Facultad de Medicina de México LIGERAS CONSIDERACIONES SOBRE LA PATOGENIA DE 11 HIPERTROFIA DEL CORAZON EN LA NEFRITIS INTERSTICIAL. TESIS INAUGURAL POR Miguel Díaz Infante ALUMNO DE LA ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA MÉXICO IMPRENTA DE FRANCISCO DIAZ DE LEON Calle de Lerdo núm. 2. 1886 Facultad de Medicina de México LIGEEAS CONSIDERACIONES SOBRE LA PATOGENIA M LA HIPERTROFIA MI CORAZON EN LA NEFRITIS INTERSTICIAL. TESIS INAUGURAL POR Miguel Díaz Infante ALUMNO DE LA ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA MÉXICO IMPRENTA DE FRANCISCO DIAZ DE LEON Calle de Lerdo núm. 2. 1886 A LA MEMORIA DE MI PADRE A MI MADRE A LA MEMORIA DHL SEÑOR DOCTOR RAFAEL LUCIO AL SEÑOR PROFESOR DOCTOR MANUEL CARMONA Y VALLE A LA ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA En sns lecciones clínicas del año pasado, el Sr. Profesor Carmona y Valle nos llamó la atención sobre las variadas lesiones qne acompañan la ne- fritis intersticial, y nos dio á conocer los trabajos de los autores que últimamente la han estudiado. Pudimos todos apreciar la verdad de los hechos, pues la fortuna quiso poner en sus manos cuatro enfermos que pudiéramos decir eran tipos de estu- dio, pues todos ellos presentaban lesiones múlti- ples notables. Con ese motivo el Sr. Carmona nos dió algunas lecciones sobre la arterio capillary fibro- sis, en las que nos explicó, con la elocuencia y cla- ridad que todos le reconocen, el desarrollo de la hi- pertrofia del corazón en la nefritis intersticial: asun- to sobre el que he emprendido este humilde trabajo que, desnudo de originalidad y careciendo de todo mérito, solamente lleva la pretensión de cumplir con la exigencia de la ley. La hipertrofia del corazón en el mal de Bright, llamó la atención desde los primeros observadores que se dedicaron al estudio de esta importante en- tidad morbosa. Observada por Bright, mencionada por Bayer, se le consideraba como un fenómeno secundario y de poca importancia, no se le conce- día el valor que después adquiriría, debido so- bre todo á las interesantes investigaciones clínicas de Traube que publicó en 1859, y en las que lla- maba la atención de los autores sobre dos hechos de suma importancia: el primero, que la hipertro- fia del corazón no acompaña todas las formas del mal de Bright, sino solamente una, la intersticial; el otro, que era una de las manifestaciones más constantes de dicha forma de nefritis. Estos hechos han sido confirmados por todos los observadores. Desde las investigaciones de Traube, numerosos trabajos se han publicado, pero si bien no hahabi- 10 do discusión en cuanto á los hechos, no ha sucedido lo mismo respecto á su interpretación, punto sobre el que cada uno daba su opinión, siendo casi todas distintas. Entre estos trabajos se encuentran algu- nos verdaderamente notables, en todos se trata de dar la patogenia de la hipertrofia del corazón, y se proponen hipótesis más ó menos seductoras, que prueban el talento de su autor, pero que no pueden aplicarse á muchos casos. En 1872 Gull y Sutton publicaron una interesante memoria sobre las al- teraciones vasculares que acompañan la nefritis intersticial, alteraciones conocidas desde Bright, y á las que dieron una gran importancia en el de- sarrollo de las lesiones cardiacas. Sin embargo, observadores posteriores, no habiendo podido en- contrar la alteración tal como la creían Gull y Sutton, desecharon por completo la idea funda- mental; pero todavía después, y en época muy cercana, aparecen los trabajos de Debo ve y Le- tulle y de Martin, que confirmando en gran parte los de Gull, los completan y rectifican, demostran- do la verdadera naturaleza del proceso que ataca los vasos. El descubrimiento de este proceso, reconocido por un gran número de autores, probado por la anatomía patológica y la histología, viene á dar la explicación de los numerosos síntomas que acom- pañan á la nefritis intersticial; pues no solamente 11 nos da la patogenia de la hipertrofia cardiaca, sino de las lesiones concomitantes. Antes de pasar al estudio de las hipótesis que se han dado para explicar la hipertrofia del corazón, creo deber exponer el estado en que se encuentran los diversos órganos, pues estableciendo primero los hechos sobre los cuales no hay discusión, se simplifica la cuestión viendo cuál de esas hipótesis está de acuerdo con ellos y cuáles no. Una vez es- tudiado, aunque sea someramente, el estado de las órganos, pasare á analizar las diversas teorías que se han expuesto, dividiéndolas en tres grupos: en el 1?, comprendiendo todas aquellas que consideran la afección renal como primitiva y la cardiaca como consecutiva; 2?, la inversa á las anteriores, que ha- ce de la hipertrofia del corazón el hecho primitivo que á su vez desarrollaría secundariamente la afec- ción renal; 3?, la que considera ambas lesiones como efecto de una causa más general. Tal es el plan que me pareció más conveniente seguir, y el que he procurado desarrollar. I En el estudio de las alteraciones de los órganos he seguido el orden siguiente: l9, riñón; 2?, cora- zón; 3?, hígado; 4°, vasos; y por último, menciono 12 alteraciones, que aunque siendo menos frecuentes, no por eso dejan de tener importancia. El riñón atacado de inflamación intersticial se presenta al principio de la enfermedad (rara vez puede observarse en esta época) ligeramente au- mentado de volumen, de un color rosado y dejando desprender la cápsula con facilidad. En un corte su superficie se presenta con manchitas grises y puntos rojos, son los glomerulos de Malpighi di- latados y congestionados; el tejido conjuntivo se observa infiltrado de celdillas embrionarias, que acumulándose en algunos puntos producen cambios de coloración apreciables á la simple vista. En un período más avanzado, el riñón se encuentra de ta- maño y peso menores que el normal, de coloración rojiza, y empiezan á dibujarse en su superficie líneas de lobulización que se marcan sobre todo hacia su borde convexo, su consistencia está aumentada, se nota duro al tacto. La cápsula está fuertemente adherida y no puede desprenderse sin arrancar al mismo tiempo colgajitos de sustancia cortical. Con frecuencia se observan quistes pequeños en la su- perficie. Haciendo un corte se ve la sustancia corti- cal disminuida de volumen. Observando al micros- copio una granulación de las llamadas de Bright, en su centro presenta tubos uriníferos normales que en su periferie están atrofiados, y tanto más cuanto más cerca se encuentren