FSEÜtlTAB BE MEBICIM BE MEXICO SOBRE EL |str$ohamieüto fástral POR Í|eritandbz. MÉXICO TIPOGRAFÍA LITERARIA Ntim. 5—CANOA—Núm. 6. 1878 fi. MI JA AESTF^O EL Br. Maximiliano Salan. ’j|, mi Clmlrs. U mcmavia cíe mi fgafe ESTRECHAMIENTO MITRAL. Facilidad del diagnóstico de las lesiones valvulares por abundancia de elementos de apreciación.—El del estrechamiento mitral se aparta de esta regla. Fenómenos estetoscópicos de dicha lesión y explicación de ellos en la teoría de Rouanet y Bouillaud. —Teoría de Beau, sus fundamentos.—Contestación de Racl á la objeción de Beau.—Observacio- nes al razonamiento de Racl. Opinión de muchos autores sobre la imposibilidad de producción de un soplo diastólico en la punta. —Refutación de esta opinión. Soplo presistólico, genésis, valor semiótico que se le atribuye.—Dificultad de distinguir en clínica el soplo presistólico del sistólico.—Imposibilidad de confusión entre este mismo soplo presistólico y el diastólico.—Representación gráfica de Jaccoud de las revoluciones motriz y auditiva del corazón. —Errores de esta representación. Concurso de tres soplos en el estrechamiento con insuficiencia mitral y representación de este con- curso.—Rareza de la reunión de los soplos presistólico y diastólico y cusa probable de esta reunión, según Jaccoud.—Hipótesis del autor sobre las condiciones que mas seguramente pueden dar naci- miento á dicha reunión.—Valor de esta hipótesis, conclusión. Desdoblamiento del segundo tono cardiaco, sus variedades, explicaciones que de él se han dado, va- lor clínico. Ausencia completa de ruidos morbosos en el estrechamiento mitral.—Proposición de Beau sobre la auscultación. Resúmen de los fenómenos estetoscópicos en la estenósis del orificio aurículo-ventricular izquierdo. —Insuficiencia de estos fenómenos para el diagnóstico. Caractéres del pulso en las afecciones de dicho orificio.—Fórmulas del Dr. Galan, sus fundamentos, utilidad y casos de su aplicación. Precocidad de los fenómenos de asistolia en el estrechamiento mitral, valor diagnóstico de este signo. de los magníficos trabajos de Bouilland sobre las en- fermedades orgánicas del corazón y los de la brillante pléyade de autores que han tratado de la materia; pero sobre todo, después que los Sres. Chauveau y Marey, aplicando el método gráfico al estudio del aparato cardio-vascular, han hecho que el corazón es- criba él mismo su historia, como tan felizmente lo ha dicho Beclard, nada hay mas fácil, con un buen método de exámen, que el diag- nóstico de estas lesiones. Inspección, palpación, percusión, aus- á cultacíon, en una palabra, todos los medios físicos de exploración de que dispone la ciencia son aplicables á este diagnóstico y todos ellos suministran datos de la mayor importancia. La inspección, dándonos á conocer el hábito exterior, el fardes propia de Corvi- sart, el weeJcens de Stokes, el tipo cardiaco de Itacl, por medio del cual se puede á veces hacer á primera vista, á distancia el diag- nóstico general; mostrándonos las deformaciones precordiales; in- dicándonos donde late la punta del corazón ó donde hay algún otro latido anormal: la palpación, dándonos la medida de la im- pulsión cardiaca, es decir, de la energía contráctil del órgano; enseñándonos la regularidad ó irregularidad de su ritmo; hacién- donos descubrir donde late la punta, cuando la inspección no lo dá á conocer (tacto con los dedos); instruyéndonos sobre los carac- téres que presentan los chasquidos valvulares, pues que con la mano se oye, según la expresión de Bouilland: la percusión, su- ministrándonos los elementos de apreciación del tamaño y de la posición del órgano en general y de cada una de sus partes, del espesor de sus paredes y de la extensión en que está cubierto por tejido pulmonar (zona sub-maciza) y de la en que está libre y mas en relación con la pared torácica (zona maciza): la auscultación, apareciando todavía mejor que la palpación los caractéres del ritmo y la energía de las contracciones; dándonos signos de ines- timable valor para juzgar del funcionamiento y hasta del estado físico de las válvulas y de los orificios, del pericardio y de los tron- cos arteriales; haciéndonos conocer aún la composición de la san- gre puesta en circulación por la bomba cardiaca (soplos de la clo- ro-anemia): todos estos medios, cada uno de los cuales completa; ratifica ó corrije los datos dados por los otros ¿no hacen, por decirlo así, la autopsia del corazón en el hombre vivo? Y como si esto no bastase, como si tanta riqueza, tanto lujo de elementos no fuera suficiente para hacer un diagnóstico tan rigu- roso y tan completo como pudiera desearse, nacen al vigoroso im- pulso de tan feraz terreno dos nuevos medios de apreciación clíni- ca, el cardiógrafo y el esfimógrafo, que se levantan dicióndonos: “no vuestros métodos de investigación no han dicho la última palabra sobre las enfermedades cardiacas; aquí teneis importantes variacio- nes en el pulso y en el choque precordial, según el sitio y la natu- 9 raleza de la lesión, variaciones de que no habéis podido tener con- ciencia al hacer la palpación ó al cojer la arteria; la pulpa de vues- tros dedos es un instrumento demasiado grosero para apreciar tan delicados matices,” y aparecen á nuestra vista los trazos cardiográ- ficos y esfimográficos, cuyo valor semiótico es bien conocido. El diagnóstico de las lesiones orgánicas del corazón, es pues, uno de los mas sencillos. Pocas veces el exámen clínico nos hace ver con tanta claridad el estado de un órgano esplágnico. Hay, sin em- bargo, entre las afecciones valvulares, una, el estrechamiento mi- tral, que se aparta mas ó ménos de esta regla, i Aquí, en efecto, los signos que da la auscultación, que son sin duda los mas precio- sos en este género de investigaciones (sin que por esto deba uno atenerse exclusivamente á ellos, pues están léjos de ser unívocos), no tienen esa precisión ni esa constancia que poseen en todas las otras lesiones, y por esto el desacuerdo entre los autores al señalar los fenómenos estetoscópicos de la estenosis del orificio aurículo- ventricular izquierdo. Un soplo diastólico, cuyo máximo de intensidad está al nivel del sitio donde late la punta (5o espacio intercostal izquierdo, un poco adentro de la línea mamilar), es el fenómeno que generalmente se asigna al estrechamiento mitral y se explica de este modo: Duran- te la diástole ventricular la sangre pasa de la aurícula al ventrícu- lo por el orificio aurículo-ventricular ampliamente abierto en este momento (teoría de Bouillaud y Rouanet). Al estado fisiológico es- te fenómeno se cumple sin producir ningún ruido morboso; pero que el orificio esté estrecho y el paso de la sangre, no haciéndose ya con libertad, sino mas ó ménos difícilmente, según el grado del estrechamiento, producirá un soplo, que tendrá lugar al mismo tiem- po que la diástole ventricular. Contra tal sintomatología y tal explicación se levanta Beau. En muchos casos hay un soplo en el primer tiempo y en la punta, la teoría hace diagnosticar una insuficiencia y á la autopsia se encuen- tra un estrechamiento mitral. Esto no puede ser, dice Beau, sino porque la teoría es errónea; inviértanse los movimientos del cora- zón, póngase la diástole en lugar de la sístole, hágase coincidir el 1 Lo que digo del estrechamiento mitral podría aplicarse igualmente ai tricúspide, porque las con- diciones son idénticas en ambos orificios; pero como esta última lesión es verdaderamente escep- eiopal, su extremada rapeta, me autoriza á pasarla por alto en esta discusión, 10 choque precordial con la dilatación de los ventrículos, supóngase que la sangre pasa de la aurícula al ventrículo durante este choque, que marca el primer tiempo de la revolución cardiaca y estos he- chos se explican á maravilla. De aquí nació la teoría que se lleva su nombre, llamada también la nueva teoría. Esta objeción á la doctrina de Rouanet y Bouillaud no arredra á sus defensores. Para ellos la contradicción entre los hechos ci- tados y la teoría de los movimientos y de los ruidos del corazón que sostienen, no embaraza sino á primera vista, es mas aparente que real. Oigámoslos razonar. “Este hecho se explica muy fácil- mente en la teoría de que nos servimos (Racl, traité de diagnóstic módical), solo que se nececita conocer la disposición anatómica nor- mal de los estrechamientos en cuestión. Hó aquí en efecto, como se presenta esta afección en la inmensa mayoría de casos (razona- remos sobre todo para el orificio aurículo-ventricular izquierdo, donde esta lesión se observa particularmente).” “La válvula mitral se compone de dos láminas distintas, una an- terior y la otra posterior, que no tienen ninguna conexión entre sí; pero que están aproximadas por sus bordes derechos ó izquier- dos, sobre los cuales se insertan las cuerdas de las columnas car- nosas.” “Cuando una endocarditis se declara sobre estas válvulas, tiene por primer efecto producir falsas membranas, que dan lugar á la aglutinación de su bordes contiguos; de esta unión resulta un canal un poco aplastado de adelante á atras y que presenta un ori- ficio exactamente en el vértice. Este viene á ser entonces el ver- dadero orificio aurículo-ventricular. Poco á poco se estrecha, viene á ser sólido, forma un anillo circular ó un poco aplastado de de- lante á atras y que no tarda en ser privado de toda especie de blandura; permanece abierto; en cuanto al cuerpo de las válvulas, se indura y termina por formar un especie de cono truncado, de pico de embudo, que se avanza en el ventrículo; se puede muy bien comparar esta disposición á la saliente del cuello del útero en el fondo de la vagina. Este cono fibro-cartilaginoso ó cretáceo, que está muy ordinariamente en el eje del ventrículo, presenta del lado de la aurícula un undimiento comparable á la abertura anal, y del lado del ventrículo una abertura mas ó menos an- 11 cha, arredondada, ovalar, en forma de ojal ó de glótis, cuya luz, constantemente abierta, forma una insuficiencia real. Esta dispo- sición ha sido admirablemente descrita por M> Bouillaud. 1 Como se vé, en este caso el orificio aurícul o-ventricular no es modifi- cado, á lo ménos sensiblemente; pero él no es el verdadero estre- cho, el verdadero punto de comunicación entre la aurícula y el ventrículo; hay un nuevo orificio situado mas abajo, á la estremi- dad de las válvulas; este es mas estrehco y abierto. Tal es lo que se llama en general un estrechamiento aurículo-ventricular; y en efecto, es uno, puesto que puede ser estrecho hasta el punto de no admitir mas que un solo dedo, ó todavía ménos, el trayo de una pluma. Pero también es, y á un alto grado, una insuficiencia. Pues bien, ¿cómo se quiere que una lesión de esta especie no produzca soplo en el primer tiempo (Barth et Boger)? Durante la sístole, la columna sanguínea se divide en dos ondas, una 'progresiva (Ger- dy) que entra en la aorta y otra retrógada, que entra en la au- rícula y produce un soplo, tanto mas marcado cuanto el estrecho es mas cerrado ó mas irregular. El ruido se produce en este caso tanto mas fácilmente, mas necesariamente aún, cuanto que tiene lugar durante la sístole, movimiento activo del corazón.” “Ahora bien, ¿ por qué en el mismo caso no se produce un ruido de soplo en el segundo tiempo, como lo pide la teoría? Por dos ra- zones: desde luego, porque la sangre no pasa al través del estrecha- miento sino en la diástole ventricular, es decir, durante el movi- miento pasivo del corazón; y porque no es empujada sino por un órgano contráctil de una débil energía (la aurícula). Añadiremos aun, que durante este movimiento, á pesar de la induración del embudo en cuestión, hay siempre un ligero grado de separación de las válvulas, que facilita el paso de la sangre; miéntras que en el primer tiempo hay aproximación y tendencia á la oclusión, lo que cierra aún el estrecho por el cual la sangre entra en la au- rícula. Por esto es que nosotros acostumbramos decir, que el ruido de soplo se produce en el primer tiempo, porque el estrecho de la insuficiencia es mas cerrado que el del estrechamiento. Estas con- sideraciones nos llevan á desechar como inexacta la proposición de 1 Bouillaud, Traité clinique des maladies du coeur. París 1841, t. II p. 318, 319. 