FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO. DEL PRONÓSTICO. TESIS INAUGURAL DE IGNACIO GOMEZ IZQUIERDO. ALUMNO DE LA ESCUELA N. DE MEDICINA. PRACTICANTE DEI. HOSPITAL “MORELOS.” Miembro de la "Sociedad Filoiatrica.” MÉXICO. Tip. de Berrueco Hermanos, San Felipe Neri Núm. 20J 1885. ¿z-dddsO-dd-d (Q^iidÁ-ed, A MI QUEEIDO TIO, íll ¡f|* Iffrtííf Kptkrlt,. AL DISTINGUIDO PEOFESOE DE PATOLOGIA GENEEAL, jjff, %éúm Sans le pronostic, point da médecin. (Bouchut.) Señores: Una de las cuestiones que más interesa á los médicos, es la del pronóstico. Y tiene tanta impor- tancia como la del diagnóstico, pues si esta última nos interesa para saber con que enemigo tenemos que luchar y los medios de que dispone, para dispo- nernos también á la defensa, la primera nos interesa para dejar hasta cierto punto tranquila nuestra con- ciencia y satisfechos los justísimos deseos de unos deudos afligidos, que pretenden saber el resultado de la enfermedad que aqueja á un padre, á un her- mano, á un hijo, á un amigo. Y nada más difícil también, que llenar satisfac- toriamente esta parte del ejercicio médico, pues si es cierto que con seguridad se puede dar un pronós- tico decididamente bueno ó malo, no lo es menos que son contados los casos en que esto sucede, y que por el contrario, en la inmensa mayoría de casos, el pro- nóstico es dudoso. Estos pronósticos dudosos son los que con más frecuencia nos harán sufrir bochornos, y las casi siempre injustas quejas de los enfermos ó sus deu- dos, *' que perdonarán más fácilmente al médico la ti muerte del enfermo, que el haber hecho un pro- ii nóstico falso, n decía Trousseau,yque, agregan Har- dy y Béliier, u incapaces de juzgar la exactitud del •i diagnóstico y la oportunidad de los medios tera- ii péuticos empleados, las personas extrañas á la cien- H cia, á cualquier clase que pertenezcan, se creen ap- ii tas para apreciar el valor del pronóstico indicado, H y están por consiguiente dispuestas á servirse de ii este medio, el único que está á su alcance, para •i juzgar el valor del médico.n Tarea árdua es pues, la que me he propuesto emprender; pero no pretendo conquistar nombre, ni decir algo nuevo, sino simplemente cumplir con la Ley y el Reglamento de la Escuela. PRONÓSTICO. El pronóstico, es la parte del ejercicio médico que tiene por objeto predecir el resultado de una enfermedad, ó el porvenir reservado á un individuo enfermo. Hago esta distinción, porque á la cabecera de un enfermo, el médico no se limitará á predecir el resultado feliz ó desgraciado de la enfermedad (pronóstico de terminación), sino también lo que al enfermo puede acontecer durante ó después de ella (pronóstico de consecuencias.) Diversas circunstan- cias inherentes al enfermo ó relativas á la enferme- dad, hacen variar el pronóstico, que por esta razón se divide en pronóstico general é individual, ó me- jor, en pronóstico médico y pronóstico clínico; el pri- mero es el que nos enseñan los autores todos de pa- tologías: es el fallo de una enfermedad cualquiera; y el segundo, es el fallo que tenemos que dar de un enfermo á la cabecera de su lecho, y que solo se aprende á dar por la experiencia de una larga prác- tica, ó por lo que se llama el tacto médico. A las consideraciones relativas á la enfermedad y al individuo enfermo, debemos agregar las que se refieren á los medios que le rodean. En cuatro partes dividiré esto que, imperfecto trabajo, debe llamarse tesis de recepción, y las de- nominaré : I. Consideraciones patológicas (relativas á la enfermedad.) II. Consideraciones biológicas (relativas al in- dividuo en sí mismo.) III. Consideraciones sociológicas (relativas al individuo en su manera de ser.) IV. Consideraciones higiénicas (relativas al medio). PARTE PRIMERA. Consideraciones patológicas Las consideraciones á que dá lugar una enfer- medad, son relativas á su naturaleza, á la forma de su marcha, á la mayor ó menor fuerza de los sínto- mas, al sitio que ocupa y á las complicaciones. Naturaleza.—La naturaleza de lo enfermedad nos dá desde luego datos preciosos para formular el pronóstico. En general y sin tener en cuenta otras circunstancias que esta, podemos decir que las en- fermedades orgánicas son más graves que las infla- matorias, y ambas lo son más que las traumáticas; ó en otros términos, que las enfermedades que alteran, profundamente el organismo y que conducen al in- dividuo á un estado de marasmo completo ó á un estado caquéctico profundo, como las discrasias, las dishemias, las lesiones organopáticas, son de pro- nóstico muy grave. Tales son, entre las discrasias: el raquitismo, el impaludismo crónico y la sífilis en su último período; entre las dishemias: las enfermeda- des tifoidéas (tifo, fiebre tifoidéa, fiebre amarilla, etc.), alguna de las fiebres eruptivas (viruela con- fluente), la anemia sobreaguda, la leucemia, el escor- buto; entre las lesiones organopáticas: las degenera- ciones é infiltraciones, las neoplasias (tubérculos, cáncer, escrofulosis, sífilis (?) Las flogosis son menos graves; pero esta gra- vedad aumenta ó disminuye, según que su situación topográfica es más profunda, ó que atacan órganos más indispensables para el mantenimiento de la vi- da, ó mientras más extensión ocupan. O lo que es lo mismo, las inflamaciones de las visceras, son más graves que las de los tegumentos, y lo son tanto por estar profundamente colocadas, como por ser todas, órganos indispensables para las funciones de nutri- ción, tan necesarias para la conservación de la vida. Pero las inflamaciones superficiales llegarán á ser más graves que comunmente y aún más que las pro- fundas, cuando su extensión sea mayor; así, una en- cefalitis, una pneumonía, una hepatitis, son más gra- ves que una dermitis, que un flegmón circunsrcito; pero una dermitis generalizada, ó un flegmón difuso, son tan graves y alguna vez más, que la pneumonía y que la hepatitis. Las lesiones traumáticas también varían de pro- nóstico, según la naturaleza, el lugar y la extensión del traumatismo. Una herida por arma de fuego, es en general más grave que una herida hecha por ins- trumento punzante, y ésta más que una de instru- mento cortante ó