, si no únicos, á lo menos en pequeño número, volu- minosos y exclusivamente limitados al hígado. Pero está demostrado que muchas veces la infección purulenta qui- rúrgica no determina sino un gran absceso hepático, y en cambio, la hepatitis de origen disentérico puede dar lugar á una multitud de pequeños abscesos en el hígado, al mis- mo tiempo que á una ó varias grandes colecciones puru- 1 Esta patogenia está fundada sobre los datos siguientes, que son como el resumen de los estudios que hace poco tiempo emprendieron los autores citados para aclarar este punto: 1? El pus de los abscesos idiopáticos contiene micro-organismos piógenos. 2? Estos mismos gérmenes existen también en el pus y en las paredes de los abscesos consecutivos á la disentería, en los vasos capilares y en las regiones he- páticas en que la supuración comienza. 3? Puede determinarse la formación experimental de los abscesos de hígado por inyección intra-hepática de cultivos de estos microbios. 4? Se ha visto que disentería ó abscesos hepáticos pueden existir asociados á abscesos viscerales de naturaleza piémica innegable, ó á manifestaciones cutáneas (diviesos) que reconocen como causa el staphylococcus piogenus. 5? Existen microbios piógenos (staphylococcus principalmente) en las evacua- ciones y los tejidos intestinales en los casos de disentería. 6? Puede sobrevenir una infección cutánea (furunculosis) por contacto del pus hepático. 24 lentas, y esta hepatitis suele coincidir con abscesos en otros órganos. Se ha dicho también que las grandes colecciones purulentas intra-hepáticas no resultan como asegura Mo- xon, de la fusión de abscesos más pequeños, pero sin que hasta ahora se haya llegado á dar demostración alguna. Por último, en el absceso metastático común, la infección se verifica por las arterias hepáticas; cuando se hace por el sis- tema de la porta (operaciones sobre el recto, tiflitis, etc.), los abscesos encontrados en el hígado son las más veces como los abscesos disentéricos, considerables en su volu- men y discretos en cuanto al número (Bertrand y Fon- tan). En resumen : las diferencias que se señalan generalmen- te entre los abscesos consecutivos á la piohémia y los que reconocen por origen la disentería, son más aparentes que reales, y no constituyen como se ha pretendido, un ar- gumento sólido en contra de la teoría que admite la iden- tidad etiológicaen ambos casos. ¿El paso de los microbios piógenos del intestino al hígado, á través del sistema por- ta, se verifica por intermedio de las amibas, que vendrían á desempeñar por decirlo así, el papel de agentes vectores? Es posible que en algunos casos así se verifique, pero parece que el concurso de esos protozoarios no es necesario desde el momento en que lesiones del tubo digestivo en que no intervienen las amibas, determinan la producción de la in- flamación supurativa hepática. Además, el hecho de ha- berse encontrado staphylococcus, tanto en los abscesos idio- páticos como en los que son consecutivos á la disentería, demuestra que los micro-organismos han podido llegar á la glándula hepática sin la intervención de la amoeba coli. No podría sostenerse, sin embargo, por no estar sufi- cientemente dilucidada esta cuestión, que los microbios pe- netran por sí solos al hígado ; pero sí puede presumirse, te- niendo en cuenta el papel que desempeñan los leucocitos en los procesos microbianos, que la mayor parte de las ve- ces son transportados por los glóbulos blancos. 25 Esta misma patogenia puede explicar también la he- patitis supurada consecutiva á las otras enfermedades ul- cerativas del tubo digestivo, como la fiebre tifoidea, la ti- flitis, etc. Respecto de la hepatitis idiopática,1 es indudable que reconoce también como causa la intervención de los micro- bios piógenos; pero para que el tejido del hígado supure es indispensable, por una parte, que el parenquima del ór- gano experimente en su circulación ó en su nutrición cier- tas modificaciones patológicas, y por otra, que los micro- organismos puedan llegar y localizarse en esa viscera. Aho- ra bien : las alteraciones de la glándula que van á favorecer el desarrollo y el cultivo de los gérmenes del pus, son con- secutivas á algunas de las influencias que ya hemos estu- diado en la etiología, tales como el clima, los excesos alcohólicos, etc.; las vías por las que la infección se deter- mina son ó el sistema biliar ó la red porta. ¿Cómo llegan hasta el hígado los micro-organismos? Sabido es que el bacilus coli commune se encuentra ha- bitualmente en las porciones inferiores del intestino, así como también el staphylococcus piogenus; además, este último existe algunas veces en la cavidad bucal, v se le señala entre los micro-organismos de la caries dentaria. ¿Qué tendría pues de extraño, que deglutido con la saliva pudiera franquear el estómago escapando á la acción mi- crobicida del jugo gástrico (supuesto que es muy frecuen- te encontrar al principio de la hepatitis una dispepsia ca- tarral que neutralizaría esa acción), y que fijado en el intestino juntamente con los que allí existen comunmen- te, los microbios piógenos se insinuasen en los tejidos in- testinales ó en el sistema vascular, si encontraban una so- lución cualquiera de continuidad en la mucosa, ó siguiendo 1 Con este nombre se designa la variedad que no es sintomática de estados morbosos del hígado ó de otros órganos, excepto las congestiones hepáticas más ó menos intensas, que tan frecuentes son en los climas cálidos. 26 las vías biliares ó la red de la vena porta llegaran hasta el hígado? Admitiendo estas ideas puede comprenderse fácilmen- te por qué muchas veces es posible que evolucionen al mis- mo tiempo un absceso hepático y la colitis específica ó di- sentería, ó lo que es más raro, que la hepatitis supurada, por la éxtasis sanguínea que determina en el sistema porta, pueda disminuir en cierto modo la resistencia de la muco- sa intestinal y abrir una brecha por donde penetren hasta el hígado los gérmenes de la supuración. La hepatitis traumática se explica, ya sea porque el cuer- po vulnerante llevando consigo los gérmenes ha determi- nado una infección hepática (en el caso en que la herida sea penetrante), ó bien si se trata de una simple contusión, porque las bacterias del intestino, transportadas por la ve- na porta ó los canalículos biliares, no han hecho sino res- ponder al llamamiento del tejido hepático. En cuanto á la hepatitis consecutiva á los cuerpos ex- traños de las vías biliares, es probable que las bacterias han obedecido á la atracción que la irritación nutritiva moti- vada por aquellos ha determinado en el hígado, ó bien han sido transportados por algunos de esos mismos cuerpos, las ascárides lombricoides, por ejemplo. La influencia de los microbios piógenos en la génesis de los abscesos hepáticos que resultan de un foco supurati- vo lejano (fracturas, heridas de la cabeza, etc.), está admi- tida por todos los autores, y solamente diremos que en la actualidad se ha sustituido á las antiguas nociones de la em- bolia capilar, la noción de la infección por dichos micro- organismos, que habiendo penetrado al sistema venoso ge- neral son transportados al hígado por la arteria hepática. Se vé por todo lo expuesto, que no sería temerario ad- mitir que la flegmasía purulenta del hígado es consecutiva á la acción de los micro-organismos piógenos, que encon- trando á este órgano más ó menos modificado en su circu- 27 lación ó en su nutrición por las causas etiológicas prece- dentemente señaladas, han podido desarrollarse en el pa- renquima hepático y determinar su inflamación supura- tiva. Esta doctrina que proponen Bertrand y Fontan, al contrario de la teoría del parasitismo específico, se funda más bien en datos positivos que en hipótesis, y tiene la gran ventaja de explicar por el mismo mecanismo las diversas variedades de abscesos hepáticos, con esta condición dife- rencial: que los micro-organismos llegan al hígado por la vía biliar ó por la vía sanguínea,1 y en este último caso, la invasión se verifica ó por las arterias hepáticas, como en las grandes infecciones generales, las séptico-piohemias, la infección quirúrgica; ó por las venas, ya las supra-he- páticas, por vía retrógada, como en la infección puerperal sobre todo, en que bajo la influencia de la adinamia cardía- ca, el agente patológico penetra por reflujo de la vena cava en dichos vasos, ya por la vena porta, como en las afeccio- nes del estómago y del intestino, principalmente las le- siones cecales y apendiculares. Si la hepatitis endémica no siempre supura y es suscep- tible de terminarse por resolución, no obstante que con- forme á lo teoría que hemos venido estudiando, es produ- cida constantemente por la acción de los micro-organismos del pus, esto se debe á que la invasión microbiana no es fatal y que puede faltar en la forma idiopática; si se reali- ► za, puede suceder que los microbios perezcan, ó porque no encuentran en el parenquima del. órgano un terreno apro- piado para su desarrollo, ó bien á consecuencia de la acción fagocítica de los glóbulos blancos. En resumen: esta doctrina admite que la inflamación supurativa del hígado es el resultado de la acción de los micro-organismos piógenos; y si considera al microbio co- 1 La infección puede propagarse por la vía linfática, pero en este caso se ob- servan más bien peri-bepatitis que abscesos intra-parenquimatosos. 