F-arCtfLTAD DE MEDICINA DE MEXICO BREVE ESTUDIO SOBKE LA PLEURITIS Á FRIGORI PRESENTADO AL JURADO CALIFICADOR EN EL EXAMEN GENERAL DE MEDICINA, CIRUGÍA Y OBSTETRICIA POR JOSÉ IÑIGO Alumno de la Escuela Nacional de Medicina de México, ex-practicante del Hospital Juárez y miembro de la Sociedad Filoiátrica. MÉXICO OFICINA TIP. DE LA SECRETARÍA DE FOMENTO Calle de San Andrés número 15. 1888 FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO BREVE ESTUDIO SOBRE LA % PLEURITIS Á ERIGrORI PRESENTADO AL JURADO CALIFICADOR EN EL EXAMEN GENERAL DE MEDICINA, CIRUGÍA Y OBSTETRICIA POR JOSÉ IÑIGO Alumno de la Escuela Nacional de Medicina de México, ex-practicante del Hospital Juárez y miembro de la Sociedad Filoiátrica. MÉXICO OFICINA TIP. DE LA SECRETARÍA DE FOMENTO Calle de San Andrés número 15. 1888 A TU SAGRADA MEMORIA, MADRE MIA. _A_ UVEI JLJDOTIJlJDO IP^IDIE^IE]. A MI TIA LA SEÑORITA MATILDE CRESPO. AL INTELIGENTE DOCTOR RUIZ JTIIJJOZ ain. Pleuritis— Señores Jurados: BIEN sabido es por todo el mundo la importancia que tiene el pronóstico en la ciencia médica. “Saber para prever, prever para obrar,” tal es el ideal que encierra el pronóstico; de suerte que todo lo que tienda á cambiar nuestra opinión sobre alguna materia, tiene á todas luces tal importancia, qué debe llamarnos la atención. Sabia por autores de la talla de Laveran, Dielafoy, etc., como por boca de mis ilustrados maestros, que la pleuresía á frigori es una entidad morbosa, cuya ley de causalidad es bien conocida; pero es así que un clí- nico francés nos da á conocer, por medio de un perió- dico científico titulado Gazette des Hójpitaiix, que un enfriamiento por sí solo no es capaz de producir una pleuresía, sino cuando un organismo contiene ya el ba- dil us fimático. Este modo de ver la pleuresía cambia tanto su pro- nóstico, es tan diferente tener una enfermedad relativa- 12 mente benigna, á ver en ella el preludio de accidentes que, tarde ó temprano, minarán el organismo, (pie creo de suma importancia fijar un momento la atención en la opinión del clínico francés Sr. Landouzy. Para cumplir, según la ley ordena, con el requisito indispensable á todo el que ambiciona el honroso títu- lo de Médico, es por lo que me atrevo á presentaros este ligero bosquejo sobre la opinión que hoy se tiene de la pleuresía á frigori: nada nuevo dice este trabajo; solamente expondré los datos que sobre dicha cuestión han podido llegar á mi alcance, haciendo algunas con- clusiones que no me parecen inútiles. He dividido estos ligeros apuntes, exponiendo pri- mero sucintamente lo que me parece más importante sobre sintomatología y diagnóstico de la pleuresía; después citaré las opiniones que sobre el particular co- nozco del Sr. Landouzy, sobre la naturaleza de la pleuresía; en seguida mi humilde opinión, terminan- do por hacer las conclusiones que creo se desprenden de lo anterior. No creo desempeñar la tarea que me he impuesto; pero sí espero, señores Jurados, que juzguéis con in- dulgencia un trabajo que, como he dicho, sólo me atre- vo á presentaros por acatar la ley. AUNQUE sea en breves palabras, voy á recordar la sintomatología de las pleuritis. Cuando nos acercamos á la cama de un enfermo que se queja de un dolor en la región costal, que respira con molestia, que ha tenido calosfríos, fiebre, etc., es- tos síntomas nos hacen pensar en una lesión del apa- rato respiratorio, que cuando se trata de una pleuritis y existe derrame, su presencia nos es revelada por los signos siguientes: á la inspección se nota abovedamien- to en los espacios intercostales, las excursiones toráci- cas disminuidas. Si se toma la cinta métrica, se puede demostrar un aumento en el volumen del tórax del la- do donde existe el derrame; á la percusión encontra- mos una oscuridad absoluta en la parte inferior del lado afectado; el límite superior de ésta tiene una for- ma parabólica, que Peter llama curva de Damoiseau, por haber sido éste el que la descubrió. Hácia abajo de la clavícula, cuando el nivel del líquido no ha lle- gado hasta ahí, hay sonoridad timpánica, porque el tejido pulmonar comprimido conduce mejor el ruido 14 bronquial; á este fenómeno se le lia llamado sonido Skódico. Haciendo hablar al enfermo encontramos á la pal- pación, las vibraciones torácicas disminuidas en todos los puntos donde existe el derrame, notándose mejor, según aconseja Peter, colocando las manos en la línea axilar y no