12 M. M. Litré, 1 Barth et Roger: que el soplo de la insuficiencia es ordinariamente suave. Esto no es verdad sino para la insuficiencia aórtica.” “Tal es la disposición mas común del estrechamiento aurículo- ventricular, y se podria decir que para el lado izquierdo del cora- zón, casi nunca hay estrechamiento sin insuficiencia, aunque lo recíproco no es verdad.” “Así, pues, un estrechamiento aurículo-ventricular puede tradu- cirse por un soplo al primer tiempo, lo mismo que una insuficiencia.” Para muchos, esta contestación á la objeción de Beau no satis- face completamente. Y es que, persuadidos de la disposición ana- tómica descrita, porque es un hecho que las inspecciones confirman todos los dias, y aceptando que casi siempre al estrechamiento se liga una insuficiencia por los motivos espuestos, no quieren conve- nir, y con razón, en que la inmensa mayoría de casos sean todos, en que casi siempre sea sinónimo de siempre. Los hechos en que el estrechamiento existe solo, quedan, pues, sin esplicacion, y estos hechos, por raros que sean, no faltan del todo. El Dr. Maximiliano Galan, en sus lecciones orales dadas en el hospital Juárez, hace tres años, nos ha referido el caso de una afección orgánica del corazón, que habia observado hacia poco en su servicio, en que por todo fe- nómeno estetoscópico habia un soplo en la punta coincidiendo con el primer tiempo. Llamados á consulta, los módicos de dicho hospi- tal y algunos otros, entre los que pudo contarse al eminente clíni- co de San Andrés, Dr. Miguel F. Jiménez, diagnosticaron unánime- mente una insuficiencia aurículo-ventricular izquierda. Pero en este enfermo el pulso era pequeño y débil, contrastaba notablemente con la constitución del individuo y con la energía de la impulsión cardiaca, y para el Dr. Galan este pulso es tan característico del estrechamiento mitral, que no lo contuvieron para formular este diagnóstico, ni la expresada comunidad de opiniones, ni la respeta- bilidad de muchas de ellas. Pasado algún tiempo, el enfermo de que se trata murió en el hospital general de San Andrés, servicio del Dr. Luis Muñoz, y á la autopsia se encontró un notable estrecha- miento del orificio aurículo-ventricular izquierdo, miéntras que las 1 Littré, Dictjonnaire de médeciue en 30 vol. art. Cceur. 13 láminas de la mitral eran perfectamente traslúcidas y perfecta- mente suficientes. Pero hay mas todavía. Las razones que da Racl para explicar por qué en estos casos de estrechamiento con insuficiencia de la vál- vula mitral no hay un doble soplo, como lo quiere la doctrina, no son tan fuertes que resistan á todo exámen. El soplo diastólico fal- ta entonces, dice, “porque la sangre no pasa al través del estrecha- miento sino en la diástole ventricular, esto es, durante el movimien- to pasivo del corazón, y porque no es empujada sino por un órgano contráctil de una débil energía (la aurícula.)” Los estudios cardio- gráficos han venido á demostrar, que la contracción de las aurículas pasa mucho después del momento en que se verifica la relajación brusca de los ventrículos, que marca el segundo tiempo de la revo- lución cardiaca, luego hoy podemos estar enteramente seguros, de que nada tiene que ver con la producción ó no producción de un soplo diastólico la debilidad de la contracción auricular. La influencia del momento en que la sangre pása de la aurícula al ventrículo, sobre la ausencia del soplo diastólico en los casos que nos ocupan, es positiva. La falta de una fuerza enérgica (contrac- ción muscular) que impela la sangre durante la diástole, como la empuja en la sístole, da la razón de que nunca ó casi nunca desa- parezcan los ruidos sistólicos y sea frecuente la ausencia de los diastólicos. Pero es preciso convenir en que por positiva que sea la influencia de este hecho, no es él una causa que baste por sí sola para producir el fenómeno. El hecho es constante, la causa existe siempre y la inconstancia del efecto que se le supone, prueba esta verdad. Luego no, no es, á lo ménos esencialmente, por el paso de la sangre de la aurícula al ventrículo durante el movimiento pasivo del corazón y de ningún modo por la debilidad del órgano contrác- til que ayuda á efectuar este paso, por lo que falta á veces el soplo diastólico en el estrechamiento con insuficiencia mitral, como suele faltar también en el estrechamiento puro, que puede existir sin pro- ducir ningún ruido morboso. Debe haber alguna circunstancia, al- guna condición anatómica en estos estrechamientos, ó quien sabe si alguna causa general, que previa su existencia, y en virtud quizas del modo y tiempo del paso de la sangre, permita la falta de soplo á que vengo refiriéndome. ¿Qué circunstancias son estas? ¿Cuál es esta causa? ¿La asistolia como lo pretende Beau? Pero hay hechos en que con la existencia del fenómeno, faltan los signos del rompi- miento del equilibrio circulatorio. ¿Esa disposición particular de la estenosis rnitral señalada por Racl, y que lo hace decir que el estre- cho de la insuficiencia es mas cerrado que el del estrechamiento? No, vil veces no. Desde luego Racl incurre en una contradicción manifiesta. Al describir el orificio situado en el vórtice del cono truncado que forman las válvulas de la rnitral en lo que general- mente se llama estrechamiento, dice de este orificio: “Poco á poco se estrecha, viene á ser sólido, forma un anillo circular ó un poco aplastado de delante á atras y que no tarda en ser privado de toda especie de blandura,” y á la siguiente página, para esplicar la falta del soplo diastólico asienta: “Añadirómos aun, que durante este mo- mento (el de la diástole ventricular) á pesar de la induración del embudo en cuestión, hay siempre un ligero grado de separación de las válvulas que facilita el paso de la sangre, mientras que en el primer tiempo hay aproximación y tendencia á la oclusión, lo que cierra aún el estrecho por el cual la sangre entra en la aurícula.” ¿Cómo puede ser que un anillo sólido, privado de toda especie de blandura permita una separación de las válvulas por ligera que sea? ¿Y qué fuerza es la que obra para producir esta separación? La de la sangre empujada por la contracción auricular durante la diástole de los ventrículos. He aquí como se admite, por una parte, que la contracción de la aurícula es demasiado dóbil para empu- jar la sangre con la fuerza necesaria para la producción de un so- plo, y por otra, que este empuje es bastante poderoso para vencer la resistencia de un anillo sólido y duro. ¿No es este un contrasen- tido? Pero suponiendo, sin conceder, que haya, en efecto, una lijera separación de las válvulas durante el paso de la sangre de la aurí- cula al ventrículo y una aproximación durante la contracción ven- tricular ¿cómo inferir de aquí la ausencia del soplo diastólico? ¿Es esta ligera separación suficiente para borrar completamente el estrechamiento? En sana lógica, lo mas que podria concluirse de este hecho supuesto, es, que en igualdad de circunstancias, es decir, que si los soplos del primero y del segundo tiempo se produjeran por la misma cantidad de sangre, impelida por la misma fuerza y pasando á cavidades donde la presión fuera la misma; en una pala- 15 bra, que si estos soplos tomaran nacimiento en condiciones idénti- cas, el del primer tiempo seria mas intenso, mas largo, mas rudo que el del segundo, porque el estrecho de la insuficiencia era mas cerrado que el del estrechamiento. Si del campo del raciocinio pasamos al terreno de los hechos, en contraremos mejores pruebas aún de que no son las condiciones se- ñaladas por Racl las que determinan, como causa primordial, esa falta de soplo diastólico observada en los casos de estrechamiento con insuficiencia. Todo el mundo ha tenido ocasión de ver hechos de esta especie, en que á pesar de dichas condiciones han existido los dos soplos. Yo mismo puedo citarme entre tantos. Tengo á la vista la historia de un enfermo tomada en el hospital Juárez, ser- vicio del Dr. Galan, y á la vista tengo también la pieza patológica que suministró. La observación ha sido seguida dia á dia durante tres semanas, y ni una sola vez han faltado dos soplos en la punta, uno en el primero, otro en el segundo tiempo. La pieza presenta con todos sus caractóres el infundíbulo de Bouillaud: En este, co- mo en tantos otros casos, no han bastado para apagar el soplo dias- tólico, ni el paso de la sangre de la aurícula al ventrículo durante la dilatación ventricular, ni la débil energía de la contracción de la aurícula, como tampoco ha sido suficiente la presencia del embudo para cambiar el calibre del orificio y hacer mas estrecho el de la insuficiencia que el del estrechamiento. Muchos autores niegan la posibilidad de un soplo diastólico de máximo en la punta. Para ellos el paso de la sangre de la aurícula al ventrículo no puede engendrar soplo alguno, porque en las cir- cunstancias en que este paso se verifica, faltan las condiciones indis- pensables para que entre en vibración la columna sanguínea. Hé aquí lo que el Dr. Eduardo Hernández dice sobre esto en su tésis inaugural, 1 lo cual reasume los fundamentos de esta opinión tan generalizada. “En el segundo ruido del corazón, se cierran las válvulas sigmoideas por la presión de la columna sanguínea sobre ellas. Estando los ventrículos en diástole, los orificios aurículo- ventriculares abiertos permiten llegar hasta ellos á la sangre que reciben las aifrículas. Ahora bien, si el segundo ruido se acompa- 1 Eduardo Hernández. De la utilidad del esñmógrafo para el diagnóstico de las lesiones orgáni- cas del corazón. México. 