Facultad de Medicina de México TRANSFUSION DE LA SANGRE, TÉSIS INAUGURAL por |H|amwC dlloitws ex-aspirante del Cuerpo de Sanidad Militar del Ejército Mexicano, miembro de la Asociación Médico-Quirúrjica “Larrey," de la Asociación Metodofila "Gabino Barreda," Alumno de la Escuela de Medicina de México, la Sociedad Filoiátrica, etc., etc. MEXICO Imprenta de I. Paz, Escalerillas 7, 1880. A la sagrada memoria IDIB IMIXE! DPAJDIRIBS, AL MAS DISTINGUIDO OIEUJANO DE LA EEPUBLIOA Dr. Francisco Montes de Oca. DÉBIL TESTIMONIO PROFUNDA GRATITUD Y FILIAL CARINO. jEI último de sus discípulos. Llegado á la última etapa de mi carrera profesional, se haces indispensable, según la ley, presentar una tesis por escrito, y este es ciertamente un grande escollo para quien apenas ini- ciado en los problemas teóricos y prácticos de la medicina en los tiempos presentes, sola acierta á seguir, aunque con vaci- lante paso, las huellas luminosas que en esta ciencia han trazado los sabios maestros, solícitos y afanosos por nuestro progreso. Sin embargo, preciso es intentar al menos el cumplimiento de esa ley hasta donde las fuerzas intelectuales me lo permitan, pues siempre encontró benevolencia quien con buena voluntad y ánimo imparcial cumplió con un deber en la esfera de lo po- sible. He elegido la transfusión de la sangre, no para decir nada nuevo, sino para tratar de esclarecer algunos puntos ó iniciar otros que me parecen de inmensas esperanzas para la práctica. No pretendo de ninguna manera dar cumplida cimaá tantas é interesantísimas cuestiones, no; ni mis conocimientos me lo permiten, ni la práctica, esa augusta matrona, ha tocado con su niveo dedo mis sienes, depositando allí las hebras de plata con. que corona á sus hijos predilectos. Deseo sencillamente llamar la atención de mis maestros y compañeros sobre una operación, que ciertamente no merece el olvido á que so la condena. Benevolencia imploro de mis ilustres jueces en tan ardua ta- rea, emprendida por el que apenas mañana quizá empezará á recibir los rudos golpes de la experiencia. TRANSFUSION DE LA SANGRE, Historia.—El mismo año de la muerte de Harvey en 1657,. Cristóbal Wren, fundador de la Sóciedad de las Ciencias de Londres, propuso una serie de experiencias que confirmaron la doctrina harveriana; se tentó la transfusión de la sangre de un animal al cuerpo de otro y la infusión de medicamentos en las venas. Antes, en 1615, el célebre alquimista Andrés Libavius escri- bia lo siguiente: “Adsit juvenis robustas, sanus, sanguino spiri- tuoso plenus; adsit et exhaustus viribas, tenuis, macilentas, vix animan trahens.... Magister artis habeat tubulos argénteos Ínter se congruentes; aperiat arteriam robusti et tubulum inse- rat muniatque; mox et segroti arteriam findat, et tubulum faa- mineum infrigat, et jam dúos tubulos sibi mutuo applicet et ex sano sanguis arterialis calidas et spirituosas saliet in aegrotum, unamqué vitse fontem aíferet, omnemqüe languorem pellet.” Por este pasaje se ve claramente que mucho antes del famo- so descubrimiento de Harvey, los alquimistas, con aquel espíri- tu ardiente de investigación habían, no solo vislumbrado, sino llevado á cabo, aunque de una manera empírica completamente, descubrimientos tan interesantes ó mas como el que me ocupa en estos momentos. No es mi ánimo ciertamente hacer una historia detallada de esta operación; solo quiero reseñar brevemente las alternativas en bien ó mal que ha tenido desde que se comenzó á practicar hasta nuestros dias. Ya Marsilio Ficin había concebido el proyecto de rejuvene- cer al hombre por el procedimiento de la transfusión de la san- gre; otros soñaron con la inmortalidad, y creyeron haber encon- trado nueva fuente de Juvencio. Pero estas esperanzas bri- llantes se desvanecieron ante los resultados de las tentativas hechas en Inglaterra, en Francia y en Alemania por los trans- 8 fusores. Sin embargo, los medicamentos infundidos en las ve- nas, á instancias de Wren, por Timoteo Clarke, Roberto Boyle y Henstaw, produjeron loa mismos efectos que si se les hubie- ran administrado por las vías ordinarias; otros experimentado- res hicieron