en la convexidad del tórax. Como el pulmón lia sido rechazado en su parte in- ferior, ahí no hay murmullo vesicular ni ruido anor- mal alguno; en la porción superior al contrario: según el grado á que ha llegado el derrame, el pulmón está más ó inénos comprimido, y, por lo tanto, se oye el soplo suave, el tubario, el brónquico y aun el caverno- so ; es decir, va aumentando la intensidad de él con el aumento del líquido derramado. La voz presenta también caracteres variables, que están en armonía con los del ruido respiratorio; cuan- do el ruido vesicular es disminuido ó nulo, la resonan- cia bucal es también disminuida ó nula; sin embargo, algunas veces el silencio es completo, en lo que con- cierne á la respiración, y la voz llega á nuestros oídos como un zumbido confuso y lejano. Cuando hay soplo, la voz toma un timbre semejante á él, y á proporción que el soplo va aumentando con la cantidad del derra- me, vamos oyendo progresivamente la bronquiofonia, la voz cavernosa, la egofonía, aunque esta última se puede oir en los derrames pequeños. Por último, al acumularse el líquido en la cavidad pleural, va rechazando las visceras vecinas qúe desalo- ja de su lugar; es perceptible principalmente en el co- razón, cuya punta, en las pleuresías izquierdas, puede llegar á latir del lado derecho del esternón. 15 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Si bien es cierto que en la mayoría de los casos es fácil diagnosticar una pleuresía, en ciertos períodos de ella ó en algunas variedades se encuentran síntomas que pueden oscurecer el diagnóstico; por esto me pa- rece conveniente recordar las afecciones que pudieran confundirse con la que estudiamos. En esta enferme- dad faltan los fenómenos que se llaman prodrómicos, la aparición es brusca, y puede en su principio hacer creer que se trata de una pulmonía; pero en ésta el calosfrío inicial, en la mayor parte de los casos, es único, fuerte, prolongado, y seguido de reacción febril viva, es decir, reacción apreciable; porque desde el momento en que comienza el calosfrío, si se pone el termómetro en la axila, se aprecia la fiebre: en la pleuresía es raro que el calosfrío sea único, se repite varias veces, y es menos intenso que en la pulmonía; el dolor de costado es exclusivo de la pleuresía, y cuan- do se observa en la pulmonía, es porque la pleura está también afectada: aparece la tos al mismo tiempo que el dolor y la calentura en la pleuresía, y se retarda en la pulmonía; ántes que aparezca el esputp, los signos físicos pueden ayudar á hacer el diagnóstico. La inspección da pocos datos, lo mismo que la pal- pación; la percusión revela una diminución de la so- noridad en el lugar afectado, si se trata de una neu- monía, no observándose nada semejante en la pleuresía; la auscultación cuidadosa es lo más útil; en la neumo- nía el fenómeno característico es el estertor crepitante cuyo sitio está en la vesícula pulmonar, y se produce por el despegamiento de ellas al entrar el aire. 16 En la pleuresía, desde un fino frotamiento hasta el rudo crujido que se llama de cuero nuevo, sin embar- go el estertor crepitante y el frote pleural, pueden con- fundirse, y para evitarlo, liay que tener presente el momento de su producción: el estertor se oye exclusi- vamente en la inspiración y al fin de ella; se modifica poco por la tos, miéntras el frote pleural puede oirse en los dos tiempos de la respiración y pocas veces en uno; de allí el error; pero si el enfermo hace varias inspiraciones, puede desaparecer, cosa que no sucede si tose. Cuando aparece el esputo de la neumonía, el diag- nóstico está hecho, pero en determinadas circunstan- cias falta, y la confusión es posible; por ejemplo, tra- tándose de decidir entre una pleuresía de vértice y una neumonía del mismo, la cual, como es sabido, no aparece con los caracteres de una neumonía franca. Hay poca reacción, puede faltar ó retardarse el esputo, y si aparece, no tiene los caracteres del rubiginoso; en tal caso, se atenderá á los antecedentes del paciente, á su edad, recordando que la neumonía del vértice no es rara en los viejos ó en personas que por su modo de vivir se colocan en condiciones semejantes á ellos, que tienen la constitución debilitada, que su organismo funciona mal, siendo la causa más frecuente el alcoho- lismo, que altera tan profundamente el sistema circu- latorio. Miéntras que la pleuresía en el sitio ya indicado, no es