TESIS PARA EL mn PROFESIONAL DE IWM POR v» JUAN BUENA, ALUMNO DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE MEXICO y practicante del hospital de S. Lúeas. TRATAMIENTO DE LA PHIMOSIS CON CHANCRO. MEXICO IMPRENTA DEL COLEGIO DE SAN ANTONIO En el Tecpam de Santiago. 1869 TESIS PARA EL EMEN PROFESIONAL Di IIEOICIKAI CUMIA POR JUANf llíiEf A ALUMNO DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE MEXICO y practicante del hospital de S. Lúeas. TRATAMIENTO DE LA PHIMOSIS CON CHANCRO. MEXICO IMPRENTA DEL COLEGIO DE SAN ANTONIO En el Tecpam de Santiago. 1869 A LA MEMORIA DE MIS PADRES. A LOS SEÑORES lucio Y D. FRANCISCO MONTES DE OCA, EN PRUEBA DE GRATITUD Y RESPETO. He elegido para objeto de mi tésis, un punto de medicina práctica sobre el cual se han emitido en la ciencia, opinio- nes diversas y dado consejos contradictorios. Es el siguien- te: ¿Se debe operar en los casos de phimosis, causada ó acompañada por accidentes locales del mal venereo? Antes de entrar en la cuestión, creo conveniente hacer una des- cripción suscinta de la enfermedad, tal como la he observado en el hospital de instrucción de esta capital, y al ocuparme del tratamiento, expondré las opiniones de los autores clá- sicos que he podido consultar, terminando por exponer al- gunas observaciones en que el tratamiento quirúrgico há producido buen éxito. Para disculpar los defectos de este trabajo, creo inútil hacer valer la escasez de mi práctica y conocimientos mé- dicos: ciertamente me arredraría el temor de presentar una tésis tan imperfecta, si no estuviera seguro de que la pru- dencia y benignidad del jurado, no son inferiores á su emi- nente doctrina. Con el nombre de phimosis se designa en patología una disposición viciosa del prepucio, cuya abertura es demasia- do estrecha para permitir al glande descubrirse y pasar por ella. Esta enfermedad puede ser natural ó congénita, y 6 accidental ó adquirida. En casi todos los niños es imposible descubrir el glande enteramente; mas á medida‘que se a cer- can á la pubertad, el pene va aumentando de volumen, y por erecciones cada vez mas fuertes, acaba por vencer com- pletamente la estrechez de la piel. Así es como desapare- ce, en la mayoría de los individuos, esa phimosis transitoria que se ha llamado natural ó de nacimiento. Pero suele suceder que el estrechamiento del prepucio siendo exagera- do, coincide con un frenillo o filete demasiado corto, y en- tonces la erección, lejos de vencer el obstáculo, tiene por efecto encorvar el pene de tal manera, que el glande cuya figura es la de un Cono, dirigirá su cúspide hacia abajo, y se presentará á la extremidad del prepucio por su base que podrá alargar, distender, pero no dilatar su abertura. Es cierto, que en tanto que el individuo no ha salido de la niñez, puede muy bien hasta ignorar que tiene tal deformi- dad, y esto sucede principalmente cuando la orina puede salir libremente al exterior; no así en aquellos en que la phimosis va hasta impedir la evacuación de este humor: no saliendo sino gota á gota, se reúne en la especie de saco formado por el prepucio que distiende, dándole la figura de un kiste trasparente; este tumor aumenta por los esfuerzos que hacen los enfermos al orinar y se vacía por la presión. Aquí, como en todos los conductos de la economía, el estre- chamiento tiene por efecto producir la ampliación de la par- te superior del canal, como en la observación siguiente que se lee en el Journalf¿ir KhiderJcrankJiciten (primer trimestre de 1852.) El enfermo era de 20 años do edad, y la abertu- ra se estrechaba mas y mas, recogiéndose su circunferencia. La orina se acumulaba en el prepucio y lo distendia dolo- rosamente. Habiéndose acostumbrado este jóven á detener su orina, la vejiga adquirió dimensiones considerables. He- cha la circunsicion, se vió salir un chorro de orina del grosor del dedo pequeño; pero el chorro no era lanzado, sino caía por decirlo así, perpendicularmente al orificio uretral: según el autor, la uretra tenia mayor calibre que el mismo cuello vesical. Este enfermo, agrega Vidal de Cassis, no hubiera podido proyectar la esperma como se necesita para que el coito sea fecundante. 