muchas curaciones felices en Alemania y en Italia siguiendo el nuevo método. En 1G65, Ricardo Lower tentó con éxito la transfusión sobre los perros, haciendo pasar la sangre de la arteria vertebral de uno de estos animales á la vena yugu- lar del otro. La sociedad de Londres decidió que esta operación podia ser útil para entretener la vida después de las grandes hemorragias. En 1666, Denis y Emmerest practicaron en Fran- cia la transfusión sobre los animales, y poco después el hombre experimentó sus efectos. Dos partidos opuestos atacaron y defendieron el nuevo mé- todo; los espíritus, irritados en tai contienda, llegaron hasta las injurias, y en fin fué abandonada y proscrita el 17 de Abril de 1668 por una sentencia dada en el .Chdtelet y en seguida por un decreto del Parlamento. Estas medidas rigurosas fueron procu- radas sobre todo por la muerte inesperada de un loco que Denis y Emmerets pretendieron curar, introduciendo en sus venas la sangre de una teriiera. Las primeras tentativas, sin embargo, parecieron bastante felices, pero la última, al decir de Lamarti- niére, enemigo de la transfusión, produjo instantáneamente la sofocación y la muerte. La primera transfusión formal que se haya practicado en el hombre, pertenece sin duda á J. R Denis. como lo decía hace poco; la ejecutó el 15 de Junio de 1667. “Conocía las experien- cias de Lower sobre los animales, las había repetido y había he- cho nuevas, cuando se decidió á inyectar en las venas de un en- fermo joven, ocho onzas de sangre arterial de un cordero. El sujeto de una de estas experiencias era un maniaco cuya agita- ción y delirio eran extremados hacia cuatro meses: después de la inyección de 600 gramos de sangre de ternera, hecha en dos veces á dos días de intervalo, “este individuo á parecido mucho mas calmado que antes, dice Denis, y poco á poco su espíritu se ha repuesto, do manera que hoy no le queda ningún vestigio de locura.” Estos primeros éxitos, esta inocuidad de una operación en apariencia funesta, enardecieron inmediatamente á los expe- rimentadores: en Noviembre de 1667, Lower y Ed. King hicie- ron pasar á las venas de un hombre bien constituido, la sangre de la carótida de un carnero, y según afirman, el operado expe- rimentó un sentimiento de bienestar, por su parte, Riva, Pellan- fredi, Mayor, etc., se apresuraron á publicar sucesos análogos.” (Longet). Desde este tiempo y durante mas de un siglo, la transfusión fué completamente abandonada; se comprende el motivo fácil- mente: proscrita en hombre de la ley, con el fallo inapelable en» tonces de las facultades de medicina, llevando en pos de sí to- davía algo del horror instintivo que por tanto tiempo persiguió á la cirujía, teniendo en su contra el poco crédito de que toda- vía en aquel tiempo gozaban los cirujanos; siendo, por último, esta operación una de las mas audaces que en aquellos remotos tiempos se emprendieran, tuvo que correr la suerte de muchos inventos que, por decirlo así, se anticipan á su tiempo. Todavía en 1837 el Dr. Fourcault, se expresaba en estos términos, como el último excéptico en semejante cuestión; “Un gran descubrimiento es á veces la fuente de errores ó de hipótesis frívolas: la de la circulación de la sangre y la de la gravitación universal, nos ofrecen un ejemplo memorable de esta verdad 9 “Los errores de los transfusores debían, pues, surgir después del inmortal descubrimiento de Harvey, en esa época en que las ciencias médicas estaban poco avanzadas. Las tentativas teme- rarias de estos experimentadores, como las délos alquimistas, se explican por la ignorancia profunda de las leyes de la naturale- za y de la economía animal.” Por fin, después de tan largo olvido, esta operación volvió á tomar un incremento mayor y se comenzó á establecer sobre las sólidas bases de la fisiología.