FACULTAD DE MEDICINA-DE MÉXICO ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA . PROFILAXIA DE U FIEBRE PUERPERAL TESIS INAUGURAL Que para el examen general do Medicina, Cirujfa y Obstetricia, presenta al Jurado calificador ALBERTO GUZMAN Alumno de la Escuela Nacional de Medicina de México y primer Practicante do la cuarta Inspección de Policía. MÉXICO Imprenta del Goríernu Federal, en el ex-Arzobispado Dirigida por Sabás A. y Mungma. 1888 FACULTAD DE MEDICINA DE MÉXICO ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA MUI 1)1! U FIEBRE PUERPERAL TESIS INAUGURAL Que para el eximen general de Medicina, Cirujía y Obstetricia, presenta al Jurado calificador ALBERTO GUZMAN Alumno de la Escuela Nacional de Medicina de México y primer Practicante de la cuarta Inspección de Policía. MÉXICO IMPRENTA DEL GOBIERNO, EN EL EX-ARZOBISPADO Dirigida por Sabás A. y Munguía. 1888 Á LA SAGRADA MEMORIA MI HONRADO PADRE Á MI VIRTUOSA MADRE A MI MAESTRO El EMINENTE MEMO Sr. Dr. EDUARDO LICEAGA Respeto y gratitud por las inmerecidas consideraciones que ha dispensado á mi familia. Á LOS INTELIGENTES DOCTORES MANUEL GUTIERREZ I NICOLAS MIZ i ARELLANO Un recuerdo insignificante de su discípulo. accidentes infecciosos de las heridas, muy frecuen- tes antes del descubrimiento del método antisépti- co’ son en Ia actualidad muy raros, pudiendo prac- \ ticarse en los hospitales todo género de operaciones. en sitios tan delicados como la cavidad del vientre, sin que sobrevengan en la inmensa mayoría de casos, los ter- ribles accidentes que en épocas preantisépticas eran casi de rigor. Empleado al principio el método antiséptico exclusi- vamente en cirujía, ha extendido desde hace algunos años sus dominios á la obstetricia, en donde es considerado co- mo enteramente eficaz para impedir el desarrollo de la fiebre puerperal. Desconocidas por mucho tiempo la etiología y pato- génia de esta afección, no se oponían á su desarrollo sino medios empíricos que no bastaban á subyugar las epide- mias que con frecuencia estallaban en las maternidades, colocando al partero en una situación de las más angus- tiosas, por la insuficiencia de los medios conocidos para combatir la enfermedad una vez desarrollada. Esta situa- ción contribuyó sin duda á que por todas partes, se pro- 8 curara estudiar y observar la manera de evitar tales con- secuencias; lo que se consiguió, después de innumerables peripecias que costaron infinidad de víctimas, llegándose al fin á conocer lo suficiente, el origen y modo de produc- ción de la enfermedad, comprendiéndose el camino que debía seguirse para obtener el fin anhelado, que se logró alcanzar con brillantes resultados. Habiendo notado los parteros las analogías que pre- sentan la septicemia y piohemia quirúrgicas con la fiebre puerperal; que en ambos casos existe un microrganismo que por cultura sucesiva es capaz de engendrarlas; que éste necesita la existencia de alguna solución de continui- dad para poder penetrar al organismo, y que aun presentan las afecciones citadas algunas manifestaciones sintomáti- cas semejantes; les hizo emplear para prevenir esta última afección, los mismos procedimientos que se empleaban con éxito para prevenir las primeras, pudiendo en la ac- tualidad decirse, que si en cirujía la septicemia y piohe- mia son muy raras, en obstetricia, si no lo son tanto, es por- que no está generalizada la antisépcia lo suficiente para obtener estos resultados. No me ocuparé de relatar las muchas estadísticas que se encuentran consignadas en los libros que tratan del asunto: todas ellas demuestran de la manera más peren- toria, que la mortalidad por fiebre puerperal en las mater- nidades ha ido disminuyendo progresivamente; que esta diminución data de los primeros tiempos de la aplicación de la antisépcia y que ha sido más considerable á medida que se han puesto en práctica de un modo más completo, los medios de que trato de ocuparme y cuyo objeto prin- cipal es apartar de la mujer que ha concebido, todas las 9 causas que