P. FIGUEROA. DE LA ISQUEMIA EN CIRUJÍA. TESIS QUE PRESENTA PARA SU EXAMEN GENERAL DE MEDICINA, CIRUJÍA Y OBSTETRICIA. MÉXICO IMPRENTA DE DIAZ DE LEON Y WHITE, CALLE IDE LERDO NÚMERO 2. 1875 DE LA ISQUEMIA EN CIRUJÍA POJ$ P. FIGUEKOA ASPIRANTE MÉDICO-MILITAR. MÉXICO . IMPRENTA DE DIAZ DE LEON Y WHITE, CALLE DE LERDO NÚMERO 2. 1875 LA ISQUEMIA EN CIRUJÍA P. FIGUEROA. I 1- 18 de Abril de 1873, Esmarch, cirujano de Riel, dabacuen- .'•■)* Lita al Congreso reunido en Berlín con un nuevo procedimiento ,U | hemostático, que recibía de su autor el nombre de Isquemia pre- liminar ó quirúrgica. ' (30 Este descubrimiento, una de las mas grandes conquistas de la cirujía moderna, marcaba el principio de un impulso admirablemente prodigioso, y de un bien cuya extensión es imposible de abarcar, en fa- vor de la humanidad. ¡ Cuántos años en efecto, no se había luchado con- tra las hemorragias, inmenso é inevitable peligro de las grandes ope- raciones ! Si después del cloroformo ha muerto el dolor, si después de la isque- mia desaparece para siempre la hemorragia, ¿qué temerá ya el ciruja- no, aun inexperto, en los momentos mismos del cumplimiento de su alta misión? Nada; y entonces Esmarch aparece glorioso á la luz de ese divino sol que ha prestado á la cirujía. El brillante pensamiento del Cirujano de Riel ha sido el producto de una experiencia de muchos años, siempre fija la idea de economizar, co- mo él dice, el líquido mas noble de los enfermos que le eran confiados. Bn 1855 había ya tomado la costumbre de comprimir con vendas de 4 lienzo los miembros por amputar, con objeto de desalojar la mayor can- tidad posible de sangre. El origen de esto, según él mismo refiere,1 fue una amputación del muslo hecha á causa de un osteosarcoma voluminoso. « Cuando después de la amputación, dice, me dirigí á examinar de cerca la extremidad que había separado, me espanté de la gran cantidad de sangre que se ha- bía escurrido, todavía ulteriormente, de los vasos; y me dije, que al por- venir tocaba evitar esa sangre.» «Con esta ocasión, continúa, recordé una operación parala cual ha- bía asistido á Stromeyer, mi predecesor. Era una ligadura de la arteria braquial á causa de un aneurisma, operación para la cual Stromeyer, á íin de disminuir la acumulación de la sangre que provenia de los capi- lares, había enrollado fuertemente el antebrazo hasta el nivel del aneu- risma, antes de aplicar un torniquete arriba. Mucho tiempo tuvimos pre- sente este hecho: que la sangre, que de los capilares había sido arrojada á las arterias, tenia el color de la sangre venosa, y nos admiramos de la facilidad con que se había podido hacer la ligadura de la arteria bra- quial, después de que toda la sangre, que todavía existia en el brazo, se había escurrido por la incisión.» Tal fué por el momento la impresión producida por la operación de Stromeyer. Mas tarde, aplicando el vendaje alas amputaciones y desar- ticulaciones, Esmareh dió principio al cumplimiento de sus esperanzas. Al porvenir tocaba evitarla sangre; y el porvenir realizaba su previsión. Cuando de paso en Yiena, Demarquay y Ricord estuvieron en el ser- vicio del profesor Mosetig, Esmareh les mostró ya su método, practi- cando una amputación del muslo, y Mosetig una del pié; ambas ejecu- tadas sin pérdida de sangre. La isquemia de Esmareh, apenas de fecha muy reciente, ha sido apli- cada sin embargo á un gran número de casos. Del principio del año de 1873 al fin del semestre de estío (15 de Agosto), Esmareh hizo uso de su procedimiento 87 veces sobre 320 operaciones. De estos 87 casos, lian sido: 21 amputaciones y desarticulaciones (6 amputaciones del mus- lo, 8 amputaciones de la pierna, 1 desarticulación del brazo), 8 resec- ciones, 13 necrotomias, 5 ablaciones de tumores. Las demas fueron ope- raciones mas pequeñas, tales como enucleaciones de fragmentos caria- dos, de tumores escrofulosos y de lupias, incisiones de abscesos extendidos 1. T. Esmarch: De la isquemia artificial en las operaciones. (Ueber Kunstlichc Blutlcere bei Operationen.) y de elevamientos de la piel, circuncisiones, etc. Sobre estos 87 enfer- mos no hubo mas que cuatro muertos; la mayor parte de los muñones curaron por primera intención y casi sin calentura traumática. Demarquay, inmediatamente de vuelta en París, practicó en su ser- vicio la amputación de una pierna sin perder veinte gotas de sangre; sucedió lo mismo con la ablación de un dedo y del primer metacarpiano sobre otro individuo; efecto idéntico sobre un niño, del brazo del cual este cirujano quitó un tumor