FACULTAD DE MEDICINA DE MÉXICO. BREVE ESTUDIO SOBRE LA TORACENTÉSIS POR ASPIRACION. TESIS PRESENTADA AL JURADO CALIFICADOR EN EL EXAMEN GENERAL DE ME5DICIN-A. T CUR-TTOXJL POR flNRiQUE Berrera, . ALUMNO DE LA ESCUELA N. DE MEDICINA. MÉXICO. IMPRENTA DE EPIFANIO OROZCO. ESCALERILLAS NUfVi. „ ; 1 884. FACULTAD DE MEDICINA DE MÉXICO. BREVE ESTUDIO SOBRE LA TORACENTÉSIS POR ASPIRACION. TÉSIS PRESENTADA AL JURADO CALIFICADOR EN EL EXAMEN GENERAL DE TT CXIR/CTO-J-A. POR flNRIQUE flERRERA, ALUMNO DE LA ESCUELA N. DE MEDICINA. MÉXICO. — IMPRENTA DE EPIFANIO OROZCO. ESCALERILLAS NUM. 13. 1 884. A LA MEMORIA DE Mí PADRE. jL mi madre. A MIS HERMANOS. M'l -Sr. Apolinar Rastillo. Al Sr. Lie. José M. Mer\a. AI/SR. DR. CUTRERTO PESA. AL SR. FRANCISCO I)E P. ARENAS. AL SR. LIC. RAFAEL GONZALEZ GARAY. ’AL SU. DI!. RAMON RODRIGUEZ RIVERA. Señores. desgraciados que me ha sido dado ver en la prác. tica de la toracentésis, hicieron que fijase mi atención en tan in- teresante recurso terapéutico. Sin creer que es tan inocente operación como quiere Dieulafoy, tampoco soy de parecer que deba abandonársela por pretenden sus detractores. Exponer las indicaciones de la toracentésis, describir la manera de practicarla y trazar á grandes rasgos sus inconvenientes, es el plan que me he propuesto seguir. Como casi ya solo se practica la toracentésis por aspiración, me cir- cunscribiré únicamente en mi trabajo á esta manera de ejecutarla, Nada nuevo ofrezco, solo he pretendido reunir en un los elementos que sobre la materia hay esparcidos por aquí y por allá. Tampoco pretendo hacer un estudio completo por ser muy superior á mis fuerzas y á mis escasos conocimientos. ¡Quiera el cielo que este ensayo que la ley me obliga á hacer, no lleve en sí tantos errores, que mi ilustrado Jurado se vea obligado á negarme la benevolencia que de él solicito! I. liOS derrames de pecho pueden ser de varias natu- sanguíneos, purulentos, fibrinosos, serosos, ó participar de dos ó mas de estos caracteres. Igual- mente pueden encontrarse gases dentro de la cavidad pleural, mas comunmente acompañando un derrame líquido. Para designar estas diversas especies de derrames se han creado palabras especiales que por sí solas dan á conocer la afección de que se trata (en cuanto á la naturaleza del derrame); tales son: pio-tórax, hidro- tórax, hemo-pneumo-tórax, etc. Las causas de estos derrames son también múltiples- Debidos unas veces á inflamación de las pleuras, lo se- rán otras á traumatismos, afecciones renales, altera- ciones discrásicas de la sangre, etc. Si hay tantos elementos que tener en cuenta parala identificación exacta de un derrame, variadas deben ser las situaciones en que se encuentre colocado el mé- dico y, por consiguiente, variada tiene que ser su con- ducta en el tratamiento de estas enfermedades. Para trazar esa línea de conducta voy, pues, á entrar al estudio de las indicaciones de la toracentésis. 2 Existe desde luego un elemento capital, que des- cuella en medio de las indicaciones y el cual no tiene en cuenta la naturaleza del derrame: tal es su abun- dancia. En efecto, todo derrame que, poniendo obsta’ culo serio á la respiración y por consiguiente á la he- matósis, amenace al enfermo con muerte por asfixia, pide urgentemente ser combatido por una punción as- piradora. Mas ¿á qué grado un derrame llega á merecer el ca- lificativo de abundante? Según el uso se denominan ligeros los derrames que no pasan de medio litro; medios ó medianos los que llegan á litro y medio; abundantes los que alcanzan á dos litros y mas, pero que no exeden de dos litros y medio; estos últimos son calificados de muy abundantes. Para Dieulafoy es abundante un de- rrame á partir de 1800 gramos de líquido, pues asegu- ra no haber visto nunca producirse la muerte por asfixia con un derrame inferior á 2000 gramos, no conociendo en los anales de la ciencia mas escepcion que el caso de Blachez, en el que la muerte se produjo con un de- rrame de solo 1500 gramos. Parece, pues, que debia fijarse el límite inferior de los derrames abundantes en litro y medio ó sean 1500 gramos; pero no es así. Tales cifras sirven á lo mas para determinar cuando un derrame es abundante en lo absoluto, mas no para dar á conocer si lo es relativa- mente. Si siendo el derrame unilateral, por ejemplo, el pulmón del lado opuesto respira mal, ó si los vértices de ambos pulmones ya no funcionan ó funcionan de- fectuosamente, podrá el enfermo tener un derrame re- lativamente abundante aun cuando esté muy léjos de alcanzar las cifras que he indicado; por otra parte, tal derrame que seria mediano en tal individuo, llena por completo la cavidad pleural de otro cuyo tórax está menos desarrollado: la edad, el sexo, la estatura, son otras tantas circunstancias que hacen variar notable- mente las condiciones de un derrame dado. El problema, sin embargo, es interesante y de su resolución puede depender la vida del paciente ¿cómo entóneos guiarse á la cabecera del enfermo? Hemos visto ya que no basta atender á la cantidad de líquido derramado, que á mayor abundamiento es imposible en la práctica determinar con la exactitud, ó por lo ménos aproximación, que el caso requiere. Para obviar este inconveniente se lia querido dar como signo caracterís- tico de derrame abundante la dispnéa, mas esto está muy lejos de ser exacto en la gran mayoría de los ca- sos: pueden verse todos los dias, en efecto, enfermos (pie casi sin dispnéa, llevan un abundantísimo derrame, otros, por el contrario, en los cuales la dispnéa es ex- trema habiendo muy poco líquido dentro de la cavidad pleural; no faltan, tampoco, ejemplos de muertes súbi- tas ó muy rápidas, ocasionadas por un fuerte derrame, con una benignidad aparente de los síntomas generales tan pronunciada, hasta muy poco tiempo ántes del ac- cidente, que se había creído poder trasferir la opera- ción de la toracentésis para mas tarde. El examen físico del tórax es mas á propósito para dilucidar punto tan interesante coma) el que me ocupa. La desviación del corazón, dice Dieulafoy, es un signo de fuerte derrame, sobre todo si hácia atras la area de sonido macizo sube hasta la espina del omóplato, y si en la región clavicular la oscuridad del sonido tiende á sustituir la tonalidad elevada del sonido skódico. La auscultación puede también servirnos para establecer el diagnóstico; conviene, sin embargo, no perder de vis- ta que si empleamos este medio solo, podemos caer en le error. El estudio atento del enfermo suministrará 4 otros signos que puedan llegar á ser de grande utili- dad. El conjunto de todos los síntomas observados, y no uno solo, será pues el camino mas seguro para al- canzar el fin deseado. Toca á las patologías el estudio de este punto, pero debía indicarlo á fin de establecer con toda claridad esta priiñera indicación de toracen- tésis que puede llamarse, con Dieulafoy, de urgencia, reservando el epíteto de discutibles para las de que pa- so á ocuparme en seguida. En esta segunda gran clase debe atenderse á la na- turaleza del derrame y, para seguir cierto orden, co-. menzaré por la pleuresía, que es la causa de derrame que sin disputa ofrece mas interes clínico. En tanto que la calentura no ha caído en una infla- mación franca de la pleura, y en el supuesto en que me fie colocado de no ser abundante el derrame, aun cuan- do Moutard-Martin y