28 mo un elemento de patogenia primordial y necesario, no hace abstracción del organismo y del órgano en que se va á verificar la infección parasitaria. Comparando ahora la frecuencia de la inflamación su- purativa hepática con las colecciones purulentas del encé- falo, riñones, etc., se nota desde luego que el hígado es de todos los órganos internos el que más á menudo se absce- da. Veamos si puede encontrarse la razón de este hecho verdaderamente curioso. En concepto del Señor Profesor Carmona y Valle, debe atribuirse en gran parte al bazo la tendencia tan mar- cada que presenta el hígado para ser invadido por la in- flamación supurativa. Parece, sin embargo, que los autores han reelegado casi al olvido el papel tan importante que probablemente desempeña la glándula esplénica en la pro- ducción de los abscesos hepáticos, pues examinando las obras de fisiología y patología, aun las más recientes, se vé que nada nuevo dicen acerca de sus funciones y que se le atribuye la misma acción fisiológica que hace cuarenta años ó más se conoce, á saber: que es un órgano formador de leucocitos asi como de hemacias, destructor de glóbulos rojos y que contiene una gran cantidad de fierro. Pero si á esto se reduce simplemente la función del bazo, ¿por qué la naturaleza lo ha colocado en la cavidad abdomi- nal en tan íntima conexión con el hígado, supuesto que la vena esplénica va á desembocar en la porta? Induda- blemente existe algún motivo para esta colocación especial, que según nuestro sabio Maestro, tiene por objeto el que mezclándose en el hígado la sangre de la vena esplénica, rica en glóbulos blancos, con la que la porta ha recogido del tubo intestinal, las sustancias tóxicas y los micro-or- ganismos de que esta última puede estar cargada, sean más 29 ó menos destruidos por la acción fagocítica de los leuco- citos que vienen del bazo. En efecto : la fisiología enseña que los ganglios linfáti- cos desempeñan en el organismo una función de suma im- portancia, como es la de oponerse, hasta donde es posible, á la rápida penetración de las sustancias tóxicas al torren- te circulatorio. Para las que pueden penetrar por la piel, el organismo posee como defensa los ganglios linfáticos cutáneos; los ganglios mediastinos para el aparato respira- torio, y las amígdalas, ganglios mesentéricos y placas de Peyer para el aparato digestivo ; ¿mas para aquellas que pe- netran por la sangre, cuál es el obstáculo que presenta á su invasión? El Sr. Carmona cree que el bazo está encargado, por decirlo así, de modificar en cierto modo los efectos de esa penetración nociva para el organismo. Esta hipótesis se funda en que aquel órgano produce leucocitos que son lle- vados en gran cantidad por la sangre de la vena esplénica al hígado, donde se mezclan, como ya hemos dicho, con la sangre que la porta ha recogido del tubo intestinal. De esta fusión entre las dos sangres, resulta que en el hígado se encuentran por una parte, los leucocitos que trae la ve- na esplénica; por otra, los micro-organismos recogidos por la porta; puestos en contacto unos con otros, estos peque- ños elementos, se empeña entre ellos un verdadero com- bate, una lucha cuyo campo es el hígado, y en donde se decide también el triunfo ó la derrota de uno de los dos ejércitos. Por consiguiente, es muy posible que á conse- cuencia de la lucha que constantemente se está verifican- do en este órgano (y que siempre que los leucocitos triun- fen será favorable al organismo), y á la sobre-actividad que necesariamente tiene que desarrollar, sea debida la ten- dencia tan marcada que presenta para abscedarse, supues- to que ningún otro órgano se encuentra en estas circuns- tancias. 30 ANATOMIA PATOLOGICA. Al principio de la afección se observan las lesiones de la hepatitis circunscrita:1 el hígado está aumentado de peso y de volumen, hiperemiado, muy frágil y de un color vino- so (Foiret). Las celdillas sufren la degeneración gránulo- grasosa y desaparecen más tarde dejando especies de lagu- nas; un exudado oscuro rodea los lobulillos, y numerosos puntos equimóticos aparecen en los lugares inflamados, que presentan un reblandecimiento notable. Después de un tiempo variable la supuración se esta- blece; unas veces, según el Señor Profesor Demetrio Me- jía, el pus se forma en los casos más rápidos o1 cabo de una semana, y la fusión puede tomar proporciones enormes; otras, se retarda hasta tres meses; pero la regla general es que se colecta en foco á la segunda ó tercera semana. El absceso se forma ó por la infiltración purulenta del tejido que se va extendiendo progresivamente, ó lo que es más común, según Frerichs, Mac Lean y otros autores, por la reunión de pequeños focos aislados, si bien Dutrou- leau profesa la opinión contraria. Respecto á su sitio, los abscesos se desarrollan sobre todo en el lóbulo derecho del órgano, y principalmente hacia su parte posterior; ya son superficiales y se encuen- tran entonces abajo de la cápsula de Glisson, ó bien pro- fundos, y tienen que atravesar para llegar al exterior, una porción más ó menos extensa de tejido hepático. En las dos terceras partes de los casos, según Rouis, se encuentra un solo absceso; raras veces existen más de dos ó tres; Bertrand y Fontan, sin embargo, dicen haber 1 No están acordes los autores acerca del sitio por donde empiezan estas le- siones, pues mientras unos creen que por el tejido conjuntivo intersticial, otros opi- nan que por las celdillas hepáticas. 31 visto en un anciano, diez y ocho grandes abscesos consecu- tivos á la disentería. Su volumen varía desde el tamaño de una nuez y aun menos, hasta las enormes colecciones en que casi toda la glándula está convertida en una vasta bolsa que contiene varios litros de pus, como el caso que refiere Toman haber observado en Liverpool, de un absceso extraordinario que encerraba diez y ocho libras de líquido purulento. Cuando el absceso es reciente, sus paredes son irregu- lares, anfractuosas y presentan colgajos flotantes, ó bien están revestidas de una capa cremosa ó caseosa; en los ca- sos antiguos, la cavidad se regulariza y se forma una mem- brana piogénica que enquista perfectamente al foco puru- lento. Esta cápsula que proviene evidentemente, según Eichhorst, de una hiperplasia conjuntiva intersticial infla- matoria, ofrece muchas veces una estructura estratificada, y puede adquirir al cabo de un tiempo bastante largo una consistencia cartilaginosa. En general el pus es de un color muy semejante al del champurrado; de consistencia espesa, viscosa é hilante, es- curre difícilmente por un trocar fino, siendo necesario re- currir á la aspiración. A la simple vista puede reconocer- se que está formado por un líquido purulento, blanco-ama- rillento ó gris, que tiene en suspensión grumos rojo oscuro ó grosella, más ó menos liquidados, que en algunos casos son verdaderos blocks voluminosos de sustancia hepática necrosada. Otras veces es de un color de café con leche, como cuando la colección comunica con un foco antiguo de pleuresía purulenta, ó bien amarillento ó verdoso, si se ha mezclado con la bilis á consecuencia de una colerragia, ó por último, blanco, cuando proviene de un absceso en- quistado antiguo. Es muy cremoso y muy espeso cuando en los focos an- tiguos se ha verificado una reabsorción de las partes líqui- das; puede estar mezclado con mucosidades brónquicas y 32 sobre todo con sangre, si es expulsado por el pulmón; fi- nalmente, si el foco comunica con el tubo digestivo, no es raro que contenga materias alimenticias más ó menos mo- dificadas. El examen microscópico demuestra la existencia de leu- cocitos, glóbulos rojos, celdillas hepáticas (y aun fragmen- tos más complexos que contienen pequeñas venas y cana- lículos biliares), fibrina coagulada, cristales de pigmentos biliares y materias colorantes de la sangre; microbios pió- genos (staphylococcus, streptococcus y á veces el bacterium coli communé), y grasa. Esta última sustancia es tan abun- dante en el pus hepático, que el Sr. Profesor Carmona y Valle, que fué el primero en señalar su presencia, lo llama emulsión gramilo grasosa. Si el absceso ocupa la cara convexa del hígado y es vo- luminoso, rechazará hacia la cavidad torácica la mitad de- recha del diafragma, determinando una dispnea más ó me- nos intensa; si comprime el estómago, suele presentarse el hipo, y por último, si se encuentra en la cara inferior, pue- de, ejerciendo cierta presión sobre algún grueso conducto biliar ó sobre la vena porta, traer respectivamente la apa- rición de la icteria ó bien la ascitis. En el caso de que la colección purulenta sea superficial, la flegmasía puede propagarse á la envoltura serosa de la glándula y dar lugar muchas veces á la formación de ad- herencias, ya con la pared abdominal ó bien con los órga- nos cercanos, evitándose de esta manera que al perforarse el absceso, vierta su contenido en la cavidad peritoneal y produzca una peritonitis sobre-aguda y generalizada. Algunas veces el pus se dirige hacia el exterior, y el absceso se abre sea directamente á través de la pared ab- dominal, abajo del apéndice xifoide, ó en un espacio inter- costal, ó bien por un largo trayecto fistuloso, en el hueco de la axila despegando el gran dentado, en la región in- guinal, cerca de las vértebras lombares, y excepcionalmen- 33 te en el ombligo, si ha logrado abrirse paso entre las lá- minas del ligamento falsiforme. En otras ocasiones, la colección ulcerando el diafragma, puede determinar la in- flamación adhesiva de las dos hojas de la pleura y perforar el pulmón hasta evacuarse por los bronquios, ó bien inva- dir la cavidad pleural, si dichas hojas no se han soldado entre sí. Finalmente, el líquido purulento puede pasar al estómago, intestino, canales biliares y vesícula, pelvecilla, bazo, vena porta, cava inferior, pericardio, mediastino y aún al útero en la mujer. De todas estas migraciones, las más frecuentes son las que se verifican por los bronquios, la pleura, el estómago, el intestino ó las paredes abdominales; las otras son com- pletamente excepcionales y constituyen una verdadera cu- riosidad clínica. La gangrena del foco, así como también la reabsorción de su contenido, muy rara vez suelen observarse. Descripción, Marcha y Terminación. Son tan numerosos y variados los síntomas que se pre- sentan en la hepatitis