libro-vascular muy voluminoso. Poco tiempo después M. León Labbé practicó dos grandes operacio- nes con el mismo éxito. Gujon, Hagstaffy Lamelongue obtienen igual re- sultado. Rocher, según Rouge, lia puesto en práctica el procedimiento dos ve- ces; la primera en la desarticulación del codo, la segunda en la ampu- tación del brazo: y en estos dos casos la operación fué hecha como so- bre el cadáver. El mismo Rouge lia producido la isquemia tres veces; la primera en un niño que tenia el muslo derecho y la pierna izquierda hasta la rodilla destrozados y cortados por el paso de una locomotora: el enfermo estaba exangüe. Se hizo una doble amputación ligando las arterias antes de quitar el tubo compresor; desarrollado este, algunas pequeñas arterias dieron sangre, que se contuvo. Según Rouge, el enfermo no perdió una cucharada de sangre, siendo preciso sin embargo, hacer una trasfusion de doscientos gramos de este líquido. La segunda operación fué hecha en una mujer atacada de osteoartri- tis supurada de la rodilla izquierda: el miembro estaba edematizado. Se hizo la amputación aplicando el procedimiento de Esmarch, y hubo al- guna hemorragia debida probablemente á la dificultad (pie el edema opo- nía á la compresión. La tercera fué una resección de la tibia, practicada en un joven de vein- tidós años : « no escurrió una pola de sangre; la gubia corlaba en seco como sobre madera. » Por último, Billroth refiere catorce casos de aplicación de la isque- mia, á lo que hay que añadir el contingente dado por muchos otro mé- dicos de Alemania, Inglaterra y Francia. A mediados de Abril del presente año, el Dr. 1). Enrique Suender, Médico mayor del Cuerpo de Sanidad de España, practicó la primera isquemia en esa Nación, con objeto de amputar una pierna en el tercio superior por el método de Argumosa; la operación fué hecha en el Hos- pital Militar provisional de las Ursulinas en Santander. La cantidad de 5 sangre perdida por el amputado, fue evaluada en menos de una onza. En resúmen' mas de cien operaciones hechas en Europa demostraban después de un año de publicado el procedimiento deEsmarch, la eviden- cia del éxito; oponian los hechos á las objeciones que la envidia ó la mala le le habían levantado, y desvanecían todos los temores que se había abri- gado sobre sus resultados. Así nos llegó á México el procedimiento de Esmarch en los primeros dias del año 1874. En el mes de Abril, con objeto de hacer la des- articulación del segundo metacarpiano izquierdo, el Dr. Montes de Oca, Subinspector del Cuerpo Médico Militar, practicó por la primera vez en la República la isquemia, en presencia de un numeroso concurso de Ge- fes, Oficiales de Sanidad, y alumnos de la Clínica Quirúrgica de la Fa- cultad; la operaciónfué hecha en el Hospital Militar de Instrucción. De Abril á Diciembre el Sr. ¡Montes de Oca ha aplicado la isquemia en dos amputaciones de muslo, en una doble amputación del muslo izquier- do y de la pierna derecha, en una ligadura de la cubital izquierda; en un caso para facilitar la extracción de un cuerpo extraño en el dedo pequeño de la mano izquierda, en otro para la extracción de una agu- ja hundida en el borde externo de la mano de una señora, á la que se había hecho por otro médico una incisión con ese objeto; practicada la incisión, fué preciso interrumpir la maniobra por ser intolerable para la enferma. Después de la isquemia, la operación fué fácil y poco dolorosa. El Dr. Licéaga, partidario de la isquemia, la ha practicado dos ve- ces : lie tenido el honor de presenciar la segunda y aplicar la venda que este Señor me cedió bondadosamente. Se trataba de una niña con un tu-, mor blanco en la rodilla izquierda, en que fué necesario resecar la ex- tremidad inferior del fémur; carecíamos de tubo compresor, y fué preciso aplicar una venda ordinaria para suplirlo. A pesar de haber apretado fuertemente, no dio resultado; se nos ocurrió entonces poner algunas vueltas de la venda elástica que nos había servido para la compresión, y así se pudo operar como de costumbre, sin sangre, á pesar de la gran excavación producida en la extremidad huesosa. Al restablecer la circulación fué muy fácil contener la hemorragia, la- vando con agua fresca alcoholizada. Algunos dias después la amputación se hizo necesaria, y la isquemia fué de nuevo practicada, obteniendo siem- pre una insignificante pérdida de sangre y sin notar mayor intensidad en los accidentes inflamatorios consecutivos. Una amputación del muslo (Dr. Muñoz L.), fué hecha en el Hospi- tal ile San Andrés, colocando simplemente