puedan favorecer ó provocar la introducción de gérmenes infecciosos en su economía. Fd precepto clínico, que dice; que es mil veces prefe- rible prevenir que curar las enfermedades, tiene en el ca- so actual, una importancia de primer orden, puesto que se puede evitar su desarrollo, con probabilidades de éxito; mientras que en el mayor número de casos, una vez des- arrollada, el médico será impotente y tendrá que resignarse á perder á una mujer que en estos momentos hace falta al sér vacilante que acaba de dar á luz, y que no hubiera sido llevada, tal vez, al sepulcro, si siguiendo los precep- tos de la ciencia, se antepusiera la higiene á la terapéu- tica. Sin la intención de ocuparme extensamente del impor- tante y difícil estudio de la etiología y patogénia de la sep- ticemia puerperal, me veo precisado á enumerar á gran- des rasgos los puntos capitales que á ello se refiere, con el objeto de tener un punto de partida que me sirva de base para el estudio que me propongo hacer. La infección, según opinión muy general, es producida por la introducción en la economía de organismos inferio- res cuya naturaleza no está enteramente definida; los di- versos orígenes que ésta puede tener y los distintos carac- téres que presenta el microrganismo en circunstancias al parecer idénticas, nos dan cuenta de esta ignorancia; pero no siendo indispensable bajo el punto de vista práctico que es el que sobre todo nos interesa, conocer esos detalles, nos basta saber que es un organismo inferior que por su intro- ducción y multiplicación provoca los accidentes; así como también que es anaerobio, es decir, que solo puede ser cultivado en lugares sustraídos á la acción del oxígeno. 10 Los lugares en que se le puede encontrar y de donde puede ser trasportado, son conocidos: puede venir de otra puérpera infectada; de las materias del cadáver, y en ge- neral de las sustancias orgánicas en putrefacción; de otras enfermedades zimóticas, entre las que citarémos como prin- cipales la erisipela, las fiebres eruptivas y en particular, la escarlatina; el tifo y la fiebre tifoidea; de enfermos afec- tados de septicemia y piohemia quirúrgicas y de las enfer- medades que producen una abundante supuración, cuyo escurrimiento es difícil. La presencia del gérmen séptico, es la condición in- dispensable sin la cual no es posible la infección; pero su desarrollo es favorecido por las condiciones generales y locales en que la mujer se encuentra. Durante el embarazo, la mujer es anémica: su sangre que al estado normal contiene 127 gramos de glóbulos ro- jos por mil, desciende,en este período á9B y aún á 87.7 gramos (Siredey);, la hemoglobina, la albúmina yel fierro disminuyen también y aumenta la cantidad de fibrina y de glóbulos blancos. Después del parto, la anemia es tan- to ó más considerable, porque puede producirse alguna pérdida de sangre que exagere este estado; el aumento de glóbulos blancos que al decir de Siredey no tendria gran importancia en el embarazo, sí la tiene después del parto, en cuya época existen soluciones de continuidad que dan- do paso á los gérmenes sépticos, los colocan en un terre- no á propósito para la producción más fácil de la supura- ción que, como es sabido, se produce con suma frecuencia en la fiebre puerperal. Si á la anemia globular é hidrohemia que de por sí dis- minuyen la resistencia del organismo, se agrega el estado 11 nervioso especial que se exagera por el trabajo del parto, se tendrá un conjunto de causas generales, que predispo- nen á la infección. Los órganos genitales, para subvenir á las necesida- des'de nutrición y desarrollo del producto, han aumentado el número y volumen de sus vasos; de manera que estros- órganos son muy vasculares en'el momento del parto. La expulsión del producto y sus anexos, producen lesiones de distinta naturaleza en los lugares por donde pasan (contu- siones, desgarraduras, erosiones de la mucosa del canal etc.,) que dejan á descubierto vasos linfáticos y venosos en abundancia, aptos para absorber