del glomerulo. Los 13 tubuli contorti son principalmente los atacados. Esta alteración del riñón consiste en una hiper- plasia del tejido conjuntivo; pero en este período las celdillas embrionarias que lo infiltran son raras, casi todas se han trasformado en tejido fibroso que disocia los tubos uriníferos, y retrayéndose los aplas- ta y atrofia; esta misma retracción es la que produ- ce las salientes que se ven en la superficie del órga- no, dándole su aspecto mamelonado. El corazón, como ya lo he dicho, se hipertrofia en la nefritis intersticial, algunos casos raros se han citado de nefritis parenquimatosa acompañados de la misma lesión, pero todos ellos deben referirse á la nefritis mixta, forma en la que tanto el tejido in- tersticial como el parenquima del órgano participan de la inflamación. Ahora es un hecho aceptado por la generalidad de los autores, que la hipertrofia car- diaca coincide siempre con la alteración del tejido conjuntivo, ya sea el atacado primitivamente, ya sea como consecuencia de la inflamación del paren- quima. El corazón se presenta aumentado de volumen y peso: este aumento es, sobre todo, notable en el ventrículo izquierdo, cuyas paredes están más ó me- nos gruesas; el ventrículo derecho, en algunos ca- sos, se encuentra también crecido, las aurículas más rara vez. Cuando el individuo que lleva la nefritis con su hipertrofia cardiaca, está en malas condicio- 14 nes, como sucede frecuentemente en los viejos, las cavidades del corazón se dilatan. No se encuentra ni estrechamiento ni insuficiencia de ningún orifi- cio. El corazón presenta algunas veces manchas blanquizcas, tractus fibroides que se distinguen cla- ramente sobre el color del órgano; estas placas son sobre todo visibles, observando un corte del órga- no bajo un chorrito de agua. Al nivel de estos trac- tus su consistencia está aumentada. Este aumento de volumen del corazón es debido á que sus fibras musculares sufren un desarrollo exagerado, es una verdadera hipertrofia; pero cuan- do presenta las placas de que hemos hablado, á su nivel no hay hipertrofia verdadera; al contrario, las fibras musculares en esos lugares están en vía de atrofia, debido á una proliferación del tejido in- tersticial que se infiltra de celdillas embrionarias, que, trasformándose en tejido fibroso, comprimen y destruyen las fibras propias del órgano. Los au- tores que han estudiado esta lesión, la describen claramente, y le dan el nombre de miocarditis es- clerosa hipertrófica. Veamos la descripción que ha- cen de ella Debove y Letulle:1 “Es fácil conocer que las trabas conjuntivas que “separan las fibras musculares, presentan un espe- sor mucho más considerable que al estado normal. “Estas trabas tienen tal resistencia, que frotando 1 Deboye y Letulle, Archv. gen. de Med. 1881. 15 “el corte con un pincel perpendicular á su superfi- cie, se pueden expulsar los elementos muscula- res; el estroma conjuntivo queda aislado y se ve “su desarrollo exagerado. En otros puntos está aún “más desarrollado, forma verdaderas placas fibro- mas de extensión y forma variables, en medio de “las cuales aparecen fibras musculares en vía de “atrofia. De estas, unas están de tamaño normal, “otrasestán disminuidas, otras reducidas áun pun- “to rojo coloreado por el carmín.” El corazón es el sitio de una doble lesión: por una parte la hipertrofia de sus fibras musculares, por otra un proceso escleroso al nivel del cual los elementos propios del órgano sufren una atrofia más ó menos completa. Otro de los órganos que con mucha frecuencia se encuentra alterado es el hígado, pero esta alte- ración no es igual, como muchos habían creído, á la que desarrollan las enfermedades orgánicas del co- razón; pues como lo ha demostrado Picot, difiere no solamente del hígado moscado ordinario, sino de los otros procesos que se desarrollan en esta vis- cera. Picot,1 que ha estudiado perfectamente esta le- sión y que la ha seguido paso á paso, da una per- fecta descripción de la cual tomo los detalles que siguen. El hígado está disminuido de volumen, su 1 Picot. de Cliuique Médicale, 1884. 16 peso es menor que el normal, pues en las observa- ciones de Picot, por término medio, era de 900 á 1000 gramos. La consistencia del órgano está au- mentada, su superficie se nota dura al tacto, y al hacer un corte se nota mayor resistencia que la nor- mal. La cápsula engrosada ha perdido su traspa- rencia, presenta un tinte opaco y placas lechosas de extensión más ó menos grande. Al través de las partes de la cápsula que han quedado trasparentes, se observa que su aspecto es semejante al del hí- gado moscado, pero con la particularidad de que la periferia de los lobulillos es más gris. Dividido el órgano por un corte, sus superficies quedan li- sas, no se ven las granulaciones de la cirrosis de Laénec. Examinando este corte bajo un chorrito de agua, se nota en la periferia de los lobulillos cor- doncitos brillantes que indican la proliferación del tejido conjuntivo. La observación microscópica, al principio, mues- tra que los espacios de Kiernan son el sitio de una infiltración abundante de núcleos embrioplásticos rodeados de sustancia amorfa, más tarde estas al- teraciones se van extendiendo á las fisuras interlo- bulillares; espacios y fisuras se encuentran enton- ces ensanchados, una que otra fibrilla empieza á aparecer. En un período más avanzado la infiltra- ción penetra toda la extensión de las fisuras y el lo- bulillo mismo es invadido por el tejido de nueva 17 formación. En esta época las celdillas embrionarias son raras, han desaparecido casi por completo, la materia amorfa está muy disminuida, la sustancia fibrilar domina enteramente. De las fisuras y es- pacios invadidos se desprenden prolongaciones que penetrando al interior del lobulillo, no llegan sin embargo á su centro, sino se limitan á su mitad ex- terna» De estas prolongaciones parten un gran nu- mero de anastomosis, que uniéndose entre sí, for- man una red en cuyas mallas se encuentran las cel- dillas hepáticas comprimidas, aplastadas y sufriendo diversas degeneraciones hasta llegar á desaparecer. En los casos muy avanzados, cuando las prolonga- ciones intralobulillares han destruido un gran nú- mero de celdillas propias del órgano, el tejido con- juntivo forma una verdadera masa. Hemos dicho que el lobulillo está solamente invadido en su mi- tad externa; la mitad interna respetada por el teji- do conjuntivo no se conserva sana, sino que en ella se presentan las alteraciones