contundente; pero cualquiera de estas heridas es casi seguramente mortal, y mortal de una manera rápida ó instantánea, cuando es he- cha en el corazón ó en el encéfalo; muy graves tam- bién, cuando penetran á una de las cavidades torá- cica ó abdominal, y mucho menos, cuando son de los miembros. Entiéndase que me refiero al pronóstico de terminación, no al de consecuencias; porque en circunstancias iguales, una herida de un miembro que obligue á hacer la amputación de él, es tan gra- ve como una penetrante de pecho ó vientre. Y aquí conviene asentar también, la ley de patología gene- ral que dice: que un traumatismo accidental ó quirúr- gico, es tanto más grave, cuanto más cerca está del tronco. La extensión y la fuerza del traumatismo, son causas que también hacen variar el pronóstico de estas lesiones. Aunque en general las lesiones más grandes son las más graves, no siempre existe esta relación, como sucede por ejemplo, en una herida pe- netrante de vientre de 0,n02, con hernia del epiploon ó del intestino, que es más grave que una de 0m05 en las mismas circunstancias, porque en esta, fácilmente se reduce la hernia, mientras que en la primera no se consigue esto, sino difícilmente y lastimando de tal manera estos órganos, que una peritonitis es casi inevitable. La fuerza del traumatismo, sí está en re- lación directa con su gravedad, porque los estragos causados por él serán mayores, cuando mayor sea la fuerza con que obre; así, por ejemplo, una bala recibida al término de su trayecto, producirá una herida ménos grave que si fuere recibida al principio de él, ó á quemaropa, pues en el primer caso, no pro- ducirá las quemaduras que en el segundo produce la deflagración de la pólvora, ni los tejidos serán tan lastimados como en este caso, y además, la bala se desviará fácilmente al chocar contra un hueso en el primer caso, mientras que en el segundo, fácilmente fracturará los huesos. Marcha.—Las enfermedades por relación á su marcha, tienen el pronóstico variable, según la for- ma con que se presentan. Las enfermedades sobreagudas, son de pronós- tico muy grave. Entiendo por sobreagudas, las que se presentan con un cortejo de síntomas muy grave, y repentinamente en un individuo sano, como las perniciosas, las hemorragias cerebrales, pulmonares, etc., y ponen en peligro inminente y próximo la vida del atacado. Las enfermedades agudas, como las en- fermedades tifoidéas, la pneumonía y otras, ponen en peligro inminente, pero no próximo, la vida del enfermo. Las subagudas, si ponen en peligro la vida del paciente, este peligro no es inminente ni próxi- mo. Por último, las enfermedades crónicas, como su nombre lo indica, no ponen en peligro inminente ni próximo la vida; pero casi todas tienen graves con- secuencias que influyen grandemente en la termina- ción. Debemos recordar que hay enfermedades cró- nicas de manifestaciones continuas, y de manifesta- ciones intermitentes; es decir, bajo forma de accesos ó ataques. Las primeras son graves, porque hacen lle- var á los que las padecen, una vida llena de sufrimien- tos y penalidades, conduciéndolos á un estado de marasmo tal, que los hace ineptos para cualquier ejercicio, para cualquier trabajo, ya material, ya in- telectual y que si no cuentan con los recursos nece- sarios para su mantenimiento, los sume en un estado de miseria muy más triste que la muerte, que por fortuna para ellos no se hace esperar mucho tiempo. La tuberculosis, el cáncer, la anemia profunda son ejemplos de esto. Las segundas no llevan al enfer- mo al estado que he pintado antes; pero lo tienen sentenciado á muerte, sentencia que se ejecuta un día inesperado, ya por la marcha natural de la en- fermedad, ó provocada por el enfermo, que no pu- diendo soportar el régimen á que está sujeto, se des- vía de él, y su imprudencia le acarréa la pronta, y á veces la súbita terminación de su enfermedad. Las lesiones orgánicas del corazón, la angina de pecho, los aneurismas, la epilepsia, etc., son los ejemplos. Otras enfermedades crónicas no son graves por sí mismas, sino por las complicaciones á que pueden dar lugar; tales son: la histeria, la clorosis. Por último, liay otras enfermedades en las cua- les debemos tener en cuenta el fin funesto provocado por el enfermo mismo; pero cuyo fin no es más que consecuencia de la enfermedad. Estas enfermedades son, las que perturbando la razón del individuo, lo conducen al suicidio, como algunas formas de manía y de fiebre, y la espermatorréa por causa de ona- nismo. Síntomas.—La mayor ó menor fuerza de los sín- tomas, como medio de ayudar al pronóstico, tiene íntima conexión con lo anterior, porque ellos son los que dan á conocer la marcha que adoptará la enfer- medad; sin embargo, por sí solos pueden prestar grandes servicios, y son ellos los verdaderos signos pronósticos que desde tiempo del padre de la Medi- cina, del inmortal Hipócrates, corren bajo la forma de bellos y acertados aforismos. Me bastaría citar- los uno á uno; pero además de que esto sería largo de hacer, sería también salirme del programa que me he propuesto seguir. Sitio.—Cuestión muy interesante para fundar el pronóstico de una enfermedad, es la del sitio que esta ocupa. Bichat dejó escrito, y después de él, los autores no han hecho más que confirmarlo, que el hombre muere por el pulmón, por el cerebro ó por el cora- zón, órganos á quienes Bordeu ha dado el nombre de tripié de la vida. Varios siglos ántes, Hipócra- tes había dicho: Cid persecta fuerit vesica, aut cere- brum, aut cor, aut septum transversum, quod- dam intestinum, aut ventrículos, aut jécur, lethale. (Sec. VI. afmo. 18.) Si pues la vida se escapa por cualquiera de estos órganos, cualquiera alteración en ellos, por pequeña que sea, debe hacernos temer su terminación funesta, ó sus graves consecuencias al ménos. Una pneumonía es grave, por ejemplo, porque puede terminar por la muerte, ó dejar en el caso contrario, otra enfermedad que tarde ó tempra- no termine con la vida del individuo, tal como la pneumonía caseosa (caso frecuente) un absceso, una gangrena pulmonar (casos mónos frecuentes.) Ade- más, una pneumonía deja en el individuo que la ha