BREVE ESTübfu ANATOMO-PATOLÓGICO DE DA ESCLEROSIS HEPÁTICA INTERCELULAR TÉSIS QUE PARA EL EXAMEN PROFESIONAL DE MEDICINA, CIRUGÍA Y OBSTETRICIA Presenta al Jurado de calificación ALFONSO HELGUERA ilumno de la Escuela Nacional de Medicina de México. MÉXICO IMPRENTA DE FRANCISCO DIAZ DE LEON Calle de Lerdo Num. 3. 1884 BREVE ESTUDIO ANATOMO-PATOLÓGICO DE IA ESCLEROSIS HEPÁTICA IHTERGELDLAR TESIS QUE PARA EL EXAMEN PROFESIONAL DK MEDICINA, CIRUGÍA Y OBSTETRICIA Presenta al Jurado de calificación ALFONSO HELGUERA Alumno de la Escuela Nacional de Medicina de léxico. MÉXICO IMPRENTA DE FRANCISCO DIAZ DE LEON Calle de Lerdo Num. 3. 1884 A LA ADORADA MEMORIA DE MI MADRE. A MI PADRE, AMOR Y RESPETO. Á MI TIA LA SEÑORA DOÑA DOLORES R. HELGUERA, A quien debo una solicitud maternal. AL SEÑOR LICENCIADO DON PRÓSPERO C. DE LA VEGA, DIRECTOR DEL COLEGIO CIVIL DEL ESTADO DE QUERETARO. Eterno reconocimiento. AL EMINENTE CLÍNICO Dr. MANUEL CARMONA Y VALLE. Gratitud al maestro.— Homenaje al sabio. AL DISTINGUIDO PROFESOR Dr. MANUEL DOMINGUEZ. Pequeña manifestación de agradecimiento y de admiración á sus vastos conocimientos. AL Sr. DIRECTOR DE LA ESCUELA DE MEDICINA DOCTOR FRANCISCO ORTEGA Por las inmerecidas consideraciones con que me ha distinguido. A MI ILUSTRADO MAESTRO EL SEÑOR DOCTOR RICARDO VÉRTIZ. Débil demostración de cariño y de gratitud por la enseñanza que me ha impartido. Á LOS INTELIGENTES DOCTORES NICOLAS SAN JUAN Y NICOLAS RAMIREZ ARELLANO. Testimonio de respetuosa simpatía. A TODOS MIS MAESTROS. Testimonio de eterno agradecimiento. L año pasado, á propósito de un enfer- mo que se presentó á nuestro estudio en la Clínica interna que dirige el ilus- trado profesor M. Cannonay Valle, este señor nos hablaba de una hepatitis no descrita en los libros, y á cuyo conocimiento había llegado des- pués de largos años de estudio y de numerosas in- vestigaciones clínicas y microscópicas. Impresionado desde entonces, y deseoso de con- tribuir al adelanto de la Medicina nacional, aunque no fuese más que á título de relator, he pensado el elegir esa hepatitis como asunto de mi tesis. El Sr. Carmona no solo me dio su consentimiento, si- no que bondadosamente me ha proporcionado los datos necesarios y sus preparaciones microscópicas, por lo que cumpliendo con un deber de gratitud, le doy públicamente las más afectuosas gracias, así como al modesto y estudioso joven I), Pedro Aran- da Diaz, quien con buena voluntad se prestó á sacar los dibujos. Como seria demasiado largo el hacer 10 un estudio completo de la hepatitis intercelular, y como no he podido recoger historias clínicas cui- dadosas, me he propuesto solamente hacer de ella un estudio anatómico, que es bajo el punto de vista que el Sr. Carmona la ha especialmente estudiado, dejando á observadores subsecuentes la parte de la sintomatología según lo revele la observación clínica. I HEPATITIS INTERSTICIALES. Antes de entrar de lleno en la descripción de las alteraciones anatomo-patológicas que presenta la hepatitis que me propongo estudiar, me ha pare- cido conveniente hacer, á grandes rasgos, una enu- meración de las hepatitis intersticiales ó de las cirrosis hepáticas, persuadido de que así se com- prenderán mejor las lesiones de la enfermedad de que especialmente pienso ocuparme, así como tam- bién resaltará más naturalmente el lugar que debe ocupar en el cuadro nosológico, como especie di- ferente de la esclerosis hepática. Sabido es que gra- cias á los poderosos medios de investigación pues- tos actualmente á la disposición del clínico, el nu- mero de enfermedades aumenta dia por dia. Los perfeccionamientos tan considerables que en estos 11 últimos tiempos ha sufrido el microscopio, el precio- so instrumento que ha revelado el mundo de los infi- nitamente pequeños, han permitido el dar más preci- sión á las investigaciones histológicas y han así en- sanchado los dominios de la Anatomía patológica. Las afecciones sine materia tienden poco á poco á desaparecer, mientras que otras teñid as hasta aquí como unitarias, han sido divididas en varias espe- cies, que han reclamado su autonomía como enti- dades patológicas diferentes. De esto ultimo es un ejemplo notable el mal de Bright. Actualmente se sabe que con la denominación de mal de Bright se designa un complexo morboso, no una sola en- fermedad como al principio se creyera. Si bajo el punto de vista puramente clínico corresponde á un estado perfectamente definido; bajo el anatómico, es de confusa significación, porque la lesión no siempre es la misma sino que varía: parenquima- tosa unas veces, en otras intesrticial y en otras mix- ta. De aquí tres especies morbosas diferentes que los autores modernos describen y que designan con sus respectivos nombres anatómicos: nefritis pa- renquimatosa, intersticial, mixta. Exactamente lo mismo para la cirrosis hepática: considerada al principio como una sola enfermedad cuyas lesiones serian unívocas, la Clínica primero y la Anatomía patológica después, han venido haciendo sentir la necesidad de separar especies que si entran en la cía- 12 se de las inflamaciones intersticiales, y si en esto se asemejan, difieren notoriamente cuando se atiende no al proceso morboso que las caracteriza, sino al sitio inicial del padecimiento. Pero el sitio preciso de la flogosis conjuntiva es un elemento importante para darnos cuenta de las diversas perturbaciones que las esclerosis engendran. En efecto, si recorda- mos los caracteres prominentes que esta clase de inflamaciones ofrecen, á saber: en un primer pe- ríodo la proliferación celular, y