del hígado moscado ordinario, que consisten en la dilatación de la ve- nilla central con ligero engrosamiento de sus pa- redes, dilatación de los capilares radiados y alte- raciones de las celdillas hepáticas, terminando en su atrofia. Este hígado no es el moscado ordinario, además de este hay una proliferación extra e intralobulillar del tejido conjuntivo que trae una esclerosis, es el 18 moscado ordinario, más esta esclerosis; por eso Pi- cot lo designa con el nombre de hígado moscado cirrótico, termino muy propio, puesto que indica la naturaleza y el sitio del proceso. Esta afección co- rresponde á la descrita por Talamon bajo el nom- bre de hepatitis cardiaca atrófica. El moscado común se diferencia del moscado cirrótico no solamente á la observación microscópi- ca, sino á la simple vista, por su tamaño y peso, que es mayor en el primero, como por su consistencia, que es menor que la del segundo. Bajo el punto de vista clínico no son menos distintos: mientras que el moscado común da lugar á un aumento del órgano reconocible á la palpación, que permite sen- tir su borde bajo el de las costillas, á la percusión, una área de matitez mayor que la normal, el mos- cado cirrótico disminuye de tamaño dando una ex- tensión mate más pequeña que la normal; si al prin- cipio crece, disminuye rápidamente, dando lugar á otro síntoma que permite igualmente diferenciar- los, la ascitis, que aparece desde luego y es consi- derable en el cirrótico y tardíamente, ó no aparece en el común. La diferencia del proceso en ambos estados da cuenta y explica la diferencia de sín- tomas. El hígado moscado cirrótico se distingue tam- bién de las demás cirrosis que atacan esta viscera, de la vulgar ó de Laenec, en que un corte no pre- 19 senta el estado granuloso de ésta, el microscopio lia demostrado que es perilobulillar solamente, mientras que la primera es peri é intralobulillar; además, el sitio inicial de la inflamación es distin- to, pues siendo venosa la vulgar, la otra es arterial como después veremos. En cuanto á sintomatolo- gía son enteramente iguales. De la cirrosis hipertrófica se distingue en que ésta produce un aumento considerable de volumen, la inflamación comienza por los canalículos bilia- res. Sus síntomas son distintos enteramente. Es- tando caracterizada esta forma de cirrosis, no sien- do igual á ninguna otra, muchos autores opinan como Picot, que debe ocupar un lugar al lado de las demás formando una entidad morbosa. Otro hecho constante en los individuos que lle- van su nefritis intersticial, es encontrar placas de ateroma en los vasos, ya limitadas á la aorta, ya extendiéndose á arterias periféricas como las femo- rales, humerales, ya en fin, lo que es aún más fre- cuente, generalizado á casi todo el sistema arterial. Estas placas, á diversos grados de desarrollo, son más ó menos numerosas, algunas están en plena degeneración grasosa, otras en vía de ulceración, otras sufriendo una infiltración calcárea, algunas de las cuales presentan un aspecto enteramente huesoso, sin llegar nunca á encontrarse ni celdillas propias de hueso ni canalículos de Havers. 20 Hay casos en que no solamente los órganos di- chos están afectados, sino que otras partes, como el sistema nervioso, participan también, dando lugar á síntomas variados según los puntos que se atacan; en una observación de Picot el enfermo presenta- ba todos los síntomas de la ataxia locomotriz pro- gresiva; en la autopsia se encontró la alteración limitada á los cordones posteriores de la médula. En otros casos no es sistemática como la anterior, sino que es difusa como en un enfermo que entró el año pasado á ocupar la cama núm 20 de la Sala de clínica de 5? año, y que fué asunto de una de las lecciones del Sr. Profesor Carmona y Valle. El enfermo era un viejo que, además de los síntomas de nefritis intersticial con aumento de volumen del corazón, hígado disminuido de tamaño, ascitis y ateroma generalizado, tenía los signos marcados de esclerosis en placas. Cuando el enfermo falle- ció la autopsia confirmó el diagnóstico. La médula en algunas partes estaba disminuida de volumen, endurecida y de un color gris; el examen microscó- pico no pudo hacerse, porque aunque conservada en un licor apropiado, se descompuso. El pulmón presenta algunas veces todos los ca- racteres de una neumonía intersticial en una ma- yor ó menor extensión, de un solo lado ó de los dos, lo que es más frecuente. La parte atacada está dura al tacto, retraída y de un color grisiento; el 21 bazo generalmente también se encuentra atacado por el mismo proceso escleroso. En un caso (véase la observación) las cápsulas suprarenales parecían invadidas, el enfermo tenía todos los síntomas del mal de Adisson. Numerosos son los órganos afectados en la ne- fritis intersticial; sin embargo, ésto no es constan- te, pues si en la generalidad de los casos encon- tramos el corazón y el hígado invadidos, los hay en que este último ha sido respetado; en cambió existen otros en que el proceso se ha extendido de tal manera, que raros órganos han escapado. La lesión inseparable de la nefritis intersticial es la del corazón, hay que notar que en algunos casos esta última ha precedido á la del riñón. II Paso á analizar las hipótesis qne se han dado para explicar la patogenia de la hipertrofia del co- razón, empezando por las del primer grupo, que tienen como punto de partida común la afección renal que en seguida desarrollaría la hipertrofia cardiaca. Bright fue el primero que la explicó así, pues dice que la eliminación de los elementos que entran en 22 la composición de la orina estando disminuida, se acumulan en la sangre, y alterándola, dificultan su paso al través de los capilares y aumentan así la tensión sanguínea; el corazón desplega entonces una fuerza mayor para vencer el obstáculo circula- torio, y este exceso de trabajo produce su hipertro- fia. Esta teoría no está de acuerdo con los hechos; la eliminación de los principios sólidos de la orina no está disminuida en la nefritis intersticial, á lo menos al principio de la enfermedad; cuando está avanzada disminuyen algo, pero ya entonces la hi- pertrofia se ha desarrollado. Por otra parte, la di- minución en la eliminación de los productos de la orina no aumenta la tensión arterial, ni existe obs- táculo al escurrimiento de la sangre por los capi- lares, pues las experiencias de Potain han demos- trado que el agua y el suero sanguíneo, cargados de albúmina, filtran tan fácilmente como el agua y