1873. ña de un soplo ó es sustituido por fil, una sola circunstancia lo es- plica: el retroceso de la sangre hácia los ventrículos al través de las válvulas sigmoideas, retroceso que solo puede tener lugar cuan- do estas válvulas están insuficientes para detener, al cerrarse, la oleada sanguínea que los ventrículos habían lanzado en su sístole. Digo que solo en este caso hay soplo diastólico, porque es el úni- co en que existen las condiciones indispensables que ya he citado para que se produzca un soplo, á saber: una corriente rápida á tra- vés de un orificio estrecho que reúna dos cavidades en que la pre- sión sea distinta, estando la presión menor en la cavidad hácia adonde se dirije la corriente. La cavidad en que es mas baja la pre- sión en el caso actual, es el ventrículo en diástole.” “E1 soplo diastólico no puede producirse por el paso de la sangre de las aurículas á los ventrículos, porque en el momento en que se produce el segundo ruido normal del corazón, todas las cavida- des están en diástole, los orificios están anchamente abiertos, y la presión es la misma en las aurículas y los ventrículos correspon- dientes.” Yo liare desde luego notar, que en los casos de estrechamiento de los orificios aurículo-ventriculares, estos no se hallan durante el movimiento pasivo del corazón, ancha, sino estrechamente abiertos, y que concediendo que no sea aquí un cambio de presión la fuerza que determine la corriente rápida de la sangre productora del so- plo, hay, cuando mfinos, para la formación de esta corriente otra potencia, que por dfibil que se le suponga, no puede mfinos que to- marse en cuenta, la pesantez. ¿Y está probado que la gravedad de la sangre acumulada en la aurícula durante la contracción de los ventrículos, no sea capaz de producir una corriente rápida á través de los orificios aurículo-ventriculares, cuando al cesar dicha con- tracción estos orificios se abran por el abatimiento de las válvulas que los cerraban? No, que yo lo sepa. Resulta, al contrario, del es- tudio de los ruidos cardiacos, que la irrupción brusca de la sangre en el ventrículo es uno do los elementos de producción del segun- do tono normal del corazón en la auscultación de la punta (Skoda). Ciertamente, si los tonos cardiacos se produjeran exclusivamente por el chasquido de las válvulas, no habría mas que cuatro ruidos que fusionados dos á dos darían los dos tonos normales; el prime- 17 ro resultaría de los chasquidos simultáneos de las dos válvulas au- rículo-ventri cubares, y el segundo de los chasquidos igualmente si- multáneos de las dos arteriales. ¿Y esto es verdad? ¿No se producen mas que cuatro ruidos en cada revolución del corazón? Tal es el parecer de muchos; pero un estudio atento de estos ruidos ha per- mitido disociarlos y hacer ver que no son cuatro, sino ocho, los que toman nacimiento á cada revolución cardiaca. Véase como se ex- presa Jaccoud en sus brillantes lecciones de clínica dadas en el hos- pital de la Caridad. “Puesto que la auscultación del corazón pre- senta cuatro focos de elección,l- puesto que en cada uno de estos fo- cos se perciben dos ruidos, es claro que al estado normal se oyen en la región precordial ocho ruidos ó tonos, cuatro en la región de la base y cuatro en la región de la punta. Estos ocho ruidos son isócro- nos cuatro á cuatro: hay pues cuatro primeros ruidos, uno en cada lugar de elección y cuatro segundos ruidos igualmente repartidos en los cuatro puntos de máxima. Ahora bien, hé aquí la cuestión que se presenta. Estos ocho ruidos tienen todos los ocho una exis- tencia propia y real? ó bien no existen mas que cuatro ruidos, sien- do los otros cuatro simples fenómenos de propagación? Esta última interpretación es muy generalmente adoptada. Para darse cuenta de la duplicidad aparente de los ruidos en cada orificio, los partida- rios de esta opinión recurren á la explicación siguiente: Cuando se ausculta la región de la punta, es verdad, dicen, que se oyen dos ruidos; pero el primero solamente es nacido en el ventrículo, es el del chasquido aurículo-ventricular; en cuanto al segundo tono es la propagación del ruido producido en la base por el chasquido de las válvulas sigmoideas. Auscúltese al contrario en la base y se oirán aún dos tonos: pero aquí el primero resulta de la trasmicion del ruido aurículo-ventricular; el segundo nace solamente sobre el lu- gar, formado como es por el abatimiento de las sigmoideas. Así, en esta manera de ver, no hay mas que cuatro ruidos reales, dos tonos 1 Los cuatro focos do elección á que se refiere Jaccoud, corresponden á los puntos en donde se oyen, con su máximo de intensidad los ruidos producidos en cada uno de los orificios del corazón, y están, situados, según este autor: el del orificio aurículo-ventricular izquierdo al nivel del sitio donde late la punta; el del aurículo-ventricular derecho en la base del apéndice xifoide; el del aórtico ocupa el se- gundo espacio intercostal derecho, inmediatamente afuera del borde derecho del esternón, y el de la arteria pulmonar se estiende, desde la tercera articulación sincondro-esternal izquierda, hasta la mi- tad de la altura del segundo espacio intercostal del mismo lado, á lo largo del borde esternal.. 18 aurículo-ventriculares, dos tonos sigmoideos: en la punta el primer ruido es nacido sobre el lugar, el segundo ruido es propagado de la ba- se;—en la base el primer ruido es propagado de la punta, el segun- do es nacido sobre el lugar. O “Yo no acepto por mi parte esta interpretación restrictiva y me adhiero enteramente á la teoría de los ocho ruidos, que creo poder esponeros mas completa y mas claramente que lo que se ha hecho hasta aquí. Según esta teoría, á la cual Skoda ha añadido su nom- bre; pero cuyo hecho principal habia sido perfectamente visto por nuestro sabio maestro el profesor Bouillaud, la duplicidad de los ruidos en cada uno de los orificios no es una simple apariencia de- bida á fenómenos de propapacion; esta duplicidad es real, ocho rui- dos son producidos en una revolución del corazón. No os espantéis de esta cifra, yo os afirmo que los hechos clínicos vienen á ser por esto de una apreciación mas clara y mas fácil. Por lo demas, del es- tado patalógico es de donde se ha sacado el argumento que arruina la teoría de los cuatro ruidos. En ciertos casos, un tono normal A desaparece, y á pesar de esta desaparición bien demostrada, se en- cuentra sobre otro punto el ruido A’, que según la teoría que com- bato, resulta de la propagación del primero. Es de todo punto evi- dente que no existiendo el ruido propagador A, el ruido A’ debe ser otra cosa que un ruido propagado.” “E1 argumento es único, pero perentorio. Permitidme que insis- ta, la cosa vale la pena.” '■'En la insuficencia aórtica el segundo tono normal desaparece completamente del foco de elección de la derecha en la base; auscul- tad entonces la punta, es decir, el ventrículo izquierdo, que da naci- miento á la aorta y oiréis sin embargo un segundo tono ventricular, mas débil que en las condiciones fisiológicas, pero perfectamente perceptible. Ahora bien, el segundo tono aórtico ha desaparecido; no es posible admitir, por otra parte, que el tono sigmoideo de la ar- teria pulmonar, nacido del ventrículo derecho, se propague por vi- bración transversal á través del tabique interventricular hasta el ventrículo izquierdo; luego el segundo tono percibido en la pun- ta nace sobre el lugar, es un segundo tono ventricular. De la mis- ma manera, en la insuficiencia mitral el primer tono normal de la punta desaparece, lo que no impide que lo encontréis perfectamen- 19 te claro en el lugar de elección de la auscultación de la aorta; por las mismas razones, este primer ruido aórtico no puede ser un rui- do de propagación ventrieular, es un ruido nacido sobre el lugar. Varias veces ya os he hecho palpar estos fenómenos en el lecho del -enfermo y actualmente tenemos aún en el servicio dos individuos, cuyo exámen no deja la menor duda: uno está atacado de insuficien- cia aórtica pura; el otro lleva una insuficiencia mitral igualmente pura. En el primero oiréis en la punta un segundo ruido ventrieu- lar, que deberia faltar si la teoría de la propagación fuera exacta; en el segundo percibiréis sobre la aorta un primer tono, que debe- ria hacer falta según la misma hipótesis. “Siendo iguales las condiciones en el corazón derecho y en el corazón izquierdo, la existencia de los ocho ruidos no es una apa- riencia, es una realidad. ¿Es esto decir que la propagación esté fue- ra de causa en la producción de los tonos en litigio? No, ciertamen- te; pero ella no obra sola, y cada uno de estos tonos se compone de un elemento propagado y de un elemento nacido sobre el lugar Esto lo comprendereis mejor si refleccionais en la condición pro- ductora de estos ruidos. El primer ruido arterial, aórtico ó pulmo- nar, resulta de la expansión brusca de la pared vascular bajo la influencia de la onda sanguínea lanzada por la sístole de los ventrí- culos. Esta expansión concuerda perfectamente, por su brusquedad y su rapidez, con el ruido claro y corto que se oye en la base del corazón en el momento de la contracción ventricular; esta dilata- ción de las arterias constituye la diástole arterial, la cual, para la -aorta y la arteria pulmonar, coincide con la sístole cardiaca. Tal es, para el primer ruido de la base, el elemento nacido sobre el lugar; él es reforzado por la propagación del chasquido aurículo-ventricu- lar, que es isócrono. El segundo ruido de la punta tiene por ele- mento de reforzamiento el chasquido sigmoideo, es decir, el segun- do ruido de la base; en cuanto á su elemento propio es de inter- pretación mas oscura: nosotros admitimos con Skoda, que resulta ordinariamente de la irrupción súbita de la sangre en e! ventrícu- lo, en el momento de la brusca detención que señala el principio de la diástole.” Esta magnífica defensa de la teoría Skoda, hecha por Jaccoud, equivale justamente á una demostración. Después de su lectura, 20 no puede, en efecto, dudarse de la existencia de los ocho ruidos cardiacos. Ahora, si no se quiere admitir con Skoda y Jaccoud,. que el elemento sonoro del segundo tiempo nacido sobre el lugar en la auscultación de la punta, sea producido por la brusca entrada de la sangre en el ventrículo al principio de la diástole ventricu- lar, sino que se piense con Bouillaud y liad, que depende de la re- lajación de las válvulas aurículo-ventriculares y del choque de ellas contra la pared interna de los ventrículos correspondientes ¿cuál es entonces la fuerza que determina este choque? la prensión de la sangre ejercida sobre las válvulas al precipitarse en el ventrículo. De todos modos se llega á la conclusión siguiente: al principio de la diástole ventricular, una corriente mas ó mónos rápida de san- gre se dirije de la aurícula al ventrículo. Y si esta corriente deter- mina, según autores de tanta nota, un ruido normal en el estado fisiológico ¿por qué no producir en el patológico un ruido anormal, un soplo? Pero abandonemos las teorías, que por racionales que sean, no valen todas juntas, tratándose de una demostración, lo que uno so- lo de los que llamamos hechos. Si es que no puede haber soplo diastólico en la punta, porque falten las condiciones indispensables para su producción ¿cómo explicar los casos, ya de estrechamiento simple, ya de estrechamiento con insuficiencia de la válvula mitral en que ha sido observado este soplo? Para los sostenedores de di- cha opinión, de la manera mas sencilla, negando ios hechos y di- ciendo: no ha sido en el segundo tiempo, sino después de ól cuando se ha escuchado el soplo; ¿en qué instante? durante la contracción de las aurículas, en la presístole; entonces sí que existen las circuns- tancias que dan nacimiento á estos ruidos patológicos, la aurícula en sístole, el ventrículo en diástole, dos cavidades en donde la presión es distinta, siendo menor en el ventrículo, punto hácia adonde la sangre se dirije en este momento. Por no haberse teni- do en cuenta el instante preciso en que se produce este soplo, con- tinúan diciendo, es por lo que ha nacido tanta confusión en la sintomatología del estrechamiento mitral; ya se toma por diastóli- co un soplo que no coincide con el principio brusco de la relajación ventricular, como debería ser para que mereciese en justicia ese nombre, ya por sistólico este mismo soplo, aún cuando no concuer- 21 de con la contracción de los ventrículos. De aquí el que para una lesión simple y única, el estrechamiento, y cuyos fenómenos tenian -que ser igualmente únicos y simples, se hayan admitido alterna- tivamente signos diferentes ó múltiples, de aquí el que no pudiendo concevirse ciertos hechos según cierta doctrina, haya tenido que