FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO TRABAJO INAUGURAL Que para el examen general — DE — MEDICINA, CIRUJIA Y OBSTETRICIA PRESENTA AL JUR-ADO RESPECTIVO DANIEL LAN DA ALUMNO de la Escuela Nacional de Medicina, da México, practicante del Hospital General de San Andrés. TIPOGRAFIA LITERARIA DE FILOMENO MATA San Andrés y Betlemitas 8 y 9. 1887. FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO. TRABAJO INAUGURAL Qae para el examen-general — DE — MEDICINA, CIRÜJIA Y OBSTETRICIA PRESENTA AL JURADO RESPECTIVO DANIEL LAN DA ALUMNO de la Escuela Nacional de Medicina, de México, practicante del Hospital General de San Andrés. MEXICO TIPOGRAFIA LITERARIA DE FI6GMENO-m.Tr San Andrés y Betlemitas 8 y 9. 1887. BREVES CONSIDERACIONES sobre el tratamiento de la hernia inguinal estrangulada. f|>E grande importancia y sumo interés es pa- ra el cirujano, conocer de un modo exacto los diferentes signos del estrangulamiento hemiario, á fin de tener los datos suficien- tes para establecer un buen diagnóstico é instituir los medios terapéuticos necesarios para combatirlo. Es indudable que la regla de conducta que ha de observar variará, estará sujeta á modificaciones, siempre en relación con el caso que se le presente; pero estas modificaciones no difieren sino muy poco del tratamiento general de las hernias estran- guladas, que generalmente hablando, consiste en destruir la causa generadora del extrangulamiento y hacer entrar lo herniado á la cavidad de donde se ha escapado. Vamos en consecuencia á ocupar- 4 nos de este tratamiento, de las indicaciones y con- traindicaciones de algunas de sus partes, y para proceder con algún método, y sobre todo para ha- cer las apreciaciones debidas comenzaremos por la sintomatología, estableciendo en ella la división siguiente:—1.° Síntomas locales.—2.° Síntomas á distancia.—3.° Síntomas generales. Síntomas locales.—Con este nombre se desig- nan los que corresponden á la hernia misma y entre ellos el que más importancia parece tener, bajo el punto de vista de la existencia de estrangulamiento, es la irreductibilidad; sin embargo no es así, puesto que es un signo falaz de el y además, necesitando para comprobar su existencia de ligeros ensayos de reducción, que en circunstancias determinadas se encuentran contraindicados, resulta de esto su poco valor como síntoma local. Lo que decimos de aquella puede decirse de la tensión, dureza, au- mento de volumen, (en caso de hernia antigua) y de los otros síntomas locales que, considerados ais- ladamente no tienen importancia ninguna cuando no existen los síntomas á distancia. Si los locales considerados de una manera aislada, no son suficientes para establecer el diag- nóstico del estrangulamiento, es porque son tam- bién síntomas propios de la inflamación simple, ya del contenido, ya del saco. 5 De lo anterior podemos deducir, que puede presentarse el caso de una hernia simplemente in- flamada, teniendo todos los caracteres locales de una estrangulada, y aun algunas veces, pero ex- cepcionalmente raras, acompañada de alguno de los síntomas á distancia, como la constipación, los vómitos, etc. En casos como éste, el único medio que pudiera servirnos para decidir si realmente se trata de una hernia simplemente inflamada o es- trangulada, es tener siempre presente que los bi- cales aparecen primero y predominan generalmen- te sobre los síntomas á distancia en la hernia inflamada pero no extrangulada; teniendo lugar enteramente lo contrario siempre que la inflama- ción se produce, después del estrangulamiento, es decir, que los síntomas á distancia y generales preceden y predominan sobre los locales, cuestión que fácilmente llega á aclararse por medio del interrogatorio. Síntomas á distancia.—La constipación es un signo casi constante del estrangulamiento, pero existiendo en otros muchos estados patológicos pierde por esto mismo mucho de su importancia, considerada de un modo aislado. La ausencia de ella tampoco tiene interés ninguno como signo ne- gativo del estrangulamiento, porque con frecuen- cia (y esto así nos lo enseña la observación diaria) 6 se producen después de él alguna ó algunas eva- cuaciones de materias fecales contenidas en la parte del intestino que se encuentra abajo del obs- táculo y expulsadas por ella misma. Existiendo estrangulamiento puede presen- tarse él caso de que se produzcan evacuaciones frecuentes }r aun regulares, por ejemplo, cuando el agente constrictor no comprende más que el epi- plon ó una parte de la circunferencia del intestino, en estas condiciones las haces pueden pasar á tra- vés del canal y ser evacuadas; en este caso, que aunque raro, es necesario tomar en consideración los síntomas locales y generales para decidirse por la existencia del estrangulamiento. El estado del abdomen como síntoma á dis- tancia, tiene importancia para el diagnóst ico, cuan- do está muy doloroso