algunos otros oréen que la aspi- ración hecha mientras que la temperatura es elevada no es de ninguna manera perjudicial al enfermo, vale mas esperar la defervescencia y atenerse á los medios médicos, tanto mas cuanto que regularmente no co- mienza á hacerse apreciable la reabsorción de un de- rrame pleurético, sino cuando ya ha desaparecido el estado febril. Por otra parte, las observaciones de al- gunos clínicos, coma Peter, son de naturaleza para ha- cer admitir mas bien como nociva la toracentésis prac- ticada en estas circunstancias. Se ha objetado que no teniendo la pleuresía época fija de defervescencia, no podría el médico esperar ese término sin alargar inútilmente una enfermedad que está en su mano curar con una ó dos punciones aspira- doras. En mi opinión esto es llevar su entusiasmo mas allá de los límites de la prudencia, siendo ¡.sí que mu- chas de las consecuencias de la toracentésis (por escep- 5 cionales que sean) deben enseñarnos á ser mas cautos. En apoyo de mi mañera de ver existe el hecho de que la supresión de la manifestación derrame no combate el conjunto pleuresía, sino solo algunos de los síntomas dados por el elemento sustraído. La contemporización que aconsejo se refiere, bien entendido, á la pleuresía franca, única de que debo ocuparme desde luego. Si después de haber caído la fiebre y haber agotado todos los medios propios para provocar la reabsorción del derrame, no se anuncia su desaparición; si después de haber dejado trascurrir todavía algunos dias mas á la cesación en el uso de los medios médicos juzgados inútiles, el derrame permanece estacionario ó crece aun (como en algunos casos raros suele acontecer), la tora- centésis puede y debe ser ejecutada sin escrúpulo, por- que en estos casos está destinada á remediar un mal que puede hacerse grave. Los órganos desalojados por el derrame acaban, en efecto, por inmovilizarse en sus posiciones viciosas; el pulmón contrae al fin adherencias y hace de este modo duraderas las perturbaciones causadas en dos de las principales funciones del organismo: la respiración y la hematósis. No por ser distintas las circunstancias de- saparecen los peligros de la operación, pero es lógico elegir entre cl> >s males el menor, ó aquel que mas in- constante sea, y aumentar de esta manera las probabi- lidades de conservar una existencia amenazada. En la pleuresía aguda franca no debe practicarse la toracentésis, para decirlo en una palabra, sino cuando el proceso inflamatorio ha desaparecido y que solo que- da una de sus manifestaciones: el derrame, pero per- sistente y sin tendencia á desaparecer. Cuando el derrame de la pleuresía es purulento, de- jarle que se reabsorva expontáneamente sería exponer al enfermo á graves males: á demás de ser muy lenta la reabsorción de esa clase de derrames, no se hace sin alterar profundamente las mas veces la constitución del individuo; el pulmón, como siempre que sufre largas compresiones, contrae adherencias y se carnifica, de donde resulta qne el pus no se reabsorverá si la natu- raleza no llena el vacío que de otra manera quedaría dentro de la cavidad torácica. En vez de un derrame purulento quedará pues el enfermo con otro seroso pero incurable, constituyendo lo que el Sr. Miguel F. Jiménez llama con mucha propiedad los derrames ne- cesarios. (1) Los derrames purulentos no tienden por otra parte á la reabsorción en la mayoría de los*casos sino que, ó se abren una vía al exterior con grande pe- ligro del enfermo, ó son una espina constante que mina su vitalidad hasta conducirle á la tumba. Por lo dicho se ve que en la pleuresía purulenta está indicado vaciar el derrame, mas conviene no olvidar que en muchas ocasiones no será bastante la toracentésis sola para curar el mal. En estos casos se recurrirá ya á las inyecciones irritantes para modificar la serosa, ya al empiema solo ó seguido de lavados repetidos, etc; la discusión de oportunidad y conveniencia de estes me- dios no debe ocurparme por no ser propios del asunto que trato. La pleuresía hemorrágica, que está demostrado que no tiene tendencia especial á pasará la purulencia, pi- de no ser separada de la pleuresía franca; si sin embar- go se hiciese purulento el derrame se obrará como si n<> existiese la circunstancia de haber sido hemorrágico. Así no tengo que hacer indicación especial de esta va- riedad de inflamación pleural. (i) Del Hidro-tórax.—Miguel F Jiménez. Edición de la‘'Eícuela de Medicina.”- México. 7 Sucede casi lo mismo con los derrames de la pleure- sía crónica no purulenta. Si la inflamación no tiene su principio mucho tiempo atrás, y hay por lo tanto espe- ranza de que las falzas membranas que bridan ai pulmón cedan y le permitan ocupar su lugar, será pre- ciso practicarla toracentésis. Las alteraciones inflama- torias son, sin embargo, de tal naturaleza, que ala rez será preciso pensar en otros medios que vayan á coad- yuvar mas directamente á la curación definitiva de la enfermedad. Los derrames antiguos son por el contra- rio una contra-indicación casi formal de la toracenté- sis; sin embargo, Gueneau de Mussy cita en su Clmi- que Médicale dos casos seguidos el uno de curación aparente y el otro de amejoramiento. Los derrames de las pleuresías secundarias de cau- sa médica entran, según la naturaleza del derrame, en uno ú otro de los grupos establecidos para las pleure- sías primitivas; las indicaciones se deducen por consi- guiente de lo ya expuesto. La esperanza de éxito será subordinada naturalmente á la enfermedad que le ha dado oríg n: si el mal es incurable y ademas la punción puede traer consecuencias malas para la salud del en- fermo, será por lo ménos ilógico practicar la toracen- tésis (tal sucede en los tuberculosos en los que no de- be ejecutarse). Natural es pasar después del párrafo anterior al es- tudio de los derrames producidos por la pleuresía de causa traumática ó quirúrgica, pero prefiero hacer un grupo compacto de los derrames traumáticos, se acom- pañen ó no de inflamación de la serosa pleural. En este grupo debe ocupar el primer lugar el pneu- mo-tórax. Teóricamente se han distinguido tres espe- cies de pneumo-tórax: l.°, el pneumo-tórax esencial simple, admitido por Laennec, Graves, Frank y otros, 8 y cuya existencia nada demuestra; 2.° el pneumo-tórax por descomposición de los líquidos pleurales, admitido por Jaccoud y que él propone llamar pneumo-tórax pleu- rético; es negado por la mayor parte de los autores y las investigaciones últimas sobre la fermentación pú- trida, demostrando la necesidad de la presencia del aire para la descomposición de las materias, parecen confirmar esta última opinión, y 3.° el pneumo-tórax traumático. En la tuberculosis es en donde se lia ob- servado el pneumo-tórax doble, afección excepcional de la que no se conocen sino tres ejemplos recogidos por Laennec, Brieheteau y Duguet. JSTo estando demostrada, ó siendo por lo menos muy dudosa la existencia de los dos primeros pneumo-tórax. solo me ocuparé del de causa traumática. Su existen- cia soladla sido observada, aunque raras veces, á oca- sión de traumatismos muy ligeros que solo lian permi- tido el paso del aire á la cavidad pleural.' En tanto que en el pneumo-tórax no se ha cerrado la fístula pulmonar, seria irracional pensar en extraer el aire por medio de la aspiración, porque á la vez que se le extrajese por un lado penetraría al pecho por otro. Pero aun suponiendo que la herida pulmonar hubiese tenido ya tiempo de cerrarse, es tan rápida por lo co- mún la reabsorción de los derrames gaseosos, que se encontrarán muy pocas ocasiones de practicar la tora- centésis. Unicamente cuando la compresión sufrida por el pulmón es exagerada, siempre que ya no exista la herida pulmonar, es cuando están indicadas las puncio- nes aspiradoras. Igualmente puede pensarse en vaciar el derrame gaseoso, después de la oclusión de la heri- da cutánea, cuando el pulmón ha sido respetado (en las heridas penetrantes inferidas al nivel de los senos cos- to-diafragmáticos). 