supurada, que muy difícil sería dar una descripción general satisfactoria de esta enfermedad. Procuraremos, sin embargo, trazar siquiera sea á grandes rasgos el cuadro sintomatológico de un absceso hepático que se dirija al exterior á través de la pared abdominal, y consecutivo á una de las causas que con más frecuencia se observan en México; después diremos algunas palabras acerca de las diversas modalidades que pueden encontrarse. Supongamos el caso de un individuo habitualmente en buen estado de salud, que ha tomado con exceso ciertos platillos irritantes del país, como enchiladas, mole, etc., y hecho abundantes libaciones de pulque ó algunas otras bebidas embriagantes. Poco tiempo después aparecen en 34 esta persona los síntomas de una indigestión: vómitos, dia- rrea, cólicos, malestar general, y en suma, lo que vulgar- mente se designa con el nombre de miserere. Así mismo se presentan un calosfrío más ó menos intenso, movimien- to febril (38o á 39o), una sensación de pesantez en el hipo- condrio derecho, y un dolor, que localizado muchas veces á esa misma región, suele irradiarse al abdomen ó á la par- te inferior del muslo, pudiendo ser muy agudo desde un principio, ó bien progresivo y volverse pungitivo, lancinan- te, pulsátil, etc. Generalmente de marcha intermitente más bien que continuo, puede presentarse también en el epi- gastrio ó en la parte posterior de la base del tórax; en mu- chos casos obliga á los enfermos á mantener inmóvil una parte de la caja torácica y á tomar una cierta actitud que relajando los músculos abdominales, disminuyala compre- sión del hígado, de todo lo cual resulta que sobreviene una dispnea más ó menos intensa, y que el decúbito dorsal, con ligera inclinación hacia la derecha, sea la posición que con más frecuencia se observa que guardan los pacientes. Tres ó cuatro días después algunos de estos síntomas se calman, pero persisten la pesantez de que ya hemos ha- blado, y la calentuia que aparece todas las tardes y dura hasta una hora avanzada de la noche, en que se termina con sudores locales ó generales. Avanzando el tiempo, este conjunto morboso se acen- túa más y más: la piel toma un tinte terroso ó mejor dicho amarillo pajizo, que se distingue desde luego del tinte ic- térico ; la región del hipocondrio derecho se encuentra abultada; la palpación del hígado revela algunas veces que su borde inferior desborda las falsas costillas, pero sin que presente abolladuras ó irregularidades de ninguna especie; la percusión demuestra el aumento de volumen del órga- no, que generalmente se ha extendido hacia arriba, si bien algunas veces suele desarrollarse hacia su parte inferior, citándose algunos casos en que la macicez hepática ha lie- 35 gado hasta la espina ilíaca; la cantidad de orina eliminada en veinticuatro horas está disminuida, así corno también la proporción de urea que contiene.1 Algunos días después el abultamiento del hipocondrio derecho es más marcado (si existe en el epigastrio será todavía más visible), la base del lado derecho del tórax se ensancha de atrás hacia ade- lante, y de dentro á fuera; las costillas tienden á pasar de su situación fisiológica oblicua á la posición horizontal, de lo que resulta que los espacios intercostales se ensan- chan también, principalmente el séptimo y el octavo; la presión exacerva la intensidad del dolor, sobre todo al nivel del punto que como veremos al tratar del diagnós- tico, corresponde al lugar ocupado por el absceso. Más tarde puede apreciarse una sensación de empastamiento, y si se apoya con fuerza la extremidad del dedo índice al ni- vel de los espacios intercostales, como si se le quisiera hun- dir en uno de ellos y se le retira en seguida, se percibe en- tonces una especie de fluctuación, que no es precisamente la clásica, sino la llamada fluctuación falsa periférica y que se encuentra también en algunos reblandecimientos del hígado. Si se ausculta la región del hipocondrio ó del epigastrio (según sea el sitio del absceso), es posible per- cibir, cuando se ha producido una peritonitis adhesiva que une la cápsula de Glisson al diafragma, la pared costo-ab- dominal ó las visceras cercanas, la existencia de un frota- miento peri-hepático cuyo máximum corresponde al sitio en que el dolor es más intenso. Este signo, sobre cuya im- portancia insisten Bertránd y Fontan, puede apreciarse también con la mano llevada sobre esas mismas regiones; algunas veces precede varios días la aparición del edema parietal y constituye además una prueba de que el híga- do se ha fijado á la pared abdominal por intermedio del peritoneo. 1 Es de notarse que mientras más grande es el foco hepático, la cifra de la urea es menor y vice-versa. 36 Finalmente: la piel se pone roja al nivel del abulta- miento; se adelgaza de una manera progresiva; la fluetua- ción es más clara, y el absceso se abre al exterior, dando salida al líquido purulento, con lo cual los pacientes expe- rimentan una mejoría notable, pues la temperatuia se aba- te, la sensación de pesantez disminuye y el dolor es menos intenso. Pero los síntomas subsecuentes varían según los casos: si el foco es pequeño, si se vacía enteramente, si no se in- fecta, los sudores desaparecen así como también la calen- tura y todas las demás perturbaciones funcionales; mas si la colección purulenta es considerable, si continúa formán- dose el pus, los enfermos se agotan por la abundancia de la supuración, la persistencia de la diarrea, la intensidad de la fiebre, etc. Pueden sobrevenir también algunas com- plicaciones que solamente nos limitaremos á enumerar, co- mo la caries costal, la erisipela, la infiltración del pus y la infección purulenta ó séptica. En algunos enfermos se presenta desde el principio un dolor en el hombro derecho que se irradia al cuello, á la clavícula, al brazo y á la mano: en otros, no aparece sino después de cierto tiempo. Pero este dolor no es sintomá- tico de una colección purulenta hepática como creen algu- nos médicos; esta es una doctrina errónea que puede ser de fatales consecuencias para el paciente, pues muchas ve- ces niegan la existencia de un absceso hepático por el sim- ple hecho de que falta este síntoma, aunque se presenten todos los demás que son propios á la hepatitis supurada, lo cual como se comprende, da por resultado que no se es- tablezca el diagnóstico exacto sino después de mucho tiem- po, y quizá cuando ya lo avanzado de la enfermedad hace infructuosa toda intervención. La escapulalgía, en efecto, se presenta no solamente en otras varias enfermedades, como la pleuresía diafragmáti- ca, la congestión del hígado, el cólico hepático, etc., sino 37 que aun falta muchas veces en la hepatitis supurada, sobre todo, cuando el pus en vez de salir hacia la cara convexa, se dirige al estómago, al intestino, etc. Este dolor reconoce indudablemente como causa la comunicación que existe entre los nervios frénicos y el plexus cervical, pues sabido es que dichos nervios nacen del cuarto par cervical, y co- mo el frénico derecho envía, según Sappey y Luschka, un filete á la envoltura fibro-serosa y á la sustancia propia del hígado, es evidente que una impresión cualquiera trasmi- tida por este nervio (sea simple exitación neurálgica ó neu- ritis propagada), si se refleja al nivel del hombro, determi- nará la aparición del dolor. Unas veces consiste en una especie de adormecimiento; otras, es muy vivo, terebran- re ó lancinante y se manifiesta por accesos, ó bien es cons- tante y con remisiones variables. Por consiguiente, no es necesario que el diafragma sea perforado por la extensión de la colección purulenta para que se presente el dolor; basta tan solo que haya habido un peri-hepatitis y que la flegmasía se propague á los fi- letes del frénico. Mas si es constante, tenaz y dura mucho tiempo, se puede sospechar que el diafragma se va perfo- rando lentamente, y que el absceso trata de evacuar su con tenido por los bronquios. Si repentinamente sobrevienen síntomas de angustia, agitación, calentura alta, etc., y si percutiendo el lado de- recho de la base del tórax, se encuentra una macicez más ó menos elevada, y la auscultación demuestra que en esa misma zona falta el murmullo respiratorio y existe la mo- dificación especial de resonancia de la voz, que el Señor Profesor Carmona y Valle llama voz telefónica, puede ase- gurarse que la colección purulenta se ha vertido en la ca- vidad de la pleura y determinado un derrame pleural, una pleuresía sobre aguda. En este caso puede suceder que el derrame purulento persista más ó menos tiempo, moderán- dose poco á poco los síntomas que ha determinado; ó bien 38 el pus se abre un paso al exterior y da lugar entonces á la formación de una fístula pleura-brónquica; ó por último, lo que es más grave aún, perfora el centro frénico del dia- fragma y se vacía en el pericardio, determinando una an- gustia extremada, lipotimias, etc., y finalmente la muerte. Desde el momento en que la flegmasía hepática se extien- de á la pleura parietal, se presenta una tos seca y muy mo- lesta, que dura un tiempo más ó menos largo, hasta que sobreviene bruscamente una vómica y el enfermo arroja por la boca en un esfuerzo de tos, una cantidad conside- rable de pus; ó bien se vuelve húmeda y el paciente co- mienza á espectorar pequeñas cantidades de líquido puru- lento durante los accesos, dependiendo estas diferencias del calibre del bronquio á través del cual el pus se ha abier- to camino al exterior. Generalmente cuando se evacúa una gran cantidad de pus con la vómica, los enfermos se calman bastante y la in- tensidad de los síntomas disminuye; lo mismo pasa, aun- que muy lentamente, cuando la colección se vacía poco á poco. En este último caso los sufrimientos de los enfermos se exacervan: el paso del pus por la boca produce un sa- bor sumamente desagradable; la tos se vuelve muy tenaz al grado de