en un segundo la retracción de sus elementos fibrosos, tendremos ya la razón de por que comprimen, sofocan y destruyen á los elementos histológicos que normalmente unen entre sí ó que rodean; elementos que son variables según el punto atacado, y según que destruyan tales ó cuales de entre ellos, deberán traer tales ó cuales perturbaciones funcionales. De aquí en el terreno clínico estados completamente diferentes. Atendiendo á este punto de partida de la infla- mación, es como se ha arrojado viva luz sobre la Fisiología patológica de estas afecciones que tanto difieren bajo el punto de vista sintomatológico y que sin embargo son congeneres bajo el punto de vista anatómico, pues dependen de un mismo pro- ceso morboso. Las cirrosis hepáticas actualmen- te conocidas, se diferencian, por lo anteriormente expuesto, según el sitio primitivamente invadido; y como este es variable, se admiten varias especies. 13 La más antiguamente conocida y que ha sido el origen del descubrimiento de las demas, es la cirrosis vulgar ó cirrosis de Laennec. Comienza por la inflamación del tejido conjuntivo que ro- dea á las ramificaciones portas interlobulares. El conocimiento del sitio preciso del padecimiento es una adquisición bastante reciente y ha venido á ex- plicar perfectamente los síntomas que se presentan en esta afección. Considerada al principio porLaen- nec como constituida por una producción hetero- génea susceptible de desarrollarse no solo en el hí- gado sino también en otros órganos y que estaña destinada á reblandecerse. La Anatomía microscó- pica vino á desmentir esta creencia, y las investi- gaciones practicadas por Kiernan, Carswell y Hall- mann vinieron á probar que era una inflamación crónica del tejido conjuntivo del hígado, y le asig- naban como sitio los espacios interlobulares. Budd y Oppokzer vinieron, por fin, á dar más precisión al punto de origen de la inflamación, indicando que era al rededor de las venillas portas interlobulares adonde se encontraba; es decir, que el hecho pri- mitivo era una flebitis (i periflebitis. Esta opinión ha sido confirmada por las observaciones de Klebs, Cornill y otros. Charcot también la ha perento- riamente demostrado. Es un hecho, por tanto, ad- 14 quirido para la ciencia.' La inflamación conjuntiva no queda confinada al rededor de las venillas portas, sino que poco á poco va extendiéndose por los es- pacios interlobulares; más tarde, en sus fases más avanzadas, por las fisuras, pero casi nunca ataca á los lobulillos. A Carswell y á Charcot pertenece el mérito de haber indicado claramente las relacio- nes que el tejido de nueva formación afecta con los lobulillos hepáticos. Como ellos lo han enseña- do, el tejido conjuntivo forma círculos o anillos completos que rodean á muchos lobulillos de que cada granulación está compuesta. En los períodos últimos, de estos anillos parten muchos prolonga- mientos que se insinúan en la granulación, frag- mentándola en varias partes, de las cuales cada una corresponde á un lobulillo; de suerte que como es- tos prolongamientos se reúnen, acaban por circuns- cribir enteramente al islote hepático, y éste queda encerrado en un recinto conjuntivo que lo va com- primiendo de la periferia al centro, ocasionando por esto la degeneración y la muerte de las celdi- llas hepáticas. Pero-nota importante—el tejido que resulta de la hiperplasia conjuntiva nunca ataca al lobulillo, lo respeta, y de aquí que el límite que lo separa de la neoformacion, es neto, preciso. Los nombres de cirrosis anular, multilobular é inter- lobular que Charcot ha dado á esta cirrosis, dan una idea clara de las relaciones que el tejido de 15 nueva formación tiene con el parenquima del lo- bulillo. La cirrosis hipertrófica fue indicada desde 1846 por Requin, quien realmente no pensó el separarla de la cirrosis vulgar; considerábala simplemen- te como un período de esta última. Fue en 1871 cuando Ollivier demostró que no era una faz de la cirrosis de Laennec, sino que era una entidad di- ferente y que como tal debería tomar rango en la ciencia. Las posteriores investigaciones deHayem, Cornil], Hanot, Charcot y Gombault han venido á ratificar las ideas de Ollivier, y actualmente la cirrosis hipertrófica se ha independido de la cir- rosis común. Además de que completamente difieren por el volumen que presenta el hígado, pues mayor que el normal en la cirrosis hipertrófica, es, por el con- trario, más pequeño que el, en la otra cirrosis (lo que depende de que el tejido conjuntivo no salva el primer período de proliferación celular y no llega al de retracción fibrosa); difieren aun por los carac- teres histológicos, que son, como lo ha dicho Char- cot, sobre todo ostensibles cuando el exámen se hace con débiles aumentos y sobre preparaciones trasparentes. Mientras que en la cirrosis atrófi- ca comienza, como vimos, la inflamación al rede- 16 dor de las venillas portas, en la hipertrófica el te- jido primitivamente atacado es el cpie envuelve á los canalillos biliares interlobulares, es decir, que hay primero una angi o colitis intersticial. Efectiva- mente, el calibre de los canalillos está aumentado, están muy tortuosos, y sus tánicas externa e interna están alteradas. Más tarde la inflamación se difunde al tejido conjuntivo inmediato; pero las alteracio- nes son siempre más avanzadas en la proximidad de los canalillos. Esta es la lesión característica de la enfermedad. Pero hay más. En la cirrosis hi- pertrófica la neoformacion conjuntiva forma, no anillos ó círculos fibrosos que circunscriben á los lobulillos, como