y sensible á la presión en todo su extensión ó únicamente en las partes cer- canas á la hernia, cuando está tenso y abultado; pero no produciéndose estos cambios al principio del estrangulamiento no se puede afirmar la exis- tencia de éste; sino cuando los demás síntomas es- tén francamente manifiestos, en cuvo caso sería un craso error negar su existencia por solo la ausen- cia de las modificaciones en el abdomen. Los vómitos en el estrangulamiento hemiario son constantes y raras veces faltan; la apariconi 7 de ellos es más ó menos tardía, según la altura á que se encuentra el obstáculo; cuando este tiene su sitio en la parte inferior del intestino por lo regular son tardíos en su aparición y revisten ex- cepcionalmente el carácter fecaloide, teniendo lu- gar enteramente lo contrario, cuando el obstáculo tiene su sitio en las primeras porciones del intes- tino; entonces son más precoces y poco tiempo después de haber comenzado tienen ya el carácter fecaloide. Al principio están caracterizados por la expulsión de las materias que el estómago contie- ne, alimenticias ó muco-biliosas; son tan tenaces, que el enfermo depone inmediatamente todo lo que ingiere; no obstante de presentarse los vómitos con los caracteres que acabamos de describir, pue- den algunas veces desaparecer ó suspenderse en hernias que tienen algún tiempo de haberse es- trangulado. Es conveniente no considerar este he- cho clínico, como signo de un buen augurio, sino al contrario, como un pronóstico fatal, siempre que su cesación no coincida con la mejoría del estado general. Síntomas generales.—Poco tiempo después de lo producción del estrangulamiento, si no es muy agudo, los caracteres de la respiración y del pulso se separan poco de lo normal, contándose á lo más unas 80 ó 90 pulsaciones por minuto, y un 8 número de respiraciones generalmente en relación con el de las pulsaciones; más si los signos del es- trangulamiento están algo marcados, el pulso se acelera, se hace pequeño y débil. El estado general del paciente es variable, pero lo común es que en su rostro se lea el sufrimiento. El enfermo agotado por los dolores, por los vómitos casi incoercibles, se encuentra molesto é inquieto, le es imposible conciliar el sueño, en él ha desaparecido el apetito, las manos y los piés tienden á enfriarse, presentando algunas veces un principio de contractura y de color violáceo, los ojos hundidos en sus órbitas, y la piel cubierta de un sudor frió v viscoso, presentando, en una pala- bra todos los síntomas de lo que se ha convenido en llamar cólera hemiario. Al lado de este cuadro sintomático tan terrible, no es raro ver enfermos que llevan una hernia estrangulada de muchos dias y á veces hasta gangrenada, sin haber presen- tado manifestación alguna de molestia y ansiedad. Fácilmente se comprenderá que entre estos dos extremos, deben haber varios casos intermedios que imprimirán modificaciones variadas al estado general del paciente. 9 INDICACIONES TERAPEUTICAS GENERALES. El examen á que se somete á un enfermo que lleva una hernia estrangulada ó supuesta estran- gulada no debe tener por objeto la reducción in- mediata, sino por el contrario determinar, que es lo que se debe hacer, que resultados se obtendrán de la reducción sin operación y qué medios se han de emplear, dado caso que la reducción sea posible. En efecto, pueden presentarse dos casos, ó la reduc- ción es fácil ó presenta sus dificultades; en el pri- mero redúzcase y en el segundo por ningún motivo conviene intentar la reducción; pero si el caso es urgente debe decidirse si la reducción sin operación puede intentarse y si se resuelve por ella como debe hacerse; en casos como el siguiente: enfermo con vómitos fecaloides, sumergido en el colapsus, con pulso pequeño y frecuente é hipo ú otros sín- tomas de esta especie, no debe ensayarse reducción alguna sin prévia operación, teniendo en conside- ración que la operación es insignificante en los 10 malos resultados que pudiera traer consigo, com- parándola á las probabilidades de hacer entrar á la cavidad abdominal una porción de intestino es- facelado ó gangrenado. Igual conducta debe ob- servarse siempre que las partes tegumentarias que cubren la hernia, se encuentren inflamadas, porque probablemente cubren partes supuradas ó esfacé- ladas, y aun suponiendo que la inflamación sea muy ligera, las tentativas de reducción no deben ejecutarse sino por medio de maniobras moderadas y de corta duración, por ser el éxito poco probable y los malos resultados seguros. Siempre que los síntomas del estrangulamien- to, tengan algún tiempo de haberse presentado y revistan cierto carácter de agudéz, téngase especial cuidado de que las maniobras necesarias para ob- tener la reducción de la hernia, sean moderadas y de corta duración; la misma precaución es indis- pensable tener cuando los esfuerzos de reducción ejecutados antes de