inventarse una teoría nueva, aunque para esto hubiera sido pre- ciso cambiar la faz de la revolución cardiaca, desconociendo por completo las verdades de que la ciencia tenia ya posesión. Así, pues, al estrechamiento simple aurículo-ventricular izquierdo no corresponde mas que un fenómeno, uno solo, pero patognomónico, el soplo presistólico de máximo en la punta. La genésis que se da del llamado soplo presistólico, concuerda exactamente con los conocimientos fisiológicos que la ciencia ha puesto al lado de las verdades indiscutibles. A la sístole de los ventrículos precede la auricular, que es instantánea; ahí están los trazos cardiográficos, que indican el momento preciso y la justa du- ración de cada uno de estos fenómenos. Durante la contracción de las aurículas, la corriente de la sangre que atraviesa el orificio aurículo-ventricular, aumentando en rapidez, merced á la nueva fuerza que interviene en su progresión, producirá un soplo si el orificio está estrecho; lo concibo perfectamente y lo admito como un hecho demostrado. Sentado esto, convengo en que, ciertamente, en muchos casos debe haberse tomado por un soplo sistólico el producido durante la contracción de las aurículas; creo todavía que no solo en muchos, sino en todos aquellos de estrechamiento mitral puro, en que se ha señalado un soplo en el primer tiempo, se ha cometido el error de tomar por tal el presistólico ¿pero es posible en la práctica evitar esta equivocación? La sístole auricu- lar precede á la de los ventrículos, segjjun las investigaciones de Marey, de segundo en el caballo, por consiguiente una fracción mas pequeña aún en el hombre, y cuando aquella contracción es sonora, el soplo que produce se une al primer ruido del corazón, -que ó sustituye completamente ó cubre mas ó mónos bien, de suer- te que, en último análisis, el soplo pesistólico produce el mismo efecto, que el que pasara durante la sístole ventrieular, con tal que iesta sístole se adelantara una fracción mas pequeña que un dóci- ano de segundo. Y bien, ¿se puede apreciar al oido este cortísimo 22 espacio de tiempo y asegurar que tal fenómeno no ha comenzado en tal instante, sino ménos de ¿ de segundo ántes que el que le correspondía? “Si ya se tiene tanta pena, dice Pací, en reconocer que un ruido pase en el primero ó en e-1 segundo tiempo del cora- zón, debe ser aún mucho mas difícil determinar si este fenómeno pasa exactamente ántes del primer tiempo, es decir, en la presísto- le. 11 Yo soy enteramente de la opinión del discípulo de Bouillaud. Dedicado con especialidad por algún tiempo al estudio de las afec- ciones valvulares, bajo la dirección de mi sabio maestro y excelen- te amigo, el Dr. Maximiliano Galan, he tenido ocasión de auscultar muchos corazones, y cuando por otros medios he llegado á recono- cer un estrechamiento mitral, en vano he buscado el soplo presis- tólico que me indicaba la teoría, nunca he podido apreciarlo con tal claridad que no me cupiese duda de su existencia. No es, pues, de estrañarse, que este fenómeno, como hecho clínico, tenga para mí muy poco de positivo y real. En cuanto á que se haya confundido siempre el soplo diastólico asignado al estrechamiento, con el que pasa durante la contrac- ción de las aurículas, como lo quieren los que niegan la posibilidad de aquel, yo no lo creo. Aquí no se trata ya de dos fenómenos que se sigan inmediatamente el uno al otro hasta alcanzarse, hasta cu- brirse, hasta fusionarse en un solo: el principio brusco de la rela- jación de los ventrículos dista de la sístole auricular casi toda la duración del gran silencio y este, no en vano se llama grande, ocu- pa los xo> Ia mitad de la revolución cardiaca. Sin embargo, Jaccoud para quien este soplo presistólico, deberia mas bien llamarse soplo en el tercer tiempo, admite que no ocupa solamente la última por- ción del gran silencio, como lo hace prever la teoría, sino que pue- de estenderse desde un momento cualquiera de ól hasta el princi- pio de la sístole siguiente: (1) Pero Jaccoud ha sido llevado á admitir esta conclusión, por ser un tanto consecuente con la re- presentación gráfica que ha dado de los ruidos y de los movimien- tos del corazón, representación en la que yo no veo esa rigurosa precisión que él le atribuye. La figura 1. p representa el esquema (1) Jaccoud, Path. int. 5. * edit. t. I. p. 769 et Jaccoud Clinique de la Charité et Clinique de: Xariboisiére. Contracción de les ventrículos. fers¿denota de la contracción Detención trueca de loe venlricalos. Principio ile la dlúe lele. Relajación de loo ventrículos. Contracción de las aurículas ruido Pequeño silencio Z°ruido i Gran silencio 1erUemp.o 2°tiempo 3er himno fyf“ 23 en el cual expone la relación de las revoluciones motriz y auditiva del órgano. En esta figura, la línea superior O It indica los movimientos de la aurícula, la media V E los del ventrículo: en ambas la porción rectilínea expresa la contracción y la curvilínea la relajación. La lí- nea inferior es una unidad dividida en seis partes, y representa una .revolución completa del corazón. Los tres tiempos de esta re- volución están figurados por seminimas. El primer ruido, ó ruido sistólico, se halla representado por una seminima y ocupa todo el primer tiempo; en el segundo tiempo hay el pequeño silencio, in- dicado con una pausa de corchea y el segundo ruido, ó ruido dias- tólico, señalado con una corchea, dos figuras que unidas tienen el mismo valor que la seminima que representa el tiempo. Por últi- mo, el tercer tiempo es silencioso, corresponde al gran silencio re- presentado por una pausa de seminima. Veamos si enfrente de esta representación, se nos facilita grande- mente la concepción de los fenómenos cardiacos y si la teoría tan discutida del soplo presistólico pierde toda dificultad, como asegu- ra su autor. Habla Jaccoud: "Se ve, Ú) que al principio de la diás- tole, es decir, en la segunda mitad del segundo tiempo la aurícula no se contrae; la sangre cae en el ventrículo por su propio peso y puede muy bien suceder, que en este instante, la fuerza y la rapi- dez de la caida no sean bastante grandes para producir vibracio- nes sonoras en la columna líquida y por consiguiente un ruido de soplo." Perfectamente; los casos de estrechamiento mitral en que falta el soplo diastólico, prueban superabundantemente esta posi- bilidad. iiPero en el tercer tiempo de la revolución del corazón un nuevo agente interviene, la contracción de la aurícula; á la caida casi pasiva de la sangre se añade una propulsión activa; la presión del líquido sobre el orificio estrechado aumenta; las vibraciones inapreciables en el primer período de la caida vienen á ser percep- tibles, el soplo tiene lugar, pero después del segundo tiempo; se estiende desde un momento cualquiera del tercer tiempo ó gran silencio hasta el principio de la sístole siguiente:" No, esto último no lo indica el esquema. Si nos atenemos á él, no debemos decir (1) Jaccoud Path. int. loco citato. 24 vagamente que el soplo de la contracción auricular se estiende desde un momento cualquiera del tercer tiempo hasta la sístole si- guiente, sino que ocupa todo el tercer tiempo, que cubre todo el gran silencio. Véase, si no, la figura. La parte recta de la línea su- perior, parte que expresa la duración de la contracción de la aurí- cula, ocupa los espacios 5. ° y 6.°, espacios mismos que hácia abajo corresponden al gran silencio. Así, pues, cuando esta contrac- ción sea sonora, u > habrá gran silencio, este quedará completa- mente cubierto por el soplo determinado por ella, y el soplo presis- tólico tendrá entóneos por efecto unir exactamente el segundo con el primer ruido. Tal es lo que se deduce rigurosamente del esque- ma de Jaccoud y si tal fuera, llegaría yo á dos conclusiones: 1. p que no es necesaria la delicadeza de oido que me había supuesto para percibir el soplo presistólico y 2.53 que solo así, estando uni- do el segundo ruido cardiaco con dicho soplo, podría caber la equi- vocación que vengo combatiendo y tomarse por diastólico el soplo de la contracción auricular. Pero no. los hechos no confirman lo que expresa la representación de Jaccoud. Los observadores que han podido distinguir claramen- te el soplo presistólico, le señalan una duración muy corta; todos ellos convienen en que no ocupa sino la última porción del gran silencio, que se encuentra así lijeramente acortado. El mismo Jac- coud, en su Clínica del hospital Lariboisiére, nos refiere, entre otros, el caso de un viejo afectado de enfiplegia izquierda por embolia cerebral, cuyo origen era una lesión orgánica del corazón, una insuficiencia con estrechamiento del orificio aurículo-ventricu- lar izquierdo. En este individuo se oia en la región de la punta un soplo lijeramente presistólico; comenzaba ántes de la sístole,sufría un reforzamiento notable en el momento de la contracción ventri- cular, después, cubría todo el pequeño silencio y todo el segundo chasquido; pero no pasaba la duración de este segundo ruido, no tocaba el gran silencio, este era verdaderamente silencioso, aunque acortado por la aparición presistólica del soplo á la revolución car- diaca siguiente. ¿De qué depende que no puedan adaptarse los hechos clínicos á la representación de Jaccoud? De que en esta representación se dan á los movimientos de la aurícula y del ventrículo valores que no í(\ CV*C Clti/ío M' U « « (’oc-u í •• Fig. 2. O-—Trazo de la aurícula.—V.—Trazo del ventrículo.—C. Trazo del choque precordial.—a. Sísto- le auricular, que produce en e un aumento de presión intra-ventricular.—d. Sístole ventricular, durante la cual hay pequeñas oscilaciones de presión por la oclusión de las válvulas aurículo-ven- triculares, que se traducen también en el trazo de la aurícula en el punto b.—i. i'. Excesos de presión durante la oclusión de la sigmoideas, después de lo cual la presión vuelve S, bajar en s. u.--u. r. Principio de la sístole auricular siguiente. 25 poseen. Basta para convencerse de esta verdad, pasar la vista por las líneas que señalan estos movimientos en los trazos obtenidos en el caballo por los Sres. Chauveau y Marey con su cardiógrafo. (Fi- gura 2.) En esta figura, la contracción auricular ocupa el 5 ó el ¿ de la re- volución cardiaca y todavía “comparando, dice Beclard, con res- pecto á su duración relativa los movimientos del corazón del hom- bre á los movimientos del corazón del caballo, hé aquí como se pue- de establecer la duración respectiva de estos tres períodos (contrac- ción auricular, contracción de los ventrículos y reposo del corazón): dividiendo en diez unidades de tiempo una revolución del corazón' la contracción de las aurículas duraría 1, la contracción de los ven- trículos 4, el reposo del órgano 5." Y entre ¿o de la revolución car- diaca que asigna el cardiógrafo á la contracción auricular y J que le da Jaccoud, hay una diferencia bien notable. Por esto es por lo que dije hace poco, que no encontraba en el esquema de Jaccoud la rigurosa precisión que él le atribuye. Fuera de estas refleccion.es, que hacen ver cuán poco fácil es que se haya confundido siempre el soplo diastólico con el presistólico, tenemos los hechos. Las observaciones de Duroziez, de Jaccoud y de otros muchos módicos, cuya finura de oido les ha permitido perci- bir distintamente el soplo presistólico, prueban que este y el dias- tólico son cosas diferentes, que ambos pueden existir en el mismo individuo, siendo uno y otro signos del estrechamiento. Así es que, para ellos cuando con el estrechamiento del orificio aurículo-ventricu- lar izquierdo coincide una insuficiencia délas válvulas déla mitral, co- mo es el caso mas frecuente, suele haber una sucesión de tres soplos, de máximo en la punta y algunas veces un desdoblamiento del se- gundo tono normal, siendo este el tipo completo de los ruidos mor- bosos que puede producir dicha lesión. Duroziez ha expresado esta sucesión y este desdoblamiento por la representación siguiente, mo- dificada por Mauricio Itaynaud. rrrou. foút. ta ta roularnent diastólico. soplo presÍ3tólico. soplo sistólico. Desdoblamiento del 2. ° tono normal. Soplo prolongado de la punta. 