BREVE ESTUDIO SOBRE LAS DIFICULTADES QUE SE PRESENTAN EN EL DIAGNOSTICO DE LAS FIEBRES PALUSTRES. TESIS TARA EL EXAMEN PROFESIONAL DE MEIC1A, CIRUJIA T OBSTETRICIA PRESENTADA POR IDX^Z ALUMNO DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE MÉXICO MÉXIQ£L_— IMP. 3DE CT. C3-TT23VC-ia.IT "Sr BCEH3VC-a.3SrOS, CERRADA DE LA MONEDA NUM. 2. 1879 BREVE ESTUDIO SOBRE LAS DIFICULTADES QUE SE PRESENTAN EN EL DIAGNOSTICO DE LAS EIED11ES PALUSTRES. TESIS TARA EL EXAMEN PROFESIORAL DE MEDIODÍA, CIRÜJIAI OBSTETRICIA PRESENTADA POR NICOLAS I3IA_Z¡ ALUMNO DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE MÉXICO MBXIcl) ___ X3MD?. ¡de cr. cs-xrzavt-A-isr ~sr ¡HEEovn.A.isrQgs CERRADA DE LA MOREDA RUM. 2. 1879 2%¿ Id memorid ele mi f^dclre. ¿2 mí ffuMida 2h'¿a(/¿e. Tributo de amor filial. JU §r. i. Jlngtl DeDil testimonio de gratitud, ©dft/c Á (r de ©d¡e edema, @¿. <Ú'’¿aa- etáee (’t/rya. ©d/oá 0íeá. ©d{¡aximdane (Ót/adru y OC ©dandcia. Síimiifostcvoion> do d/rcetitwd y respeto. Síbido es que el diagnóstico es la parte de la Patología que tie- ne por objeto llegar al conocimiento de las enfermedades. Es tan importante el diagnóstico, que sin él no se podría estable- cer una terapéutica racional. Es cierto que en muchas ocaciones, los síntomas van indicando al médico la conducta que debe seguir; pero también es cierto que otras muchas veces, algunos síntomas no desaparecerán si no se destruye de raíz la causa que los origina, y por mas racional que sea la terapéutica sintomática, los fenóme- nos morbosos persistirán á despecho del médico. Podria yo probar este aserto con mil ejemplos, pero creó que bastará para demostrar- lo, limitarme á patentizar esta verdad, presentando los diferentes síntomas que se desarrollan bajo la influencia de las emanaciones, maremmáticas. Muchas veces, neurosis multiformes preocupan la atención del médico, quien considerando tales enfermedades como los efectos de causas agenas á la infección palustre, establece una terapéutica con- forme con este juicio sin obtener resultado ventajoso; y si la expe- riencia no le hubiese enseñado que tales fenómenos pueden ser efec- to de la infección pantanosa, vería fracasar á menudo, todo trata- miento que no estuviese basado en los antiperiódicos. El diagnóstico es, pues, importantísimo. Esta verdad es tan pal- maria que no me detendré á demostrarla. A la par de la importancia del diagnóstico, marcha la dificultad de establecerlo. En efecto, los mismos síntomas originados por el envenenamiento palustre presentan tal carácter de semejanza con multitud de enfermedades de diversa naturaleza, que hacen emba- razosa la situación del médico; es muy fácil comprender esto según se irá viendo en el curso de este escrito. El miasma pantanoso ejerce su influencia sobre toda la economía, produciendo un envenenamiento general. Los síntomas que mas lo caracterizan son aquellos que le han valido el nombre de fiebre in- termitente ó fiebre periódica; síntomas que vemos aparecer por ac- cesos, con una regularidad siempre marcada, presentando todos, sus tres periodos de calosfrió, calor y sudor. A esta manifestación es- terior del envenenamiento palustre es, como sabemos, á lo que se ha dado el nombre do fiebre intermitente simple. El diagnóstico de ella parece fácil en atención á la regularidad de sus manifesta- ciones; si alguna dificultad hubiera, esta nacería de la poca atención que se pusiera en el estudio de su tipo, ó bien de la mayor ó me- nor duración de alguno do sus periodos. Muchos son los tipos que conocemos, y son muchos mas aún, los que se han creado; algunos á mi ver, no existen en la práctica. En nuestra Capital es mas frecuente el tipo cuotidiano, y en el orden do frecuencia podría colocarse después de este, el tipo terciano; los de- mas son muy raros. Permítaseme hacer aquí una ligera digresión. Se ha dicho por algunos que, propiamente hablando, no hay tipo cuotidiano; lo que con tal nombre se conoce, dice Senac, no es mas que el tipo doblo terciano mal apreciado. Las razones en que se apoya, las deduce de sus propias observaciones. Estudíese, dice, la marcha de una fie- bre intermitente do las llamadas cuotidianas, y se verá la identi- dad en los accesos del primero y tercero dias, así como en los del se- gundo y el cuarto. No me detendré mas sobre este punto, supuesto que mi objeto es tan solo el recordar que una de las manifestaciones del envenena- miento palustre es la aparición intermitente de accesos, tal como la acabo de referir. Cualquiera diría que era fácil el diagnóstico en los casos de encontrarse la indicada semeiologia; sin embargo, aun- que ciertamente estos síntomas sean la mas clara espresion de las fiebres intermitentes, no siempre es fácil establecer un diagnóstico perfecto. Mas adelante me detendré sobre esta cuestión. Otras dificultades en el diagnóstico nacen de la diferente dura- ción de los accesos en su mas ó menos completa manifestación, ó de otro modo, en la anomalía de esta manifestación, circunstancia que ha valido á estas intermitentes el nombre de anómalas. Cuan- tas veces, en efecto, no se caracterizan sino por un calosfrió perió- dico; cuantas, por solo un aumento de temperatura, sin frió inicial y sin sudores; y cuantas veces por fin, solo tenemos como signo apa- rente de la fiebre, el sudor. Algunos han visto como espresion del envenenamiento pantanoso, simultáneamente el rigor del frió, la ele- vación del calor, la abundancia del sudor. Sería yo interminable si quisiera espresar todos los caprichos con que se manifiesta la in- fección palustre; tendría que hablar de los accesos invertidos, es de- cir, de aquellos en los cuales el calor forma el primer periodo y el calosfrío le sucede; tendría que hablar también de las fiebres tópi- cas, en las cuales, cada uno do estos diferentes fenómenos está limi- tado á una parte del cuerpo, forma tal vez hipotética; y por fin de las fiebres llamadas larvadas, en las cuales solo se puede apreciar un síntoma que se presenta de una manera intermitente como úni- co fenómeno aparente, síntoma que algunas veces presenta tal gra- vedad, que constituye entonces una perniciosa; poro no quiero fijar- me en ninguna de estas consideraciones por no estenderme dema- siado. Solo me detendré en considerar, por creerlo importante, las variedades de fiebres intermitentes que se han clasificado con el nom- bre do perniciosas; en ellas el diagnóstico es absolutamente indis- pensable, porque hace sucumbir rápidamente á los enfermos. Para llegar al diagnóstico de ellas no siempre habrá las mismas dificul- tades; en efecto, en los casos en los cuales la gravedad del mal de- penda de la violencia de cualquiera de los estadios, siempre que se pueda apreciar la existencia de los otros dos y la intermitencia re- gular de sus manifestaciones, so podrá llegar las mas veces á un diagnóstico perfecto, con tanta mas razón, si á esto se agregan sig- nos claros de conmemorativo, entre los cuales domina el hecho co- mún, de que el acceso pernicioso sea precedido de uno ó algunos ac- cesos simples ó larvados, que no presentaban gravedad en su mani- festación. Esto es de tal manera cierto, que muchos de los que, co- mo Dutrouleau, han practicado en las regiones tropicales, en donde el impaludismo llega á su mas alto grado, aseguran que jamás una fiebre es perniciosa primitivamente, sino que, por el contrario, siem- pre es precedida de alguno ó algunos accesos de intermitente simple ó de intermitente larvada. La mayor oscuridad se encuentra cuan- do las perniciosas revisten formas análogas á entidades patológicas viscerales, de las que habaré mas adelante, Hay otras dificultades en el diagnóstico de las enfermedades pa- lustres, dependientes de otros diversos modos con que suelen pre- sentarse, Así, este envenenamiento reviste á veces cierta remiten- cia en la manifestación de sus fenómenos, remitencia que puede aparecer desde el principio, ó después de uno ó varios aecesos de fiebre intermitente, accesos que se han prolongado y se han aproxi- mado mas y mas hasta confundirse, haciéndose subnitrantes. Otras veces, el miasma pantanoso se traduce por una calentura franca y continua que gradualmente va tomando la forma remiten- te. En sus exacerbaciones suelen aparecer síntomas perniciosos, ya de parte del cerebro, ya de parte del pulmón, etc. Se comprende toda la dificultad que en tales casos ofrecerá el diagnóstico. Hasta aquí he abordado la cuestión del diagnóstico bajo el punto de vista de las dificultades de que se haya rodeado. Todo lo espuesto, podría dar origen á separaciones diversas, considerando como entidades patológicas cada una de estas divisiones; de ellas han nacido evi- dentemente tres principales: las fiebres intermitentes propiamente dichas, las remitentes y las seudo-continuas. Las intermitentes á su vez se han considerado como simples, perniciosas y larvadas. En mi concepto y, bajo el punto de vista del diagnóstico, debe fijarse principalmente la atención en la causa que la origina, preocupán- dose tan solo de las formas, en lo que atañe á la mayor ó menor gravedad de sus manifestaciones. No quiero decir con esto que sean inútiles las divisiones clásicas establecidas; muy al contrario, creo que todo lo que facilita y aclara un estudio debe conservarse; pero en el terreno de la práctica, me parece que deben considerarse co- mo formas diversas de mía misma enfermedad, afectando más ó mé- nos profundamente el organismo, como fenómenos dependientes de una misma causa que debe descubrirse para destruirla ó subyugarla con los medios adecuados; yo veo en todas las enfermedades palustres una identidad específica, y las variaciones que se notan en ella, de- penden de su intensidad, de su duración ó de la aproximación de sus accesos. 