9 El pneumo-tórax se acompaña más á menudo de derrames de otra naturaleza, arrastrando á su conse- cuencia indicaciones especiales que expondré después, por ser útil pasar antes revista á los derrames sólo lí- quidos ocasionados por traumatismos. En el hemo.tórax traumático, primero que se nos presenta, la punción practicada ántes que la hemorra- gia cese, no haría sino impedir su detención. Ejecutada poco tiempo después sería inútil, porque la sangre de- rramada dentro de la cavidad de las pleuras se coagu- la tan rápidamente, que parece como que no ha habido tiempo de que el suero se separe de la fibrina, como sucede con una vasija de sangría, sino que toda la san- gre se convierte en un solo coágulo homogéneo; des- pués de cierto tiempo, sin embargo, el suero es expri- mido vendo á sobrenadar arriba de la parte sólida y conservando un color más ó menos rojo por la gran can- tidad de hematías que arrastra consigo. Los coágu- los oor su mayor densidad ocupan la parte inferior y la serosidad teñida en rojo nada en la superficie. Esta serosidad es reabsorvida con rapidez miéntras que los coágulos sufren las metamórfosis propias cuando la san- gre se halla sola fuera del contacto del aire (organiza- ción del coágulo é inflamación adhesiva en la genera1 lidad de los casos). Razones son estas para no interve* nir con la toracentésis cuando el hemo-torax es simple. Esto no obstante, es tan frecuente la pleuresía en el hemo-tórax traumático, á consecuencia de la irritación directa de la pleura por el agente del traumatismo, que casi se puede decir que constituye la regla: en es- tos casos se obrará como si solo se tratase de un de- rrame de pleuresía no traumática. Como se ha visto anteriormente, la sangre se coagu- la rápidamente en el hemo-tórax simple, ocupando los» 10 coágulos ía parte inferior y el suero la superior. Con- viene no olvidar esta circunstancio cuando, por ser muy abundante el derrame, haya necesidad de practicar la. toracentésis, á fin de atacar el líquido (suero sanguí- neo) á un nivel más elevado de lo que en otras ocasio- nes se hubiera hecho. Los derrames purulentos, ópio-tórax, de causa trau- mática, dan lugar á las mismas indicaciones que la pleuresía purulenta no traumática, salvo las perturba- ciones debidas á la penetración del aire atmosférico, frecuente en los primeros. Es llegado el momento de decir que los derrames- traumáticos de las pleuras, sólo en circunstancias ex- cepcionales dejarán de estar mezclados unos con otros, sobre todo con el pneumo-tórax, constituyendo, ya un hemo-pneumo-tórax, ya un pio-pneumo-tórax, etc. De esta reunión nacen indicaciones especiales por las per- turbaciones que la presencia del aire produce. Estas alteraciones podrán no ser mas que inherentes al au- mento del derrame, tanto por la pleuresía concomitan- te, cuanto por la irrupción de aire al pecho; pero en otros casos, por desgracia frecuentes, se producirán accidentes temibles á consecuencia de la descomposi- ción pútrida de los líquidos derramados. Claro está que en el primer caso será preciso muchas veces prac- ticar la toracentésis, mas en el segundo queda tan á menudo sin éxito su ejecución, que la operación del empiema y los lavados repetidos se imponen aquí como el único medio de conjurar el peligro. Después de los derrames traumáticos, merece por su frecuencia, ocupar el siguiente lugar el hidro-tórax ó hidropesía de las pleuras. El hidro-tórax cuyas causas variadas pueden redu- cirse á molestias de la circulación venosa y alterado- 11 nes discrásicas de la sangre, es casi siempre bilateral contrariamente á lo que acontece para los demas de- rrames. También á desemejanza de muchos de éstos no es espontáneo, sino consecutivo. Así la indicación de toracentésis se encuentra, casi exclusivamente, cuan- do el derrame es abundante, y sólo como medio pa- liativo, en tanto que la terapéutica médica sea incapaz de hacer desaparecer la causa del derrame. Réstame para concluir decir dos palabras sobre ios quistes de las pleuras: estos son raros, siendo mas co- munes los hidáticos. La existencia de muchos casos de curación de quistes hidáticos, por la sola punción aspi- radora, anima al médico á servirse de este medio, siem- pre que el diagnóstico haya podido ser establecido con claridad. Se sabe, en efecto, que este diagnóstico está lleno de grandes dificultades y que con frecuencia no llegan á desvanecerse las dudas, sino cuando el quiste se abre en los bronquios y sale el líquido al exterior. No merecen particular mención los diversos derra- mes que provienen de abcesos de hígado abiertos en la pleura, de sustancias alimenticias por desgarradura del exófago, etc., porque cuando llegan ¿ producirse son rápidamente mortales. En resumen, la toracentésis está indicada: 1. En los derrames abundantes que amenazan al enfermo con muerte rápida, sea cualquiera la natura- leza del líquido. 2. En las pleuresías francas, cuando la reabsorción no se hace á pesar de los medios médicos empleados para provocarla, y que el proceso inflamatorio ha de> jado de existir. 3. En las pleuresías purulentas, sean agudas, sean crónicas. 4. En las pleuresías crónicas, no purulentas, cuando 12 haya esperanza de que las falsas membranas que bri- dan al pulmón, permitan su expansión. 5. En la gran mayoría de los traumáticos, por ser casi siempre purulentos. tí.* y último. ¡Sólo como medio paliativo en las hi- dropesías de las pleuras para disminuir las molestias de la respiración. El manual operatorio de la toracentésis no difie- re esencialmente, sea cualquiera el aspirador de que se liaga uso. Las diferencias consisten en la manera de procurarse el vacío y en la clase de instrumento (trocar ó aguja) que sirve para puncionar. Hacer apreciar estas diferencias, además de pre- sentar muy poca utilidad práctica, sería tarea en ex- tremo larga, puesto (pie hasta la fecha se conocen cer- ca de cuarenta aspiradores. En su consecuencia, me limitaré exclusivamente á los instrumentos que para practicar la toracentésis por aspiración han ideado D ieulafoy y Pótain. Los aspiradores constan esencialmente de un reci- piente en el que se hace el vacío, pudiendo ser este el mismo cuerpo de bomba como en el aspirador de Dieu- lafoy, ó un frasco aparte como en el de Potain. El cuer- po de bomba del aspirador de Dieulafoy, tiene dos lla- ves en otras tantas tubuladuras colocadas en la extre- midad opuesta al mango, continuando una de las tubuladuras el eje del instrumento y siéndole la otra perpen. licular; á la primera se fija el tubo de cauchó que lle.va en su extremidad libre la aguja puncionado- ra. El receptor del aspirador da Potain está puesto en comunicación, tanto con el cuerpo