un tubo elástico arriba del lugar elegido para la operación; después de la salida de la sangre con- tenida abajo de la ligadura, no hubo hemorragia, y el enfermo curó sin accidentes. En el mismo hospital, el Dr. Andrade ha hecho la amputación del muslo, y el Dr. Lavista la amputación medio tarsiana en una alteración ¡le la extremidad del pié. Los dos operados murieron, aunque en el pri- mero no se pudiera atribuir la muerte al procedimiento hemostático em- pleado. Citaremos todavía del Hospital Militar una amputación del brazo ñor el Dr. Espinosa; una amputación del dedo pequeño con resección del quinto metacarpiano por el Dr. Soriano, y una multitud de circuncisio- nes hechas por el Dr. Malanco en su servicio de afecciones sifdíticas. En cuanto á mí, he puesto el vendaje de Esmarch en los casos cita- dns en el curso de esta memoria, y además, en la resección subperiós- tica del peroné izquierdo, afectado de una extensa carie; en la amputación del muslo, en una desarticulación del quinto metacarpiano hecha en Ta- cubaya. En algunas de estas operaciones, fui ayudado por el eminente alumno D. M. S. Labastida.1 En resúmen, 37 veces se ha*hecho uso en México del vendaje de Es- march ; han muerto cuatro de los operados. De estos, solo uno parece haber sucumbido bajo la influencia del vendaje, colocado desde un pun- to inferior al lugar de la lesión. Los datos anteriores dan cuenta del desarrollo del método de Esmarch hasta la fecha; antes de examinar aunque ligeramente sus ventajas y peligros, describámoslo, así como los diversos procedimientos que exis- ten en la actualidad. II l iin venda, de «S á lü metros, de goma elástica, sirve para enrollar el miembro por operar. Cuando la superficie de este presenta fístulas, ó ulceraciones ó cualquier otro punto supurante, se la cubre con un pe- dazo de tafetán barnizado, para que el pus no ensucie la venda. Luego, 1 Doy las gracias á mis distinguidos compañeros los Sres. Rocha, Robles y Cala- za, que también me prestaron su ayuda en los casos citados. 8 partiendo de la extremidad de los dedos hasta algunos centímetros ar- riba del punto de la incisión, se enrolla alrededor del miembro, apre- tando bien la venda elástica que arroja la sangre de los vasos por una compresión uniforme. Mas arriba, allí donde cesa el vendaje, se aplican cinco ó seis vueltas de un tubo de goma elástica, tendiéndolo fuertemente, y se reúnen las dos extremidades con ayuda de un gancho y de una cadenilla de cobre adap- tadas al tubo. El tubo de goma elástica comprime de una manera tan absoluta to- das las partes blandas con sus arterias, que no puede realmente llegar ninguna gota de sangre á la parte extrangulada. El tubo tiene la ven- taja, sobre todos los torniquetes, de poder ser aplicado á una parte cual- quiera del miembro, y de no tener necesidad de preocuparse por la si- tuación delaarteria. Aúnenlos individuos mejor musculadosy mas grue- sos se puede dominar perfectamente por este medio el aflujo de sangre. Quitado ahora el primer vendaje y el tafetán barnizado, se puede ver que abajo del tubo compresor, el miembro tiene completamente el as- pecto cadavérico, y que con su coloración pálida contrasta de una ma- nera casi espantosa con los tintes rosados del resto del cuerpo; tal pa- rece que se va á operar sobre un cadáver. El procedimiento antes descrito y empleado primitivamente por Es- inarcli, limita su aplicación á los miembros, y de estos á cierta extensión solo; pues en las desarticulaciones, por ejemplo, en que se tiene nece- sidad de atacar un punto muy próximo al tronco, es imposible detener la sangre haciendo uso exclusivamente de la venda y el tubo. Por lo demas, presenta algunas veces otroligero inconveniente. Cuan- do el miembro está desprovisto de grasa, y por este hecho presenta sa- lidas angulosas considerables, la venda por bien aplicada que sea deja lugares en donde las partes blandas están libres de toda compresión. En este caso Demarquay modifica ligeramente el procedimiento colo- cando entre el tafetán barnizado y la venda una capa de algodón en le- la, que tiene la ventaja de hacer la presión por todas partes uniforme. La gran elasticidad del algodón permite todavía, en un caso de su- prema necesidad, hacer uso de simples vendas de algodón cuando no so tiene á la mano la elástica. Así hemos operado en Tacubaya el Dr. Muy- oelo y yo, á un joven cuya mano izquierda había sido desgarrada por el paso de una locomotora; y puedo asegurar que en este operado hemos perdido una cantidad insignificante de sangre. Cuando no