siempre afección primitiva, y si se desarrolla en un individuo de edad mediana ó joven, puede decirse que es sintomática de una tuberculosis incipiente, y deben buscarse los signos de ésta. Si la neumonía es central 17 sólo que falte el esputo será el diagnóstico difícil, pero los demas signos aclararán la duda. Cuando en ambos lados del pecho se perciben signos de auscultación, que hagan vacilar al médico, si se tra- ta de neumonía ó pleuresía doble, debe inclinarse á esta última, en vista de la rareza de la neumonía do- ble, y sobre todo simultánea, y la frecuencia de la pleu- resía doble cuando el individuo es tuberculoso, en cuyo caso- los frotamientos son casi siempre rudos. Una pleuresía del lado izquierdo puede confundirse con una pericarditis, y recíprocamente; para saber en donde se verifica el frotamiento, basta hacer suspen- der la respiración: si persiste, no se puede dudar que es debido al pericardio. En un período más avanzado, cuando el derrame se ha producido, no es fácil la confusión con la neumonía ni con un derrame del pericardio. Los signos que da la inspección no los repetiré por haberlos ya citado, y que no se encuentran en las otras dos afecciones. La palpación enseña que faltan las vibraciones si hay derrame pleural, y están reforzados si hay hepa- tizacion pulmonar. La percusión puede tener algo de característico en la pleuresía, dando datos distintos en el hidro-pericardio; en la primera afección, el límite de la macicez tiene la forma de una curva parabólica, y en la segunda nos da la forma ligeramente cónica del pericardio. Por último, la auscultación hace notar una gran di- ferencia entre la trasmisión de la voz por un pulmón condensado, y la pérdida de la misma cuando hay un cuerpo entre el pulmón y la pared torácica; si hay so- Pleuritis—*3 18 pío bien claro, se tendrá en cuenta que se oye en el lu- gar hepatizado, al nivel de la macicez y del reforza- miento de las vibraciones en la neumonía, miéntras que se oye en la parte superior del limite de la maci- cez del sitio en donde faltan las vibraciones cuando se trata de un derrame. Finalmente, el estado general del enfermo está casi siempre en relación con la extensión de la flegmasía, cuando ocupa el parenquima pulmonar, miéntras que puede no estarlo en el caso de un derrame, aun supo- niéndolo considerable. La pleuresía diafragmática puede confundirse con una hepatitis ó una peritonitis circunscrita; en caso de hepatitis, se tendrán en cuenta, sobre todo, los datos anamnésticos, que son de suma utilidad; y no describo los síntomas de la hepatitis por ser muy conocidos, y si se cae en un error, bastarán unos cuantos dias para disiparlo. A grandes rasgos recordaré los caracteres diferenciales: el dolor, en ambas afecciones, puede ocu- par casi el mismo sitio, y entonces es difícil saber si es pleuritis ó hepatitis; las irradiaciones dolorosas no tie- nen nada de fijo, y solamente el dolor del hombro, ya provocado, ya espontáneo, tiene algún valor; debe bus- cársele en la base del cuello, y á veces se irradia hácia el miembro superior derecho: este dolor, debido á la irritación del nervio frénico, es más frecuente en las hepatitis, sobre todo de la convexidad, como lo prue- ban las investigaciones de los eminentes clínicos Jimé- nez y.Montes de Oca; pero puede faltar aun en los ca- sos en que el diafragma participe de la flegmasía; la tos, como se comprende, es más frecuente cuando hay pleuresía: la dipsnea es más notable en esta última y el 19 hipo, fenómenos inconstantes en la hepatitis. Si llega á formarse un absceso hepático en la parte convexa y tiende á hacer irrupción en la cavidad torácica, atra- vesando el diafragma, el diagnóstico es más difícil, porque este tabique muscular cede poco á poco al aumentar el hígado de volúinen; puede también ulce- rarse ó destruirse en parte y determinar el paso del pus, lo cual puede verificarse de una manera más ó menos brusca y á veces completamente insidiosa. Tan- to en este caso como en los anteriores, hay que atender con muchísimo cuidado á los antecedentes del enfer- mo, y si ha tenido síntomas bastante claros de absceso hepático, y notar las deformaciones que haya sufrido dicha región. Desgraciadamente aun utilizando todos los medios que aconseja la ciencia, es fácil errar y tomar una cosa por otra, y es tanto más fácil, cuanto que en algunos casos coexisten las dos afecciones. El paso del líquido