' T I V I ‘ * ALGO r DK LA Operación Cesárea. TESIS PARA EL EXAMEN PROFESIONAL POR KIí ®ookoz- MEXICO. IMPRENTA DE EPIFANIO D. OROZOO. 1 3. — KSC A Ti KRI TiLAS— 13. 1889. A L G O DE LA Operación Cesárea. TESIS PARA EL EXAMEN PROFESIONAL POR EL ©oc io z- C4' i c ft Pite z< -Crfe C ÍN MEXICO. IMPRENTA DE RP1FANI0 I). 0R0ZC0. 13.—ESC A LERILL A S—13. 1889. SI la circunstancia de que alguna acción es mandada ó prohibida por alguna ley, es prueba suliciente de que al dar aquella ley aquella acción era conocida—entonces es cla- ro que ya hace muchos siglos que se practica la operación cesárea. Nadie menos que Numa Pompilio y en el año 705 antes de Jesucristo, mandó que, cuando una mujer muriera embara- zada, se había de sacar el fruto, abriendo el vientre del cadáver. Su ley dice así: «Mulierem si praegnans mortua fuit nisi exciso partu ne humato: qui secus faxit quasi spem animantis peremerit; ita esto!» En efecto, de esta ley no puede deducirse, que esta opera- ción hubiera sido practicada también en mujeres embaraza- das vivas. Pero indudablemente podemos suponer, que, cuan- do Numa Pompilio ordenó la ejecución de esta operación en las embarazadas muertas, esta operación era conocida y si era conocida no se comprende bien porque no se hubiera prac- ticado también en mujeres vivas, una vez que positivamente no podía verificarse el parto. Que la literatura no nos diga nada acerca de estos casos, no puede sorprender á nadie. Los resultados probablemente no serían muy brillantes y hasta hoy dia existe en el mundo médico cierta repugnancia para consignar los resultados infelices. Por ese motivo no me parece muy probable, que el castra- dor de puercas, J acobo Nufer, quien hizo la operación en su propia mujer todavía viva, hubiera sido el primero; antes bien supong'o que la operación cayó en completo olvido, como su- cedió por mas de mil quinientos años con la versión interna. El primer caso consignado en la literatura pertenece al siglo pasado v se halla en el «Journal de Médecine,» Suppl. Année 1770 pág. 1/7. Es muy notable que en esta operación del ci- 4 rujano francés Lebas, el útero fuese suturado. No obstante que el vientre fué abierto por dos incisiones grandes cruzadas y que todos los intestinos salieron con ímpetu, la mujer se salvó. Dos hilos de Jas suturas salieron por la herida del vientre que estaba supurando por más de dos meses. Pero esta operación de Lebas no puede haber sido la primera en que el útero fué suturado. Pues en el mismo año, dice otro médico francés, André Levret, en sus “Remarques sur l’opé- ration césarienne.” (1): “Je n’ai garde de parler de faire une suture á la parce que tous les chirurgiens sqavent qu’outre qu’elle seroit tres prejudiciable, elle devient absolument inutile á cause de la prodigieuse contraction qui arrive á cet organe tres peu de temps aprés l’extraction de l’enfant.” Levret era el mejor operador de aquel tiempo. En tales cir- cunstancias se puedeyomprender, que durante los setenta años siguientes el útero no fué suturado en las operaciones cesá- reas. Wiefel fué el único que en 1836 publicó una operación cesárea, en que había hecho una sutura en el útero (2). El hi- lo fué llevado á fuera por la herida del vientre. 15 dias después de la operación, Wiefel cortó el nudo de la sutura y la sacó; veintidós dias después de la Operación la herida había cicatri- zado. Godefroy, (3) en París publicó cuatro años más tarde, otro caso de curación, después de una operación cesárea con sutura del útero. En 1856, Hasse (4) publicó ya seis opera- ciones cesáreas con sutura del útero. De estas seis madres, se salvaron cuatro. Voy á citar esa parte de su trabajo, como primer ejemplo de una estadística de nuestra operación: «fue- runt etiam, qui uteri vulnus consuendum esse censerunt. Quod utrum probandum sit aut non, ex comparationibus statuum apparebit. Sex matres, cuantum comperi, quarum uteri vul- nus consutum est, quatuor servatae, dúo perierunt. Mor- talitas igitur est 2¡c = 33.33 pro centum. Mortalitas omnium vero matrum sectione caesarea inde ab anuo 1750 usque ad hunc diem partu liberatarum est, quod supra intelleximus, = 60.28 pro centum. Undc uteri vulnus consuendutn esse elucet/» Ya algunos años antes en 1852, en America se habia intro- ducido una modificación muy importante en el material con que suturar. Hablo de las suturas con alambre de plata. En este caso como en muchos otros en la cirujía. las experiencias 1. Observations sur les causes et les accidents de plusieurs accouchements laborieux etc. 4eme Edition, París, 1770, pág. 443. 2. Medicinische Zeitung vom Verein für Heilkunde in Preussen, 1836, No. 13. 3. Gaz. des hópitaux, 1840, 38. 