es completa y fácil la compresión de Esmarch (segundo caso de Rouge) ó bien cuando no es practicable, Gujon aconseja la ele- vación del miembro durante el tiempo necesario, para que la mayor pai- te de la sangre venosa pase al tronco, colocando el tubo en el lugar ele- gido. A mi juicio es todavía conveniente, con el fin de hacer mas eficaz este medio, la compresión digital del tronco principal en la raíz del miem- bro, hasta después de la colocación del tubo. En los casos en que haya peligro en hacer la compresión en toda la superficie del miembro, por existir una amplia superficie supurante o un licor séptico, se debe hacer el vendaje, á ejemplo de Hagstaff, comen- zando arriba de los puntos afectados. El procedimiento y las modificaciones anteriores, lo repito, si bien es cierto que constituyen un poderoso medio de adelanto, quedan limita- dos á las operaciones que se practican en los miembros, sin contar las de las articulaciones próximas al tronco. Va Esmarch antes de su descubrimiento y preocupado con la idea de perder la menor cantidad posible de sangre, recurría en 1870 y 1871 á la gran rapidez en la ejecución de la operación, especialmente en los casos de desarticulación coxo- femoral. Procedía así: después de la for- mación del colgajo anterior, ligaba juntos los vasos del miembro, luego hacia la sección circular de lo»nósculos y aserraba rápidamente el hue- so al nivel de la sección muscular. Después de esto, ligaba todos los vasos separadamente, y solo entonces disecaba y desarticulaba la extre- midad superior del hueso. En los casos graves, sin embargo, y el mismo Esmarch lo dice, esta manera de proceder no servia de nada; la pérdida de sangre se hacia siempre mas considerable que lo que puede soportar el organismo de- bilitado ; y así la intercepción completa de la sangre que circulaba cu las partes por operar quedaba siempre como un desiderátum. El procedimiento de Lamelongue ha venido á quitar este obstáculo. Lamelongue liga la arteria femoral tres centímetros abajo de la fe- moral profunda; en seguida esta, dos centímetros abajo de su nacimien- to. Entonces comienza la aplicación del vendaje desde las extremidades de los dedos; al llegar al triángulo de Scarpa liga la vena á la altura de la arteria. Hace luego una incisión circular en la piel, partiendo de la extremidad inferior de la herida practicada para la ligadura y termi- nando en el punto de partida, con el objeto de poner á descubierto la masa muscular; divide esta masa en tres porciones abrazadas cada una por un hilo, haciendo la sección de los músculos abajo de los hilos y lue- go la desarticulación del fémur. Hecho esto, queda por ligar un corto número de arterias insignificantes, y el enfermo pierde una cantidad de sangre cuyo máximun puede evaluarse en 30 ó 40 gramos. El procedimiento de Lamelongue es enteramente aplicable á la des- articulación escápulo-humeral; no dudo, pues, en proponerlo, hacien- do en este caso la ligadura de la arteria en la axila misma después de la compresión por la venda. La isquemia puede ser igualmente aplicada á las operaciones del pene y del testículo. Todavía aquí Esmarch ha sido el primero en proponerla. Si se quiere hacer la amputación del pene ó del testículo, se rodea, como Esmarch quiere, de atrás á adelante, la base del escroto y del pene con un tubo delgado de goma elástica; después de haber llevado las dos extremidades sobre el pénil, se las cruza pasándolas hacia atrás para anu- darlas sobre el sacro. De esta manera no se escurre mas que la pequeña cantidad de sangre que se encontraba al principio de la operación en los órganos en cuestión. Cuando se quiera evitar al enfermo aun esta pe- queña cantidad, es necesario envolver cuidadosamente los órganos con vendoletes elásticos angostos. Pero esta maniobra complica indudablemente un procedimiento sen- cillo de por sí. El Dr. Malanco, para las operaciones del pene, se vale de un medio tan sencillo como ingenios!; toma el órgano en la mano, lo comprime fuertemente, y poco tiempo después coloca una ligadura circular elástica en la raíz del pene. Por este medio ha obtenido el no perder una sola gota de sangre. Entre los procedimientos de isquemia que existen actualmente, podía citarse el que usaba Diefíenbach1 para la extirpación de los tumores erec- tiles que ocupan todo el espesor de la mejilla, procedimiento que puede impedir enteramente el aflujo de la sangre á lo menos basta la aplica- ción de la sutura. Se servia de una pinza cuyas ramas se terminan en anillos ovales entre los cuales se encuentra colocado el tumor que se quiere quitar. Las pinzas recomendadas por Desmarres y Snellen para las ablaciones de los tumores de los párpados y que podían igualmente servir, según Esmarch, para las operaciones de los labios, obran de una manera análoga. En cuanto á las extirpaciones de tumores creedles, el cirujano de Riel hace uso de anillos de cuerno, con los cuales los dedos de un ayudante comprimen con fuerza el contorno del tumor, é impiden completamente el aflujo de sangre en la mayor parte de los casos; este medio es sobre todo ventajoso, cuando la capa subyacente es dura como los huesos del cráneo. 