sufrido, predisposición mayor, para formar en su pul- món nuevos focos de inflamación. Una hemorragia cerebral, si no mata al individuo súbita ó violenta- mente, lo deja en un estado lamentable de inutilidad, hasta que un nuevo derrame sanguíneo lo saca de este estado para llevarlo al sepulcro. Una endocar- ditis, que no sea mortal desde luego, puede serlo por sus consecuencias. Las más comunes, son las lesio- nes valvulares, cuya gravedad couocemos; pero ade- más, una granulación ó vegetación, un detritus de la mucosa, desprendido y llevado por la corriente san- guínea, ¿á cuántos accidentes no dá lugar? El más grave, la embolia cerebral, no es por desgracia el más común? No menos graves por sus consecuencias, son las enfermedades del aparato digestivo, causa sobre to- do muy frecuente, de hipocondría, así como las de los órganos genito-urinarios, que además, prestan su valioso contingente al suicidio. Complicaciones.—Por último, debemos tener muy en cuenta, las complicaciones, que tanto hacen variar el resultado de una enfermedad. ¡Cuantas enfermedades benignas por su naturaleza, por el lu- gar que ocupan y por otras circunstancias, terminan de una manera inesperada! ¡Cuantas decepciones, cuantos fracasos por causa de un accidente, ó una nueva enfermedad, que se interpuso en el camino de otra que nada hacía temer! Y ¡cuantas reputaciones perdidas, por no haber sabido prever esa complica- ción! Se comprende pues la necesidad de estar siem- pre alerta y buscar las complicaciones, en aquellas enfermedades en que son frecuentes; como las hemo- rragias (epistaxis, enterorragiás,) las flegmasías (bronquitis, pneumonías, endocarditis) en las enfer- medades tifoidéas; los accidentes llamados pernicio- sos, en las fiebres palustres; las inflamaciones de las mucosas, en el sarampión; las de las serosas en la escarlatina; las nefritis en esta última, y como resul- tado de la nefritis, la uremia; los accidentes nervio- sos, atribuidos ya á la meningitis, ya al alcoholismo ó á la anemia cerebral, en la erisipela de la cara; ac- cidentes cerebrales también, y sobre todo, la endo y pericarditis que son la regla en el reumatismo articu- lar agudo, violento y generalizado. (Ley de Boui- llaud); inflamaciones de la piel y del tejido celular subcutáneo (entre las que es complicación muy te- mible el ánthrax) en la diabetis; la ambliopía en es- ta misma enfermedad, así como en el mal de Bright; la piohemia en las heridas; y en fin, el gran número de enfermedades que son fruto de la anemia, de la histeria, del alcoholismo, de la escrofulosis y en ge- neral de todo lo que debilita el organismo. PAUTE SEGUNDA. Consideraciones biológicas. Las diferencias individuales que pueden dar lu- gar á variaciones de pronóstico, son relativas á la edad, sexo, constitución, temperamento, idiosincracia, herencia, predisposición, hábitos, estado moral, etc. Edad.—Tendría que remontarme hasta la vida intrauterina, si queriendo dar á mi disertación los tamaños de una monografía, dispusiera de tiempo y más que de tiempo de conocimientos para ello. Por eso, para no pasar de los límites que me lie señala- do, liaré algunas, pero breves consideraciones, de la edad, en sus relaciones con el pronóstico. Es incontestable la influencia que la edad ejer- ce sobre el carácter de las enfermedades, sobre su marcha y terminación, y por consiguiente sobre el pronóstico. Hay pues que tener en cuenta la edad del enfermo y la enfermedad segun la edad del in- dividuo. Debo explicarme para que no se crea que solo por afectación me expreso así: liay enfermeda- des propias á determinada edad, aunque excepcio- nalmente puedan presentarse en cualquiera otra, y otras, la mayoría, que no tienen edad de elección, si- no que atacan indiferentemente al niño, al adulto ó al anciano. Pues bien, por regla general puede de- cirse de las primeras, que cuando atacan en una edad que no es la de su elección, el pronóstico se agrava; de las segundas nada podemos aventurar; sin embargo, el niño y el anciano, por débiles, están más expuestos á perder en la lucha con la enferme- dad, que al adolescente ó el adulto; por último, otras enfermedades solo son graves en determinada edad. La tuberculosis pulmonar que, siempre grave á cualquiera edad que aparezca, parece serlo más de los 15 álos 25 años, disminuye de gravedad pasando de esta última edad. En el primer caso, son muy frecuentes los casos de gramilia (tuberculosis agu- da); parece que la enfermedad, germinando en terre- no nuevo, toma un desarrollo exuberante, desgra- ciadamente morboso, á costa del enfermo. En el se- gundo se ve, no pocas veces, prolongarse la enfer- medad meses, años y aun permitir al enfermo llegar á una edad avanzada, y muchas veces, morir de otra enfermedad que la tisis, aunque esta contribuya, por el estado de agotamiento y debilidad, al fin funesto del enfermo: de estos enfermos dice el vulgo que se apergaminan, y esto casi es verdad, visto el estado de consunción á que llegan. En la segunda parte de la división que hago de la edad, hay numerosos ejemplos y podría citarlos aquí; pero me limitaré á dos ó tres que sirvan de ex- plicación á mi idea: la sífilis, que es curable cuando se combate por un tratamiento perfectamente adecua- do, y felizmente se sabe cual es este tratamiento, es casi siempre fatal cuando el individuo está aún en- cerrado en el vientre materno, ó en los primeros años de su vida; una lesión traumática que un individuo cualquiera puede soportar sin gran peligro de su vi- da (no quiero hablar de las lesiones graves por su naturaleza) en igualdad de circunstancias, es más peligrosa en un niño de muy corta edad ó en un an- ciano; y no solo será peligrosa por que comprometa seriamente la vida, sino por las consecuencias que puede tener. ¡Cuantos vicios de conformación ad- quiridos durante la niñez, que si bajo el punto de vis- ta de la estética son desagradables, bajo el de la fun- cionomía son perjudiciales! Y en los ancianos ¡cuan- tas congestiones hipostáticas de los pulmones por el decúbito forzoso á que los obliga la lesión, y cuan- tas enfermedades que no esperaban más que el pre- texto para desarrollarse! Por último, entre las en- fermedades que solo son peligrosas en determinada edad, ahí está la simple laringitis catarral; que si en cualquiera persona pasa, sino desapercibida, por lo menos sin preocupar el ánimo, en el niño causa es- panto por su tremendo aparato sintomático, que hace pensar en una enfermedad más grave, lo que no es sino resultado de la conformación particular de la laringe en esta edad; si á estose agrega la naturaleza grave de la enfermedad, como sucede en el croup, se comprenderá sin esfuerzo, por qué esta última enfer- medad es fatalmente grave en el niño, aunque no lo sea siempre en el de mayor edad. Sexo.