8 9 Es lógico pensar que en cada una de las enfermedades de que se ocupa un patologista, debe investigar si acaso existen signos cons- tantes, ó al menos casi constantes que faciliten el diagnóstico. Estos caractóres pueden obtenerse de las consideraciones, ya estáticas, ya dinámicas, que revelan las alteraciones del organismo. No es mi áni- mo detenerme en las primeras, puesto que mi objeto es hacer el diag- nóstico durante la vida, á la cabecera del enfermo. Los medios de que nos podemos valer para conseguirlo, son de dos órdenes: los signos físicos y los signos racionales. Los primeros son: el aumento de volu- men del bazo y del hígado; los segundos son los vómitos, las pan- diculaciones, la raquialgía y la calentura. La alteración del bazo es sumamente común, por no decir cons- tante; puesto que muy raras veces se la vó faltar. Este órgano cuya longitud, según Assolant, no sería sino de 13 centímetros, puede adqui- rir dimensiones cuádruples, sobre todo cuando se trata de fiebres perniciosas, ó del paludismo crónico; que este aumento sea debido á la hipertrofia de su tejido, ó sea á cualquiera otra causa, no toca á mi intento el estudiarlo, según dije antes; básteme decir que el crecimiento del bazo es un elemento de diagnóstico; este signo se puede apreciar fácilmente por medio de la percusión y de la palpa- ción. No se me oculta que otras enfermedades pueden presentarlo, tales como la hipertrofia idiopática del bazo; pero en este caso, fal- tando el elemento esencial, la calentura ó la forma intermitente, no podría haber lugar á la confusión; por otra parte, son tan raras las enfermedades del bazo, que casi no se deben tener en cuenta. Lo mismo diría de un tumor canceroso, ó de culquiera otra naturaleza, que pudiera desarrollarse en este órgano. La fiebre tifoidea podría presentar también este crecimiento, así como todas las afecciones de origen séptico, según dice Jaccoud. Ya me ocuparé de este diagnós- 10 tico mas adelante. Importa estar prevenidos contra la alteración crónica del bazo qno puede, es cierto, tener el mismo origen, pero no ser ya mas que una reliquia de un envenenamiento anterior sin intoxicación actual; contra esta causa de error nos queda otro signo, el dolor ,ó por lo menos la sensación de estorbo, que acusan los enfermos, signo racional que aparece, ya espontáneamente, ya bajo la influencia de la presión. Se ha dicho por un autor respetable, Grisolle, que parece este infarto, mas constante en las fiebres tercia- nas y cuartas que en las cuotidianas; en su crecimiento puede bajar hasta el nivel del ombligo y aun de la cresta iliaca, levantando en- tonces la pared abdominal. Es de notarse que este órgano conserva su forma anatómica por considerable que sea el aumento de su vo- lumen. Entre los signos racionales que pertenecen á esta glándula, debo mencionar el dolor que, ya espontáneo, ya provocado, existe en casi todos los enfermos según he podido notar. Debe tenerse muy presente este signo, que basta por sí solo, en muchos casos de in- termitentes larvadas, para guiar al verdadero diagnóstico. He visto varios casos en los cuales los enfermos no se quejaban de otra cosa que del dolor csplónico; ellos lo referían al estómago; pero la explo- ración enseñaba que residía en el bazo. Este dolor acompañado á veces de síntomas gástricos, simulando afecciones del aparato diges- tivo, so veía desaparecer bajo la influencia de un tratamiento anti- periódico. El dolor esplónico es reemplazado, algunas veces, por una sensación de pesantez en el hipocondrio izquierdo. El hígado es, después del bazo, la viscera mas comunmente afec- tada por el agente febrígeno, pero en un grado menor que este úl- timo. Sus alteraciones consisten en un aumento de volumen más ó mónos apreciable por nuestros medios de exploración física, percu- sión, palpación, etc. Este aumento de volúmen se nota principalmen- cn los casos de intermitente prolongada, en algunas perniciosas y sobre todo en las fiebres remitentes. La parte del vientre que cor- responde al hipocondrio derecho puede ser dolorosa á la presión ó nó, y en este caso puede no haber mas que una sensación de pesantez semejante á aquella de que habló al tratar del bazo. El crecimiento rápido del hígado, aún sin venir acompañado de otros síntomas, debe llamar la atención del módico, porque en opi- nión de algunos autores, en muchas ocasiones anuncia la invasión de una fiebre intermitente; este signo será todavía mas precioso, si el práctico lo advierte ejerciendo su profesión en un país donde rei- nan las fiebres palustres. 11 Otro do los fenómenos que llama la atención es la raquialgía. Este signo que nuestro apreciable maestro el Sr. Lucio, dio á conocer á sus discípulos desde liace muchos años, lo he visto consignado des- pués en las excelentes obras modernas de Spring (Sintomatología) y de Grióssinger (Enfermedades infecciosas). Este fenómeno se ma- nifiesta con ciertas paticularidades que es importante conocer; se despierta por la presión sobre los apófisis espinosos, comprendidos entre la prominente y un punto mas ó ménos bajo de la porción dorsal, haciéndose sobre todo notable en la vértebra cervical ya men- cionada, y cuando falta en esta, se le encuentra seguramente al ni- vel de la tercera y quinta vértebras dorsales. Griéssinger no le da grande importancia como signo diagnóstico, ya porque no lo ha en- contrado en todas las fiebres palustres, ya porque lo ha visto apa- recer en algunos casos de fiebre tifoidea y en la viruela. Respecto? de lo primero, puede decirse que es en las fiebres intermitentes un signo mas frecuente de lo que comunmente se cree; por otra parte, la falta de este signo no es muchas veces sino aparente, pasando desapercibido en un gran número de casos, por no ser un fenómeno que revelan expontáneamente los enfermos; es necesario buscarlo, ejerciendo una presión bastante fuerte en los puntos ya indicados. Respecto de lo segundo, haré notar que la raquialgía de la viruela y de la fiebre tifoidea, presenta diferencias con la de la fiebre pa- lustre. En aquella es una raquialgía dorso-lombar mucho mas pronunciada en esta última región del raquis, se estiende á los te- jidos vecinos y se manifiesta expontáneamente; en tanto que la do esta última no es expontánea y ocupa sobre todo la región superior del raquis. Muchas enfermedades febriles comienzan por cansancio muscular, por cierta apatía; pero en la invasión de la fiebre intermitente hay un cuadro prodrómieo que probablemente no se encuentra en nin- guna otra enfermedad, me refiero á las pandiculaciones y á los do- lores contusivos en los miembros y sobre todo en la cintura; no quiero decir que sean exclusivos á esta enfermedad, pero es indudable que tienen algo de peculiar á las fiebres palustres. Estos fenómenos, si faltan en algunos casos en la invasión de la enfermedad, se ven aparecer al principio de cada acceso, acompañándose de ansiedad bostezos y algunas veces sensación de vacuidad ó de pesadez del cerebro, haciéndose mas marcados á medida que se caracteriza mo- jor la enfermedad; debo decir que algunas veces, estos fenómenos prodrómicos, constituyen con otros síntomas de los anteriormente 12 mencionados, la única manifestación aparente del envenenamiento palustre. La sensación de quebranto que vemos aparecer durante estos pródromos, la experimentan los enfermos mucho mas intensa después del calosfrío. ¿Será esto debido á la fatiga que ha sufrido el organismo durante esta conmoción nerviosa? Hay enfermedades nerviosas tales como la histeria, entre cuyos pródromos suele haber pandiculaciones; pero entonces están acom- pañadas de un cuadro de síntomas tan marcado, que aún prescin- diendo del movimiento febril, no sería fácil la confusión con las en- fermedades de que me ocupo. En mi concepto, juzgo que debe te- nerse en cuenta este signo como uno de los fenómenos mas cons- tantes que pueden poner al médico en la vía del diagnóstico. Otro síntoma de grande importancia en muchas ocasiones es el vómito. Como este fenómeno existe en un gran número de estados patológicos, y aún muchas veces es un síntoma puramente nervioso, su existencia nada tiene de característica. Sin embargo, hay casos en que es el primer fenómeno que acusan los enfermos, y cuya sola presencia hace prever al práctico el desarrollo de un cuadro mor- boso que le es bastante conocido. En efecto, en muchas endemias, la manifestación constante de este fenómeno parece ligado á un es- tado bilioso ó mucoso de las vías gastro-intestinales, ó independien- te de este estado puede ser el efecto de la compresión que sufre el estómago por la enorme distencion del bazo y la retracción de las paredes abdominales durante el calosfrío, periodo en que aparece generalmente. Las materias espulsadas, casi siempre consisten en sustancias mu- cosas y biliosas; no es raro encontrar estas, mezcladas con una can- tidad mas ó menos abundante de sangre. Es sobre todo en las fie- bres remitentes y perniciosas en las que los vómitos existen mas frecuentemente; pero suelen hallarse también en las simples, y aún venir como un fenómeno prodrómico, acompañado de los demas sín- tomas ya estudiados, y constituyendo los primeros fenómenos do invasión. Es muy común que este fenómeno se encuentre reducido á las náuseas; pero la ingestión de cualquiera sustancia, aún el agua, provoca los vómitos. Réstame hablar del síntoma principal, la calentura. De dos maneras se puede apreciar este fenómeno: por la palpa- ción y por medio del termómetro. El primer medio es el mas fácil, por estar al alcance, no solo del médico, sino también de las perso- nas que rodean al enfermo. Valiéndose de él puede notarse el au- 13 tíiento do calor do la piel; es de admirar, aunque el hecho sea raro ó de difícil apreciación, que muchas veces coincide con el periodo de calosfrió. El médico no dehe conformarse con esto, sino que de- be emplear el segundo medio, mucho mas seguro, que consiste en la aplicación del termómetro. Este instrumento se aplica de ordina- rio en la axila. Procediendo de este modo, se notará, en los casos do fiebre, la discordancia que hay entre los resultados de la esplora- cion por el termómetro y las sensaciones subjetivas del enfermo ú objetivas del médico,que solo empleará sus medios naturales, la vis- ta y el tacto; así se ve en el estadio de frió de las fiebres intermi- tentes, que esta sensación coincide con la elevación tomométrica, y según Jaccoud, “el calosfrió nunca es el primer fenómeno, este es siempre consecutivo al aumento de calor, y es tanto mas violento, cuanto que el calor es mayor y ha alcanzado mas rápidamente su máximum de intensidad” “la elevación se hace en seguida mas considerable, pero se hace siempre por fracciones; entre 39 y 40 gra- dos el calosfrió estalla, y en la fiebre intermitente, es ordinariamen- te durante el calosfrió, cuando la temperatura toca á su máximum.” (Jaccoud. Patliologie interne, tom. 1? pag. 92,3 P edit.) Esta con- tradicción aparente entre las sensaciones del enfermo y los resul- tados termométricos, se esplica perfectamente por la fisiología. En efecto, el calosfrío, dice el mismo Jaccoud, está caracterizado “por el estrechamiento isquémico de los vasos periféricos, por la erección de los bulbos pilosos (carne de pollo), resultado del espasmo de los músculos foliculares y de las contracciones mas ó menos enérgicas de los músculos de la vida de relación. Estas contracciones com- prenden todos los grados, desde un temblor ligero hasta los sacudi- mientos desordenados de todo el sistema muscular con castañeteo de dientes, por la ascensión rítmica del maxilar inferior etc., y por la repulsión de la sangre de la periferia hacia los órganos internos. Jaccoud, tomando la temperatura cada cinco minutos, ha observado la marcha de la curva axilar, comparándola con la de la piel tomada en la mano, para demostrar que el frió cutáneo, no es una simple sen- sación subjetiva sino un enfriamento físico real. De aquí deduce: 1 P que el calor aumenta ligeramente al principio, tanto en la su- perficie como en la profundidad. 