todo lo absorbible que en su contacto se ponga. Donde es constante y muy no- table lo anterior, es en lo que se denomina herida placenta- ría, en la cual la desgarradura de los vasos útero-placen- tarios producida por el despegamiento de la placenta, es uno de los principales orígenes de absorción, no obstante la retracción del útero que ciega su calibre, y aun su obli- teración por coágulos: pueden cuando están en contacto con materias sépticas, absorberlas y producir la infección. ' No solamente el organismo presenta menos resistencia á la introducción de los gérmenes, y éstos tienen por donde penetrar, también los órganos genitales se encuentran en condiciones propicias á su cultivo. Desde que el puerpe rio comienza, estos órganos se encuentran en condiciones opuestas á las que presentaban ántes: la retracción uteri- na comprime por decir así y sustrae de la circulación, los vasos que ahí se encuentran; en consecuencia, el útero es menos irrigado y esta causa, entre otras, influye para que el aparato genital sufra distintas degeneraciones, princi- palmente la grasosa, para efectuar su regresión al estado 12 normal, contribuyendo estas dos causas, á la reunión de las condiciones necesarias para la multiplicación del mi- crobio séptico que como hemos dicho es anaerobio. Los procedimientos que la naturaleza emplea para lle- gar al resultado final indispensable, á la existencia en el interior del organismo de la recien parida, del germen séptico, que al reproducirse provocará los accidentes de infección, son dos, según Fritsch: en el primero, la infec- ción, que denomina patógena, es primitiva, es decir, el mi- crobio colocado en contacto de superficies absorbentes, penetra, se multiplica y la produce por sí solo; en el se- gundo, (infección no patógena), la existencia del gérmen séptico es consecutiva á la existencia en los órganos geni- tales, de materias orgánicas en putrefacción, que constitu- yen un terreno á propósito para su cultivo. Los microbios- vulgares toman de las partes cercanas el oxígeno que ne- cesitan, y éstas quedan en condiciones tales, que el gérmen séptico puede desarrollarse. La explicación de por qué no en todos los casos hay mal olor en los loquios es, según estos modos de producción de la infección, fácil de expli- carse; en el caso de infección patógena, en que la intro" duccion del gérmen es directa, no hay motivo para que los loquios se modifiquen; mientras que en el caso de in- fección no patógena, la prévia descomposición de los lo- quios es necesaria para la producción del gérmen. El co- nocimiento de este último detalle, nos obliga á vigilar las producciones de los órganos genitales y á combatir enér- gicamente su descomposición por medios apropiados, para impedir el segundo género de infección que hemos citado. De los distintos orígenes mencionados, el gérmen sép- tico es trasportado: por el medio exterior; por el médico, 13 partera y demas personas encargadas de una parida, sir- viendo algunas veces de intermedios, los instrumentos y útiles empleados: cuyo trasporte produce en general la infección patógena. Los detalles que anteceden nos servirán para deducir el conjunto de precauciones que deben tenerse con el ob- jeto de impedir el desarrollo de la fiebre puerperal. Se sa- be que sin el microbio séptico, no es posible Ja producción de la enfermedad: se sabe también dónde se encuentran, cómo son trasportados á los órganos genitales en donde pueden ser absorbidos por un organismo en buenas con- diciones generales y locales para su reproducción. De ma- nera que, el objeta que debe proponerse quien trate de prevenir su aparición, sera el de evitar el contacto de los gérmenes con los órganos genitales, que constituyen por sus condiciones especiales, el punto vulnerable; lo que con- seguirá destruyéndolos en su origen ó en las partes que sirvan de intermedio para su trasporte. Voy á ocuparme de enumerar los medios puestos en práctica con éxito, para prevenir la infección, en el siguien- te orden: i? Manera de evitar el contagio provocado por otra puérpera. 