—Hacia 1818 Harwosd y Blundell en Inglaterra, algunos años mas tarde Prevost y Humas en Gé- nova, volvieron á estudiar nuevamente esta cuestión; fueron seguidos por Hiettenbaeh en Alemania y Brown-Séquard en París. Harwood, sobre todo, insistió sobre que; los animales en las venas de los cuales se inyecta sangre de animales de una espe- cie diferente, sucumben generalmente algunos dias' después de la operación. Aleccionados por la experiencia, teniendo á su disposición métodos y conocimientos exactos sobre la composición de la san- gre, pudiendo practicar en mayor escala la transfusión, los fisio- legistas y los médicos han venido á detenerse en este punto: En la operación de la transfusión, después de haber elegido ani- males de la misma especie, es bueno, si no indispensable, servir- se de sangre, previamente defihrlnada, dando la preferencia á Ja sangre venosa sobre la arterial. (Longet). No hace mucho tiempo aún (1868) Osé de Burdeos ha inyec- tado con éxito, .sangre venosa de un perro en las venas de un ganzo, mas al parecer este punto está juzgado ya, y repito que deben elegirse animales de la misma especie. Con la sangre defibrinada, Chassaignac y Monneret tentaron en 1848 la operación de la transfusión que fracasó completa- mente. Monneret habia llegado á tal grado de desanimación, 10 que habiendo tomado la palabra sobre este objeto en la Acade- mia de Medicina ocho años después, decia que la transfusión de la sangre era una operación absolutamente antifisiológica, á la cual era preciso renunciar para siempre. En 1850, Nelaton mismo practicó la transfusión en su servi- cio en el Hospital de San Antonio. Su enfermo murió algunos dias después, y esta terminación fatal, poco tiempo después de la operación, pareció dar razón al profesor Monneret. En 1854, Maijonneuve, en Taris, practicó á su vez la trans. fusión de la sangre, y su enfermo murió muy poco después de la operación. Ala autopsia se encontró una fuerte congestión pulmonar. En la Sociedad de Cirujía hubo por ese mismo tiempo, una fuerte y acalorada discusión sobre la transfusión, y Larrey, com- prendiendo la importancia de esta operación, á la cual ha con- siderado siempre con un interes vivísimo, expresó el deseo de que Nelatoq volviese á considerar esta cuestión bajo el triple punto de vista histórico, fisiológico y terapéutico. Tal era el estado de la cuestión, cuando pocos años después Alfonso Guerin propuso un modo de transfusión que llamó por comunidad de sangre. Consiste en aislar una arteria en el pa- ciente y otra en el que dá la sangre, ponerlas en comunicación por medio de un tubo de cauchuc, de tal suerte, que el cabo car< diaco del individuo sano vaya al cabo periférico del enfermo. Afirma que esa comunidad puede establecerse hasta por ocho dias. Malgaigne expone muy juciosas reflexiones sobre este nue- vo método, y cuando recuerda que la transfusión se ha aplicado en casos de infección purulenta, de tisis, de sífilis, etc., etc., se expresa de este modo: “Se puede en estos casos ser bastante generoso para dar; pero no se llevarla la generosidad hasta re- cibir.” * A ejemplo de Malgaigne, antes de describir el Manual Opera- torio, resolveré estas cuestiones: 1 -° Si se puede emplear la san- gre de los animales.—2 PSi la sangre debe ser introducida ín- tegra, ó debe defibrinársela.— 3-° A qué temperatura debe ser mantenida la sangre en el momento de la transfusión.—4 P Qué cantidad de sangre debe ó puede ser inyectada. Respecto al primer punto, básteme con lo dicho antes, agre- gando, sin embargo estas palabras de Beaunis: “La sangre de una especie animal diferente, no tiene la misma acción (rempla- 11 zar la sangre insuficiente); puede aún despertar la excitabilidad nerviosa y muscular, pero temporalmente, y muy pronto los glóbulos rojos se destruyen, y por su descomposición producen en • eneral perturbaciones de diversa naturaleza.” Queda, pues, resuelto definitivamente y adquirido á la prác- tica, esta primera parte del problema, pues si bien es verdad que Milne E ivvards y Delafond tienden á hacer admitir que seria, su fu i rite que los dos animales entre los cuales se practica la transfusión, hiciesen parte del mismo grupo natural, para que esta surtiera, los experimentos subsecuentes no han confirmado esta opinión. Para resolver el segundo problema es preciso, aunque sea muy someramente, dirigir una rápida mirada á la composición de la sangre, sobre todo bajo el punto de vista