causarles una verdadera desesperación; y la fre- cuente repetición de los accesos les impide acostarse, pues si lo intentan, encontrándose entonces el foco en circuns- tancias favorables para evacuar su contenido á través del pulmón, resulta que el pus al llegar á los bronquios deter- mina una expectoración casi incesante, que los obliga, si desean conciliar el sueño, á la disyuntiva ó de tener que dormir sentados para evitar que sobrevenga la tos, ó á to- ser toda la noche si se acuestan. Cuando el foco es pequeño y el pus encontrando una fácil salida, se elimina por completo, el enfermo se mejo- ra, no obstante los inconvenientes que acabamos de seña- 39 lar; pero si la colección purulenta es considerable, no po- drá resistir sino con dificultad ala abundancia de la supu- ración, sobrevendrá el agotamiento por la diarrea y la ca- lentura, y finalmente el marasmo. Otras veces suele suce- der que se estrecha la abertura de comunicación del foco con los bronquios, y los síntomas se moderan entonces un poco; pero la mejoría es solamente pasajera, pues al cier- to tiempo viene la repleción de la cavidad por el líquido purulento, y aparecen de nuevo la tos y todas las demás perturbaciones funcionales. Antiguamente existía, sin embargo, la creencia de que la abertura en los bronquios era muy favorable, porque en este caso la mortalidad alcanzaba una cifra mucho menor que cuando el pus se evacuaba por la pared abdominal, ya fuera espontáneamente ó á consecuencia de una interven- ción quirúrgica. Las estadísticas formadas por el Sr. Dr. Miguel Jiménez venían en apoyo de esta opinión, demos- trando, según puede verse en ellas, que si en general la mortalidad por hepatitis supurada era de 8o por ciento, lle- gaba apenas á 37 por ciento cuando el foco se abría en los bronquios. ¿Pero en el estado actual de la ciencia, cuando casi dia- riamente encontramos casos en que la abertura de una co- lección purulenta hepática por el bisturí del cirujano,, es seguida las más veces de un éxito completo, podrá admi- tirse como sostenían los antiguos, que era preferible que el foco se vaciara por los bronquios más bien que recurrir á la intervención operatoria? Indudablemente que no, y lo mismo debe decirse del temor que se tenía entonces á que el pus se dirigiera espontáneamente al exterior, per- forando la pared abdominal, ó á operar un absceso que ha- bía empezado á eliminar su contenido á través del pul- món. La razón de estos resultados, por completo contrarios á lo que ahora observamos, se encuentra fácilmente si se 40 reflexiona que en aquella época no eran conocidos todavía los procedimientos de antisepsia que tan asombrosos éxi- tos proporcionan en la actualidad. Bastará recordar á este respecto, que el método de curación que entonces se ponía en práctica, una vez que el pus había perforado la pared abdominal, ó bien cuando el cirujano le abría paso hacia el exterior, era el siguiente: se cubría la solución de con- tinuidad que resultaba con un mollar de hilas, que se sa- caban de lienzos generalmente ya usados y no muy limpios en verdad, se les untaba con un poco de cerato de Galeno se ponían después encima de ellas, varios lienzos que reco- nocían el mismo origen que los anteriores, y por último se contenía este apósito con un vendaje de cuerpo, sin que durante esta operación se hubiera tomado ninguna de las precauciones antisépticas que hoy son de rigor. Esta cu- ración no se volvía á cambiar en los días subsecuentes, con- tentándose tan sólo con lavar ligeramente el foco, una que otra vez, con agua común, á la que por excepción solía agregársele un poco de cloruro de Labarraque, tintura de yodo ó percloruro de fierro; pero como se concibe no po- día realizarse el ideal de la rigurosa antisepsia que hoy se prescribe. Para que nada faltara á este sistema tan imper- fecto, diremos que en los casos en que se optaba por la in- tervención quirúrgica, no se tenía el cuidado de asear pre- viamente la región en que se iba á operar; muchas veces los instrumentos se empleaban sin haberlos lavado antes, y por último, el cirujano mismo en algunas ocasiones ni siquiera se preocupaba de llevar limpias sus manos. ¿Oué extraño era por lo mismo que se registrasen tan- tos fracasos al intervenir quirúrgicamente en los abscesos hepáticos, si se les ponía por decirlo así, en las mejores condiciones para que sobreviniera la infección? ¿Qué tenía de extraordinario que convencidos los cirujanos de las de- sastrosas consecuencias que producía la intervención ope- ratoria, prefiriesen la abertura espontánea por los bron- 41 quios, y la considerasen favorable, si en este caso no se presentaba la infección del foco con todas sus terribles con- secuencias? En efecto: si el pus se evacuaba por los bronquios, lo único que podía suceder era, que el aire atmosférico pene- trase hasta el foco por la abertura de comunicación exis- tente, si bien aséptico en cierto modo, pues los gérmenes que llevara consigo quedaban adheridos á las paredes de la tráquea y de los bronquios, al atravesar esos conductos para llegar á la colección purulenta, purificándose así de esta manera. Sin embargo, en algunos casos solía aconte- cer que el foco se infectaba, ya fuera porque existía una amplia comunicación por donde el aire podía pasar en gran cantidad, ó bien porque las mucosidades brónquicas que debían ser expulsadas con la tos, retrocedían en el mo- mento de la inspiración, arrastrando consigo los gérmenes contenidos en ellas. En cambio, si el foco se abría por la pared abdominal, ya fuera espontáneamente ó por la in- tervención operatoria, como hemos dicho que no se obser- vaban en estos casos los más elementales preceptos de la antisepsia, resultaba que muchas veces sobrevenía la infec- ción. En la actualidad está demostrado que si se siguen con escrupulosidad todas las reglas de la antisepsia, puede abrirse ampliamente un foco hepático, sin temor de infec- tarlo, y que aun en ese evento desgraciado, se cuenta con medios eficaces para conseguir su desinfección. Por el con- trario ; si se abre en los bronquios, es imposible evitar que el aire penetre al foco en gran cantidad por un bronquio de grueso calibre, así como tampoco que retrocedan las mucosidades de que hemos hablado. Además : encontrán- dose la abertura de comunicación en la parte alta del abs- ceso, cuyas paredes no son elásticas para que pueda dismi- nuir su capacidad, y como habitualmente el enfermo per- manece en pie, resulta que la colección no puede vaciarse 42 por completo y que solo el exceso de líquido puriforme será expulsado por la tos. Por último; será imposible des- infectar el foco que contiene multitud de detritus y mi- cro-organismos, por medio de lavados antisépticos que son tan necesarios y que favorecen la cicatrización. En resumen: teniendo en cuenta todo lo antes dicho, hay que aceptar una doctrina enteramente contraria á la de los antiguos autores, y considerar como más favorables los abscesos que se abren por la piel. Otras varias terminaciones pueden presentar las colec- ciones purulentas hepáticas; pero en razón de ser mucho menos frecuentes, sólo nos limitaremos á enumerar las principales. Así, acontece que un día el enfermo se queja de un fuerte dolor en el abdomen, sus facciones están des- compuestas, el pulso se encuentra concentrado, la calen- tura es elevada y finalmente sucumbe; la autopsia viene á demostrar que la colección se ha vaciado en la cavidad pe- ritoneal. Otras veces el contenido del foco se vacía en el estómago, y sobreviene entonces súbitamente un vómito purulento; ó bien este fenómeno es precedido durante va- rios días de vómitos repetidos que finalmente llegan á con- tener pus; ó bien penetra al intestino, sea directamente al nivel del colon, ó por intermedio de los conductos biliares al duodeno, no siendo remoto que el pus aparezca en las evacuaciones. primera terminación, es decir, su evacuación en el peritoneo es siempre mortal; en los otros casos puede ob- tenerse la curación del enfermo; pero lo más común es, sobre todo si existe una comunicación con el colon, duo- deno, etc., que sobrevenga la infección del foco, en razón de la facilidad con que en estas condiciones pueden llegar hasta la cavidad del absceso los gases y las materias del tubo intestinal. 43 Hemos estudiado hasta aquí la sintomatología clásica y las terminaciones más comunes de los abscesos hepáti- cos; pero hay casos en que suelen faltar alguno ó algunos de los síntomas que hemos mencionado. Así, por ejemplo, puede suceder que algunas veces la supuración hepática no haya sido precedida de una indigestión como es lo más común, sino que sobrevenga por la penetración lenta de sustancias piógenas al hígado; en otras, faltan la calentura y todos los demás síntomas, y sólo se observa que el en- fermo se debilita progresivamente de día en día, su color es amarillo pajizo y experimenta una sensación en el hi- pocondrio derecho; en otras finalmente, no se presenta sino el dolor del hombro ó del brazo derecho, lo cual hace creer que se trata de un simple reumatismo del brazo. En otras ocasiones sobrevienen accesos febriles todos los días á la misma hora, y evolucionan de una manera típica, con ca- losfrío, calentura y sudores, como si se tratara del paludis- mo; ó bien la temperatura se eleva bastante, hay pérdida del conocimiento, meteorismo abdominal, manchas rosa- das, diarrea y en suma el cuadro de la fiebre tifoidea; ó por último, se presenta un complexus sintomático que simula la tuberculosis pulmonar, pues los enfermos se enflaquecen progresivamente, tienen calosfríos, sudores nocturnos, etc. Como se ve, la hepatitis puede presentarse con toda la apariencia de los estados morbosos antes señalados, y por tanto la confusión es posible; pero aun en estos casos di- fíciles existen los siguientes síntomas que ya hemos men- cionado, y que el