4. P. Hasse, Cellensis, comentado de sectione caesarea, Goethingae, 1S56, pag. 20 5 hechas en una operación se aplicaron á otra. Luego que Ma- rión Sims en el mes de Enero había publicado sus experien- cias con la sutura de plata sobre la vegiga, Frank E. Polín (1.) la introdujo en las operaciones del útero, organo que ofrece algunas analogías con el anterior. En Europa el cirujano fran- cés Stoltz (2.) fue el primero en suturar con alambre de plata. Pero esta sutura ni la sutura del útero en general encontra- ron acogida en Europa. Asi es que en Europa siguió rei- nando el método antiguo, es decir, que cada uno operaba como le daba la gana, sin método alguno, mientras que en los años de 1867 á 1880 en América se operaron 17 mujeres con sutura del útero. Por eso se explica fácilmente la buena aceptación que tuvo la operación propuesta en 1876 por el cirujano italiano Porro, de Milán, para que ella tomara el lugar de la operación cesá- rea antigua. Convencido deque el peligro más eminente déla operación cesárea era el dejar dentro del vientre el útero heri- do, quiso evitar eso, quitando todo el útero y sus anexos hasta el cuello, y fijando el muñón en la herida de la pared abdomi- nal ó hundiendo ese muñón en el vientre después de haberlo escarvado, haber unido exactamente y por suturas primero la mucosa del cuello, luego la muscular y después las serosas y cerrando después la incisión abdominal. La mayor parte de los operadores vió en el procedimiento de Porro un beneficio positivo para las operadas, porque él las suprimía el peligro de volverse á poner embarazadas y casi todos adoptaron este método radical, de manera que en las escuelas y clínicas apé- nas se operaba de otro modo. Cuando en 1885 el autor formó una estadística de todas las operaciones cesáreas conserva- doras, es decir, en las que se había conservado el útero y los ovarios, esta operación conservadora, desde la introducción de la operación de Porro hasta Febrero de 1885 no se había practicado en las escuelas de Europa de una manera completa sino por dos obstetricios, Leopold y Sánger en Leipzig. El último de los dos habia combatido el procedimiento radical de Porro desde el año de 1882, en el que había publicado su obra: “La operación cesárea y los fibromas del útero.” Se hallaba in- clinado á defender la operación conservadora por un caso que él habia operado en 1880 según el método antiguo y con buen éxito para la madre y el hijo. Con razón decía Sánger que la operación de Porro, aunque hecha en las escuelas y clíni- cas, con todas las precauciones antisépticas y siguiendo un 1. Lungrén, American Journal of Obstetr. etc. i88r. 2. Nouveau dictionnaire de médecine et de ehirurgie pratiques, art. Opération cé- sarienne. Annaies de gynéc. I. png. 303. 6 método casi completo, no habia logrado salvar de las madres mas que 43. 42 p.g , es decir 66 de 152 operadas. ¿Pero que enseña esta estadística hecha por el autor de este opúsculo, en cuanto a curaciones? Ella contiene todas las operaciones conservadoras publicadas desde el año de 1876 cuando se in- ventó el método de Porro, hasta Febrero de 1885, en todo 101 casos, de los cuales tres son operaciones hechas en agonizan- tes. Deduciendo estos quedan 98 casos. De estos se lograron 43 = 43. 88 p.g y sucumbieron 55 = 56. 12 p.g Pero es claro que esos resultados no pueden compararse simplemente y sin más consideraciones, con los de la estadís- tica de Porro. Pues las operaciones según Porro se hicieron casi sin excepción en las escuelas y por eso casi todas fueron publicadas con su éxito favorable ó desfavorable, mientras que de las operaciones conservadoras, hechas casi todas pol- los médicos prácticos, muchísimas, con resultado desfavorable, no vieron la luz de la publicidad. Además, hay otras consideraciones que modifican el valor y la dignidad de los casos. 1. Es evidente que no pueden compararse las operaciones hechas ántes y después de la introducción del método anti- séptico, que ha tan especialmente influido en las operaciones sobre el vientre. Recordaré solamente que ahora la laparoto- mía simple y sin complicaciones apénas puede dar un éxito desfavorable, cuando la misma operación en tiempos anterio- res estaba acompañada de los más grandes peligros. 2. No todas estas operaciones fueron hechas por un mis- mo método. Cada operador tenia el suyo, si se puede llamar método el proceder de estos médicos, quienes no suturaron ni la incisión del útero ni la del vientre. Algunos de ellos se limitaron á suturar el vientre dejando el útero enteramente abierto, de suerte que cada contracción de ese órgano arro- jaba su contenido pútrido á la cavidad del vientre. Cuando la incisión del vientre se abrió, esos contenidos podían salir á fuera y cuando nó, resultaba la infección general del perito- neo. Para evitar esto se proponía, antes de abrir útero, de reunir los dos ligamentos redondos delante del útero por una sutura y abrir después la matriz debajo de este toldo, creyendo así separar completamente la cavidad abdominal de las inci- siones no reunidas. Pero esta idea no tuvo verificativo. Solo de paso trataré aquí de la canalización. Buscando siem- pre un método de quitar los peligros del útero abierto, evitan- do las suturas tan temidas, propusiéronse varios modos de ca- nalización, considerando que los lóquios son los que causan la infección. 1. Se pasó el tubo por el cuello del útero y la vagina;. 7 2. De la cavidad uterina abierta afuera por la incisión ab- dominal; 3. Por las dos vias indicadas; 4. Como en las autopsias la parte más baja de la pelvis se encontraba siempre llena de materias infecciosas, quísose evi- tar eso, haciendo una perforación del espacio de Douglas al saco posterior de la vagina. 