FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO. CONDICIONES 1 EXITO 1 i». TESIS Que para el examen general de Medicina, Cirugía y Obstetricia presenta al Jurado Calificador MANUEL GEA GONZALEZ Alumno de la Escuela Nacional de Medicina, Practicante del Hospital ‘•Concepción Béistegui,” y miembro de la Sociedad Filoiátrtca. MEXICQ- IMPRENTA DEL GOBIERNO FEDERAL, EN EL EX-ARZOBISPADO, (Avenida 2 Oriente, núm. 726.) 1892 FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO, CONDICIONES DEL ÉXITO 1 CIRUGIA. TESIS Que para el examen general «le Medicina, Cirugía y Obstetricia presenta al Jurado Calificador MANUEL GEA GONZÁLEZ Alumno de la Escuela Nacional de Medicina, Practicante del Hospital “Concepción Béistegui,” y miembro de la Sociedad Filoiátrica. MEXICÓ IMPRENTA DEL GOBIERNO FEDERAL, ENEL EYXOÍZÜBrSPÁ'DO,' ‘ (Avenida 2 Oriente, núm. 726.) 1892 a a cc etx>~ a íjíLóC-í a AI ilustrado Director del Hospital “Concepción Béist-egui" Si, Dr. JOAQUIN V11TIZ A LOS SEÑORES DOCTORES Francisco le P. Chacón, Ramón km é Ismael Prieto. A MI ILUSTRADO MAESTRO Si. 8i, MAXIMILIANO GALAN PUBLICA MANIFESTACION DE MI GRATITUD. AL DISTINGUIDO Y MODESTO CIRUJANO AL INTELIGENTE JEFE DE CLÍNICA EXTERNA lEtig ílllfMMO ii'OWJiJLIalllL AL SEÑOR LICENCIADO MODESTO L. HERRERA GRATITUD Y RECONOCIMIENTO. A LOS SEÑORES Ignacio Ais j kup Majá AL SEÑOR GENERAL JOSÉ B. CUETO A MI DISTINGUIDO AMIGO EL SEÑOR INGENIERO .BiMPli ro&un. A LA MEMORIA DEL SEÑOR GENERAL JUAN DE LA LUZ ENRIQUEZ AL SEÑOR PROFESOR GERONIMO BATITRONI. SU DISCIPULO. ft o sin motivo vacila algunasvecesel cirujano para prac- ; j I ticar una operación, porque no se trata pura y sen- cillamente de dividir tales ó cuales capas de tejidos, «¡) de llegar á tal ó cual órgano; no. Vacila porque el éxito no depende siempre de la eje- cución brillante de la técnica operatoria ni de su'habilidad, porque si bien es cierto que es uno de los factores principa- les de la intervención, no es, sin embargo el único:hay otros muy importantes que nunca se deben despreciar. Vacila porque es necesario saber hasta dónde será be- néfica la intervención, hasta dónde estará contraindicada. Frente á estas perplejidades, el práctico fracasaría mu- chas veces si no tuviera algún criterio que le guiara. Una vez conocida la necesidad de una intervención, el primer problema que hay que resolver es si está ó no está contraindicada la operación: si lo está, ¿cuál es la causa de la contraindicación? y si no lo está, ¿cuáles son las condi- ciones y precauciones que se deben tomar para llegar al resultado feliz? El estudio concienzudo y detallado del enfermo pro- porciona datos interesantes para la resolución de la pri- mera cuestión; por ellos se llega á conocer su salud ante- 8 rior, su estado actual, si tiene ó no diátesis ó enfermeda- des constitucionales y la influencia que pudieran tener so- bre el traumatismo. Respecto á la segunda, todo es conocido. Merced al método antiséptico sabemos destruir los gérmenes patóge- nos, productores de los accidentes de las heridas (septice- mia, erisipela, etc.). Conocemos los medios para cohibir las hemorragias, para canalizar las heridas y como en nuestra mano está ha- cer el afrontamiento perfecto de las soluciones de continui- dad por medio de la sutura, y disponer todas las condicio- nes para la reparación de las heridas, creo pues que se pue- de alcanzar el ideal tan buscado y perseguido por todos los cirujanos anteriores á Lister, y consistente en la reunión por primera intención. Estos tres puntos: estado general del individuo; pre- cauciones que se deben tomar, antes, durante y después de la operación, y el apósito, serán el objeto de este estudio. I ESTADO GENERAL. El arte ha caminado lenta y paulatinamente hacia el progreso. Primero se preocuparon los cirujanos por la habilidad operatoria y su precisión; era la época de los grandes ope- radores; después se estudiáronlas cuestiones de higiene y se pensó en el mejoramiento de las condiciones hospitalarias. Y por último, llegó el momento del estudio delenfermomis- mo y se descubrió la influencia del estado general en el re- sultado del éxito operatorio, y el arte fué encaminado por una nueva vía que debía conducirnos al objeto deseado: alejarnos del operador puro y acercarnos al verdadero ci- rujano, al artista en toda la extensión de la palabra. Esta brecha es primero abierta en Bretaña por Pajet y en Francia por Verneuil. Este punto es el que voy á tratar en la primera parte de este estudio. No me voy á ocupar detalladamente de todos y cada uno de los estados generales que puedan tener influencia 10 sobre el traumatismo, porque por sí mismos, cada uno de ellos constituiría el objeto de una tesis especial. Quiero estudiar ligeramente los principales, y señalar los puntos culminantes que de una manera ó de otra pue- dan hacer fracasar el éxito de una operación. Yo creo que esta influencia se ha exagerado demasia- do en algunos casos y en otros por el contrario, se ha te- nido muy poco en consideración. Los estados generales de que me quiero ocupar son: i ° La escrófula y la tuberculosis. 2o La anemia. 3o La sífilis. 4 o El cáncer. 5o La glicosuria y la albuminuria. Escrófula y tuberculosis. Estas dos enfermedades rara vez son un obstáculo se- rio para obtener la reunión por primera intención. Siempre que se haya tenido cuidado de someter antes estos enfermos á una medicación y á un régimen conve- niente; siempre que se hayan puesto rigurosamente en prác- tica los preceptos de la cirugía antiséptica y todas las con- diciones de que después hablaré, se puede decir que la reu- nión por primera intención será la regla, el fracaso la ex- cepción. Haré sin embargo una salvedad para la tuberculosis en su último período. Si el individuo tiene ya cavernas; si está demacrado, enflaquecido, sin fuerzas para resistir al traumatismo operatorio, entonces más vale abstenerse y no intervenir para no comprometer al arte y atribuirle fraca- sos de los que de ninguna manera es responsable. Pero el enfermo no está en las condiciones del anterior 11 y lleva una lesión tuberculosa que por su abundante supu- ración le agota (artritis de la rodilla, pea- ejemplo); enton- ces el cirujano está autorizado para intervenir, porque ata- cando la afección local la'curará, y librará á su enfermo de una causa más de sufrimientos y agotamiento. Por último, se trata de una tuberculosis enteramente local, la tuberculosis del testículo ó de fístulas tuberculo- sas de la tibia; en este caso la operación es de rigor, por- que además de que ella es la única que puede curar estas lesiones, pone al individuo al abrigo de la generalización de estas tuberculosis puramente locales y por consiguien- te de la muerte. De lo que anteriormente dejo expuesto se deduce: i? Que las operaciones en los tuberculosos sólo están contraindicadas cuando el individuo ha llegado al último período y está tan agotado que no puede resistir al trau- matismo. 2? Las lesiones tuberculosas locales siempre deben operarse. ANEMIA. La anemia puede considerarse también entre aquellas enfermedades que muy poco influyen en el éxito, como lo prueban los individuos que quedan en un estado de ane- mia profunda por una hemorragia arterial primitiva, por ejemplo; se ven marchar, aunque lentamente, hacia la cu- ración sin accidentes ningunos. Esta marcha lenta es de- bida sin duda á esa falta de plasticidad de la sangre tan necesaria en estas condiciones para la reparación. Me reñero aquí á las hemorragias arteriales primitivas, porque las secundarias indican desde luego una perturba- ción del proceso reparador, dependiente de un estado ge- 12 neral más serio que se debe procurar mejorar en lo po- sible. En el caso de tratarse de un individuo que haya teni- do una hemorragia arterial primitiva, los esfuerzos del ci- rujano deben tender á ahorrarle la mayor cantidad de san- gre posible, usando la venda de Esmarch y cogiendo todos los vasos que den sangre con pinzas hemostáticas. Eas condiciones del éxito en estos individuos son pues: i *? Evitar por todos los medios que tengamos á nues- tra disposición la efusión de sangre. 