Sr. Carmona recomienda buscar siempre cuidadosamente, pues afirma que su conjunto constituye un indicio seguro de que en el hígado se ha formado una colección purulenta: enflaquecimiento de los enfermos, pa- lidez peculiar de la piel, sensación de pesantez en el hipo- condrio derecho, y diminución de la urea excretada pol- los riñones, no obstante la existencia de la calentura. Si pues, en un enfermo, dice nuestro sabio Maestro, se en- 44 cncntran reunidos estos síntomas puede afirmarse que se trata de un absceso hepático. En su concepto, esta regla es tan exacta, que varias veces le hemos oído decir que siempre que fundándose en ella ha asegurado que existía un absceso hepático, jamás se ha equivocado en algo más de cuarenta años que tiene de ejercer la medicina. Para concluir esta parte, sólo señalaremos algunos sín- tomas que excepcionalmente suelen presentarse en la he- patitis supurada, tales como: la ieteria,1 cuando el absceso oprime un grueso conducto biliar (por razón de que en- tonces sobreviene un éxtasis y la reabsorción de la bilis por los vasos linfáticos); laascitissi el foco impide la libre circulación de la vena porta; y finalmente el hipo, si ejer- ce presión sobre el estómago, ó bien si existen lesiones se- cundarias del diafragma (pleuresía diafragmática, peritoni- tis diafragmática, etc). La duración de la enfermedad es muy variable. Algu- nas veces los síntomas existen unos cuantos días y la muer- te sobreviene rápidamente; otras, la enfermedad se pro- longa mucho tiempo, en algunos casos hasta quince años.2 DIAGNOSTICO. Su estudio comprende la resolución de las siguientes cuestiones: ia ¿ Existe en el hígado una colección purulenta? 2a ¿ Cuál es su sitio ? 3a ¿ Qué capacidad tiene ? 4a ¿Se han formado adherencias? 5 a ¿ Hacia dónde tiende el foco á verter su contenido? 1 Según ei Sr. Carmona, en los verdaderos abscesos hepáticos la ieteria es un fenómeno tan raro, que apenas existirá una vez en cien casos. 2 Ultimamente hemos tenido oportunidad de observar en el servicio del Sr. Carmona, en el Hospital do Jesús, un enfermo que tiene un absceso hepático abier- to por los bronquios y que refiere que su enfermedad empezó hace 5 años. 45 6a ¿Qué caracteres distinguen al pus hepático del de los demás órganos? 7a ¿Cuáles son las enfermedades que pueden confun- dirse con un absceso del hígado ? ia La existencia del dolor con sus diversas manifesta- ciones (pero sobre todo, el dolor provocado al apoyar un solo dedo con fuerza en diversos lugares de la región he- pática, especialmente en donde el abovedamiento es más marcado); la calentura y los sudores por las tardes; el cre- cimiento del órgano, comprobado por la percusión y pal- pación metódicas; la forma particular del límite superior del hígado; el ensanchamiento de los espacios intercosta- les; el tinte amarillo-pajizo de la piel; el enflaquecimiento progresivo; las perturbaciones digestivas y la pobreza de la orina en urea, son signos evidentes de que la supuración ha invadido el hígado. Aun en estos casos, pero sobre todo cuando no se tie- nen sino simples presunciones ó sospechas de que existe un absceso hepático, es muy conveniente practicar una punción exploradora, que además de que permite estable- cer un diagnóstico positivo y de ser casi por completo ino- cente, viene á obrar como una sangría del hígado que dis- minuye su congestión. 2a Respecto al sitio del absceso, los autores han varia- do mucho en los signos que dan como característicos de su localización. Así, Bertrand y Fontan dicen que el foco se encuentra al nivel del punto en que el dolor espontá- neo ó á la presión tiene su máximum ; otros aseguran que en donde el abovedamiento es más marcado; otros, que en donde la dilatación de los espacios intercostales es más pro- nunciada; y otros, por último, que en el lugar en que se nota la fluctuación. De todos estos síntomas, como se com- prende, los dos últimos tienen el grave inconveniente, de que su aparición es muy tardía, de lo que resulta que el diagnóstico basado en ellos no puede establecerse sino 46 cuando la enfermedad está muv avanzada, siendo por lo mismo insuficientes para fijarlo en tiempo oportuno. De paso diremos, que en Europa se tiene tanto temor al diag- nóstico de los abscesos hepáticos, que Bertrand y Fontan aseguran que es cien veces mas difícil encontrar un absce- so de hígado que abrirlo; y Rouis afirma que es siempre inapreciable por el aumento de la macicez y la deforma- ción parietal, un absceso que contiene 200 gramos de pus. Estas aseveraciones, principalmente la segunda, son cier- tamente exageradas, pues varias veces hemos visto diag- nosticar al Sr. Carmona y Valle un absceso del hígado con una cantidad de pus todavía menor, y además, le hemos oído referir entre otros, el caso del conocido editor Sr. Aguilar y Ortiz, en el que reconocida la existencia de un pequeño foco hepático, procedió á practicar una punción, extrayéndole como dos cucharadas de pus; algún tiempo después la supuración se reprodujo y fué necesario recu- rrir á una segunda, en la que obtuvo apenas unos 80 gra- mos, quedando enteramente curado este enfermo. El procedimiento que hemos visto emplear al Sr. Car- mona y que tanto recomienda para determinar con toda exactitud el sitio que ocupa un absceso hepático, por pe- queño que sea, es el siguiente: se marca por medio de la percusión el límite superior del hígado, y si se encuen- tra que forma una línea ondulada de convexidad superior, se señala el lugar más elevado de dicha línea, que indica hasta qué altura llega el absceso; en seguida, partiendo de este punto, se recorre hacia abajo y en línea recta, con el dedo índice apoyado con cierta fuerza en los espacios in- tercostales, hasta encontrar el sitio en que el dolor á la pre- sión tiene su máximum; el punto determinado de esta ma- nera en dicha línea, puede asegurarse que corresponde al foco purulento. Como se vé, el punto más elevado de la línea ondula- toria y aquel en que el dolor es más marcado, vienen á re- 47 presentar, por decirlo así, la latitud y longitud geográficas que indican la situación de un lugar en la esfera. El pro- cedimiento está fundado en que si el hígado aumenta de volumen á consecuencia de un neoplasma, de una cirrosis, etc., el crecimiento es uniforme, regular, y se extiende á todo el órgano al mismo tiempo; en tanto que cuando hay un absceso crece desigualmente. Bertrand y Fontan aconsejan que si al hacer una pri- mera punción, no se cae en el foco, se repitan otras varias en todo el parenquima hepático, á ver si acaso se logra en- contrar la colección purulenta. Pero como se comprende, esta es una manera muy aventurada de obrar; en tanto que buscando como hemos dicho, la ondulación y el dolor á la presión que casi siempre encontraremos1 en los casos de que exista una colección purulenta, puede hundirse el tro- car con toda seguridad en el punto determinado de la ma- nera ya indicada. La estrechez más grande de los espacios intercostales hacia la parte posterior del tórax, hace que el aboveda- miento sea ahí poco marcado y la fluctuación más difícil de alcanzar; pero si estos signos se encuentran, es muy pro- bable que existe entonces un absceso hepático, aunque no debe olvidarse que en la cirrosis grasosa se obtiene tam- bién una sensación muy análoga á la fluctuación, y que puede inducir á error, como en un caso que cita Jaccoud. De esto resulta que si la fluctuación existe al mismo tiem- po que los demás síntomas, constituye un dato de gran va- 1 El dolor suele faltar algunas veces; la ondulación jamás. Este último sig- no tiene tanta importanciajwra el diagnóstico, que el Sr. Profesor Carmona y Va- lle refiere que en un caso muy difícil que observó hace algunos años en el Hospi- tal de S. Andrés, pudo servirle él solo para asegurar que existía un absceso hepá- tico. Se trataba, en efecto, de un enfermo que no acusaba ni calosfríos, ni calen- tura, ni dolores, así como tampoco una fluctuación evidente. Sin embargo, como á la percusión notó una ondulación perfectamente mareada que se desprendía del borde inferior del hígado, al nivel del lóbulo izquierdo, diagnosticó no obstante la ausencia, de los síntomas antes dichos, un foco de supuración hepática, y practi- cando una punción exploradora por el octavo espacio intercostal se extrajeron co- mo más de 200 gramos de pus. 48 lor para el diagnóstico; en el caso contrario su importancia es mucho menor. En resumen: el diagnóstico de un absceso en la parte posterior presenta mayores dificultades; pero la regla que antes hemos mencionado, de determinar si existe la ondu- lación superior no falla; buscándola cuidadosamente se lle- ga á encontrar y puede establecer el diagnóstico. 3a La capacidad de la colección se mide por la canti- dad de pus que se ha extraído; pero de esta manera no se obtiene sino una idea vaga de sus dimensiones, pues no puede apreciarse desde luego qué volumen ocupará dicha cantidad de pus. Por esto creemos que es preferible, como recomienda el Sr. Carmona y Valle, determinar más bien cuál es el diámetro de la esfera cuyo volumen correspon- de aproximadamente al ocupado por la cantidad dada de pus. Con este objeto se sirve de la siguiente tabla, que en la columna de la izquierda contiene los diámetro de la es- fera de medio en medio centímetro de diferencia, y en la de la derecha, el volumen correspondiente á estos diáme- tros: 49 VOLUZíElT. 5 centímetros. 66 centímetros cúbicos. 5% .. 87 yy 6 113 yy yy „ 144 yy yy 7 ' „ 180 yy yy lA - 221 M yy 8 268 jj y y 8J¿ „ 322 yy yy 9 382 jj yy 9^ 449 m yy IO ,, 524 n yy IO >4 606 M y y 11 „ 697 ?