5. Del repliegue vesico-.-uterino al saco anterior de la va- gina. Todos esos provectos fueron abandonados tan pronto como se admitió la sutura del útero. Solamente uno de ellos podría aún tomarse en consideración: el primero, á saber, la introduc- ción de un tubo por la vía natural. Pues así se pueden conse- guir dos ventajas: 1. Pueden hacerse irrigaciones á la cavidad uterina en ca- so de hemorragia; 2. Se facilitaba la salida de los lóquios. Sin embargo todo esto tuvo que abandonarse; pues la sutu- ra exacta del útero evita casi completamente las hemorragias y los lóquios salen por el cuello abierto lo mismo que por un tubo. Enseñados por la experiencia que no hay ningún peligro en abrir un órgano abdominal que contiene un pus fétido, cuan- do las paredes de su cavidad están unidas á las del vientre, como por ejemplo en los abcesos del hígado ó en la misma operación cesárea, si un mioma subseroso posterior del cuello empuja el útero hacia la pared abdominal, los cirujanos con- cibieron la idea de unir el útero al peritoneo parietal. Pillore (1.) había introducido este modo, encomendando de unir entre sí los labios izquierdos del útero y del vientre y los derechos respectivamente, fundándose en que en todos los casos sin su- tura del útero, que sanaron, la matriz se encontraba pegada al peritoneo parietal. Eso originó una disputa con los demás médicos franceses, quienes buscaban como impedir que el úte- ro se adhiriese á la pared del vientre. También en algunos casos se pusieron suturas al útero, al principio principalmente con el objeto de restañar la sangre tan pronto como posible y se aplicaron generalmente muy pocos puntos de sutura, suficientes para evitar una hemorra- gia, pero no para cerrar completamente la incisión del útero. Eso último no se procuró sino cuando se llegó á comprender, que la incisión del útero era una puerta abierta para que ocu- i. Courr. méd. 3T. XII 1854. Considérations tendantes prouver la necessité de reunir-aprés 1’ opératión césa- rienne chaqué lévre de la plaie utérine íl la l&vre correspondante de la plaie faite á la paroi abdominale. 8 rriera la infección de la cavidad del vientre, puerta más peli- grosa que la incisión del vientre, que se tiene á la vista. Des- de luego se aplicaron al útero todas las diferentes suturas usadas en órganos semejántes; pero hay esa diferencia, que á las contracciones del útero no resisten sino suturas profun- das y fuertes. El resultado depende: 1. Del material empleado; 2. Del modo de aplicar las suturas. La estadística demuestra que se emplearon: Alambre de plata, seda, crin, hilo de cáñamo, catgut, fishgut y última- mente el silkworm, los intestinos del gusano de seda. El crin se empleaba solamente junto con alambre de plata en un ca- so publicado por el Dr. Harris. Lungren, que hizo la opera- ción, notó que los nudos del crin se deshicieron siempre y en- tendiendo que no podrían resistir las contracciones del útero aplicó unas suturas profundas de alambre de plata. Igualmen- te el hilo de cáñamo no fue empleado sino una vez; en algu- nas ocasiones empleóse alambre de plata y seda. Ese modo de coser arroja en la estadística del Dr. Harris una mortalidad de 50 p.g El catgut después de algunos casos en que había sido empleado con buen resultado, fué reconocido muy inse- guro. Las operaciones ulteriores todas fueron infelices. No se conocen más que tres casos favorables fidedignos; en uno de ellos no está bien detallado si el catg'ut fué empleado sólo ó en combinación con algún otro material. Los otros dos ca- sos sanaron después de una supuración muy prolongada. La razón de ésto y de los éxitos fatales me parece ser, que los nudos siempre se desbarataron; y esto no obstante que los operadores desde luego notaron que era preciso hacer nudos triples. Es notable que en las autópsias los puntos del catgut nunca se encontraron absorbidos, pero sí los nudos desbara- tados; lo que me parece probar que estos nudos de catgut no pueden resistir la fuerza de las contracciones uterinas. Así se comprende porqué no sucumbieron las enfermas, en quienes se aplicó el catgut junto con otro material. De esta manera operó el Dr. Reiss en Bremen en el año de 1878, alternando suturas profundas de seda Con otras superficiales de catgut. Mucha luz sobre esta materia arroja la interesante publica- ción de Zweifel en Leipzig, salida en este verano (1). Zweifel, ántes adversario de Sánger y de su método, operaba en los últimos años según la manera de Sánger, pero modificándola. El se esforzó particularmente de introducir otra vez en la ci- rujía abdominal el catgut, abandonado casi completamente por las tristes experiencias á que había dado lugar. Pero él i. Archiv für Gynákologie, B. XXXI. 2. 