2? Precauciones que deben tenerse con el medio exterior. 3? Las que deben, poner en práctica las personas que están al servicio de una parida, para no ser el vehículo de la trasmisión de la enfermedad, y 4? las que deben te- nerse con la mujer misma. Terminarémos nuestro imperfecto estudio, ocupándo- nos de la elección de los diversos antisépticos que deben emplearse. 14 Desde hace mucho tiempo se había observado, que la mortalidad por septicemia puerperal, era más elevada en las maternidades que en la ciudad y en el campo; que las epidemias de esta enfermedad se localizaban á dichas ma- ternidades ó á la clientela de algún médico ó partera, sin que fuera de esa maternidad ó de la clientela de esas per- sonas se observasen casos análogos y qiie la epidemia era debida al contacto mediato ó inmediato de las puérperas sanas con las enfermas. De la mayor frecuencia de las epidemias en las ma- ternidades y de su limitación exclusiva á ellas, se dedujo que la acumulación era la causa que debía invocarse para explicar este fenómeno: de manera que el primer paso que se dió para impedir el desarrollo de la infección en las recien paridas, fué el de oponerse á su acumulación en los hospitales; factor importante cuya intiuencia no es sin em- bargo la más esencial. Era necesario evitar el contagio provocado por puérperas infectadas, que es el origen más común de la enfermedad y la causa más poderosa para el desarrollo de la epidemia. Con la adquisición de esta ver- dad, que fué el paso más notable que se dió en la cruzada contra la septicemia puerperal, se comprendió que á las precauciones que se hablan tomado para impedir la acumu- lación, debían agregarse las que tienden á evitar el conta- gio y que se pueden reasumir en una palabra: el aislamien- to riguroso de las puérperas sanas y las infectadas. Inmediatamente que se sospechaba que alguna mujer 15 estaba infectada, se trasportaba á alguna otra sala del mis- mo hospital que no albergara puérperas; se establecieron después departamentos especiales para estas enfermas, procurando, cuando era posible, ántes de llevarlas á la en- fermería, tenerlas en un lugar de observación, para que en caso de que los accidentes que hubiesen hecho sospe- char la infección, se debieran á otra causa, no se les ex- pusiera al peligro del contacto con las que realmente lo fueran. Para lograr el perfecto aislamiento, se necesitaba indudablemente que la evacuación de las enfermas se hi- ciera lo más pronto posible, porque se comprende que perdería todo su valor si se esperase, para efectuarlo, que la enfermedad se caracterizara; en cuyo caso, se necesitaría un espacio de tiempo más ó.ménos considerable, suficiente sin embargo, para que los gérmenes se trasmitieran á las puérperas sanas. La manera de efectuar el aislamiento en las materni- dades europeas, en las que se sigue el método antiséptico, es la siguiente; hay un departamento en el que se asiste á las puérperas sanas, de donde son extraídas inmediata- mente que hay algo que indique que pueda haber infección, y otro en donde son asistidos los casos de septicemia puer- peral, aislado completamente del anterior; con un personal médico distinto, que tiene prohibida la entrada al primero. Esta sola medida ha tenido una poderosa influencia sobre la diminución de la mortalidad en estos lugares, como lo demuestra palpablemente, entre otras muchas, la siguiente observación de Siredey recogida en la sala de Santa Ana del hospital Lariboisiere: nEn un primer pe- er ríodo, de 1854 á 1862, las paridas sanas y enfermas es- triaban confundidas; no se tomaba ninguna medida eficaz 16 ncontra el contagio aún desconocido: la mortalidad era de n6’B por ciento.it ti En el segundo período de 1862 á 1874, las paridas uenfermas son separadas de las sanas, y por la única in- nfluencia de esta medida, la mortalidad desciende á 2’3 npor ciento, 11 11 En fin, en el tercero, al estricto aislamiento de las en- ufermas se agregaron las más