en la otra cirrosis, sino islotes perilobulares de donde parten prolongamientos si- nuosos e irregulares, que insinuándose por las fisu- ras de Kiernan, disocian á los lobulillos y aun pe- netran en su mismo interior entre las columnas que forman al agruparse las celdillas hepáticas, entre estas celdillas á quienes separan, al mismo tiempo que conprimen y destruyen. Vemos que la cirro- sis hipertrófica es por oposición á la otra, insular, monolobular e intralobular, porque la periferia del lobulillo está, por lo menos, en los grados avanza- dos invadida por la proliferación celular. Estas alteraciones no son especiales á la cirrosis hipertrófica; encuentranse también en todas las cir- rosis en que la alteración sistemática de las vias 17 biliares puede considerarse como el hecho primor- dial, como en la esclerosis que sobreviene siempre que por algún tiempo está obstruido el canal co- lédoco, por no importa qué causa; ora sea que se haya experimentalmente practicado su ligadura, ora que esté obstruido por un cálculo o por un cáncer de la cabeza del Páncreas. Sin embargo, en estos últimos casos la cirrosis que se presente difiere de la hipertrófica, porque las gruesas vias biliares es- tán alteradas; circunstancia que es completamente extraña á las lesiones que caracterizan á la cirrosis hipertrófica. Hay un tercer grupo de cirrosis que atacan no solamente el tejido conjuntivo que se encuentra en los espacios de Kiernan, sino á la vez al que existe dentro del lobulillo y que normalmente sirve para reunir entre sí á las celdillas hepáticas y á las co- lumnas que por su conjunto forman; y esto no sola- mente en los grados avanzados, sino muy al prin- cipio de la afección, de tal suerte que justamente merecen el nombre de cirrosis extra é intralobu- lillares ó mixtas. Tal es la cirrosis sifilítica de los recien nacidos, descrita por la primera vez por Gu- bler é histológicamente estudiada por Baerens- prung y Parrot, pero que clínicamente todavía no 18 está suficientemente caracterizada. En esta hepa- titis la proliferación conjuntiva, á la vez que ataca el tejido celular extralobulillar, igualmente ataca al que dentro del lobulillo forma una delicada red en cu vas mallas están colocadas las celdillas njandu- «/ O lares; y no tan sólo como en las anteriores cirro- sis el que se encuentra en la periferia del lobulillo, sino al que ocupa el centro mismo de el. Resulta de aquí que no ya los lobulillos sino las celdillas hepáticas se encuentran rodeadas por una barrera fibrosa que las sofoca y las mata. A esta categoría de cirrosis mixtas pertenece igualmente la que acompaña al hígado cardíaco y cuya patogenia no ha sido bien conocida sino hasta estos últimos tiempos. Por la capital importancia que tiene no tan solo como especie nueva del ge- nero cirrosis, sino también, como parecen demos- trarlo los trabajos modernos, porque depende de una enfermedad más generalizada que la afección cardíaca, que hasta ahora se consideraba como cau- sa única de las múltiples alteraciones abrazadas con el nombre de hígado moscado, y que dirige su acción, á la vez que sobre el corazón y el hígado, sobre las arterias, riñon, bazo, pulmón, medula es- pinal, me voy á permitir referir lo que las inves- tigaciones recientes, á su propósito, nos enseñan. Desde hace mucho tiempo es conocida la con- gestión hepática, que viene, siempre que hay un 19 obstáculo sea cual fuere, que interrumpe la circula- ción cardíaca. Así en las enfermedades agudas ó crónicas del pericardio ó el corazón, de la pleura ó pulmón, que por razón de las conexiones vascu- lares íntimas que tienen con el centro circulatorio, interrumpen el libre curso de la sangre, el efecto necesario es la estasis de la sangre en la vena cava inferior, en las venas suprahepáticas, y por consi- guiente la congestión pasiva en el hígado. Pero esta congestión que en las enfermedades agudas es transitoria y desaparece con la causa que la en- gendro, sin dejar ningunas huellas de su paso, es de otra manera la consecutiva á las enfermedades crónicas, pues esta sí marca de una manera inde- leble su paso por la glándula hepática, siendo el origen de una serie de lesiones que se han reunido bajo el nombre de hígado cardíaco, hígado moscado. Ordinariamente, en una primera serie de casos, el hígado en esta afección está ligeramente aumen- tado de volumen. Su cápsula permanece traspa- rente ú ofrece algunas placas lechosas, vestigios de una perihepatitis. Practicando cortes en el órgano, nótase que la consistencia no ha sensiblemente cambiado, pero sí su coloración: examinando, en efecto, el corte, ya á la simple vista ó con una lente, se advierte que los lobulillos, que están bien aisla- dos unos de otros, no tienen un color uniforme en toda su extensión; rojo moreno en sus partes cen- 20 trales, es, en sus partes periféricas, de un blanco gris. En una segunda serie de casos las alteraciones que se encuentran en el hígado cardíaco, siempre bajo el punto de vista macroscópico, son bien dife- rentes. El hígado, en lugar de estar aumentado de volumen, está más chico. Su cápsula está engruesa- da, la superficie del órgano tiene un aspecto granu- loso. La resistencia que se experimenta al ejecutar cortes, es grande, semejante á la que se experimenta cuando se hacen en un hígado cirro tico. No obs- tante esto, examinando los cortes, su aspecto es casi el mismo que el que presentan los de la primera serie; la única diferencia es que la zona periférica de color blanco gris está un poco más ancha. Si llevamos el exámen un poco más léjos y nos