> yy ii yi 796 M yy 12 ,, 905 yy I2>¿ 1,023 M yy 13 1,150 M yy 13% „ 1,288 M yy 14 i,437 11 yy i4/¿ 1,596 ff yy 15 1,767 J9 yy „ i,95o y y yy l6 ,, 2,i45 yy yy i6}4 „ 2,352 y y yy 17 2,572 y y y y 17^ 2,806 y y yy 18 ,, 3,054 y y yy 18# „ 3,3i5 y y yy 19 3,591 yy y >* » 3,883 y y yy 20 4,i97 yy yy 50 Supongamos, por ejemplo, que se han obtenido 45a gramos de pus y se quiere valorizar la capacidad del foco. Recurriendo á la tabla, encontraremos en la columna de los volúmenes que el número 449 es el que mas se aproxi- ma á la cantidad dada, y que esta cifra, corresponde ú una esfera cuyo diámetro es de 9y2 centímetros; resulta que el foco que consideramos,, tiene una capacidad aproximada- mente igual al volumen de una esfera cuyo diámetro fue- se de centímetros. Como no siempre podrá tenerse á la mano la tabla an- terior, basta para llegar con mucha facilidad casi al mis- mo resultado, determinar el diámetro por medio de la fórmula geométrica que representa el volumen de la esfe- ra: V=4/s ;rr.3 Despejando á r:! se tiene: r3=|ó lo que es igual, si se ejecuta la división indicada en el segundo término: r3=fir, y extrayendo raíz cúbica á los dos térmi- nos, para obtener el valor de r: r=v/n El valor de es 4n 3‘i4ió, así es que sustituyendo en la fórmula anterior, re- sulta: r= un • y simplificando el quebrado: r= y ~yr\ si se desprecian las decimales queda: r=y-r~ Ahora,p ara sacar el valor del diámetro, una vez conocido el radio, se multi- plica la igualdad anterior por 2 y se tiene: D3 _____ 3 = 2V/ v — v/2V En suma: la operación se reduce á multiplicar por 2 la cantidad de pus dada, y al producto extraerle raíz cúbica; el número obtenido de esta manera, indicará el diámetro de la esfera cuya capacidad corresponde aproximadamen- te á la del foco. Sea, por ejemplo, el mismo caso que ante- riormente supusimos: se han obtenido 450 gramos de pus y se desea averiguar que diámetro corresponde á una es- fera que tuviera dicho volumen. Conforme á la regla, mul- tiplicamos por 2 el número 450 que es el valor de V, y tendremos 900, cuya raíz cúbica es 9 y una fracción; dicha 51 raíz representa el valor del diámetro, que como se ve ape- nas difiere del que da la tabla. 4U Antiguamente se tenía la creencia de que la condi- ción sine qua non de la intervención quirúrgica, era la exis- tencia de adherencias entre el hígado y la pared. En la ac- tualidad no se les da tanta importancia, pues en concepto de varios autores, son excepcionales, y si algunas tienen una consistencia fibrosa y constituyen verdaderas neo- membranas que hacen la operación más segura y más sen- cilla al mismo tiempo, permitiendo que el bisturí penetre directamente al hígado, que forma cuerpo con los múscu- los y tegumentos, en cambio hay otras que prestan poca garantía, como las muy recientes que son excesivamente frágiles, ó bien las fibrinosas ó las que infiltradas de pus sobrenadan en un líquido que las reblandece y les impide mantener unidas las superficies. Sin embargo, la existencia de las adherencias se consi- dera como una circunstancia excelente para el éxito de la intervención, porque entonces puede abrirse el foco, las más de las veces, sin temor de que el pus se derrame en la cavidad peritoneal, no pasando lo mismo en el caso con- trario, pues aunque algunos pretenden que el pus hepá- tico es aséptico y que por tanto no debe producir ningún accidente al ponerse en contacto con la serosa, lo cierto es que casi siempre en estos casos determina una peritonitis sobre-aguda. Así es que, nunca estará por demás cerciorar- se de si en efecto existen ó no adherencias, y con este fin, el Sr. Jiménez recomendaba emplear diversos medios, que vamos á reproducir textualmente:1 “Si el examen se hace en el epigastrio, porque á ese hueco se dirigen las tendencias del pus, la certidumbre pue- de adquirirse con un grado de evidencia hasta trivial.” “ Si el pus ha corroído las paredes mismas del vientre hasta hacerse sub-cutáneo, lo circunscrito y prominente 1 Lecciones de clínica médica por Miguel F. Jiménez, págs. 24, 25 y 26 (1856). 52 del tumor, el cambio de coloración del cutis que lo cubre, la inmovilidad de ese mismo tegumento que no es posible hacer deslizar ahí sobre los órganos sub-cutáneos, la pas- tosidad que adquiere al rededor el tejido celular sub-cutá- neo, y lo muy superficial de la fluctuación que hará palpar el líquido como se palpa en una vejiga llena de agua, dan una seguridad perfecta para emprender de cualquier modo la abertura del foco; pero ese caso es el más raro y si hu- biera uno de aguardar en todos á que las cosas llegaran á tal extremo, rarísima vez daría lugar la muerte á que el diagnóstico se perfeccionase. Suponiendo que el pus se encuentra aún encerrado en el espesor del hígado, de ma- nera que las paredes todas del foco están formadas por el tejido mismo de la glándula, ó á lo menos por la cápsula de Glisson, desde luego no hay que contar con ninguno de los signos que acabo de referir, porque todos, absolutamen- te todos, faltan en tal suposición; pero si se hace cambiar el decúbito del enfermo, alternativamente sobre uno y otro lado, se nota que el tumor que forma el hígado sigue sus movimientos de una manera más ó menos sensible cuan- do las adherencias no existen, y queda fijo en el caso con- trario ; que el punto en que la fluctuación se hace sentir cambia ó no de sitio en iguales circunstancias; que las pa- redes del vientre tomadas entre los dedos, si lo permite su laxitud, son ó no movibles sobre la superficie de la visce- ra hinchada; que si hay alguna ascitis, puede obligarse, en el decúbito sobre el lado derecho, á la serosidad que la constituye á interponerse entre las paredes del vientre y el hígado; descubrir por medio de los sacudimientos alter- nativos hechos con la palma de la mano y tan fuertes, que llegue ésta á chocar con el hígado, hasta donde se extien- de la capa de serosidad interpuesta; si cubre toda la exten- sión del tumor, es de toda evidencia que las adherencias no existen y al contrario son muy probables si dicha capa sólo cubre aquel, y se detiene al rededor de una porción 53 cualquiera, que es el punto mismo en que la fluctuación es más manifiesta (sucusión hidro-abdominal); por último, las falsas membranas que como elementos de adhesión, se producen en el lugar en que ésta se va á verificar, dan á la mano que palpa y mejor al oído que ausculta, la sensación de un frotamiento que sube y baja, siguiendo los movimien- tos que el diafragma comunica á los órganos del vientre á cada respiración. Preciso es convenir en que todos estos datos no dejan siempre en el espíritu aquella certidumbre que se busca para decidirse á una operación grave; pero reu- nidos, contribuyen á resolver el problema de las adheren- cias, de una manera á veces decisiva.” 5a El camino que seguirá la colección purulenta puede preverse teniendo en cuenta algunos datos que vamos á señalar. Si el dolor del hombro es tenaz, persistente,1 es casi seguro que el absceso tiende á pasar á la cavidad to- rácica, é indica que el diafragma está interese do, y que probablemente el pus se dirige hacia los bronquios, la pleu- ra, etc.; si por el contrario, marcha hacia el exterior, á tra- vés de la pared abdominal, se forma un abovedamiento cuyo sitio varía con el lugar que ocupa el absceso, y que se exagera de día en día; la piel se empasta, se acumina y toma una coloración rojiza, dando paso finalmente al líqui- do purulento; si por último, el foco tiende á vaciarse en la cavidad abdominal, es más difícil presumir en que parte eva- cuará su contenido, no siendo remoto que como ya se ha visto algunas veces, se vierta en el peritoneo y determine una peritonitis sobre-aguda, sin que el médico lo haya sos- pechado siquiera. 6a Varios de los caracteres que se han señalado como especiales al pus hepático, no bastan para diferenciarlo, pues suelen faltar algunas veces. La presencia de las cel- dillas hepáticas, por ejemplo, no es constante; las reaccio- nes características de la bilis, en que tanto insistía el Sr. Ji- ménez, no se encuentran tampoco en ciertas ocasiones; la 1 Es más pasajero en el caso de peri-liepatitis de la convexidad. 54 investigación de la glicosa (á que recurría el mismo Sr. Ji- ménez cuando no encontraba las reacciones anteriores) no da mejores resultados; y por último, el color, que es lo más constante, no es suficiente tampoco para caracterizarlo, su- puesto que en algunos tuberculosos que tienen al mismo tiempo una hemoptisis, el esputo puede ser idéntico por su coloración al del pus que proviene del hígado. En cam- bio, el aspecto que presenta al examen microscópico, de una emulsión granulo-grasosa, nunca falta, y este hecho tiene tal importancia, que según el Sr. Carmona, puede servir él solo para establecer el diagnóstico, aún en los casos más dudosos. 