2? Someterlos al tratamiento tónico ferruginoso. SIFILIS. Es por desgracia una de las enfermedades más comu- nes que se encuentran en la práctica y por la que muy co- munmente está llamado á intervenir el cirujano. Felizmen- te el tratamiento específico aleja un tanto la operación, y si á pesar de él está uno obligado á operar, ayuda al éxito y lo hace duradero en el porvenir. Veamos lo que pasa en cada uno de sus períodos. Si el enfermo se encuentra en el primer período y es preciso operaren las cercanías del chancro (la circunci- sión por ejemplo), se corre el peligro de que la herida se infecte si no se hace un aseo perfecto; sobre todo si no se ha cauterizado antes el chancro con cloruro de zinc, ni- trato de plata ó nitrato ácido de mercurio. En el segundo período, época de aparición délas pla- cas mucosas y de las lesiones de la piel que exhalan líqui- dos que fácilmente infectarían las heridas, puede interve- nirse, con tal que se protejan las heridas contra lós líquidos de las partes vecinas y se observen las reglas de la anti- sepsia. 13 En el tercer período hay menos riesgos aun. En este período la influencia sobre el traumatismo es casi nula. Estos enfermos se curan como si se tratara del individuo sano, y muy raro sería que la cicatriz fuera el sitio de no- dulos gomosos, como se ha visto algunas veces á propósi- to de traumatismos. En resumen: i? Las operaciones en los sifilíticos no están formal- mente contraindicadas. 2? En el primer período no hay peligro, si se cauteriza el chancro. 3? En el segundo período el peligro consiste en la in- fección de la herida por los líquidos sépticos de las placas y ulceraciones. 4? En el tercer período el único accidente es la apa- rición rara de gomas ó de úlceras terciarias en la cicatriz. 5? Todos estos accidentes ceden felizmente por los cuidados minuciosos de un aseo perfecto y por el trata- miento específico apropiado. CANCER. Las operaciones en los cancerosos son demasiado be- nignas. Nulos ó casi nulos son los riesgos que corren y es. notable ver la rapidez con que se reponen y la prontitud con que se curan sus heridas; sobre todo cuando no está muy avanzada la caquexia. Todos los días se operan estos enfermos y casi siempre se obtienen éxitos: me refiero al éxito operatorio inmediato, porque el lejano es más dudo- so y sabido es que depende de la clase de cáncer, de su tamaño, de la generalización más ó menos avanzada del neoplasma y del grado de caquexia que el enfermo haya alcanzado. 14 Pero en aquellos casos en que el tumor no es muy gran- de; en que hay uno que otro ganglio infartado; en que la caquexia no es profunda y que sobre todo se tiene cuida- do de quitar todo lo sospechoso, aun yendo más allá de sus límites, se puede asegurar que el éxito se alcanzará. Por consiguiente para lograr el éxito será preciso: Io Aprovechar el momento oportuno para operar (an- tes de la caquexia). 2o Intervenir ampliamente, extirpando todoloalterado y sospechoso (ganglios), aun invadiendo los tejidos sanos. (ülicosuria y albuminuria. La glicosuria y la albuminuria son las dosenfermedades contra las cuales debe estarse más prevenido; porque son también las que producen los fracasos más terribles; dígan- lo si no la septicemia aguda y la gangrena, que se apode- ran de estos operados y se los llevan al sepulcro rápida- mente en unos cuantos días. ¿ Esto quiere decir que ante estos enfermos el cirujano se cruce de brazos? ¿Quiere decir que por el hecho de ser albuminúricos ó glicosúricos no pueden gozar de los bene- ficios que la cirugía es capaz de prestarles en determina- dos casos? No, de ninguna manera. Pero distingamos: Las operaciones que en estos enfermos se practican pueden ser de tres clases: unas veces se trata de hacer lo que se llama la cirugía decorativa, de remediar una defor- midad, una cicatriz viciosa, etc. Entonces el cirujano debe abstenerse por completo de operar. Otras veces en los enfermos de tumores ó de cual- quiera otra afección de esas que no ponen la vida en pe- 15 ligro inminente, se hacen necesarias las operaciones. A éstas las llamaría con Verneuil útiles, pero no indispensa- bles. Si la operación fuere en estas circunstancias necesa- ria, debe el operador aplazarla para más tarde, cuando el azúcar ó la albúmina de las orinas hayan alcanzado el mí- nimum ó desaparecido por completo. Muy diferentes son las circunstancias del tercer gru- po. Aquí no se trata de la parte estética del enfermo, ni de ninguna de las operaciones que he llamado útiles; no, es algo más grave, aquí hay que decidirse entre la vida ó la muerte, porque el peligro que el paciente corre es in- minente, y de no remediarse, la vida se extinguiría. Sea el caso de presentársenos uno de estos enfermos con edema de la glotis ó con una hernia estrangulada, en quien fuera preciso practicar la traqueotomía ó la keloto- mía: ¿por qué no intervenir y salvar la vida á ese enfer- mo que irremisiblemente sucumbiría sin los auxilios del arte? Yo creo que en estas circunstancias críticas la opera- ción está plenamente justificada y la conducta del ciruja- no claramente trazada. Sí, hay que operar, puesto que la vida en estas circunstancias corre más peligro por el ede- ma ó la hernia que por la operación misma; y no importa la cantidad de albúmina ó de glicosa que exista en las ori- nas. Prácticamente pueden reducirse estos tres casos á dos: ó se puede esperar para operar, ó la operación es ur- gente. En el primer caso lo prudente es tratar convenien- temente la glicosuria ó la albuminuria y mejorarlas has- ta donde sea posible para obtener más probabilidades de éxito. En el segundo caso la operación es inevitable, urgen- te; hay pues que ejecutarla en seguida sin preocuparse por el estado general, utilizando sin embargo el conocimiento de dicho estado para el pronóstico y participar al indi vi- 16 dúo ó á sus próximos que aquella operación bien hecha puede tener una terminación funesta. Haré sin embargo respecto á la albuminuria una ob- servación: aquellos enfermos que tienen una albuminuria sintomática de una supuración ósea prolongada ó de un cálculo de la vejiga, deben operarse, porque no sólo se les cura de su enfermedad local, sino que se mejora notable- mente el estado de sus orinas, y aun llega á desaparecer por completo la albúmina y por consiguiente una causa más de agotamiento. Decía de un cálculo, por el hecho siguiente que obser- vé en mi sala del hospital Concepción Béistegui. En Mayo del año pasado, entró á ocupar la cama nú- mero setenta y cuatro del servicio del Dr. Vértiz, el en- fermo Manuel Ortiz; presentando síntomas de cistitis con hematurias frecuentes. Se le exploró y se reconoció la presencia de un cálculo. Se iba á decidir la operación, cuando hice el análisis de la orina encontrando gran cantidad de albúmina. En vista de esto se difirió la operación para más tar- de y se le sometió al tratamiento y régimen apropiado á sus circunstancias. La albúmina disminuyó y cuando hubo alcanzado su mínimum, se le practicó la talla lateralizada. El enfermo marchó perfectamente y la albúmina de la orina cuyo análisis hacía periódicamente, disminuyó de una manera notable hasta el grado de desaparecer por com- pleto. De lo anteriormente expuesto se deduce: i ? Es de rigor el análisis de las orinas en los enfermos, antes de operarse. 2? Todas las operaciones están contraindicadas en los albuminúricos y glicosúricos, excepto: a. Si se trata de operaciones de urgencia; sise trata de la albuminuria sin- tomática. 3? Si se opera, pónganse rigurosamente en práctica los preceptos antisépticos. 