ser- vimos del microscopio para hacerlo, verémos que las diferencias de alteraciones que ofrece el hígado en estas dos series de casos, se acentúan más. Si nos referimos á la opinión que hasta ahora ha reinado en la ciencia, como dice Picot en su Clí- nica médica, seria necesario considerar estos dos estados diferentes como dependiendo de una mis- ma alteración anatómica y solamente como grados diversos de ella. La causa generatriz seria la con- gestión hepática consecutiva á la lesión del corazón. Esta alteración consistiría en una dilatación de las venillas centrales de los lobulillos, lo mismo que 21 la de los capilares que de ellas parten, de tal suerte que las mallas de la red sanguínea que los capila- res forman, estarían considerablemente disminui- das de capacidad por esta dilatación vascular; por ende la atrofia de las celdillas hepáticas alojadas en las mallas. Esto pasaría en el centro del lobuli- -110. En la periferia los capilares sanguíneos que- darían normales, pero las celdillas glandulares su- frirían la degeneración granulo - grasosa. El tejido conjuntivo quedaría indemne ó sólo el que rodea á la vena central estarla inflamado. Esta opinión clásica de lo que constituye al híga- do cardíaco, suficiente, en realidad, para dar cuenta de las alteraciones que se encuentran en algunos ca- sos, en los de la primera serie anteriormente aludi- da, es insuficiente para explicar las de otros casos, como los de la segunda serie, donde ya la resisten- cia que se siente al hacer el corte, está indicando la producción de un tejido fibroso, que, por otra par- te, plenamente confirma la observación microscó- pica, porque en efecto demuestra que el tejido con- juntivo está á su vez alterado, que es el sitio de una inflamación; de manera que á las alteraciones típi- cas, que hasta hoy hablan constituido al hígado cardíaco, debe añadirse la inflamación conjuntiva. Aun cuando es muy cierto que la flogosis del tejido celular haya sido indicada por autores tanto anti- guos como modernos, el sitio preciso de estaílogo- 22 sis quedaba en litigio; porque mientras Frerichs, Virchow y Rokitansky sostenian que era en los contornos de la vena central del lobulillo por donde se iniciaba, otros varios, como Handfield-Jones, Liebermeister, Green, pero particularmente Wic- kham-Leeg, afirmaban que era por los espacios interlobulares por donde comenzaba, y que ulte- riormente se propagaba á las fisuras y por fin al interior del lobulillo. Las investigaciones de Talamon publicadas en 1881, y las de Picot en 1884, parecen venir á dar término á esta indecisión. Los resultados á que han llegado son los siguien- tes: Además de la dilatación de la vena central y de los capilares que de ella irradian á todos los puntos del lobulillo, de la degeneración y atrofia de las cel- dillas hepáticas, han encontrado al tejido conjun- tivo manifiestamente lesionado, pero de ninguna manera el que rodea á la vena intralobulillar, pues en la mayoría de los casos observados estaba sano; sino el de los espacios interlobulares d de Kiernan, confirmando por tanto la opinión de Wickham- Leeg. Naturalmente el grado de desarrollo del teji- do conjuntivo nuevamente formado, es proporcional al periodo más 6 menos avalizado de la enfermedad. En los casos recientes, los espacios de Keirnan es- tán ensanchados, llenos de núcleos embrioplásticos, 23 en un periodo más avanzado; los núcleos están en numero menor, pero ya se encuentran fibrillas con- juntivas; la inflamación se ha extendido á las fisu- ras. En un periodo todavía más avanzado de la en- fermedad, el tejido conjuntivo ha llegado al período adulto de su desarrollo: ya no existen núcleos em- brioplásticos, sino fibras bien caracterizadas que acabarán por retraerse, siguiendo la ley general que preside á su desarrollo, destruyendo en su re- tracción á los elementos histológicos que encuen- tran en su paso: celdillas, vasos sanguíneos, lin- fáticos, etc. Al principio la hiperplasia conjuntiva, limitada á los espacios y fisuras de Kiernan, respetando á los lobulillos hepáticos, acaba en las últimas fases de la afección por invadirlos: entonces se ven de estos espacios limítrofes nacer multitud de prolon- gamientos que á la manera de rayos penetran al lobulillo, surcan su extensión en varias direccio- nes arrasando e hiriendo de muerte á las celdillas hepáticas, y convirtiendo, en fin, al órgano en una masa fibrosa y hasta como cartilaginosa. Pero hay una circunstancia importante que no debe pasar desapercibida, que es la que ha venido á iluminar la patogenia de esta cirrosis hepática: tanto en los períodos últimos de la afección, como muy al principio de ella, cuando apenas empieza 24 á desarrollarse, las arterias interlobulares siempre, y algunas veces también las venillas portas, están perfectamente alteradas. Precisamente en su proxi- midad es por donde comienza la hiperplasia con- juntiva; allí aparecen los primeros núcleos embrio- plásticos, allí aparecen las primeras fibrillas con- juntivas que más tarde, llegando al período adulto de su vida, acabarán por formar círculos fibrosos que estrecharán su calibre, que seguramente impe- dirán la llegada de los materiales nutritivos nece- sarios para la vida de los elementos específicos del órgano; y aun cuando después la flogosis en su marcha fatalmente progresiva é invasora se aleje de estos centros originales de formación, allí, en el contorno de los vasos arteriales, es donde la neo- formacion alcanza un mayor grado de desarrollo. Adviértase también que no sólo la tánica externa de las arterias