' DE LA m IfflSlL MIMA. ESTUDIO PRESENTADO AL JURADO DI CALIFICACION POR JOAQUIN HUI Y LARDIZABAL, ALUMNO DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE MÉXICO, EN SU EXAMEN PROFESIONAL DE MEDICINA Y CIRUJIA. M tXXCil— - — IMPRENTA EN LA CALLE CERRADA DE SANTA TERESA NUMERO 3. 1872, DE LA OCLUSION INTESTINAL INTERNA. ESTUDIO PRESENTADO AL JURADO DE CALIFICACION POR JOAQUIN HÜIOI Y LAEDIZABAL, ALUMNO DE LA ESCUELA DE MEDICINA DE MÉXICO, EN SU EXAMEN PROFESIONAL DE MEDICINA Y CIRUJIA. MÉXieOr—— — Imprenta en la calle cerrada de Santa Teresa nümero 3. 1872. A Ik MEMORIA ®E MIS PADRES. A MIS HERMANOS, GOMO TESTIMONIO DE CARITO Y GRATITUD. A LOS SEÑORES PROFESORES D. José Ferrer Espejo y D. Juan María Rodríguez, COMO PRUEBA DE RESPETO Y RECONOCIMIENTO, A la Sociedad Filoiátrica y de beneficencia de los alumnos de la Escuela de Medicina* jÜl A oclusión intestinal interna ha sido conocida desde la mas remo. ?ta antigüedad, y llamada de muy diferente modo por los autores. Denominada por Celso morbus teñidores intestini, chordapsus por Galeno, por el estado de dureza y de tensión en que se encuentra el in- testino: tormentum acutuvi por Coelius Aurelianus, ha sido también conocida con los nombres do pasión iliaca, miserere mei, cólico de mi- serere, ¿-c. Mas tarde se le aplicaron los nombres de Vólvulus é Ileus, el primero derivado del latín volvere, que significa enrollar, ensortijar, y el segundo de estrecharse: estos dos nombres se empleaban como sinónimos; pero últimamente se ha convenido en aplicar la primera denominación á la imaginación del intestino ó intususcepcion, reser- vando el nombre de estrangulamiento interno, ó de una manera mas general, oclusión intestinal, á toda enfermedad en la que se encuentra interrumpido por algún tiempo el curso de las materias excrementi- cias, sea cual fuere la causa que determina esta interrupción. Creo que se debe preferir el nombre de oclusión intestinal que no preocupa nada acerca de la naturaleza de la enfermedad y abraza todas las causas, tan variadas por cierto, que pueden hacer disminuir ó desa- parecer el calibre del intestino. Antiguamente esta enfermedad era atribuida siempre á contraccio- nes espasmódicas del intestino; pero los progresos de la anatomía patológica enseñaron que la mayor parte de las veces' dependía de algún obstáculo real, que podía encontrarse en el intestino mismo ó en las partes circunvecinas, y se cayó entonces en el extremó contra- rio, creyendo que siempre que so presentaba debía encontrarse algún obstáculo material que seria el que impidiese el curso de las materias contenidas en el intestino, lo cual se encuentra contrariado hoy por los casos en que las inspecciones cadavéricas no enseñan nada que explique la causa de la enfermedad. Pero el estudio atento de que ha 6 sido objeto, motivado por la excesiva frecuencia con que esta enfer- medad se presentaba, ha hecho conocer las causas á que es debida, y que trataré de enumerar brevemente. Las oclusiones intestinales internas pueden producirse de dos ma- neras ; d bien hay una causa mecánica, por decirlo así, que opone un dique insuperable al curso de las materias excrementicias y se produ- ce lo que se puede llamar oclusión por causa estática, d bien hay una perturbación funcional por la que las contracciones intestinales no se verifican, o se verifican de una manera exagerada, y entdnces hay una oclusión por causa dinámica. OCLUSIONES ESTATICAS. En las oclusiones estáticas el sitio del obstáculo es muy variable: así puede existir en el intestino mismo ó fuera de él, de donde resul- ta una división de estas en oclusión interna y oclusión externa con relación al intestino, incluyendo en la primera las que dependen de una modificación 6 producción morbosa de las paredes del intestino. OCLUSION ESTATICA INTERNA. La oclusión interna depende de una obstrucción, de una oblitera- ción d de una disposición anormal, accidental o congénita del intes- tino. En el primer caso la sustancia que obstruye puede haberse desar- rollado en el interior del intestino, como sucede con los entozoarios y algunas concreciones intestinales (enterolitos): puede haber sido in- gerida, ya con los alimentos (huesos y semillas de frutos), 6 ya por accidente (cuerpos extraños): d puede haber sido producida en otro punto del organismo, pasar al intestino y detenerse allí, ya sea por su número, por sus dimensiones, d por otra causa cualquiera. Otras veces depende solamente de la acumulación de materias fecales endu- recidas . En el segundo caso, la oclusión depende de un aumento de espesor de las túnicas intestinales. Formadas estas de diferentes tejidos, pue- den ser el sitio de una modificación en sus elementos, de donde resul- ta un estrechamiento considerable d una obliteración completa. Las causas que producen un aumento en el espesor de las túnicas intesti- nales dependen: 1°, de un elemento flogístico: se sabe que en las 7 inflamaciones agudas del intestino, sus túnicas aumentan de espesor, se infiltran, y en las inflamaciones flegmonosas se forman colecciones purulentas que levantan la mucosa y disminuyen por tanto el calibre del intestino. Este se encuentra de hecho disminuido en las inflama- ciones crónicas; 2?, de la hipertrofia, ya sea del tejido muscular, del submucoso 6 de una válvula. Esta afección determina un aumento en el espesor de las túnicas intestinales bastante considerable, algunas veces para obliterar completamente el intestino; 3°, de la degenera- ción cancerosa: cuando es bastante extensa, determina un espesamiento de las paredes del intestino y convierte á este en un tubo duro, soli- do, desprovisto de elasticidad é incapaz de contraerse; 4*?, de pólipos, los que pueden obrar de dos maneras; ú obliterando enteramente el tubo intestinal por sus dimensiones, ó arrastrando con el la porción de intestino, sobre la cual se halla implantado, produciendo de este modo una invaginación. Otras veces la obliteración es producida no por el aumento de es- pesor de las túnicas intestinales, sino por una diminución en el diá- metro del intestino. Esto sucede en la cicatrización de ulceraciones que, ya sea por un vicio general ó ya por una afección local, pueden encontrarse en él. Esta cicatrización