—Estaría de más el que me detuviera á es- tablecer las diferencias que existen entre uno y otro sexo, puesto que está perfectamente establecido que la diferencia esencial reside en los órganos genitales, y que en la mujer, tanto la Fisiología como la Pa- tología, están fatalmente influenciadas por estos ór- ganos, lo que lia hecho decir á Van Helmont: por "solo el útero, la mujer es lo que es;n palabras que, por lo gráficas, han llegado á ser como el estigma con que en medicina se conoce á la mujer. Sin em- bargo, esta diferencia no es palpable, ó no se hace sensibles sino hasta determinada época de la vida, hasta la edad en que, en la mujer, se manifiesta la aptitud funcional de dichos órganos, por el estable- cimiento de la fluxión catamenial, de la menstrua- ción; antes de esta época, una misma influencia, la edad, sobrepasa las demás y casi no hay diferencia entre uno y otro sexo. Hay otro carácter diferencial, muy interesante para nuestro objeto, y consiste en la vida libre, acti- va del hombre, muy diferente de la reclusa, pacífica de la mujer; y por último, la gran excitabilidad del sistema nervioso en la segunda, excitabilidad tal, que por algún autor son consideradas todas las mujeres como histéricas, aserción que, si no es completamen- te cierta, tiene mucho de verdad, acabará de estable- cer las diferencias esenciales entre uno y otro sexo. La diferencia en la fuerza física y en la resisten- cia moral, menores en la mujer, tiene en efecto in- fluencia sobre el mal resultado de algunas enferme- dades, sobre el poco éxito de algunas operaciones en ella; pero esto que es verdad en general, no lo es en muchos casos en que “es más resistente que el hom- “ bre, soporta mejor que él los sufrimientos, las pri- “ vaciones, las hemorragias, y esta resistencia mayor “ se traduce, estadísticamente al menos, por una mor- “ talidad menor y una longevidad mayorn (Proust.) El predominio del sistema nervioso se manifies- ta sobre todo en las enfermedades agudas, por con- vulsiones, delirio, etc. ; es decir, por la forma atóxica, lo que dá un carácter tal de gravedad á los síntomas que causan grande alarma y con justicia; pero que si se tiene en cuenta esta influencia, hará disminuir dicha alarma, poniendo las cosas en su verdadero punto de vista. I)e intento he dejado para terminar lo relativo al sexo, el ocuparme de la influencia que los órganos ge- nitales de la mujer puedan tener sobre el pronósti- co. Y es un estado fisiológico, la preñez, el que sin duda tiene más influencia sobre el resultado de un estado patológico, pues aunque función muy natural, no siempre permanece en los límites de la fisiología, sino qne los pasa á veces, entrando en ios dominios de la patología; pero aunque así no fuera, la sobre- actividad funcional sola, bastaría á explicar en este estado, las modificaciones que sufren los fenómenos que tienen lugar en el organismo, y si á esto se agre- ga la liipoglobulia, consecuencia de esta sobre-acti- vidad, y el estorbo mecánico que el útero aumenta- do de volumen, pone á las funciones de algunos ór- ganos, se comprenderá fácilmente por qué los vómi- tos, por ejemplo, llegan á hacerse incoercibles, ame- nazando la vida de la mujer embarazada; por qué en ella la odontalgia es tan rebelde, que la hace perder sus dientes y porqué las lesiones cardio-pulmonares y la albuminuria, dán lugar á accidentes tan terri- bles como los de la eclampsia, los de la asistolia. Pe- ro aún hay más, puesto que la presencia del feto den- tro de la matriz, triplica la gravedad del pronóstico, porque se agrega al pronóstico general, el de las ope- raciones que se hagan en caso de desembarazamien- to artificial y el pronóstico respecto á la vida del pro- ducto. Frente á estos casos debía colocar los de las en- fermedades que son influenciadas benéficamente por este estado. Antoine Petit se expresa sobre esta cuestión, en los siguientes términos: nSi el embara- “ zo expone á las mujeres á algunos accidentes, les “ ahorra en cambio un gran número de enfermedades muy graves, detiene la marcha de algunas otras y aún cura á veces las deque estaban ya afectadas, n Ca- si no hay enfermedad interna ó externa que no haya sido estudiada bajo este punto de vista, pero sin que se haya llegado á 1111a conclusión decisiva. Las afec- ciones nerviosas, histeria, epilepsia: las de desnutri- ción, clorosis, tisis, son las que mas han fijado la atención de los autores, pero repito, sin llegar á una conclusión satisfactoria. Se puede sí asentar, que sobre la vida del producto, casi todas tienen una influencia bien funesta. También puede asegurarse que las enfermedades que se adquieren durante el embarazo, si son graves porque dejan en la persona atacada predisposición á adquirirlas en cada emba- razo, no lo son en cuanto á su resultado final; y do esto es notable ejemplo la locura, que manifestándo- se bajo diversas formas, desde lo que llaman capri- chos de las embarazadas y que no son más que una forma ligera de manía, hasta las formas delirante ó impulsiva, se presenta durante el embarazo, el par- to ó el puerperio; pero que se aleja completamente una vez terminados cualquiera de estos tres estados, para volver en el siguiente embarazo, dejando en el intervalo á la mujer completamente sana. Cosa se- mejante pasa con la corea, la histeria, etc. Constitución, Temperamento, Idiosincracia.