2 P con la esplosion del calosfrío, las temperaturas central y periférica divergen súbitamente. A medida que sube la linea de la primera, la de esta última cae rápidamente en treinta y cinco minutos hasta el mínimum de 31° 3 P Luego que llega á este límite la temperatura periférica, sube rápidamente 14 y al cabo de hora y media poco mas ó menos, alcanza á la línea do la temperatura axilar con la cual se confunde, para ya no sepa- rase de ella, (este punto de intersección cae naturalmente sobre el máximum y corresponde á 41° 2.) 4 P Se ve que el calosfrío se pro- longa hasta el fastigium del calor, 39° 6, y no ha cesado sino cua- renta minutos antes de este fastigium. El máximum de calor so mantiene de una á tres horas para terminar con la defervescencia, la cual precede algunos minutas al periodo sudoral y su rapidez está en relación con la abundancia del sudor. Cuando la apirexia es completa, el abatimiento continua aun y desciende hasta un grado inferior á la temperatura normal, resultado sin duda de la combus- tión exagerada de los tegidos y de la sangre. Suele observarse du- rante la apirexia, una elevación ligera de temperatura sin caslosfrio ni sensación para el enfermo. Es necesario vigilar entonces por- que esto indica ó recaída del acceso, ó bien, una reliquia órganica morbosa de alguna de Jas visceras, sobre todo de las del abdo- men. He mencionado hasta aquí los fenómenos que deben entrar como elementos principales en el diagnóstico de las fiebres palustres. Si se quisieran colocar según el órden de su importancia, se deberían enumerar de esta manera; elevación de la temperatura, infarto del bazo, pandiculaciones, raquialgia, alteraciones hepáticas y vó- mitos. Para proceder con cierta orden en el estudio del diagnóstico de las fiebres palustres, las iremos considerando sucesivamente, comen- zando por la forma francamente intermitente, conocida con el nom- bre de intermitente simple. Estableceremos una división en el diagnóstico de esta fiebre, con- siderándola, desde luego en su principio, cuando muchas veces no está marcado el tipo, y después cuando ya está suficientemente carac- terizado. El primer acceso de estas fiebres puede presentarse repentina- mente, comenzando por su primer estadio de calosfrío, pero no es esto lo mas frecuente, sino que es precedido de pródromos, que son aquellos fenómenos nerviosos comunes á todas las piróxias; males- tar, inapetencia, etc. Con solo estos datos sería imposible fijar eldiag- 15 nóstico. El movimientof ebril quo aparece en seguida, suele scrirregu- lary muchas veces de tipo remitente;las remisionespueden tener lugar hacía la tarde, sircunstancia que hará sospechar las fiebres de acce- sos y cuyo valor aumenta hasta el grado de ser casi absoluto, si se acompaña de exacerbaciones matinales, pudiendo decirse que, solo en las fiebres palustres acontece lo que acabo de referir. Hasta aquí y cuando no hay las alteraciones del bazo ni se pue- den apreciarlos síntomas antes mencionados, pudiéramos confundirla con una fiebre remitente, sintomática ó no; en este último caso, no siendo otra cosa que la espresion del envenenamiento palustre, el diagnóstico no sería tan importante, por ser solo una variedad de forma, cuyo tratamiento debe ser el mismo. Si es sintomática, ade- más de que un examen atento hará descubrir la causa de este mo- vimiento febril, aparecerán las exacerbaciones durante la tarde ó la noche, miéntras que, las que son de origen palustre pueden presen- tarse á cualquiera hora del dia Antes de pasar adelante me parece oportuno hacer una observa- ción á las ideas de Jaccoud sobre este punto. Este autor divide el dia médico en dos mitades, que abrazan, la primera, de media noche á medio dia, y la segunda, de medio dia á media noche. Según sus observaciones, en las fiebres palustres, las remisiones de la calen- tura y do los síntomas, tienen siempre lugar en la segunda mitad del dia médico,miéntras que las exacerbaciones so muestran siempre, á una hora cualquiera del intervalo de media noche á medio dia. Esto podrá ser esactoen las afecciones palustres observadas en Francia quo son las que han servido de base á las operaciones clínicas del sábio pro- fesor déla Caridad; pero respecto del paludismo de las Costas del Gol- fo mexicano, no hay en esto una esactitud absoluta, pues si es cierto que una fiebre intermitente cualquiera, puede tener sus exacerbacio- nes termométricas en la mañana, esto no cscluye, que otra fiebre pa- lustre las tenga por la tarde ó por la noche, de modo, que el resul- tado aunque importante para el diagnóstico, no es tan absoluto co- mo lo ha indicado el mencionado Clínico. He indicado los medios que en mi concepto nos puedan guiar al descubrimiento del origen palustre de la fiebre. La influencia que la malaria ejerce sobre el organismo, se hace mas y mas marcada, hasta llegar á presentar el tipo de las inter- mitentes simples; esto es, hasta el momento en que el veneno, como dice Jaccoud, “provoca en las condiciones nutritivas una alteración tal que la calorificación se aumenta; entoces, el sistema nervioso tro- 16 fico so impresiona, y manifiesta por le episodio convulsivo del ca- losfrió, esta exitacion anormal, quedando el acceso típico establecido.” Con esta forma, inútil parece empeñarse en establecer el diagnóstico, porque ninguna otra enfermedad presenta los caracteres de ella. Debemos advertir, sin embargo, que el tifo en su principio suele pre- sentarse bajo una forma intermitente. Nuestro sentido maestro, Dr. D. Miguel Jiménez, hablando de la in- vasión del tabardillo se expresa en estos términos. (1) “En la gran mayoría de los casos la invasión es súbita, sin fenómeno alguno pre- cursor; de manera que, habiendo algún cuidado, casi siempre puede fijarse el momento de aquella. Sin embargo, hay varios hechos en que parece que el tabardillo se desenvolvió en el curso de un cori- za ó de una bronquitis comunes, de una afección gastro-intestinal ó de calenturas intermitentes. Aunque respecto de esta última circuns- tancia hay que advertir, que la fiebre reviste en sus primeros dias, cierta forma periódica, que en las ocasiones que se observa, muy ra- ras por fortuna, deja algo indeciso el dignóstico en ese periodo.” Jaccoud en su novísima obra (2) hablando del tifo exantemático, dice así: “en lugar de ser continua y progresiva, la invasión puede ser intermitente y como oscilante; como en el primer caso, la calen- tura, el calosfrió y una cefalalgia fuerte obligan al enfermo á ponerse en cama, pero algunas horas después ó en la mañana del dia siguiente á mas tardar, se encuentra tan bien que se cree curado, se levanta y aun puede entregarse á sus ocupaciones; después de veinticuatro horas, término medio, sobreviene un nuevo acceso se- mejante al primero.” “Una observación atenta demuestra que en las intermisiones, el enfermo aunque sano en apariencia, queda sombrío, taciturno y es- ta modificación psíquica, es de un gran auxilio para el diagnóstico.” Sin embargo, estos síntomas de intermitencia son para otros mé- dicos independientes del tifo, y ligados al estado gástrico ú otro que pudiera precederlo. Sea de esto lo que fuere, la marcha de la en- fermedad, cuando el tifo está ya caracterizado, hará desaparecer to- da duda. La fiebre tifoidea, siendo precedida de pródromos que algunas ve- ces duran hasta un septenario, pueden, durante este período, con- fundirse con una fiebre intermitente; pero siempre será fácil la (1) Sobre la identidad de las fiebres (1865). (2) Pathologie interne (tomo 2” página 876, 5a edición. 17 distinción teniendo en cuenta sobre todo la periodicidad; este estudio lo podemos hacer, considerando ya el mismo acceso, ya el periodo intermedio: por el exámen de éste último,! observaremos, que en la fiebre tifoidea, las remisiones no son tan completas, pues persisten el abatimiento, los vértigos, el zumbido de oídos y ese estupor ca- racterístico de la enfermedad, y dado caso que esta diferencia no fuere bastante, podria establecerse la distinción por el estudio de la temperatura durante el acceso. El termómetro indica en este pe- riodo de la fiebre tifoidea como temperatura máxima, la de 38° á 38° 5. La fiebre intermitente ordinaria, se acompaña algunas veces de fenómenos biliosos que podrían hacerla confundir con una hepatitis, es la fiebre intermitente hepática. En ambas enfermedades hay ca- lentura mas ó menos intensa, dolor en el hipocondro derecho, su- fusion ictérica y vómitos biliosos; pero el carácter intermitente de la calentura y los signos generales de las fiebres palustres, la sepa- rarán de la hepatitis. En los climas cálidos, la intermitente hepática, sin presentar aun el carácter pernicioso, puede afectar una forma mas grave que la descrita anteriormente; esto sucede cuando se acompaña de fenómenos disentéricos; como estos síntomas compli- can á veces á la hepatitis, el diagnóstico diferencial entre ambas enfermedades, es en este caso mas difícil. Muchas veces, la fiebre cerebral de Trousseau, granulia de Empis, ó meningitis granulosa de otros autores, empieza con fenómenos que simulan una fiebre intermitente; pero la falta de periodicidad en la calentura, la verdadera continuidad de los accidentes y otros síntomas mas característicos, como la mancha hiperémica de Trous- seau, la irregularidad del pulso, la respiración suspirosa, así como la falta de los otros signos generales de las fiebres palustres, sirven de un modo seguro para hacer el diagnóstico. Se enumeran otros muchos casos do acciones reflejas que simulan las fiebres intermitentes; así, se ha dicho, que el cateterismo de la uretra, exitaciones de las vías digestivas por los alimentos, altera- ciones diversas de los órganos genitales en los viejos; la presencia de cálculos hepáticos, etc., desarrollan un aparato febril intermiten- te afectando el tipo cuotidiano de preferencia. En estos casos, el conmemorativo y la falta de los caracteres generales ya indicados, serán los medios de diagnóstico, así como también la impotencia del sulfato de quinina. Citaré por último, como un medio general de diagnóstico, la mar- 18 cha en el desarrollo de la enfermedad, tan diferente en los casas de fiebre palustre simple, y los de una intermitente sintomática. “Lo que distingue la fiebre intermitente simple de la sintomática es, que la primera á medida que avanza toma mas claramente el carác- ter intermitente, mientras que la segunda, al contrario, lo pierde al desarrollarse.” (1) La afección periódica de un órgano ó aparato funcional deter- minado, presentándose bajo el tipo habitual de las fiebres intermi- tentes, sin pirexia aparente ó al menos con accidentes piráticos poco marcados, es el carácter scmeiológico de las fiebres larvadas. Esta afección, puede variar de forma, tipo ó intensidad en cada acceso, pero generalmente es la misma, durante el trascurso de una enfer- medad. Las relaciones que unen estas formas con las ordinarias, son su trasformacion recíproca, su comunidad de origen y la apa- rición de la afección local durante los estadios paroxísticos de una fiebre normal. Por otra parte, la fiebre palustre viene haciéndose mas y mas latente, convirtiéndose en larvada, á medida que se pro- nuncia mas el accidente local. Las fiebres larvadas pueden quedar comprendidas en una de las dos divisiones siguientes: 1 Los accidentes piréticos intermitentes, se localizan con sus períodos habituales en una región cualquiera del cuerpo, es la fie- bre larvada tópica. 