que el enfermo reciba los cui- dados del cirujano, hayan sido numerosos, prolon- gados y violentos, de ahí la necesidad ántes de proceder, de preguntar al paciente si no se le ha hecho algo con el objeto de reducir su hernia. Si se trata de una antigua que era habitual- mente irreductible y se tengan presunciones de su estrangul amiento, opérece inmediatamente, porque 11 es muy poco ó casi nada probable reducir una hernia que era ya irreductible antes de estrangu- larse. INDICACIONES del TAXIS. De lo que anteriormente queda asentado se deduce, que el primer examen de una hernia es- trangulada difícilmente puede suministrar datos suficientes, para decidir si se debe reducir sin ope- ración; sin embargo, haciendo uso de ciertos me- dios como de un baño caliente y del reposo, está autorizado hasta cierto punto, el cirujano para ha- cer una tentativa de reducción de fuerza y dura- ción razonables; si estos medios fracasan puede administrar el cloroformo ó el ether y hacerse una segunda tentativa de reducción teniendo siempre presentes las precauciones ya indicadas, y si aun con ésto no se consigue el objeto que se desea, entonces absténgase de otra tentativa que lejos de aprovechar perjudicarla al paciente. En personas de edad avanzada y débiles, los baños tienen sus inconvenientes por la depresión y abatimiento que en ellas pueden determinar; pudiendo sustituirse los baños por las cataplasmas 12 calientes aplicadas en la hernia y partes vecinas; más siempre que los baños no puedan emplearse por lo que se ha dicho ó por cualquiera otra cir- cunstancia, hágase uso de las cataplasmas que producen efectos muy útiles, disminuyendo la cons- tricción muscular ó bien minorando la congestión. El calor del baño y el reposo en la posición horizontal con las piernas dobladas sobre los mus- los y éstos sobre la pelvis ligeramente levantada, pueden facilitar la reducción de la hernia ó hacerla reductible por si misma, el empleo del opio aso- ciado con los medios anteriores puede ser igual- mente muy útil. En los viejos ó en otras personas con inercia intestinal mucho tiempo antes de la producción del estrangulamiento, en quienes se supone estar lleno el intestino grueso por la acumulación de materias fecales ó de gaces es conveniente admi- nistrarles una lavativa que desocupando el intes- tino, pueda facilitar la reducción de la hernia. Las precauciones importantes que deben to- marse en consideración en la reducción de la her- nia, deben tenerse siempre presentes, recordando la delicadeza de algunos de los tejidos que el ci- rujano en las maniobras del táxis, tiene que ma- nejar y cuya lesión podría perjudicar, tal vez mas que la operación que se propone evitar. És tanto 13 más indispensable tener presentes estas precaucio- nes, cuanto que el enfermo insensible por el cloro- formo, no puede dar indicación ninguna de dolor, que abolido por él, disminuye también la resisten- cia muscular; de ahí sus inmensas ventajas en las hernias cuya dificultad de reducción depende prin- cipalmente de la resistencia muscular; el clorofor- mo facilita tanto la reducción (pie podria en ciertas circunstancias emplearse, sin necesidad de recurrir al baño ó reposo en la posición horizontal. Hemos hablado ya de la conducta que debe observarse en la mayor parte de los casos y de aquellos en que no debe hacerse ninguna tentativa de reducción; podemos preguntar ahora, ¿cuáles son los casos en que después del empleo del baño caliente, reposo, cloroformo, tentativa de reducción sin resultado favorable, está indicada la expecta- ción? desde luego podemos asegurar que no hay uno solo en que se encuentre recomendada, y que siempre que se tenga la convicción de la existen- cia del estrangulamiento y que los medios adyu- vantes no produzcan el resultado deseado, debe hacer la reducción previa la operación. Si la hernia es irreductible y no está estran- gulada, puede esperarse, vigilando cuidadosamente, porque el intestino ó epiplon irreductibles están espuestos á estrangularse de un momento á otro; 14 si desgraciadamente aconteciera esto, producién- dose vómitos, dolor muy intenso, ó un aumento de frecuencia en el pulso ó en la respiración; es con- veniente abstenerse de las tentativas de taxis por- que nada produce tanto mal á una hernia estran- gulada ó casi estrangulada como una tentativa infructuosa de reducción; durante la espectacion apliqúense cataplasmas calientes y más que todo debe prescribirse el reposo en el lecho y la absti- nencia de toda clase de alimentos que pudiera so- brecargar al intestino. No hablaremos de otros medios supuestos ad- yuvantes, como las lavativas de cocimiento de tabaco, situaciones particulares, sacudidas al en- fermo con los pies arriba y la cabeza hacia abajo, por ser medios enteramente inútiles y más peli- grosos que la operación misma. Ejecutada una vez la reducción, pueden persistir los síntomas