— Estos tres términos que sirven para designar estados particulares del individuo, que aunque diferentes, tienen muchos puntos de contacto, pueden sernos de utilidad para formularel pronóstico, y ya en el tras- curso de esta disertación he tenido ocasión de tocar alguno de estos puntos. La constitución orgánica se refiere al predomi- nio de uno de los tejidos generales del organismo, como el temperamento á uno de los sistemas; y así, la primera es musculosa (fuerte), grasosa (obesa), hue- sosa (débil), según que predomine el tejido muscu- lar, el célulo-grasoso ó el óseo; como el segundo es sanguíneo, nervioso, linfático ó bilioso, según que predomine uno ú otro de los sistemas que llevan es- te mismo nombre. Pues bien, los individuos bien musculados, fuer- tes, robustos, resisten mejor las enfermedades, so- portan mejor sus consecuencias; mientras los indivi- duos débiles, flacos, en estado de nutrición insufi- ciente, tienen menos fuerza de resistencia contra las influencias nocivas. "Las personas grasas, obesas, co- ii rren más peligro en las enfermedades agudas, (ti- H fo, peumonía) y en ellas sobreviene más facilmen- ii te la parálisis del corazón.n (Perls.) Los de temperamento sanguíneo, corren más riesgo en las enfermedades inflamatorias y están más predispuestos á las congestiones, sobre todo liipostá- ticas, y á las hemorragias. De los de temperamento nervioso me ocupé al hablar del sexo y entonces ex- presé la importancia que puede tener en el resulta- do de algunas enfermedades; pero además, aquí es el lugar de señalar el papel esencial que hace este temperamento en los casos de muerte súbita por un dolor excesivo, debida al agotamiento nervioso que produce la intensidad del dolor, lo que Dupuytren llamaba una hemorragia de la sensibilidad. De los in- dividuos linfáticos, que por lo general son de cons- titución débil, puede decirse lo que de estos; pero más bien en ellos hay tendencia á la cronicidad de las afecciones, que á la muerte rápida. En los de temperamento bilioso/todas las afecciones tienden á complicarse de trastornos gastro-intestinales; pero el resultado no es influenciado notablemente. La idiosincrasia, ó disposición particular del or- ganismo para contraer tal ó cual enfermedad, en cual- quier circunstancia ó con cualquier motivo y siempre la misma, seria de mucha importancia en el pronós- tico, si se conociera anticipadamente la de cada in- dividuo. En los hemófilos por ejemplo, habría que te- mer la herida más ligera, por la abundancia de la he- morragia y la dificultad de contenerla sobre todo; en los nevrópatas, la más leve afección, por la disposi- ción al síncope ó al coma que pueden ser mortales. La aptitud, la predisposición, la receptividad, la inmunidad, son estados no bien conocidos y que no pueden por lo mismo sernos de mucha utilidad en el pronóstico; pero el último, la inmunidad, que algunos consideran como una variedad de idiosincrasia, tiene sin embargo algún interes, pues se sabe que algunos individuos tienen la cualidad, por decirlo así, de con- traer varias veces una misma enfermedad zymótica, virulenta ó inflamatoria, bajo una forma benigna. El tifo, la viruela, la pneumonía, la peritonitis, son ejem- plo de esta propiedad. Herencia.—La herencia que tanta importancia tiene en el estudio etiológico de las enfermedades, no la tiene menor en el pronóstico de ellas; pero esta im- 27 portancia aumenta ó disminuye, según algunas cir- cunstancias que voy á señalar. La multiplicidad de la herencia, es decir, la he- rencia de dos ó más enfermedades, aumenta notable- mente la gravedad de cada una. La enfermedad he- redada de ambos padres, es decir, la herencia con- vergente, es más grave aún que la heredada de uno solo, sobre todo si uno de los padres es de buena cons- titución (herencia divergente); parece que en estos casos se atenúa la fuerza de la enfermedad. También se dice que las enfermedades heredadas de la madre, son más graves que las que trasmite el padre. Ade- más, no siempre se trasmite la misma enfermedad, ó bajo la misma forma, lo que es interesante conocer, porque si se adquieren datos sobre los antecedentes de familia en dos ó más generaciones, fácilmente se podrá predecir la marcha de una afección, según que haya ido atenuándose ó aumentando de intensidad, según que se haya hecho más benigna ó más maligna, por su trasmisión á varias generaciones. Tampoco se debe olvidar que no siempre la herencia es directa, sino que puede ser atávica, es decir, saltar una ó dos generaciones, modificando también el carácter de las enfermedades en pro ó en contra del pronóstico pri- mitivo. Por último, la herencia que se trasmite por la unión de personas de una misma familia, por la consaguinídad, es casi siempre de fatal influencia en el resultado de las enfermedades, aunque más bien, en este caso, la influencia fatal recae en el producto de la concepción, que viene al mundo con vicios de conformación, incompatibles casi siempre con la vida. Las enfermedades en quienes la influencia here- ditaria es reconocida, son: las del sistema nervioso, las del corazón, etc. De todas ellas puede decirse que en general son más tenaces ó más graves que cuando son adquiridas. Sin embargo, esta influencia se hace sentir más en unas que en otras. La tuberculosis, por ejemplo, cuando se sitúa en el pulmón, es de marcha rápida y con frecuencia adopta la forma aguda, lo que es de pronóstico muy grave; cuando se sitúa en las meninges, la muerte es inevitable. Desde los ban- cos de la escuela y de labios de nuestro sabio maes- tro Lucio, hemos oido referir los casos notables de padres que han visto sucumbir uno á uno á sus hijos de tuberculosis meníngea. La sífilis es otro ejemplo notable. Nadie ignora, en efecto, que una de las cau- sas más frecuentes y notables de la muerte del en- gendro y por consiguiente del aborto, es la sífilis constitucional de uno de los padres ó de los dos, y la dificultad ó imposibilidad de curarla, en caso de que llegue á término el producto. Las manifestaciones de la escrófula, de por sí muy rebeldes al tratamiento, lo son más en la escrofulosis heredada. El reumatis- mo es más frecuentemente complicado de las mani- festaciones cerebrales por metástasis (?) cuando es heredado que cuando es adquirido. En fin, para terminar las consideraciones á que da lugar el pronóstico de las enfermedades hereda- das, consideraciones que justifican las palabras pro- fundamente filosóficas de A. Comte, “ los vivos son ‘i más y más dominados por los muertos, u citaré un párrafo del Dic. ele Jaccoud art. herencia, que dice: “ Las enfermedades constitucionales son todas gra- n ves, porque todas pueden traer la muerte, sea por ii el solo efecto de su evolución, que trae fatalmente " la caquexia, sea por complicaciones que surgen á i* una época más ó ménos lejana del principio;m y este otro de Bazin del mismo Dic.: h Las enferme- ii dades constitucionales hereditarias, solo curan, i* cuando lian recorrido todos sus períodos y que la “ terapéutica lia triunfado de cada uno.u Hábitos, estado moral.