de bomba como con la cánula del trocar, por medio de dos tubos de cauchó que en la boca del frasco se reúnen en uno solo metáli- co, cada uno de los cuales lleva, cerca de su unión con el opuesto, una llave; el cuerpo de bomba tiene dos tubuladuras, pero en vez de llaves están provistas de válvulas (en otros la segunda tubuladura está sustitui- da por una válvula en el pistón); el tubo que establece la comunicación con la cánula del trocar se termina en un tubo metálico que se implanta lateralmente en la cánula, afectando con ella una forma algo semejan- te á la de una Y griega; la cánula del trocar está pro- vista, cerca de su orificio de entrada, de una llave. Para hacer funcionar el aspirador de Dieulafoy se cierran las dos llaves de que está provisto, se atrae ha- cia sí el pistón y se le fija, comunicándole un cuarto de vuelta de izquierda á derecha que hace enganchar una muesca del tallo del pistón, en una parte saliente colo- cada en el fondo metálico del cuerpo de bomba; se abre en seguida la llave que continúa el tubo de cauchó. Lleno el cuerpo de bomba, se cierra la llave abierta y se abre la que está cerrada y se impele el líquido que sa- le al exterior. Se continúa luego de la misma manera. Para servirse del aspirador de Potain se cierra la Lave que establece la comunicación con la cánula del trocar, dejando abiertas las otras; se hace el vacío y en seguida se cierra la llave abierta y se abre la cerrada (La llave de la cánula naturalmente tiene que permane- cer abierta para el paso del trocar). Hecha la punción se retira el trocar, pero solo hasta un poco mas allá de la llave que abierta le ha dado paso (el trocar tiene 14 una señal que sirve de guía) y entonces se cierra esa llave: el líquido se precipita al frasco receptor. Las vál- vulas del cuerpo de bomba se abren una hacia aden- tro del aparato y otra hacia afuera y sirven, como se comprende, para atraer por un lado el aire y expelerle por el otro. Son tan importantes los detalles propios de la ope- ración que hay que pasarles á todos en revista, aún á riesgo de parecer demasiado minucioso.Veamos, pues, como se practica la toracentésis. Conviene desde luego que la cama en que se encuen- tre el enfermo tenga fácil acceso por los dos lados y que no sea muy baja. Sentado el paciente en un lecho que reúna estas condiciones, se le colocará la mano cor- respondiente al lado enfermo sobre la cabeza, á fin de ensanchar por este medio los espacios intercostales de ese lado. Dieulafoy coloca á sus enfermos sentados; con los brazos cruzados sobre el pecho ó extendidos , hacia adelante; puede adoptarse esta posición, pero es preferible la que indico en primer lugar, porque en suma, la primera condici m por llenar es que, tanto el operado como el operador, se hallen con comodidad. Se cuidará igualmente de no ocultar á la familia del interesado los resultados y efectos posibles de la pun- ción. Respecto ai enfermo mismo se calmará su moral lo mas que se pueda, advirtiéndole la posibilidad de que el líquido salga manchado de sangre, ¿ fin de que no se asuste. Para ayudar á la operación bastará una sola perso- na, pero siempre será útil tener otra mas á su dispo- sición. Dispuestas las cosas y sentado el enfermo como de- jo dicho, el operador marcará con tinta ó lápiz el lu- gar en que deba hacerse la punción. Este lugar ha si- do variado con los autores: Trousseau elegía el sexto ó 15 sétimo espacio intercostal, Malgaigne el octavo ó no- veno, Dielaufoy el octavo, Richet por mas accesible el sexto, etc. No hay necesidad de elegir siempre un mis- mo punto, ni este puede ser á propósito para todos los casos; conviene poseer los conocimientos que han de presidir á su elección y saberle variar según las cir- cunstancias. La anatomía del pecho que para este fin hemos me- nester, se refiere casi exclusivamente á la situación de las arterias intercostales y á la designación del lími- te inferior de la cavidad torácica. No tendré que ocu- parme, con respecto á las arterias, sino de los espacios en donde se distribuyen las intercostales aórticas, que es en donde generalmente se practica la toracentésis, es decir á partir del tercer ó cuarto espacio intercostal, puesto que los dos ó tres primeros espacios están irri- gados por la arteria intercostal superior, rama de la subclavia. En el tercio posterior y en el tercio anterior, de los espacios intercostales, la arteria está colocada en me- dio de ellos. De preocupar su herida en el tercio pos- terior no lo es tanto en el anterior, donde es de muy pequeño calibre. La proximidad, sin embargo, en el ter- cio anterior del corazón y del origen de los vasos gruesos (particularmente á la izquierda), hacen pros- cribir la punción en el tercio anterior, como en el pos- terior se proscribe por temor de herir la intercostal. En el tercie medio del espacio la arteria se halla alojada en una canaladura que ofrece el borde infe- rior de la costilla que está arriba: es pues el único lugar en donde debe hacerse la torcentésis. ¿En qué punto preciso de ese tercio medio deberá prcticarse? Trousseau la hacía á cuatro ó cinco centí- metros hácia fuera del borde externo del gran pectoral; Lefort en !;i unión del tercio posterior con los dos ter- cios anteriores, esto es. casi en el trayecto de una línea vertical bajada á lo largo de la pared externa del tórax, ¿ partii del vértice ele la cavidad de la axila; Dieulafoy en la prolongación de una línea que pasase por el ángu- lo inferior del omóplato. Si hay posibilidad de elección se escojitaráel punto que permita bajar mas. con el ob- jeto de atacar el derrame lo mas abajo que se pueda. El límite inferior del tórax está constituido por el músculo diafragma, que insertado bastante alto en la parte anterior va bajando sus inserciones hácia atras. Hácia adelante se inserta al esternón y apéndice xifoi- déo, luego á los cartílagos costales de las seis últimas costillas y á la'parte huesosa de las mismas; hácia atras bajan sus inserciones hasta la cara anterior del cuerpo de la tercera y cuarta vértebra dorsales. Las insercio- nes del diafragma revelan pues, desde luego, que será posible hacer tanto mas abajo la punción cuanto mas atras esté el punto elegido. Sucede á veces que la gordura del individuo impide contar con seguridad las costillas. En casos semejantes se recordará, para evitar errores, que el sexto espacio intercostal (en el tercio medio) se encuentra casi á igual distancia de dos líneas que pasaran: una por el ángulo inferior del omóplato, y la otra por el borde inferior de la parte lateral de la caja torácica. En tanto que el operador se ha ocupado de los pre- liminares hasta haber llegado á la elección de lugar, el ayudante (ó uno de. ellos) hará el vacío dentro del as- pirador, cerciorándose ántes de la limpieza perfecta y buen funcionamiento del aparato. Siempre que haya un segundo ayundante convendrá que se siente en la cama al lado del enfermo, á fin de impedir á este el mo- vimiento de retrocesión que instintivamente hace en el 17 momento de sentir el piquete. Dispuesto ya todo, como dejo dicho se procederá á la operación como sigue: El operador apoyará el índice de su mano izquierda en el punto elejido (*), de manera que el borde inter- no (superior) del dedo limite la costilla que está arriba, y el borde externo (inferior) la costilla que está abajo: este dedo servirá pues par%figur£r^el instrumento. Em- puñando el trocar (ó aguja), convenientemente engra- sado, con la mano derecha, se colocará á lo largo de él el índice de esa mano para limitar su introducción, que solo debe ser de dos á tres centímetros según el espe- sor probable de la pared torácica. El trocar será empu- ñado con toda la mano, siendo alojado el mango en la palma sostenido por los dedos anular y meñique; el pulgar y medio servirán para sujetar el trocar por la cánula. La aguja recomienda Dieulafoy que se tome como una pluma de escribir. Siendo algo frecuente la ruptura de la cicatriz des- pués de cierto tiempo, se pondrá uno, en lo posible, al abrigo de este accidente, evitando el paralelismo de la herida tegumentaria con la de las demas partes blandas. A este fin se tirará un poco de la piel hácia arriba, Algunos autores recomiendan hacer en la piel, ántes de la punción, una pequeña incisión para facilitar la introducción del trocar; pero ya sea que se haya prac- ticado ó no la incisión, el trocar será introducido con mano firme y segura, y de un solo empuje, en la pared torácica y la cavidad pleural. Con frecuencia sucede cuando no se han podido im- pedir los movimientos del enfermo, ó bien por timidez del operador, que el trocar (ó aguja) es desviado de su dirección yendo á chocar y á deslizar sobre una costilla. (*). Fn mugeres y en niños convendrá anestesiar, de antemano, la piel. 18 Se lia recomendado en estos casos inclinar el mango del instrumento, elevando de este modo su punta, con el objeto de alcanzar el espacio inmediato superior; pero el peligro que se corre con esta maniobra de ir á herir la arteria intercostal dentro de la canaladura en que se encuentra alojada, hará preferir la práctica de retirar un poco el instrumento, volverlo á colocar en la posición que debe tener y en seguida introducirlo hasta la cavidad pleural. Sucede también á veces, si el calibre del trocar es al- go grueso, que aproximando instintivamente el enfermo las costillas en el momento de la punción, la cánula se encuentra cojida por decirlo así entre ellas molestando su introducción. Pasando este movimiento reflejo con rapidez se podrá, estando atento, lograr la introducción del trocar un instante después. Si hecha la punción, el líquido del derrame no apa- rece es que todavía no se ha penetrado suficientemen- te dentro de la cavidad del tórax, por consiguiente se seguirá introduciendo con precaución la aguja, hasta que la precipitación del líquido dentro del aparato nos indique que se ha llegado hasta él; ó se reintroducirá el trocar, se le hará penetar más y se retirará luego hasta que el mismo resultado que anteriormente sea conseguido. Es conveniente, por las razones que expondré mas adelante, no vaciar el derrame en una sola sesión, sino interrumpir su escurrimiento después de haber extraí- do uu litro próximamente. Muchas veces acontece que la cánula del trocar, ó la aguja aspiradora, se obstruyen y el escurrimiénto se detiene. Para remediar este mal Dieulafoy, que se sir- ve de la aguja, aconseja desobstruirla por medio de un 19 golpe de bomba; si se hace uso de trocares, el trocar mismo servirá para restablecer la luz de la cánula 6 bien se hará uso de una especie de estiletes que algunos as- piradores llevan anexos. En otras ocasiones es atacado el enfermo mientras el líquido se extrae, de fuertes accesos de tos acompa- ñados de opresión; ó bien siente un agudo dolor ó sen- sación de desgarradura dentro del pecho, que casi siempre tiene por resultado inmediato acobardarle profundamente. En presencia de estos fenómenos será prudente interrumpir el escurrimiento del derrame. Una vez terminada la operación se retirará la cánu- la del trocar haciéndola girar ligeramente sobre su eje y teniendo cuidado de sostener, por medio de dos de- dos, los tegumentos en el lugar puncionado. Después se cubrirá la herida con una cruz de malta hecha de te - la emplástica, ú otra tela aglutinativa, á fin de impedir la entrada del aire. Dieulafoy no hace la oclusión de la herida producida, pero es preciso advertir que la aguja que usa (núm. 2) solo tiene un milímetro dos décimos de diámetro. III. Entre los diversos accidentes consecutivos á la tora- centésis hay unos que manifiestamente son debidos á causas extrañas ála operación;pero se encuentran otros sobre los cuales no han podido ponerse de acuerdo los autores, imputándolos unos á efectó de la punción aspi- radora y creyendo los otros dependientes de la enferme- dad misma ó de complicaciones. 20 Pasaré brevemente en revista la serie de accidentes á que aludo, á fin de estar luego en aptitud de apre- ciarlos debidamente. Los que mas lian llamado la atención de los médicos por su gravedad son: la espectoracion albuminosa y la muerte súbita. Inmediatamente después de terminada la operación, un cuarto de hora, media hora, ó algunas horas después, el enfermo es atacado de accesos violentos de tos y de opresión con expectoración de un líquido espumoso, sanguinolento ó albuminoso. Estos fenómenos, que son debidos al edema y congestión pulmonares, se acompa- ñan de estertores sub crepitantes finos á veces mezcla- dos de soplo y de egofonía, no obstante la evacua- ción del derrame. La tos y la expectoración se debilitan y cesan en la mayoría de los casos después de una ó dos horas, en tanto que en otros necesitan para desaparecer un me- dio dia ó aún un dia completo. No son estos casos en alguna manera normales los que infunden la alarma, hay otros en los cuales los accidentes son mas temibles. Latos se presenta bajo la forma de accesos repetidos y la ansiedad es creciente; el enfermo arroja una canti- dad variable de una expectoración que, en el vaso en que es recogida, se divide en varias capas: la superior espumosa y amar illenta y la inferior mas densa y albu- minosa. La intensidad de la dispnéa, su duración y la cantidad del líquido expectorado son muy variables; pero á veces afluye este líquido en tal cantidad al ár- bol aereo, que el enfermo sucumbe asfixiado en el es- pacio de algunos minutos. A la misma causa, esto es al edema y congestión del pulmón, debe sin duda atribuirse la tos que se presenta 21 en casi todos los operados pero sin expectoración, y que de ordinario termina con el escurrimiento. Tal vez contribuya igualmente á producirla la exaltación de la sensibilidad pulmonar hasta entonces adormecida por la falta de función, exaltación que es debida á la exi- tacion producida por el acceso de aire á las vesículas. Después de la expectoración albuminosa merece par- ticular mension la muerte por síncope. En la mayoría de los casos parece que esta muerte es debida á la formación de coágulos en el corazón y pulmón. Estos coágulos pueden á su vez ser el origen de embolias cerebrales ó en otros órganos. El síncope producido puede también ser debido á la anemia cere- bral cuando el escurrimiento lia sido rápido. En algunas muy raras ocasiones se produce una pér- dida de conocimiento, por la emoción y el dolor, en el momento de la punción; esta pérdida del conocimiento puede llegar hasta el verdadero síncope. Se nota prin- cipalmente esto en personas tímidas en extremo. En algunos casos los enfermos sienten un dolor se- mejante al que produciría un desgarramiento en el in- terior de la cavidad torácica. Este accidente que es debido unas veces á la distensión brusca del pulmón ó á desgarraduras efectivas de falsas membranas, perma- nece en su origen y de difícil explicación. Hay otra clase de accidentes como la hemiplegia y otros muchos, que no seria posible enumerar por com- pleto, cuya producción pertenece únicamente á las com plicaciones. A veces se presentan también convulsiones. Intencionalmente he dejado para lo último, en razón á ser punto muy debatido, indicar la posibilidad de que un derrame que no es purulento llegue á serlo después de la toracentésis. 