del es- trangulamiento, indicando esto, ya que la hernia ha sido reducida en masa, ya que se encuentra en otro saco ó entre el peritoneo y el fascia; más ade- lante manifestaremos la indicación que hay que llenar en esta circunstancia. La disminución del volumen de la hernia por la penetración del líquido contenido en el saco á la cavidad abdominal, por la expulsión de los ga- ces contenidos en el intestino, por la entrada del 15 epiplon ó de una parte del intestino, hace creer muchas veces en su reducción: debe desconfiarse de esta reducción enteramente aparente y operar sin dilación. INDICACIONES DE LA OPERACION, Cuando el taxis prácticado según las reglas del arte, no produzca el resultado que se busca, debe procederse inmediatamente á ejecutar la ope- ración, el objeto de ella es hacer entrar á la cavi- dad abdominal las partes que se han escapado, destruyendo previamente el obstáculo que se opo- ne á la reducción de la parte herniada. Siempre que el cirujano, observe el conjunto de síntomas locales y generales del estrangula- miento que ya hemos mencionado y persistan sin embargo de haber puesto en práctica los medios racionales, por los cuales en casos ordinarios se obtiene la reducción sin operación, creemos que altamente autorizado está para ejecutar la opera- ción y más razón tendrá para hacerla, si los sín- tomas del estrangulan!iento se presentan con ca- racteres más alarmantes que los ya descritos. Hay casos clínicos en que el cirujano nunca 16 debe, no solo hacer uso de los medios recomenda- dos para obtener la reducción, pero ni siquiera in- tentarlos; uno de ellos es el siguiente: los tegu- mentos que cubren la hernia están inflamados y enfisematosos, el abdomen enormemente abultado, tenso y sensible espontáneamente y á la presión, los caracteres de las materias vomitadas idénticos ó al menos análogos á los de las sustancias conte- nidas en el intestino delgado, el pulso pequeño frecuente y muy débil, la piel húmeda y fria, en suma, el paciente en un estado de sufrimiento inesplicable, con nauseas é hipo; en este caso el cirujano aunque tenga una ilusoria y remota es- peranza de proporcionar algún bien al paciente y abrigue temores de perjudicarle, debe intervenirlo más pronto posible. Como se vé esto signos claros y palpables in- vitan verdaderamente á operar; pero no se nos presentan siempre así los signos del estrangula- miento, hay muchos casos en que el cirujano se encuentra en un estado de perplegidad tal, que no sabe verdaderamente qué conducta debe observar, si operar ó no; estos casos son aquellos en que los signos característicos del estrangulamiento no se manifiestan sino de una manera vaga y oscura; ¿qué hacer en estas circunstancias? lo que desde luego ocurre es que siempre que se tengan presun- 17 ciones algo fundadas de la existencia del estran- gulamiento se debe operar ¿pero cuántos males acarrearla consigo este modo de obrar, cuántos in- dividuos serían víctimas de semejante modo de raciocinar, sacrificando su existencia, cuando muy bien se hubiese prolongado uno ó más dias si no se hubiera sometido á la operación! Proscribamos pues esta regla tan clara y sencilla y adoptemos aquella que nos enseña á precisar los casos en que verdaderamente está indicada la operación. En- tre éstos hay unos en que es indispensable operar sin dilación, sin ensayo previo de reducción y otros en que es necesaria una ó más tentativas de re- ducción por el taxis, cloroformo etc. Para saber apreciar debidamente cuando se debe hacer una ú otra cosa, téngase cuidado en cada caso de hernia estrangulada ó supuesta como tal, de no intentar su reducción sino después de haber estudiado minuciosamente los diferentes síntomas que ya hemos indicado. Sin embargo, muchas veces sucede que aun con el conjunto de elementos de diágnostico mencionados, es muy di- fícil juzgar por ellos solos, de la indicación de la intervención quirúrgica en todos los casos absolu- tamente; puesto que con frecuencia se encontra- rán hernias sin saber con certidumbre si están únicamente inflamadas é irreductibles ó estrangu- 18 ladas e inflamadas; pero en casos análogos nunca debe vacilar el cirujano sobre la conducta (pie de- be seguir. Efectivamente si no puede reducir fácil- mente la hernia, debe operar cuanto antes, aten- diendo á que los peligros á que expone al paciente operando una hernia inflamada 6 irre luctible, son relativamente pequeñas, al riesgo á que lo expone dejándole una hernia inflamada y estrangulada, y si alguna razón hay para la espectacion, es nece- sario que durante ella se tenga una vigilancia asi- dua y constante, porque una hernia inflamada é irre- ductible puede con la mayor facilidad estrangular- se de un momento á otro, y así sucederá, si por el reposo ó cualquiera otro medio no se ¡propone combatir. Los síntomas locales como los generales de una hernia supuesta estrangulada pueden