7 La retención do orina en esa especie de bolsa cutánea, produce ademas depósitos calculosos, que por su forma alar- gada pueden introducirse en la abertura del prepucio, é in- terceptar completamente el paso de aquel líquido. El pre- pucio irritado continuamente por algunas gotas de orina que quedan en contacto con su cavidad, comienza por infartar- se y endurecer: poco á poco se alarga, se ulcera, sus bordes se aglutinan á veces, y la vida del niño puede verse en pe- ligro, si no se opera con prontitud. La observación siguien- te comunicada á la academia de cirujía y referida por Glio,- part, en su Tratado de las enfermedades de las vías urinarias, nos dará una idea del peligro de esta enfermedad: “Un niño “ de edad do dos meses y medio, no tenia apariencia alguna “ de pene ni de. testículos; desde su nacimiento tenia, bajo “ lasímfisis de los huesos pubis, un tumor ovalar del tamaño “ de un huevo de gallina que estaba ulcerado, rojo y muy “ húmedo en la parte media de su superficie. La piel formar “ ba al rededor de la úlcera un borde calloso. Oprimiendo el “ tumor en su circunferencia, se sentía una especie de ondu- “ lacion y trasudaban gotas de serosidad por diferentes agu- “ jeritos de la úlcera. Se liabia considerado este tumor como “ un cáncer que liabia corroído, destruido los órganos de la “ generación y que era incurable. Un exámen mas atento “ hizo ver que no era ni canceroso, ni incurable, y que no “ dependía sino de la imperforacion del prepucio ó de la ox- “ trema estrechez de la abertura; que la serosidad que tra- “ sudaba era orina, y que era necesario hacer en el cen- “ tro de la úlcera una incisión que penetrase hasta la bolsa “ en que se sentía una especie de fluctuación. Hecha in- (i mediatamente esta incisión, salió poca serosidad, pero “ comprimiendo el tumor salió, un humor semejante á una “ papilla clara. Se agrandó suficientemente la abertura pa- (í ra ver el fondo do la bolsa, y se encontró el glande, cuya “ superficie estaba escoriada, así como el interior del pre- (( pudo. Se aconsejaron inyecciones emolientes y cuidados “ de limpieza. Este niño, que casi no liabia cesado do 11o- “ rar desde que nació, que estaba siempre agitado, se tran- “ quilizó y orinó abundantemente sin esfuerzos. Estaba “ completamente curado al cabo de un mes. El pene tomó 8 “ su forma natural, y los testículos se encontraron en el es- “ croto.” Los inconvenientes que acabo de señalar, son como se ve relativos á las funciones urinarias, y pueden presentarse mas ó menos graves según el grado de la phimosis. Son por lo mismo los únicos de que se queja el individuo en la infancia: mas ya en la pubertad, cuando los órganos hasta entonces urinarios son también genitales, otras molestias se hacen sentir, en virtud del nuevo papel que el órgano enfer- mo está destinado á desempeñar. La erección en general indolente en los individuos cuyo prepucio aunque estrecho, tiene bastante longitud para permitir cierto alargamiento del glande, ocasiona dolores vivos y distensiones penosas, á veces rupturas cuando dicha membrana es á la vez corta y estrecha. En algunos individuos, el prepucio pasa bruscamente tras de la corona del glande que ya no puede volver á cubrir, trasformándose la phimosis en para-phimosis: cuando ésta se consigue reducir, las bordes de la piel se inflaman, y la abertura se estrecha mas todavía. Boyer coloca entre las causas de impotencia las phimosis, en que el prepucio es largo y muy estrecho, porque entonces dice, el humor se- minal no es lanzado con la fuerza y libertad convenientes. Esta opinión admisible cuando se creía que para que hubie- ra concepción, era necesario que la esperma fuera lanzada directamente al interior mismo de la cavidad uterina, no lo es en nuestros dias, pues que se ha llegado á demostrar, que la penetración inmediata del líquido fecundante al órgano gestador, no es una condición sirte qua non, indispensable para la animación del óvulo, sino que contrariamente á las aserciones de los médicos de otra edad, dicho fenómeno puede verificarse per la simple deposición de la esperma, á la entrada del canal vulvo-uterino. Sea que se admita la explicación de los que creen quel a esperma camina por el conducto de Gaertner, aun problemático en la mujer, ó bien la de los que la hacen penetrar por la vía de la absorción al torrente circulatorio, de todos modos resulta, que la len- titud en la eyaculacionno, puede excluir absolutamente la potencia genésica como habia asegurado Boyer. 