17 II Precauciones que se deben tomar antes, durante y después de la operación. Me voy á ocupar ahora de uno de los puntos intere- santes de la cirugía. Antes, se había ya observado, las operaciones irrepro- chables desde el punto de vista de la habilidad y de la técni- ca operatoria; aunque no siempre llegaban al resultado de- seado: muchas de ellas fracasaban solo porque no se cono- cían los recursos poderosos puestos á nuestra disposición por el método antiséptico. Desde el momento de estos des- cubrimientos y desde que se ponen en práctica, desapare- cen rápidamente las complicaciones todas de los heridos y operados y la mortalidad disminuye de una manera notable. Pero mucho más antes ya se sabía que una de las condi- ciones indispensables para el éxito era la canalización. En efecto, si el pus y los productos de exhalación descom- puestos y absorbidos, en las soluciones de continuidad, son la causa de la elevación de la temperatura y de la sep- ticemia, nada es más natural que darles salida al exterior y separarlos de allí donde constituían el mayor peligro. Para esto se inventó la canalización, y se dió un paso más hacia el progreso. Gracias á una hemostasis perfecta se pueden tener su- perficies enteramente exangües, sin coágulos, libres de to- do cuerpo extraño y que convidan á hacer el afrontamiento de ellas por la sutura. También se había observado que los traumatismos y operaciones no marchaban lo mismo en el campo que en los hospitales de los grandes centros de población; depen- diendo todo esto del medio en que se hallaban los heridos 18 y operados. Por consiguiente esta segunda parte com- prenderá: i? La asepsia y antisepsia; 2? la hemostasis; 3? las suturas; 4? la canalización, y 5V el medio. Asepsia y antisepsia. La asepsia y la antisepsia son en efecto los medios heroicos conquistados por la ciencia en estos últimos vein- te años; á ellos y nada más que á ellos debemos la casi desaparición de la terrible septicemia que antes se cebaba de una manera brutal en los heridos y operados de nues- tros hospitales; ahora allá de vez en cuando se oye hablar de algún caso de septicemia ó de podredumbre de hospi- tal que nosotros no conocemos más que de oídas ó por las descripciones clásicas de los libros y que antes eran el fac- tor principal, productor de esas temibles hecatombes en que perecían millares de víctimas. De tiempo en tiempo los hospitales se veían amagados por eso que se llamaba el genio epidémico y entonces el cirujano en medio de la impotencia, doblegaba la cerviz y cruzado de brazos veía perecer uno por uno sus enfermos todos, atribuyéndolo á misteriosos cambios atmosféricos; pero aparecen esas dos figuras prominentes de nuestro siglo, Pasteur y Lister é influenciado éste por los estudios de aquel, y después de una larga y meditada serie de experiencias, proclama y pro- prone á la faz del orbe incrédulo, su portentoso método de curaciones. Así nació la antisepsia, como se descubrió el Nuevo Mundo en medio de la incredulidad. ASEPSIA. Sila asepsia supone la ausenciadelos micro-organismos patógenos, desde luego es una de las condiciones más dí- 19 fíciles de llenar; mas no por eso se han quedado en la inac- ción los hombres de ciencia y en su afán de poseerla ver- dad y de llegar al ideal, se han lanzado en el sendero de la investigación con la fe del triunfo y han llegado á con- quistar lo conquistable hasta hoy: el calor en sus variadas formas. Es indudable que la supresión de estos micro -organis- mos es difícil de realizar, puesto que se encuentran en el ci- rujano, sus asistentes, el enfermo, el medio que le rodea y en todo lo que de una manera ya directa, ya indirecta, se va á poner en contacto con él. Desgraciadamente no se puede hacer la asepsia del enfermo por el calor, ni la del cirujano y asistentes; pero hay otros medios mecánicos y químicos con que se puede conseguir’ quedan pues como únicos puntos de ataque los instrumentos y los medios de cura- ción. Instrumentos. — Hasta en ellos se ha hecho sentir el impulso poderoso del avance. Los que ayer parecían lle- nar todas las condiciones, hoy ya no las llenan; así vemos que se han ido suprimiendo los mangos de madera, que se suprimen las ranuras y marcas, que se hacen de una pieza, todos metálicos y que se niquelan; en una palabra, que se adaptan á las condiciones de la asepsia. Veamos ahora la manera de conseguirla. Muchos mé- dicos han dicho y dicen todavía que el aseo perfecto con agua caliente y jabón era suficiente; á pesar de su respe- tabilísima autoridad creemos que no están en lo justo ; por- que si esos instrumentos así preparados los llevamos aun caldo esterilizado, dan con seguridad nacimiento á gran número de colonias tal como lo ha demostrado Redard por sus estudios experimentales. Los medios de que nos ser- vimos para la esterilización de los instrumentos son de dos clases: las sustancias químicas y el calor. Entre los agentes químicos más usados tenemos el bi- 20 cloruro de mercurio, al milésimo, y el ácido fénico, al 5 por ciento; pero si bien es cierto que después de una inmersión de treinta minutos, de los instrumentos en bicloruro al mi- lésimo, se obtiene la asepsia, en cambio tiene el grandísi- mo inconveniente de mellarlos, de despulirlos é inutilizar- los pronto. El ácido fénico en la proporción indicada, no produce la esterilización sino al cabo de varios días; pin- zas dejadas en esta solución, después de veinticuatro horas no estaban esterilizadas. Los bacilos del carbón no son destruidos sino después de varios días. Si se aumenta la proporción es cáustico é inutilizable. Quedaron pues proscritas las sustancias químicas, por estos inconvenientes y sólo quedó á disposición de los ci- rujanos el calor. El calor se ha utilizado bajo dos formas: al estado de calor seco ó al de calor húmedo; y el primero ya bajo la forma de llama ó en estufas de aire caliente. Ciertamente que la flama hace una destrucción mejor de los gérmenes que las sustancias químicas; pero no es suficiente, porque para ser eficaz necesita obrar en toda la superficie y aquellos instrumentos que presentan ranuras y depresiones son difícilmente atacados allí, por la flama, que es precisamente donde los gérmenes se acumulan. Cuando más podría usarse para los instrumentos lisos, ter- sos y romos. La estufa de aire caliente es mucho mejor (no me de- tengo en describirla, porque de todos es conocida ó cuan- do menos debe serlo); pero presenta todavía algunos in- convenientes, desde luego por este procedimiento, y en la estufa de Poupinel, la temperatura tiene que elevarse de 180o á 200o y mantenerse una hora cuando menos; por tanto la operación es larga relativamente, las temperatu- ras á que se someten los instrumentos son bastante eleva- das y como no tiene regulador, fácilmente se puede pasar la temperatura de 200° y destemplarse los instrumentos. 21 Estos inconvenientes no los tiene el calor húmedo que es muy eficaz sin alcanzar las altas temperaturas del ante- rior. Se ha utilizado á ioo° por la ebullición del agua y arriba de ioo° por el vapor, bajo presión, ó- los baños de sustancias cuyo punto de ebulliciones muy elevado, como aceite, glicerina y vaselina. Si se quiere utilizar el agua en ebullición, es preciso te- ner en cuenta las circunstancias siguientes: R que en nues- tra Capital el agua no hierve á ioo°, por la altura á que nos encontramos y la diminución concomitante de la presión barométrica; 2'* que el agua que se emplea ha de ser des- tilada, porque si es calcárea, estas sales se depositan sobre los instrumentos y los deterioran; 3? que la temperatura varía según que se hierva al aire libre ó en una marmita, pues que sabido es que su punto de ebullición sube en el segundo caso; 4? acidificar el líquido, porque los.microbios resisten menos en un medio ácido; sin embargo esta últi- ma circunstancia tiene el inconveniente de atacar los ins- trumentos é inutilizarlos; 5a que á la temperatura de la ebullición resisten algunas esporas tales como las del car- bón y las del bacillus subtillis. Por todo lo expuesto creo es de desecharse la ebulli- ción del agua como medio de esterilización de los instru- mentos. El vapor bajo presión es todavía mejor que el medio anterior. Para servirse de este agente se han construido aparatos especiales, autociavas y