servir para determinar si su reducción debe hacerse pré- via la operación, ó si se pueden emplear medios más sencillos para conseguirlo. Entre los síntomas locales el que más impor- tancia parece tener para decidir de la ejecución de la operación, es la irrectubilidad de la herma, pe- ro siempre que haya al mismo tiempo síntomas generales de estrangulamiento, debiéndose ejecutar la operación con una prontitud ei ion con la intensidad de ellos ó tal ves superior, por darse 19 el caso de que un estrangulamiento grave está con frecuencia asociado con síntomas locales ligeros y benignos. Para saber cuando un síntoma local acompa- ñado de síntomas á distancia indica realmente la ejecución de la operación ó el empleo de alguno de los medios ordinarios de reducción, es necesa- rio considerar á cada uno de ellos de una manera cuidadosa. Proponerse reducir, por ejemplo, una hernia sin necesidad de operación cuando ha ad- quirido un volumen más considerable que el que tenia ántes, es un mal modo de proceder; la ma- yor parte de los enfermos dan este signo, aumento de volumen de su hernia como el principio de sus perturbaciones, diciendo que al hacer un esfuerzo, se han notado más voluminosa su hernia, que han experimentado un dolor y que no les ha sido po- sible reducirla como antes lo hacian; ordinaria- mente el aumento de volumen se ha producido sin causa apreciable; pero más frecuentemente ha estado en relación con la existencia de cólicos, ho- ras ó dias antes á su aumento, teniendo lugar este aumento algunas veces de una manera rápida, otras de un modo lento y progresivo. Puede decirse que siempre que una hernia reciente tenga un volumen más grande que de ordinario, hay menor número de probabilidades de 20 reducirla sin operación, y cuando este aumento se haga de una manera lenta y progresiva, estas pro- balidades de reducción disminuyen igualmente, atendiendo á que muchas de las que se han hecho bruscamente voluminosas y no han seguido au- mentando de volumen, pueden ser reducidas sin operación, con la condición de que se someta al paciente á las inhalaciones del cloroformo, inme- diatamente después de su producción. La dureza y la tensión coexistiendo con sín- tomas generales, son un obstáculo para la reduc- ción de la hernia, la dureza debida á varias cau- sas, es un signo fatal sobre todo si se trata de una hernia pequeña. El dolor hernario acompañado de síntomas generales de estrangulamiento, es otra indicación de la dificultad ó mejor dicho de la imposibilidad de reducción sin operación, este síntoma tiene más importancia en la hernia antigua (pie en la recien- te, porque el dolor en una hernia [recientemente producida, puede no ser más que aparente, y debido tan solo á la distencion del tegido fibroso situado al rededor del orificio del saco hernario y ser reducida fácilmente con el auxilio de las inhalaciones del clo- roformo; no sucede lo mismo con una hernia an- tigua que se ha hecho dolorosa instantánea ó len- tamente, ésta puede exigir una operación pronta. 21 Es más urgente operar, cuando además de los síntomas generales hay ciertos signos locales, como la inflamación dé los tegumentos que cu- bren la hernia, el enfisema de esa misma parte, etc. Tales son los síntomas locales, que pueden utilizarse para saber si se debe ó no ejecutar la operación en caso de hernia inguinal estrangulada, ó supuesta como tal. Paget dice que si se le preguntara á cuál de los síntomas del estrangulamiento daría más im- portancia para decidirse á ejecutar la operación, diría que á la existencia de los vómitos, sostenien- do que aun cuando los otros síntomas estuviesen poco marcados, ellos han sido siempre una guía para la ejecución de la operación. Con frecuencia sucede que cuando todo estaba en calma y que por lo mismo parecía temerario operar, los vómi- tos han manifestado que hubiese sido más teme- rario esperar; asienta, pues, Paget, como una re- gla absoluta que, "cuando un individuo tenga una hernia, hecha recientemente irreductible y vómi- tos independientes claramente de otra afección, es necesario operar." Se ha dicho recientemente irreductible, porque un enfermo que lleva una hernia puede tener vó- mitos, como cualquiera otro, sin que haya por esto 22 razón ninguna para suponer la existencia de un estrangulamiento, sin embargo de que aquí no pue- de deducirse, que los vómitos no tengan en algu- nas ocasiones importancia, por el contrario, ellos pueden ser los primeros síntomas del estrangula- miento. Si la operación de la hernia estrangulada es- tá colocada con justa razón en el número de las operaciones delicadas de la cirugía, por las pre- cauciones que es necesario tener para evitar herir el intestino, y de las más graves por sus conce- cuencias frecuentemente mortales, á ella sin em- bargo tiene la necesidad de recurrir el cirujano, co- mo un recurso extremo cuando todos los medios puestos en