el suero puros. De manera que no habiendo la causa para el aumento de la tensión arterial, no la habría para el desarrollo de la hipertrofia. La teoría llamada química tomó nacimiento desde Bright; se funda también en la falta de eli- minación de los materiales de la orina, que obran- do sobre el corazón, lo harían contraer enérgica- mente, produciendo la hipertrofia como consecuen- cia del trabajo exagerado; esta teoría, como la an- terior, no está de acuerdo con el hecho de que no 23 existe la falta de eliminación. Modificada por John- son, quien dice: que los principios retenidos en la sangre obran sobre los vasos haciéndolos contraer, tampoco puede aceptarse, pues no hay retención ninguna; además, tiene como base un hecho que necesita demostrarse. Mahomedha vuelto en 1879 á tratar esta teoría, pero la ha modificado y trasfor- mado de tal manera, que ya no pertenece á este grupo. La teoría mecánica, fundada y defendida por Traube, consiste en creer que la presión arterial ha sufrido un aumento, debido por una parte á la di- ficultad que encuentra la sangre en pasar de las arterias á las venas renales, como consecuencia de la compresión de los capilares por la retracción del órgano; por otra, á una hidrohemia que depende- ría de la diminución en la excreción urinaria. Este aumento de la presión arterial obligaría al corazón á multiplicar su trabajo, lo que produciría su hi- pertrofia. Desde luego el último hecho que recuer- da Traube es inexacto, puesto que la cantidad de orina en la nefritis intersticial está aumentada. No está de acuerdo con la experimentación, pues la li- gadura de las arterias renales no ha traido el au- mento de tensión arterial; ni con la clínica, en los casos que se han observado de compresión de una ó las dos arterias renales, sin que hubiera el aumen- to de tensión sanguínea; Borel hace notar que la 24 extirpación de nú solo riñón no trae la hipertrofia del corazón; Zander ha probado que la nefrotomía no llega á tener como consecuencia la hipertrofia cardiaca; Worm-Muller ha demostrado que sepue- de aumentar notablemente la masa de sangre sin haber aumento de la tensión arterial. Esta hipóte- sis tampoco explica los casos en que el corazón está aumentado de volumen de una manera notable, y el riñón aun no llega al estado de atrofia, aun no empieza á retraerse; cuando el campo circulatorio no estaría por lo tanto disminuido, no existiría aun la causa del aumento de la tensión sanguínea, cau- sa inmediata de la hipertrofia del corazón. Potain, para explicar el fenómeno, admite una acción refleja que tendría por punto de partida la irritación producida por la lesión renal, que ejer- ciendo su influencia sobre los capilares, los obli- garía á contraerse produciendo un exceso de ten- sión en las arterias, lo que á su turno engendraría el aumento de volumen del órgano. Con esta hi- pótesis no se podrían explicar los casos en que el corazón sufre su hipertrofia antes que el riñón se enferme, Potain apoya también otra teoría, en la que ad- mite que la sangre cargada de carbonato de amo- niaco circula menos rápidamente en los vasos, el corazón para vencer esta lentitud en la circulación, haciendo sus contracciones más enérgicas, se hi- 25 pertrofia. Según Nothnagel y Rosbach, ningún observador ha podido descubrir hasta ahora esa sal en la sangre; de manera que se fundaría en un he- cho falso. Pero hay autores que admiten la presen- cia de esta sal en la sangre al estado normal, en cuyo caso no debía ser causa de hipertrofia en la nefritis solamente. Suponiendo que se admita que la cantidad normal no es suficiente para producir la perturbación circulatoria, pero que aumentaría en cierto período de la enfermedad, la única causa que podría aumentarla sería la afección renal, y en este caso ya no podría explicar los casos en que la hipertrofia sobreviene desde luego, antes que las alteraciones del riñón se manifiesten. He procurado bosquejar las teorías de los prin- cipales autores y refutarlas con argumentos saca- dos también de autores que fundándose sobre todo en los hechos, dan una explicación satisfactoria de los diversos fenómenos que acompañan la hiper- trofia del corazón y de sus distintos modos de ma- nifestarse, pues ya he indicado que al lado de los casos en que la lesión renal es primitiva, hay otros en que la del corazón se desarrolla antes. Ninguna de las hipótesis de este grupo nos explica las alte- raciones de los otros órganos, que como hemos vis- to son numerosas. Pasemos ahora á estudiar el se- gundo grupo. 26 III Esta teoría, que hace de la hipertrofia cardiaca el hecho primitivo que traería consecutivamente la alteración renal, está en desacuerdo con la genera- lidad de los casos; pues se observa que esta última es la que primero se desarrolla un gran número de veces. Potain objeta con razón que no puede explicar- se cómo una enfermedad del corazón traería con- secuencias sobre el riñón, sin traerlas en ningún otro órgano; ni se explica cómo el riñón únicamen- te sufriría el exceso de tensión sanguínea produci- do por la hipertrofia del corazón. Tampoco se ex- plica cómo una afección del corazón, sin dificultar la circulación por sí misma, alteraría tan profun- damente el riñón. En vista de la imposibilidad para explicar la hi- pertrofia cardiaca de las teorías que hacen de una afección local el hecho primitivo que á su turno desa- rrollaría el otro, paso al tercer grupo. IV Hay autores que creen que las distintas modifi- caciones que sufren los órganos en la nefritis inters- ticial son la expresión de una causa general: veamos 27 si las razones que dan son suficientes para admitir la existencia de esa causa. La afección del riñón de que he hablado y que constituye la nefritis intersticial, coincide con alte- raciones vasculares, hecho observado desde Bright, pero estudiado sobre todo por Gull y Sultton, Ran- vier y Cornil, que han probado la simultaneidad de ambas alteraciones, y últimamente por Brault, que ha determinado la verdadera naturaleza déla lesión. Se ha visto que desde el principio de la enfermedad, las paredes de las arteriolas están engrosadas, nu- merosas celdillas embrionarias las infiltran sobre to- do su tánica externa, que á medida que avanza, las celdillas se trasforman en fibrillas que forman nu- merosos círculos concéntricos, que estrechan su ca- libre; la túnica interna, aunque en un grado menor, participa de la infiltración conjuntiva. Por consi- guiente, se trata de una endo-periarteritis prolife- rativa