9 Por otra parte, no so puede negar que el acto venéreo debe ser en los enfermos de phimosis siempre penoso, acom- pañado de molestias considerables y sufrimientos continuos. En cuanto á los individuos que viven en la continencia, se hallan sujetos á otra clase de inconvenientes. La materia sebácea secretada por las glándulas que ocupan la corona del glande, acumulándose bajo el prepucio, produce un pru- rito continuo, una irritación o flégosis perpetua de la mu- cosa, á veces una blenorragia bastarda que los enfermos pueden confundir con una verdadera uretritis. Dicha fleg- masia se complica frecuentemente con ulceraciones, que ad- hiriendo el glande á la mucosa, liarán las erecciones muy dolorosas, y en caso 4e someterse el enfermo al tratamien- to quirúrgico, aumentarán las c]if}cu]tades y riesgos del ma- nual operatorio. En cuanto á al phimosis accidental, reconoce causas muy diversas: en algunos individuos ha bastado para producirla el traumatismo de un coito difícil, ó bien una contusión; etc. Pero todas esas causas, aunque posibles, no son las que mas comunmente contribuyen á estrechar la abertura del prepu- cio: casi todas estas enfermedades, dependientes de la sífilis, son ocasionadas por chancros, balanoposthitis, blenorragias, placas mucosas, etc. Respecto de la úlcera primitiva, puede dar lugar de dos maneras y en distintos períodos de su evolución á la misma deformidad. Ya se encuentre la solución de continuidad en el prepucio, en el glande, ó en ambas partes á la vez, suele acompañarse, en su período de incremento, de fenóme- nos ñogísticos sumamente intensos; el pene entonces se hin- cha con rapidez principalmente á expensas de la piel que lo cubre, se pone rojo, lustroso y tenso, su temperatura se ele- va, es el sitio de dolores que se exacerban por la presión y la estación vertical. En el mayor número de casos no se puede ver la mas pequeña parte del glande, á causa de la tumefacción de la piel que puede llegar á impedir el curso de la orina; este líquido por su contacto con las superficies ulceradas, aumenta las dolencias ya tan vivas del paciente, é impide la cicatrización que se retarda indefinidamente sin que se pueda por las curaciones tópicas. En tales condiciones, la úlcera puede corroer los tejidos y causar des- trozos irreparables. Con el objeto tic evitar el rezago de la orina en el saco membranoso, so ha aconsejado extraerla por medio de la sonda : mas esta operación que ordinariamente es fácil, llega á ser impracticable en el que nos ocupa. En efecto, oculto el meato urinario tras del estrechamien- to, tiene que buscarse necesariamente á tientas con la punta del instrumento, y si el chancro está sobre el orificio del canal, es casi imposible introducir la sonda en la uretra. Este conjunto de fenómenos locales, modifica proporcio- nalmente el estado general; así el pulso está acelerado, fe- bril, la lengua pastosa y blanquecina, hay anorexia, sed, á veces náuseas y aun vómitos; en lo general hay consti- pación: los individuos de temperamento nervioso y fácilmen- te impresionables, entran en una grande agitación, su esta- do los avergüenza y contrista, se echan en cara sus faltas prometiéndose renunciar al libertinaje; otros, presa de la colera, maldicen y amenazan á las personas que creen causa de sus padecimientos, y casi todos pierden el sueño; tortu- rados cruelmente por erecciones nocturnas casi continuas o sub-intrantes, tratan de auyentarlas por el contacto brusco de un líquido frió, no consiguiendo por este medio sino exa- cerbar el processus inflamatorio. La marcha de estas phi- mosis es escencialmentc aguda, recorren rápidamente sus di- versos períodos que son los de toda flogosis, y llegan á su terminación en el espacio de unos cuantos dias. Si esta lia de ser la resolución, lo que se observa raras veces, este desenlace, tan feliz como inesperado, se anuncia por una remisión notable de todos los síntomas. Los dolores se mitigan, la tensión disminuye, el calor se abate, la abertu- ra del prepucio se relaja, al mismo tiempo que desaparecen las perturbaciones generales. Un sueño reparador y pro- fundo se apodera del enfermo, que al despertar se encuen- tra resignado y tranquilo. Sin embargo, aun en tales casos, es verdaderamente excepcional que el glande pueda descu- brirse con entera libertad. Con mayor razón si la resolu- ción ha sido incompleta, la piel no