práctica á fin de evitarla han sido ago- tados, sin obtener el resultado que se desea; en ella se debe comenzar por la división de los teji- dos que dificultan la reducción de las partes her- niadas; estos tejidos pueden ser ó los del saco en la mayoría de los casos, ó los de la abertura que ha dado paso á la hernia, de ahí la necesidad de ejecutar la operación sin abrir el saco y la obliga- ción imprescindible en otras de hacer esta aber- tura; las ventajas de uno y otro modo de proceder han sido vivamente discutidas. Es inconcuso que si la operación tuviese exclusivamente por objeto la reducción del intestino ó epiplon herniados, la 23 ventaja de la reducción sin la abertura del saco, seria lo que siempre se tendria como punto de mi- ra. Hacer la reducción de este modo indudable- mente que es lo mejor, porque para el caso es lo mismo que ejecutarla sin hacer uso del ñlo acerado del bisturí, y también porque la división de los tejidos sin abertura del saco de la hernia es la operación más sencilla e insignificante; podiendo asegurar que con dificultad se encontrarán opera- ciones que pongan menos que esta en peligro la salud ó la vida del paciente; la inocencia de la operación depende de que el peritoneo, intestino y epiplon no solamente no son heridos, sino que ni aun expuestos al contacto del aire, la herida resultado de ella relativamente pequeña, la hemo- rragia que pudiera sobrevenir fácilmente conteni- da, la tendencia de la herida á cicatrizar rápida- mente y por último, si por desgracia se complica de erisipela ó de cualquiera otro accidente son muy pocas ó casi nulas las probabilidades de que se propaguen al peritoneo. Estas razones son más que poderosas para proponerse y esforzarse siempre á operar sin abrir el saco de la hernia, principalmente cuando se trata de personas debilitadas ó de edad avanzada ó de hernias voluminosas; pero desgraciados délos en- formos que por su infortunio tuviesen una hernia, 24 que debía ser tratada por este método, incuestio- nablemente resultarían para ellos consecuencias fatales de trascendental importancia, teniendo en consideración á que hay muchos casos en que por ningún motivo debe reducirse el contenido del saco, por ejemplo, cuando en él haya gangrena» ulceración ó estrangulamiento por el mismo saco. El peligro que resulta de seguir semejante conducta es mil veces más grande que el que pu- diera sobrevenir de la abertura del saco; por lo mismo no hay que vacilar en hacerla siempre que algún motivo, aun ligero, haga presumir cualquie- ra de los estados ya mencionados. Los datos en que el cirujano puede fundar el diagnóstico de la existencia de alguno de estos estados son los si- guientes: l.° Cuando el estrangulamiento tenga algún tiempo de haberse producido, unos cuatro dias, por ejemplo, haya síntomas graves ó ligeros. 2.° Cuando haya signos demasiado marcados de inflamación avanzada ó sub-aguda del saco ó de las partes vecinas; y 3.° Cuando el contenido del saco no entre con facilidad en 2 ó 3 minutos des- pués de destruida la causa supuesta del estrangu- lamiento. Se puede en ciertos casos ensayar la reduc- ción sin abrir el saco, siempre que haya razones que hagan suponer la falta de complicaciones ó la 25 ausencia de alguno de los estados morbosos graves de las partes contenidas en el saco, ú otras difi- cultades que obliguen á hacer esfuerzos de reduc- ción intensos y de larga duración. Es natural que cuantas veces se practique la operación de la hernia inguinal estrangulada, me- nor será el número de obstáculos que se encuen- tren; pero téngase presente que es más hábil evi- tar las dificultades que hacer lo posible para ven- cerlas, y que cuando se abrigue alguna duda respecto del estado de las partes contenidas en el saco, es mejor abrirlo, porque aunque es cierto que es más ventajoso abstenerse de ello, esta razón no es bastante suficiente para exponer al enfermo á un riesgo que fácilmente comprometerla su existencia. En todos los casos es necesario que se sepa tanto como sea posible en donde se encuentra el sitio del estrangulamiento, á fin de que la prime- ra incisión se haga siempre arriba de él, y facilite desbridar sin necesidad de prolongar dicha insi- cion. En la hernia de que nos ocupamos, el es- trangulamiento está situado, en la mayoría de los casos, al nivel del anillo inguinal exterior ó aden- tro de él, la incisión debe en consecuencia esten- derse desde el anillo interior hasta el anillo exterior y aun más allá según el volumen más ó ménos grande de la hernia hácia, abajo ó hacia arriba. 