y obliterante, que es el sitio inicial del proceso, que extendiéndose al estromadel órgano, prodúcela nefritis intersticial. El riñón senil se ha comparado con esta nefritis, y los autores que han estudiado las alteraciones del riñón en los viejos, sostienen que su punto de partida está en las paredes de las arterias, que es una verdadera esclerosis arterial. Ballet ha querido establecer, fundándose en las experiencias de Charcot y Gombault, sobre la nefritis saturnina experimental, que el riñón senil, aunque acompaña- 28 do de inflamación arterial, no sería primitiva, por- que el tejido conjuntivo, desarrollándose principal- mente á lo largo de los tubos renales, tendría allí su nacimiento y vendría á constituir una cirrosis epi- telial del riñón. Sin embargo, M. Martin1 ha demos- trado que el desarrollo del tejido conjuntivo en el riñón senil, aunque verificándose sobre todo álo lar- go délos tubos uriníferos, tiene como sitio inicial la alteración de los vasos, la endo-periarteritis oblite- rante. Por consecuencia la nefritis intersticial es una esclerosis del riñón que depende de una infla- mación primitiva de sus arteriolas. En el corazón hemos visto que además de la hi- pertrofia verdadera del órgano, se encuentran pla- cas fibrosas á cuyo nivel las fibras musculares, le- jos de aumentar, sufren una atrofia más ó menos marcada, que son una verdadera esclerosis; hemos citado la descripción que de ellas hacen Debo ve y Letulle, pues según estos autores tendrían también por origen una endo-periarteritis que propagándo- se al tejido intersticial del órgano, producirían la esclerosis cardiaca, opinión igual á la de Juhel-Re- noy y Rigal2 que la describen así: “El centro del “islote está formado por una pequeña arteria ro- “ deada de tejido conjuntivo, el cual parece radiar “ de una manera difusa hacia la periferia, disocian- 1 Martin. Révue de Medicine, 1881. 2 Juhel-Renoy y Rigal. Archiv. gen. de Med., 1881. 29 “do el grupo de hacecillos musculares. Las arterias “son el sitio de lesiones múltiples; la túnica exter- na ha duplicado su volumen (periarteritis) y el en- “darterio es el sitio de pequeñas vegetaciones si- tuadas sobre la parte interna del vaso y la lámina “elástica interna, de tal modo que la luz del vaso “no existe.” Esta clara descripción nos dice que la esclerosis del corazón tiene por centro una arteria que presenta las alteraciones propias de la endo- periarteritis, alteración primordial del proceso se- gún los autores que como Debove y Letulle lo han estudiado en su principio. Tenemos que el corazón y el riñón son atacados de la misma manera. El hígado moscado cirrótico tiene también, según Picot, su punto de partida en una inflamación de las arteriolas interlobulillares. Al principio se ven las paredes de estos vasitos invadidos por núcleos em- brioplásticos que alteran sus túnicas interna y ex- terna, pero más esta; después el tejido de nueva for- mación se hace fibrilar por la trasformación de las celdillas embrionarias, y disminuye el calibre del vaso por los numerosos círculos concéntricos fibro- sos que lo rodean; aquí, lo mismo que en los otros órganos, encontramos la endo-periarteritis primi- tiva. Las paredes de las venillas se encuentran tam- bién ligeramente engrosadas. Picot, en sus numerosas observaciones, ha encon- trado que las lesiones del corazón no ejercen nin- 30 guna influencia sobre el desarrollo del hígado mos- cado cirrótico, pues con la misma enfermedad del corazón ha visto ya el moscado común, ya el mos- cado cirrótico, y forzoso es buscar la causa en otro lugar; hace notar que los enfermos que presenta- ban el primero, tenían como antecedentes el reu- matismo reciente, mientras los que llevaban el se- gundo daban el alcoholismo, la sífilis, elsaturnismo, la gota y algunos el reumatismo, pero no reciente, sino antiguo e inveterado, acusaban estas causas ya aisladas ya combinadas. Es, pues, probable que el alcoholismo, la sífilis y las demás, tengan influencia sobre el desarrollo de ciertas condiciones propias para el nacimiento de esta enfermedad. El ateroma arterial se encuentra también con mucha frecuencia en los individuos que padecen es- clerosis renal, generalizado comunmente á todo el sistema de las arterias. Según Picot, el ateroma es- tá constituido por las degeneraciones grasosa, caseo- sa y calcárea; ha establecido además, que las condi- ciones que engendran las diferentes degeneraciones, se encuentran en los tejidos que sufren detrimento en su nutrición, y que verificándose esta por la san- gre que circula en los vasos, era natural buscar en las circulaciones locales perturbaciones que traerían ya su diminución, ya su supresión, circunstancias propias para el desarrollo de esas degeneraciones. Cornil y Ranvier, partiendo de este principio, han 31 tomado como punto de partida del ateroma la pre- sencia en la túnica interna de las arterias de goti- tas grasosas, que haciendo el papel de un cuerpo extraño producirían una irritación constante que á su turno haría nacer le endarteritis. M. Martin, buscando la causa anatómica que debía traer la anemia local, fue llevado á buscarla en la túnica externa de las arterias, sitio por donde penetran los vasa-vasorum, y efectivamente, allí encontró, al nivel de las placas de ateroma, una alteración de los vasitos nutritivos de las paredes arteriales, que consiste en una endarteritis proliferante que produ- ce hacia la capa interna del vaso tejido conjuntivo de nueva formación, figurando círculos concéntri- cos de sustancia fibrosa, y una que otra celdilla embrionaria. Los vasa-vasorum, disminuidos de calibre ú obliterados completamente en algunas partes á consecuencia de su invasión, no permiten circular la cantidad de sangre necesaria para la nu- trición de las paredes arteriales, se produce una anemia local en los puntos que están lejanos de los vasa-vasorum, y se encuentran en las condiciones propicias para sufrir la degeneración grasosa que vemos aparecer en latúnica interna del vaso, degene- ración grasosa que es el punto de partida del atero- ma, pues irritando, provoca la proliferación del tej ido conjuntivo. Más tarde, la obliteración, haciéndose más completa, y unida á la irritación, producen las 32 diversas degeneraciones que algunas veces termi- nan en la ulceración. En el sistema arterial tenemos un proceso en todo igual á los anteriormente estudiados. Las alteraciones nerviosas que suelen sobrevenir en la nefritis intersticial, consisten también en