no puede verificarse sino por la formación de tejido modular que, como es sabido, tiene la propiedad de contraerse fuertemente para facilitar la unión de los bordes de la úlcera y produce así una pérdida de sustancia á expensas del calibre del intestino. En el íercer caso las disposiciones anormales pueden reducirse á tres. La invaginación ó intususcepcion, la torsión del intestino ó es- trangulamiento rotatorio, la imperforacion congénita. La invaginación consiste en la introducción de una porción de in- testino mas ó ménos extensa en otra. No siempre la invaginación ha dado lugar á los síntomas de una oclusión intestinal: sé citan casos en los que no siendo muy extensa no se ha revelado sino por los sínto- mas de* una enteritis. Pero casi siempre, por poco extensa que sea, produce una verdadera obliteración. Estas invaginaciones pueden ha- cerse de arriba á abajo ó viceversa, siendo mas frecuente lo primero; son también mas comunes en el intestino grueso que en el delgado; de ordinario el último es el que se invagina en el primero, y en caso de eliminación de la porción invaginada, el intestino delgado es el expul- sado. I-as invaginaciones tanto de uno como de otro son muy extensas. Recuerdo haber oido referir al Sr. D. Miguel Jiménez, en una de sus lecciones clínicas, que lia visto una invaginación en un niño llegada á tal grado, que el ciego se tocaba perfectamente por el ano, en donde ' fué reconocido por la presencia del apéndice ileo—cecal, invertido tam- bién y que flotaba allí. He leído asimismo una observación recogida por el Sr. D. Lázaro Ortega, en la cual la enferma arrojó mas de-una vara de intestino delgado invaginado.* En esta clase de oclusión se encuentran tres cilindros concéntricos formados, el interior por la porción superior del intestino invaginado, cuya superficie mucosa for- ma un canal que se continúa por arriba con el resto del intestino y termina por abajo en el punto en que este se refleja: el medio, por la porción de intestino reflejada, y el exterior por la porción en que se ha hecho la invaginación. De esta disposición resultan fuera del canal central dos superficies serosas en contacto, y mas afuera aún, dos mu- cosas: esto explica cómo por causa de adherencias establecidas entre las serosas es posible la eliminación de la porción invaginada, dejando libre el calibre del intestino y sin comunicación con el peritoneo. Fácil es concebir cómo cuando es extensa puede interrumpir la continuidad del intestino, ya por el espesor de las partes invaginadas, ya por la tumefacción que sufren en consecuencia. No siempre es tan sencilla la disposición que resulta de la invagi- nación ; se encuentran á veces invaginaciones dobles, ó invaginaciones en las cuales no están comprendidos solamente los intestinos, sino que estos están acompañados de una porción de epiplon, de mesentereo ó de algún órgano cercano. El estrangulamiento rotatorio, llamado así por Rokitanski, consis- te en una especie de torsión, en una rotación del intestino sobre su propio eje, ó tomando por centro una asa intestinal, una brida, una porción de epiplon ó del mesentereo; pero si bien es cierto que dicha torsión determina muchas veces los síntomas de la oclusión intestinal, no siempre subsiste lo bastante por producir una interrupción prolon- gada al curso de las materias intestinales. La imperforacion congénita del intestino, aunque no es muy co- mún, suele presentarse; algunas veces el obstáculo está formado por una especie de tabique membranoso que se puede destruir con una in- cisión crucial; en otras hay una ausencia completa ó incompleta del recto, y la enfermedad no cura sino por medio de un ano artificial. 8 * La pieza anatómica se halla en el Museo de la Escuela de Medicina. 9 OCLUSION ESTATICA EXTERNA. La oclusión externa depende de la compresión o de la constricción del intestino. No me detendré en enumerar todas las causas que pueden compri- mir al intestino; solo diré que esta compresión es producida por tu- mores de distinta naturaleza, desarrollados ya en las partes blandas, ya en las huesosas: cuando estos tumores se encuentran en relación con una porción intestinal cercana á partes duras y que por su fijeza no puede sustraerse á la acción del agente compresor, dicha porción tiene que sufrir una diminución de calibre que si llega á poner su3 paredes en contacto, lo ciegan por completo y dedermina una oclu- sión. El mismo efecto pueden producir los órganos abdominales de- salojados ó que hayan aumentado de volumen. La constricción del intestino puede ser producida por las abertu- ras normales ó accidentales que se encuentran en la cavidad ó en las paredes del vientre, por bridas accidentales ó expansiones peritonea- les anormales, por el apéndice ileo-cecal, ó por alguna de las trompas uterinas. Entre las aberturas naturales, la única que puede dar lugar á una oclusión interna, es la conocida con el nombre de kiatus de Wuins- low, que se ha visto hacer algunas veces el papel de agente constric- tor: en cuanto á las aberturas accidentales, pueden encontrarse en todas las paredes del abdomen, pero principalmente en el diafragma. Algunas veces las aberturas se encuentran en los repliegues perito- neales, como en el epiplon, el mesentereo y los ligamentos anchos. Otras veces están formados por las asas intestinales mismas que han contraido adherencias entre sí, y formado huecos ó anillos á través de los cuales los intestinos pasan y se estrangulan. Las bridas accidentales han presentado en las autopsias una infini- dad de formas y variedades que seria muy largo describir. Se pre- sentan en el epiplon, en el mesentereo y en el intestino mismo. Algu- nas veces obran enrollándose al rededor del intestino; otras se inser- tan por su extremidad libre en algún punto del abdómen y forman de este modo una especie de cuerda tirante que deja entre sí y las otras partes un espacio suficiente para que los intestinos puedan pe- netrar ; dichas bridas están formadas de distintos elementos, pueden 10 ser fibrosas, celulosas, pseudomembranosas, &c., casi siempre son con- secutivas á inflamaciones perifonéales anteriores. Las expansiones pe- rifonéales anormales, los apéndices ó divertículos del intestino, obran