26 El estrangulamiento si es debido al orificio engrosado del saco puede estar situado en la cavi- dad abdominal, en el canal inguinal, ó abajo del anillo interior cerca del escroton. En la bernia inguinal congénita pueden existir dos estrangula- mientos, uno en cada extremidad del canal, en este caso es necesario para conocer su sitio, apli- car una regla dada por Luke, que consiste en asegurarse del punto del trayecto de la hernia en que cesa la impulsión de la tos; cuando está es- trangulada la impulsión se siente hasta el punto en que se encuentra el estrangulamiento, más allá del cual ya no se trasmite; esta es la razón por- que, en donde cesa la impulsión ahí está el estran- gulamiento. La incisión debe tener la dirección del cuello y de la parte superior de la hernia, su longitud variará ron el volumen de aquella; debe hacerse con muchísimo cuidado, poco á poco, á través de las diversas capas que forman la región, hasta lle- gar al saco; el espesor de estas capas es más va- riable que lo que se puede suponer, pero sea cual fuere, debe cortarse siempre en la misma dirección teniendo especial cuidado al llegar al saco de no separarse de la misma línea, nunca debe disecarse la parte anterior de la superficie de él, sino ha- cer en ella una incisión linear, cualquiera otra 27 cosa que se haga al lado de esta línea es inútil y peligrosa. La operación puede terminarse como ya lo hemos dicho, con ó sin abertura del saco; en el primer caso se le abre cerca del cuello, en la di- rección y en toda la extensión de la incisión ex- terna, dividiendo el estrangulamiento de adentro hacia afuera; este tiempo de la operación puede hacerse sobre la uña ó un conductor, procurando no herir el intestino ni los otros órganos; en el segundo caso, es decir, cuando no se tenga la ne- cesidad de abrir el saco, se busca el estrangula- miento y se divide afuera de él. La causa del estrangulamiento de la hernia inguinal parece ser en muchos casos el orificio del saco engrosado é indurado; modificaciones que son probablemente el resultado de un proceso inflama- torio que da lugar á la producción de un tejido inodular y retráctil, formando una bandeleta de un cuarto ó un tercio de pulgada de ancho y de una línea de espesor, teniendo algunas veces un borde interno cortante. La formación de esta bandeleta que algunos autores atribuyen á la com- presión determinada por los bendajes, no tiene razón de ser, por enseñar la observación ente- ramente lo contrario; en efecto, se han visto in- dividuos en los que estaba perfectamente desa- 28 rrollada sin haber llevado nunca un bendaje, en tanto que no se la ha visto en otros que habían llevado bendaje durante mucho tiempo; siendo co- mo hemos dicho una causa común de estrangula- miento es necesario para destruirla, poner á des- cubierto el orificio del saco, con el objeto de adel- gasarlo gradualmente, dividiéndolo capa por capa y facilitar en consecuecia la reducción, algunas, veces el orificio así adelgazado cederá con facili- dad y permitirá la reducción; pero en otras, y es- to pasará con frecuencia, se fracasará haciéndo- se entonces necesaria la abertura del saco, es con- veniente no emplear ni más tiempo ni más fuerza qué la necesaria para reducir la hernia. Si se llega á conseguir la reducción sin aber- tura del saco, se habrá obtenido el objeto inmedia- to más feliz de la operación; pero recuérdese cuán- tos errores de reducción son posibles, en estos casos como en aquellos en que no se ha hecho ninguna operación. Nada debe temerse siempre que no que- de más que epiplon en pequeña cantidad; pero si queda algo más que epiplon y persisten los sínto- mas del estrangulamiento sin disminución en su intensidad, hay que operar de nuevo y abrir el saco. Una vez que se ha abierto, ¿qué es lo que se debe hacer con su contenido? es claro que en la mayoría de los casos debe reducirse y que en otras 29 debe el cirujano abstenerse de ello. Vamos á pre- cisar las circunstancias en que no se debe hacer la reducción. Esta cuestión se resuelve atendiendo á los caracteres del líquido que generalmente se en- cuentra en el saco; este liquido indica solamente una exudación aníiloga á la que puede provenir de una asa intestinal simplemente congestionada ó inflamada de una manera muy ligera; puede pre- sentar un color citrino semejante al de la serosi- dad; en este caso la indicación es reducir el in- testino; la misma hay que llenar aun cuando haya bandas de exudación de fibrina ó de linfa, porque ésto denota á lo más un principio de inflamación que desaparecerá pronto y de una manera com- pleta tan luego como se reduzca el intestino; otro tanto puede decirse de los casos en que el líquido está teñido de sangre, por no ser esta exudación de glóbulos rojos, característica ni sintomática de cambios morbosos serios sobrevenidos ya en el saco ó ya en el intestino. Pero si el líquido presen- ta una coloración turbia, morena ó gris, se deben considerar estas coloraciones como manifestaciones de estados morbosos avanzados del intestino ó del epiplon, haciéndose entonces indispensable exami- nar más atentamente las partes herniadas, á fin de resolver si se deben ó no reducir; más minucioso debe ser este exámen, siempre que