7a Muchas son las enfermedades con que la hepatitis supurada puede confundirse, y algunas de ellas muy difí- ciles de diferenciar, si bien esto último, solamente antes de que se haya practicado una punción y hecho el examen microscópico del pus; pues en el caso contrario no puede subsistir la menor duda. Como no podríamos ocuparnos del diagnóstico dife- rencial con todos los estados morbosos que consideran los autores, sin alargar demasiado los límites de este trabajo, y como por otra parte, la confusión á que pueden dar lu- gar algunos de ellos es realmente excepcional, nos limita- remos sólo á estudiar las principales enfermedades, por su orden de importancia. (a) En los derrames pleurales, sobre todo en los pu- rulentos, los síntomas que se presentan pueden simular per- fectamente la existencia de un absceso hepático; tales son: la fiebre viva é irregular en los casos agudos, vesperal y de carácter héetico en los crónicos; la tos seca y penosa; la diarrea colicuativa, el marasmo, el dolor del hombro dere- cho (si existe al mismo tiempo una pleuresía diafragmáti- ca); y entre los signos físicos, el aumento de macicez y el silencio respiratorio en la parte inferior de la mitad de- recha del tórax; la ausencia más ó menos completa de las 55 vibraciones torácicas, el ensanchamiento de los espacios intercostales, el frotamiento y el edema de la pared. Co- mo se ve, la semejanza es muy grande, tanto que Bertrand y Fontan ereen que en ciertos casos, solamente la punción exploradora y el examen microscópico del pus, pueden es- tablecer el diagnóstico. El Sr. Prof. Carmona aconseja para resolver este problema, buscar si existe á la auscul- tación del lado derecho del tórax, el signo que llama voz telefónica. En pocas palabras diremos en que consiste este signo y cual es su valor. Se comprende fácilmente que la existencia de un de- rrame de cierta importancia en la cavidad pleural, deter- minará la compresión del pulmón y el alejamiento de este órgano de la pared torácica. Como al disminuir de volu- men el pulmón, su tejido se ha vuelto más compacto, po- drá transmitir entonces con más facilidad que antes, los sonidos que se produzcan en la laringe; pero no podrán llegar hasta la pared torácica con su resonancia normal, su- puesto que tienen que atravesar la capa de líquido inter- puesta entre dicha pared y el pulmón, y que como se sabe, es un cuerpo mal conductor del sonido. De aquí resulta, que si en las condiciones que hemos expuesto, se auscul- ta al enfermo y se le recomienda que hable en alta voz, esta llegará al oído, pero sin vibraciones, puesto que son aho- gadas, ó mejor dicho, veladas por el derrame, percibiéndo- se sólo como la voz de una persona que hablara por telé- fono; de donde el nombre de voz telefónica, con que nuestro Maestro designa este fenómeno. En consecuencia: si se quiere determinar si una área maciza del lado derecho del tórax, debe atribuirse á la exis- tencia de un derrame pleural ó bien á un absceso del hí- gado, que determinando el crecimiento de este órgano ha- cia arriba, ha rechazado el diafragma é invadido en parte los límites de la cavidad torácica, bastará auscultar cuida- 56 dosamente la voz en dicha zona, para averiguar si existe la voz telefónica, pues en tal caso se trata con toda segu- ridad de un derrame; ó bien, si este signo no se encuentra, es muy probable que sea un absceso hepático, en razón de que como faltan entonces las condiciones físicas que hemos señalado, el fenómeno no puede producirse. Pero además, hay algunos otros datos, de los que seña- laremos solo los principales y que muchas veces permiten resolver satisfactoriamente la cuestión. Así por ejemplo, en la hepatitis, la macicez afecta una forma convexa hacia arriba; las costillas están levantadas hacia el borde toráci- co y son horizontales; los espacios intercostales están en- sanchados, principalmente del 70 al 10o; en tanto que en el derrame pleural, la forma de la macicez es parabólica de arriba á abajo y de atrás hacia adelante; las costillas están poco separadas y dirigidas hacia abajo; los espacios inter- costales del 40 al 8o ensanchados. La punción exploradora vendrá á disipar cualquier du- da y á fijar con toda seguridad el diagnóstico, en la mayor parte de los casos. Si al practicarla puede observarse que la punta del trocar se abate durante la inspiración, mien- tras que el extremo opuesto se levanta, esto indica que se tienen muchas probabilidades de haber penetrado al híga- do; en tanto que los movimientos serán nulos si se ha pe- netrado á la cavidad pleural. En el primer caso, si al abrir la llave sale pus, el escurrimiento será más rápido duran- te la inspiración; lo contrario pasará en el segundo. Si al aspirador de Potain se le agrega un manómetro, como lo hace Pfühl, la columna sube durante la inspiración y baja en la expiración, si el líquido proviene del hígado; lo con- trario pasa cuando proviene de un derrame pleural. Finalmente: la urea está disminuida y aun puede des- aparecer por completo en la hepatitis; existe, al contrario, en cierta proporción en la pleuresía. (b) Si la expectoración consecutiva á un catarro pul- 57 monar cualquiera, se acompaña de hemoptisis y existe al mismo tiempo fiebre y dolor de costado, este conjunto sin- tomatológico puede simular perfectamente el caso de un absceso hepático abierto por los bronquios; pero la explo- ración física del enfermo, la marcha de los síntomas y so- bre todo, el examen microscópico de los esputos, estable- cerán con precisión el diagnóstico. (c) Los abscesos peri-hepáticos dan lugar á casi todos los síntomas que se presentan cuando la colección existe en la glándula misma, tales como reacción febril, sudo- res parciales, abultamiento, etc. El medio por excelencia para establecer el diagnóstico diferencial, sería practicar una punción y examinar al microscopio el pus que se hu- biera obtenido; pero ya desde el principio, puede obser- varse que en las colecciones purulentas peri-hepáticas, fal- ta el tinte amarillo-pajizo característico de los abscesos propiamente hepáticos (supuesto que las funciones liema- topoyéticas de la glándula no están perturbadas), y que si se dosifica la cantidad de urea excretada por los riñones en veinticuatro horas, se encuentra que no está disminuida; por último, el conmemorativo establece que habitualmen te estos abscesos son consecutivos á un traumatismo. PRONOSTICO. El pronóstico de los abscesos del hígado es grave; pero depende en gran parte, como dice ChaufTard, de la preco- cidad del diagnóstico y de la intervención operatoria an- tiséptica. Los que se dirigen hacia la pared tóraco- abdominal, siendo más accesibles á la intervención quirúrgica, ofrecen menos peligros que los que marchan hacia los órganos del tórax ó dd abdomen. La abertura por los bronquios, no obstante los inconvenientes que presenta y que ya hemos 58 señalado, es relativamente favorable, si se le compara con la evacuación del pus en la pleura que las más veces determi- na la muerte por agotamiento ó por septicemia; ó bien, con la irrupción que suele hacer algunas veces hacia el peri- cardio, la cavidad peritoneal ó la vena cava inferior, que siempre traen una terminación funesta. En fin, hay que te- ner en cuenta también el estado general de los enfermos, su grado de resistencia á la supuración prolongada, etc. TRATAMIENTCL Pocas veces hay la oportunidad de observar á los en- fermos desde que aparecen los primeros síntomas que re- velan la existencia de una flegmasía en el hígado. En este caso, la indicación que debe llenarse desde luego es procu- rar la antisepsia del tubo digestivo, supuesto que la mayor parte de las veces la enfermedad reconoce por causa una indigestión. Con este objeto se ministrará un purgante (por ejemplo: calomcly jalapa ür un gramo), ó mejor un vomi - purgante; después se recurrirá al empleo del naftol ó cualquier otro antiséptico intestinal, y á los anti- flogísticos, los revulsivos y los vejigatorios. En los indivi- duos de constitución robusta, el Sr. Carmona aconseja ha- cer una sangría general, y en el caso contrario, limitarse á las emisiones sanguíneas locales,1 como ventosas en el hi_ pocondrio, sanguijuelas en la margen del ano (para desin- gurgitar el sistema porta ). Se proscribirá el uso del alcohol y de las grasas, y se ins- tituirá el régimen lácteo, evitándose los ejercicios violen- tos y exagerados, las emociones, etc. Algunos médicos opinan que este método es porcom. pleto inútil, pues dicen que el pus se debe formar indefec- 1 El Sr. Profesor Demetrio Mejía prefiere las sangrías locales directas, y so- bre todo, una emisión directa de sangre por una punción del hígado. 59 tibiamente; pero creemos que siempre conviene recurrir á é\, porque es probable que al principio venga solo la flo- gosis, y por consiguiente, empleando los medios que á ella se oponen, puede obtenerse algún resultado. Una vez formada ya la colección purulenta, la indica- ción es abrir el foco para dar paso amplio á su contenido, y también para evitar, hasta donde es posible, que se pertur- ben las funciones del hígado y que el absceso se evacúe en algunos órganos, como el colon que contiene micro-orga- nismos, y que pasando al foco pueden determinar su in- fección. Así es que si el absceso existe ya, no se debe con- temporizar, sino proceder inmediatamente á abrir el foco; pero también no hay que caer en la exageración y decidir- se desde luego por esta operación, sobre todo si la colec- ción es reducida, pues entonces puede esperarse algún tiempo y observar la marcha que sigue, recurriendo mien- tras tanto á practicar una ó dos punciones aspiradoras. Pero á fin de evitar que esta demora pueda retardar demasiado la evacuación del pus, y que el paciente sufra por más tiempo ó se vea expuesto á mayores peligros, y aun para que la operación á que se recurra, no sea más gra- vosa á sus intereses (puesto que se le cobraría más por la incisión del foco que por una simple punción ), aconseja- ríamos, como hemos visto lo hace el Sr. Carmona en to- dos los casos, proceder primeramente á practicar una pun- ción aspiradora, que muchas veces, aun tratándose de grandes abscesos, es bastante para obtener la curación; pe- ro si al poco tiempo reaparece la calentura y el foco se llena de nuevo, se hará una segunda punción; y si á pesar de esto vuelve á presentarse la elevación de temperatura, y se exacervan los demás síntomas, no hay que vacilar enton- ces en recurrir á la incisión. Antiguamente, que se consideraba la existencia de ad- herencias entre el hígado y la pared, como una condición indispensable de la intervención operatoria, los cirujanos 60 procuraban determinar por diversos medios la formación de ellas, antes de proceder á la abertura del absceso. Con este objeto, Recamier, Graves, Regin, idearon sus respec- tivos procedimientos que por mucho tiempo gozaron de gran voga, pero que ahora, en razón de su lentitud de ac- ción y de la seguridad muchas veces ilusoria que da la creación de adherencias, están completamente abandona- dos. En la actualidad, todos los operadores están de acuer- do en que siempre que deba abrirse un foco de supuración