9 se sirvió de un catgut preparado con ácido crómico. De sus siete operaciones una tuvo éxito desfavorable. La autópsia demostró que las suturas profundas de catgut se habian des- baratado y que las suturas superficiales de seda, que compren- dían solamente los peritoneos de la incisión del útero, habían cortado. Esa autópsia confirma la opinión de los cirujanos europeos, quienes impresionados por los percances sucedidos á los ciru- janos ingleses y americanos con el catgut, ya no querían mas emplear ese material en la cirujía abdominal. Hay que añadir que el catgut preparado con ácido crómico es muy tieso é in- fiexible y por eso muy incómodo para el cirujano. Y si se con- firma la última noticia, que en un caso de Sánger cinco me- ses después de la operación se salieron todavía algunas sutu- ras de catgut por la cicatriz del vientre y que en un caso de Dóderlein, asistente de Zweifel, se escapó una ligatura á los once meses de la operación—el catgut pierde todo valor aún el tratado con ácido crómico; pues no tiene la ventaja por la cual Zweifel lo recomendaba tanto, la de poder desaparecer completamente por la reabsorción y queda el catgut muy atrás de la seda. Me cabe ahora decir algo acerca del fish-gut y del silkworm- gut. El primero es muy parecido al catgut y es hecho de in- testinos de pescado. En mi estadística no hay mas que un ca- so de su empleo por Galabin (1). El fish-gut no es absorbido tan poco que la plata y es de muy distinta calidad á veces en un mismo hilo. La única operación en que fue aplicado tuvo un éxito letal. El silkvvorm-gut es el intestino del gusano de seda. El tiene varias analogías con el alambre de plata. No se absuerbe, como no se absuerbe ésta. Su superficie es muy lisa,, él es muy sólido y sin embargo no irrita los tejidos; pero sí los nudos se desbaratan con mucha facilidad, aún los triples. Por esa razón probablemente hasta ahora ningún cirujano se atrevió á emplearlo, aunque sea el mejor material animal co- nocido para suturar. Es verdad también, que á fuera de su lisura y de que no irrita, él no tiene ninguna ventaja sobre la seda; paréceme sin embargo deseable que se hagan experi- mentos con este material. 2. Es muy importante el modo de aplicar las sutui as. En su libro ya citado (2) reúne Sánger todos los métodos de sutu- rar el útero y distingue 8 maneras diferentes: 1. La sutura común. El hilo atraviesa: 1. Obstetr. Transactions. Vol. x8, pág. 252. 2. Kaiserschnitt bei Uterus-Fibromeñ. Leipzig. Engelmann, 1882. 10 A. Toda la pared del útero á un centímetro mas ó menos del borde de la herida, comprendiendo la decidua. Los nudos descansan sobre la serosa. B. El hilo pasa de la manera indicada pero sin coger la de- cidua. Así se consigue, que el verdadero foco de la infección, eso es la cavidad del útero puerperal, no comunique directa- mente con el canal formado por el hilo. Pues lo que se busca es que el hilo, sobre todo cuando es de plata ó de seda, quede encerrado en los tejidos sin causar ninguna irritación. 2. La sutura de puntos pasados, que en alemán se llama «de los colchoneros.» a. vertical. El hilo atraviesa como en el caso anterior todo el espesor de los dos lados del útero sin coger la decidua y luego vuelve en la misma dirección pero más superficialmen- te para salir cerca del punto de su primera entrada, adonde se anuda luego. b. horizontal. Esta se distingue de la vertical en que la lazada del hilo no ocupa un plano vertical, sino horizontal en el mismo nivel en la sustancia del útero. 3. a. La sutura parecida á la sutura no cruzada del intes- tino, ideada por Gussenbauer. La aguja entra por la serosa cerca de un milímetro del borde de ¡a herida y sale luego un poco más abajo, vuelve luego á entrar en la sustancia muscular y vuelve á salir precisamente sin tocar la decidua; luego entra en el otro labio de la herida sin tocar la decidua y toma el mis- mo camino ya descrito en dirección inversa. b. Esa sutura se distingue de la anterior en que los hilos después de pasar la serosa se cruzan, formando un número 8. 4. Una sutura doble cuyos puntos profundos comprenden únicamente la muscular sin tocar la decidua ni la serosa*y cu- yos puntos superficiales cogen la serosa con muy poco de la muscular. 5. El surgete, llamado también la sutura «de los peleteros.» El hilo entra como en la sutura simple por la muscular co- giendo ó no la decidua, y luego sale en la misma dirección, pero al revés en el otro labio, para volver á atravesar á un centímetro de distancia los mismos tejidos y salir en el lado donde se empezó. Así se continuará cerrando toda la herida. En vez de conducir el hilo sobre la serosa se le puede llevar debajo de ella. Este último proceder es más complicado, porque se necesi- ta siempre volver á meter la aguja por el mismo piquete de la serosa por donde salió, para sacarla en otro lugar déla he- rida de la muscular. Sucede también como con el método an- 11 tenor que, al apretar el hilo, la herida no queda derecha sino torcida. Además de estas maneras de suturar hay todavía otras que no son sino modificaciones, como el colocar el nudo no sobré la serosa sino sobre la decidua, es decir en la cavidad del úte- ro. Me parece que las puedo pasar en silencio, porque no traen de nuevo más que dificultades. Además se entiende por sí mismo que solo una parte de las suturas puede anudarse en la cavidad del útero; las demás siempre necesitan de otras maneras, anudándolas sobre la serosa ó sería preciso hacer uso de instrumentos especiales y complicados para llevar ias asas por la vagina al interior del