de la región hepática á la cavi- dad pleural, simula á veces perfectamente un derrame de pecho y tiene todos los signos propios de éste. La peritonitis circunscrita y la pleuresía diafragmá- tica pueden equivocarse la una con la otra; pero el predominio de los síntomas torácicos ó abdominales inclinará el juicio en buen sentido. En los casos en que se recogen signos estetoscópi- cos, cavitarios, es de la más alta importancia hacer el diagnóstico diferencial, para llevar á cabo una inter- vención razonada. Si se ha presenciado el principio del estado patoló- gico y se sigue su marcha paso á paso, difícil es equi- vocarse ; mas si se examina por primera vez al enfermo 20 y se encuentran uno ó varios signos cavitarios, como soplo anfórico, pectoriloquia, retintín metálico, etc., no hay que dejarse llevar de la primera impresión, es ne- cesario buscar con atención los antecedentes, y ayudar- se hasta donde sea posible por la ilustración del pa- ciente ; pues existen hechos como los citados por Dille, Darthez, Landouzy, con pectoriloquia y soplo anfóri- co, sin neumotorax ni cavidad pulmonar. Trousseau refiere un caso en que encontró soplo an- fórico y la necropsia reveló: pulmón sano, ausencia de falsas membranas y derrame pleural de 500 gramos. Los casos en que un derrame de pecho puede hacer creer en la existencia de cavidad pulmonar, son por lo común aquellos en que las proporciones son bastante considerables y de cierta duración; entonces las condi- ciones de sonoridad han variado en el tórax, el pulmón está más ó menos alterado, sus funciones por este he- cho se verifican mal, y los signos de auscultación son engañosos. Si la cavidad se supone de naturaleza tuberculosa, se atenderá al sitio y á la extensión en que se perciban los fenómenos á que dé lugar, y esto servirá para sa- ber si realmente hay caverna ó derrame; pero de los ruidos de percusión que más pueden ayudar al diag- nóstico, el más útil es el que se llama de olla rajada: en efecto, éste solamente se percibe en cavernas pul- monares, y en condiciones tales, que no pueden encon- trarse en un derrame de pecho; el sonido se eleva cuan do el enfermo abre la boca ampliamente, cosa que no sucede en un derrame, aun cuando se encontrase un sonido parecido. Para saber si se trata de un derrame ó de una ca- 21 viciad tal como la que deja lina vómica, lo único que puede aclarar el punto es la marcha de la enfermedad unido á los antecedentes; si éstos lian sido de una neu- monía, se puede creer que terminó por absceso que se abrió paso al exteriort y el enfermo puede decir cómo ha sido el esputo, la cantidad de él y ciernas caracte- res ; si los anamnésticos hacen pensar en una pleure- sía, será fácil que se trate de una vómica pleural debida á una antigua pleuresía interlobular, cuyo diagnóstico es fácil; pero entonces la producción de la fístulapleu- ro—pulmonar da lugar á un neumotorax ó á un hydro— neumo-tórax, y se encuentra así la explicación de los fenómenos que á primera vista parecian no tenerla; pero también puede suceder que la comunicación anor- mal del pulmón con su cerosa se cure radicalmente, ó por lo ménos se oblitere, y si en un momento de éstos el enfermo solicita al médico, éste puede vacilar. El cáncer laminar del pulmón puede ser tomado por un derrame de pecho, y debe buscarse cuando se sos- peche la existencia de un tumor de esta especie. El dato de la herencia y la presencia en algún otro ór- gano de la economía, de un tumor semejante al que se trata de diagnosticar, habiendo recogido, como se su- pone, todos los antecedentes, y habiendo hecho minu- ciosos exámenes al enfermo; en casos de esta especie es tan difícil el diagnóstico, que si se llega á hacer es más bien por exclusión. Por último, como medios de diagnóstico, hay un mé- todo de exploración útil é inocente, que consiste en pe- netrar en la cavidad torácica, al través de la pared del pecho, con una aguja bastante larga y delgada, y ha- ciendo la aspiración con la jeringa de Pravatz; si se 22 obtiene líquido, es necesario examinar sus caracteres macro y microscópicos. lie expuesto, aunque someramente, el diagnóstico de la pleuresía; paso en seguida á exponer las ideas del Dr. Landouzy, sobre la naturaleza de la pleuresía, que son el punto principal de estos apuntes, y cuyo fundamento procuraré estudiar. En el número 6 del periódico francés Gazette des Hópitaux, correspondiente al 13 de Enero de 