2 La afección de un órgano ú aparato funcional, aparece sola periódicamente, sin accidentes piréticos, al menos aparentes. La fiebre tópica tiene uno ó mas do los estadios ordinarios, sin que la totalidad del organismo participe de la enfermedad. El calor es engencral representado por un estado de subinflamacionó de conges- tión limitada á alguna parto del cuerpo, el ojo, la mucosa nasal, gutural etc. Los accidentes generalmente se localizan, según dige antes, después de una fiebre ordinaria, pero no es raro verlos alter- nar con ella, así es muy común en el curso de una fiebre terciana, ver aparecer en los dias apiréticos placas de urticaria que invaden una región mas ó ménos cstensa del cuerpo. Otras veces los acci- (1) (Trousscau), (Terapéutica tom. edit. pág. 505). 19 dentes consisten, en congestiones, hemorragias, alteraciones de se- cresionetc. que se presentan ya solos, ya acompañados de movimien- to febril periódico que es el caso mas ordinario. Son generalmente benignas, pero á veces suelen tomar el carácter pernicioso, estado apoplético, letárgico, eclamtico etc., en cuyo caso, es indispensable conocer el origen del mal desde el primer acceso. Los caracteres diagnósticos son estos: las afecciones viscerales si- muladas por estas fiebres, no es común que se presenten con tanta rapidez, y sobre todo, que desaparezcan completamente, al cabo do una duración que no exede de la de un paroxismo de fiebre intermi- tente; por tanto, rapidez do desarrollo sin causa evidente, pronta disminución sin motivo apreciable y accidentes muy agudos, son los signos característicos, con tanta mas razón, si estos fenómenos vie- nen acompañados con algunos de los signos propios del paludismo, pandiculaciones, sensación fugaz de enfriamiento, calor exesivo del órgano afectado, sudor final, infarto del bazo etc. Por último, es un hecho demostrado, que en todas estas fiebres larvadas: el cuadro presenta siempre como característico algo de anómalo, mejor dicho de insólito, que no se aviene ó se aviene mal con la enfermedad simulada; así por ejemplo, será fácil distinguir durante una epide- mia de cólera,, que se tiene á la vista una fiebre larvada coleri- formo y no el cólera morbus asiático, durante el periodo de algidez, ya, porque la temperatura ha subido en la escala tcrmomótrica á una grande altura, ya, porque las evacuaciones no tienen el aspec- to característico de agua de arroz. Es necesario tener presente, que importa muchas veces este diag- nóstico, porque la fiebre larvada suele ser el preludio de una fiebre verdaderamente perniciosa. También debe tenerse en cuenta; en los casos de epidemia, la coe- xistencia posible de fiebres palustres normales, acompañadas de algu- nos fenómenos insólitos, fenómenos que pueden presentarse sin pirexia aparente en las localidades sujetas á la epidemia. De ordi- nario estos síntomas son la espresion de una intermitente larvada. Otro de los caracteres diagnósticos de grande importancia en las fiebres larvadas, es el que ha señalado Sydenham estudiando la ori- na: este líquido, dice él, es ordinariamente de un color rojo satura- do como el de los ictéricos, aunque de un rojo ménos intenso; depo- sita también, un sedimento que se parece al polvo de ladrillo ma- chacado. Este carácter, fútil para muchos médicos, adquiere hoy todo su valor pues es el indicio, de que, la falta de la calentura no 20 es sino aparento en las manifestaciones larvadas de intoxicación palustre. En efecto, las investigaciones modernas lian probado que este sig- no señalado por Sydenham, es el carácter de la orina febril, signo que según Ley den Wuruh, es mas marcado en las afecciones febriles de tipo remitente. La explicación fisiológica de este fenómeno, se encuentra en el estudio de los fenómenos químicos de la combustión animal. En las afecciones febriles diversas, hay siempre un aumento en la escresion de los productos azoados de la orina, debido á la combustión exage- rada de las materias albuminoides en el organismo, y la urea, que es el producto último de esta combustión, representa por su cantidad, la intensidad de la destrucción. Desde el momento en que el movi- miento febril disminuye, disminuirá también la cantidad de urea y aumentarán los productos de la combustión incompleta; estos pro- ductos, formados por ácido úrico y uratos diversos, forman, por el enfriamiento de la orina, el sedimento indicado por Sydenham, y los glóbulos rojos destruidos, dejando libre la materia colorante de la sangre, dan á la orina el tinte rojo que caracteriza la orina fe- bril; esta es por consiguiente un buen signo diagnóstico, que nos prueba, por otra parte, la existencia en las fiebres larvadas del mo- vimiento febril, en la intimidad del organismo, pudiéndose concluir de aquí, quo no hay fiebres sin calentura, idea opuesta á la de algu- nos autores que consideran las fiebres larvadas como simples neurosis No so me oculta que algunas enfermedades apiróticas, traen con- sigo un aumento de ácido úrico y de uratos demostrable por el exá- men do la orina Estas enfermedades son la gota, y las afecciones asfíxicas de duración crónica, tales como el enfisema y las lesiones cardiacas avanzadas. En estos casos, los síntomas propios de cada una de estas enfermedades, los antecedentes y sobre todo la mar- cha do la enfermedad, esclarecerán el diagnóstico. Las fiebres intermitentes se presentan algunas veces con una gra- vedad estraordinaria: los fenómenos morbosos no tienen siempre la misma regularidad de sucecion, ni las mismas relaciones de forma y de intensidad que caracterizan la fiebre periódica simple. Todos ó algunos de los accidentes que les son propios, adquieren tal fuer- 21 za <5 toman una forma epifenoménica tan grave, que ponen inme- diatamente en peligro la vida del enfermo; ó bien sucede que el conjunto de los fenómenos morbosos y sus relaciones de sucesión y de intensidad, presentan un desórden y una tendencia tal á la de- presión de las fuerzas, que el organismo se encuentra á cada mo- mento impotente para resistir á tamaños desórdenes funcionales. Estas formas graves de las fiebres periódicas, constituyen las for- mas perniciosas; por un atento estudio de ellas, puede uno conven- cerse, de que á pesar de su aparente singularidad, no son sino des- viaciones de la marcha ordinaria de las fiebres periódicas simples; de aquí es que puede hacerse una primera clasificación, refiriendo sus síntomas predominantes, á los estadios de los accesos normales, de las fiebres simples; otra, será el resultado del estudio de la in- fluencia palustre sobre los centros nerviosos y sobre la circulación sanguínea. La primera división comprende las formas denominadas álgida; ardiente ó lipírica, y sudoral, diaforética ó héloda. Refiriéndose á la primera dice Griéssinger, que no es como se ha creido, una prolongación del primer periodo (periodo de calosfrío) sino un colapsus profundo que viene al fin del calor y principio del sudor, muy parecido al colapsus de todas las fiebres graves; una do las pruebas que da, consiste en los ejemplares necroscópicos que ha te- nido ocasión de observar en los individuos que han sucumbido á esta fiebre, en los cuales ha encontrado, las mismas alteraciones que se producen en todas las afecciones acompañadas de un calor exesi- vo. De aquí deduce él, que el síntoma peligroso consiste verdadera- mente en el calor; este estado pirético es perceptible al mismo en- fermo; él siente su actividad interiormente y solicita bebidas frías de preferencia á las que no lo son; los síntomas que la caracterizan son el enfriamiento externo, la temperatura periférica tiende á equi- librarse con la del medio esterior; los tegumentos presentan la li- videz del calosfrió, el pulso es débil, precipitado y un sudor frió y viscoso cubre la piel, las facultades cerebrales están intactas y si el enfermo continúa enfriándose mas y mas, sucumbirá; pero, si por lo contrario, la algidez disminuye, la piel recobrará poco á poco su calor é irá cesando el peligro. Si esta forma se acompaña de fe- nómenos coleriformes, pudiera confundirse con el periodo álgido del cólera. El diagnóstico diferencial se basa en las consideraciones an- tes mencionadas. La forma lipírica o ardiente está caracterizada por una irritación 22 pirética que llega al grado de provocar congestiones exesivas y aun subinflamaciones en uno ó varios órganos importantes. A esta for- ma pueden referirse las cerebrales, apopletiformes, hemoptoicas, neu- mónicas, enteríticas, etc., graves, sobre todo, por las lesiones viscera- les que pueden dejar después de ellas, lesiones que por sí solas pue- den tener mucha gravedad. En todas estas, los síntomas predomi- nantes por intensos que sean, se ligan siempre á una gran violencia en los accidentes piréticos, pueden cambiar en cada acceso, y alterna- tiva ó irregularmente, presentan desórdenes de los diversos apa- ratos; pero en cualquiera de estas formas nunca faltan los accidentes cerebrales, como acontece en todas las fiebres cuando la temperatu- ra es muy alta, y todas ellas presentan, ese algo de insólito, de que ya hemos hablado en las fiebres larvadas: de ordinario es doble terciana y si aparece como terciana simple, la hora del acceso si- guiente se adelanta y las intermisiones disminuyen. Se puede evi- tar cualquiera error de diagnóstico en esta forma, si se recuerda la invasión rápida de los accidentes febriles; la vuelta regular de los paroxismos y la evidencia constante de sus periodos, aun cuando los otros que no son el calor, sean poco marcados; la falta de rela- ción entre los síntomas generales y las perturbaciones locales, y por último, la aparición y decrecimiento de estas últimas, siempre su- bordinadas al estado febril general, y arregladas siempre por la su- cesión de los accesos y sus estadios. La tercera forma de esta clase de perniciosas es la héloda diafo- rética ó sudoral: está caracterizada por la abundancia de los sudo- res; son frios, acompañados de una baja temperatura y de un coláp- sus semejante al de la forma álgida. Esta forma es muy insidiosa; sus dos primeros periodos pueden ser normales y suele venir acom- pañada de deyecciones no coloridas, y con una icteria mas ó menos pronunciada, El abatimiento de la temperatura no es admitido por todos; Gendrin dice que la invasión tiene lugar como la de la fiebre aguda en sus dos primeros periodos, y al venir el sudor, la calentu- ra lejos de disminuir aumenta, siendo tanto mas intensa, cuanto que el sudor es mas considerable; el enfermo parece fundirse en un su- dor frío y viscoso; el pulso es débil y frecuente, la respiración an- ciosa, acelerada; las fuerzas se agotan y la inteligencia no se conser- va sino para sentir la inminencia de la muerte. La rareza de esta forma y la facilidad que ofrece su diagnóstico, por la abundancia excesiva de los sudores, en un acceso de fiebre intermitente normal, me evitan el detenerme mas sobre este punto. 