1. Esmarch, loco citato. 111 La rápida exposición anterior da idea del grado de generalización ac- tual del método de Esmarch. Tócanos ahora estudiar el papel que desem- peña en ciruja.. Pero antes que todo, ¿cuáles son las ventajas de la isquemia y cuáles sus peligros? Me apresuro á contestar (pie el peligro es ninguno, y muchas las ventajas. Si la envidia y la mala fé han amontonado objeciones, si han dudado del éxito brillante obtenido, si han señalado inconvenientes al método del cirujano de Riel, á la hora de esta son tan palpables los hechos, reco- gidos en mas de ciento treinta operaciones, que con gran dificultad se podria abrigar el mas ligero temor. Es incontestable que la primera de las ventajas por señalar, es la in- concebible facilidad que permite en la ejecución de la operación mas complicada. El caso tomado como ejemplo por Esmarch hace esta pro- posición demasiado evidente; no puede ser mejor escogido. Se trata de un individuo atacado de necrosis de las dos tibias, con ne- cesidad absoluta de practicar la ablación de una gran superficie de hue- so. Para quien conozca esta operación, es bien sabido que el paciente pierde una cantidad muy notable de sangre; que esta sangre misma se hace una molestia inmensa en la ejecución de la operación, que es tanto mas grave cuanto mas tiempo dura. «En efecto, dice Krishaber:1 Rara vez el cirujano se encuentra en condiciones mas difíciles para agotar la hemorragia, que cuando se tiene que hacer una ablación sobre tan gran superficie; las ligaduras mismas se hacen inútiles ó imposibles, viniendo la sangre casi tanto del tejido huesoso mismo, como de los tejidos blandos circunvecinos; se escurre babeando, y esta es en general la forma de hemorragia mas difícil de combatir.» Pues bien, aplicada la isquemia, Esmarch y su ayudante el Dr. Peter- sen, pudieron dividir los tejidos blandos en la mayor extensión de la tibia hasta que el hueso quedó completamente á descubierto, raspar el 1. Krishaber. La compresión y la ligadura elásticas en cimpa. periostio y conservarlo lo mas posible; y luego con ayuda de la gubia y el martillo, quitar toda la cara anterior de las dos tibias, y por último, descubrir y extirpar los secuestros. Y toda esta maniobra laboriosa que duró un tiempo muy largo, fué ejecutada sin producir una cucharada de tó, de sangre. Pero por mucho tiempo que exigiera, nunca es compa- rable con el tiempo y con las infinitas dificultades, que hasta entonces liabia llevado consigo tal operación. Descubrir una parte en donde todos los tejidos son perceptibles y dis- tintos, poder limitar con precisión matemática la acciomdel bisturí, ex- tirpar, por ejemplo, un tumor maligno sin dejar huellas de su existen- cia, poder ligar un vaso, por profundo que sea, etc.,'son ventajas in- apreciables, si se piensa en que todas estas maniobras se pueden hacer á la luz de la mas perfecta tranquilidad y disponiendo de todo el tiempo que se quiera. La sangre n'o existe ya ocultando, instante por instante, el campo de la operación, ni amenaza la vida del enfermo, ni pone en peligro la reputación del cirujano. La sangre no sirve ya de constante preocupación para el que opera por la primera vez, ni hace temblar el bisturí en su mano insegura, ni produce esos espectáculos que conmo- vían y alguna vez aterrorizaban á los espectadores extraños á la ciencia: no, las incisiones de los tejidos son, si se me permite, mas exangües que sobre el cadáver; sobre este se encuentran huellas de sangre en las venas, mientras que en los operados por la isquemia los vasos están abso- lutamente vacíos. Pero esta sangre, cuya pérdida se evita, ¿no podrá determinar un rápido incremento en las afecciones traumáticas consecutivas, en el pro- cessus inflamatorio por ejemplo? ó bien no determinaría una repleción en el sistema circulatorio, suficiente para producir la congestión, ó aun algunas veces la apoplegía del cerebro ? Tales han sido las