minuciosas precauciones en utodo lo relativo al personal é instrumentos empleados, n El término medio de la mortalidad en estos últimos años, nes de i’7B por ciento, ysi de ésto se separan los falleci- nmientos sobrevenidos á consecuencia de alguna interven- ncion grave, se llegará á la cifra de r por ciento, n El Sr. Dr. Nicolás Ramírez de Arellano, en su juicio- so artículo titulado n Profilaxis de las enfermedades puer- perales infecciosas 11 publicado en el núm. 7 de la Gaceta Médica de México, habla, refiriéndose á la casa de mater- nidad de la capital, de lo conveniente que seria establecer ahí el aislamiento. Aconseja para llevarlo á cabo, entre- tanto no se disponga de local enteramente apropiado, el establecimiento de una enfermería en el botiquín del hos- picio, pieza que le parece á propósito, y en donde serian atendidas las enfermas por el médico y practicante del de- partamento de infancia. En efecto, el sistema de cuartos separados para cada mujer, que presenta nuestra maternidad, muy útil para hacer la desinfección con más frecuencia, no lo es tanto en lo relativo al aislamiento, porque estando muy cerca uno de otro, y sobre todo, siendo uno mismo el servicio mé- dico, la trasmisión de los gérmenes es posible. De manera que creemos, que es de aceptarse el oportuno consejo del 17 Sr. Ramírez de Arellano, que por lo demas es de muy fácil ejecución. El medio exterior debe ser objeto de especial cuidado. Se procurará que la habitación tenga las condiciones ge- nerales de una buena higiene; que su ventilación se efec- túe fácil y constantemente por medio de un aire que no provenga de lugares en donde existan materias orgánicas descompuestas ó susceptibles de descomponerse. Siempre que se pueda, se apartará ála mujer de una habitación que esté en estas condiciones; porque muchas veces la única causa de la infección, ha sido la vecindad de alguno de es- tos lugares en que existen materias orgánicas acumuladas y expuestas al contacto del aire, que sufren la fermenta- ción pútrida, como lo prueba la siguiente observación de que he sido testigo* Desde el mes de Diciembre del año próximo pasado, comenzaron á observarse en la maternidad, con más fre- cuencia que de ordinario, casos de fiebre puerperal, sin que pudiera al principio apreciarse el motivo,; dadas las pre- cauciones que las personas encargadas del servicio tienen con las mujeres que ahí se asilan. De las 117 mujeres que parieron en los meses de Enero, Febrero y Marzo del presente año, 16 tuvieron accidentes sépticos claros, habiendo muerto 9 de estas; número, como se comprende, muy considerable. Buscando el origen de la epidemia se encontró que: uno de los caños que conducen las materias fecales al exterior del ediñcio, se encontraba 18 azolvado; y que si esto no se había averiguado antes, era probablemente porque no lo estaba del todo y las materias aunque con dificultad, seguían su curso; pero llegó el mo- mento en que esas materias tuvieron que abrirse paso por donde encontraron menos resistencia y salieron al través del piso hasta el extefior. Inmediatamente que se tuvo co- nocimiento de esto, se comprendió la relación que podía tener con el desarrollo epidémico de la fiebre puerperal; se ordenó la jompostura y se confirmaron las sospechas, puesto que desde este momento cesaron de observarse los casos de infección. Multitud de observaciones parecidas están citadas en los libros y principalmente en el de Siredey, en las que como en el caso anterior, no puede atribuirse á otra causa la aparición de la enfermedad. En las habitaciones habrá el menor número de mue- bles, solamente los muy indispensables, prohibiéndose el uso de pabellones, cortinas y alfombras, que además de abrigar fácilmente gérmenes, impide la fácil ventilación del local. Se averiguará si el cuarto designado para alojar á la mujer durante su parto y puerperio, no ha albergado an- tes á alguno de los enfermos que producen la infección, para que en caso de que así hubiere sucedido, se procure ó bien cambiarlo