23 De dos maneras pueden ser las lesiones del sistema nervioso; unas se refieren á la influencia palustre de un modo inmediato, otras son debidas á las obstrucciones capilares ocasionadas por la descompo- sición de la sangre; voy á ocuparme de las primeras, de las segun- das hablaré después. La influencia maremmática sobre el aparato cerebro-espinal, se traduce por el delirio, el coma, las convulsiones de diferente natu- raleza, la catalepsia, la epilepsia, las parálisis etc. La forma mas común, según Jaccoud, y la mas grave, es la perniciosa soporosa, co- motosa ó apopletiforme; cuando aparece, está caracterizada por la obtusión de las facultades intelectuales. Esta forma es insidiosa, pues muchas veces el coma que acompaña el paroxismo febril, se parece al sueño fisiológico; es muy peligroso porque puede tomarse como un fenómeno saludable, esto es, como el descanso que recibe el enfermo después de su acceso, no siendo sino un estado comatoso en el cual puede sucumbir. No siempre en esta forma, el sueño es tan tranquilo como acabo de manifestar, sino que el coma en que se hayan sumergidos los enfermos, viene á veces acompañado con síntomas alarmantes, hasta el grado de llegar á ser un verdadero ca- rus. No dejaré este punto sin citar un caso de forma comatosa be- nigna que tuve ocasión de observar. La Sra. M. L. de mas de cin- cnenta años de edad, fué atacada de vómitos biliosos, que ella había atribuido á una gastralgia crónica que padece, con los cuales comien- za de ordinario; momentos después se sintió acometida de un calos- frió violentísimo, que duró desde las ocho de la mañana hasta cer- ca de las tres de la tarde, hora en que cayó en un estado comatoso, que se prolongó hasta las seis de la mañana del siguiente dia; este estado no impedia á la enferma, manifestar cierta inteligencia cuan- do se trataba de sacarla de él, llamándolo la atención; pero inmedia- tamente caia de nuevo en el coma: había reacción febril de inten- 24 sidad mediana; entre los fenómenos prodrómicos, aun no mencio- nados, era notable un adormecimiento general de los miembros, tanto superiores como inferiores, fenómeno que se manifestó tres ó cuatrofiias antes del acceso, persistiendo durante él acompañado do cefalalgia. Se creyó desde luego que se trataba de una fiebre palus- tre, y en consecuencia, se le administró un purgante salino y pasa- das cuatro horas, dos granos por hora de bisulfato de quinina mien- tras duró el acceso; llegada la apirexia, la enferma había tomado medio escrúpulo. Con el objeto de prevenir el acceso inmediato se le administró entonces una nueva dosis de quinina, un escrúpulo dividido en dos porciones, una por la mañana cuando terminó acceso y otra por la noche. De este modo se logró conjurar el si- guiente paroxismo y obtener la completa curación de la enferma. Como medios adyuvantes, y para llenar las indicaciones sintomáti- cas, se le aplicaron compresas empapadas en una mezcla de agua y éter, y además lavativas laxantes; durante la convalecencia se le admistró onza y media al dia de vino de quina. El coma se presenta algunas veces desde el primer estadio, pero lo regular es que aparezca en el segundo. El enfermo puede sucum- bir durante el primer acceso, pero esto es raro, lo mas frecuente es que la muerte venga en el segundo, tercero ó á lo mas en el cuarto. Esta forma, según Grisolle, es la perniciosa, que se encuentra mas frecuentemente en los niños. Otra de las manifestaciones perniciosas del envenenamiento pa- lustre es la forma delirante; el delirio que en ella se presenta, es muy variable en su intensidad y aparece de ordinario en el segun- do estadio; este delirio es á veces verdaderamente maniático, lo que le ha valido el nombre de manía terciana de Irmer; disminuye hasta desaparecer en el período de sudor; parece natural referir el delirio á la intensidad febril; suele ser tan violento que mate con estremada rapidez á los enfermos; otras veces precede á un coma pro- fundo, precursor de la muerte. Estas formas son las mas comunes de las perniciosas cerebrales. Entre las perniciosas espinales podemos colocar; la tetánica, cu- yo cuadro sintomatológico, corresponde al de la enfermedad de que toma su nombre: la forma paralitica, en la cual las parálisis son par- ciales y de duración variable; la forma convulsiva es una de las que suelen aparecer en los niños por el solo hecho de la fiebre, sin te- ner el carácter pernicioso; por consiguiente, no debe considerarse como tal, sino solo en aquellos casos en que coincide con un estado 25 general grave, y sobre todo cuando por la frecuencia de las convulsio- nes y su intensidad, y el desorden funcional que determinan, ame- nazan prontamente la existencia, pues es un hecho en patología ge- neral que el calosfrío en los niños, puede ser reemplazado por con- vulsiones, sin que esto por sí solo, aumente la gravedad del mal. Este hecho que aquí señalo, ha sido indicado desde hace mucho tiempo, por Sydenham, en las neumonías de los niños. Entre las otras formas de origen mal definido, se encuentran la cataléptica y la epileptiforme. De la primera, dice Jaccoud, que no está bien determinado que el miasma palustre pueda desarrollarla. Es tan rara esta enfermedad, que creo inútil detenerme demasiado en ella; únicamente se debe recordar el origen palustre posible de este mal, cuando se observe un caso de catalepsia. Las formas epileptiforme y eclámtica no tienen otros síntomas, además de los generales á cualquiera forma perniciosa, que aque- llos que corresponden á la enfermedad á quien se asemejan. He te- nido ocasión de observar en Orizaba, un caso de perniciosa convul- siva que se puede referir á la forma eclámtica, bastante común en aquella población. M. G., niña de ocho años, desde las diez de la mañana comen- zó á tener vómitos biliosos, diarrea y calosfrío; el médico que ha- bía sido consultado le ordenó un purgante que no pudo tomar, pues al cabo de una hora de esos pródromos, cayó repentinamente, presa de convulsiones. El padre justamente alarmado, corrió en busca del médico á quien había visto antes y no hallándole ocurrió á mí. En- contré á la niña acostada en decúbito dorsal; vuelta la cabeza hácia el lado izquierdo, era agitada de movimientos convulsivos de lateralidad. La boca desviada en el mismo sentido, era movida por alternativas de contracción y de relajación, así como todos los mús- culos del lado izquierdo de la cara. Las mismas convulsiones clóni- cas se notaban en los miembros, siendo mas pronunciadas en los superiores y del lado izquierdo; una espuma sanguinolenta salía de la boca; los ojos estaban fijos y entreabiertos; la respiración era di- fícil y estertorosa; los tegumentos muy pálidos, presentaban un tinte amoratado en los dedos, los lábios y la nariz; sumamente fría enlas estermidades, contrastaba con la piel del tronco, que en el vien- tre y en el tórax revelaba al tacto una muy elevada temperatura; el pulso, sumamente concentrado y frecuente, el corazón latía ciento sesenta veces por minuto. Tenía yo á la vista un acceso franco de eclamsia; pero en atención á que esta niña no había tenido ataquea 26 anteriores de esta neurosis, á que las convulsiones habian durado mas do hora y media, á la elevada temperatura del tronco, habiendo sido precedido todo este cuadro, de vómitos, diarrea y calosfrió, sos- pechó que podia tratarse de una perniciosa de forma eclámtica; la retracción de las paredes del vientre no me permitió esplorar las visceras abdominales. Le puse inmediatamente una inyección de 50 centigramos de bisulfato de quinina, y le ordenó cuatro papeles de calomel y jalapa (dos granos de cada cosa) para que tomase uno cada media hora. Veinte minutos después de la inyección, las con- vulsiones habían cesado, persistiendo solamente los vómitos y la diarrea; por la noche, la enferma estaba enteramente tranquila, los vómitos habian cesado, solamente se quejaba de un gran cansancio y dolor de cuerpo; habia sudado y el pulso latía cien veces por mi- nuto; nueva dosis de sulfato de quinina (50 centigramos) al inte- rior; el dia siguiente lo pasó muy bien, estaba solamente muy dóbil y adolorida de todo el cuerpo; prescripción: 30 centigramos de quini- na para la noche y 30 para la mañana siguiente; el tercer dia se prescribió un laxante y los siguientes un rógimen tónico. No vol- vió á presentarse otro acceso. El diagnóstico de las fiebres perniciosas que revisten las formas cerebro espinales es de una necesidad absoluta, puesto que de no establecerlo se arriesga la vida del enfermo: en efecto, no es raro, lo mismo que en las otras perniciosas, que la muerte venga en el se- gundo acceso y aun en el primero; por lo tanto, voy á tratar de pre- sentar los diferentes rasgos, que caracterizan la fisonomía de las enfermedades palustres, y que las distinguen, con cierta claridad, de las enfermedades que no son el efecto del envenenamiento marem- mático. Hablaró, en primer lugar, de las perniciosas que se observan en su primer acceso y que revisten una forma muy grave, por ejem- plo la forma comatosa. Como el coma se observa en multitud de afecciones cerebrales, se puede considerar este estado en dos cir- cunstancias; una, cuando está acompañado de movimiento febril; otra, cuando es apirótico; en este último caso, no es de suponer quo el coma que se observa pueda referirse á una perniciosa, sin em- bargo, deben examinarse con cuidado, los fenómenos prodrómicos y la temperatura por medio del termómetro, en caso de que exista al- gún temor; la falta de fenómenos febriles y de los pródromos propios de la fiebre palustre, escluirán el origen maremmático. En virtud de lo dicho, creo inútil establecer el diagnóstico con la congestión, la apoplejía, el reblandecimiento, etc. enfermedades apiróticas. 