primeras objeciones opuestas. Ahora bien, la observación clínica y la experimentación contestan á una voz que no. Es verdad que cuando se quita el vendaje elástico sobreviene inme- diatamente un ligero escurrimiento capilar, la piel del miembro se colora notablemente; es al principio marbórea, se hace en seguida de un color de rosa uniforme, y pasa aún, si la compresión ha sido fuerte, al rojo os- curo. Pero esta turgescencia no es mas que superficial, y debida á la excitación causada por la compresión, no es durable. Los tejidos pro- fundos no se hacen mas turgescentes después, que antes de la operación. A lo menos esto es lo que resulta de las experiencias de Krishaber. krishaber toma un perro macho de talla mediana, rodea sólidamente la pata posterior izquierda con una venda elástica, desde las uñas hasta la proximidad de la articulación coxo-femoral. En este punto pone una ligadura por medio de un tubo de goma elástica pasado alrededor de la pata; entonces quita la venda, hace una incisión longitudinal con ob- jeto de descubrir el nervio sciático; el miembro está exangüe. Dos horas después de la experiencia la temperatura es de 22° en la profundidad de la herida; en el resto es de 35° Vio Al cumplirse? dos horas y media quita la ligadura. La temperatura, inmediatamente desvendado el miembro, tiende á aumentar. Media ho- ra después era de 35°; no pasa de este grado aun después de dos horas. En este momento, tratando de saber si hay una diferencia de temperatu- ra entre el miembro operado y su congénere, corta la pata posterior derecha, y sumergiendo un termómetro en la herida, demuestra que la temperatura es idéntica de los dos lados Esta experiencia repetida otras muchas veces produjo el mismo re- sultado. Quiere decir que, prescindiendo de lo pasajero del fenómeno, la coloración roja de la piel, no trae como consecuencia la repleción sanguínea del fondo de la herida, cosa que pudiera hacer temer con jus- ticia la pronta inflamación de los órganos afectados. Pero si consultamos los datos que la clínica ha suministrado hasta la fecha, veremos que lejos de hacerse la inflamación mas intensa y rápi- da, los enfermos curan en un tiempo considerablemente mas corto, sin accidente local alguno; y que, por mas que se enrojezca la parte ven- dada, nunca produce una hemorragia capaz de atravesar siquiera las hilas de la curación. La razón de estos resultados es, por otra parte, perfectamente con- cebible. Uno de los efectos inmediatos de la isquemia, es el embotamiento de la sensibilidad;1 pues bien, este embotamiento hace sin duda todo traumatismo infinitamente menos intenso, supuesto que la sensación que debería ser trasmitida á los centros nerviosos, ha sido casi nulificada por la intercepción de la sangre. En cuanto al modo de determinación del estado congestivo ó apoplé- tico, fenómenos que de preferencia deben ser considerados en el cere- bro, el peligro es tan imaginario como el anterior. 13 I. Los Sres. Liceaga y Chacón lian visto uno de mis brazos, sometido á la influencia de la compresión elástica, ser picado por alfileres que se hundían hasta medio centíme- tro en las carnes. Yo, sin embargo, no sufrí el mas leve dolor, y los piquetes quedaron después imperceptibles, sin inflamación de la piel; aun sin rubicundez. En primer lugar, ni en las vivisecciones ni en las operaciones hechas sobre el hombre, se ha visto nunca semejante accidente, y esto que mu- chos operados han sido de buena constitución ó han tenido sus dos miem- bros inferiores vendados. Pero si atendemos á las condiciones que favorecen estos dos estados patológicos, y sobre todo, si tenemos en cuenta las circunstancias en que la generalidad de los operados se encuentra, entonces no necesitaremos ya de mejor prueba. Supongamos un hombre de una constitución robustísima, bajo la in- íluencia de una afección cualquiera que traiga consigo la necesidad de una operación. Cuando esta vaya á ser practicada, el enfermo estará necesariamente en un estado de anemia relativa. Si se trata de una heri- da, la razón es incontestable; si es un tumor maligno, ó una úlcera, ó la necrosis de una superficie considerable de hueso, el lento agotamiento consecutivo á la lesión, trae consigo la pobreza del líquido sanguíneo. ¿Cómo, pues, se puede suponer posible un estado congestivo en un caso cuyas condiciones son todas contrarias, y en donde este estado seria la excepción? Que la isquemia está á cubierto de los dos peligros anteriormente se- ñalados, así lo prueban absolutamente todos los hechos actuales de ob- servación; pero