—Los hábitos y el es - tado moral del individuo, no dejan de tener influen- cia sobre el resultado de algunas enfermedades. Los pobres, los que llevan una vida miserable, que parecen acostumbrados á las privaciones, á los su- frimientos, soportarían mejor algunos padecimien- tos, si otras condiciones (habitación, alimentos, etc.) no fuesen parte principal en el resultado de esos padecimientos. Los hábitos de intemperancia, los excesos de todo género, las costumbres desordenadas en una palabra, agravan el pronóstico de muchas enferme- dades; hasta el vulgo conoce la gravedad del deli- rium tremens, que complica cualquier enfermedad en los alcohólicos. La misma influencia perjudicial tie- nen los sufrimientos psíquicos, la tristeza, el miedo á la enfermedad; parece que agotándose la energía moral, se agota también la fuerza física necesaria para contrarestar el poder de la enfermedad. PARTE TERCERA. C onsideraciones sociológicas. La familia, la raza y la profesión, son los únicos estados que me ocuparán, porque son, á mi entender, los únicos que pueden tener influencia sobre el re- sultado de algunas enfermedades. Familia.—Es perfectamente conocida la bené- fica influencia de la familia sobre la vida del indivi- duo, tanto física como moralmente. Si esto pasa en el estado de salud, ¿pasará lo mismo durante una enfermedad? Es indudable; y este beneficio se ejerce de dos modos: en primer lugar, de un modo que pu- diera decirse profiláctico, teniendo al organismo en condiciones de resistencia mejores; y en segundo, directamente poniendo el cuerpo y el espíritu en condiciones de luchar ventajosamente con la enfer- medad. Esto solo lo puede conseguir la asistencia cuidadosa y llena de cariño de las personas queridas, de la familia en fin. Raza.—De las diversas razas que pueblan el mundo habitado, es la negra la qne se ha separado con más frecuencia de las leyes á que está sujeta la existencia. Patológicamente lia sucedido lo mismo, y el pronóstico lia tenido que resentir esta diferen- cia. Alguna otra raza presentará diferencias tanto ó más notables, pero que me son perfectamente des- conocidas, por eso las brevísimas consideraciones en que voy á entrar, se referirán exclusivamente á esta raza. De pocas enfermedades en que la raza tenga intervención de algún modo, se ocupan los autores. De las heridas, por ejemplo, se hace notar la predis- posición tan grave de la raza negra á complicarse de tétanos; esto como se vé, tiene grande importancia, si se recuerda además, que las heridas que más dis- puestas están á provocar este terrible accidente, son las pequeñas, las contusas, las de los dedos, en fin, las que por su naturaleza ó sitio nada harían que temer. Como pronóstico de consecuencias, hay que señalar también lo frecuente que es en esta raza el keloides cicatricial. Entre las enfermedades generales en los negros, son dos, la fiebre amarilla y la tisis pulmonar, las que tienen marcha y terminación muy distinta de la que tienen comunmente en los blancos, pues mien- tras la primera diezma considerablemente á estos, á aquellos no solo los ataca de una manera leve, sino que los respeta en muchas ocasiones. Lo contrario sucede con la segunda enfermedad, que hace terri- bles estragos entre los negros, siendo en ellos ver- daderamente incurable. Profesión.—Puede decirse de las profesiones, lo que de los hábitos, puesto que no son otra cosa y así, según que tengan más ó menos influencia sobre el estado de salud, así será mayor ó menor la que tengan durante una enfermedad. Los obreros en ge- neral, son más gravemente atacados por las enferme- dades. Esto es notable sobre todo en los jornaleros, quienes trabajando á la intemperie y casi desnudos, y con frecuencia también, faltos de recursos, no pue- den oponer á la enfermedad los necesarios medios de defensa. Los mineros, que bajo una presión con- siderable, faltos de luz y á veces de aire respirable, á la vez que minan la tierra minan su existencia, están en pésimas condiciones paca soportar una en- fermedad. Las profesiones que requieren el ejerci- cio de la fuerza muscular, son perjudiciales en las enfermedades que, como las hernias, el enfisema pul- monar, han sido producidas por este ejercicio. Lo mismo sucede con las afecciones pulmonares (pneu- mokoniosis) producidas por la absorción respiratoria de sustancias irritantes, como polvos, etc., pues solo dejando trabajos tan penosos y dedicándose á otros de muy diversa índole, lograrán los pacientes ver mejorar su estado; de lo contrario, tendrán que su- frir sus funestas consecuencias. Las profesiones ce- rebrales, ponen al que las ejerce en condiciones de ver complicarse sus enfermedades de fenómenos nerviosos, casi siempre de fatal consorcio. Por últi- mo, he visto consignada por algunos autores, la opi- nión de que los médicos, enfermeros, y en general el personal encargado del cuidado de los enfermos, por su frecuente contacto con estos y con las enfer medades, adquieren inmunidad para algunas enfer- medades, é impunidad para otras. No sé hasta qué punto sea cierto esto, y me limitaré á citar como prueba de lo contrario, por lo menos en el tifo, el lamentable ejemplo de los Crespo, los Buiza y otros muchos distinguidos médicos, que han sacrificado su existencia al estudio de tan terrible enfermedad. PARTE CUARTA. Consideraciones higiénicas. Los climas, las localidades, la habitación y la constitución médica, me ocuparán rápidamente en esta IV y última parte de tan incorrecto trabajo. Climas, localidad, estación.