1887, en el párrafo titulado “Pléuresie á frigori et tuberculo- so, ” por el Dr. Landouzy, leí: “Os lie hablado Alarias veces haciéndoos conocer mi opinión sobre este punto; os he dicho también algunas palabras de un enfermo que salió del ser\dcio del Sr. Després, para pasar por algún tiempo al Asilo de Con- Aralecientes de Yincennes: este enfermo es un hombre que el año pasado entró al Hospital de La Charité; es de 32 años, blanco, rubio, delgado; fué á curarse de un higroma de la rodilla, y operado por el Sr. Després. Algún tiempo después principió con un malestar ge- neral, calosfríos; tuvo una afección torácica, que mi colega consideró como de una naturaleza tuberculosa, y para la cual quiso saber mi opinión: cuando fui lla- mado á examinarlo, con su fiebre sintomática de exa- cerbaciones vesperales, este hombre estaba en la de- clinación de una bronquio-neumonía de naturaleza tuberculosa, como lo habia diagnosticado muy bien el Sr. Després: en resúmen, se trataba de un tuberculoso vulgar, de quien no quiero hablaros, si no es porque el año pasado era fuerte y vigoroso aún: entró en el mes de Octubre á ocupar el número 1 de la sala de Santa Ana, con una pleuresía izquierda, con un derra- 23 me pleurético tan considerable, que el corazón estaba completamente desviado; y me pregunté si era nece- sario practicar de urgencia la toracentesis: pudimos evitar la operación, y gracias á un tratamiento enérgi- co apropiado y á un reposo completo, el derrame dis- minuyó rápidamente para desaparecer en un momento dado. “Sí, esta pleuresía había sobrevenido, según dijo el enfermo, á consecuencia de un enfriamiento, y se le había emitido el diagnóstico de pleuresía á frigori. “Sí, ciertamente, su pleuresía se declaró después de una impresión de frió; pero yo añado que este enfermo estaba en inminente riesgo de ser tuberculoso, y que el frió fué la causa determinante de la pleuresía. Bien está, una pleuresía; pero también añado: tened cuida- do, porque hay otra cosa detrás del derrame pleuré- tico. “Y en efecto, habéis visto en este año una bronquio- neumonía tuberculosa, la cual nos prueba aún que su pleuresía á frigori del año pasado, no ha sido más que la primera etapa de la tuberculosis que estaba latente, justificando el pronóstico que había yo emitido enton- ces de otras manifestaciones tuberculosas de aparición más ó ménos próxima. “Más de la mitad de estos enfermos no esperarán generalmente muchos años para llegar á hacerse tu- berculosos, y el médico que no ve en ellos más que el derrame, no ve más que la pleuresía á frigori. Cierta- mente esta pleuresía existe, pero es raro que exista sin tuberculosis; y los que sostienen su existencia habí tual sin ella, es porque no han hecho sino autopsias incom- pletas. 24 “Ni una vez sola se me ha dado la prueba de una pleuresía puramente á frigori, y así debo decir que el deber del médico es el preocuparse, cuando se encuen- tra en presencia de una pleuresía semejante, en dirigir el tratamiento y la higiene de su enfermo, de tal ma- nera que se pueda evitar el término fatal de la tuber- culosis. “Digo y repito que la pleuresía á frigori es la pri- mera manifestación de la tuberculosis, y que si desde este primer accidente el individuo es sometido á una buena higiene, esta fimatosis puede aún ser detenida en su evolución, y el enfermo puede estar al abrigo de nuevas manifestaciones de su tuberculosis. “¡Cuántos hechos podria yo invocar en apoyo de lo que acabo de asentar! Citaré la observación de una joven que parecia gozar de una salud completa, fuerte y vigorosa, en el momento que iba á tomar baños de mar: cierto dia, al salir del baño, buscó en vano su peinador, que habia olvidado; lo pidió, y miéntras se lo llevaban se resfrió de tal manera, que contrajo una pleuresía. El derrame curó y desapareció bajo la in- fluencia de un tratamiento apropiado; pero desde este momento comenzó á toser, se amormaba todos los in- y poco á poco llegó á ser tuberculosa. “Otra mujer joven aún, que en plena salud y de las más florecientes, en apariencia al ménos, contrajo un enfriamiento al atravesar la plaza del Instituto, al dia siguiente tenia una pleuresía, cuyo derrame poco des- pués llegó á ser purulento. Curó, pero á poco tiempo el pulmón del lado opuesto se sintió atacado: la enfer- ma falleció; en tanto que corria la misma suerte, es decir, moria á consecuencia de la tuberculosis, un hijo 25 suyo, y