26 Para Duroziez este concurso de ruidos morbosos es patognomó- nico del estrechamiento con insuficiencia mitral; pero según que el desórden es mas notable en el sentido de la estenosis ó en el de la inoclusion, predomina uno ú otro de estos ruidos, ó bien, según los casos, algunos de ellos son difíciles de percibir. Para expresar mi opinión sobre este conjunto de ruidos, dicho patognomónico de la enfermedad mitral, yo no tengo que decir sino lo que espuse ya re- lativamente al soplo presistólico: todos estos fenómenos se ajustan exactamente á la teoría universalmente admitida, su existencia na repugna á la razón; pero juzgo que si no es imposible, por lo ruó- nos no á todos nos es dado distinguirlos claramente, tener concien- cia de ellos á la cabecera del enfermo. Por lo demas, sea cual fue- re la opinión de Duroziez, los observadores todos afirman que los dos soplos del estrechamiento, el diastólico y el presistólico, casi siempre se excluyen, de lo que resulta que la trinidad patognomó- nica es verdaderamente escepcional, lo que disminuye mucho su. valor. Jaccoud, conviniendo en la rareza de la reunión de los dos soplos mencionados, atribuye á la insuficiencia la causa probable de esta reunión escepcional. “¿Cuál es, en suma, dice en su Clíni- ca del hospital Lariboisiere, la razón que impide tan frecuente- mente en los estrechamientos bicuspideos la producción del sopla en el segundo tiempo? Es la debilidad de la presión de la sangre que comienza á pasar de la aurícula al ventrículo en el momenta de la detención brusca de este último. Pero suponed que esta pre- sión sea notablemente aumentada, el líquido se precipitará en el ventrículo con un aumento de fuerza proporcional al exceso de pre- sión; esta fuerza tendrá su máximo en el instante mismo en que comience la caida, y en este momento preciso, es decir, en el segun- do tiempo, la columna sanguínea entrará en vibración y producirá, un soplo; este efecto de suma replesion es ademas limitado al prin- cipio de la caida; una vez el escurrimiento pasivo establecido, que- da silencioso hasta el momento en que interviene un nuevo agente de propulsión, es decir, hasta la contracción de la aurícula, hasta la presístole. En estas condiciones físicas definidas, se puede per- fectamente concebir la coexistencia de un soplo en el segundo tiem- po y de un soplo presistólico separados por un gran silencio acortado • Pues bien, señores, estas condiciones son perfectamente realizadas. 27 por la insuficiencia mitral; á cada sístole una parte de la sangre que debería tomar la vía de la aorta, refluye hácia la aurícula, de aquí en esta última un exceso de presión proporcional á la cantidad de la onda retrógrada; después, cuando viene la detención, el líquido se precipita en el ventrículo con una fuerza inicial aumentada, cuyo aumento está en relación con el crecimiento de tensión, vibra y so- pla; pero este efecto puede ser momentáneo, porque la caida en ra- zón misma de su fuerza, suprime desde su principio el exceso de presión intra-auricular. Tal es, para mí, la explicación de estos signos estetoscópicos complexos; ella es aplicable no solo al hecho que tenemos á la vista, sino á todos los casos de estenosis mitral con insuficiencia que producen un soplo de reforzamiento sistóli- co, no dejando libre mas que una parte del gran silencio.” Jaccoud ha hecho bien en decir qne no es enteramente afirmativo al atribuir á la insuficiencia la causa del concurso de los soplos en cuestión. Su explicación seduce, parece satisfactoria; pero cuando ménos podria yo hacer contra ella la siguiente observación: Si los casos de estrechamiento con insuficiencia de la válvula mitral abun- dan, como que es la lesión valvular mas común á lo ménos en Eu- ropa 1 ¿por qué la suma rareza, que el mismo Jaccoud señala, de la reunión de los soplos presistólico y diastólico? ¿Por qué la insuficien- cia, permitiendo constantemente que una parte de la sangre reflu- ya hácia la aurícula á cada contracción de los ventrículos, no au- menta siempre la presión intra-auricular de modo que la corriente sanguínea vibre y sople al principio de su caida y vuelva á vibrar y á soplar cuando el nuevo agente de propulsión interviene, cuan- do tiene lugar la contracción de la aurícula? ¿Se requiere acaso que el iatus de la insuficiencia tenga un cierto calibre para que la cantidad de sangre desviada de su ruta durante la sístole de los ventrículos, siendo de alguna consideración, aumente la presión in- tra-auricular hasta cierto grado, necesario para que se determine el efecto de suma replesion que exige la producción del soplo diastó- lico? Pues bien, hechos hay de estrechamiento con insuficiencia mi- tral, y Jaccoud refiere algunos de ellos en su obra últimamente ci- tada, en que la insuficiencia ha sido banstante considerable para 1 Laa observaciones del Dr. Oalan y las mias propias, me enseñan que entre nosotros la afección mas frecuente es la insuficiencia aórtica. 28 determinar la suma replesion intra-auricular y permitir la produc- ción del soplo en el segundo tiempo, sin que por esto haya habido el presistólico. Luego no es la insuficiencia en sí misma, como quie- ra que se considere, pequeña ó grande, la que engendra en los casos de la doble lesión mitral las condiciones de reunión de estos dos soplos. Si no tuviera yo tanta aversión por las teorías en cuestiones de clí- nica, dejaría volar la imaginación por las inmensas regiones de la hi- pótesis, y después de mariposear de suposición en suposición, me de- tendría por fin en la proposición siguiente: solo los estrechamientos nút rales excesivos, mal ó no compensados, y con ó sin insuficiencia pueden dar nacimiento á las condiciones que originan la notable reunión de que se trata. En cuanto á dar una explicación mas ó mó- nos satisfactoria de este enunciado, no me costaría, por cierto, gran trabajo. Es bien sabido que todo estrechamiento produce una reple- sion sanguínea en los vasos situados atras de el y que esta replesion es tanto mas notable, cuanto mayor es el estrechamiento; luego sin necesidad de hacer intervenir la insuficiencia y por el solo hecho de una estenosis mitral considerable, tendremos un aumento de presión en la aurícula correspondiente, que en el momento del brus- co principio de la relajación de los ventrículos, hará que la sangre se precipite con fuerza al través del orificio aurículo-venticular y que haya por consiguiente soplo. Este soplo diastólico durará poco' porque á medida que la sangre pasa el ventrículo, la replesion in- tra-auricular disminuye, el exceso de presión sobre el orificio desa- parece pronto, y cesan por lo mismo las condiciones que engendra ban las vibraciones sonoras. La sangre seguirá entonces pasando silenciosamente de la aurícula al ventrículo por algún tiempo, tiem- po que corresponde al gran silencio, pero hácia el fin de este viene la contracción auricular: en el estado fisiológico, cuando tiene lugar esta contracción casi toda la sangre ha pasado ya de la aurícula al ventrículo por el orificio auríeulo-ventrieular anchamente abierto, de modo que esta contracción no obra sino sobre una pequeña por- ción de sangre y no tiene por efecto sino llevar á su máximo la re- plesion del ventrículo (Beclard), y como por otra parte, el paso de esta última porción de sangre se hace libremente, la contracción es silenciosa; dos circunstancias obran, pues, en el estado normal para 29 producir este resultado, la pequeñez de la porción de sangre empu- jada por la sístole auricular y la facilidad del paso de esta misma pequeña porción de sangre al través de un ancho orificio. Pero su- pongamos que exista una estenosis del orificio aurículo-ventricular, y en virtud de ella, la cantidad de sangre que escurra pasivamente al ventrículo durante la diástole, decrecerá proporcionalmente al grado del estrechamiento, de modo que al llegar la contracción de la aurícula, quedará todavía en esta cavidad una considerable can- tidad de sangre, si considerable era el estrechamiento, y obrando en- tonces dicha contracción sobre mucha sangre, producirá un exceso de presión sobre el orificio, el que siendo además estrecho, no dará, paso sino difícilmente á la corriente sanguínea y se formarán en ella vibraciones: es lógico que dos circunstancias opuestas á las del estado normal, aumento en la cantidad de sangre empujada por la sístole auricular y dificultad del paso de esta gran cantidad de sangre al través de un orificio estrecho, produzcan el efecto contra- rio, el soplo. Imaginémonos ahora un estrechamiento mitral consi- derable; pero coexistiendo con una dilatación proporcional del ven- trículo derecho, ó todavía mejor, con una insuficiencia tricúspide ?cuál será el efecto de estas lesiones? El de correjir mas ó menos bien la suma replesion intra-auricular determinada por el estrecha- miento, puesto que lo mismo que este, una dilatación ó una insufi- ciencia producen una disminución de la cantidad de sangre y de la presión en los vasos situados hácia adelante de ellos. Se concibe, pues, fácilmente, que solo los estrechamientos aurículo-ventricula- res excesivos mal ó no compensados, son los que pueden determi- nar, por lo mónos de una manera mas segura, una replesion san- guínea intra-auricular, un exceso de presión sobre el orificio au- rículo-ventricular en los momentos extremos de la diástole, que es, en suma, para mí, la condición patogénica general de la reunión de los soplos presistólico y diastólico. La proposición que acabo de sostener no tiene mas valor que el de una mera hipótesis. Y en verdad que al expresarme así no ha- bla por mi boca la modestia. No habiendo podido nunca perci- bir el soplo presistólico, sin haber leido jamás la historia de un ca- so, que reuniendo las circunstancias que me he supuesto, haya pre- sentado el concurso de los dos soplos del estrechamiento, no tengo en 30 mi experiencia ni en la agena observación alguna sobre que fundar mi juicio. Y por esto vale mas la explicación de Jaccoud que la mia? Yo no lo creo. (Ya voy dando pruebas de que no poseo la mencionada virtud.) Si él razona con motivo de la observación de un hecho, que al parecer sirve de apoyo á su proposición y si he- chos semejantes han sido vistos por otros, esta circunstancia misma hace mi suposición superior á la suya. (¿Podrá creerse todavía en mi modestia?) En efecto, á mi conclusión siquiera no se le puede aplicar aquello de post hoc, ergo propter hoc. Yo creo no haber perdido el tiempo, como lo pensaría cualquie- ra, al desarrollar y sostener una tésis sin fundamento real y depu- ra imaginación, pues con esto juzgo haber llegado, como me lo pro- puse, á esta conclusión de la mas alta importancia: en materias de observación, y particularmente en clínica, debemos admitir como verdades indiscutibles los hechos que la experiencia nos enseñe y desconfiar mucho de las explicaciones que de estos hechos se den. Pasemos