del mismo modo. Lo propio sucede también con el apéndice ileo-ce- cal y las trompas uterinas; uno y otras pueden estrangular los intes- tinos; pero ántes os preciso que hayan contraido adherencias con al- gún punto de la cavidad abdominal, prévia una inflamación anterior» OCLUSION DINAMICA. Esta clase de oclusión depende, como he dicho, de exceso <5 de de- fecto de las contracciones propias de las fibras musculares del intes- tino. A la primera especie se refieren la oclusión conocida antiguamente con el nombre de ileus espasmódico y la producida por una contrac- ción circular limitada de las fibras musculares del intestino. El ileus espasmódico, cuyo fenómeno orgánico primitivo seria la inversión del movimiento peristáltico, ha sido negado por la mayor parte de los autores. Los que afirman su existencia citan en su apo- yo: 1? La expulsión por la boca de algunos líquidos administrados por lavativa; el color verde subido y la ausencia de sabor amargo, ha hecho, dicen, reconocer una lavativa hecha con cocimiento de hojas de malva que había sido aplicada poco antes del vómito; pero es muy difícil concebir cómo este líquido„liaya podido atravesar todo el in- testino sin encontrar ningún obstáculo en la válvula ileo-cecal, que, como se sabe, es insuperable en ese sentido, y cómo también haya sido expulsado sin mezclarse ántes con las materias fecales y sin que ni su sabor ni su color hayan sido alterados. 2? La expulsión por ía boca de supositorios que han recorrido todo el tubo intestinal, fenó- meno igualmente imposible de comprender. 3° Los experimentos he- chos en los animales, en cuyos intestinos se han visto movimientos antiperistálticos muy marcados después de que ha sido irritada una parte del intestino. Estos movimientos tal vez no serán imposibles, podrán verificarse, pero jamas de una manera tan continua y tan re- gularizada que se consiga que una sustancia recorra todo el trayecto del intestino. 4? Los casos de oclusión intestinal interna terminados por la curación. Se sabe ya que la causa que produce esta oclusión puede desaparecer ántes que la enfermedad haya llegado á ser mortal. 11 La contracción circular limitada y permanente de una pequeña por- ción de intestino en forma de anillo que oponga un verdadero obstá- culo al curso de las materias excrementicias, es mas posible. Algunas personas á quienes he consultado respecto de la posibilidad de este hecho, han opinado que siendo el intestino un músculo hueco, está su- jeto á las mismas leyes que rigen á los otros órganos de esa especie que se hallan en la economía. Esto supuesto, existiendo esta clase de contracciones en el útero, en la vejiga de la orina, &c., no hay ra- zón para suponer que dejen de existir en el intestino. A la segunda especie se refieren á su vez todas las causas de pará- lisis y que' Larguier reduce á tres: inflamatorias, reflejas y nerviosas ó dependientes de una afección cerebro-espinal. Las parálisis inflamatorias, dice aquel autor, son comunmente con- secutivas á una inflamación sobreaguda del peritoneo.; pueden tam- bién, pero raras veces, estar ligadas á un simple estado congestivo de la túnica muscular. Respecto de las parálisis reflejas, se expresa como sigue: «Se sa- « be que hay dos clases de acciones reflejas: unas que producen la con- «tracción de la fibra muscular y otras que por el contrario se mani- « fiestan por una parálisis (acciones reflejas de detención). A propósito « de estas últimas, Brown Sequard, en sus lecciones sobre diferentes « formas de paraplegias, ha demostrado, y este hecho es generalmente « admitido, que ciertas parálisis de los miembros inferiores dependen « de una afección de las partes vecinas extrañas á los centros nervio- « sos (útero, vejiga) y desaparecen con la enfermedad que las ha pro- « ducido. Pflugges ha obtenido la detención de los movimientos del «intestino, determinando la irritación mecánica do la piel del abdó- « men. Se puede desde luego, y la experiencia de todos los dias su- « ministra numerosos ejemplos, admitir un falso estrangulamientó por « causa refleja.» Cita como afecciones que pueden dar lugar á estas parálisis, la ec- topia testicular, el hydrócele inflamado y los tumores y quistes de la región inguinal y crural. Las afecciones del cerebro pueden también interrumpir el curso de las materias fecales y determinar la parálisis de las fibras musculares del intestino, de la misma manera que producen la parálisis de otros órganos. 12 SI NTOM ATO LOGIA. No siempre la afección de que me ocupo se presenta del mismo modo. La naturaleza de la oclusión hace variar, si no los principales síntomas, al menos el modo con que aparecen. Así, algunas veces es precedida de diversas perturbaciones de la digestión, de cdiicos pasa- jeros y de alternativas de diarrea y constipación; en otras, al contra- rio, estalla repentinamente y sorprende al enfermo en medio de la salud mas floreciente. En ciertos casos, lo primero que observa el en- fermo es la dificultad de la defecación; esta va haciéndose mas y mas tenaz, á pesar de los esfuerzos inauditos que generalmente hacen los pacientes para vencerla. Hay una sensación molesta especial deter- minada por el gran desarrollo de gases que tiene lugar en el intestino, y que á poco es seguida de la elevación del vientre. Algún tiempo mas 6 menos largo después, aparece un dolor vivo, muy agudo, en un punto limitado del abdomen, dolor que se aumenta progresivamente y presenta exacerbaciones mas o ménos frecuentes. Este dolor es algu- nas veces comparado con un pellizco, una constricción intolerable; otras es ménos agudo, y en algunos casos, aunque raros, casi no exis- te. Generalmente despueS de un plazo mas o ménos largo, va exten- diéndose y generalizándose á todo el abdomen, hasta que el dolor lo- cal no es ya predominante. En otros casos la constipación no es lo que primero llama la atención del enfermo, sino que después de un esfuer- zo, de una contusión en el vientre, de una alimentación copiosa o bien sin motivo alguno, aparece el dolor y luego la constipación y todos los otros síntomas de que voy á hablar. De cualquier modo que sea, este dolor á veces aumenta por la presión, en otras es indiferente á ella; á medida que adquiere