aun en el caso de una repleción sanguínea violenta, ¿no es preferible siempre que el médico tenga en su mano la manera de dis- minuir ó dejar intacto este líquido según las indicaciones, de hoy en mas, matemáticamente precisas ? ¡Ojalá y la plétora acompañara, como circunstancia mas general, á las operaciones! Asi estaríamos á cubierto de un número inmenso de inconvenientes. Pero también sin esta condición la isquemia no aparecería ante noso- tros con su actual valor quirúrgico. Cuando la debilidad y el agotamiento amenazan la vida del enfermo, reducen á una proporción infinitamente pequeña el campo circulatorio, aniquilan las fuerzas y hacen adquirir dimensiones formidables al resul- tado de cualquier tratamiento operatorio; entonces la isquemia quirúrgica es un gran recurso, borra de la cirujía el infinito número de contrain- dicaciones por agotamiento, que tantas muertes ha ocasionado; y aun mu- chas veces con este saludable y benéfico medio, el pobre enfermo moribun- do vuelve á una vida, que de otro modo hubiera seguramente perdido.1 14 i. Próxima á ser publicada esta Memoria, he tenido ocasión de presenciar un caso de este género. Limpiaba un hombre una bomba, extrayendo la pólvora sin humede- 15 En efecto, como no es el líquido de la sangre lo que constituye el pe- ligro, sino la cantidad de glóbulos en circulación, y como en último re- sultado un exceso de este líquido no es un inconveniente, supuesto que aun en el estado normal su proporción varia instante por instante; la extracción de la sangre de un miembro por la isquemia, quiere decir el aumento real de los glóbulos en el resto del cuerpo, hace mayoría re- sistencia vital, presta los elementos necesarios para el trabajo destruc- tivo que debe seguir á la operación, aumenta las probabilidades de salud c impide esa hemorragia, terror del cirujano y causa constante de un hecho desgraciado. Y no es esto pura teoría; llamo de nuevo en mi auxilio los hechos incontestables de la clínica; ella responde presentando á nuestro espí- ritu un número ya considerable de casos, hasta hoy reputados inopera- bles; casos en que á la operación ha seguido una curación rápida y de pocos accidentes. Se ha preguntado alguna vez si la compresión elástica no traería al- guna alteración en las condiciones fisiológicas de las partes que la su- frían, si los tejidos no perderían sus propiedades durante el tiempo de la operación; si, en una palabra, no seria este un nuevo obstáculo pa- ra la adopción del método de Esmarch, por la razón de que la compre- sión fuerte y durable de un miembro podría traer perturbaciones peli- grosas en la circulación y en la innervacion, tales como trombosis, parálisis, etc. La verosimilitud de consecuencias tan desastrosas no es apoyada por las innumerables experiencias que los cirujanos de todos los tiempos y de todos los países han hecho por la aplicación de los torniquetes y de la compresión digital. Fuera de esto, Esmarch ha hecho operaciones que han durado mas de una hora; en todo el período del tratamiento no ha observado nin- guna perturbación en la circulación. Por el contrario, después del em- cerla; el frotamiento continuo elevo la temperatura, produjo la deflagración y el hom- bre quedó horriblemente mutilado, con sus dos miembros inferiores, un brazo y la cara hechos pedazos. Llevado al hospital de San Pablo, el Dr. Montes de Oca dispuso hacer la amputación del muslo izquierdo, de que se encargó él mismo, y la amputación de la pierna derecha que debía practicar el Dr. Zúñiga. Cuando el Dr. Viñas se acercó á ha- cer la aplicación del cloroformo, el pulso estaba miserable, tan miserable, que con gran dificultad se percibía. En estas circunstancias, el Sr. Montes de Oca y yo aplicamos el vendaje elástico en los dos miembros. Unos cuantos minutos después, al concluir la operación, el pulso era ya perceptible y el enfermo estaba visiblemente reanimado 16 pleo del método, las heridas hechas por las operaciones curan de una manera notable, y no se manifiestan sino excepcionalmente las enfer- medades traumáticas accidentales. Ya de las investigaciones experimentales de Cohnheim resultaba de- mostrado que en los animales de sangre caliente la interrupción total de la circulación sanguínea, por regla general, no es seguida de ningu- na perturbación durable, con tal que no exceda de seis á ocho horas. , Pero es Krishaber quien ha llevado á término esta demostración. Proponiéndose ver cuánto tiempo se podía mantener la isquemia sin destruir definitivamente la vitalidad de los tejidos; sobre