—En un solo ca- pítulo reuniré lo relativo á estos tres modificadores, pues que todos están íntimamente unidos. Su im- portancia es innegable. Véase si lió, como empieza Proust su art. de la Influencia de los climas sobre el traumatismo y las operaciones quirúrgicas. Dice así: «i Está fuera de duda que las circunstancias exterig- ii res, la temperatura, el grado de humedad del aire, n la altura, los vientos dominantes y otras causas H menos conocidas, tienen una influencia inmensa so- H bre la marcha de las afecciones quirúrgicas y sobre H el resultado de las operaciones} Todo esto que se dice de las afecciones quirúrgicas, es aplicable á las afecciones médicas, y así en general, puede decirse que los climas más nocivos, son los climas extremos; lo son menos los intermedios, sobre todo los tem- piados. Pero además, como la naturaleza de las en- fermedades está en relación con el clima en que se han adquirido, esto puede servir para el pronóstico en cada localidad. Los climas calientes y secos, pol- las perturbaciones respiratorias y circulatorias que producen, no convienen á las enfermedades del co- razón, sucede lo mismo con las enfermedades ner- viosas. Los calientes y húmedos, serán nocivos á las enfermedades de las vías digestivas. En los frios y secos, se verán agravarse las afecciones pulmonares. El reumatismo se agravará en los puntos frios y húmedos. Hay más; en una misma localidad las in- fluencias variarán, según que el individuo perma- nezca dentro de la ciudad ó en el campo; la influen- cia benéfica de éste, es notable: las afecciones pul- monares se fmejoran, las operaciones quirúrgicas sobre todo, son una prueba incontestable del bene- ficio que presta el clima del campo, y operaciones como la ovariotomía, de tan fatales resultados en la ciudad, se han visto tener feliz éxito casi siempre en el campo. Se nota también la influencia del me- 1 A. Proust. Traite cl’hygiéne. dio exterior en los cambios de residencia, que en muchos casos sirven como medio de curación; en la tos ferina, en las intermitentes por ejemplo. Pero este mismo cambio es de fatales resultados en las enfermedades infecciosas, cuando una vez adquiri- das, se abandona el lugar en que se adquirieron, ó cuando se llega de un lugar perfectamente indemne, á otro en que reina endémica ó epidémicamen te una de dichas enfermedades. Me bastará citar lo que los autores dicen de la fiebre tifoidea y lo que nosotros sabemos de la fiebre amarilla, pues de conocimiento vulgar es, que los habitantes de la mesa central que son atacados por esta enfermedad en uno do los puntos en que es endémica, en el puerto de Vera- cruz por ejemplo, tienen poquísimas probabilidades de salvarse, probabilidades que acaban de perder, si creyendo encontrar su salvación en la fuga, abando- nan el puerto, para ir á morir indefectiblemente al lugar de su refugio. Dentro de una misma localidad y sin salir de ella, los cambios bruscos de tempera- tura ejercen influencia, no siempre buena, sobre al- gunas afecciones: el ejemplo de los numerosos heri- dos atacados de tétanos, después de la batalla de Bautzen, eu un dia caluroso y expuestos en seguida á un frió excesivo, que refiere Larrey. es notable bajo este punto. La altura de una localidad, no parece tener la notable importancia que algunos autores le conceden. Precisamente, refiriéndose á México y respecto ála tisis, dice Jourdanet que “es rara y que los ii que la lian adquirido en otra parte, son favorable- ii mente influenciados por su permanencia aquí.ii Esto, sin ser completamente falso, tampoco es per- fectamente cierto, pues ni es rara la tisis entre nos- otros, ni todos los tísicos se alivian. Sí es verdad que aquí, más que en otras partes, logran mejoría estos enfermos, y los Sres. Lucio, Liceaga y alguno otro de nuestros maestros, cuentan varios casos de curación. El estado eléctrico de la atmósfera se pre- senta también como modificador, aunque todavía no sea bien conocida su influencia. Sobre esta cuestión, Gavarret se expresa así: “ Que la electricidad goza ii un papel, sea en la producción, sea en la manifes- H tación de las enfermedades, es cosa cpie nos parece ii probable; pero, ¿á qué título? Es lo que no cono- ii cemos todavía, m Laveran también le concede in- fluencia, por lo que se verá en las siguientes pala- bras: ii las tempestades, los vientos calientes, sefla- ii lan los dias más nefastos en las epidemias de có- “ lera,ü y Didiot, á propósito de la epidemia de cóle- ra en Marsella el año 1865, dice: » no tomó toda su ii violencia, sino después de una tempestad.il Se ve, pues, por esto, que la electricidad atmosférica puede hacer variar el resultado de algunas enfermedades. Por último, que las estaciones hacen variar el pronóstico, es cosa también aceptada. El tifo entre nosotros es más grave en el invierno. Las pneumo- nías lo son más á la entrada y á la salida de esta es- tación que en todo el rigor de ella. En fin, para no extenderme más, puesto que las estaciones no son más que los climas del año, todas las consideraciones que haga uno de estos son aplicables á aquellas. Habitación.—La habitación, manifestación la más palpable del estado pecuniario de una persona, suministra datos de importancia sobre la marcha y terminación probables de una enfermedad, puesto que no viven del mismo modo el rico rodeado de co- modidades, gozando de bienestar y con recursos su- ficientes para su asistencia, que el pobre, viviendo en habitaciones perfectamente insalubres, oscuras, hú- medas, mal ventiladas, sin poder satisfacer todas sus necesidades, ó el infeliz, tomando una alimentación insuficiente en calidad y cantidad, sin abrigo muchas veces, pero eso sí, entregado á los vicios más degra- dantes, de que no es el menos frecuente ni el menos perjudicial el alcoholismo; en una palabra, infringien- do los preceptos más triviales de la higiene. Esta influencia es notable, sobre todo, en las enfermeda- des infecciosas, en que el primero tiene más proba- bilidades de alivio que el segundo, aunque á igualdad de circunstancias, como