está alterada; la tánica interna par- ticipa de las alteraciones igualmente, y como este es el hecho primitivo de la afección, puede en breves palabras caracterizarse la cirrosis hepática de ori- gen cardíaco, diciendo que es una cirrosis arterial que comenzada por una endoperiarteritis, se pro- paga después al resto del órgano hasta atacar al interior del lobulillo, y que es, contrastando con las otras esclerosis, insular, anular, interlobular e in- tralobulillar. Tal es la hepatitis intersticial que acompaña al hígado moscado y que Talamon de- 25 signa con el nombre de hígado cardíaco atrófico que y Picot llama hígado moscado cirr ótico. Reasumiendo, podremos decir que se han con- fundido hasta hace poco tiempo bajo el nombre de hígado moscado, dos padecimientos diferentes: uno, en el que la vena central estarla dilatada, lo mis- mo que los capilares que de ella dependen, en el que las celdillas hepáticas centrales estarían dege- neradas, pero en el que el tejido conjuntivo per- manecería normal; padecimiento al que correspon- de el nombre de hígado moscado ordinario; y otro en el que además de todas estas lesiones, se carac- terizarla porque las arterias y el tejido conjuntivo del órgano están lesionados, y que se designa con el nombre de hígado cardíaco atrófico de Talamon, ó de hígado moscado cirr ótico de Picot. La idea que pudiera ocurrir de que fuesen dos fases sucesivas del mismo padecimiento, debe de- secharse, porque las afecciones cardíacas desde sus principios producen la una ó la otra; mientras que si fuesen dos períodos de un mismo padecimiento, las lesiones cardíacas al principio engendrarían al hígado moscado ordinario, y solamente en sus úl- timos grados al hígado moscado cirrótico. Se han, por tanto, preguntado los autores cuál es la causa de que unas veces se produzca la una y otras ocasiones la otra. Desde luego esta diferencia no depende del gra- 26 do d localización de la lesión cardíaca. Las obser- vaciones recogidas por Picot son elocuentes bajo este punto de vista: la misma lesión, igualmente desarrollada, del mismo orificio, indiferentemente produce al hígado moscado ordinario d al hígado moscado cirrdtico. Luego claramente se ve que no es esto la causa. La etiología ya indica diferencias, porque en las observaciones anteriormente citadas, el primero se ha encontrado en los casos de reu- matismo reciente, mientras que el segundo en los casos de alcoholismo, saturnismo, sífilis y gota. Notemos, como lo observa Picot, y esto multitud de observaciones lo testifican, que siempre que se presenta el hígado moscado cirrdtico, todas las ar- terias muchas veces, pero cuando menos la aorta, ofrecen la degeneración atheromatosa; que los ri- ñones son el sitio de una nefritis intersticial. Pero aun hay más. En efecto, muchas veces también el bazo, pulmón, corazón y médula espinal son ata- cados por inflamaciones intersticiales. Esto está indicando que hay un proceso morboso generali- zado del que todas estas lesiones deben depender, puesto que muchos órganos á la vez son invadidos por un mismo género de padecimientos, que co- mienzan siempre por las arterias mismas. Hé aquí como lo demuestra Picot. Recuerda primero lo que es el atheroma, y el mecanismo de su producción. Como lo han dicho Rahjier y Cornill, el atheroma, 27 que en suma es una lesión donde encontramos las degeneraciones grasosas, caseosa y calcárea, debe considerarse como un caso particular de la ley de Fisiología general que quiere que estas degenera- ciones estén ligadas siempre á la suspensión de la circulación, á la anemia local. Apoyándose en esta ley sostenían, contrariamente á Virchow, que en el atheroma el hecho primordial era la infiltración grasosa de algunas celdillas del endothelio y que la inflamación era siempre consecutiva. Martin vino á esclarecer la cuestión, mostrando que los vasa- vasorum, que van á nutrir las túnicas arteriales, presentan al nivel del foco atherornatoso los signos de una endoarteritis proliferante que lia obliterado su luz, siendo esta la razón de la anemia local que produce la infiltración grasosa del endothelio. La causa, pues, del atheroma es la proliferación con- juntiva, la esclerosis délos vasa-vasorum que pro- duce la anemia local del territorio arterial adonde se distribuyen con todas sus necesarias consecuen- cias. Agreguemos que las esclerosis renal, esplénica, pulmonar, cardíaca, medular, están siempre acom- pañadas, como lo prueban numerosas investiga- ciones de varios autores, que no cito por no ser difuso, de una endo-peri-arteritis proliferativa obliterante que reputan como el centro original de la neoplasia conjuntiva. 28 Debemos, por tanto, admitir la existencia de im proceso morboso general, “la proliferación conjun- tiva, que dirige su acción sobre muchos órganos de la economía, dependiendo ella misma de una endo- peri—arteritis de los vasos nutrivos de estos órga- nos, los que estrechados primero, y después obli- terados, traen como efecto la suspensión de los actos elementales de la nutrición de los tejidos,” y como dice Picot: “es probable que, bajo la in- fluencia de esta diminución de los actos nutritivos, se vea producir la vegetación exuberante de ele- mentos anatómicos de orden inferior (elementos de tejido conjuntivo), al mismo tiempo que la des- nutrición de los elementos nobles de los órganos (celdillas renales, celdillas hepáticas, fibras muscu- lares, celdillas nerviosas), y como consecuencia, su degeneración albuminosa y después grasosa, más ó menos avanzada.” Es á esta alteración generali- zada de