estufas, de las cuales las mejores son la de Redard ó la estufa de Geneste Herscher, cuya descripción detallada puede verseen el “Manual de asepsia de Vinay.” El vapor bajo presión es ciertamente superior á todo lo anterior, puesto que son mayores las temperaturas que se pueden alcanzar y pueden regularizarse; pero tiene to- davía un pequeño inconveniente, el de enmohecer los ins- trumentos cuando éstos se enfrían, y aunque después se pa- 22 sen á la estufa seca, el orín no deja de producirse. En cambio Redard ha demostrado que á una temperatura de i ro°y durante media hora, son destruidos los organismos más resistentes. Como se ve, la seguridad respecto á la asepsia es com- pleta; pero presenta para los instrumentos el pequeño de- fecto que dejo apuntado; sin embargo, puede utilizarse per- fectamente para la asepsia del material de curación, com- presas, vendas, etc. Réstame tratar de los baños líquidos. Los cirujanos se han servido del aceite, la glicerina ó la vaselina. El pro- cedimiento es muy sencillo y eficaz. Veamos cómo obtiene la asepsia el Dr. Poncet. Este cirujano solo acepta los instrumentos de mango de metal, lisos, sin adornos, sin marca y lo más sencillos que se pue- dan obtener; quiere que los mangos sean de níquel ó de maíllechort. El níquel tiene la ventaja de conservar su pu- limento y el aspecto brillante de los instrumentos nuevos; es muy resistente á la oxidación y aun poco atacable por el sublimado ó el ácido fénico. Algunas horas antes de una operación se esterilizan los instrumentos necesarios, hundiéndolos en un baño de glicerina. El esterilizador es muy sencillo: se compone de un ho- gar móvil de gas, que se puede poner en comunicación con la primera llave de gas que se tenga á la mano por medio de un tubo de caucho, y de una marmita de cobre provis- ta de un termómetro. Esta marmita contiene una canastilla móvil de cobre en la cual se colocan los instrumentos para esterilizar y que se quita después de la operación. La gli- cerina se lleva á la temperatura de i 20 á 130o durante veinte minutos próximamente (su punto de ebullición es de 280o). Al salir del baño los instrumentos son llevados á una solución fuerte de ácido fénico. 23 La glicerina ofrece la ventaja de mezclarse al agua; pero cuando no es pura despide olores desagradables; pa- ra evitar este inconveniente, Poncet utiliza actualmente la vaselina con el manual operatorio que acabamos de des- cribir. 1 Como se ve, el procedimiento no puede ser mejor; á la completa seguridad de la destrucción de los gérmenes, reú- ne la sencillez, la comodidad y la prontitud de la operación con la circunstancia que donde quiera, uno mismo puede confeccionar su aparato. Creemos, pues, que estos dos últi- mos procedimientos son los que deben preferirse siempre que se quiera tener la seguridad de la asepsia. Material de curación.— León Tripier observaba que á pesar de haber hecho una asepsia completa de sus instru- mentos; que á pesar de estar seguro de la asepsia de sus manos y de la de sus ayudantes, del enfermo, etc., sus ope- rados presentaban algunas irregularidades en su marcha: muchas veces había supuración; otras presentaban despe- gamientos de la piel; algunas no reunían por primera in- tención las heridas que debían reunir. Meditando este asunto, presumió que la causa debía existir en el material de curación que era lo único que no usaba esterilizado, es decir, pasado por la estufa. En este sentido dirige sus in- vestigaciones y no tarda en efecto en encontrar la causa. Toma pedazos de algodón y gasa antisépticos del cen- tro de los paquetes, los siembra en caldos esterilizados y obtiene de veinticinco siembras, veinticuatro cultivos y so- lamente las sustancias preparadas con bicloruro de mer- curio eran las únicas que dilataban más en producir el en- turbamiento del líquido. He aquí, pues, la causa de sus fracasos; desde entonces toma un nuevo giro la cuestión y desaparecen como por encanto las complicaciones obser- vadas en sus operados; 1 Yinay, Manual de asepsia. 24 Era necesario hacer la asepsia de la gasa, del algodón, esponjas, vendas, etc., y se piensa en llevar estas sustan- cias á la estufa seca; pero no fue suficiente, porque aun después de pasadas por la estufa y sembrados pedazos en caldos esterilizados, dieron lugaral nacimiento de colonias, aunque en pequeño número. Fué preciso someterlas al ca- lor, bajo presión en la autoclava de Chamberland y enton- ces sí, el éxito coronó los esfuerzos de Tripier. El análi- sis bacteriológico de estas sustancias, hecho por Arloing, probó su pureza aséptica. Pero faltaba por resolver el se- gundo problema. ¿Cómo mantener la asepsia así obtenida? Fournier lo resuelve de una manera satisfactoria: construye cajas me- tálicas de doble fondo, provistas de un opérculo en la tapa, cerrado por un tapón de algodón; por medio del ingenio- so mecanismo de una llave hace llegar el vapor sucesiva- mente primero ai departamento que encierra la sustancia por esterilizar y después al fondo; esta maniobra tiene por objetosecar las sustancias esterilizadas, evaporando el agua condensada en ellas; una vez enfriadas, el aire que se pone en contacto con este material llega filtrándose á través del tapón de algodón y por consiguiente aséptico. Esponjas. — La asepsia de ellas es difícil de obtener por su textura y su naturaleza; más vale que se supriman y sean reemplazadas por sustancias absorbentes, como al- godón envuelto en gasa; pero si estuviera uno obligado á usarlas, un buen procedimiento para desinfectarlas sería el que propone Poupinel: las deja macerar durante una ó dos semanas en una solución de bicloruro de mercurio al mi- lésimo, ó de ácido fénico al 5 por ciento; la mayor parte de los gérmenes son destruidos de esta manera; después se lavan con agua esterilizada para quitar la sustancia tóxi- ca y se llevan á la estufa, haciendo el calentamiento frac- cionado, elevando la temperatura de óo° á 8o°; se dejan 25 pasar veinticuatro horas y así sucesivamente hasta hacer esta operación cuatro veces. Seda y tubos. — Me ocupo solamente de la seda y no del catgut, no sólo porque la esterilización de esta sustan cia es difícil, sino también porque su uso se limita más ca- da día y tiende á desaparecer, por las razones que después daré. La esterilización de la seda es muy fácil: se la puede llevar á la autoclava y esterilizarse perfectamente bien, de la misma manera que las otras sustancias de curación y después conservarla en una solución de bicloruro al milé- simo. Los tubos de canalización son también fáciles de es- terilizar; á los que se usan en las operaciones de mi servicio, en el Hospital Béistegui, les hago sufrir la misma opera- ción que á la seda, después de haberlos lavado previamen- te con alcohol, y los conservo en solución fénica fuerte. Agua. — Se creyó al principio que el agua pasada por el filtro de Chamberland y llevada á la ebullición era asép- tica; pero se ha demostrado, que así preparada contenía todavía algunos gérmenes, lo que dependía de la mala cons- trucción de los filtros. Era preciso obtener agua aséptica y conservarla. Para esto, Tripier idea un aparato compues- to de un globo de vidrio, de cuello largo: cerrado por un tapón de caucho, atravesado por dos tubos, uno terminan- do por una ampolleta llena de algodón y el otro prolon- gado por un tubo de goma cerrado con una pinza de Mohr. Llenos varios de estos globos de agua, sin llegar á los tu- bos, se llevan á la autoclava de Chamberland; se eleva la temperatura á 120o durante veinte minutos, y la operación ha terminado. Para usar el agua se aprieta la pinza de Mohr y se inclina el globo; el aire que ocupa el lugar del líquido que sale, entra aséptico por su paso á través del al- godón. Para las necesidades de la práctica, el agua pasada por el filtro de Chamberland y hervida es más que suficiente. 26 Cirujano y asistentes.