lo expresé ya al hablar de hábitos, este soportaría mejor cualquier enfermedad. Pero en donde se nota muy bien la influencia de la habitación, es en los hospitales, esas habitaciones comunes, por desgracia no siempre tan benéficas co- mo debieran, pues ¡cuantos que llegan á ellos en busca de la salud perdida encuentran precisamente lo contrario! El medio nosocomial es en efecto per- judicial á muchas enfermedades, sobre todo á las qui- rúrgicas ó á aquellas en quienes interviene la cirujía. Allí se ve complicarse las ulceraciones, de lo que se llama 'podredumbre de los hospitales, como para re- cordar su fatal influencia; ahí se ve la erisipela, des- truir lo que la naturaleza ó el arte habían hecho; ahí la infección purulenta opaca los triunfos más brillan- tes del cirujano. En los hospitales de niños se vé la difteria hacer numerosas víctimas. La fiebre puerpe- ral, en las Maternidades, acaba con muchas mujeres llenas de vida y de salud, lo que no hace, ó lo hace rara vez, en las habitaciones particulares. Pero si es verdad su influencia maligna, es preciso concederle que sin ella, no hubieran los cirujanos de la talla de Guerin y de Lister, prestado á la ciencia y á la hu- manidad servicios tan importantes con sus curaciones ouatada y antiséptica, ni héchose acreedores al título de eminentes con que la ciencia los señala. Ade- más, no siempre es maligna la influencia nosocomial, sino por el contrario, ejerce sobre la marcha y termi- nación de algunas enfermedades, benéfica influencia. Así lo manifiesta el Sr. Lucio, del mal de San Lázaro, en su opúsculo sobre esta enfermedad, y así lo dicen todos los alienistas de la curación de la locura en los manicomios. Constitución médica.—La constitución médica reinante una vez conocida, y la manifestación esporá- dica, endémica ó epidémica de una enfermedad, ayu- dan al médico para fundar el pronóstico. En general una enfermedad que sé manifiesta esporádicamente, es más benigna que manifestándose epidémicamente, y con este carácter es menos grave al principio y fin de la epidemia que] en su medio, en cuya época la constitución médica será la que dé mejores datos. Antes de terminar, voy á dedicar unas pocas pa- labras á la profilaxia y al tratamiento en lo que pue- dan influir sobre el pronóstico. Los magníficos resultados cpie como medio pro- filáctico de la viruela lia dado la vacuna y el descu- brimiento de los agentes infecciosos, han hecho nacer la idea de utilizar estos agentes, después de conve- niente cultivo, como medio de precaver ó de atenuar por lo menos la invasión de las enfermedades que por su acción se desarrollan. Los admirables trabajos de Pasteur sobre la ra- bia, de Carmona sobre la fiebre amarilla, de Koch sobre el cólera, hacen concebir la esperanza de que algún dia, no muy lejano por cierto, se conseguirá tan deseado objeto cambiando por completo el pronóstico de muchas enfermedades; pero mientras la utilidad de estos descubrimientos no esté sancionada por la aprobación de los maestros en la ciencia, nos está prohibido á nosotros, discípulos aún, aventurar cual- quiera opinión. Los agentes terapéuticos empleados, el modo de administrarlos y su oportunidad en aplicarlos, son re- cursos que agregan una consideración más á las que hay que tener en cuenta para el fundamento del pro- nóstico. Por desgracia son muy escasos los medicamen tos verdaderamente específicos, pues aunque con este nombre corren muchos en la terapéutica, su mismo número prueba su ningún valor como tales. Apenas si el mercurio y el ioduro de potasio merecen este título en el tratamiento de la sífilis. El sulfato de quinina es casi un específico contra las manifestado nes del envenenamiento palustre, y digo casi, porque no siempre las cura, aunque en la generalidad de casos lo haga. Los antídotos de los venenos y los ver- mífugos no lo merecen, porque su acción química ó mecánica es perfectamente conocida y nada tiene de específica; por lo mismo, no es el empleo de un me- dicamento el que nos liará asegurar el buen ó mal éxito de lina curación. Pero si de su naturaleza nada sacamos, no suco de lo mismo del modo de administrarlos, pues los ade- lantos modernos lian puesto en nuestras manos un recurso precioso para servirnos con buen éxito en las enfermedades. Tal es, en efecto, el método liipodér- mico, con cuyo método podemos obtener los resulta- dos que por cualquier otro medio no se obtendrían, ó se obtendrían tardíamente, en casos en que la ne- cesidad exigiese que fueran rápidos. No tendré mucho trabajo en demostrar sus inapreciables servicios, por- que de todos son conocidos. ¡Cuantos en verdad ten- dránqueagradecerle elhaberlos salvado de un conflicto salvando también la vida de una persona, haciendo in- yecciones de ergotina de Ivon ó de Dussart para con- tener una hemorragia grave, por ejemplo, ó reaniman- (lo amia persona atacada de síncope con una inyección de éter sulfúrico, ó destruyendo con el bromhidrató de quinina, el letal veneno de una perniciosa! La oportunidad del tratamiento es cosa que de- pende exclusivamente del médico. Sus conocimientos, su práctica y otras cualidades que debe poseer, le in- dicarán cuál es la mejor conducta que debe seguir y lo que de ella puede esperar. Y aquí es el lugar de advertir que sin haber hecho el diagnóstico de una enfermedad, nada debe aventurarse respecto á su marcha y terminación, pues sin diagnóstico no hay pronóstico. Del rápido análisis que he hecho del pronóstico, se vé el gran número de consideraciones qne tiene que hacerse el médico para formularlo. Aisladamente tie- nen poca importancia; reunidas algunas de ellas son de valor. Pero ¿quiere decir que por este medio se dé un pronóstico bueno? De ningún modo, pues aun suponiendo el caso más benigno y en el que no hu- biera temor de asegurar el resultado feliz, puede un descuido, un accidente, ó ese algo desconocido, que por llamarle de algún modo se le llama destino, cam- biarlo completamente y hacerlo fatal, llevando tribu- lación á la conciencia del médico y decepción á su alma. De manera que, en resúmen, el pronóstico para ser acertado, debe ser siempre reservado. México, Diciembre de 1885.