útero. Todos esos métodos tienden á unir de la manera más firme posible las dos superficies de la incisión. Una idea nueva tra- jo Martino d’ Alvanzo (1.) aplicando la sutura intestinal de Lembert, es decir queriendo unir por suturas acolchonadas é independientemente las dos serosas. Sus contemporáneos re- chazaron su idea y únicamente Dusart adoptó ese principio y dijo en una ocasión: “Au lieu d’ affronter simplernent les deux surfaces créées par le passage de 1’ instrument tranehant, pourquoi ne' pas practiquer la suture de maniere á mettre en contact les deux surfaces séreuses, qui bordent la piaie utérine.” Pero Dusart no puso en planta esta idea. Dos cirujanos americanos Lungreny Baker, realizaron el propósito con buen resultado; Spencer Wells (2.) adoptó la misma idea de reunir las serosas aparte en las operaciones en el útero no grávido. Pero el mérito principal en haber dado su verdadero valor á ese método corresponde á Sáng'er. El demostraba con razón sobrada que el mismo proceder había quitado los peligros á las heridas artificiales de los intestinos y de la parte superior de la vegiga y que en las curaciones espontáneas de heridas del útero sin sutura, el útero se encontraba pegado al perito- neo parietal anterior. Por eso él pide con energía la unión exacta de los dos labios de la serosa de la incisión del útero. La unión no debe ser solamente por contacto de los bordes sino que deben unirse las superficies serosas, remangándolas orillas libres de la herida de la misma manera como se ha- ce con el peritoneo de la pared anterior, cuando se cierran las heridas abdominales. Pero á menudo la herida del útero está entreabierta en su parte exterior mientras que las orillas interiores, donde está la decidua, están en contacto. 1. Publicado por Soculucci, II Morgani, 1862 pag. 721. 2. Observations and recent improvements in the mode of removing uterine tumors, Brit.med Journal. June 11, 1881. io67. 12 Por eso¿> casos propone Sánger separar la serosa de la mus- cular en la extensión de un centímetro, resecar una tira pris- mática de la muscular á lo largo de la herida, para que la se- rosa pueda voltearse por adentro y luego suturarse con dos especies de suturas; una que comprenue la serosa y muscu- lar menos la decidua poniendo los nudos á distancia de un centímetro uno del otro y otro número de nudos superficiales que no cogen más que la serosa. Esta proposición de Sán- ger enconcró muchos adversarios. En efecto, la parte separa- da de la serosa se rompe con mucha facilidad al apretar las suturas; así la separación no dá ninguna ventaja. Por eso Sánger no se mantiene obstinadamente en su petición; pide solamente una unión exacta y cuando sea posible, de las su- perficies de las serosas. El método de Sánger pues consiste: 1. En que las suturas sean profundas y superficiales y bas- tante cerca una de otra. 2. Que la decidua no sea cogida por las suturas profundas. 3. Que la serosa sea invertida cuando es posible. 4. Que el material para coser no sea sugeto á una absorción rápida. Con ese objeto recomienda él la plata y la seda, mientras que no se halle otro material seguro. 5. Que toda la operación se haga con todas las precaucio- nes antisépticas ó más bien asépticas. Claro es que el exagerado número de suturas támbién tiene sus peligros. Según Budín et Ribemont (1.) se nececita una incisión de 16-17 cm. para sacar un niño maduro; después de la extracción esta incisión se contrae á 10—12 cm.; así es que alcanzarán 8 ó 10 suturas profundas y 10 á 20 superficiales. Una operación .de Neale demuestra lo peligroso que es la exageración de suturas. El cerró la herida del útero por 21 suturas profundas y 29 superficiales. La enferma murió á las 25 horas de «shock.> La auptósia demostró la herida del úte- ro completamente exsangüe y por eso no apta á cerrar. En otros casos las auptósias enseñaron las partes isquemizadas completamente necróticas, dejando lugar á la filtración de los lóquios. Ad. 5. Asépsia y no antisépsia, en cuanto posible. Es evi- dente que en circunstancias normales la cavidad abdominal es aséptica; toda infección puede evitarse por la esterilización de los instrumentos, elevándolos en un horno á una tempera- tura de 120° C y luego sumergiéndolos aún calientes en una solución carbólica. La misma minuciosidad debe observarse i. Réch. sur les d'.mensions de la tete du foetus a terme. Archive de Tocologie Paris 1879. pag. 479. 13 en la desinfección de las manos, esponjas, apósitos, de la piel del vientre y de la vagina. Así es inútil la aplicación de anti- sépticos fuertes sobre el peritoneo, que podrían destruir los te- jidos; prescindiendo de que el peritoneo absuerbe muy pronto los antisépticos aplicados. Después de haber disertado tan extensamente sobre las cir- cunstancias y métodos de la operación caesárea conservado- ra, vuelvo á mi estadística y traigo primero el cuadro del va- lor relativo de los diferentes materiales para suturar. De los 101 casos en 54 está mencionado que el útero ha si- do suturado. De estas 54 operaciones 3 fueron hechas en ago- nizantes; quedan 51 casos. En 14 casos el material de las su- turas no está mencionado. En los 37 casos que quedan, el ma- terial fué: catgut 14 veces, alivio 1 = 7.14 p. c. muertes 13= 92.86 p. c. seda 9 „ aliviadas 5= 55.56 p. c. muertas 4= 44.44 p. c. plata 7 „ aliviadas 2 = 28. 