intensidad, se va acompañando de hipo, náu- seas, y, por último, de vómitos que sobrevienen á intervalos mas 6 ménos frecuentes: constituidos al principio por sustancias alimenticias, durante el curso de la enfermedad van tomando diversos caractéres: se hacen mucosos, biliosos, y al fin estercorales, estos últimos no son constantes, faltan algunas veces, y esto se atribuye al sitio en que se halla la oclusión. La constipación, sea que preceda á los demas síntomas, sea que no aparezca sino después de la invasión de la enfermedad, es invencible, se resiste á todos los medios, generalmente muy enérgicos, que contra ella se emplean; sin embargo, en algunos casos raros, bajo la influen- cia de las lavativas ó espontáneamente, el enfermo expulsa por el ano algunos trozos de materias fecales endurecidas, pero estos vienen pro- bablemente de algún punto situado abajo del obstáculo, porque casi siempre la imposibilidad de defecar es absoluta. La economía no es extraña á todos estos trastornos: el enfermo se encuentra horriblemente agitado, sus facciones alteradas expresan los grandes sufrimientos de que es víctima; la piel se encuentra bañada por un sudor frió, abundante, durante la exacerbación de les dolores; en los intervalos conserva su calor normal. El pulso, por lo regular, y sobre todo al principio, conserva su vithrno; mas tarde, cuando la pe- ritonitis, como sucede en los casos graves, viene á complicar la situa- ción, se pone pequeño, deprimido, irregular y muy frecuente. La boca está seca, la lengua roja en sus bordes y en la punta, blanquiz- ca en su centro. La sed es viva. La respiración es muy ansiosa, ace- lerada ; pero explorando los «árganos torácicos, no se encuentra en ellos ningún cambio. La orina es roja, muy frecuente su expulsión en al- gunos casos, y en otros, por el contrario, se suspende. Las facultades intelectuales, por lo común, se conservan en toda su integridad. Explorando el vientre s¿ encuentra á este considerablemente au- mentado de volumen; algunas veces este aumento es general, y en otras se limita á un punto circunscrito, generalmente al ombligo, los intestinos forman relieve y están como encrespados. No se percibe fluctuación en ningún punto, y percutiéndolo se nota que da en casi toda su extensión un sonido exageradamente timpánico, lo que indica que este aumento de volumen no es debido sino al desarrollo de una gran cantidad de gases. Si se palpa el vientre, al principio del accidente, es decir, cuando ni el meteorismo es. exagerado ni la sensibilidad muy viva, se siente un tumor situado generalmente en una de las fosas iliacas. Este tu« mor es fijo 6 cambia de lugar espontáneamente o por malaxaciones hechas sobre las paredes del vientre, aumenta comunmente de un dia á otro, su consistencia varía según es la sustancia de que está forma- do, á su nivel la percusión produce un sonido macizo. Pero si el mé- dico llega tarde, la mas ligera presión es insoportable para el enfermo, el meteorismo hace imposible la palpación y no se puede percibir ni la existencia ni los caractéres propios del tumor. He tratado de exponer los principales síntomas tanto racionales co- mo físicos de que se acompaña casi siempre esta terrible enfermedad. 14 Vease ahora, aunque en compendio, cuál es su marcha, según que la terminación sea feliz ó fatal. En el primer caso, lo que indica siempre el principio de la mejoría es la expulsión abundante de materias fecales y de gases; después de esto se advierte que los demas síntomas comienzan á disminuir de in- tensidad. La ansiedad es menor, los vómitos ménos frecuentes, el do- lor y el meteorismo van desapareciendo gradualmente, las materias excrementicias vuelven á tomar su curso y el enfermo recobra sus fuer- zas agotadas por el sufrimiento. Pero no siempre queda radicalmente curado; no es extraño que ademas de las perturbaciones digestivas á que el enfermo queda sujeto, la enfermedad reincida, lo que indica la persistencia de la causa que la ha producido. Cuando por el contrario, el mal debe tener una terminación fatal, la constipación resiste á todos los medios que se le oponen; los vómi- tos son mas frecuentes y están constituidos por materias fecaloides; la ansiedad, causada por el meteorismo exagerado, que se observa, se hace insoportable; el dolor, limitado al principio á un punto cir- cunscrito, se hace general y crece en intensidad; la temperatura de la piel del vientre aumenta notablemente. Bien pronto el enfermo pier- de las fuerzas, aparece la calentura, el pulso se pone muy frecuente, irregular, intermitente, la piel se cubre de sudor, las extremidades se enfrian y el enfermo muere, conservando, por lo común, la mas perfec- ta inteligencia. No es raro que este término fatal sea precedido de una remisión completa de los síntomas, de la expulsión de algunos ga- ses, del levantamiento del pulso y de la animación del enfermo; pero todos los autores convienen en que no hay que concebir esperanzas miéntras no se restablezca el curso de las materias excrementicias y el meteorismo no haya desaparecido. Cuando la oclusión intestinal cura, la curación se verifica según es la causa que la determina. Si es el paso del intestino á través do una abertura normal ó accidental, puede suceder que bajo la influencia de las contracciones ó de maniobras á propósito, el intestino se despren- da y recobre su situación normal; si es una brida la que estrangula al intestino, la curación se verifica de una manera análoga, ó bien, á causa de la tensión enérgica que sufre, se gangrena y se rompe. La curación mas notable es aquella en que siendo la oclusión producida por una invaginación, la porción invaginada se esfacela y luego es ex- pulsada. En este caso, el intestino contrae adherencias con la porción de él mismo en la cual se ha invaginado; la compresión que sufre la 15 porción invaginada es el sitio de una congestión pasiva que se termina por gangrena; pero la compresión obra principalmente en su parte superior, lo que hace que en este punto sea donde primero se despren- de, y esto explica como puede ser expulsado íntegro el secuestro in- testinal. Después de esta separación, ó bien el punto donde se ha he- cho la reunión queda enteramente liso, y el calibre del