un perro, cua- tro horas de isquemia no habían todavía producido la muerte del miem- bro; sobre un conejo, la misma experiencia no ha producido la muerte definitiva sino en un tiempo mas largo. En estas y en otras experiencias ha quedado como hecho constante, que la irritabilidad de los tejidos puede haber desaparecido después de cuatro horas y reaparecer en seguida con la llegada de una cantidad su- ficiente de sangre. Para verificarse esta regresión de fenómenos, se presenta solo un he- cho notable, bajo el punto de vista fisiológico; pero sin ninguna impor- tancia quirúrgica. lTn conejo1 sobre el cual se mantuvo una ligadura elástica durante veinticuatro horas, tenia los tejidos todavía blandos y húmedos; su tem- peratura era de 25°, nueve grados arriba de la temperatura ambiente y doce abajo de la temperatura del recto. Quitando la ligadura en este momento, es decir, después de veinticuatro horas, se pudo demostrar ipie los vasos habían quedado permeables. Una hora después, picando la vena, la sangre salía roja de allí. En algunas otras experiencias la sangre venosa, de roja que había sido durante algunos instantes, inme- diatamente después de quitada la ligadura se puso negra unos cuantos minutos mas tarde. No sucedió lo mismo en la última experiencia, don- de la sangre ha continuado roja en las venas. Resulta, pues, de aquí, que uno de los efectos de la interrupción cir- culatoria seria debilitar progresivamente la potencia asimiladora del te- jido exangüe; pero repito que este hecho no tiene importancia en c¡- rujía, supuesto que nunca dura una operación mas allá de cuatro ó cinco horas, tiempo en el cual la parte vendada recupera la propiedad de cam- biar sus elementos con los que arrastra consigo el torrente sanguíneo. Para concluir, pasaré en revista una última objeción. 1 Experiencia de Krisliaber, ¿Cuando en un miembro existen amplios focos purulentos, un tumor blanco por ejemplo, no habría que temer que la compresión elástica hi- ciera refluir el pus de abajo á arriba, y desalojándolo diera lugar á ac- cidentes peligrosos? Hemos visto en el Hospital de San Andrés morir un operado en estas circunstancias, de manera que no nos es desconocido el peligro; no ignoramos tampoco que, si la ligadura circular fuertemente practicada impide á todo líquido pasar del límite que circunscribe; en el método de Esmqrch esta ligadura no es puesta sino cuando la última vuelta de venda ha arrojado del organismo todos los líquidos contenidos en el miembro. Pero ¡ qué medio mas sencillo que el que tenemos para evitar esto! Si debemos operar en partes que contienen líquidos icorosos, renun- ciemos á hacer una isquemia completa; pongamos el vendaje arriba de es- tas partes; y entonces, evitando en parte la hemorragia y aprovechando el hecho de la oposición absoluta de la ligadura al paso de todo líquido, ve- remos desaparecer toda complicación cuya gravedad amenazare la vida del enfermo. Hay sin embargo algunos casos en que parece difícil el paso del pus al organismo. Si es verdad que la sangre es muy fácilmente empujada hácia los centros, contenida como está en canales que permiten su cir- culación en los dos sentidos, no sucede lo mismo con el pus, que en- contrándose secretado y alojado en cavidades circunscritas, no es tan fácilmente trasladado por la compresión. Aun en los casos en que el pus se encuentra al estado difuso en los tejidos, no debe caminar si- no con bastante dificultad, por poderosa que sea la compresión que lo solicita. Reasumamos para decir, que el método de Esmarch, grande y uni- versal por su sencillez y sus brillantes y resultados, no tiene objeción de ninguna clase, y que debe adoptarse aun en las operaciones mas sen- cillas, presentando como presenta las inmensas ventajas que voy á enu- merar. Facilita notablemente el manual operatorio. Amplifica el campo de la cirujía, haciendo practicable un infinito nú- mero de operaciones que comprometerían seguramente la vida sin este recurso. Disminuye el número de afecciones traumáticas consecutivas, hacién- de fácil y rápida la curación de las heridas. Aumenta, sin necesidad de la trasfusion, la proporción de glóbulos 18 sanguíneos; es decir, pone al operado en magnificas condiciones para su restablecimiento. Permite, en caso de tumores malignos, extirpar hasta su menor ra- mificación; aumentando de esta manera las probabilidades de que el tumor no se reproduzca. Con su ayuda el cirujano puede disponer de toda la calma y de todo el tiempo necesarios para asegurar el éxito de la operación. P. Figueroa