6 p. c. muertas 5= 71. 4 p. c. plata 1 „ aliviada 1 = 100.00 p. c. y crin muerta 0= 0.00 p. c. plata 4 ;, aliviadas 4=100.00 p. c. y seda muertas 0= 0 p. c. Según el modo de operar los 98 casos se dividen en clases de diferente dignidad. La primera comprende todas las ope- raciones empíricas, en las cuales el útero no fué suturado. En la segunda se ven reunidas todas las operaciones asépticas ó nó, en las cuales el útero fué suturado, pero sin un principio establecido. La tercera clase abraza todas las operaciones antisépticas hechas según métodos que se asemejan al de Sánger. La clase cuarta contiene las operaciones hechas según el método de Sánger. La primera clase comprende 26 casos: 11 curaciones = 42.3 p. c. 15 muertes =57.7 p. c. Esta clase no tiene gran valor porque aquí justamente fal- tan las operaciones infelices de la práctica privada, que no fueron publicadas. En la segunda clase encontramos 35 casos: 13 curaciones=37.13 p. c. 22 muertes =62.87 p. c. Esas operaciones ya se publicaron con mas conciencia, lo que explica el resultado ménos favorable que él del cuadro an- torior. Si eliminamos de este cuadro 11 casos, en que las su- turas todas se hicieron con catgut, ese cuadro también arroja 14 un resultado mis favorable, pues de los sobrantes 21 casos son: curaciones 12 = 50 p. c. defunciones 12 = 50 p. c. De las 10 operaciones de la tercera clase eran: felices 3 = 30 p. c. infelices 7 = 70 p. c. Si se quitan también 3 casos en que no se hizo uso mas que del catgut, quedan 7 y de estos son: favorables 3 = 42.9 p. c. desfavorables 4 = 57.1 p. c.* La cuarta clase se compone únicamente de operaciones de Singar, Leopold y Beumer. JNo son mas que 7 operaciones. De ellas con éxito favorable 5 = 71.43 p. c. con éxito letal 2 = 28.57 p. c. Estas operaciones reunidas en la clase cuarta son induda- blemente todas las que fueron hechas hasta la primavera de 1835. Respecto á los casos de esta clase no vale nada el re- proche de los entusiastas de la operación de Porro, que no sea exacta la estadística, porque acaso falten las operaciones de la práctica privada, reproche que vo reconozco fundado con re- lación á ias tres primeras clases de mi cuadro. Si es permitido hacer una comparación entre dos estadísti- cas, podría compararse esta cuarta clase con la estadística de Porro. Esta última no enseña mas que 43. 42 p. c. curaciones y 55. 53 p. c. fallecimientos, en frente de 71. 43 p. c. curacio- nes en las operaciones hechas según el método de Sanger. Admito que el cuadro de las operaciones según Sanger ado- lece del detecto de no comprender más que 7 casos, mientras que la estadísca de Porro cuenta 152 casos. Pero ese defecto debía subsanarse con el tiempo, y así sucedió en efecto. Pla- ce algunas semanas se publicó una estadística de operaciones cesáreas según Sanger, que contiene 135 casos (1.) de los cuales son 99 curaciones = 74.44 p. c. 34 fallecimientos = 25.56 p. c. y dos casos desfavorables, omitidos por el compilador, porque al tiempo de la operación las dos mujeres ya habían sido víc- timas de infección séptica grave. Esta disertación es de un interes tan grande, que se me permitirá repetir algunos de sus datos. Caruso reunió no sólo las operaciones hechas exactamente i. Die neuesten Ergebnisse des Kniserschnittes mit Uteiusnaht. Dr. Francesco Caruso. Archiv für Gynákologie. B. XXXIII 42. N. 2. 15 según el método de S'inger, sino también aquellas en que es- te método fue algo modificado. Esas modificaciones son las siguientes: 1. En la aplicación de suturas simples que cogen la serosa y muscular sin la decidua, con unión exacta de las serosas. 2. En la sutura en varios planos sin comprender la decidua y sin la unión de las serosas por sus superficies. 3. En la aplicación de un material animal de difícil absor- ción: del catgut tratado con sublimado, ácido crómico ó juní- pero. Las 135 operaciones, según los países donde fueron hechas, se distribuyen como sigue: MADRES. usriiSros. país ks. I Operaciones. Curaciones ' Muertes. p. c. de cur. Vivos. Muertos. Alemania 74 63 11 87.5 69 5 América 18 8 10 44.4 14 4 Austria 16 12 4 75. 15 1 Rusia 8 5 3 62.5 8 — Italia 4 2 2 50.0 4 — Francia 4 2 2 50.0 4 — Holanda 4 4 — 100.0 4 — Inglaterra 2 — 2 0. 2 2 Suiza 2 1 1 50.0 2 — Dinamarca 1 1 — 100.0 1 — India 2 1 1 50.0 1 1 Total 135 99 36 73.33 124 11 De las 74 operaciones hechas en Alemania 37 correspon- den á Sajonia. De éstas fueron hechas en Dresda 21 opera- ciones con 18 curaciones y 21 niños vivos. En Leipzig: 14 operaciones con 13 curaciones y 14 niños vivos. En Suma: 35 operaciones, 31 curaciones = 88. 6 p. c. 35 niños vivos = 100. p. c. Algunas estadísticas personales presentan resultados toda- vía más espléndidos: 16 Cirujanos: Leopold 16 operaciones 13 curaciones = 87. 3 p. c. Korn 7 „ 7 „ = 100. p. c. Schauta 6 „ 6 „ = 100. p. c. Sánger 5 „ 5 „ = 100. p. c. Zweifel 5 „ 5 „ = 100. p. c. Braun (G.) 4 „ 5 „ =100. p. c. Hegar 4 4 „ = 100. p. c. Lusk 3 3 ,, = 100. p. c Según una publicación más nueva Zweifel tiene 7 operacio- nes con 6 curaciones=85. 