intestino en el mismo estado en que se encontraba ántes, o bien se forma allí una especie de anillo, un borde saliente que disminuye su calibre y deja al enfermo sujeto á diversas perturbaciones digestivas. Otras veces, cuando no ha habido tiempo para que las adherencias se establezcan, la porción invaginada se desprende, ya por los esfuerzos del intestino mismo, ya por el tratamiento empleado para combatir esta afección. En las oclusiones dinámicas basta que se modifique el influjo ner- vioso para provocar el desahogo del intestino y con él la curación com- pleta de los accidentes. DIAGNOSTICO. Esta enfermedad se presenta con síntomas de tal manera marcados y tan característicos, que no es posible confundirla con ninguna otra afección. La primera idea que ocurre en presencia de los síntomas formidables que se observan, es la de que se trata de una hernia es- trangulada, idea justificada hasta cierto punto, puesto que los sínto- mas son idénticos: pero que desaparece luego que por un exámen es- crupuloso se ve que no existe tumor ninguno al nivel de los orificios naturales donde de ordinario aparecen las hernias. Hay que dar mu- cha importancia á este exámen, que es el que decide definitivamente de si se trata de una ú otra enfermedad; casos», innumerables prueban que un descuido en él ha causado muchos errores de diagnostico, y ha privado al enfermo del único recurso de salvación que le queda en estos casos, la reducción de la hernia. Se debe por tanto registrar minuciosamente las paredes abdominales, apreciar todo aquello que se encuentre en ellas; pues muchas veces un pequeño tumor al pare- cer insignificante, ha sido el punto de partida de todos los accidentes: interrogar al enfermo si en otro tiempo ha tenido' algún tumor en el vientre reducible, ya espontáneamente, ya por alguna maniobra ú ODCra/bon. 16 Sin embargo de practicar esto con toda atención, se han dado va' ios casos en los que el error se ha cometido. Para probarlo, creo que no será inútil referir la siguiente observación que he recogido en el hospital de San Andrés, tomando de ella, para no ser muy extenso, lo mas indispensable. A mediados del año pasado, se presentó en dicho hospital un en- .ermo con todos los síntomas de una oclusión intestinal: constipación tenaz hacia ocho dias, náuseas, vómitos estercorales, hipo, grande an- siedad, meteorismo exagerado, dolor agudo circunscrito primero á la fosa iliaca derecha, y generalizado después: las asas intestinales se dibujaban á través do las paredes del vientre; todo esto sin acelera- ción notable del pulso ni elevación de la temperatura de la piel. Ex- plorando el abdómen se encontraba, ademas del meteorismo y el do- lor ya mencionados, en el flanco derecho, un tumor duro que daba un sonido macizo en toda su extensión, que no presentaba fluctuación en ningún punto y que se extendia desde la mitad superior de la fo- sa iliaca hasta el borde de las costillas y en casi toda la extensión del flanco: en la región inguinal del mismo lado, había otro tumor muy pequeño, de forma ovoide, duro, elástico, movible en cier ;a extensión, enteramente indolente aún á la presión; percutiéndolo, daba un soni- do macizo. Este tumor que el enfermo tenia desde que nació, estaba formado por el testículo atrofiado en parte, que detenido en su mar- cha descendente, habia quedado con su túnica vaginal en el canal in- guinal. Se diagnosticó un estrangula miento interno, sin determinar su naturaleza, y se creyó que se encontraba en el intestino grueso. A pesar del tratamiento por el cloroformo, los purgantes y lo demas que se empleó para combatir la enfermedad y precisamente cuatro ó cinco horas ántes del momento que se habia fijado para la operación de la gastrotomía, el paciente sucumbió. En la autopsia se encontró que lo que habia producido la oclusión era una porción muy peque- ña de intestino delgado, distante un decímetro del ciego, la cual se encontraba pellizcada por el anillo inguinal interno y el testículo que se encontraba allí también. Esta hernia incipiente, sin embargo del tiempo que hacia que estaba estrangulada, no habia aún contraido adherencia ninguna; no se necesitó sino una ligera tracción para des- prenderla del anillo. La ectopia ó desalojamiento testicular, fué en este caso la causa del error do diagnóstico, tan funesto para el des- graciado enfermo; pues el testículo que estaba situado precisamente sobre la hernia, impedia apreciar los caractéres que habia podido su- 17 ministrar el pequeño tumor formado por el intestino. Como he dicho, no es este el único error de esta especie que se ha cometido aun en casos mucho menos oscuros. El Sr. Martinez del Rio ha visto una enferma en la que se presen- taban todos los síntomas de una oclusión intestinal. Tres dias des- pués de la invasión de la enfermedad fué observada por él y algún otro profesor, y encontraron los síntomas siguientes: constipación te- naz, vómitos incoercibles, meteorismo, grande ansiedad, dolor agudo en el vientre que se extendía á todo él, y que aumentaba por la pre- sión : percutiéndolo se notaba un sonido oscuro en la región cecal que se extendia dos pulgadas ó mas, !o que correspondía á un tumor alar- gado y pastoso que se encontraba allí. Examinada por el Sr. Jimé- nez dos dias después, encontré en la ingle izquierda un tumor muy pequeño, como del tamaño de una nuez chica que la enferma referia á un golpe que se había dado hacia tiempo; dicho tumor era pedicu- lado, indolente, adherido é implantado en la ingle. A pesar de la du- reza y consistencia que presentaba, daba un sonido resonante á la percusión; malaxándolo produjo un ruido intestinal, y á la segunda maniobra se redujo, desapareciendo con esto todos los accidentes y produciendo por consiguiente la curación de la enfermedad. El Sr. Hidalgo Carpió, ha observado también varios casos de esta especie. En uno que vio en compañía del Sr. Pascua, se trataba de una hernia estrangulada; pero por la exploración del vientre no se en- contré sino un tumor del tamaño de una almendra que en nada se di- ferenciaba de un tumor ganglionar proveniente de la infección sifilíti- ca, por lo que no atribuyeron á él los síntomas de la oclusión. La enferma murié. Otro observé también en