por otro, lo que seria mil veces preferi- ble, ó someterlo á una desinfección cuidadosa, que es lo único que garantiza á la puérpera contra el ataque del enemigo. Si la fácil y constante ventilación efectuada con un aire puro, es un requisito que debe buscarse siempre que sea posible en la habitación particular de una puérpera, se ha- 19 ce aún más indispensable en las maternidades, en donde la existencia constante de madres é hijos, da lugar á la producción de materias orgánicas que se acumulan y des- componen, y en donde no es posible poner en práctica los medios de desinfección que se emplean cuando la habita- ción está vacía. Además de la desinfección producida por la ventilación, se han recomendado y se llevan á efecto en Europa otros procedimientos para hacer la desinfección de las localidades que contienen puérperas: tales como la vaporización y pulverización de sustancias antisépticas, que al decir de algunos autores que se ocupan del asunto, no dan resultado, pues está probado que dichas sustancias no tienen acción microbicida bajo esta forma. Bar, en su tratado de antisepcia en obstetricia, reco- mienda la pulverización de un líquido, sea ó no antisépti- co, que tiene la ventaja de que las gotas del líquido pulve- rizado se apoderan del polvo que existe en la atmósfera, el cual puede contener gérmenes, y lo trasporta á las pare- des, techo y piso de la habitación, dejando la atmósfera enteramente purgada de ellos. Nos vamos á permitir hacer á lo anterior una observa- ción que se nos ocurrió al leer en el libro citado las ven- tajas de la pulverización: de la misma manera que se de- posita el polvo, que se sospecha contenga gérmenes, en los lugares designados, pueden depositarse en la cama y ropa de la puérpera, de donde con más facilidad son tras- portados á sus órganos genitales.- Queda, pues, la ventilación constante y fácil, como uno de los mejores recursos para la desinfección de la habita- ción en estos casos. La manera como debe hacerse la desinfección de una 20 habitación que haya contenido puérperas infectadas ú otros enfermos infecciosos, varía según las condiciones del lo- cal. Cuando las paredes, techo y piso son lisos é imper- meables, como se recomienda que estén en las materni- dades y como está el pabellón Tarnier, la mejor manera de desinfectar será lavar dichos lugares con un líquido an- tiséptico; pero como no todos los establecimientos de este género están en condiciones de efectuar esa mejora, se empleará la aereacion como en el caso anterior, y las fu- migaciones de sustancias que tengan la propiedad de des- truir los gérmenes. Los muebles y la ropa deben sufrir la desinfección, y no será poco el más nimio cuidado para efectuarla y evi- tar los casos que citan todos los autores, de epidemias que han tenido por causa la presencia de huellas de manchas loquiorreicas en los lienzos. Si se emplean las fumigaciones para desinfectar la ha- bitación y la sustancia que se emplea no altera los mue- bles y la ropa, se dejarán ahí, procurando que los gases que produce la sustancia que se está fumigando se pongan en contacto con la mayor parte de su superficie. Después el catre ó cama y los demas muebles que deben ser con- feccionados de la manera más sencilla, con el objeto de que tengan el menor numero de anfructuosidades, sufrirán un lavado antiséptico y serán expuestos al sol cuando no sufran demérito por la acción de este agente, y al aire du- rante un tiempo prolongado. Toda maternidad debe tener una estufa para desinfec- tar la ropa, por ser el mejor procedimiento para ejecutar esta operación, A la temperatura de 150 grados centígra- dos, y aun más seguramente ála de 100 ó 110 con el va- 21 por de agua comprimido, la vida de todo sér organizado es imposible; por consiguiente, si se coloca la ropa en una estufa donde se eleve la temperatura hasta uno de los gra- dos indicados, se puede estar seguro de que no existe en ella ningún germen. Cuando no sea posible disponer de una estufa, se co- locará la ropa en