una esclerosis, que dependería de una endo-periarte- ritis. Ya algunos autores habían llamado la aten- ción sobre la coincidencia de lesiones del corazón en la ataxia locomotriz progresiva, pero Letulle,1 en una observación que publicó, encontró que el enfer- mo atacado de ataxia locomotriz tenía nefritis in- tersticial, ateroma generalizado é hígado moscado cirro tico; creía, con probabilidades, que la ataxia se había producido bajo la misma influencia dél pro- ceso que atacaba los demás órganos, la endo-pe- riarteritis fibrosa; pero después M. Martin encontró en un individuo muerto de ataxia locomotriz, en condiciones semejantes al anterior, arteritis oblite- rante al nivel de la parte posterior de las meninges espinales, mientras que en el resto de las arteriolas no se encontraba ninguna alteración. El proceso escleroso que en la nefritis intersticial invade la mayor parte de los órganos, tiene como lesión primordial y característica una endo-periar- teritis obliterante y proliferativa, causa de las múl- tiples alteraciones que acompañan á esta nefritis; 1 Letulle. Gazette Médicale. 1880. 33 debemos, pues, encontrar en estas alteraciones la patogenia de la hipertrofia cardiaca. Gull y Sutton, que estudiaron detalladamente la alteración de las arterias capilares, que las encon- traron generalizadas á casi todas las de los órga- nos, le dieron el nombre de arterio capillary fifo'O- sis; y explicaron de una manera clara el desarrollo de la hipertrofia del corazón, y de los numerosos síntomas que la acompañan: dicen que las pequeñas arterias, estando disminuidas de calibre, ponen un obstáculo á la circulación de la sangre, que por consecuencia aumentan la tensión arterial, de aquí hipertrofia cardiaca. Si en el corazón se desarrolla el proceso, lo que sucede frecuentemente, si el in- dividuo es viejo ó está en malas condiciones, en- tonces, no bastando á su tarea, se dilata. Debemos decir que Gull y Sutton creían que se trataba de una metamorfosis hialina de las paredes de los vasos, metamorfosis que las investigaciones histológicas no confirmaron. Los trabajos que vi- nieron después, de Ranvier y Cornil, de Martin y otros, han establecido la verdadera naturaleza del proceso, han probado que se trata de una diátesis fibroide, de un proceso escleroso general, que prin- cipia por las pequeñas arterias de los diferentes ór- ganos, dando lugar á las múltiples lesiones de la nefritis intersticial. La existencia de esta diátesis fibroide que se lo- 34 caliza en las arteriolas, es un hecho aceptado por la generalidad de los autores. Laségue1 desde 1877 dice que la nefritis intersticial es la expresión de un estado general que invade simultáneamente el ri- ñón y el sistema circulatorio. Peter2 admite desde 1879 una inflamación generalizada de las arterias como causa de la hipertrofia, y considera la afec- ción del riñón como consecuencia de la endarteritis; expone su opinión en los términos siguientes: “ No “es porque hay atrofia del riñón que hay hipertrofia “ del ventrículo izquierdo; es porque hay endarte- “ ritis generalizada, que el ventrículo izquierdo se “hipertrofia como consecuencia de sus esfuerzos “compensadores (esfuerzos que tienden á luchar “contra el obstáculo creado por la lesión arterial); “es porque hay endarteritis generalizada, que hay “endarteritis renal; es porque hay endarteritisre- “nal, que hay nefritis intersticial.” Mahomed acepta que ciertos principios anorma- les contenidos en la sangre, irritan las paredes de los vasos haciéndolos contraer y alterándolos, de aquí el aumento de la tensión sanguínea, la hiper- trofia del corazón y la esclerosis renal que tendría por punto de partida la arteritis, que se extendería á los demás órganos. Picot asienta claramente su opinión, y dice en 1 Lasegue. Arcli. gen. de Med., 1879. 2 Peter. Franoe Medícale, 1879. 35 su Clínica médica, página 257: “Está bien esta- blecida la existencia de un proceso morboso ge- “neral que se puede llamar diátesis fibroide y cuya “característica consiste en la aparición, en el seno “de los diversos órganos de la economía: cerebro, “médula, corazón, pulmón, hígado, riñón, de al- teraciones esclerosas. Este proceso principia por “las pequeñas arterias donde determina las lesiones “bien conocidas de la endo-periarteritis. Trae des- be luego el estrechamiento de calibre de los va- tos, después la obliteración de muchos, y como “consecuencia la diminución de los actos elemen- tales de la nutrición en los tejidos. Es, según to- bas probabilidades, bajo esta influencia que se ve “producir la vegetación exuberante de los elemen- tos anatómicos de orden inferior (elementos del “tejido conjuntivo), al mismo tiempo que la desnu- trición de los elementos nobles de los órganos “ (celdillas renales, hepáticas, nerviosas, fibras mus- bulares), y como consecuencia su degeneración al- buminosa, después grasosa, más ó menos avan- “zada.” Es también la opinión de nuestro sabio profesor de clínica interna, el Sr. Dr. Carmona y Valle, que acepta la existencia de la diátesis fibrosa, en vista de los numerosos casos que ha observado, tanto en su clínica como en su clientela privada. Tenemos pues apoyada por muchos autores la 3G diátesis fibroide, que desarrollándose en distintos órganos produce su esclerosis empezando siempre por las arterias capilares, lo que justifica el nombre dado por Gull y Sutton, de arterio capillary ftbrosis. V Estudiemos ahora las causas de* esta endo-pe- riarteritis, y procuremos explicamos el modo como obran para dar nacimiento á la enfermedad; estas causas lian sido muy bien estudiadas y analizadas por M. Picot. Los individuos en quienes se desarrollan estas lesiones presentan siempre alguna ó algunas de las circunstancias siguientes: son viejos, han abusado de las bebidas alcohólicas, han padecido accidentes sifilíticos, intoxicación saturnina, algunos reuma- tismo inveterado ó gota. Procuremos darnos cuen- ta de la acción de estas causas. Los que han acostumbrado el alcohol á dosis ele- vadas, y sobre todo repetidas, lo acumulan en el or- ganismo, circula en su sangre y se encuentra en con- tacto con todos los tejidos; produce además un re- cargo de ácido úrico, pues según Rabiteau la pre- sencia del alcohol en la sangre, haciendo menos soluble dicho ácido y los uratos, hace que se deposi- ten en las partes donde es poco activa la circulación. 