compañía del Sr. Villagran. En este caso encontraron los síntomas de una hernia estrangulada, y recordando el hecho anterior, exploraron minuciosamente el vientre, encontraron también un tumor muy semejante al ántes referido, el cual presentaba todos los caractéres de una hernia. En esta enferma se verificó la curación muy fácilmente después de la operación apro- piada. El mismo profesor asistió á una enferma que padecía de un dolor que había sido considerado como gastrálgico y que no consistía sino en que en el momento de la digestión se presentaba una pequeña her- nia hácia la parte superior de la línea alba. En efecto, examinando mas tarde á esta enferma el Sr. Hidalgo Carpió, encontré un peque- ño tumor, lo hizo salir para caracterizarlo y percibió una especie de 18 ojal por donde salía produciendo ruido intestinal, de donde concluyó que lo que causaba aquel dolor tan arraigado era la estrangulación de esta hernia. Un vendaje fué bastante para curar á esta mujer. Después de las hernias, la enfermedad que mas se aproxima á la de que trato, por sus síntomas, es la peritonitis; sin embargo, hay ca- ractéres que distinguen á una de la otra. Es tan raro, por otra parte, que la peritonitis se desarrolle de una manera espontánea, que no me detendré en su diagnostico diferencial. Pero la principal dificultad no consiste en decidir si se trata de una oclusión interna: hay un problema cuya solución, en mi concepto, es imposible. ¿Puede determinarse con precisión, dada una oclusión in- testinal interna, la naturaleza de la causa que la produce? Creo que en la mayor parte de los casos, el médico se ve obligado, á su pesar, á quedarse en duda. Yease, sin embargo, cuáles son los síntomas é signos por los que algunos autores pretenden que se puede deter- minar. En las oclusiones estáticas, cuando estas son producidas por obs- trucción, se ha visto que estas dependen de cálculos biliares, de ento- zoarios, de concreciones intestinales, y en general de la presencia de cuerpos extraños. En todos estos casos, los fundamentos del diagnóstico tienen que sacarse de los antecedentes que proporciona el enfermo; así, por ejem- plo, si depende de lo primero, este habrá tenido varias veces todos los síntomas que caracterizan el célico hepático; si de lo segundo, habrá arrojado por el ano é por la boca algunas porciones de estos parásitos; si depende de cuerpos extraños, el enfermo tendrá que iluminar al médico; si, por último, es originada por concreciones intestinales, el paciente habrá arrojado con anterioridad algunos cuerpos duros y se habrá visto sujeto á dolores de vientre y á diversas perturbaciones di- gestivas. ¿Pero serán bastantes estos datos para establecer un diag- nostico exacto? ¿Los proporcionarán siempre los enfermos? Prescindiendo de lo difícil que es en ciertas ocasiones obtener de ellos una explicación respecto de su estado anterior, aun cuando eso se lograra, nada tendría de extraño que un individuo que ha padecido célicos hepáticos, que haya arrojado entozoarios é concreciones intes- tinales, &c., sea víctima de una oclusión que no tenga relación ningu- na con estas enfermedades, pues no creo que por solo el hecho de pa- decerlas se encuentre garantizado contra las demas clases de oclusión. El diagnóstico debe principalmente buscarse en los síntomas é signos 19 que el enfermo presenta al examinarle, y estos son exactamente los mismos en la mayor parte de los casos. Lo que únicamente puede dar alguna luz es la exploración del vien- tre, en el cual se encuentra, entre otras cosas, un tumor que presen- ta diversos caracteres; pero á mas de ser muy difícil llegar á de- terminar la existencia del tumor, con particularidad si la explora- ción se hace cuando el vientre está muy meteorizado y sensible, creo que se necesitarla un tacto muy exquisito para poder apreciar sus ca- racteres. En las oclusiones por estrechamiento del intestino producido por la alteración de sus túnicas, los antecedentes, el estado actual y su mo- do de aparición, sirven para sospechar la naturaleza de la oclusión; pero, como se comprende, solamente en ciertos casos podría estable- cerse el diagnóstico con fijeza. En todos estos casos, la enfermedad será precedida de todos los sín- tomas de aquella que haya dado origen á la alteración de las túnicas intestinales; pero desgraciadamente estas mismas afecciones son muy difíciles de conocer. Así, por ejemplo, ¿qué medio hay para conocer una hipertrofia de las túnicas intestinales, un pólipo, si este se encuen- tra colocado en un punto inaccesible á los medios de exploración? ¿Las afecciones cancerosas mismas, que algunas veces se manifiestan por síntomas característicos, son en la mayoría de los casos fáciles de diag- nosticar? Aun cuando se tuviera certeza de la existencia de alguna de estas .afecciones, no se podría asegurar que esa fuera la causa de los accidentes que se observan. Si se tratase de un individuo que ha pa- decido de una fiebre tifoidea, de una disenteria, de una enteritis tuber- culosa, &c., casi se tendrá seguridad de que estas enfermedades han producido ulceraciones en el intestino y habrá lugar de sospechar que al cicatrizarse lo han estrechado, y que de allí depende el que se ob- serven los síntomas de la oclusión; pero puede haber sucedido muy bien que las ulceraciones hayan cicatrizado sin producir estrechamien- to, ó que si lo han producido no sea bastante considerable para de- terminar la interrupción permanente ó momentánea del curso de las materias excrementicias, sino que esta obstrucción sea producida por otra causa. Cuando la afección se encuentre en el recto ó en un lugar en que se pueda explorar, entónces habrá mas probabilidades; pero en la mayor parte de los casos está uno atenido solamente á conjetu- ras. Se dice que estas son las oclusiones crónicas por excelencia y se da esto como un carácter distintivo; esto es un dato de muy poco va- 20 lor, puesto que en el mismo caso se encuentran las oclusiones por com- presión, por torsión, por invaginación, &c. Una cosa análoga se puede decir de las oclusiones por compresión. Las causas que pueden producir una compresión son muy variables; habrá algunos casos en que el médico seguirá paso á paso la marcha de la