á otra cosa. Duroziez nos habla de un desdoblamiento del segundo tono car- diaco, que coincide ordinariamente con la reunión de los tres soplos patognomónicos del estrechamiento mitral. Este desdoblamiento tiene su máximo de intensidad en la base, pasa por consiguiente en los orificios arteriales, y merece por esto llamarse, como Jaccoud lo propone, desdoblamiento arterial. Resulta, según todos los autores, de la falta de isocronismo en la caida de las válvulas aórticas y pulmonares, en razón de la diferencia de tensión de la sangre en dichas arterias: siendo menor la tensión en la aorta, el abatimiento de sus válvulas se retarda un poco respecto del de las pulmonares. Pero á mas de este desdoblamiento diastólico arterial, suele existir otro en los estrechamientos mitrales, que se oye solo en la región de la punta, ocupa también el segundo tiempo, no se acompaña de soplo alguno, y es entonces el único signo estetoscópico del estre- chamiento; Jaccoud lo llama desdoblamiento del segundo tono ven- tricular. En cuanto á su modo de producción las opiniones difieren. Según Racl, este desdoblamiento depende de la falta de isocronis- mo en la replesion de los dos ventrículos, lo que hace que la sístole de cada uno de ellos se verifique en diversos momentos. Para los Sres. Barth y Roger, la tensión brusca de las válvulas, que es la que 31 produce el tono, no se hace en estos casos al mismo tiempo en uno y otro ventrículo, porque uno de ellos es mas débil y mas lento en contraerse. Jaccoud conviene en que estas razones pueden explicar en muchos casos el fenómeno; pero fundándose en que en otros el desdoblamiento no se oye en toda la región de la punta, sino solo al nivel del foco de los ruidos del orificio mitral (sitio donde late la punta), da para estos la explicación siguiente: El segundo tono ventricular izquierdo está compuesto de dos elementos, uno propa- gado, producido por el chasquido de las sigmoideas aórticas y otro nacido sobre el lugar, determinado por el choque de la sangre so- bre la pared del ventrículo al principio de la diástole. Como en el estado fisiológico estos dos elementos sonoros tienen lugar simul- táneamente, resulta por fusión un solo ruido, el tono cardiaco nor- mal; pero cuando hay un estrechamiento del orificio aurículo-ven- iricular izquierdo, el segundo elemento, el nacido sobre el orificio -enfermo, puede retardarse un poco respecto del primero, que pasa en el orificio aórtico sano, y de aquí la producción de dos ruidos, de aquí el desdoblamiento del segundo tono normal, sin estenderse al foco de los ruidos del orificio tricúspide, que no es influenciado por la lesión. Sea cual fuere la razón de ser de este desdoblamien- to, es lo cierto que algunas veces es el único signo por el que se nos revela al oido el estrechamiento bicuspideo. Yo he observado ya un hecho de este género y la autopsia ha confirmado el diagnóstico basado exclusivamente en su existencia. Como lo he indicado ya, la estenosis del orificio aurículo-ventri- ’Cular izquierdo, suele no presentar ruido morboso alguno, y mien- tras que á la auscultación el corazón parece estar completamente ¿sano, los otros signos físicos y, sobre todo, los fenómenos generales indican de una manera segura una lesión cardiaca. Estos casos son aquellos en que la presión de la sangre sobre el orificio mitral, es en tados los momentos demasiado débil para hacer entrar en vibra- ción la corriente sanguínea. Hechos semejantes por una parte, y los de la cloro-anemia por otra, demuestran la verdad de aquella proposición de Beau: la auscultación puede hacernos creer en en- fermedades que no existen y dejarnos en la ignorancia de las que realmente hay. Reasumiendo lo que hasta ahora llevamos dicho sobre los fenó- menos estetoscópicos del estrechamiento mitral, tenemos que esta lesión puede presentarnos: ya un soplo en el segundo tiempo y en la punta, ya uno presistólico en el mismo sitio, ya un desdobla- miento del segundo tono ventricular sin soplo alguno ó ya en fin, una ausencia completa de todo ruido morboso. Por otra parte te- nemos también, que es muy difícil percibir el soplo presistólico y distinguirlo claramente del que para en el primer tiempo, ó todavía mas, que dicho soplo es un hecho con cuya existencia (perfecta- mente racional) no puede contar la clínica. De esto resulta que el soplo en el primer tiempo (presistólico y sistólico) de máximo en la punta, puede indicarnos un estrechamiento ó una insuficiencia mitral, ó la doble lesión de este orificio, y por consiguiente, que los fenómenos estetoscópicos son completamente insuficientes para ha- cer el diagnóstico diferencial de las lesiones del orificio auríeulo- ventricular izquierdo. Veamos si los otros signos de las afecciones mitrales poseen mayor valor. El hábito general, el aspecto que los enfermos presentan, es el de las afecciones cardiacas todas y de poco puede servir en sí mis- mo para el diagnóstico de las lesiones de un orificio en particular. Los resultados que dan la inspección, la palpación y la percusión de la región precordial se refieren casi todos á la dilatación ó á la hipertrofia cardiaca y esta dilatación ó esta hipertrofia, son tam- bién efectos que tarde ó temprano, que directa ó indirectamente determinan todas las afecciones valvulares. ¿Pasará otro tanto con las indicaciones que sumistra el pulso? ¿Ko habrá en sus caracte- res diferencias que puedan servirnos de guía en el diagnóstico de las lesiones del orificio mitral? El siguiente exámen de los datos proporcionados por la exploración de la radial en estas afecciones, resolverá la cuestión. Insuficiencia mitral.—Una irregularidad completa, sin que pue- da someterse á regla fija como la del ateroma senil de las arterias,, un dicrotismo de las mas pequeñas pulsaciones y una debilidad tan grande, que muchas veces el tacto no puede sentir ciertos latidos, son los caracteres que Marey asigna al pulso de esta lesión. Entre ellos no todos tienen igual valor, y el primero es para el observa- dor citado el dominante, el característico de la inoclusion mitral. Jaccoud restrinje el valor que Marey atribuye á la irregularidad 33 del pulso en la insuficiencia mitral, y al hacerlo así se apoya en la observación personal de algunos hechos, en que sin poderse dudar de la existencia de esta lesión, y siendo ademas única, los trazos que ha dado el esfimógrafo (véase uno de ellos en la figura 3) han sido tan perfectamente regulares, como son los de la insuficiencia aórtica, por ejemplo: Insuficiencia mitral sin desórdenes. (Jaccoud.) Fig. 3. Las circunstancias en que han estado los individuos que han si- do el objeto de estas observaciones, han hecho creer á Jaccoud, que la restricción que marca al valor del signo de Marey, debe solo li- mitarse á los casos en que la insuficiencia está bien compensada y añade que “por poco que el equilibrio artificial de la circulación sea roto, por poco que la asistolia aparezca á un grado cualquiera, la irregularidad se muestra con la forma que le asigna el fundador de la esfimografía en Francia.” (1> Para mí, la restricción de Jaccoud debe llevarse mas lejos toda- vía. Durante cuatro años he aplicado constantemente el esfimó- grafo á los enfermos del corazón en estado ó no de asistolia, y sin que la inoclusion mitral sea rara entre nosotros, pocos de mis tra- zos presentan la irregularidad característica del tipo dado por Ma- rey. Pero no necesito hacer un argumento apoyado en una base tan poco sólida como mi experiencia, para demostrar que la asisto- lia misma no basta muchas veces para hacer que aparezca la irre- gularidad del pulso en la insuficiencia mitral. El propio Jaccoud nos muestra en su Patología interna el siguiente trazo (fíg. 4) en 1 Jacccoud.—Clinique de la Charité, p. 199. 34 que las pulsaciones, aunque muy pequeñas, presentan una regula- ridad notable. Asistolia con insuficiencia mitral. (Jaccoud.) Fig. 4. Por último, la irregularidad completa, la no sujeta á periodici- dad alguna, no es exclusiva del pulso de la insuficiencia mitral, se observa también en el de la estenosis y en el de la doble lesión de este orificio, como veremos después. En cuanto al dicrotismo de las pequeñas pulsaciones y la debi- lidad del pulso en la lesión que nos ocupa, son fenómenos á los que Marey mismo da tan escasa importancia, que no creo deber dete- nerme en ellos. Estrechamiento mitral,—El siguiente trazo de Marey (fig. 5) indica para di los caracteres mas comunes del pulso en el estrecha- chamiento mitral. Estrechamiento mitral. (Marey.) Fig. 5. Este pulso “se parece mucho al normal, dice el autor citado; pe- ro es ménos amplia la pulsación, la línea descendente es on- dulada y las líneas conjuntivas hacen ondulaciones correspon- dientes á los movimientos respiratorios. En efecto, existe en los enfermos de estrechamiento mitral, una dipsnea mayor que en las 35 «otras lesiones de los orificios. Este fenómeno se explica bien por la retención de la sangre en la aurícula y las venas pulmonares.” La asistolia tiene también, según Jaccoud, una influencia nota- ble sobre los caracteres del pulso del estrechamiento aurículo-ven- "tricular izquierdo; en su ausencia, el pulso es pequeño y débil, pe- ro regular, mas cuando la compensación es incompleta, á la debilidad y pequeñez puede agregarse una irregularidad tan grande, como la de la insuficiencia misma. Respecto á la irregularidad del pulso en el estrechamiento bicus- pideo, el trazo representado en la figura 6, tomado por Jeannel á la obra de*Leir&n sobre el pulso, es bastante demostrativo. El tipo mas irregular de la inoclusion del orificio aurículo-ventricular iz- O quierdo, lo será apenas como él. Estrechamiento mitra!, (torran.) Fig. 6. Yo tengo por mas frecuente la irregularidad del pulso en la es- tenosis que en la inoclusion mitral, y pienso que en este punto mi opinión no es otra que la de M. Bouillaud. El nos enseña que en el estrechamiento aurículo-ventricular izquierdo, es donde por lo común se encuentran esas contracciones cardiacas de desigual fuer- za, separadas por intervalos variables y produciendo falsas inter- mitencias, esos latidos abortados, esas vacilaciones, esos pasos en falso, en una palabra esa irregularidad, esa ataxia, esa verdadera locura del corazón, y es evidente que tal locura no puede ménos que producir en la radial otra semejante y fielmente traducida por trazos como el de la figura G. Insuficiencia y estrechamiento del oriñcio mitral—“Cuan- do el orificio mitral está estrecho é insuficiente, observa Marey, la 36 regularidad del pulso en general no es alterada y aun el trazo con- serva casi los caracteres que presenta en el estrechamiento puro_” Jaccoud, después de referir en su Clínica de la Caridad, la histo- ria de un hombre atacado de la doble lesión mitral y de presentar dos trazos tomados en este individuo, concluye diciendo: “Lo qrae domina en estos dos trazos es la irregularidad, irregularidad* de la. misma forma que la de la insuficiencia mitral sola, con dicrotisxao de las mas pequeñas pulsaciones. En efecto, yo no conozco hasta ahora ningún carácter constante que permita distinguir á primees, vista el trazo de la insuficiencia mitral pura del de la insuficiencia con estrechamiento. En buen número de casos podría uno ser guia- do por la modificación que ha señalado Marey, el estrechamiento tiende á suprimir la irregularidad característica de la insuficiencia- pero el hecho precedente y varios otros análogos que he observado ya, no me permiten creer en la constancia de este