37 Tenemos aquí una doble causa de irritación: por una parte el alcohol in natura, por otra parte la presencia del ácido úrico; capaces ambas de dar na- cimiento á una inflamación en las partes que más irri- tan, y estas partes, siendo sobre todo los pequeños vasos que es donde la sangre filtra y trasuda al tra- vés de las paredes para ponerse en íntimo contacto con los tejidos que va á nutrir, estando allí más tiem- po, difundiéndose entre los elementos anatómicos, irritándolos, los hace desarrollarse y dividirse, pro- duciendo así la endo-periarteritis. Como esta causa obra al mismo tiempo en casi todos los órganos, en todos ellos engendra la endar- teritis, punto de partida de la esclerosis, que hemos dicho los invade. La sífilis viene á obrar de un modo semejante: de tiempo atrás se sabía que la sangre de los sifi- líticos contiene un principio desconocido en su esen- cia, pero cuyos efectos se palpan; ese principio, que según las investigaciones modernas tienden á pro- barlo, es un micro-organismo que Klebs ha obte- nido por la cultura, sobre cola de pescado, de un líquido que provenía de un chancro duro recien ex- tirpado, y que se presenta bajo la forma de granu- laciones acompañadas de cortos bastoncillos; ele- mentos que se han encontrado también en las placas mucosas y hasta en las gomas sifilíticas. Según Bermann estos parásitos absorbidos por los linfáti- 38 eos pasarían á la circulación general, y al llegar á los vasitos capilares se agruparían formando em- bolias. De este modo darían lugar á las afecciones sifilíticas. Como en el alcoholismo, aquí encontra- mos un principio extraño en la sangre, capaz de irri- tar los tejidos con quienes se ponga en contacto, y como este contacto tiene que ser más íntimo al nivel de las pequeñas arterias, allí irritará princi- palmente y dará nacimiento á la fibrosis arterio- capilar. Aunque la naturaleza parasitaria de la sí- filis no este probada de una manera evidente, la presencia de alteraciones sanguíneas es admitida por todos, y estas alteraciones son suficientes para producir el mismo efecto. El reumatismo, aunque más raras veces, ha de- terminado perturbaciones en todo iguales á las an- teriores, y en la sangre encontramos alteraciones capaces de explicarnos el desarrollo de esas lesio- nes. En la sangre de los reumáticos se encuentra, en efecto, una diminución muy marcada de glóbu- los rojos, hipoalbuminosis, aumento considerable de la fibrina y de las materias extractivas. Además, según las últimas investigaciones, habría en la san- gre un microbio especial que sería la causa de la enfermedad y daría la explicación de las complica- ciones, de la endocarditis, que sería producida por embolias que nacerían en los vasos de las válvulas del corazón. Admítase ó no la teoría parasitaria, 39 ello es que en la sangre encontramos principios irri- tantes que obrando sobre las paredes de las arterio- las, engendrarían la arterio capillary fibrosis. Ade- más, Martin ha probado que la endocarditis tiene como punto de partida una endarteritis, cuya ex- plicación debe encontrarse en las modificaciones de la sangre. En la gota, Garrod ha encontrado desde hace largo tiempo un exceso de ácido úrico y de uratos, además ácido oxálico, una mayor cantidad de urea, y los glóbulos rojos disminuidos. La sangre está menos alcalina que en el estado normal. Depósitos de urato de sosa se forman en los órganos, el riñón principalmente. Causas todas bastantes á producir una irritación en las paredes de los capilares arte- riales e inflamarlas. El riñón gotoso es citado como el tipo de la nefritis intersticial. La sangre de los saturninos presenta una dimi- nución de los glóbulos rojos, partículas metálicas de plomo, da nacimiento además á la gota satur- nina, que también se acompaña de un exceso de ácido úrico, condiciones iguales á las anteriores, y que por consecuencia producen alteraciones idén- ticas. Por último, en muchos casos sucede que los en- fermos de nefritis intersticial son de edad avanza* da, y aunque en muchos se hallen algunas de las causas anteriores, en otros solamente se puede atri- 40 buir ála edad; y en efecto, en los tejidos de los vie- jos se encuentran modificaciones capaces de expli- car las múltiples lesiones de la fibrosis arterio-ca- pilar. En los viejos los actos elementales de la nu- trición están disminuidos, el esqueleto sufre una diminución de peso, lo mismo que el cerebro; la res- piración, aunque aumentada en número por la di- minución de la capacidad pulmonar, la cantidad de oxígeno que absorbe es sin embargo menor que en el adulto, según lo ha demostrado Mathieu y Urbain en sus análisis. Andral y Gavarret hacen ver que en el viejo la cantidad de carbono consu- mida en una hora, es 6 gramos, siendo 11 á los 40 años. Además presentan una diminución de los gló- bulos rojos y una eliminación menor de orina. Las materias albuminoides están modificadas: no presentan sino 2 por 1,000 de fibrina, la colesterina está aumentada. La alteración de la sangre en los viejos es muy importante, pues explica cómo las paredes de los vasos, no encontrando en ella los ele- mentos necesarios para su nutrición, se enferman y dan nacimiento á la endarteritis generalizada. Todas las causas que hemos estudiado obran de la misma manera, irritando las paredes de los va- sos por la presencia en la sangre de principios anormales, y como esta causa ejerce su acción so- bre todas las arteriolas, natural es que en general se altere un gran número de ellas, por eso el pro- 41 ceso ataca muchos órganos. Sin embargo, no siem- pre sucede así, y casos hay en que las alteraciones se limitan al riñón y corazón. Un último hecho que viene á comprobar el mo- do de obrar de las causas anteriores, es que las en- fermedades agudas que adulteran la composición de la sangre producen lesiones arteriales semejan- tes á las dichas. Martin ha encontrado en los en- fermos de bronconeumonía diftérica, endo-periar- teritis en los vasitos de los pilares del corazón. Igualmente en la fiebre tifoidea el mismo autor ha visto las arteriolas del corazón atacadas de endar- teritis obliterante. Nadie pone en duda las serias alteraciones déla sangre en estas enfermedades que desarrollan una endo-periarteritis semejante á las anteriores, en que las alteraciones sanguíneas, aun- que menos notables, no por eso dejan de existir. OBSERVACIÓN. José García, de 50 años de edad, entro el 12 de Mayo de 1886 al Hospital de San Andrés á ocu- par la camanum. 22 de la Sala de Clínica de 5? año. Antecedentes.