enfermedad, y prevea, por decirlo así, que un obstáculo al cur- so de las materias intestinales va á ser su consecuencia; pero por lo común esta clase de tumores están de tal manera colocados, que pa- san desapercibidos aun después de haber explorado con la mas escru- pulosa atención la vagina, el recto, las fosas iliacas, &c. En este caso también el médico se quedará en duda. No sucede lo mismo en caso de invaginación. En mi concepto, si bien es verdad que muchas veces no se puede diagnosticar, es la cau- sa de oclusión que proporciona, sin embargo, mejores datos para el diagnostico. En 1a, invaginación, el meteorismo es poco considerable y aparece algún tiempo después de la invasión de la enfermedad. Lar- guier atribuye esto á dos causas: primera, á la obliteración incomple- ta del intestino, que deja algunas veces un paso suficiente para la ex- pulsión de los gases; y segunda, al hecho de que por la introducción de una porción considerable del tubo digestivo en otra, se disminuye la capacidad en la que los gases pueden desarrollarse y acumularse. Esta diminución del meteorismo hace que la exploración sea mas fácil y que se puedan apreciar mejor los caractéres que presenta el vien- tre. En este se halla un tumor cilindrico un poco encorvado, que ocu- pa generalmente la fosa iliaca derecha y se extiende hasta el flanco; sus dimensiones son variables y algunas veces varia de forma y ex- tensión de un dia á otro; percutiendo á su nivel da un sonido macizo y opone á la mano una resistencia particular; se le ve comunmente algunos dias ántes de la aparición de los otros síntomas y es acompa- ñado de dolores ligeros é intermitentes. La constipación no es tan ab- soluta como en las otras clases de oclusión, pues en la invaginación hay evacuaciones cortas, sanguinolentas, acompañadas de pujos. To- dos estos-caractéres bastan en algunos casos para diagnosticarla; mas no siempre se presentan de una manera tan clara que se puedan apre- ciar fácilmente. He visto algunos casos en los cuales se ha diagnosti- cado una invaginación: el enfermo ha sucumbido, y en la autopsia se ha encontrado que la oclusión dependia de una causa diferente. Gri- solle, al hablar de este punto, dice: « Comunmente es fácil diagnosti- « car un ileus; pero no sucede lo mismo cuando se trata de precisar cuál 21 « es la causa anatómica que opone un obstáculo al curso de las mate- r las iinicas oue producen la oclusión intesti- 27 nal, y si bien es cierto que los purgantes en estos casos son muy úti- les, hay otros, como la invaginación, la torsión, la constricción por bridas, la compresión, &c., en los que son mas perjudiciales que úti- les á causa de que no pudiendo ellos destruir al obstáculo, aumentan considerablemente los accidentes. La electricidad, que ha sido aplica- da con el mismo objeto, y se dice que tiene la ventaja de producir con- tracciones mas enérgicas sin determinar inflamación; pero de ella se puede decir también que no es aplicable á todos los casos, sino sola- mente á aquellos en que la oclusión depende de la falta de estas con- tracciones. El Sr. D. Miguel Jiménez ha imaginado y puesto en práctica un medio de tratamiento, el cual consiste en poner, por medio del cloro- formo, en una completa anestesia, durante un período de tiempo mas ó ménos largo, al individuo afectado de esta terrible enfermedad. A esto agrega la administración, tanto por la boca como por lavativa, del valerianato de amoniaco. Su práctica se funda en que usando de esta medicación esencialmente antiespasmódica, se destruye el estado de eretismo en que casi siempre se encuentra el intestino á causa de la estrangulación que sufre, y se le pone en aptitud de recobrar su es- tado primitivo, lo que se consigue con la administración de purgantes que obren mecánicamente, produciendo un fuerte movimiento en el intestino. Este tratamiento, que ha sido empleado muchas veces con éxito, otras ha quedado enteramente impotente, no por su ineficacia, sino por la naturaleza de los desordenes, que, en algunos casos es tal, que cualquiera otro tendría que estrellarse contra la imposibili- dad de volver al intestino su disposición normal. ¿ Qué medio se po- drá emplear con éxito, por ejemplo, cuando el intestino se encuen- tre enrollado sobre sí mismo ó sobre una brida? ¿ Cuál, cuando el intestino se encuentre estrechado por el aumento de espesor que de- termina en sus túnicas la afección cancerosa? Ciertamente que no solo en estos casos, sino en otros muchos, la medicina será enteramente im- potente y tendrá que ceder el paso á la cirujía, la que, muy proba- blemente, tampoco se aplicará con éxito. En ninguno de estos casos el cloroformo obra como medio curativo; pero tiene la inmensa venta- ja de quitar el dolor, que es seguramente lo que mas molesta al enfer- mo, y en el acto del reconocimiento, por el estado de insensibilidad en que lo sumerge, facilita mucho la exploración y da mas probabilida- des al diagnóstico; facilita también esa especie de sucusiones sobre el vientre, maniobra (pie el Sr. Jiménez emplea en todos los casos y al- 28 gimas veces con éxito, y que seria sumamente dolorosa si el enfermo no estuviera privado de sensibilidad. Nada diré de la administración de cuerpos metálicos, como el mer- curio y las balas de plomo, pues aunque hay citados cu ios autores algunos casos de curación por este medio, en la actualidad está ente- ramente proscrito y con razón. Otro tanto se puede decir de las in- suflaciones de una gran cantidad de aire que se liacian por el ano, creyendo que la dilatación que se producia en el intestino, facilitaría su desprendimiento o destruirla la invaginación. Se emplean también los baños tibios prolongados y las aplicaciones de hielo al vientre que son medios auxiliares muy útiles. Tratamiento quirúrgico.