22 Conviene ademas no olvidar que la terminación fatal en las pleuresías, se ha hecho mas frecuente- desde que se usa la toracentésis, según afirman Besnier, Jaccoud y Peter y está comprobado por numerosas estadísticas. Niega Dieulafoy que la aspiración pueda contribuir á producir la congestión y el edema pulmonares, dan- do por razón que en el método de Reybard también se producian estos accidentes. ¿Hasta qué punto es cier- ta su conclusión? Basta recordar que en todo derrame el pulmón es rechazado á las canaladuras vertebrales y la pared to- rácica es obligada á ampliarse, para comprender que la tensión intra-pleural en un derrame es superior a la presión atmosférica. La observación directa ha confir- mado este hecho deducido á priori. Cuando en un individuo muerto con derrame pleural se hace la punción en un punto cualquiera del tórax- se ve salir el líquido por la abertura y no penetrar el aire al interior como acontece en el estado normal (Pey- rot). Si en individuos muertos igualmente con derra~ mes pleuréticos se adapta un. manómetro á la traquea y se practica en seguida la abertura del pecho, el agua del manómetro, en lugar de ser rechazada y elevarse en el tubo por efecto de la elasticidad pulmonar como su- cede normalmente es aspirada abatiéndose por le mis- mo en el tubo, Mocquot y Rosapelly han observado un caso en que el abatimiento de la columna líquida fue de 4 centímetros y otro en que. llegó á 10 centímetros. Esta diferencia en los dos casos citados hacen preever la verdad de Otro hecho comprobado por las experien- cias de Potain. No todas las presiones intra-pleurales de los derrames, dice este autor, son iguales, sino que se observan unas mas fuertes que otras: las primeras concurren con los fuertes derrames, sobre todo si son francamente inflamatorios, en individuos jóvenes y vi- gorosos cuyas paredes torácicas están fuertes y elásti- cas, en fin, cuando el pulmón hiperhemiado ó inflama- do conserva bajo la presión del líquido un volumen notable; las segundas se observan en condiciones opues- tas, esto es, en individuos caquécticos, antiguos derra- mes, pulmón retraído, etc. La arteria pulmonar correspondiente al lado enfer- mo contiene ademas, merced á la compresión del líqui- do del derrame, menos sangre que su homologa del lado opuesto. Ahora bien, si se disminuye rápidamente la presión que sufre una parte cualquiera del cuerpo, se sabe que la sangre se precipita ála red de vasos subyacente pro- duciendo la hiperhemia; si la disminución de presión es llevada á un mas alto grado, la congestión dá lugar á la transudación de algunos elementos de la sangre. Nada de extraño tiene pues que’al disminuir la tensión intra-pleural, por el hecho de la punción, la sangre se precipite á la arteria pulmonar, ántes casi vacía, y se produzca la transudación de las partes mas fluidas de > sangre, en razón directa del aumento de tensión en el interior de la arter ia y disminución de presión en la ca- vidad pleural. En el procedimiento de Iteybard, como en los mo- dernos, existe una fuerza expulsadora del líquido del derrame. Sabido es que se acostumbra poner, á conti- nuación de la cánula, un pedazo de intestino de pollo que impida la entrada de aire á la pleura, y que la extremidad libre de ese intestino se sumerge en una vasija de agua: se ha convertido pues el aparato en un 24 sifón, imperfecto por la forma de la cánula, pero que no por eso deja de ejercer una fuerte aspiración duran- te el escurrimiento. El calibre de la cánula es, ademas, en este procedimiento bastante notable. Del lado de los órganos torácicos el pulmón está molestado en su expansibilidad tanto por la larga compresión que ha sufrido cuanto por la resistencia de las falsas membra- nas que le bridan; la sangre por el contrario, encuentra un fácil acceso merced á la anemia de la arteria pul- monar. En resumen, existen por ambas partes condi- ciones eminentemente propias para la producción de la congestión y el edema pulmonares. He venido hablando hasta aquí de una disminución de presión intra-pleural y creo conveniente advertir que no entiendo por esto sino una disminución de presión in- cipiente, una tendencia al vacío destruida en el instante de su producción, porque en el organismo todo se con- jura para mantener el equilibrio. Esa fuerza no puede sin embargo ser puesta en duda y si es difícil ó imposi- ble apreciarla directamente por el medio en que se en- cuentra, es perfectamente reconocible en sus efectos. La sobre-excitacion de la circulación en las pleuras tanto visceral como parietal es, en último término, causa poderosa adyuvante para la producción del edema, pues- to que Peter ha observado que en la pleuresía, la tem- peratura del lado enfermo se eleva desde algunos dé- cimos de grado hasta un grado después de la toracen- tésis. Inútil parece decir que los aspiradores que mas va- cío producen están en mejores condiciones para produ- cir el accidente en cuestión, que aquellos en que el va- cío es menor. El hecho de ser distinta la presión intra-pleural de los derrames conforme ha demostrado Potain,explicaporqué 25 la congestión y el edema pulmonares son mas comunes en cierta clase de derrames que en otros, teniendo en cuenta el aspirador de que se haya hecho uso. La pleu- resía aguda con fuerte derrame es la que, bajo este punto de vista, lleva la supremacía; vienen en seguida los demas hasta llegar á la hidropesía, afección en la que, si se les observa, nunca será con la intensidad que en la pleuresía. En resúmen, me parece evidente que la congestión y el edema del pulmón son debidos a la decompresion brusca que sufre el órgano de la respiración durante el escurrimiento, y que los derrames de tensión eleva- da son los que mas predisponen á su producción. Que la expectoración albuminosa no principie sino después de un tiempo variable á la terminación del es- eurrimiento, no contradice en nada esta manera de ver puesto que es un fenómeno consecutivo á la congestión del pulmón. Tiene á no dudarlo por causa primordial la decompresion, mas depende directamente del grado de congestión. Las muertes producidas por síncope, embolias, etc. casi no merecen ser mencionadas en este lugar, puesto que en realidad no son por lo general dependientes de la toracentésis, sino que son debidas ó á las perturba- ciones ocasionadas por el derrame mismo, ó á enferme- dades anteriores. En los casos en que los vasos pulmonares son el sitio de trombósis, la vuelta rápida de la circulación puede convertir uno de estos trombus en embolias, como lo han indicados varios autores. En este caso la embolia habrá tenido por origen la toracentésis, pero no seiía 26 justO culparla de ello puesto que por sí sola, sin la exis- tencia prévia de trombus, jamas hubiera podido pro- ducirla. Dieulafoy, que como creador