otro está actualmente en camino para llegar á ser tísico. “En resumen: no digo ni quiero que se me haga decir que toda pleuresía trae una tuberculosis general; pero ésta puede quedar localizada, y que si nosotros estamos persuadidos de las consecuencias posibles de la pleuresía, podríamos tomar á tiempo todas las me- didas capaces de garantizarnos, por una buena higie- ne, por cuidados paliativos al individuo enfermo, con- tra la difusión del tubérculo. ISTo es esta una simple cuestión de doctrina, sino más bien una cuestión de clínica práctica. “Volviendo al enfermo del Sr. Després, y que fué nuestro el año pasado, temo mucho que nos dé una vez más razón en pequeña escala, que su pronóstico sea desfavorable y que sucumba pronto.” En el número 20 del ya citado periódico francés, correspondiente al 15 de Febrero del mismo año, leí otro artículo, también escrito por el Sr. Landouzy, que á la letra dice: “La cuestión de la pleuresía á frigori está en este momento á la orden del dia; voy á hablaros de nuevo sobre este asunto. Se les reprocha á algunos autores ser exagerados en su opinión acerca de esta afección, dándole una patogenia que no tiene, y se ha invocado contra ella cierto número de argumentos. “Se ha dicho que era un error creer que la pleure- sía á frigori en personas de buena salud en apariencia, es siempre una pleuresía tuberculosa. Respondo: que es absolutamente un error creer que sólo los individuos miserables, debilitados, desahuciados, son los que pue- den tener pleuresía tuberculosa. La clínica nos demues- Pleuritis—4 26 tra de lina manera absoluta lo contrario. Entre otros hechos os citaré el de aquel dragón, que al fin de las maniobras militares anuales fué atacado de calosfrío: entró al Val de Gráce para curarse una pleuresía á frigori; muere quince dias después, y la autopsia de- muestra que tuvo una pleuresía tuberculosa. ¿No ve- mos, por ejemplo, en ciertos casos, después de un trau- matismo vulgar, producirse una hydartrosis en un individuo en apariencia bien constituido, hydartrosis traumática cuando abrís la articulación, y cuando ha- céis la artrotomía encontráis una hydartrosis tubercu- losa, con los bacillus, característica de ella? “¿No he referido varias veces la observación de aquel panadero del servicio del Sr. Peter, hombre fuerte, vigoroso, de gran talla, sin ningún antecedente personal relativo á la pleuresía, del cual liabia yo mis- mo puesto la boleta, y cuya autopsia confirmó una vez más mi diagnóstico? “¡Y cuántos otros hechos podría yo citaros! “Pretender, pues, que individuos robustos y bien constituidos en apariencia, no pueden tener una pleu- resía tuberculosa, es hacer de la medicina un senti- miento, es invocar argumentos sin valor. “Es necesario guardarse de creer que un individuo, presa de la miseria fisiológica, sea el único ó siempre el más expuesto á la tuberculosis. “Es necesario guardarse de creer que las aparien- cias de fuerzas y vigor preservan siempre de la pleu- resía tuberculosa. “Os bastaría platicar con algunos médicos militares para saber que principalmente en los soldados de ca- ballería, es decir, entre los hombres escogidos por su 27 robustez, es en los que se encuentra mayor número de casos de tuberculosis, porque tienen más trabajos y más fatigas. No os dejeis, pues, engañar por las apa- riencias, que frecuentemente os conducirán á diagnós- ticos erróneos. “Y la granulia, ¿en quiénes se desarrolla si no es en individuos fuertes? “Otro argumento invocado contra la pleuresía tu- berculosa, es el siguiente: ¿Cómo decir que jóvenes bien curados de su pleuresía tenían una pleuresía tu- berculosa? Ni lo penséis. Yo os lo diré: Es que no vemos ciertas tuberculosis localizadas curar perfecta- mente; ¿por qué, pues, rehusar á la pleura lo que ob- servamos en otros tejidos, por qué cerrar los ojos á la luz? “ Estoy esperando, á pesar de mis reiteradas pre- guntas, que se me demuestre una pleuresía á frigori sin tuberculosis, porque aun no conozco una autopsia completa. Tengo, pues, el derecho de decir que las ob- servaciones á la doctrina que profesamos, no han da- do las pruebas que les pedimos sin cesar, miéntras que por nuestra parte las damos y las hemos dado muchas veces, no digo doctrinaria, pero sí clínicamente. “Además, no decimos que la tuberculosis es siem- pre fatal; no pretendemos de ninguna manera que los pleuréticos estén condenados á ver evolucionar sus