27 Mas difícil es establecer la diferencia en los casos de afecciones cerebrales, acompañados de movimiento febril, como son la forma adinámica do la fiebre tifoidea, la meningitis y la encefalitis; sin embargo, en cada una de estas enfermedades se notan fenómenos de exitacion nerviosa que les dá cierto carácter, y en la fiebre tifoi- dea hay ademas las epistaxis y el gorgoriteo ileo-cecal; ademas do esto, la manifestación del coma en una perniciosa es muy rápida, en tanto que en las otras enfermedades tiene pródromos mas ó menos largos, pero siempre de duración mayor, y cuando los tiene en la intermitente perniciosa, ya dije que son los de la intermitente sim- ple con su carácter especial de periodicidad: agregará por última vez, que en la forma mas bien delineada que simule una enfermedad cualquiera, hay siempre algo de insólito ó de anómalo que no con- viene con la enfermedad simulada y aun muchas veces la niega, y esto es todavía mas característico, cuando la simulación tiene por objeto enfermedades de marcha cíclica, ó aquellas en las cuales se encuentran síntomas constantes, característicos ó patognomónicos, los que no aparecen con estas propiedades especiales en las fiebres palustres. Respecto de las formas delirante y convulsiva, podrian hacerse consideraciones análogas. En los casos en que el carácter pernicioso de la fiebre se revela desde su principio, ningún resultado puede obtenerse en esto mo- mento del estudio de la invasión de la enfermedad: en un gran nú- mero de circunstancias, es preciso dejar marchar el mal, y por la desaparición completa ó casi completa del síntoma alarmante que llamó la atención, diagnosticar la perniciosa, puesto que semejanto resultado, en ningún otro caso que no fuese palustre podría pre- sentarse: en la marcha de la enfermedad, tendremos también la fisonomía propia del tipo intermitente, pues la perniciosa se mues- tra revistiendo los tipos cuotidianos, terciano ó doble terciano y remitente. En muchas circunstancias vemos, que aunque no su- ficientemente caracterizados, pero sí capaces de descubrirse por el estudio, so encuentran los tres estadios propios de cada acceso; sin embargo, esto no debe fijar nuestra atención de un modo tan inte- resante, puesto que pueden faltar algunas veces. En la marcha de- bemos mirar como uno de los datos mas preciosos, la ópoca del dia en que se muestran los accesos y la regularidad de tiempo á que corresponden. Graves, en su clínica módica, dice haber observado que el interválo do un acceso á otro, correspondía á un periodo de 28 doce horas ó á un número de horas múltiplo de este. Si en el in- tervalo de estos accesos no existe siempre un alivio completo, sí se advierte una notable diferencia del máximum de la enfermedad á su periodo de declinación, muy suficiente las mas veces para revelar su origen. No quiero hablar del infarto del bazo ni de los otros síntomas diagnósticos que nos pueden servir en este caso, por ha- berme ocupado antes de ellos. Antes de terminar este asunto quiero hacer unas ligeras consi- deraciones. Acontece frecuentemente que los síntomas perniciosos se prolongan, se renuevan y aun se hacen subintrantes; en estos casos, el fenómeno nervioso ú otro que llama la atención, puede su- frir una disminución tan poco notable, que el módico vacile: así es que es necesario tener presente esta circunstancia que menciono, y no olvidar la topografía del lugar, otro elemento que ya he indica- do antes y que es importantísimo tener en cuenta, así como la cons- titución epidémica y en caso de la menor duda, inclinarse á la su- posición del paludismo pernicioso, porque do lo contrario, podria quedar el remordimiento de no haber aplicado en hora oportuna el tratamiento específico. El diagnóstico de las fiebres intermitentes presenta mayores di- ficultades, cuando no solamente se reviste con un solo síntoma co- mo vimos arriba, sino que se disfraza con todos los caracteres se- meiológicos de una enfermedad completa; lo que constituyo una verdadera fiebre larvada. Entre las afecciones cuya forma adopta, se encuentra la meningitis. Recuerdo á este respecto el siguien- te caso: reinando el sarampión en Orizaba á principios del pre- sente año, cayó en cama uno de los hijos de mi apreciablo ami- go el Dr. Mendizabal: al principio se manifestaron los síntomas pro- drómicos del sarampión, pero después de seis dias de invasión ca- tarral franca, no aparecía la erupción: repentinamente el movimiento febril se exacerbó, acompañándose de fotofobia, vómitos, agitación viva, movimientos de péndulo en la cabeza, el enfermo daba gritos, la lengua estaba seca; en fin, se presentaba todo el cuadro de una meningitis. En vista de esto, se le administró un purgante de calo- mel, el cuadro sintomatológico se modificó al cabo de siete ú ocho horas, apareciendo entonces un sudor profuso; se le administró la 29 quinina al interior. A las veinticuatro horas apareció el mismo cua- dro, igual cosa se repitió á las cuarenta y ocho, pero ya muy modi- ficado. El octavo dia, el exantema del sarampión apareció siguien- do su marcha normal, hacia la curación. Yernos pues aquí una meningitis que no era otra cosa sino una intermitente de forma perniciosa, complicando é impidiendo la manifestación exantemá- tica del sarampión. Las perniciosas pueden tomar también la forma de afecciones pulmonares. Se ha hablado de fiebres asmáticas: Torti, ha descrito una fiebre terciana catarral que presentaba todos los síntomas do un catarro sofocante; yo mismo he visto dos casos que afectaban esta forma, que se refieren á dos personas ya ancianas y que solo padecieron dos accesos; la quinina administrada después del segundo, en cuanto se sospechó que se trataba de una fiebre intermitente, impidió la aparición de nuevos accesos. En ambos casos, á una ele- vada temperatura, se agregaban una gran dificultad en la respira- ción y todos los fenómenos estetoscópicos de una bronquitis capi- lar, cuadro que desaparecía por la noche y era seguido de un dia en que el enfermo disfrutaba de una salud perfecta, sin mas molestia que la fatiga ocasionada por causa del acceso anterior. Respecto de las perniciosas de forma pleurótica, mencionará el caso siguiente que debo á la amistad del Dr. Mendizábal; una niña de tres años sufría un violento dolor en el costado derecho, acom- pañado de calosfrío y de un fuerte movimiento febril, casi todos los signos estetoscópicos eran los de una pleuresia franca; á las ocho ó diez horas, sudor copioso viscoso y frió, defervescencia instantánea, cesación de todos los otros síntomas. El tratamiento empleado ha- bia sido una pocion sudorífica y antiespasmódica y un gran sina- pismo hasta la vesicación; viendo declinar la enfermedad tan vio- lentamente, se sospechó que se trataba de una perniciosa; en conse- cuencia se administró la quinina intus et extra; á las veinticuatro horas apareció el mismo cuadro modificado favorablemente; se ad- ministró de nuevo la quinina, y siguiendo este sistema, se obtuvo la completa salud el cuarto dia. Debo advertir que esta forma, epidémica á veces, no se presenta con suma gravedad cuando afecta el tipo terciano; entonces los dias apiréticos, dejando al enfermo en reposo absoluto, los accesos no le ocasionan tan grande ansiedad como cuando afecta el tipo cuoti- duo. Podría yo citar varios casos; pero solo haré mención del si- guiente: F. Y. ióven de veinte años, se sintió afectado de un violento 30 dolor del costado derecho, precedido de intenso calosfrío y acompa- nado de fuerte reacción febril, tos seca, ansiedad profunda, cefalal- gia, inapetencia: la exploración torácica revelaba á la percusión, un sonido muy oscuro en el punto enfermo y á la auscultación, una debilidad del murmurio vesicular; terminado el acceso por un sudor muy abundante, el enfermo se encontraba al dia siguiente gozando de la mas completa salud; pero volvió á presentar el tercer dia el mismo cuadro que el primero; administróse la quinina el cuarto dia á pequeñas dosis repetidas; en el quinto dia, se presentó el acceso mucho menos intenso, fue por consiguiente indispensable adminis- trar una nneva dosis de la sal antiperiódica, en el dia sesto, que fue apirótieo lo mismo que el cuarto, y de este modo se obtuvo la curación completa de la fiebre. La forma pleurótica es según Jaccoud, menos frecuente que la neumónica; sin embargo, yo he tenido oca- sión de observar varios casos de la forma pleurótica, en tanto que no podría citar uno solo de forma neumónica; de esta última forma no conozco mas casos que los publicados en la Gaceta Médica (To- mo XIII Entrga 10 ) observados por los Sres. La vista, Ortega D. Francisco, Liceaga y Bandera Las fiebres perniciosas pueden presentar síntomas graves, simu- lando enfermedades de los órganos abdominales; así es, que se han admitido formas hepática, ictérica, disentérica, etc. Se haría muy cansado este escrito, si quisiera detenerme en cada una de estas formas; además, como mi objeto únicamente consiste en establecer el diagnóstico entre las fiebres perniciosas y todas aquellas enfer- medades con las cuales se pudieran confundir, me parece que es su- ficiente lo que hasta aquí llevo referido; en fecto, los caractéres mas marcados, se toman principalmente de la marcha de la enfer- medad: en los casos que he referido se puede notar la desaparición mas ó mónos completa de los síntomas que caracterizan el cuadro de la enfermedad simulada, cuadro que reaparecía de una manera análoga después de un periodo de remisión de una duración siem- pre constante. Esta circunstancia, no la veremos en ningún estado patológico independiente de un envenenamiento palustre. lia forma remitente os otra de las manifestaciones del envone- miento palustre; se encuentra de preferencia en los lugares panta- nosos de los climas cálidos, así como las otras formas del paludismo, de lo cual tenemos una evidente prueba en nuestras costas. 