—Soldado desde su juventud, ha sufrido varias heridas en los miembros, todas cica- trizaron perfectamente y sin ningún accidente, ha padecido chancros blandos, blenorragia y un bubén en la ingle; ha abusado con mucha frecuencia de 42 las bebidas alcohólicas. Hace 6 años tuvo reuma- tismo articular agudo, que lo obligó á guardar ca- ma 6 meses, y del cual sanó enteramente; al poco tiempo padeció intermitentes que le duraron 5 me- ses. Ocho antes de entrar á San Andrés, fue ope- rado en el Hospital de San Lucas, de hemorroides; dias después de esta operación comenzó á sentirse débil, todo esfuerzo le fatigaba y le provocaba pal- pitaciones; sintió al mismo tiempo dolores vagos y ligeros en los lombos y el epigastrio; á los 4 meses de sentirse débil se le hincharon un poco los pies, la hinchazón era indolora, blanda, y no alteró el color normal de la piel; desapareció á los pocos dias para volverle después, los párpados se le abultaron algunas veces; más tarde la hinchazón de los pies ya no desapareció, sino que fué ascendiendo é in- vadió todos los miembros inferiores y el abdomen: entonces se decidió á entrar al hospital. En su ori- na no ha notado ni cambio de color ni de cantidad. Tiene tos ligera con espectoración blanquizca. Estado actual.—El enfermo es de constitución ro- busta, no está demacrado, presenta una coloración morena oscura en su piel, y en la mucosa bucal placas de pigmentación de un oscuro azulado. La cara vultuosa, un poco de edema palpebral, los piés hinchados conservan la impresión del dedo. El enfermo hace todos los movimientos con preci- sión y facilidad, pero lo fatigan luego. 43 La exploración dio los resultados siguientes: la región precordial á la inspección no presentó nada anormal, no se pudo ver el punto donde latía la punta; la palpación tampoco permite apreciar el choque de la punta; la percusión dió una macicez que se extiende verticalmente al nivel del borde izquierdo del esternón, del borde inferior de la 3* costilla al 5? espacio intercostal, transversalmente desde un poco fuera de la línea mamilar en el 69 espacio hasta el esternón. A la auscultación los ruidos del corazón se oyen débiles, oscuros, y se perciben hasta el 6? espacio; no existen ni soplo ni ruido extraño alguno, ni auscultando el enfermo después de andar. El pulso es amplio, depresible, lento y regular; las arterias se sienten duras, dan la sensación de un cordón lleno. El trazo esfigmo- gráfico presenta sus vórtices arredondados y algu- nos planos enteramente; es el pulso característico del ateroma. El pulmón únicamente presenta ála auscultación gruesos estertores mucosos en toda su extensión. El vientre aumentado de volumen, á la palpa- ción un poco doloroso en el epigastrio y fluctuante en los flancos; la percusión da un sonido mate en las partes declives, que se modifica por la posición; sonoridad en la región umbilical. El hígado pre- sentó su límite superior normal, el inferior no pudo determinarse por la ascitis. 44 La región lombar no presenta nada notable; la palpación no despierta dolor; la orina, de un color claro, en cantidad se puede decir normal, contiene albúmina; al microscopio presentó celdillas y al- gunos cilindros epiteliales y glóbulos rojos defor- mados. Marcha. Desde mediados del mes de Junio, los edemas de la cara, del vientre y de los miembros inferiores, han ido disminuyendo gradualmente hasta desaparecer por completo; el enfermo no se ha enflaquecido, pero la debilidad profunda, la as- tenia, es muy marcada; la coloración de la piel y de la mucosa bucal no se modifica. El sistema circulatorio en el mismo estado; el respiratorio lo mismo, la tos ligera que tenía de- sapareció enteramente. Con la diminución de vo- lumen del vientre por la desaparición de la ascitis, el hígado pudo limitarse en su borde inferior y está un poco disminuido de tamaño. Las orinas pálidas han aumentado en cantidad algunos dias, pero no de una manera notable; el precipitado de albúmi- na parece disminuido. Diagnóstico. Atendiendo á los antecedentes del enfermo, su edad, sus hábitos alcohólicos, la va- riabilidad de los edemas, su rápida desaparición, la presencia de la albúmina en las orinas y su peque- ña cantidad; la marcha lenta de la enfermedad, pues probablemente cuando el enfermo comenzó 45 á sentirse débil su mal estaba avanzado, la ausen- cia de soplos en el corazón, se cree tratarse de una nefritis intersticial que se hizo mixta cuando los edemas aumentaron rápidamente, el precipitado albuminoso se hizo abundante y el microscopio descubrió los cilindros epiteliales. Pero el enfermo presenta también un crecimiento del corazón sin soplo anormal alguno; ateroma general muy no- table y perfectamente marcado, atendiendo tam- bién al estado de debilidad, á la astenia profunda en que se encuentra y que no está en relación con su constitución y fuerzas; los dolores lombares y epigástricos, unidos á la coloración de la piel y mu- cosa bucal, síntomas todos del mal de Adisson; procurando referir estos diversos síntomas á una sola causa, según la regla general de diagnóstico que en las afecciones crónicas se deben referir los distintos grupos sintomáticos á una sola enferme- dad y no formar entidades separadas, se cree que en el presente enfermo se trata de un caso de arterio capillory fibrosis: que por su localización en las arteriolas del riñón ha producido la nefritis inters- ticial: que habiendo atacado los vasa-vasorum ha engendrado el ateroma que á su turno ha desarro- llado la dilatación del corazón, no habiendo po- dido hipertrofiarse por las circunstancias del in- dividuo : que, en fin, atacando probablemente las arteriolas de las cápsulas suprarenales, da lu- 46 gar á los síntomas de la enfermedad de Adisson. Este enfermo presenta además la causa más co- mún para el desarrollo de la fibrosis arterio-capi- lar, el alcoholismo. Sometido á un régimen reconstituyente y tóni- co, se encuentra en el mismo estado (Julio 15). Este enfermo fue estudiado en la clínica de 5? año. Me limito solamente á publicar esta observación para no alargar más este imperfecto trabajo ; pero el Sr. Carmona y Valle bondadosamente me ofre- ció algunas de sus numerosas observaciones per- sonales y otras del Sr. Dr. Licéaga, por lo cual debo públicamente mostrarle mi profundo agrade- cimiento. Para terminar, sólo me resta suplicar á mi ilus- tre Jurado vea con benevolencia las numerosas faltas de que adolece mi estudio; son hijas de mi escasez de conocimientos y mi falta de aptitud que no pueden sustituirse con buena voluntad. Julio de 1886. Miguel Díaz Infante.