7 p. c. Debo hacer constar que él no dispensa mucha importancia á la unión exacta de las superficies de las serosas y en cuanto al material de sus suturas me refiero á lo dicho antes. En s ts últimas operaciones especialmente no usó más que catgut tra- tado con ácido crómico. Volviendo á la estadística general: La causa de la muerte de las madres fué: 1. Infección séptica 23 casos. Esos se subdividen A. En aquellos, en los cuales la infección ya existía antes de la operación y estos son 6 casos. B. En aquellos, en que la infección sobrevino como conse- cuencia de la operación. Aquí se trata a. de 8 madres com- pletamente sanas. b. De 7 mujeres ya antes enfermas gravemente de otros órganos. c. De una mujer completamente agotada al tiempo de la operación, por los esfuerzos hechos para hacerla parir. C. Comprende á una mujer infeccionada con diftéria por la enfermera y después de la operación. 2. Muerte ocasionada por otras enfermedades de órganos diferentes, pero acelerada por la operación: 2 casos. a. Uno de esos no es claro. Probablemente se trata de em- bolia cerebral. b. Hemorragia á consecuencia de atonía del útero como causa de muerte. 2 casos. De lo dicho resulta que de 35 mujeres que sucumbieron 23 murieron de infección séptica. Esta causa de muerte puede todavía reducirse por una antisépsia más escrupulosa, espe- cialmente en los casos como los de 1. B. a. y 1. B. c., pero no al grado como lo espera el Dr. Caruso, porque la mortalidad subirá tan pronto como la operación se haga mas á menudo en la práctica privada sin todos los instrumentos necesarios, sin las preparaciones exactas y sin asistencia competente. En los 6 casos, 1. A., la operación de Porro erá mas indicada que la conservadora, porque la probabilidad de un éxito favorable aumenta con la reducción del terreno infeccionado y solamen- 17 te la operación de Porro permite la elim:nación de la parte en- ferma, y la aplicación de medicamentos, siendo el órgano acce- sible. El caso 1. B. c., podia haber tenido un éxito favorable, si la operación se hubiese hecho á tiempo. Parece que en los Es- tados Enidos del Norte no se procede á la operación cesárea ó muchas veces no se reconoce su indicación, sino después de haber aplicado primero el fórceps y luego la craniotomía; cuando se deje de proceder así los resultados cambiarán. Los dos casos de 2. b. indican hemorragias debidas á la ato- nía del útero. Los dos operadores y Doleris en Paris, uno de ellos, en particular, creen que se deba inculpar el tubo de goma aplicado al rededor del cuello del útero durante la operación para evitar la pérdida de sangre. En algunos otros casos fa- vorables de la estadística los operadores hacen especial men- ción de que después de quitar el tubo había una hemorragia abundante que no se podia contener sino después de largo tiempo. Yo no creo como Caruso, que se debe omitir com- pletamente la isquémia artificial. Aplicada con cuidado no trae nunca malas consecuencias. Así dispone uno de un medio de suturar muy exacta y violentamente, sin perder mu- cha sangre. Apliqúese el tubo después de haber extraido al niño y quítesele luego que se ha suturado la herida. Cuando hay suficiente asistencia y poca sangre, bastará la simple compresión del cuello del útero por las manos de un asistente. Voy ahora á ocuparme de las indicaciones de la operación cesárea. Es evidente que con los mejores resultados que vá dando su terreno debe extenderse. Se practicará ahora muchas ve- ces la operación cesárea en vez de la craniotomía, si la fami- lia tiene empeño en tener una criatura viva, lo que, como se ve, no podía conseguirse por la perforación. . En efecto, ya en la estadística de Caruso encontramos esa diferencia de las ope- raciones hechas por absoluta imposibilidad de parir y las que se hicieron en lugar de otra operación; por ejemplo de la cra- niotomía. Las indicaciones absolutas de la operación cesárea son: 1. Estrechez de la pelvis con una conyugata vera hasta 7 cm. 2. Tumores en la pelvis, que hacen imposible el parto por las vias naturales. 3. Cicatrices del cuello uterino ó de los órganos vecinos, que hacen absolutamente impermeable el canal del útero. Unas indicaciones condicionales son: A. Una estrechez de la pelvis de 7—8% cm. (perforación) y de 8%—10 cm (parto prematuro artificial.) 18 tí. Una posición abnorme del feto, sobre todo, si ya se sostiene durante más de un dia; por ejemplo: la posición trans- versal etc. En las operaciones reunidas por Caruso había A. Indicación absoluta en 44 casos con una mortalidad de 25 = 58. p. c. Se hicieron estas operaciones: 1. Por estrechez de la pelvis 28 con 12 fallecimientos = 42. 9 p. c. 2. Por mioma del útero 7 con 6 muertes =85. 7 p. c. 3. Por cáncer del útero 4 casos con 2 muertes = 50 p. c. 4. Por tumores del ovario 2 operaciones con 2 muertes = 100 p. c. 5. Un caso de tumor de la pared del vientre con una muer- te = 100 p. c. 6. Por útero doble 1 caso, aliviado = 0 muerte fí. Indicación condicional en 88 casos con 13 muertes =14. 7 p, c. Las indicaciones de la operación fueron: 1. Estrechez de lapelviscon unaconyugata vera de 7 á 10 cm: 85 casos con 11 muertes = 12. 