los vasos nutritivos, á esta especie de diáte- sis fibrosa que Gull y Sutton han dado el nombre de arteria-capillary fibrosis. Estos autores la consideraban como constituida por la metamorfosis hialina de los capilares. Su verdadera naturaleza no ha sido bien conocida sino por las investigaciones de Cornill, Ranjer, de Kelsch, d’Ewald y Mahomed. Descritas ya aunque someramente las cirrosis que á la vez son extra e intralobulillares, es decir, 29 las mixtas, vienen á nuestra consideración las ex- clusivamente intralobulillares. A mi entender, la única representante de este grupo es la hepatitis intercelular estudiada por el Sr. Dr. Carmena y Valle y que he elegido como asunto principal de este imperfecto trabajo. Como después veremos, la inflamación, partiendo del centro mismo del lobu- lillo, en los contornos de la vena supra-hepática, envia, más tarde, porlongamientos numerosos hacia todos los puntos del lobulillo, formando mallas fi- brosas en donde están colocadas las celdillas hepá- ticas, ocasionando, por esto, su degeneración y su muerte de una manera, por decirlo así, más directa y eficaz; porque por una parte la neoforrnacion que se desarrolla entre celdilla y celdilla necesa- riamente las comprime, y por otra parte los capi- lares sanguíneos y los biliares que normalmente rodean á las celdillas, se encuentran también es- trechados y obliterados, trayendo como forzosa con- secuencia por la obliteración de los vasos, la anemia de las celdillas, su degeneración grasosa y su muer- te; y por la obliteración de los canalillos biliares la imposibilidad de que las celdillas evacúen el producto de su secreción, de donde su tumefacción y la pérdida finalmente de sus funciones. Para terminar esta breve reseña de las esclero- sis hepáticas, creo que, anatómicamente, puedo así dividirlas: 30 1° Cirrosis interlobulares. La alcohólica ó de Laennec. 2? Cirrosis Ínter e intralobulares. La hipertró- fica en sus grados avanzados. La sifilítica de los recien nacidos estudiada por Gubler. La que constituye el hígado moscado cirro tico. 3? Cirrosis intralobulares. La cirrosis estudia- da por el Sr. Profesor Manuel Carmonay Valle, de la que paso á ocuparme. II HEPATITIS INTERCELULAR. Esta hepatitis, que designaremos, para evitar pe- rífrasis, con el nombre que el Sr. Carmona le ha dado, de intercelular, presenta tres formas perfec- tamente distintas no tan sólo bajo el punto de vista anatomo-patológico, sino también bajo el punto de vista clínico. Estas tres formas que, para pro- ceder con orden, deberemos sucesivamente estu- diar, son la aguda, la sub - aguda y la crónica. Vamos, pues, á describirlas únicamente bajo el pun- to de vista anatómico. Sus síntomas, aunque sin duda muy importantes de conocer, no me ocupa- rán; y dejo á otras plumas más competentes que la 31 raía, la tarea de describirlos y de deducir las inte- resantes conclusiones que de su conocimiento se desprenden. Desde luego avanzaremos que lo que las distin- gue, es la extensión más ó menos grande de las al- teraciones generalizadas á todo el lobulillo hepá- tico en la primera; respetan una parte de ellos en las otras dos: por eso la primera mata en poco tiem- po, mientras que la sub-aguda, y con mayor razón la crónica, aun cuando se terminen también de una manera funesta, hacen la vida posible por algún tiempo, hasta que se generalizan á todo el lobulillo, suprimen los elementos glandulares y hacen im- posible la suplementacion funcional. 1? Forma aguda. El hígado, en esta forma, está considerablemente disminuido de volumen, pero lo que llama más la atención es la blandura de su consistencia: el ór- gano está como deprimido sobre sí mismo y como replegado hácia la canaladura vertebral. Su color es amarillo ocre, y haciendo cortes se nota que el aspecto lobulillar ha desaparecido. El exámen mi- croscópico revela las siguientes alteraciones que el dibujo número 1 hará comprender mejor que cual- quiera descripción. Representa el corte de un lo- bulillo del hígado de un individuo que sucumbió en el 7? dia de la enfermedad. Al rededor de la vena central suprahepática, una 32 porción de la cual está representada en el dibujo por (a), se ve un manchón, que no es otra cosa que teji- do conjuntivo de nueva formación, constituido por núcleos embrioplásticos y por fibrillas que han to- mado nacimiento en la túnica externa de la vena y que ha ido extendiéndose en seguida hasta ocupar una parte considerable del centro del lobulillo, pero que en el dibujo ocupa la parte superior. De esta mancha como de un centro, parten numerosos pro- longamientos que penetran por los espacios que las celdillas hepáticas dejan entre sí y que anastomo- sándose por prolongamientos trasversales, forman una rica red conjuntiva que acaba por llenar á todo el lobulillo, y cuyos intersticios los ocupan las cel- dillas hepáticas. Cada una de ellas se encuentra cercada por un anillo conjuntivo que la comprime más y más, pues- to que el anillo continuamente se va engrosando por la proliferación celular incesante, y va ocupan- do mayor espacio á expensas de las celdillas he- páticas que le oponen poca resistencia. Los resultados de esta compresión, que igual- mente se ejerce no solo sobre las celdillas hepáti- ticas, sino también sobre los vasillos que rodean á estas celdillas y que sirven para su nutrición y secreción y sobre los canalillos biliares que recogen el producto de secreción, se comprenden fácilmen- te, y el dibujo los muestra. 