de sus elementos mas indispensables para las funciones de la vida, y sobre todo de la nutrición. Afortunadamente cuenta la fisiología y la química con abun- dantes datos y precisos sobre este interesantísimo punto, y bien se pueden asentar conclusiones que la práctica no infirmará. Cuando la sangre ha sido sacada de los vasos, no tarda en su- frir la coagulación espontánea. Al cabo de un minuto cuarenta y cinco ¡segundos á 0 minutos, para la sangre humana, se forma en la superficie del líquido, una película sumamente delgada que poco á poco se vuelve tenaz y se extiende sobre todos los puntos en que la sangre está en contacto con el vaso. Poco después la ma.sa entera se vuelve gelatinosa yal cabo de 7á 1G minutos, la sangre ha tomado la consistencia de una solución conc®ntra- da de cola y de almidón; el coagulo producido, se amolda sobre las paredes del vaso, al cual se adhiere. Poco á poco este coa- gulo se endurece por una especie de contracción espontánea; re- sultando de esto la trassudacion al través de sus poros, de un liquido de color ambarino en el hombre que viene á ocupar la parte superior. Es el suero.—La fibrina, cuya retracción produ- ce la contracción del coagulo, aprisiona todos los elementos ce- lulares del líquido sanguíneo. En los individuos vigorosos, la coagulación de la sangre es mas lenta. Los individuos débiles, los que han sufrido frecuen- tes sangrías, las mujeres y los niños dan una sangre que se coa- gula mas pronto. Según Berthold y Davy, la fibrina se coagula un minuto y medio á 4 minutos mas rápidamente en la sangre arterial que en la venosa. Pero el tiempo que la sangre de cada órgano tar- da en coagularse es variable. Brücke ha observado también que ciertas sangres arteriales se coagulan muy tardíamente y muy pronto algunas sangres venosas. Beclard afirma que la sangre de la yugular se coagula menos rápidamente que la del vaso. Seguramente no entraré en el análisis ele las diversas teorías dadas para esplicar la coagulación de la sangre; esto rae arras, trária muy lejos llevándome fuera de la vía que me he trasado, solo sí diré en compendio las causas que apresuran ó retardan esta coagulación. Cuando se recibe la sangre á su salida de una vena pequeña sobro las delgadas varillas de una escoba, la solidificación de la fibrina se efectúa inmediatamente. Batiéndola se apresura la coagulación; sucede lo mismo con la rugosidad de los recipien- tes. Estendida en vasos anchos se coagula mas pronto que en estrechos y cilindricos. La temperatura mas favorable á la pronta formación del coa- gulo es la temperatura misma del animal al'cual pertenece la sangre. 12 Mas allá de 37° para el hombre, el aumento de temperatura retarda la coagulación. Es menos rápida á 38° que á 25° Some- tiéndola á un frió intenso á su salida de los vasos se la puede congelar antes de toda coagulación; pero cuando se eleva la tem- peratura se coagula mas rápidamente que si no se la hubiese en. triado. La sangre recibida en 10 á 20 veces su volumen de la glice- o o riña no se coagula. Esta solución dá un coagulo cuando se la diluye en agua. La sangre cargada natural o artificialmente de CO2 se coagu- la muy lentamente. Las enfermedades unas veces impiden otras hacen mas vio- lenta la coagulación. Resulta de lo anteriormente espuesto; 1 P Que de 1’ 45” áG! empieza la coagulación. 2-° A los 7 á 1G minutos el cogulo es bastante consistente. 3-° La coagulación en la sangre arterial es mas rápida que en la sangre venosa. 4 P La temperatura mas propia para la formación del coa- gulo es en el hombre su temperatura normal es decir 37° 5 P No hay manera de impedir esta coagulación. Luego pues: si la sangre se coagula tan rápidamente y no hay modo ninguno de impedir esa coagulación, claro so vé lo teme- rario que seria inyectar sangre sin defibrinar á las venas de un enfermo, porque indudablemente se formarían coágulos que aun suponiéndolos microscópicos no por eso dejarían de obliterar ó un territorio pulmonar -ó cuando menos algún otro que si me- nos importante, no por eso dejaría de ser grave en un individuo agotado por cualesquiera causa y teniendo su sangre