de la aspiración es su mas ardiente defensor, no cree que la toracentésis pue- da contribuir á la transformación purulenta de un de- rrame pleurético y á este propósito se explica así: "El líquido de la pleuresía aguda, aun la que es mas sim- ple y mas franca, contiene al minímun de 500 á 600 glóbulos rojos por milímetro cúbico miéntras que los glóbulos blancos son quince ó veinte veces menos nu- merosos;" o y mas adelante: " todo derrame agu- do que no contiene mas que 500 á 2000 glóbulos rojos por milímetro cúbico es una pleuresía simple que no tiene ninguna tendencia á la supuración, en tanto que las cifras elevadas de 4000 á 5000 glóbulos rojos por milímetro cúbico, indican casi siempre la futura purulencia del líquido pleural. En otros términos, creo que la pleuresía purulenta comienza por ser en un prin- cipio una pleuresía histológicamente hemorrágica " Esta aserción de Dieulafoy no ha recibido hasta hoy la comprobación de los hechos. En cambio son muchos los escritores y múltiples las razones en que se apoyan los que afirman que la transformación purulenta de los derrames de pleuresía franca, después de la toracenté- sis, depende las mas veces de la punción misma. Peter se pregunta si la vuelta brusca de la circula- ción visceral y parietal, muy disminuida ántes de la toracentésis por la compresión ejercida por el derrame no podría ser acompañada del paso de leucocitos y si 1. De la thoracentéae par aspiraron dans la pleuresía aiguer—Paris —1878. 27 no habría en esto como un encaminamiento hacia un líquido purulento. Observaciones posteriores han de- mostrado el paso de una gran cantidad de glóbulos blancos al líquido derramado (en su reproducción) des- pués de la toracentésis, cuando la decompresion había sido intensa y rápida. Hay un elemento, el aire, que aun con los mejores aspiradores no puede impedirse su contacto con las pleuras; si este aire contiene elementos pútridos como acontece principalmente en los hospitales, nada tiene de extraño que la purulencia sea la consecuencia de la punción. Tan numerosos como son los principios irri- tantes contenidos en el aire, propios para provocar la transformación de que hablo, en ciertos hospitales, de asombrar es, no que se produzca la purulencia, sino que en un muy gran número de casos deje de producirse. Para comprender que siempre queda alguna conti- dad de aire dentro del aparato aspirador, esto es, de que nunca es completo el vacío, basta recordar unos cuantos principios físicos. Desde luego en el aparato de Dieulafoy será sufi- ciente tener en cuenta la fuerza que seria necesario des- plegar para atraer hácia sí el pistón, si el vacío produ- cido fuese completo. Sabido es, en efecto, que esta fuerza, variable con la superficie en que es ejercida la presión atmosférica, es bastante considerable: la céle- bre experiencia de los hemisferios de Magdeburgo no dá lugar á duda ú este respecto. Pero para llegar mas directamente al objeto, preciso será evaluar esta fuerza en kilógramos. La presión atmosférica en un centíme- tro cuadrado es, según la apreciación de Ganot, igual á un kilogramo y treinta y tres gramos, la superficie de sección trasversal del pistón es aproximadamente 28 de seis á ocho centímetros cuadrados, luego la presión atmosférica que vencer para producir el vacío absoluto en el aspirador de Dieulafoy debe ser de 14 á 18 de nuestras libras; ahora bien, basta haber tenido una vez sola en las manos el aspirador de Dieulafoy para ha- berse cerciorado de que no tiene que hacerse tal es- fuerzo para atraer el pistón. Si á esto se agrega la cantidad de aire contenido en el tubo de cauchó, desde la aguja punción adora hasta la llave que establece la comunicación con el resto del aparato, se verá que la cantidad de aire puesta en comunicación con la pleura no es tan mínima. El aspirador de Potain está mas sabiamente ideado bajo este punto de vista, sin embargo de que, física- mente hablando, nunca será absoluto el vacío en él co- mo no lo es en la máquina pneumática; pero basta que la extracción de aire pueda proseguirse hasta solo de- jar una cantidad despreciable por su exigüidad, para ha- ber salvado este inconveniente; queda sin embargo el aire contenido en el tubo de cauchó desde el frasco reci- piente hasta el trócar y cuyo vaciamiento no es posible en los aspiradores tales como son construidos. Hay otros aspiradores, como el de Picot, en donde la cantidad de aire es aun mayor. Picot (1) se vale pa- ra hacer el vacío de una pera de cauchó provista de válvulas; fácil es comprender que llegará un momento en que la elasticidad del cauchó sea vencida por la presión atmosférica, siendo por lo mismo imposible proseguir mas allá el vacío. (No obstante seria tal vez el mejor aspirador si no .fuera su incomodidad). Pudiera objetarse que la cantidad de aire que queda dentro de los aparatos en nada puede perjudicar á la i. Aspirador de Picot.—Gazette des Hopitaux.—Paris.—1882. — núm. 140. operación, puesto que su tensión es inferior á la del aire ambiente; mas á esto deberá contestarse que, si tal sucede al principio del escurrimiento, no al fin en que el equilibrio se establece entre el interior y ex- terior (interior del aspirador). Establecido el equilibrio, si sobreviene una expiración, el pulmón se retraerá arriostrando consigo; no precisamente la caja torácica, sino el cuerpo que mas fácilmente se desaloje, confor- me á las leyes físicas; este cuerpo no puede ser otro que el aire contenido dentro del aparato, de donde re- sultará necesariamente su paso á la cavidad pleural, Si el cuerpo mas, fácil de desalojar fuese la caja torá- esta seguirá inmediatamente al pulmón en su re- tracción sin dejar penetrar otro cuerpo alguno. En que la introducción del aire á la cavidad pleural es nociva están de acuerdo la mayor parte de los au- tores; la convicción será mayor si no se olvida tener en cuenta la clase de aire que contenia el aspirador al tiempo de su funcionamiento. Quizá no se halle sin resultado en algunas circuns- tancias la sola punción. Hay individuos en los cuales el organismo tiene facultad especial para producir pus al mas ligero traumatismo; pero será raro que el paso á la purulencia sea debido á la toracentésis: se ten- drá, por el contrario, ocasión de observar mas comun- mente en estos enfermos pleuresías purulentas desde un principio (d’emblée), debido á su organización es- pecial. Lo expuesto anteriormente se refiere á la transforma- ción purulenta después de la toracentésis practicada cuando la temperatura ha bajado á la normal. En tanto que el proceso inflamatorio está en su apo- géo, la punción aspiradora tiene por consecuencia trans- formar casi siempre la inflamación pleural en pleuresía 30 purulenta. El gran número de observaciones que se han publicado en estos últimos años son bastantes para dal- la convicción y para excluir la idea de coincidencia que? al principio, opusieron los defensores acérrimos de la toracentésis. No mencionaré la transformación purulenta provoca- da por la suciedad de los instrumentos, por residir la culpa no en la operación sino en el médico. ¿En otras ocasiones no será debido el paso á la pu- rulencia á que se asiste á dos faces sucesivas del mis- mo proceso morboso, como cree Dieulafoy que sucede en la universalidad de los casos? Bien puede ser, y así, si discuto la opinión de tan eminente autor, no la nie- go por completo por pensar que en algunos casos ex- presa la verdad de los hechos. IV. Algunos de los inconvenientes que presenta la tora* centésis son susceptibles de remediarse, por lo menos parcialmente. Al investigar los medios que para ello tenemos indicaré cual de los aspiradores me parece ser el que más satisfactoriamente llena su objeto (1). Para impedir en lo posible la congestión y el edema mdmonares, ó más bien dicho, para limitar su produc- ción, se liará escurrir el líquido con lentitud y nunca se extraerá más de un litro en una sesión. De esta ma- nera se hará ménos sensible y ménos pronunciada la (ij No me referiré á todos los aspiradores conocidos, porque aun- que he buscado su descripción, no he logrado encontrar sino la de unos cuantos, y lo angustioso del tiempo de que dispongo me ha im - pedido entregarme á investigaciones mas minuciosas. 