tu- bérculos de una manera cierta y en poco tiempo; pero pedimos que se siga de cerca la historia de estos pleu- réticos, hasta su muerte: se entiende que hablo de la tuberculosis local de la pleura, y no de la tisis, cosas que son distintas. “En 1881 he defendido que el contagio por la tu- 28 berculosis es seguro, lie sostenido su carácter infeccio- so ; pero no se me quiere oir, porque atrás de la infec- ción se teme el contagio. “Uno de los grandes médicos de este siglo ha dicho que todo individuo que no podia dar de su pleuresía otra explicación más que un enfriamiento, debia tener- se como sospechoso de tuberculosis en la pleura. “Hay individuos en los cuales la tuberculosis per- manece localizada y que salen victoriosos de su mal, garantizados por su resistencia. Hay otros que, cura- dos momentáneamente, sucumben á la tuberculosis al cabo de 10, 15 ó 20 años más tarde. Si algo es conso- lador, lejos de ser desconsolador, como se ha dicho sin razón, es saber que la pleuresía á frigori es una pleu- resía tuberculosa, porque de aquí se deducen indica- ciones terapéuticas é higiénicas que permiten tratar la enfermedad como tal, curar á los enfermos é impedir que el mal se generalice por cuidados bien dirigidos por los ingesta, por los circum-fusa. Así es que dos niños de mi clientela fueron sacados por consejo mió de los establecimientos donde recibian educación, por estar atacados de pleuresía á frigori, para ser llevados durante varios años consecutivos al campo: llegaron á ser individuos fuertes, robustos, y aun rústicos en el sentido de la salud, y á encontrarse puestos al abrigo de la generalización de una tuberculosis primitivamente localizada á la pleura, en tanto que perecian por esta afección, sucesivamente, su madre, un tío, una tia y una hermana. “No es, pues, una simple cuestión doctrinaria, sino una cuestión de práctica corriente, usual; y no es in- diferente hacer el diagnóstico de pleuresía á frigori ó 29 de pleuresía tuberculosa: saber que la tuberculosis puede quedar localizada á la pleura, es consolador, por- que de otro modo, quien decía tuberculosis decía tisis. “Esta doctrina de la pleuresía tuberculosa es á la vez útil y consoladora, para servirme de los términos que se lian empleado. Y el sentimiento nada tiene que hacer con las cuestiones de doctrina; el sentimiento, en realidad, no conviene sino á la cabecera del enfermo.” He citado íntegros los dos artículos del Sr. Landou- zy, para dar á conocer sus ideas; paso en seguida á hacer algunas, aunque ligeras, consideraciones que me parecen justas. La objeción que se le ha hecho por el Sr. Baudisson ha sido presentarle una estadística de ciento cincuen- ta casos de pleuresía, de los cuales uno ó dos única- mente sucumbieron á la tuberculosis, y más de treinta fueron curados radicalmente por el tratamiento ordi- nario de la pleuresía á frigori, es decir, por revulsivos y diuréticos; de lo cual se desprende de una manera más natural creer que se trataba de flegmasías fran- cas, de inflamaciones puras, que creer, por el contra- rio, que por simples diuréticos y revulsivos se ha de- tenido como por encanto un proceso tuberculoso, que desgraciadamente la terapéutica actual es impotente para conseguirlo. Además, mi padre el Dr. Nicolás Iñigo, que ejerce en una población de clima frió, como es Toluca, y don- de son frecuentes las inflamaciones de que me ocupo, me ha señalado á personas que hace más de 20 años curó de pleuresía con derrame, y durante este tiempo no han tenido manifestación alguna de tuberculosis, ni ellos ni sus hijos. 30 El Sr. Landouzy reclama para la pleura, como para los demás tejidos, la posibilidad de la curación de la tuberculosis: aun así ¿no se admitiría que esta serosa es susceptible de inflamación simple, de la misma ma- nera que la serosa del cerebro, del corazón y del abdo- men? ó bien, ¿no se admitirá más que meningitis, peri- carditis y peritonitis tuberculosas? Creo que esa opinión aun no se lia emitido. Cita dicho señor en su primer artículo tres hechos: el primero, el de la bronquio-neumonía tuberculosa; el segundo, el de la joven de los baños de mar, en los que sufrió un enfriamiento; el tercero, el de la joven que al pasar por una plaza también se resfrió: en estos tres casos hubo pleuresía, y los tres enfermos presentaron poco después los síntomas de la tuberculosis. Estos hechos á mi ver, señores Jurados, no prueban más que la