se encuentre el 30 líquido mezclado con materias fecales. Los signos que suministra el aspecto del líquido, no pueden servirnos de un modo absoluto para resolver si se debe ó no reducir el intestino, pero sí, de una ma- nera general, porque él indica el estado congesti- tivo ó una inflamación simple, una alteración más ó menos avanzada, una solución de continuidad del intestino ó del epiplon estrangulados. Puede suceder que, destruida la causa del estrangulamiento y hecha la reducción de las par- tes herniadas, se vea salir de la cavidad abdominal una cantidad más ó menos grande de líquido; la conducta que debe observarse, es dejarlo salir el tiempo necesario, fijándose en sus caracteres á fin de no suturar la herida si parece de mala natura- leza,_y suturarla en el caso contrario tan pronto como haya cesado de escurrir. Que la porción herniada del epiplon sea gran- de ó pequeña, nunca debe reducirse, sino por el contrario, ligarla y dejarla afuera, porque la ex- periencia y la observación han enseñado clara y palpablemente que las consecuencias que resultan de este proceder, son nulas relativamente á las que resultan de su reducción, aun cuando esté enteramente sano; mas si la porción de epiplon herniada es voluminosa, es conveniente bajo mu- chos puntos de vista hacer su resección. 31 ¡Se nos presenta ahora la cuestión más im- portante, es decir, la relativa á la reducción del intestino; para resolverla debemos atender á su color y consistencia. Todo tinte, desde el ligera- mente gris, pasando por los diversos matices del rosa, rojo hasta el carmesí, puede permitir la re- ducción del intestino siempre que no haya lesión ninguna; estos colores pueden ser debidos á la es- tancación é infiltración sanguínea én las paredes del intestino, pudiendo existir sin inflamación ca- paz de alterar la textura de él. Se puede reducir el intestino sea cual fuese su color, esceptuando el negro, si su textura es normal, si al tacto da la sensación de elasticidad y renitencia, si su super- ficie no está viscosa ni deprimida y por último, si está brillante. Cuando la asa intestinal tenga un color en- teramente negro, nunca debe reducirse, á menos de que el cirujano esté plenamente convencido de que es debido á una infiltración sanguínea; en esta circunstancia, puede no estar mortificada, pero tal vez no sea capáz de poder seguir viviendo, y si no se esfacela después de la reducción, habrá el peli- gro de que permanezca incapáz de expulsar su contenido. La delgadez absoluta del intestino estrangu- lado, denota comunmente una gangrena confirma- 32 da y mayor será el numero de probabilidades de su existencia, si los tejidos están fláxidos, blandos, viscosos ó si tienen un aspecto belloso, en este es- tado no debe hacerse la reducción. Los colores que no pueden dejar ninguna du- da sobre la existencia de la gangrena, son el blan- co gris y el verde muy marcados, existiendo en placas ó cubriendo toda la superficie del intestino herniado; no es posible dar una explicación satis- factoria de la existencia de colores tan variados en casos diferentes y algunas veces en un mismo ca- so; pero sea de ello lo que fuere, todos son signos ciertos de gangrena, sobre todo si están asociados con la pérdida de tonicidad y textura normales de la pared intestinal, si una asa intestinal extrangu- lada presenta estos caracteres, aunque poco mar- cados, no debe reducirse. La textura del intestino herniado, para que éste pueda reducirse debe ser la siguiente: sus pa- redes deben ser delgadas, firmes, tensas y elásti- cas; debe conservar su forma cilindrica; su super- ficie debe estar lisa y brillante; cuanto más se se- pare el intestino de estos caractéres, pierde más fácilmente su brillo, se pone viscoso, se deprime y pierde su forma cilindrica, es más blando y cede bajo la presión del dedo, está menos apto para ser reducido, y siempre que estos caractéres estén uni- 33 dos á los colores ya descritos, se puede asegurar qué el intestino está mortificado; en estas circuns- tancias es mejor dejarlo abierto, á fin de que su contenido escurra al exterior y no cause ningún mal. Además de la gangrena, puede haber ulcera- ción de las paredes intestinales situada en el pun- to en que tiene su sitio el estrangulamiento; la probabilidad de esta complicación basta para jus- tificar la regla según la cual, cuando el estrangu- lamiento ha sido agudo y de larga duración, es indispensable tirar suavemente del intestino una vez destruida la causa de aquel, á fin de ver si no hay lesión grave de las paredes en el punto en que se ha localizado principalmente el agente cons- trictor. Cuando exista gangrena ó ulceración en las paredes del intestino estrangulado, es más pruden- te optar por un escurrimiento permanente de ma- terias fecales, dejando la asa intestinal en la he- rida, que hacer segura la muerte del enfermo, re- duciéndola. ©aniel Calida.