— Es conveniente que cuando se traté de practicar una operación que requiera todas las pre- cauciones de la asepsia, el cirujano se abstenga de asistir á los anfiteatros, de ponerse en contacto con enfermos ata- cados de septicemia, erisipela, fiebre puerperal ó cualquiera otra enfermedad infecciosa, que haga peligrar la opera- ción que va á practicar. Debe también cambiarse los ves- tidos que lleva para visitar estos enfermos y usar en el momento de la operación una bata limpia, hervida y pa- sada por la estufa, si es posible. Pero nada es tan importante como el aseo perfecto de sus manos y antebrazos, porque la infección por contacto es mucho más de temerse, que la infección por el aire. So- brada razón tiene Nussbaum cuando dice: “¿qué opera- dor podría hacer con entera calma, una kelotomía urgen- te si un cuarto de hora antes, acaba de practicar la autopsia de una mujer muertade fiebre puerperal, ó si hubiera opera- do un carcinoma del útero? Estoy persuadido de que más de un cirujano ha pasado por las mismas angustias que yo, y que más de una vez ha emprendido la kelotomía con temor por más limpias que estuviesen sus manos.” En la práctica se pueden presentar dos casos: i? el cirujano tie- ne sus manos infectas, porque ha hecho una autopsia ó ha abierto un foco purulento; 2? no se ha puesto en condi- ciones de infectarse y sus manos sólo conservan la limpie- za obtenida por lavados diarios. En este último caso basta tomar las precauciones si- guientes : 1? se recortará las uñas, las raspará y limará, con el pequeño instrumento llamado limpiauñas, hasta hacer desaparecer esa línea negra de suciedad que se deposita ba- jo su borde libre; 2? lavado prolongado, esmerado y minu- cioso de sus manos, con agua caliente, jabón y cepillo; 3? abluciones con alcohol, que tienen por objeto favore- cer la acción de las sustancias antisépticas; 4? inmersión 27 de las manos en una solución de ácido fénico al 5 por cien- to ó de bicloruro al milésimo. En este mismo caso Kürnel recomienda: el lavado de las manos durante tres minutos con cepillo, agua caliente y jabón; después durante un mi- nuto con agua fenicada al y por ciento. Ausencia constante de microbios. En el primer caso, la desinfección tiene que ser más po- derosa; sin embargo se consigue. Kürnel ha llegado á la conclusión práctica siguiente: lavado durante cinco minu- tos con jabón corriente, agua caliente y cepillo; después du- rante dos minutos, lavado con cepillo y una mezcla de agita de cloro y agua destilada (partes iguales) ó con agua feni- cada al y por ciento; las manos quedan así completamente desembarazadas de todo microbio. Algunos cirujanos aconsejan un buen medio para ase- gurarse del aseo perfecto de las manos: las ungen con una pomada de vaselina y azul de Prusia, y después proceden al lavado, hasta hacer desaparecer toda huella de colora- ción azul. Lo que digo del cirujano es aplicable en todas sus par- tes á los ayudantes. Enfermo.— He aquí lo que he visto practicar. Se empieza por preparar al enfermo haciéndole tomar baños generales á los que se agrega bicarbonato de sosa ó cualquiera otra sustancia alcalina para desengrasar la piel. Pocos momentos antes de la operación, se procede á la des- infección comenzando, si se trata de la piel, por rasurar la región donde se va á intervenir, yendo más allá de sus lí- mites; en seguida se hace un lavado completo con cepillo, agua caliente y jabón, con las mismas precauciones y cui- dados que expuse al tratar del cirujano. Para mayor seguridad se desengrasa el campo opera- torio, con alcohol ó éter y por último se hacen obrar las sustancias antisépticas, prefiriendo á todas el bicloruro de 28 mercurio por su gran poder germinicida. Llegado el mo- mento de la operación se rodea el campo operatorio con toallas empapadas en ki solución de bicloruro. ANTISEPSIA. Nada tendré que agregar á lo anteriormente dicho; puesto que la asepsia y la antisepsia están de tal manera unidas, que muchas veces es imposible separarlas; por eso he querido reunir todo lo que á ella se refiere en un sólo capítulo á propósito de la asepsia. Pero sí diré, que sus in- dicaciones sí están clara y perfectamente definidas. Así por ejemplo: cuando se trata de operar en cavidades que no es- tán infectas, como el vientre, el cráneo, la pleura, etc., es de rigor la asepsia en toda su pureza. Por el contrario si se trata de regiones ó cavidades natural ó accidentalmente infectas, como el ano, la vagina ó la boca, que están cons- tantemente ocupadas por los gérmenes que allí pululan, en- tonces tocará su papel á la antisepsia. HEMOSTASIA. Supongamos que se trata de una amputación de mus- lo. Todo está ya dispuesto. Ha llegado el momento de in- tervenir. Antes se procedía incontinenti á la operación; hoy, y de Esmarch acá, se hace antes la isquemia preven- tiva. Esmarch en su método, y los que á él permanecen fieles, aplican una venda elástica desde el pie hasta la raíz del muslo y arriba de las últimas vueltas, un tubo de caucho. Hoy los cirujanos se contentan con levantar el miem- bro durante quince minutos y proceden, desde luego, ála aplicación del tubo ó de la venda de Nicaise; obteniendo tan buenos resultados como con el procedimiento primiti- 29 vo. Evidentemente que es ésta una nueva conquista. An- tes, cuando aun no se aplicaba el cloroformo, el cirujano estaba obligado á operar de prisa para evitar la pérdida de sangre y los sufrimientos á su enfermo. Hoy gracias al clo- roformo y á la isquemia puede operar con toda calma. El método de Esmarch es ventajoso sin duda; pero cuan- do se trata de focos de supuración, la presión ejercida por la venda puede hacer penetrar el pus en las venas y dar lugar al nacimiento de embolias sépticas, que á su vez for- marán focos purulentos en las visceras ó en otras partes. En estos casos, pues, es mucho más ventajosa la sóla apli- cación del tubo, arriba del foco purulento. No es la única objeción que se ha hecho al procedimiento del cirujano de Kiel; se ha dicho, que las hemorragias capilares y secun- darias eran más frecuentes después de la aplicación del tu- bo; en efecto, es la verdad; pero este inconveniente se sub- sana por un medio muy sencillo: basta ligar hasta los más pequeños vasos antes de quitarlo, lo que siempre debe ha- cerse, y al suspender la isquemia, hacerlo rápidamente para que la circulación interrumpida, se restablezca tanto en las arterias como en las venas; si se afloja lentamente, éstas últimas que son más superficiales, quedan comprimidas; la sangre se acumula en ellas y babea al nivel de la herida. Otro precepto que da Esmarch es que la sección de los vasos debe hacerse perpendicularmente á su eje, porque si se cortan en bisel, los hilos colocados sobre ellos para li- garlos resbalan fácilmente dando lugar á la hemorragia. Las hemorragias capilares y secundarias, son las prin- cipales objeciones al método; pero ya vemos los medios sencillos para evitarlas. De todos modos es una grandísi- ma ventaja el operar sin sangre y sin preocuparse de ella; sobre todo cuando se tenga que intervenir en regiones su- mamente vasculares, como es el caso para la palma de la mano, cuando se tienen que buscar cuerpos extraños co- 30 mo agujas, etc., ó cuando se trate de tumores vasculares, sarcoma ó cáncer. Una vez hecha la amputación y ya para terminar, se hará la hemostasia definitiva. Si por alguna causa fracasa la reunión por primera intención, es la falta de aquella una de las principales. ¿Qué sucedería si algún vaso diera san- gre? que si el vaso es de mediano calibre y da mucha sangre, el paciente corre grave peligro de muerte por he- morragia; pero si no es tan grueso el vaso, ni la hemorragia tan abundante para producir la muerte ¿qué sucedería? que la sangre derramándose en los tejidos seccionados, des- pegaría éstos y se infiltraría más ó menos lejos; pero no es eso lo único: esta sangre extravasada, aumentando de volumen los tejidos, los atiranta y dificultando en ellos la circulación, los estrangula; y no sólo compromete la reu- nión por primera intención, por descomposición de los coá- gulos y producción de la supuración, sino lo que es peor todavía, los tejidos se gangrenan. De aquí el precepto de ligar todo lo que dé sangre, hasta tener una superficie enteramente exangüe. Los medios de que generalmente nos valemos para ob- tener la hemostasis definitiva, son dos: las pinzas de Péan y los hilos de ligadura. Las primeras son demasiado co- nocidas y una vez estando asépticas por uno de los proce- dimientos que hemos indicado, nada ofrecen de particular que sea digno de mencionarse. En cuanto á los hilos diré que ninguno de los hasta ahora usados ofrece tantas ventajas como la seda. Hubo una época, en el momento de introducción del catgut, en cirugía, que todos ó casi todos los cirujanos usaron la sus- tancia nueva, y la seda parecía ocupar un lugar muy se- cundario. A su resistencia bastante grande, el catgut, reú- ne, decían, la facultad de ser fácilmente reabsorbible y po- derse obtener aséptico. 