31 Es sabido que puede presentarse bajo la forma remitente desde el principio, pero hay ocasiones en las cuales sus primeras manifes- taciones son las de una fiebre intermitente ordinaria; en seguida los accesos se prolongan, se aproximan, se confunden é imbricándo- se por decirlo así, constituyen de este modo la remitente. Durante su curso, puede presentar fenómenos graves que le dan una fiso- nomía especia], á la manera que hemos visto hablando de las inter- mitentes perniciosas. El diagnóstico presenta dificultades mayores en esta forma que en cualquiera otra de las ya estudiadas, en atención á que el tipo periódico no se caracteriza de una manera tan clara. La remitente puede considerarse de dos maneras: la que podria llamarse remitente simple y la remitente perniciosa. En la prime- ra, cualquiera que haya sido su principio, esto es, que se haya pre- sentado como intermitente ó bien como desde luego remitente, po- drá servir para establecer el diagnóstico entre ella y las demás afec- ciones agudas que se le asemejen, desde luego el conmemorativo, en seguida su marcha. En las enfermedades agudas que presentan exacerbaciones, estas tienen de ordinario lugar hacia la tarde ó en la noche, en tanto que las fiebres remitentes se les puede observar en cualquiera hora del dia. El conmemorativo es de tal im portancia que para muchos autores es la base del diagnóstico. A este respec- to dice Jaccoud: “el grupo de las fiebres remitentes está mal defi- nido, se han reunido bajo este nombre hechos totalmente deseme- jantes y cuando se leen las observaciones acumuladas con tan poco juicio, se encuentran allí, no sin sorpresa, al lado de verdaderas fie- bres remitentes, catarros gástricos, catarros de las vias biliares, neumonias, tifos, etc. Tal confusión debe cesar; la remisión aunque sea regular de la calentura, es un criterio insuficiente, pertenece á todas la enfermedades que acabo de citar. Lo que es característico, es el origen por malaria (cuando esto puede establecerse); os la tras- formacion déla remitente, en intermitente, mutación frecuente; es la hinchazón precoz del bazo y del hígado, hecho constante; es en los casos graves, la melanemia. Una fiebre que no presenta estos caractó- res, puede muy bien ser remitente, pero no pertenece á la infección palustre; es una fiebre remitente sintomática y numerosas son las las iones que pueden ocasionarla.” En consecuencia, de estas dos fuentes, conmemorativo, y marcha, se tomará lo que sirva de base al diagnóstico. La forma remitente puede presentarse con un carácter mas ó 32 monos intenso por el estado general y por su marcha, remedando en cierto modo al tifo, del cual conviene separarla: para convencer- so de esta semejanza, basta dar una rápida ojeada á la descripción, que de esta clase de remitentes hacen los autores; en Jaccoud por ejemplo, se puede ver, en la forma que él llama ligera, como co- mienza por un abatimiento general, calentura, epistaxis, cefalalgia, sumbidos de oídos, vértigos y postración; cuadro que perfectamen- te simula el principio de una enfermedad tifoidea: sin embargo, al lado de estos síntomas, habla de la icteria, tumefacción del bazo y ciertos caracteres en la calentura como la irregularidad primitiva, presentando después exacerbaciones periódicas seguidas de sudor, teniendo lugar por la mañana ó por la tarde, ya haciéndose doble cotidiana, ya terciana, ya doble terciana, acabando en algunos ca- sos por ser verdaderamente intermitente, presentando periodos de completa apirexia. En la forma que él llama intensa, presenta un carácter, tifoideo mas marcado; hay estupor, delirio, sequedad y co- lor negruzco de la lengua, diarrea ó constipación, vómitos etc.: el movimiento febril es mas intenso y sus remisiones no son bastante apreciables y aun suelen faltar del todo. Al lado de estos síntomas, se nota el aumento constante del volumen del bazo y muy frecuen- te del hígado, órganos algunas veces dolorosos á la presión; aquí, como en los casos anteriores, hay icteria mas ó menos pronunciada, y además el carácter constantemente bilioso de los vómitos. De estos últimos síntomas marcados en todas las formas remiten- tes, so puede uno servir para establecer el diagnóstico. Además Twi- ning ha notado, en las fiebres que tuvo ocasión de observar en Ben- gala, que existia un dolor detrás del cuello, hecho observado ya por Hipócrates. Cuando la fiebre remitente está perfectamente establecida y tie- ne un aparato febril de alguna intensidad, existe un dolor mas ó menos vivo jen el epigastrio. Recuerdo un caso en que la fiebre remitente presentaba todo el aspecto de una fiebre tifoidea: M. Y. joven de 22 años, robusto y de temperamento sanguíneo, después de una semana de permanen- cia en Omealcoca, municipalidad del Cantón de Córdoba, se sintió afeitado de pesadez de cabeza, cefalalgia intensa, vértigos, zumbi- do oídos, cansancio, epistaxis abundantes, repetidos vómitos biliosos y diarrea. El segundo dia de estos fenómenos, sintió calos- fríos irregulares y repetidos, acompañados de calentura poco inten- sa, dolor epigástrico exagerado, raquialgía cérvico-dorsal, meteoris- 33 mo. Todos estos síntomas fueron en progresivo aumento hasta el quinto dia; á este cuadro vinieron á agregarse abundantes hemor- ragias intestinales, subdelirio debido seguramente al aumento con- siderable de la calentura, habia ademas ansiedad extrema, nauseas constantes y vómitos repetidos; el pulso latia ciento cincuenta ve- ces por minuto, la piel estaba caliente y seca, fuertemente conges- tionada, parecia ser el sitio de un exantema incipiente, pero obser- vando con atención se percibia á travéz del color rosado de los te- gumentos así como en las conjuntivas, un tinte ictérico ligero; el vientre meteorizado era muy doloroso tanto en el epigastrio como en las fosas iliacas; en la derecha, se despertaba por la presión el zurrido ileo-cecal; en vista de este cuadro, difícil era establecer el diag- nóstico. Los fenómenos que se presentaban de parte del vientre, así como las epistaxis, vértigos, zumbidos de oídos, cefalalgia, as- pecto abotagado de la cara, delirio, etc., le daban mucha semejanza con la fiebre tifoidea, pero el tinte ictérico, los vómitos biliosos, las hemorragias intestinales, la ansiedad precordial y la proceden- cia del enfermo, inclinaban fuertemente el diagnóstico, hacia una fiebre palustre; esta idea me pareció mas racional al observar la marcha que siguió la enfermedad; en efecto, en la noche el pulso bajo 110, y el enfermo sudó abundantemente: al siguiente dia la temperatura se elevó de nuevo y el pulso latió con la misma fre- cuencia del dia anterior, para presentar en seguida la misma de- fervescencia, á la misma hora que en la noche precedente. En este caso hay que notar algunas particularidades respecto del tratamiento. El estado de exitacion de las vías digestivas era tan grande, que no era posible hacerles tolerar ni los alimentos, ni las medicinas; la pocion de Riviére, era vomitada; y los vómitivos devueltos antes de poder ejercer su acción, Dominado por la idea de que todo este cuadro no reconocia mas causa que la infec- ción palustre, aconsejé que se administrará en inyecciones el sulfa- to de quinina: aceptada esta indicación, se vio desaparecer todo aquel terrible conjunto de síntomas, quedando una fiebre continúa, sin exacerbaciones, desde el dia siguiente al de la administración de la quinina; esta calentura f ué desapareciendo en seguida, sin necesi- dad de nueva dosis de la sal antiperiódica. La fiebre remitente perniciosa, es la forma mas grave que pode- mos considerar; la calentura puede presentar sus exacerbaciones de una manera irregular pero siempre creciente, y presenta fenóme- nos muy graves, como por ejemplo: hemorragias diversas, fenóme- 34 nos inílamatarios del hígado, de los intestinos, del pulmón, y ade- mas, el estado tifoideo y la icteria, son mas marcados que en la forma anterior; otras veces se parece en sus manifestaciones á la fiebre amarilla, hasta el grado de que seria disculpable cualquier error. La generalización de los accidentes á todas las visceras, escluye la afec- ción particular de alguna de ellas como causa de todo el cuadro sintomatológico. Aquí, el punto capital á mi ver, consiste en sepa- rar la remitente biliosa ó tifo icteroide de la fiebre amarilla, de la icteria grave y de la endocarditis ulcerosa; una y otras presen- tan como síntomas comunes, nauseas, vómitos, ansiedad precordial, constipación ó diarrea, sufusion ictérica de la piel, hemorragias por distintas vías, hipo, postración extrema, etc. Comparando la fiebre ictero-hemorrágica, con la fiebre amarilla, se nota que la primera sigue siempre una marcha progresivamente creciente, ya regular, ya irregular: en la fiebre amarilla, vemos por el contrario, la apari- ción de los accidentes hacerse de una manera brusca y llegar rápi- damente á su máximum de intensidad, disminuyendo progresiva- mente, con raras exepciones, cualquiera que deba ser su termina- ción, hasta el punto de que al tercero ó cuarto dia, muchos enfer- mos parecen en vía de curación. El carácter de los vómitos, tiene su importancia algunas veces para el diagnóstico; los de la fiebre amarilla son generalmente melánicos; en tanto que los de la remi- tente son, ó simplemente biliosos, ó están mezclados con sangre pura. Sin embargo, los vómitos pueden ser enteramente iguales en am- bas enfermedades; el valor diagnóstico se tomará de la mayor fre- cuencia de vómitos formados de bilis alterada en la fiebre biliosa y de vómitos melánicos en la fiebre amarilla, circunstancia que ha va- lido á esta última enfermedad, el nombre vulgar de vómito prieto. Lo que he dicho respecto del carácter de los vómitos, puede apli- carse á la naturaleza de las evacuaciones en ambas enfermedades. Respecto de la icteria, fenómeno común á las dos fiebres, puede de- cirse que es mas precoz en la fiebre biliosa, que en la fiebre ama- rilla La semejanza en el cuadro sintomatológico de ambas enferme- dades, ha hecho que se llame á la remitente biliosa, la fiebre ama- rilla de los criollos, y aunque no do una manera tan exacta, pudie- ra llamarse á la fiebre amarilla, la remitente biliosa de los extran- geros no aclimatados; en una palabra, es necesario en la cuestión del diagnóstico, tener presente las ideas de clima médico, aclimata- ción, epidemia etc. Por otra parte, signos importantísimos pueden 35 tomarse del conmemorativo; la remitente biliosa, manifestación de las mas altas del paludismo, rara vez invade al individuo súbita- mente, casi siempre, por el contrario, el enfermo ha presentado an- tes otras manifestaciones de la intoxicación palustre, ó un primer ataque de la misma remitente biliosa, siendo este último hecho tan conocido por los que han ejercido en las Costas del Golfo Mexica- no, que es muy común aconsejar de una manera enérgica la espa- triacion, á las personas que han tenido ya una vez esta enfermedad, pues la experiencia demuestra, que esos individuos tienen una sus- ceptibilidad marcada, una especial