posible coexistencia de los dos padecimientos en cuestión, pues no veo la razón de que se excluyan el uno al otro. En su segundo artículo refiere algunos casos, demos- trando que, no porque algunos individuos de muy bue- na constitución física, y en los cuales no podia sospe- charse la tuberculosis al ser atacados de pleuresía, no debe negarse la naturaleza tuberculosa de ella, por- que hay personas que están en apariencia rebosando salud, y sin embargo sus tejidos alojan el bacillus de la fimatosis. Podia creerse que en estos casos lo que sucede es que las perturbaciones nutritivas que trae después la pleuresía, hacen de un terreno invulnerable un terreno abonado por su debilidad para el desarrollo del bacillus, y esto hizo que en la autopsia haya eneon- 31 traclo el Sr. Landouzy las huellas del proceso tubercu- loso en dichos individuos. Queriendo ver comprobada la opinión del Sr. Lan- douzy, me he puesto á buscar enfermos de pleuresía cuyo diagnóstico fuera de pleuresía á frigori, y por desgracia, desde que me fijé en este punto, no he visto más que un caso, cuya historia paso á referir: Luis Hernández, de veinticinco años de edad, sol- tero, natural del Valle de Santiago, de oficio zapatero, de constitución regular, entró al hospital de San An- drés á ocupar la cama número 4 de la sala de Medi- cina de hombres, á cargo del Sr. Bandera. Ese hombre me refirió que únicamente ha tenido tifo é intermiten- tes; que sus padres viven aún, han sido buenos y sa- nos ; que él recibió una herida al nivel del sétimo es- pacio intercostal, como dos centímetros á la derecha del borde esternal, la cual probablemente no penetró á la cavidad; curó de esta herida en el hospital Juá- rez, de donde salió sano á los catorce dias de haber entrado: el mismo dia que salió, por mudarse la ca- misa estando en la calle, recibió un enfriamiento brus- co, que es la única causa á que atribuye su mal; á las pocas horas de este accidente sintió un dolor en la re- gión costal del lado derecho, y calentura, lo que hizo que viniera á este hospital. Después de examinarlo, tuve el gusto de ver confirmado mi diagnóstico por el ilustrado clínico Sr. Dr. Bandera; se trataba, pues, de una pleuresía con derrame que llegaba poco arriba del ángulo del omóplato. Tenia ordenado revulsivos y diuréticos, y á los veinte dias fué dado de alta por en- contrarse bueno y sano. Recordando la ley de Louis, según la cual el pul- 32 mon siempre es el primero en donde se presentan los tubérculos en un individuo que tiene la diátesis, bus- qué los signos físicos de la tuberculosis y no los encon- tré; en seguida, en unión del ilustrado bacteriologista Dr. Angel Gavillo, quien bondadosamente se prestó á ayudarme en la investigación del bacillus fimático en los esputos del enfermo en cuestión, y procediendo conforme á las reglas micrográficas que el caso reque- ría, hicimos varias preparaciones, y en ninguna de ellas pudimos ver el microbio. Hubiera querido presentaros, señores Jurados, otras observaciones de esta enfermedad, pero no he tenido oportunidad de hacerlas: este caso no es suticiente, in- dudablemente, para destruir la opinión del Sr. Lan- douzy, pero sí es un argumento en contra, porque si en realidad hubiera sido de origen tuberculoso dicha pleuresía, ¿por qué no encontrar algo que descubriera la diátesis? No lo sé. ¡ Qué progreso tan grande hubiera hecho la terapéu- tica, si se consiguiera, por simples vejigatorios y diuré- ticos, y encontrándose en tan malas condiciones higié- nicas, como por desgracia se halla nuestro Hospital Civil, el curar la tuberculosis en veinte dias! ¡Qué adelanto tan grande! ¡Ojalá que fuese realidad! No tengo la pretensión de haber resuelto un proble- ma tan difícil como importante: he expuesto mi hu- milde opinión; y de lo dicho anteriormente creo que se pueden asentar las conclusiones siguientes: Primera: Siempre que nos encontremos en presencia de un pleurético, debemos, por precaución, explorar con cui- 33 ciado las visceras torácicas, buscando la diátesis tuber- culosa. Segunda: Mientras se dilucida el problema de que me he ocu- pado, se debe someter á todo individuo pleurético á un tratamiento reconstituyente é higiénico. Tercera: En los casos de exámen médico-legal, para el ase- guramiento de la vida, no se debe tener en cuenta el que un individuo haya padecido pleuresía para decla- rarlo tuberculoso. México, 1888. José Iñigo. Pleuritis—4