31 Pero, si resistencia buscamos, es mucho mayor la de la seda. En cuanto á lo de la asepsia, es cierto que el cat- gut se obtiene aséptico; pero el procedimiento es mucho más prolongado y difícil, que para la seda, cuya prepara- ción es bien sencilla según se ha visto. Quedaba en pie la reabsorción que lo hacía rivalizar con la seda; pero esto que se llama ventaja, muchas veces es desventaja, como lo prueba el siguiente caso. Era un muchacho que había entrado á la sala de cirugía del hos- pital de San Andrés, por una hernia inguinal. Estudiado convenientemente en la clínica, se resolvió operarlo y aceptó. La operación irreprochable, desde el punto de vista de la antisepsia y del manual operatorio, caminó perfectamente los primeros días; pero á poco tiem- po, se empezó á elevar la temperatura; el vientre se puso doloroso, sobre todo hacia las fosas ilíacas; el enfermo pa- lideció, su fisonomía se desfiguró, el pulso se volvió peque- ño, filiforme y vino una peritonitis con todo el cortejo sin- tomático, y el enfermo murió. Pero como se había alejado todo lo que pudiera ser una causa de infección, poniendo en práctica la antisepsia más rigurosa, y como por otra par- parte no se había llegado á la causa de aquella peritonitis, el profesor recorrió todas las fases de la operación, que fue- ron irreprochables y llegó al pedículo, que recordaba haber ligado con catgut; entonces interpretó este hecho y nos di- jo: el catgut es fácilmente reabsorbióle y ha sucedido que reabsorbido antes de tiempo, ha dejado abiertas las bocas de los vasos, derramando éstos su sangre en el peritoneo y produciendo la peritonitis. A otro día, la autopsia con- firmaba la creencia de la víspera y ponía á la vista la cau- sa de la hemorragia: el catgut prematuramente reabsor- bido. Si á esto agregamos que la seda cuando está aséptica, si no se reabsorbe se enquista, tendremos plenamente jus- 32 tificada esta conclusión: las ligaduras deben hacerse siem- pre con seda esterilizada; sobre todo cuando se trate de gruesos vasos ó de gruesos pedículos, como en las hernias y quistes del ovario. SUTURAS. Después de hecha la hemostasis definitiva es preciso afrontar los tejidos divididos. Esto lo conseguimos por medio de las suturas; punto por demás interesante deque depende en gran parte el éxito de la operación. Las condiciones que debe llenar una buena sutura son las siguientes: la herida debe ser perfectamente afrontada en toda su extensión, de manera que no quede si es posi- ble, ni la más pequeña cavidad, ni el más pequeño espa- cio donde puedan acumularse ya la sangre, ya los líquidos exudados en la superficie cruenta; circunstancias que pue- den hacer fracasar la reunión por primera intención. De aquí nació la idea de hacer la sutura por planos, reunien- do del fondo á la superficie, los músculos á los músculos, las aponeurosis á las aponeurosis, y la piel con la piel; su- tura que tan brillantes resultados ha dado en la pared ab- dominal después de la laparotomía. Estando completamente separados é independientes los planos, los hilos de esta sutura no son los conductores de los staphylococcus, como pudiera suceder si se hicieran suturas profundas y superficiales. Otra condición indispensable es la estabilidad de la su- tura, aún cuando uno de los puntos se afloje. Esto se con- sigue por medio de la sutura de puntos separados; si uno se afloja, allí están los demás que no teniendo ninguna co- nexión con él, mantienen afrontada la herida en toda su 33 extensión; por esta sola circunstancia quedaron proscritas todas las suturas que se hacían con un solo hilo, en las que deshaciéndose un punto se deshacía toda la sutura. CANALIZACION. Apenas hay cuestión más importante en cirugía que la canalización. De una canalización bien ó mal hecha depen- den las más veces los buenos éxitos ó los fracasos. Es tan importante este punto que sin exageración se puede decir que el mejor antiséptico es inferior á una buena canaliza- ción. En efecto, la sangre ó los líquidos exhalados en la superficie de sección, se estancarían y descompondrían á pesar de la antisepsia, produciendo la septicemia si no se les buscara un escape al exterior. Este es precisamente el papel de la canalización, que para ser eficaz debe llenar los siguientes requisitos: i?, no permitirla acumulación de ningún líquido en ninguno de los puntos de la herida; 2o, los tubos deben ocupar precisamente los puntos más en declivejysi necesario fuese, practíquense contra-aberturas para cumplimentar esta condición; 3?, multipliqúense los tubos si es preciso, porque nunca está demás el amplio y franco escape de los líquidos al exterior; 4?, los tubos de- berán seccionarse al ras de la piel donde algunos los su- jetan con un punto de sutura y otros los dejan libres; es- to tiene por objeto evitar que se doblen ó se obstruyan y sean por consiguiente en vez de una ventaja, un peligro para el operado; 5?, asegurarse una vez colocados los tu- bos, de su perfecto funcionamiento por medio del irriga- dor; y 69, quitar el tubo lo más pronto posible, porque el trayecto que deja tarda más en cicatrizar que la herida misma. 34 Además de los tubos se han usado las cerdas, el cat- gut y la gasa antiséptica para canalizar las heridas, ha- ciendo lo que se llama la canalización capilar. En el es- tado actual no puede admitirse dicha canalización porque además de no llenar bien su cometido puede ser perjudi- cial. Una de las primeras condiciones para que estas sus- tancias funcionen por capilaridad, es la fluidez de los lí- quidos; y como el pus y los líquidos exhalados en las he- ridas, son eminentemente concretables, de allí resulta que muy pronto se suspende esta propiedad y lo que iba á constituir un canal de desagüe, se convierte en un tapón, que oponiéndose á la salida trae la estancación y con ella la supuración, los despegamientos é infiltraciones y has- ta la infección. Esto no quiere decir que sistemáticamente rechace esta especie de canalización, sobre todo la canali- zación con gasa; pero creo que tiene sus indicaciones. Siempre que se tenga una cavidad por canalizar, ca- vidad que se tenga que llenar de pus, ó de algún otro lí- quido; entonces lo mejor es asociar al tubo canalizador gasa yodoformada; creo que es la única condición en que se debe aceptar la canalización capilar. Tejidos impermeables. — Con el tafetán protector de Lister ó la tela de salud se hace una especie de canaliza- ción que es muy sencilla, fácil de aplicar y que llena todas las condiciones de una buena canalización ofreciendo en algunos casos, reales ventajas sobre los tubos de goma roja. El Dr. Maclas que me comunicó estas ideas y á quien ya le he visto aplicar este procedimiento de canalización, me refirió que una vez tuvo que operar á una señora, ya anciana, de un absceso de la fosa ilíaca que le abrió am- pliamente y cuyas paredes raspó, quedando de tal mane- ra limpio aquel foco, que supuso iba á supurar muy poco; 35 y como en aquellos momentos no tenía tubos de canaliza- ción, se sirvió de telas de salud que introdujo en el foco; con gran sorpresa notó que la supuración fué en pequeña