receptividad para ese terrible azote; por el contrario, pocos son los hechos bien establecidos de reincidencia de la fiebre amarilla, pues esta última enfermedad se parece mucho bajo este punto de vista, á las enfermedades viru- lentas. En la invasión de ambas enfermedades, la diferencia tam- bién es notable, raro, muy raro es que la fiebre remitente biliosa se establezca como tal, primitivamente, siendo lo mas común que sea precedida de alguna manifestación simple ó nó de paludismo, lo que constituye un principio incidioso, en que la enfermedad pa- rece vacilar para establecerse, y en el que las causas ocasionales no representan ningún papel; de muy distinta manera sucede en la inmensa mayoría de los casos de fiebre amarilla, en los cuales estas tienen gran valor: entre todas ellas, hay una que se encuentra casi siempre, y es el enfriamiento estando el cuerpo en sudor, cuya ac- ción, es tan pronta y marcada, que parece, por decirlo así, que el organismo bajo su influencia ha abierto de súbito y de par en par las puertas á la enfermedad. Recordando la invasión del tifo exantemático y de la fiebre ti- foidea, pudiera decirse que la fiebre amarilla es al tifo exantemá- tico, como la remitente biliosa es á la fiebre tifoidea. Los caracteres distintivos entre la icteria grave y la fiebre bilio- sa, son principalmente los siguientes: en la icteria grave, hay ge- neralmente una lentitud notable del pulso, falta absoluta de calen- tura, y aun cuando se encuentre el pulso febril, no tiene el carácter remitente propio de la fiebre biliosa; solo se observa en los prime- ros dias y no cede bajo la influencia de la quinina. Beranger Féraud, dice que en la fiebre biliosa, que él llama me- lanúrica, la orina escasa, casi negra ó por lo menos muy oscura, se- meja por su color ya al café, ya á la tinta 6 al vino de Málaga: los .ácidos azótico y clorídrico no dan la reacción característica de la presencia de la bilis, como sucedería en la icteria grave: los orines 36 son generalmente rutilantes en el momento de su emisión, lo que ha hecho dar á esta afección el nombre de fiebre ictero-hematúri- ca. Las manchas que dejan en la ropa, varían del color rosado al rojo moreno, sin areola amarillo verdosa, como sucederia en la icte- ria, en que hay bilis libre. Del color ictérico podremos tomar un carácter distintivo que podrá ser alguna vez de importancia: este tinte amarillento precede generalmente en la icteria á la aparición de los accidentes graves, lo que no es común en la fiebre biliosa. Por otra parte, la percusión revela en el segundo periodo de la icte- ria grave, una disminución considerable en el volumen de la glán- dula hepática, en tanto que en la fiebre biliosa, el aumento de vo- lúmen de este órgano es persistente. El bazo en esta última en- fermedad, adquiere un volumen considerable; sucede lo mismo en la icteria grave, pero ni es á tal grado, ni es tan constante; hay hechos en que pasa justamente lo contrario; he visto últimamente en el Hospital “Juárez” un individuo víctima de la icteria grave, cuyo bazo solo tenia nueve centímetros de largo por seis de ancho; pude observar en el Hospital de San Andrés, otro caso en que es- ta viscera estaba notablemente reducida de volúmen. Este fenó- meno nunca se presenta en las diversas formas del paludismo, cuales- quiera que sean, y menos en la remitente biliosa, una de las mani- festaciones mas constitucionales de este. Hay otros signos tales como los dolores reumatoides que acom- pañan á la icteria grave desde el principio de la enfermedad, y que en nada se parecen á los dolores contusivos de las fiebres graves; ade- mas, la localidad en que se observa, la constitución médica rei- nante, las condiciones individuales y los antecedentes, son caracté- res útiles para hacer una separación satisfactoria: pero lo que ser- virá principalmente de base para el diagnóstico, es la marcha de la calentura, puesto que sus exacerbaciones matinales, escluirán abso- lutamente la icteria grave. La forma piohémica de la endocarditis ulcerosa presenta un conjunto de síntomas tan parecido al de la remitente biliosa, que en muchas ocasiones será embarazoso el diagnóstico; en efecto, el principio de la endocarditis puede ser acompañado por calosfríos de marcha tan regular, que se podría creer en la existencia de una fiebre intermitente; el frío suele ser seguido de calor vivo y sudo- res á veces abundantes, aunque es mas frecuente el que sean mo- derados; la calentura es intensa, sube desde el segundo dia, de 40° á 41°, 5; el infarto del bazo es habitual, así como el dolor en la re- 36 gion esplénica; todos estos fenómenos acompañados do dolor epi- gástrico, vómitos, diarrea abundante, meteorismo, ansiedad y an- gustia, preceden á la icteria, fenómeno que puede referirse, en la mayoría de los casos, á la obstrucción del tronco ó de los ramos de la arteria hepática; por otra parte, las hemorragias que se verifican, ya por la piel, ya por otros aparatos, vienen aumentando la confu- sión; sin embargo, atendiendo, á la marcha de la calentura, notare- mos en la endocarditis la falta de la periodicidad con el carácter que presenta en las fiebres palustres, en las cuales las exacerbaciones son de ordinario matinales y las remisiones, nocturnas; y ademas si prevenido el módico por la coincidencia de los signos de una afección cardiaca (fenómenos morbosos propios del órgano central de la circulación y del pulso) se remonta á los antecedentes, conse- guirá las mas veces hacer el diagnóstico. Entre los signos diferen- ciales, encontrará la invasión brusca mas ordinaria de la endocar- ditis ulcerosa, abcesos articulares, obstrucciones capilares, etc. A causa de los esfuerzos que hace el corazón para espulsar los coágu- los hácia el árbol arterial, tiene que luchar con ól, y las alternati- vas de lucha y de reposo, dan al pulso un carácter de irregularidad en la endocarditis; es dicroto y las pulsaciones suelen reunirse en grupos de tres ó cuatro, separados por intervalos regulares; es pues el pulso, otro de los medios apreciables para el diagnóstico; pero el mas precioso se toma de los fenómenos estetoscópicos del corazón; en efecto, el primero ó el segundo de los ruidos normales, es reem- plazados por un soplo, que no puede ser referido sino á la existen- cia de una lesión valvular. Agregaré por último, que el predominio de los fenómenos gastro- intestinales, indicarán al práctico á suponer la existencia de una remitente biliosa; porque si es cierto, que en una forma de la endo- carditis ulcerosa, estos fenómenos gástricos son mas marcados que los del mismo género en la remitente biliosa, en la endocarditis toman un carácter especial, muy diferente, que ha valido á esta for- ma el nombre de coleriforme. Médicos respetables dicen, que la remitente puede revestir la forma neumónica y aun otras diversas formas. He citado ya lo que á este respecto dice Jaccoud. Por otra parte,' querer establecer un diagnóstico, seria repetir lo que ya he dicho al ocuparme de las in- termitentes, en las cuales, el paludismo afecta alguna ó algunas de las visceras. Diré para concluir, que á mi ver, cuando la neumo- nía ó alguna inflamación visceral cualquiera, de origen palustre) 37 llegue á estar perfectamente caracterizada, la calentura en vez de ser intermitente, deberá tomar el tipo remitente ó pseudo-continuo. Muchas ocasiones sucede que los accesos de fiebre palustre, apro- ximándose se reúnen y llegan á enlazarse de tal manera, que no presentan en su marcha ninguna apariencia de paroxismos ni de remisiones; afectan entonces en su marcha una forma continua, que le ha valido el nombre de fiebre pseuda continua. El diagnóstico de esta forma es difícil, porque en algunas oca- siones la marcha de los síntomas, nada presenta de particular que nos revele su origen; no obstante esto, las mas veces se descubrirá por un interrogatorio bien dirigido que al principio ha habido acce sos intermitentes ó remitentes, que han acabado por desaparecer. La continuidad ulterior de su marcha se ha querido referir al de- sarrollo persistente de lesiones viscerales de carácter inflamatorio, idea que no ha sido aun confirmada por la esperiencia. Si desde el principio afecta esta forma la marcha continua y hay desde entonces un síntoma grave pernicioso, pudiera desconocerse el origen palustre de la enfermedad, con tanta mas razón si se ter- mina pronto por la muerte: empero, esto cuando menos constituye un hecho muy raro, pues prácticos que han ejercido largo tiempo en países donde reina el paludismo, niegan de un modo absoluto que se verifiquen tales casos, asegurando por el contrario, que siempre en sus principios, toda manifestación palustre comienza por una entidad cualquiera, francamente intermitente y francamente pe- riódica. También puede desviar la atención del módico, el aspecto tifoideo con que suele revestirse. Grisollo, hablando del diagnóstico de es- tas fiebres en los casos difíciles, dice que, solo se puede establecer por las consideraciones del país en el cual se observa y por la na- turaleza de las enfermedades reinantes, á lo cual pudiera agregarse lo que antes dije respecto de antecedentes y el éxito del tratamien- to por la quinina. En resúmen, se ve por lo expuesto, que el diagnóstico de las afec- ciones palustres está sembrado de grandes dificultades: en efecto; estas afecciones lian sido denominadas fiebres intermitentes y con 38 mas propiedad ‘periódicas por su síntoma predominante, calentura y por su marcha especial, periódica. Pues bien, estos dos elemen- tos, que salvo una fiebre hectica, serian esclusivos de las afecciones palustres, suelen en muchos casos, no faltar, pero ser poco aprecia- bles: esto es, según se ha visto, lo que pasa con las calenturas, en las fiebres larvadas, con la periódica en las fiebres remitentes y subcontinuas y con ambas en algunas fiebres perniciosas, en las cuales si bien es cierto que la calentura suele ser muy notable, casi siempre la atención del médico es atraída por la gravedad de al- gún otro fenómeno, apoplejía, síncope etc. En estos casos es cuan- do el práctico debe emplear toda su sagacidad para descubrir las débiles remisiones y la vuelta apenas acentuada de los paroximos, así como para llegar al conocimiento del carácter febril en las for- mas larvadas, por el estudio cuidadoso de la temperatura y de la orina. Teniendo presentes todos estos fenómenos y no olvidando los signos ya físicos, ya racionales, tomados del estado de las vis- ceras y de las funciones de los órganos, del conmemorativo y de la marcha que detenidamente hemos considerado antes, se podrá lle- gar casi siempre al diagnóstico de las fiebres palustres venciendo todas sus dificultades.