31 decompresion que, si se lia de proseguir en los dias si- guientes, ya no tendrá los mismos inconvenientes pues- to que se ha dejado tiempo al pulmón para habituarse al nuevo medio en que se encuentra. El aspirador de Dieulafoy llena esta primera condi- ción por ser la aguja bastante delgada, y por verse obli- gado el operador á suspender el escurrimiento cuando el cuerpo de bomba se ha llenado, á fin de vaciarle. Con el mismo objeto no se hará muy pronunciado el vacío dentro del aspirador (más adelante indicaré como puede conciliarse esta práctica con el requisito de im- pedir la entrada del aire á la cavidad pleural,) puesto que las fuertes aspiraciones producen las fuertes decom- presiones. A fin de evitar en lo posible la muerte por síncope embolia, etc., se estudiará con cuidado el funcionamien- to de los órganos contenidos dentro del pecho, y si los signos revelados por este exámen nos demuestra la existencia de alguno de los padecimientos que predis- ponen á accidente tan temible, no se practicará la tora- centésis; ó si se practica por obligarnos á ello la nece- sidad, no será sino rodeándose de todo género de pre- cauciones y haciendo el escurrimiento excesivamente lento. Ya queda dicho, al hablar del manual operatorio, que si el enfermo siente un dolor ó sensación de des- garradura dentro del pecho, será preciso suspender el escurrimiento. La introducción de la mas mínima cantidad de aire se impedirá en el aspirador de Dieulafoy, sustituyendo las llaves de que está provisto por válvulas; (1) en el i. Modificación propuesta por el Sr. Lauro M. Jiménez en sesión de la Sociedad Filoiátrica y combatida por el Sr. San Juan. Este último profesor propuso á la misma Corporación modificar el aspirador de 32 de Potain haciendo colocar una válvula, que se abra liácia adentro, en la parte metálica del tubo de cauchú que termina en el trocar, con condición de que esté co- locada entre el trocar y la llave de ese tubo próxima al recipiente. (1) Entre los aspiradores de Dieulafoy y Potain podrá hacerse uso indistintamente de uno ó de otro; el de Potain es sin embargo mas cómodo, tanto por que su completo aseo es mas fácil cuanto porque, no debién- dose hacer desde un principio todo el vacío necesario, será fácil á un ayudante irle produciendo gradualmen- te, sin hacer nunca la aspiración demasiado fuerte. Resta un último punto: la elección de trocar ó aguja para puncionar. Aquí, como sobre otros varios puntos del estudio de la toracentésis, se han sostenido opiniones encontradas, pareciendo á unos mas útil el trocar que la aguja y á otros la inversa. Para reconocer la existencia de un derrame son me- jores las agujas exploradoras, y para reconocer la na- turaleza de un derrame, de cuya existencia no se duda, son preferibles los trocares, dicen Jeannel en su "Ar- senal de Diagnóstico Médico" y Bouchut en su "Tra- tado de Diagnóstico." En el primer casóla razones que, no sabiéndose si hay ó no derrame, necesita el Dieuiafoy, reuniendo en una sola tubuladura el mecanismo de las dos llaves.—“El Porvenir" tomo 2 , pág. 144. 1. Pudiera muy bien dividirse el tubo de cauchú aludido, en dos partes, y colocar en el lugar de esa división un tubo metálico provisto de su válvula: una señal colocada en el exterior serviría para indicar el sentido en que se abre la válvula y poderla así colocar en su posi- ción debida al montar el aparato, sin temor de equivocarse. Con el fin de que la válvula; no ponga obstáculo al paso de los coágulos, ü otros cuerpos sólidos, que hayan franqueado la cánula del trocar, se costruirá el tubo mas grueso en su parte media (lugar de implantación de la válvula) que lo son los demas tubos: de este modo puede darse á la válvula el mismo diámetro de la cánula del trocar. 33 operador detenerse en el momento preciso de encon- trarle sin ir mas allá, de donde la necesidad de tener una punta y un orificio al mismo tiempo. Para la toracentésis propiamente dicha las agujas tienen, desde luego, el inconveniente de exponer á picar los órganos subyacentes y aunque algunos autores pre- tenden que esto no causa mal, no está probado su aser- to. Es cierto que Dieulafoy recomienda para impedir la herida de los órganos torácicos, inclinar la punta de la aguja hacia afuera, de manera á hacerla casi parale- la á la pared torácica, y un poco hácia arriba si la pun- ción se hace cerca de las inserciones del diafragma; pero á pesar de estas maniobras no desaparece por completo el peligro. Otro inconveniento de las agujas es obstruirse á menudo por la delgadez de su conducto. Los líquidos algo espesos no escurren, si bien es verdad que una aspiración fuerte puede forzarlos, pero como ya he di cho que es de recomendarse las aspiraciones débiles, la objeción subsiste. Todavía otro defecto de las agujas empleadas por Dieulafoy es que su punta acerada y tallada á bisel, está inclinada hácia el eje del instrumento, de manera que, hecha por esto flexible, puede Lexaj erarse la cur- vatura bajo el empuje del operador y ser así lanzada fuera del eje de la aguja. El trocar tiene el inconveniente de producir una he- rida mayor que la de la aguja, de causar un traumatis- mo de cierta importancia; reúne en cambio otras ven- tajas negadas a las agujas; no expone á herir el pulmón al tiempo de su expansión, y se obstruye menos frecuen- temente, permitiendo una más fácil salida á los líquidos derramados. El trocar merecerá pues la preferencia, 34 cuidando solamente de elegirlo lo mas delgado que se pueda, á fin de causar el menor daño posible. y. A pesar de no ser completo el estudio que lie hecho de la toracentésis por aspiración, me atrevo á sacar las siguientes conclusiones: 1. a La toracentésis no está exenta de peligros; 2. a Su empleo debe limitarse solamente, por conse- cuencia, á impedir graves males; 3. a No deberá hacerse en el período febril de la pleu- resía, á no ser en el caso de ser muy abundante el de- rrame; 4. a Debe practicarse con aspiraciones débiles; y 5.a No debe vaciarse todo el derrame en una sola sesión. He terminado la tarea que me propuse, pero bajo la impresión del temor de haberme extraviado, por mi carencia de conocimientos, al apreciar las ideas de los grandes maestros. Mi temor es tanto mas natural, cuanto que comprendo que no es bastante para discul- parme el deseo que me anima de que, en época no muy lejana, la Medicina alcance el lugar que le corresponde en la esfera de los conocimientos humanos.