en estado inminente de coagulación. Por otra parte nada se pierde con no inyectar la fibrina pues como está demostrado no tiene impor- tancia para la principal función que se trata de restablecer con 13 esta operación: la nutrición; además en algunos estados morbo- sos en los cuales está indicado la tranfusion la fibrina aumenta. “Bajo la relación de la digestibilidad hay una disemejanza es- treñía entre la fibrina de la carne y la de la sangre; puesto que según Magendie y C. Bernard, la fibrina de la sangre no es asi- milable, en tanto que la de la carne concurre perfectamente á la nutrición y se asimila con la misma facilidad que la albúmina.” (I, Girardin.) r( Los glóbulos al contacto prolongado del aire se descomponen rápidamente; así es, que esta consideración junta á la que la sangre se coagula, cuando se la bate á proporción que sale de la véna y que la temperatura mas á proposito pai*a ello es de 37° hacen surgir inmediatamente la idea de recibirla en un recipien- te que esté á esa temperatura y no cómo se asienta que á 40°; batirla con precipitación é inyectarla inmediatamente; así so tendrá mas seguridad en el éxito de la operación. Sin embargo, la práctica ha declarado que batida en un reci- piente á 40° no esperimenta ninguna modificación notable, y solo he señalado esa pequeña modificación como una consecuen- cia precisa de la teoría. Queda pues sentado el segundo rouÉo; La sangre debe ser de- fibrinada.—No entraré á combatir aßs rayos partidarios de la inyección in integrum de la sangre; gestan suficientemente con lo que dejo espuesto. f \ Respecto al tercer problema, quecKyigualmente resuelto con lo dicho anteriormente. Llegamos al cuarto, un poco mas complicado cómo fácilmente se comprende, y para resolverlo estudiaré antes estas cuestio- nes accesorias: 1 P ¿Cuál es la cantidad normal de sangre? 2 P ¿Cual es el minimun compatible con la vida? o P ¿Una cantidad dada de sangre que se priva de su fibrina, cuanto pierde en peso y volümen? 4 P ¿Qué datos podemos tomar del enfermo para conocer po- co mas ó menos la cantidad de sangre que le es necesaria? Lo primero interesa resolverlo, pues con ello resolvemos al mismo tiempo esto otro: Cantidad de sangre que se debe inyec- tar en caso de hemorragia simple, post partum, etc., etc. De todos los métodos dados para evaluar la cantidad de este líquido solo mencionaré el calorimétrico de Welcker, por el cual ■se ha llegado á conocer que la cantidad de sangre es al peso del. cuerpo como 1: 13 es decir en peso menos de 5 kilogramos. ¿Pe- ro en que circunstancias se conocerá cuando un individuo ha perdido no ya 3 ó 4 kilogramos, sino uno? Indudablemente no es posible conocerlo exactamente en el estado actual de nues- tros conocimientos, pero si atendemos al estado sincopal en el 14 cual se encuentran esas personas, á la decoloración de sus muco- sas, á la vacuidad en que están los vasos, no ya de grueso sino de mediano calibre, á su constitución y temperamento, etc., etc., cosas todas á las que un ojo práctico les dá la importancia ne- cesaría; si recordamos las cantidades de sangre que se pueden extraer por una sangría sin llevar hasta el síncope ó conducien- do hasta él; si comparamos la hemorragia presente y el tiempo que ha transcurrido en hacerse y comparamos con otra ú otras que hayamos presenciado en las mismas ó parecidas circunstan- cias, llegaremos á esa fórmula va ¿a pero á veces importante de plantear: Esta persona habrá perdido poco mas ó menos tanto de sangre. Puesdeahrse deduce la indicación para la inyección, no de la totálidád de la sangre perdida, pues seria poner á otra persona en el mismo peligro, sino de una cantidad proporciona- da para mantener la vida, recordándonos que la sangre, á lo menos su parte líquida, se regenera, ó mejor dicho, se repara muy pronto. La cantidad de fibrina contenida en la sangre venosa humana varía en el estado de salud de 1,9 á 2,8 para 1,000.—La sangre normal dá 2,03 á 2,63 según Scherer; 2,2 h 2,8 según Becquerel y Bodiér; 2;5 según Hasse. La sangre arterial contiene un poco mas qué la sangre fibrina húmeda contiene mas de las tres cuartas partes