cantidad, que las paredes se adhirieron y se hizo la reu- nión por primera intención. No menos interesante es el caso que vi en la clínica del Dr. Macías el año antepasado. Se trataba de un obre- ro llamado Demetrio Hernández, que trabajando en una fábrica sufrió un traumatismo en la mano izquierda, pre- sentando dos heridas en la cara palmar: una en el borde cubital, como de ocho centímetros y la otra en la eminen- cia tenar, al nivel del pliegue interdigital, de cinco centí- metros; introducido el dedo por una de estas heridas se pudo apreciar la fractura del tercero y cuarto metacarpia- nos en su tercio inferior. Cuando este muchacho entró al hospital llevaba una temperatura elevada y todos los sín- tomas de la infección, por el poco cuidado que se había tenido en la curación; el Dr. Macías previa anestesia ge- neral, hizo á este enfermo una curación rigurosamente an- tiséptica; practicó contra-aberturas en los puntos necesa- rios y canalizó con tiras de tela de salud. Fd enfermo me- joró de día en día y salió no sólo curado de su traumatismo sino con aquella mano útil. Como se ve este medio de canalización ha conducido á un término feliz en casos graves, como el segundo y por tanto creo que está indicado: i?, si se trata de un absceso en que después de abierto, raspado y perfectamente des- infectado, se quiera obtener la reunión primitiva. 2? En las heridas de trayecto sinuoso, en las que el tu- bo se doblaría y se adaptaría mal á su dirección. 36 MEDIO. En México no hay aún, que yo sepa, una sala de ope- raciones que reúna todas las condiciones necesarias para la asepsia; sin embargo, usando una rigurosa antisepsia, nuestros cirujanos han llegado á obtener éxitos brillantes en hospitales que como el de San Andrés no ofrecen ni con mucho las condiciones requeridas. No describiré las condiciones de una magnífica sala de operaciones como las que usan en Europa los cirujanos: me limitaré á decir lo que se hace aquí. Algunos operadores en la clientela civil recomiendan se use un local que no haya estado habitado por enfer- mo contagioso alguno; dos ó tres días antes de la opera- ción se hace la desinfección de la pieza por medio de va- pores desinfectantes de ácido de cloro, previo lavado de piso y paredes con agua y soluciones de biclo- ruro de mercurio. En nuestros hospitales generalmente no se hace esto; basta lavar todo lo que se va á poner en contacto con el operado con soluciones antisépticas, y no sacudir las pa- redes ni barrer los pisos el día mismo de la operación pa- ra no remover el polvo, al mismo tiempo que los gérme- nes allí depositados. Antes se usaba el spray; hoy está ca- si abandonado, porque los micro-organismos que flotan en la atmósfera no parecen ser tan nocivos como los que el cirujano puede llevar en sus manos ó en sus instrumentos; y una vez que se haya hecho la antisepsia perfecta de unas y de otras, es casi inútil. Respecto á la mesa de operaciones, una mesa de ma- dera de i metro de altura por i metro 50 centímetros de longitud y 70 centímetros de anchura, es más que suficien- te para las necesidades de la práctica. 37 El mobiliario será lo más sencillo y reducido que fuere posible; deberán suprimirse los estantes, cuadros, colgadu- ras, etc., que son nidos de gérmenes y depósitos de polvo. Tendrá uno á su disposición dos irrigadores cuando me- nos para usar las diferentes soluciones; aquellos y las ban- dejas ó vasijas que se usen para colocar los instrumentos ó las esponjas, serán de cristal ó porcelana por ser más fáci- les de asear y mantener limpios. TIL APOSITO. De todos son conocidos los estudios de Pasteur y Tyti- dal sobre la descomposición délos líquidos orgánicos, pro- ducida exclusivamente por micro-organismos y la demos- tración de éstos en el aire atmosférico. Conocida es también la notable aplicación que de es- tos estudios hizo Lister á la patología y á la clínica; pero dejando á un lado la teoría que precedió á su método de curaciones antisépticas, que tantos beneficios ha prestado á la humanidad, me limitaré solamente á describir la téc- nica de la aplicación de dicho método. Antes de pasar adelante creo que se pueden compren- der todas las curaciones antisépticas en dos grandes cla- ses : curaciones secas y curaciones húmedas, cuyas indica- ciones que después daré, son distintas. En la práctica se nos pueden presentar dos casos: i? La herida es hecha por el cirujano con todas las reglas de la asepsia y por consiguiente privada por completo de gér- menes patógenos, es decir, aséptica. 2? La herida es accidental; una fractura complicada 38 por ejemplo, está sucia, con cuerpos extraños y en las me- jorescondiciones para que seinfecte;en resumen, aséptica. Naturalmente se procederá á la curación de distinta manera en uno y otro caso. De un lado todo está previsto y calculado para alejar los micro-organismos, causa primera de los accidentes; del otro por el contrario todo está dispuesto para que la pululación de estos micro-organismos se verifique, y por consiguiente la infección. Coloquémonos en las condiciones del primer caso y su- pongamos que se trata de una amputación de seno ó de muslo. He aquí lo que he visto hacer y lo que yo mismo he hecho. Después de hecha la sutura, colocados los tubos y ase- gurado uno de su perfecto funcionamiento, se hace el úl- timo lavado de la herida y de sus alrededores con la solu- ción fénica fuerte ó con la de bicloruro al milésimo para proceder desde luego á la aplicación de las piezas que for- marán el apósito. El cirujano ó uno de sus ayudantes, ha tenido cuidado de cortar las piezas de curación y colocar- las en una bandeja limpia, enteramente listas para el mo- mento de su aplicación. Se empieza por espolvorear la herida con polvo de yo- doformo; inmediatamente después se aplica una tira de ta- fetán protector, de dos ó tres centímetros de anchura, pa- sando otro tanto las extremidades de la herida; tiene por objeto impedir la irritación que produce el ácido fénico de que está embebida la gasa y evitar que ésta se pegue á los labios de la herida. Se toman después varias capas de gasa antiséptica mo- jadas en la solución fénica suave, y una vez exprimidas se colocan en cantidad suficiente y más allá de los límites de la herida para que absorban convenientemente todos los 39 líquidos de ella exhalados. Mojar la gasa en la solución suave no tiene por objeto hacer una curación húmeda, sino simplemente destruir los gérmenes que se hubieren depo- sitado sobre ella. Después sobre las capas de gasa, se apli- ca una venda de gasa antiséptica que sirve para sostener- las. En seguida se pone el algodón absorbente y antisép- tico, impregnado de ácido fénico, bórico ó salicílico, tenien- do cuidado que pase notablemente la extensión ocupada por la gasa. Esta parte de la curación tiene por objeto pri- var el aire que se va á poner en contacto con la herida, de los gérmenes que tiene en suspensión, para que llegue aséptico é inocente; sirve además para absorber el exceso de líquidos que ya no pueda retener la gasa. Sigue cu- briéndolo todo, una capa bastante gruesa de algodón la- minado corriente, para completar el filtro y tener un buen empaque algodonado. Y por último, la venda de franela ó manta, previamente mojada en la solución suave, ejer- ciendo con ella una compresión metódica y regular en to- da la extensión del apósito. La compresión es uno de los puntos importantes de la curación. Una compresión bien hecha, evita la hemorragia que tendría lugar si un vasito hubiera escapado á la liga- dura; disminuye la trasudación de los líquidos al nivel de la solución de continuidad, y concurre á hacer más perfecto el afrontamiento obtenido por la sutura. Listel* propuso las esponjas asépticas que reúnen á su elasticidad para ejercer una buena compresión, su poder absorbente; pero siendo muy difícil obtener su asepsia per- fecta, Volkmann las ha reemplazado por gasa, que dispo- ne caprichosamente, formando cojines en los puntos que quiere comprimir, y que llenando bien