hepática, se practique una incisión amplia y rigurosamen- te antiséptica, sin preocuparse de si existen ó nó adheren- cias. Pero una incisión rápida en un solo tiempo, de todos los tegumentos hasta la pared del foco inclusive, como la que hacía Stromeyer- Little, está sujeta á graves objecio- nes. El cirujano camina á ciegas, no sabe lo que hace, qué es lo que corta, ni en dónde se encuentra. Algunos casos se citan en que al mismo tiempo que se ha abierto el abs- ceso, se han herido órganos importantes, como la vesícula biliar, el epiplón, el intestino, etc. Además, si no se han formado adherencias peritoneales, es muy fácil que el pus se vierta en la cavidad y determine una peritonitis sobre aguda y mortal. Por otra parte: como las venas supra-he- páticas llevan una gran cantidad de sangre y se encuentran por decirlo así, engastadas en el tejido mismo del hígado, se comprende que si el foco es profundo, habrá necesidad para llegar hasta él, de atravesar un espesor considerable de parenquima hepático, siendo muy fácil herir entonces con el bisturí algún vaso, y que sobrevenga una hemorra- gia de cierta consideracióu, que es á veces casi imposible de cohibir. Eos inconvenientes señalados han conducido á modi- ficar insensiblemente el método del cirujano inglés, pero no intentaremos ni siquiera enumerar los diversos medios operatorios que con ese objeto se han ideado. Solamente 61 nos proponemos describir el procedimiento que con tan buen éxito hemos visto emplear al Sr. Carmona y Valle, en varios enfermos del Hospital de Jesús. Si el foco está situado profundamente y no es volumi- noso, si el enfermo no está muy agotado, espera algún tiempo á que la colección purulenta se haga superficial, y recurre entonces á la incisión, como más adelante diremos; pero en el caso contrario, procede desde luego á vaciar el absceso por una punción aspiradora, hecha con un trocar grueso, lo cual tiene la ventaja de que disminuye mucho las probabilidades de herir algún vaso, y aun en ese caso, la misma cánula puede ejercer una cierta compresión que será útil para contener la hemorragia. Cuando la colección es superficial, hace en el lugar en que es más clara la existencia del pus, una amplia incisión, y llega casi de un golpe hasta el foco; si las costillas pre- sentan alguna dificultad á la intervención, procede á prac- ticar la resección de una ó varias en la extensión que se necesita. Una vez abierto el absceso, introduce á la cavi- dad uno ó varios dedos para darse cuenta de su disposición, así como para desprender y limpiar las paredes de los de- tritus y colgajos de tejido esfacelado que contenga; al mis- mo tiempo recurre al empleo de inyecciones antisépticas que traen al exterior el contenido, y que se continúan has- ta que el líquido sale enteramente limpio. Si algunas par- tes no se pueden alcanzar con los dedos, introduce una pinza montada con algodón rigurosamente aséptico, y con- tinúa limpiando el foco de este modo. En seguida proce- de á canalizar la cavidad: con ese objeto toma 2 tubos de caucho de i]/2 metros de largo y de 8 á 10 milímetros de diámetro, que desinfecta perfectamente y que los une entre sí, en el sentido paralelo como dos tubos de escope- ta, por medio de dos puntos de sutura que se colocan, uno, en la extremidad destinada á penetrar en el foco, y el otro, como á 8 ó 10 centímetros del primero; además, en esa 62 misma porción hace varias perforaciones ó ventanas con el objeto que después indicaremos. Dispuestos así, los in- troduce en el foco, guiándolos con el dedo, lo más pro- fundamente posible, y los fija á uno de los labios de la in- cisión con un alfiler de seguridad, por el que hace pasar una cinta que rodea el cuerpo, á fin de detenerlos mejor é impedir que se salgan; de este modo los tubos forman un doble sifón cuya rama corta queda dentro de la cavidad y la otra va á dar al exterior. En seguida sutura la incisión de tal modo que no haya más espacio libre que el ocupado por los tubos, que deben quedar estrechos, y hace pasar en- tonces por la extremidad libre de uno de ellos, para ase- gurarse de si funcionan bien, una solución tibia de cianu- ro de mercurio ó algún otro antiséptico. Como los tubos afectan la disposición que acabamos de indicar, el líquido inyectado, después de llegar al foco y de limpiarlo, sale por las ventanas del otro, llevando consigo al exterior los detritus y la sangre que ha encontrado en la cavidad. Cuando el agua del lavado vuelve completamente lim- pia, toma con una pinza de Pean las extremidades exte- riores de los tubos y las hunde en una vasija que contiene una solución antiséptica, y que colocada abajo de la cama del enfermo, recibe todos los líquidos que escurren del fo- co. Después espolvorea un poco de yodoformo en la he- rida; la cubre con varias capas de gasa antiséptica; y por último, hace un buen empaque algodonado que sujeta con un vendaje de cuerpo. Si el líquido de la vasija se ensucia mucho por los pro- ductos que provienen del foco, hace dos lavados al día; en el caso contrario, uno sólo diariamente ó cada tercer día; y así continúa, hasta que reduciéndose poco á poco la ca- vidad, los tubos son expulsados espontáneamente, ó bien hasta que hay necesidad de sacarlos de una manera gra- dual, para evitar la incomodidad que le causa al paciente tenerlos cuando se han formado ya bastantes yemas car- nosas. 63 Este procedimiento tiene la ventaja de que la supura_ ción va directamente al exterior; no se aglomera en la cu_ ración ni tampoco la ensucia; con lo cual se evita la ele- vación de temperatura que suele presentarse cuando el pus se retiene en el apósito. Además, el aseo de la cavidad puede hacerse perfectamente cuantas veces se quiera, sin necesidad de quitar la curación, gracias á la disposición de los tubos que permite inyectar la solución antiséptica; no habiendo tampoco ningún inconveniente (á menos de in- dicación contraria), en retardar hasta por cinco ó seis días el cambio de la curación. Cuando el absceso tiene que operarse por la pared ab- dominal y se manifiesta por una fluctuación franca, em- pastamiento y rubicundez de la piel, se hará una incisión inmediata y amplia como hemos dicho; pero si es profun- do, debe emplearse la incisión lenta, progresiva metódica, capa por capa, y abrir la bolsa purulenta después de haber suturado el hígado al peritoneo parietal, pues si no se tie- ne esta precaución muy fácil sería que se perdiera el para- lelismo entre las incisiones del foco y de la pared, y que el pus pasara entonces á la cavidad peritoneal. Con este ob- jeto, el Sr. Carmona acostumbra practicar dicha sutura; pero antes evacúa por completo el contenido del foco, por medio de una punción aspiradora practicada con un trocar que introduce en la parte superior de la incisión abdomi- nal, y que lo rodea de algodón para absorber el pus que pudiera salir y determinar la infección. De esta manera hay la ventaja deque la sutura es más fácil; el pus no en- sucia la herida ni tampoco la seda y el catgut que van á estar en contacto con la serosa; y por último, se evita que el hígado, al retraerse, produzca un cambio de relaciones entre las aberturas hepáticas y abdominal, ocasionando la ruptura ó el atirantamiento excesivo de los hilos. Pero si la colección purulenta, se dirige hacia los espa- cios intercostales, el Sr. Carmona recomienda entonces 64 practicar una amplia incisión, sin preocuparse de si exis- ten ó no adherencias; pues al contrario de lo que se ob- serva en el epigastrio, de que el pus puede pasar á la cavi- dad abdominal, su ya larga práctica le ha demostrado que en todos los casos en que se opera una colección hepática por la pared torácica, no sobreviene nunca ni peritonitis ni pleuresía. Esta diferencia tan notable se debe á que en el primer caso la piel del vientre puede deslizar con mucha facilidad, lo cual da por resultado que se pierda el paralelismo entre la abertura parietal y la del foco, y que por consiguiente el pus se vierta en la cavidad peritoneal; en cambio, esa movilidad de la piel no existe al nivel de los espacios in- tercostales, y por tanto, no hay el peligro que en el caso anterior. Respecto á los abscesos abiertos por los bronquios, ya hemos dicho que teniendo la abertura colocada en la par- te más alta de la bolsa, no pueden vaciarse por completo cuando son un poco amplios, y además se infectan con mucha facilidad; por consiguiente, la indicación es operar- los. Pero como algunos curan espontáneamente, sin nece- sidad de intervención quirúrgica, no se les debe abrir des- de luego si el enfermo no está muy agotado, si la canti- dad de pus eliminada no es muy considerable, si la calentura es poco elevada, etc.; sino más bien tenerlos en espectación por algún tiempo y observar la marcha que siguen; mas si el estado general se agrava, si aumenta el pus, si la cur- va térmica se eleva, si la diarrea persiste, etc., se procede- rá desde luego á abrir el foco. Cuando el pus se alberga en la pleura, se recomienda que sin vacilar se haga rápidamente la operación del em- piema. Los abscesos abiertos en el estómago ó en el intestino suelen terminarse algunas veces por la curación; pero co- mo lo más común es que se infecten, se deberá desde lue- go operarlos. 65 Por último; si los síntomas demuestran que el pus ha invadido la cavidad peritoneal, se procederá inmediatamen- te á practicar la laparotomía y la toilette del peritoneo. He concluido, Señores Jurados: Confieso ingenua- mente que no obstante todo el empeño que puse de mi parte para presentaros algo que fuese digno de vuestra ilus- tración, no lo he podido conseguir. Aceptad, pues, estas páginas, tan sólo como la suma de esfuerzos que para dar cumplimiento á un deber, ha llevado á cabo, en intermina- bles días de lucha v de fatiga, el más agradecido de vues- tros discípulos. México, Febrero de 1896. JjccpcJbc cNciqa.