9 p. c. 2. Posición transversal 2 casos con una muerte = 50 p. c. 3. Otra posición desfavorable, una vez con 1 muerte = 100 p. c.^ Para establecer una comparación entre la mortalidad en la operación cesárea hecha por una pelvis de 7—10 cm. y en la perforación, Caruso reunió los casos de perforación ocurridos en 7 clínicas alemanas y en Paris, y halló 364 casos con una mortalidad de 24 = 6. 6 p. c. Por consiguiente 87.1 p. c. curas de madres y casi 100 p. c. de niños vivos como resultado de la operación cesárea respon- den á 93.4 p. c. madres salvadas y todos los niños sacrificados como resultado de la perforación. Es claro, pues, que debe presentarse la cuestión de abando- nar la perforación; hasta ahora sin embargo bajo las restric- ciones siguientes: (1.) 1. Que la madre dé su consentimiento, después de haberse- la hecho presente, que para ella la perforación ofrece ménos peligro. 2. Que tenga todavía suficientes fuerzas, que el parto sea no más iniciado, que no esté bajo el influjo de ninguna infec- ción y que la bolsa amniótica sea intacta. i. Sánger, Neue Beitrága zur Kaiserschniltfrage, Archiv. f. Gynakoíogie B. XXVI pag 2Z3,y Leopold. Der Kaiserschnitt etc., pag 164 —1&5. 19 3. Que se perciban los latidos del corazón del feto, fuertes y regulares. 4. Que la operación se haga antiséptica según el método de Sanger. Para los casos de pélvis con una conyugata vera de 7—10 cm., el parto prematuro artificial entra en competencia con la operación cesárea. La mortalidad de las madres en esta ope- ración ha bajado mucho en estos últimos años; de 6. 9 según la estadística de Lyder á 2. 7 p. c. y ménos todavía, según los apuntamientos de Korn, Winckel y otros. La mortalidad de los niños es de 39 p. c., pero en realidad es mucho más grande, porque de los niños nacidos ántes del tiempo nor- mal se mueren muchos en los primeros meses de su vida, lo que también ha cambiado favorablemente con las mejoras introducidas en la alimentación y conservación de los recién nacidos. No obstante todo, el parto prematuro artificial en la practica privada gozará de cierta preferencia sobre la opera- ción cesárea, que exije mucho más cuidado y atención. Además la operación cesárea puede traer algunas malas consecueucias que no se manifiestan al instánte. La primera de eiias que ya se tocó ¿que sucederá con el material de las su- turas cuando no se absuerbe? Yo me acuerdo de la extirpa- ción de un mioma submucoso por la laparotomía (Sanger, Leipzig 1833). Casi un año después de la operación salieron por el recto algunas asas de la seda, después de haber provo- cado algunos síntomas de irritación del peritoneo. Casi lo mis- mo pasó 5 meses después de una operación cesárea practica- da por Sanger en Diciembre de 1887. El útero fué suturado con catgut preparado según Zweifel con ácido crómico. La operada volvió en Abril de 1883 con una inhumación de la ci- catriz del vientre por la cual salieron tres asas de suturas del útero. Estos son los únicos casos que yo mismo he visto. Es- te peligro se eliminará cuando se hubiera encontrado un ma- terial de sutura que se absuerbe, no demasiado pronto, pero sí dentro de algunas semanas. Otro peligro consiste en la ruptura del útero en la cicatriz en una preñez posterior. Hasta ahora se conocen 30 casos del mé- todo antiguo de los cuales sólo en uno el útero fué suturado y en los que hubo otra preñez. Estas suturas no deben ser tan ra- ras si es cierta la suposición de Winckel, quien cree, fundán- dose en su experiencia, que en 50 p. c. de los casos de una pre- ñez nueva hay suturas del útero. Eso es ciertamente exage- rado, en particular en cuanto al método nuevo. Sin embargo, las experiencias hechas con el método nuevo son todavía es- casas para juzgar debidamente esta cuestión. Caruso tiene noticia de'5 mujeres que volvieron á caer embarazadas y de 20 las cuales 3 se sometieron por segunda vez á la operación. Las otras 2 salieron de su cuidado, una espontáneamente en el octavo mes, la otra por parto prematuro provocado. En es- te último caso á las tres horas después del parto (1.) sobre vi- no una hemorragia de la cicatriz del interior del útero. Por fin, vuelvo á la operación de Porro, cuya manera de operar mencioné mas arriba. Ella también conserva su valor pero solo en algunos casos, en los cuales seria una falta ha- cer la operación conservadora. Por esas indicaciones, el te- rreno de la operación de Porro se ve muy reducido, pues en efecto, casi solamente los casos desesperados la son reser- vados. Las indicaciones son: 1. La infección del útero antes ó durante el parto. 2. Miomatosis del útero, en particular cuando hay varios miomas grandes. 3. La osteomalacia grave, porque cada nuevo embarazo agravaría la enfermedad. 4. Embarazo en un cuerno rudimentario de un útero doble. 5. Una hernia irreductible inguinal de un útero grávido doble. Si la operación de Porro se limita á estas indicaciones, po- drá marchar como buena amiga al lado de la operación cesá- rea conservadora, ayudarla y completarla, considerando que en el actual estado de la cuestión ya no puede ser su rival. i. Archiv f. Gynükologie B. XXXIII 2. pag. 266, Anmerkung 2.