recobra su flexibilidad primitiva, y aunque el enfermo se ve libre de los fenéme- 10 11 nos flogóticos agudos, conserva aun su phimosis y todas las molestias consiguientes. Otras veces la enfermedad se termina por supuración; el pus por lo general se reúne en foco, formando abcesos, ya en la extremidad libre del prepucio, ya hacia la raiz del pe- ne como he tenido ocasión de verlo dos veces. La gangrena, es, á no dudarlo, el término mas funesto á que puede llegar la enfermedad de que me ocupo. La muer- te do los tejidos inflamados, que aquí reviste la forma hú- meda, se conoce por la aparición de una mancha al princi- pio oscura, después negra, insensible y fria que exhala el hedor infecto y característico de mortificación. Casi siem- pre, pero principalmente cuando la escara es extensa, los enfermos caen en una tristeza profunda, creyéndose conde- nados á la impotencia para toda su vida. Por lo demas, la gangrena recorre sus fases ordinarias y provoca los mismos fenómenos de reacción que en las otras partes del cuerpo; á su alrededor se declara la inflamación eliminatoria, y al cabo de un tiempo variable según la extensión de los teji- dos heridos por el esfacelo, la escara se desprende y cae. En su lugar queda una ulceración las mas veces de mal ca- rácter, cuya cicatrización se retarda en algunos individuos, á pesar de las curaciones tópicas mas diversas. Superficial en algunos casos, llega en otros hasta el canal de la uretra y produce fístulas urinarias. La cicatriz consecutiva, es sitio de dolores en el coito y encorva el peno por la retracción de su tejido. Tal es la marcha ordinaria de laphimosis cuando coope- ran á su producción, los elementos sifilítico é inflamatorio: mas no siempre contribuye este último á producir la enfer- medad; al revés de lo que hemos visto en los casos anterio- res, puede suceder, que el chancro ó chancros estrechen el prepucio, no ya en su período de incremento, sino en el de estado ó de reparación. La deformidad no llega á ser real- mente incómoda, sino cuando, caminando las úlceras hácia la curación, se hace sentir sobre la piel el poder retráctil del tejido inodular. Los chancros pueden existir solos ó presentarse acompañados de otros accidentes, como vegeta- ciones, balano-posthitis, blenorragia, placas, mucosas, etc., y 12 en algunos enfermos, estas ultimas enfermedades por sí so- las, han bastado para causar la coartación del prepucio; así por ejemplo, cuando la piel es algo larga y el individuo pa- dece con frecuencia blenorragias bastardas á que por otra parte se halla predispuesto por la misma exhuberancia de los tegumentos, el prepucio se condensa, toma un aspecto fibroso, pierde su suavidad, con lo que queda declarada la phirnosis; en otros la enfermedad reconoce por causa una placa mucosa 6 una uretritis que pone el glande tume-fac- to é incapaz por consiguiente de atravesar libremente el anillo cutáneo que lo encubre. Con respecto al tratamiento, los prácticos están de acuer- do en considerar como necesaria la operación en la phimo- sis congénita, en la que es causada por causa traumática, y otras en que no interviene causa alguna específica. Pero no ha reinado la misma unanimidad respecto de la conducta que debe observar el médico en los casos, por desgracia mas frecuentes, en que la enfermedad es originada ó complicada por chancros ú otros accidentes análogos. En el artículo que sobre phirnosis se eucuentra en Guy’s hospital Iiepports, (1) después de defender las teorías de Hunter, y asegurar que no es como se habia dicho, parti- dario ciego del mercurio ni lo ministraba en abundancia en todos los casos de sífilis, se hacen sobre la phirnosis las con- sideraciones siguientes: Primera. Una de las formas mas comunes de phirnosis, es aquella que es producida por la existencia de varios chan- cros al rededor de la extremidad del prepucio, principalmen- te si son pequeños y numerosos acompañados algunas veces, aunque probablemente no dependiendo de una gonorrea: estas úlceras dan raras veces señales de gran virulencia, tienen siempre una base indurada, á causa de la estructu- ra reticular de la piel del prepucio. Ceden al mismo tra- tamiento que los chancros comunes, y cuando cicatrizan, dejan el prepucio bastante estrecho para constituir una phi- mosis. Segunda. Un chancro inflamado puede ser causa oca- (1) Octubre