—Comprende dos métodos principales: la gnstrotomía' y la ent-erotomía. La primera consiste en hacer una amplia incisión en las paredes del vientre, buscar el obstáculo y des- truirlo según sea su naturaleza. La segunda, en dar salida á las ma- terias intestinales estableciendo un ano artificial. Una y otra ofrecen grandes inconvenientes, y por consiguiente no se recurre á ellas sino en último caso. Las dos están sujetas también á fuertes objeciones, y algunos autores hay que han llegado á pro- poner se las proscriba enteramente. Otros, sin llevar tan léjos su ex- clusivismo, han dado la preferencia á una ú otra. Do la gastrotomía se dice, y con verdad, que ademas de sus gran- des peligros, puede suceder muy bien que después de haber abierto el vientre no se encuentre el sitio del obstáculo, <5 que si se encuen- tra, sea de tal naturaleza que no se pueda destruir, como sucede cuando la oclusión se halla en el interior del intestino 6 en sus pare- des ; de donde resulta que no se podría aplicar sino á cierto número de casos. En cuanto á la enterotomía, se necesitaría también para practicar- la con alguna probabilidad de éxito, haber diagnosticado, tanto la naturaleza, cuanto el sitio de la oclusión, lo que en la mayoría de ca- sos, es del todo imposible, pues de lo contrario será muy fácil hacer una operación inútil, estableciendo el ano artificial abajo del punto en que se encuentra el obstáculo: muchas veces sucederá que á pesar de abrir el intestino arriba de este, persistiendo la causa de la oclusión, continuarán también todos los accidentes que determina si no se llega á vaciar enteramente el intestino. Si, por ejemplo, á causa de una oclusión cualquiera, situada en el colon trasverso, se hace la entero- tomín hacia la extremidad inferior del ileon, se vaciará el intestino de 29 las sustancias que en este punto contenga; pero nunca se conseguirá extraer las contenidas abajo de la*válvula ileo-cecal entre ella y el sitio del obstáculo; estas materias seguirán determinando los mismos accidentes, basta producir la gangrena del intestino, á pesar de la operación. Ademas de esto, si cura el enfermo, quedará sujeto á una incomodidad horrible eme no podrá ser corregida si no se destruye el obstáculo que impide el restablecimiento completo del curso de las materias intestinales. Esta operación causa tal vez mas frecuente- mente que la gastrotomía. la peritonitis, y, como se .comprende, tam- poco puede ser aplicada á todos los casos. Presentando estas operaciones tantos inconvenientes y peligros una como la otra, ¿cuál de ellas se debe preferir? Si fuera posible siempre hacer un diagnostico preciso, no seria difícil hacer una eleqpion acer- tada, guian lose por la naturaleza y sitio de la afección: así, por ejem- plo, se preferiría la gastrotomía en las oclusiones por constricción, por disposición anormal, y en suma, en todas aquellas en las que el obstáculo se encontrase afuera del intestino, miéntrás que, por el con- trario, se daría la preferencia á la enterotomía cuando el obstáculo se 'encontrase en el interior del intestino d en sus paredes, como en los estrechamientos, las obstrucciones, &c.; pero como desgraciada- mente esto es casi siempre imposible, resulta que no se puede decidir cuál de las dos sea preferible. Otra cuestión no menos importante y también de muy difícil so- lución, es la de fijar la época oportuna en que se debe operar, pues sucedo generalmente que con la esperanza de cpie la enfermedad cu- re por los medios médicos y considerando la excesiva gravedad de es- tas operaciones, no se recurre á ellas sino cuando el enfermo se en- cuentra ya en las peores condiciones y cuando el intestino está ya inflamado y próximo á gangrenarse, lo que destruye las pocas proba- bilidades de éxito con que se les practica. Si la operación so ejecuta al principio se tendrá por muy temerario al médico que oponga una operación tan grave y que comunmente causa la muerte del enfermo, á una enfermedad que tal vez podría terminar en tres 6 cuatro dias con el socorro de medios'muy sencillos. Así, pues, se debe decidir á la operación si la enfermedad ha resis- tido á todos los medios médicos y si la peritonitis, complicación casi constante, aun no se desarrolla. Hay otra operación, que sí se debe creer á los autores qtie la re- comiendan, por su inocuidad y por los felices resultados que ha dado 30 cuando se lia puesto en práctica? debería emplearse ántes de decidir- se á alguna de las que acabo de hablar. Esta consiste en hacer la punción del intestino por medio de un trocar grueso, dejando fija la cá- nula en di con objeto de vaciarlo de las sustancias que contiene. He leído cuatro observaciones en las cuales esta pequeña operación ha sido coronada de un éxito completo. La objeción mas fuerte que se le ha hecho es la posibilidad que hay de producir un derrame de sus- tancias intestinales en el peritoneo, á lo que contesta Larguier, que en los casos en que la cánula se ha escapado del intestino d en los que ha sido extraída voluntariamente, no se ha observado síntoma ninguno que indicara la producción de este derrame; lo que explica por la facilidad con que se establecen adherencias entre las dos hojas de la serosa; y por el mecanismo de la punción, que no produce la sección de las fibras del intestino, sino simplemente la separación de ellas, haciendo que la herida cierre por la aproximación de estas fi- bras luego que la cánula es extraída. Ignoro si esta operación habrá sido ejecutada en México; pero aun- que creo que no determina accidente ninguno, opino por que se ponga en ejecución después de haber agotado todos los medios médicos y an- tes de decidirse por la gastrotomía o enterotomía. Aun en el caso de que no sea posible dar salida á las sustancias intestinales, se minora- ría al ménos la molestia dando salida á los gases, lo que disminuirá el meteorismo, que seguramente es uno de los síntomas que mas inco- moda á los enfermos. Grande es mi desaliento al considerar que he concluido este incom- pleto trabajo, y que á pesar de la importancia del asunto que en él trato, nada nuevo he dicho ni que sea de alguna utilidad. Sírvanme de disculpa lo difícil de la materia y las grandes dificultades con que he tenido que tropezar para proporcionarme el reducido número de observaciones que cito, lo que unido á mi ninguna capacidad y poca experiencia, me han puesto en la imposibilidad de presentar á los ilus- tres profesores que van á decidir de mi porvenir un trabajo original y digno de ellos. La sola esperanza que me anima es, que dichos se- ñores, usando conmigo de su benevolencia característica, vean este con indulgencia. ¿oan.uiu/ qÜ;u ici.