efecto.” En resúmen, los caracteres del pulso no tienen en las afecciones mitrales un gran valor, ó á lo menos los trazos esfimográficos esfisri léjos de poseer en ellos la significación inmensamente grande1, p&- tognomónica algunas veces, que tienen en otras lesiones, las del ori- ficio aórtico, por ejemplo. La irregularidad, ya lo hemos visto, séí presenta mas ó menos con igual frecuencia en la insuficiencia, co- mo en el estrechamiento, como en la doble lesión bicuspidea. El di~ crotismo de las pequeñas pulsaciones se produce, según Marey, “Tesa razón del pequeño volumen de la onda sanguínea enviada por la® sístoles ventriculares correspondientes á estas pulsaciones”' y rvo hay un motivo que haga comprender que las oleadas de sangre' em- pujadas por la sístole ventricular sean mas pequeñas en la insufi- ciencia que en el estrechamiento aurículo-ventricular izquierdo*. La debilidad y pequeñez del pulso son comunes á todas las afeccione* del orificio mitral. Sin embargo, para el Dr. Galan hay que hacer en esta últñraa proposición una distinción notable. La debilidad y pequenez sk*3 pulso son comunes á todas las afecciones del orificio mitral; per» el pulso nunca es tan pequeño, tan miserable como en el estrecha- miento de este orificio. Esta distinción, á que el Dr. Galan ha sitie* llevado por su basta experiencia, concuerda ademas perfectamente con la opinión de su ilustre maestro el profesor Bouillaud. ítael 37 interpreta á este último sobre el particular en las siguientes líneas: “ En ciertas afecciones el pulso no ofrece alteración alguna. En otras es pequeño, filiforme, y se asemeja á un hilo metálico en vi- bración, algunas veces es tan débil que no se le puede contar. Este estado del pulso arterial es tanto mas notable cuanto que frecuen- temente contrasta con la talla y la fuerza de los enfermos, la ener- gía de los latidos del corazón, el aumento de la macicez y el aba- timiento de la punta, que atestiguan una fuerte hipertrofia. Esta d-cbilidad del pulso no pertenece indistintamente á todas las afec- ciones del corazón, es particularmente del estrechamiento aurículo- ventricular izquierdo y se da uno cuenta de ella refleccionando ♦jue en este caso el ventrículo no puede jamás llenarse de una muy grande cantidad de sangre, y que la onda arterial debe ser muy pequeña á cada pulsación, por estancarse la sangre en gran parte @ a la aurícula, estancamiento que se explica por este hecho, que la sangre no es atraida al ventrículo sino por la diástole, es decir, por tina especie de aspiración pasiva y porque no es empujada sino por la. contracción muy poco enérgica de la aurícula; no pasa entonces p*r el orificio sino la cantidad de sangre que el estrechamiento quie- re admitir." -La importancia que el Dr. Galan da á la debilidad y pequeñez asiremos del pulso en la estenosis del orificio aurículo-ventricular izquierdo, lo ha conducido á formular la proposición siguiente para «I diagnóstico de esta lesión. Un soplo en el primer tiempo(1) y en la punta, coincidiendo con G&ros signos locales ó generales de las lesiones orgánicas del cora- y con un pulso muy pequeño y muy débil, sin relación con Z/z fuerza del individuo y con la, energía de la impulsión cardia- ca indica un estrechamiento mitral. Ésta proposición era ya un grande paso hácia adelante en el Y)agnóstico del estrechamiento bicuspideo; permitía diferenciar los erisos mas difíciles, aquellos en que el estrechamiento se nos revela por un soplo en el primer tiempo y en la punta, exactamente '¿samo la insuficiencia; pero ella sola no contenia todos los principa- les searactóres del estrechamiento mitral, no bastaba por sí misma m -“El Dr. Galan no reconoce en clínica soplos presistólicos. 38 para distiguir esta de todas las otras lesiones; los hechos en que la estenósis del orificio aurículo-ventricular izquierdo se manifiesta por un soplo en el segundo tiempo, por ejemplo, no estaban com- prendidos en ella y el diagnóstico de la lesión en tales circunstancias no siempre es tan fácil como á primera vista parece. Por consi- guiente, la proposición necesitaba, para ser doblemente útil, ensan- char sus límites y así lo comprendió su autor. Por otra parte, el Dr. Galan reconoció que la fijación del punto en que tiene su máxi- mo de intensidad un soplo no siempre es una cosa sencilla de de- terminar, que los puntos de máxima no todas las veces ocupan exactamente los focos que les corresponden, lo que engendra fre- cuentemente la duda y todas estas razones lo hicieron modificar su proposición en el sentido siguiente: Un soplo en cualquier tiempo y en cualquier punto de la región precordial, el desdoblamiento de un tono ó la ausencia completa de todo ruido morboso, coincidiendo con otros s ignos locales ó ge- nerales de las lesiones orgánicas del corazón y con un pulso muy pequeño y muy débil sin relación con la f uerza del individuo y con la energía de la impulsión cardiaca, indican un estrecha- miento mitral. Bajo estos términos la proposición posee una latitud completa. Abraza los principales caractéres diferenciales de la estenosis mitral y la firmeza del trípode en que hace descanzar el diagnósti- co de esta lesión es bien grande. Podrán encontrársele escepciones; pero esto no hará mas que afirmar su valor: la escepcion confirma la regla. El análisis en que vamos á entrar prueba su utilidad y su fuerza. El principal elemento de diagnóstico que la proposición encier- ra, la base fundamental de ella es, como se deja ver, la debilidad muy grande y la extrema pequeñez del pulso. Nada tengo que agregar á lo ya dicho sobre el valor semiótico de este signo. El Dr. Galan aprendió á reconocer su importancia en la escuela de la ex- periencia, y su opinión sobre este particular está ademas apoyada en la incontestable autoridad de Bouillaud. Pero mi maestro no ol- vida jamás cuán cierto es que en medicina casi no existe un signo verdaderamente patognomónico y por grande que para ól sea el valor del que se trata, no ha querido darlo como fenómeno del es- 39 trechamiento mitra!, sino haciéndolo coincidir con otros y bajo cier- tas condiciones. En el caso, estas condiciones eran indispensables para dar al fenómeno su carácter de signo diferencial: la debilidad y pequeñez extremas del pulso en sí mismas nada significaban; la simple constitución del individuo, un estado de adinamia mas ó ménos completa, bastaban para explicarlas; era preciso que estos caractéres contrastasen de una manera notable con la fuerza del individuo y con la energía de la impulsión cardiaca, para que fue- sen casi exclusivamente la señal de una enfermedad del corazón ó cuando ménos del sistema cardio-vascular. La existencia de un soplo en cualquier tiempo y en cualquier punto de la región precordial, ú otro cualquiera de los signos este- toscópicos del estrechamiento biscupideo (desdoblamiento de segun- do tono normal, ausencia completa de todo ruido morboso) es uno de los otros fonómenos que la fórmula exije para dar al preceden- te su significación, es uno de los otros piés del trípode y esto prue- ba que el Dr. Galan, sin atribuir, como muchos, un valor absoluto á los datos que suministra la auscultación en las afecciones valvu- lares, no desconoce su importancia. Esta parte de la proposición que examinamos es la que le da su generalidad completa, haciéndola comprender todos los casos de estrechamiento aurículo-ventricular izquierdo, y es también la que le presta su palpable utilidad, la de facilitar grandemente el diagnóstico de esta lesión. Supone la exis- tencia de un soplo en no importa que tiempo de la revolución car- diaca y en un sitio cualquiera de la región precordial, y todos sa- bemos lo difícil que es á veces señalar el momento en que un soplo se produce y el lugar preciso de su máximo de intensidad. Sobre todo, el Dr. Galan, verdadero maestro, quiso al formular su propo- sicionen una de sus lecciones orales, evitar con esta parte de ella el escollo en que sus discípulos, poco prácticos en auscultación, trope- zábamos á cada momento, no pudiendo distinguir con exactitud los tiempos y los puntos de máxima de los soplos y siéndonos por lo mismo imposible hacer el diagnóstico. En consecuencia, los que es- ten habituados á ejercer la auscultación, en los casos difíciles, y en todos, los que comiencen á practicarla, reconocerán la utilidad inmensa de esta parte de la proposición del Dr. Galan. Como se ve, la utilidad de que acabamos de hablar es grande; 40 pero esta utilidad supone, para ser real, que la exactitud del signo sea positiva. Ahora bien, apoyada como lo está en el valor del sig- no precedente esta parte de la proposición, á ménos de que se nie- gue aquel valor, no puede dudarse de su completa exactitud. Su- puesta la existencia del pulso característico del estrechamiento mitral, la coincidencia de un soplo cualquiera en la región precar- diaca, no hace otra cosa que reducir la cuestión de sitio de la en- fermedad al órgano central de la circulación ó á los gruesos troncos arteriales que de él nacen, es decir, que no hace mas que dar á los caractéres del pulso mayor significación, separando ciertos estados morbosos que, como el de falsa adinamia, presentan, lo mismo que el estrechamiento aurículo ventricular izquierdo, un pulso pequeño y débil, que contrasta con la energía de la impulsión precordial y la fuerza de los latidos del corazón. Con un pulso miserable y un soplo en cualquier tiempo y en cualquier punto de la región car- diaca, no puede tratarse de una de las lesiones de los orificios del corazón derecho, que poco ó nada influyen sobre el tamaño y fuer- za de los latidos de la radial (Racl); no de una de las del orificio .aórtico en las que el pulso tiene caractéres opuestos de amplitud y fuerza (todos los autores), y tampoco de una insuficiencia mitral pura, cuyo pulso, aunque pequeño, nunca llega á ser verdadera- mente filiforme (Galan, Bouillaud, Racl). El desdoblamiento del segundo tono normal y la falta absoluta de todo ruido morboso deben también, para ser rigurosamente signos del estrechamiento mitral, coincidir con el pulso característico de esta lesión, pues aunque el primero solo en ella se haya observado hasta ahora, las condiciones que le dan nacimiento, ó mejor dicho, las explicaciones que de él se han dado, hacen comprender que puede existir igual- mente en el estrechamiento tricúspide, y que si este hecho no pasa todavía del terreno de la posibilidad al dominio de la clínica, es tan solo por la suma rareza de esta última afección. En cuanto al segundo, varios observadores lo han visto ya en la insuficiencia aórtica. La coexistencia de un pulso pequeño y débil y de un soplo, ú otro de los fenómenos estetoscópicos citados, no era todavía sufi- ciente para caracterizar un estrechamiento aurículo-ventricular iz- qrfierdo. En algunos casos de cloro-anemia, con la debilidad y pe- 41 queñez del pulso, la fuerza, á lo mónos aparente, de los individuos y el estado normal ó aún exajerado de la impulsión cardiaca, exis- te un soplo en la base y en el primer tiempo. Un aneurisma volu- minoso de la aorta ascendente, puede determinar una pequeñez mas ó mónos grande del pulso y según las circunstancias, la producción de uno ó dos soplos, en ó muy cerca del foco de los ruidos aórticos. Por último, el pulso puede ser pequeño y dóbil por cualquiera de las causas indicadas mas arriba y haber al mismo tiempo un soplo, que no dependa precisamente de un estrechamiento ó de una in- suficiencia de alguno de los orificios cardiacos, sino que