el objeto, no tiene el inconveniente de las primeras. Este es el tipo de una curación seca; se diferencia de la curación primitiva de Lister, en que falta el mackintosh 40 que el cirujano inglés colocaba entre las últimas capas de gasa. La curación así dispuesta con mackintosh, ó cual- quiera otra tela impermeable, y empapadas las capas de gasa en la solución suave, constituye el tipo de la curación húmeda, cuyas condiciones de aplicación son muy distin- tas de las de la anterior. El mackintosh de la curación de Lister oponiéndose á la penetración de los gérmenes, impide que el ácido féni- co, que es volátil, se evapore formando al rededor de la herida una atmósfera fenicada, y conservando el calor y la humedad tan necesarios en algunas condiciones; cuan- do se trata, por ejemplo, de la eliminación de partes gan- grenadas ó de heridas cuyos bordes ó partes vecinas están inflamadas; pero fuera de estos casos, y en las condiciones de la reunión por primera intención, no es obsolutamente indispensable; al contrario, pudiera ser nocivo. En efecto, si por un descuido cualquiera, penetraran gérmenes hasta las piezas de gasa, ó que se hubieren escapado á nuestras precauciones, se encontrarían en las mejores condiciones para la germinación; por una parte hay un líquido de cul- tivo (el exhalado de la herida) eminentemente favorable para su multiplicación, y por la otra calor y humedad; se encuentran pues, en las condiciones de la mejor incuba- dora. En vista de esto, un cirujano alemán ha propuesto la modificación siguiente, muy aceptable y aplicable en la gran mayoría de los casos. Empieza por suprimir el mackintosh, por las razones antes expuestas. Conserva sólo de la curación de Lister el tafetán protector y la gasa antiséptica, que coloca con las mismas precauciones que antes he dicho; sobre la gasa pone varias capas de algodón hidrófilo esterilizado, cu- briendo todo con una buena capa de ouate (algodón hidró- fobo ) que no absorbe nada, y por último la venda. El au- tor ha tenido en cuenta, en esta modificación, los hechos 41 siguientes: i9 La supresión del mackintosh para evitar la formación de la atmósfera húmeda y caliente, al rededor de la herida, que trasforma la curación en una incubadora en condiciones muy propicias para la germinación. 2? La absorción completa de los líquidos exhalados y la evapo- ración de su parte fluida, es decir, la desecación que es un medio de esterilización. Se consigue además por esta mo- dificación, que los líquidos absorbidos por la gasa y el al- godón hidrófilo al llegar al ouate que no penetran, se des- parramen, difundiéndose en el resto del apósito formando una costra seca, y por consiguiente que vengan á formar manchas sobre la venda, tan favorables para la propagación de los gérmenes del exterior. Así es que, curación ente- ramente seca, sin peligro de infección y duración mayor que las hasta ahora empleadas, son las principales venta- jas de esta modificación. Indicaciones. — Las indicaciones de estos tres apósi- tos varían según el objeto que uno se proponga. La curación húmeda estará indicada: i9 Si se trata de úlceras cubiertas de costras ó de escaras por eliminar. 2? Si se quiere favorecer la eliminación de partes es- faceladas. 3? Siempre que se tenga una herida de bordes infla- mados ó en los casos de flemón. En una palabra, siempre que se busquen las ventajas del calor húmedo. La curación seca está indicada: i9 Siempre que se ten- ga una herida en las mejores condiciones de asepsia, per- fectamente afrontada y canalizada, y que se busque la reunión por primera intención. 29 Si se espera que la supuración no sea abundante. La curación del cirujano alemán está indicada: 1 9 En las mismas circunstancias del primer caso de la anterior. 2 9 Si se trata de focos purulentos ó de operaciones 42 en que la supuración sea abundante y no haya peligro de dejar varios dias el apósito, ó cuando sea ventajoso no perturbar el proceso reparador. ¿Cuándo se debe quitar la primera curación f No se puede decir de una manera matemática dentro de cuántos dias se debe quitar la primera curación, porque varía con cada herido y sus circunstancias especiales. Las indica- ciones deben buscarse tanto en el estado general como en el estado local del operado. La marcha de un operado ó herido, curado antisépticamente, es característica, jamás hay elevación de temperatura, calofrío ó cualquiera otro síntoma que indique una perturbación general. El estado local es excelente: nunca hay dolor, ni inflamación, ni mo- lestia alguna al nivel de la herida, que indiquen un cam- bio de curación. Así, pues, la elevación de la temperatu- ra, el dolor y las molestias al nivel de la herida, son las principales indicaciones del cambio del apósito. Hay otra regla que jamás debe olvidarse por su importancia, es: la aparición de la primera mancha en las capas superficiales; de lo contrario los gérmenes del exterior se propagarán hasta la herida, y multiplicándose en los líquidos del de- pósito, darán lugar á la infección. Precauciones que se deben tomar para levantar el apó- sito.—Son las mismas que he indicado en el momento de su aplicación. Si es posible, es bueno tener una pieza se- parada para quitar los apósitos de las grandes operacio- nes. Los partidarios del spray ponen á funcionar ei pul- verizador antes de quitar una curación; pero no es indis- pensable. Si se trata de una curación seca, y que la gasa ó el algodón se hayan adherido, basta empaparlo de una so- lución antiséptica y desprenderlo con el mayor cuidado para no hacer sangrar la herida. Hecho esto, se procede al lavado y aseo perfecto de la herida y partes vecinas, 43 con el mayor esmero y minuciosidad posibles, haciéndo- lo con suavidad y sin ejercer tracciones que pudieran des- arreglar los tejidos. Los tubos, si los hay, deberán quitarse sin inyectar ningún líquido que produciría despegamientos y dificul- taría la reunión; quitar los coágulos ó sustancias que pu- dieran obstruirlos, lavarlos, desinfectarlos perfectamente y volverlos á colocar como antes. Después se aplican las piezas del apósito, como antes he dicho, y por último la venda. Todo lo anterior se refiere á una herida ó traumatis- mo hecho por el cirujano en las mejores condiciones; pero he dicho que en la práctica se presentaba otro caso: un traumatismo accidental, una fractura complicada, sucia, llena de cuerpos extraños y en las peores condiciones de septicidad. En este caso debe desde luego procederse á rasurar los vellos de la piel; lavarla después con agua caliente, jabón y cepillo ó zacate; desinfectar perfecta y minucio- samente tanto el foco de la fractura como la piel en una gran extensión; en seguida se quitan los cuerpos ex- traños y las esquirlas móviles; se canalizará y harán con- tra-aberturas, si fuere necesario dar salida á los produc- tos de la supuración; hágase el último lavado y procédase á la inmovilización del miembro y á la aplicación del apó- sito conveniente. Todo esto, por supuesto teniendo en cuéntalas rigu- rosas precauciones del método antiséptico, tanto en lo que se refiere al herido como al cirujano y ayudantes. En resumen, pondremos de nuestra parte todos los medios que estén á nuestro alcance para poner un trau- matismo de esta naturaleza en las mejores condiciones de asepsia y reparación. Procediendo de esta manera, se harán curaciones lim- 44 pias, sencillas y fáciles de aplicar; se previenen los acci- dentes septicémicos, y lo que es más importante, se ponen á salvo las vidas de operados y heridos, que antes eran tan terriblemente diezmados por la pioemia, la septice- mia y todo el cortejo de enfermedades infecciosas que rei- naban en los hospitales y que parecían acantonadas y atrincheradas allí para siempre. El cirujano, por su parte, tendrá la satisfacción legí- tima de haber cumplido con su deber, y sus esfuerzos serán coronados por el éxito. Y así se habrá alcanzado el ideal, la cirugía aséptica, la cirugía sin supuración. México, Mayo de 1892. SM. £)ca GfCnzákz.