33 Las celdillas.que primero han sufrido la degene- ración grasosa, han acabado por desaparecer tan completamente, que ni aun restos quedan de ellas. Nótanse solamente los lugares que ántes ocuparan, verdaderos nichos vacíos. Como esta atrofia celular se ha producido en to- dos los lobulillos á la vez, siendo el rasgo predo- minante de esta forma la generalización de las alteraciones á todas estas granulaciones que com- ponen al hígado, las funciones hepáticas cuyo la- boratorio son las celdillas hepáticas, se han sus- pendido enteramente. A priori, pues, nos podríamos dar cuenta de la gran gravedad de la forma aguda de la hepatitis intercelular, que en tan poco tiempo mata: en 6 ó 7 dias, raras veces en dos ó tres septenarios, pero la clínica completamente lo confirma. Los enfer- mos mueren, en efecto, seguramente presentando un conjunto de síntomas en todo semejantes á los de la hepatitis parenquimatosa difusa ó Icteriograve. Por esto el Sr. Carmona piensa que la icteria gra- ve y la hepatitis intercelular son una misma enfer- medad; que el mecanismo por el cual sobreviene la atrofia celular, que como sabemos caracteriza anatómicamente la icteria grave, no es la inflama- ción parenquimatosa, como desde Bright se viene sosteniendo, sino que la inflamación es extracelu- lar y reside en el tejido conjuntivo que separa á las 34 celdillas hepáticas y que normalmente les sirve de cimento. La denominación de Hepatitis parenqui- matosa con que se designa al síndroma clínico ic- teria grave, debe por lo mismo sustituirse con la de hepatitis intercelular. Frerichs ciertamente al describir la anatomía patológica de la hepatitis pa- renquimatosa difusa, dice: que el tejido conjuntivo intercelular está hipertrofiado; pero no da gran im- portancia á esta alteración que el Sr. Carmona con- sidera como causa de la destrucción celular y por consiguiente de la perdida de las funciones hepáti- cas, de la “ asfixia hepática.” Dejemos á las ulteriores investigaciones el resol- ver si la atrofia de las celdillas hepáticas, causa de la icteria grave, es producida por la inflamación parenquimatosa, ó como lo quiere el Sr. Carmona, por la intercelular, ó por las dos, de tal manera que unas veces deba producirla la una, y otras la otra, como es mi humilde opinión; y vol vamos á las al- teraciones anatómicas, que para completarlas me falta decir que en razón de la poca duración de la enfermedad, el tejido conjuntivo no llega al perío- do adulto de su vida; queda bajo la forma de nú- cleos, celdillas y fibras. A primera vista parece que, por esto, el hígado debería estar aumentado de volumen, cuando al contrario se encuentra más pequeño: pero esto depende de que las celdillas hepáticas han desaparecido y de que no quedando 35 más que los vacíos en que antes estaban, el órga- no se repliega sobre sí mismo y aparece disminuido de volumen; mientras que en las otras formas, va- mos á verlo, queda siempre una cantidad más ó menos grande de celdillas hepáticas, lo que añadido á la hiperplasia conjuntiva, hacen que el volumen sea mayor que el que fisiológicamente tiene. 2? Forma sub-aguda. En esta variedad el volumen del hígado ha au- mentado; su coloración es verde amarillenta y el cuchillo al hacer un corte encuenti’a mayor resis- tencia que en el hígado normal. Por el exámen microscópico se advierten las mis- mas alteraciones que en la forma anterior, sólo que son mucho más limitadas: la hiperplasia conjun- tiva que ha tomado nacimiento al rededor de la vena central (en V en el dibujo núm. 2), y que de allí se ha irradiado, bajo la forma de prolonga- mientos que marchan del centro á la periferia del lobulillo, está en un grado más avanzado de des- arrollo : núcleos ya no existen, y sólo se ven fibras conjuntivas agrupadas al rededor de las celdillas hepáticas, á quienes comprimen. En el centro del lobulillo es donde está más bien desarrollado el te- jido conjuntivo, y es donde únicamente están \ege- neradas las celdillas, como lo muestra el dibujo núm. 2; las periféricas permanecen normales. Las celdillas centrales están aumentadas de vo- 36 lumen, como hinchadas. Esto no depende de que haya en su interior un exudado, sino, como lo en- seña el Sr. Carmona, de que estando obliterados los canalillos biliares, las celdillas no pueden en ellos vaciar el producto de su secreción, lo que oca- siona su distensión y su mayor volumen. La destrucción celular parcial por una parte, y la obliteración de los canalillos excretores, nos ex- plican bien la producción de la icteria, que es uno de los síntomas constantes de esta forma y de la crónica. La obstrucción de la vena central suele también presentarse, y á su vez nos explica otro síntoma que, aunque inconstante, sirve, cuando existe, para establecer el diagnóstico, la ascitis. Estas son las principales alteraciones histológicas que en esta forma se encuentran y que realmente son las mismas que en la anterior, pero más limi- tadas. Su limitación al centro del lobulillo permite que los enfermos duren más tiempo, puesto que las cel- dillas hepáticas periféricas, permaneciendo norma- les, exageran su actividad funcional y pueden, hasta cierto punto, suplir á las destruidas. De hecho los enfermos duran hasta un año, salvo que en un mo- mento determinado las alteraciones se generalicen al lobulillo entero, en cuyo caso la muerte no tar- dará en venir exactamente como en la forma an- 37 terior. Los síntomas que encuentran su razón de ser en las anteriores alteraciones, y que la obser- vación ha revelado al Sr. Carmona, son estos: La calentura moderada de 38° ó 39° de tipo in- termitente: remisión en la mañana y exacerbación por las tardes. La icteria generalizada y el aumento del volu- men del hígado. Estos son los constantes. Algu- nas veces se presenta la ascitis, las hemorragias por diferentes vias y el aumento del bazo. General- mente existe constipación. Los accidentes cerebrales constantes en la forma aguda, se presentan en esta en los períodos avan- zados. 