sea produ- cido simplemente por la falta de pulimento del endocardio, ocacio- nada por la caida del epitelio en algún punto, por el engrosamiento de esta serosa, la presencia en ella de rugosidades, depósitos fibri- nosos, &c. De aquí la necesidad de una condición mas en la propo- sición del Dr. Galan, por esto un nuevo y último requisito, la exis- tencia de otros fenómenos locales ó generales de las lesiones orgáni- cas del corazón, condición ó requisito, que eliminando los anteriores estados morbosos y completando el cuadro de los signos difei-en- ciales del estrechamiento aurículo-ventricular izquierdo, afirma definitivamente el valor de los caracteres del pulso en esta lesión. Tales son el valor y la razón de agrupamiento de los fenómenos en que se apoya la proposición con que el Dr. Galan ha sabido ca- racterizar tan bien el estrechamiento aurículo-ventricular izquierdo. Ella nos permite distinguir con facilidad esta lesión de todas las otras y muy particularmente de la insuficiencia aórtica, cuyos ele- mentos de diagnóstico han sido dados por el mismo Sr. Galan bajo esta otra fórmula, que no analizamos por no salir de nuestro objeto, contentándonos con solo enunciarla. Un soplo en cualquier tiempo y en cualquier punto ele la región precordial, coincidiendo con el pulso de Corrigan, indica una in- suficiencia aórtica. Para demostrar una vez mas la utilidad de estas fórmulas en el diagnóstico de las afecciones á que se refieren, no puedo hacer otra cosa mejor que citar la siguiente observación de Jaccoud (1> “Tras- portaos tres lechos mas lójosy encontrareis una mujer no menos pá- (1) Jaccoud Clínique de Lariboisiére p. 487' 42 lida, no mónos desprovista de edema: ella tiene sin embargo un es- calamiento mitral, que demuestra claramente á mis ojos, un soplo diastólico, cuyo máximo tiene su sitio dos dedos encima del lugar en que se siente latir la punta y'que se encuentra debilitado hasta cerca del foco aórtico: varios de los compañeros que me hacen el honor de seguir estas lecciones, niegan este diagnóstico é invocan el hábito exterior de la enferma, la ausencia de óstasis y de infil- tración para admitir una insuficiencia aórtica; estos síntomas son á sus ojos mas significativos que el sitio del soplo máximo, cuyo- valor están dispuestos á disminuir porque no corresponde exacta- mente á la punta. El argumento sacado del hábito no puede to- carme, os he dado las razones, pruebas en mano; el fundado sobre la localisacion del soplo máximo no es mas feliz; no se trata en los casos de este gónero de saber si el máximo corresponde exactamen- te á la punta, se trata de saber simplemente si este máximo, sin duda posible, está mas aproximado á la punta que al foco aórtico situado en la parte interna del segundo espacio intercostal derecho. He ahí como la cuestión debe ser puesta y la contestación á ella es muy fácil en nuestra enferma, no hay siquiera lugar á la vaci- lación; yo afirmo pues la existencia de la estenosis mitral y la pruebo por el trazo esfimográfico que os presento; el pulso es pe- queño, regular, sin gancho y no le encontrareis ninguno de los ca- racteres del pulso de Corrigan." “Esta mujer ha sucumbido algunas semanas mas tarde, añade Jaccoud en una nota, y la autopsia ha demostrado el estrechamiento mitral que habia sido afirmado du- rante la vida, únicamente por el sitio del máximo del soplo diastó- lico.” Según habrá podido verse en el curso de la narración de este hecho clínico, la cuestión era difícil de decidir por solo los sig- nos de la auscultación y para mí, á lo menos, el diagnóstico de Jac- coud no adquirió toda su firmeza hasta que recurrió á los caracteres del pluso, es decir, hasta que aplicó al cuestionable caso las proposi- ciones del Dr. Galan, 'probando, según ól mismo se expresa, con el trazo esfimográfico, que se trataba del estrechamiento mitral y no de la insuficiencia aórtica. Nótese bien esta marcada diferencia: por medio de los fenómenos estetoscópicos, Jaccoud pudo afirmar la existencia de la estenósis bicuspidea; por medio de la aplicación de las fórmulas del Dr. Galan, pudo probar esta misma existencia. 43 No puede hacerse mejor elogio del valor diagnóstico de estas fór- mulas. Las proposiciones del Dr. Galan no pueden aplicarse á todos los casos de las lesiones orgánicas á que se refieren. Exijen la presencia de un solo soplo y hablan por consiguiente de lesiones únicas. Esta restricción era indispensable, fundadas como están en los earactóres del pulso y variando como varian estos caracteres cuando hay al mismo tiempo dos ó mas lesiones. Nosotros hemos visto la coinciden- cia de un estrechamiento mitral y de una insuficiencia aórtica, y en el trazo obtenido dominaron los caracteres del pulso de Corri- gan, aunque la inspección demostrase que si la insuficiencia era completa, el estrechamiento no era mónos notable. Casos habrá en que resalten las particularidades del pulso mitra!, sea cual fuere la lesión que la acompañe; pero como quiera que sea, el hecho citado y los análogos que puedan agregársele, demuestran que la multi- plicidad de lesiones, modifica grandemente y llega aún hasta hacer desaparecer los caracteres que el pulso tiene en cada una de ellas cuando existen aisladamente, y que por lo mismo las fórmulas del Dr Galan, deben su exactitud á la parte restrictiva que poseen. Hay casos en que con la pluralidad de lesiones no existe mas que un soplo, y el estrechamiento con insuficiencia mitral es sin duda el hecho de este genero que se presenta con mayor frecuen- cia. Sabemos, en efecto, que á veces esta doble lesión presenta por todo fenómeno estetoscópico un soplo sistólico de máximo en la punta, y también sabemos, que el estrechamiento puro de dicho orificio puede revelársenos exactamente por el mismo signo. ¿Có- mo distinguir entonces esta de aquella lesión? ¿Podrán servirnos aún los caracteres del pulso para hacer este diagnóstico diferencial? ¿Aún en este caso conservan su indisputable utilidad las proposicio- nes del Dr. Calan? Yo quiero suponer que muchas veces el pulso pier- da la debilidad y pequeñez propias del estrechamiento por influencia de la inoclusion, como pierde muchas veces la irregularidad el pulso de la insuficiencia en virtud del estrechamiento; pero creo que de la misma manera que en algunos casos de doble lesión mitral el pulso conserva la irregularidad de la insuficiencia simple, puede conservar también la debilidad y pequeñez extremas del estrecha- miento puro. Yo no he observado caso que presente tantas condi- 44 ciones reunidas: estrechamiento con insuficiencia mitral, un solo soplo y un pulso filiforme. El hecho debe ser poco frecuente; pero yo lo juzgo posible y en semejantes circunstancias la aplicación de la fórmula relativa, nos conduce á un diagnóstico incompleto, nos ha- ce descubrir solo el estrechamiento; nueva prueba de que las proposi- ciones del Dr. Galan no son aplicables á lesiones múltiples, siquiera estas reinen en un mismo orificio y siquiera no produzcan mas que un soplo. Por lo demas, si estas fórmulas no bastan para distinguir un estrechamiento mitral puro de soplo sistólico en la punta, de un es- trechamiento con insuficiencia que presente el mismo fenómeno estetoscópico y un pulso filiforme, tampoco hay, que yo conozca, medio alguno de distinción. Un solo punto nos falta que examinar. La multiplicidad de le- siones no es la sola causa que modifica los caracteres del pulso en las afecciones valvulares, la asistolia obra en el mismo sentido. En efecto, en una serie de trazos relativos á la insuficiencia mitral, al estrechamiento aórtico, al estrechamiento mitral y á la dilatación por lesiones bronco-pulmonares, Jaccoud ha demostrado gráficamen- te la identidad completa de los fenómenos asistólicos, cualquiera que sea la lesión que los engendre. (*•) Todos estos trazos son se- mejantes, algunos de ellos llegan casi á la igualdad completa y su carácter general es la poca amplitud de las pulsaciones. No se ne- cesita mas que ver estas líneas esfimográficas, para convencerse de que en semejantes circunstancias el exámen de los latidos de la ra- dial no puede servir de guía en el diagnóstico de las afecciones orgánicas del corazón. ¿Tendrán entonces mayor valor los fenóme- nos estetoscópicos? En muchos casos los soplos que determinan las lesiones valvulares, persisten hasta la muerte sin grandes modifi- caciones; pero en otros la asistolia hace cambiar los caracteres físi- cos de los existentes, determina la desaparición completa de algu- nos, provoca la aparición de otros nuevos, que varían de un dia á otro, de modo que, en una palabra, los datos de la auscultación nunca son menos ciertos que durante el rompimiento del equilibrio circulatorio. El diagnóstico se vuelve entonces sumamente difícil, 1. Véase Jaccoud.— Path. int. 5 58. edit. 1.1. p. 702, 703. 45 pues la pérdida de las propiedades características del pulso y la in- fidelidad de los signos de auscultación, reducen los elementos de juicio á muy poca cosa. Sin embargo, y fuera de la aplicación de ciertos medios terapéuticos, que regularizando la acción del cora- zón levantan el pulso y pueden volverle sus caractéres propios, te- nemos otro recurso para tentar en semejantes casos un diagnóstico diferencial entre el estrechamiento mitral y las otras lesiones del corazón izquierdo: quiero hablar de la precocidad de los fenómenos de asistolia. Estos fenómenos son comunes á todas las enfermeda- des orgánicas del corazón, y considerados en sí mismos no tienen otra significación que esta: afección cardiaca; pero restringiéndonos á las lesiones valvulares, debemos decir, que aunque pertenecientes á todas ellas, no en todas aparecen al mismo tiempo ni llegan aca- so al mismo desarrollo: precoces y muy notables en el estrecha- miento puro y en el estrechamiento con insuficiencia mitral, son mas tardíos y ménos pronunciados en la insuficiencia simple de es- te orificio y en las lesiones del orificio aórtico. Por lo mismo, cuando yo me encuentro enfrente de un enfermo del corazón en estado de asistolia, cuya debilidad y pequeñez del pulso puedo explicarme por este mismo estado y en quien los fenómenos estetoscópicos no pre- sentan mucha claridad ni mucha constancia, me atengo á la mayor ó menor precocidad de las perturbaciones funcionales y mecánicas que constituyen el estado de asistolia, para admitir ó desechar la existencia de un estrechamiento aurículo-ventricular izquierdo. Yo no desconozco las observaciones de Jaccoud (y aún cito alguna de ellas) que prueban que el estrechamiento mitral puede existir has- ta muy cerca de la muerte sin cianosis de la cara y de las estremi- dades, sin edema de los miembros inferiores, sin perturbaciones viscerales precoces, tales como congestiones del hígado, edema pul- monar, albuminuria, &c.; pero desde luego aquí no se habla sino de casos en que existan los fenómenos asistólicos y por otra parte, en aquellas de estas observaciones en que se ha señalado el principio de la enfermedad, dichos fenómenos, aunque apareciendo pocas ho- ras ántes de la muerte, han sido, sin embargo, precoces por tratar- se de enfermedades agudas. 46 Antes de concluir juzgo un deber mió el manifestar, que es mas que probable, que mi incapacidad me haya hecho cometer mas de un error al interpretar el pensamiento del maestro en el desarrollo que he dado á sus fórmulas; pero al Dr. Galan debe tranquilizar- lo la consideración de que estas nada han perdido de su justo valor, porque yo no haya sabido demostrarlo. \ ffielnanc/ey