3? Forma crónica. Los caracteres microscópicos son los mismos que en la forma precedente, y las alteraciones histoló gicas son también iguales, pero todavía más limi- tadas: de aquí, la mayor duración de la enferme- dad que la clínica demuestra. Por la mayor dura- ción, la neoplasia conjuntiva llega á un perfecto grado de desarrollo: ya los núcleos no existen y sólo fibras conjuntivas se encuentran. Hay, sin embargo, una circunstancia notable que la diferencia de las otras, y es que el hígado ofrece focos caseosos, que hasta ahora ningún autor habia señalado y que el Sr. Carmona ha el primero des- cubierto. Algunas ocasiones su número es tan con- 38 siderable, que el órgano parece (farci) atestado de ellos. Su tamaño varía desde el de una lenteja hasta el de una nuez. Muchos pequeños pueden entre sí reunirse y formar uno voluminoso. Ocurre también que se convierten en abscesos cuya abertura, como los de la hepatitis supurativa, puede efectuarse há- cia los órganos torácicos, peritoneo, estómago, co- lon, etc. De paso advertiré que este hecho, como el Sr. Carmona lo nota, parece ilustrar la debatida cuestión de si en la hepatitis supurativa hay ó no icteria. Sabido es que el Sr. Dr. Mejía ha sos- tenido que este síntoma falta en esta hepatitis; á lo que se ha objetado: que existen casos de absce- sos hepáticos en donde se observa la ictericia. Pero la observación revela que en la hepatitis interce- lular crónica hay constantemente icteria, y como los focos caseosos que en ella se encuentran pue- den abscedarse, probablemente los casos que se ci- tan como de abscesos hepáticos con icteria no son más que de hepatitis intercelular crónica en donde se han convertido en abscesos los mencionados focos. Su producción en el hígado depende de que las celdillas conjuntivas, no encontrando los materia- les necesarios á su desarrollo, sufren las degene- raciones consiguientes á las anemias locales; la al- buminosa, la grasosa y la caseosa. Pueden también terminarse por la degeneración 39 calcárea; pero la terminación común es su organi- zación en tejido conjuntivo. El dibujo núm. 3 re- presenta un corte hecho en las cercanías de uno de estos focos. Se ve en el á las celdillas hepáticas completamente degeneradas, en número pequeñísi- mo y separadas por una abundante cantidad de te- jido conjuntivo. Los dibujos mims. 4 y 5 pintan cortes practica- dos en los mismos focos. En el mim. 4 se ve que el tejido conjuntivo que ha llegado al máximum de desarrollo en la parte inferior, todavía no ha salvado su primer período, en la parte superior, donde exis- ten en el estado de núcleos embrioplásticos. Algu- no que otro raro lugar desprovisto de núcleos y de fibras aparece en el mismo dibujo, y que no es otra cosa que el vacío que han dejado las celdillas he- páticas. En el numero 5 se nos descubre el grado ultimo de la afección. Puras fibras conjuntivas sin núcleos ni celdillas. La organización del tejido invasor no puede ser más completa. Los síntomas son los mismos en esta forma que en la sub-aguda. Hemos terminado con nuestra tarea, que era sim - plemente dar una ligera idea de las alteraciones anatomo-patológicas de esta hepatitis descubier- ta por el Sr. Carrnona. 40 Los dibujos que tengo el gusto de presentar á mis ilustres jueces, dicen acaso más de lo que mi torpe pluma ha venido pretendiendo, alentada por mi fe en la benevolencia del Jurado. Réstame para concluir, el decir que claramente se ve que las tres formas dependen de un mismo proceso morboso general: la proliferación conjun- tiva, que según que ataca todo el lobulillo ó una parte más ó menos grande de él, así produce la forma aguda, la sub-aguda 6la crónica. Es, pues, una cirrosis, y una cirrosis esencialmente intralo- bular, que tiene una marcha centrífuga, á la in- versa de las otras cirrosis cuya marcha es de la pe- riferia al centro. La terminación común es siempre la atrofia de las celdillas hepáticas; de aquí la pérdida de sus funciones, y la muerte. Mayo 7 íle 1884. Alfonso Helguera, Dibujo ub i. Hepatitis intercelular (forma ojudaj (v. Faraón de la imuca- exterior de la vena/ sujira- híjuihcü h. Tejido conjuntivo de nueva formación c. ¡Mijares que ocupában los celdillas hepáticas que ija harv desapareado q que sanen jwr trasparencia. Dibujo sacado jior Pedro Aranda/Dicw (500 de diámetro) Dibujo nam°Z< Hejiaüiis UiUtCTIuIáU' (forma sal aijada.) V. Vena su jira hquüica h Tejido conjuntivo de nueva formación, c. Celdillas hepáticas hiñe fiadas Dibujo sacado jwr Pedro Amada. Üua¿. (Soo de- dutmelro) Dibujo n°3. Hejiahlis intercelular ( forma, crónica) Corte jiradwado en las cercanías da un foco caseoso a. Tejido conjuntivo de nueva formado tu c Celdillas hepáticos hediendo si fulo Ja che/en era cw w granulo grasosa Dihujo sacado por Pedro ArandaDmx ísoo de cUamdro) Di¿>u/ '¿> n. ÜS. Efiaü/is mterce/idar fjarma cra'/ucccj Carie'/¿/acücada c/i ¿mfaca cascara, f. Z/Cras ccn/urttivas. ddu/# sacad# /t#r Pede# ,/caada didi . /Ja# di dídmdraj Dt/ut/’v ti. of. J/yi/d/itlS ¿/?/d/ w/l//¿7/' o/'oiaz e/'o/¿doy /hr/eyirae/icae/o en ¿7/ij/oeo caseoso c. Ce¿e¿i//as Aé/idtccas a/ro/Taedas /i. '/Pa/deos em/r¿o/¿¿oist¿cos X dv/reis eotmml/vas. /daye sacado /a?/'/ledro -dranda /J¿ax Á/OO de dedaie/ro/