una vasija con agua que se llevará á la ebullición, manteniéndola en este estado algunos minutos, ó como Koch lo aconseja, disponiéndola en un tonel in- vertido de manera que reciba el vapor de agua en ebulli- ción que se desprenda de una vasija colocada debajo. Una vez terminada esta operación, se le lavará cuidadosamente. En Europa se ha abolido por completo, en las mater- nidades, el uso de colchones de lana, por la dificultad para su desinfección y la facilidad con que pueden dar abrigo á gérmenes. Se ha demostrado, haciendo el exámen micros- cópico del polvo que se levanta al remover la lana, aun después de haber sufrido el lavado ordinario, la existencia de infinidad de microbios que, cuando sean sépticos por venir de alguno de los orígenes mencionados, podrán ser trasportados á la puérpera. Es necesario, pues, reemplá- zar la lana por otra materia que pueda inutilizarse después de su empleo, á no ser que se disponga de una estufa cíe desinfección perfecta, como la de los Sres. Genest y Hers- cher, en cuyo caso rto habría peligro. Las precauciones que el personal del servicio de una parida debe tener, son con el objeto de evitar una de las 22 causas más poderosas de infección patógena, que es la más temible. Antes de ocuparnos de cómo cada una de estas personas puede infectar á su cliente y la manera de evitarlo, hablarémos de dos precauciones generales de mucha importancia; la desinfección de las manos y la de los instrumentos, que pueden estar impregnados de materias orgánicas descompuestas ó de gérmenes sépticos, que es preciso expulsar para impedir su trasporte á los órganos genitales. La desinfección de las manos y antebrazos se efectua- rá toda vez que tengan que ponerse en contacto con los órganos genitales, existan ó no heridas; pues que si no existen por no haberse verificado el parto, pueden las sus- tancias infecciosas permanecer ahí y ser absorbidas cuando existan soluciones de continuidad. Para que la operación sea completa, se necesita no sustraer ninguna porción de la superficie de las manos á la influencia de los medios empleados para la desinfección, como puede suceder con los intersticios que forman las uñas. Se comenzará por recortarlas perfectamente en to- da su parte despegada; en seguida, se someterán las ma- nos y antebrazos á un lavado ordinario con cepillo ó es- tropajo y jabón, frotándose por todas partes. Una vez hecho esto, que tiene por objeto desengrasar la piel y qui- tar mecánicamente las suciedades que contenga, se pro- cede al aseo más cuidadoso de las extremidades de los dedos, que, como hemos dicho, presentan intersticios que pueden sustraerse á la influencia del anterior lavado. Para este objeto se hace uso de un cepillo algo duro que se im- pregna de jabón, y con el que se frota el borde libre y las inserciones lateral y posterior de las uñas. Se termina la 23 operación sumergiendo y frotando las manos con un líqui- do antiséptico, que será el que tenga una acción más po- derosa. Siempre que se efectúe lo anterior con todo cuidado, se puede estar seguro de que las manos y antebrazos son asépticos; y es tal la importancia que los parteros euro- peos dan á esta medida, que no temen poner en contacto sus manos con los órganos genitales, previa la desinfec- ción, aun cuando hayan practicado la auptosía de alguna mujer que hubiese muerto á consecuencia de fiebre puer- peral ; pero necesita hacerse con todo cuidado, porque co- mo dice Fritsch al tratar del asunto: “Una desinfección incompleta que desprende y moviliza las suciedades secas y adherentes á los dedos, es mucho más peligrosa que la práctica antigua, que consistía en engrasarse los dedos sin desinfectarlos, n No basta hacer el primer lavado con jabón, porque de esta manera solo se consigue, como dice Fritsch, movili- zar las suciedades sin desprenderlas. Es indispensable fro- tar estas regiones con un cuerpo áspero. Al introducir la mano se debe tener la precaución de impregnarla de alguna grasa antiséptica, con el objeto de facilitar su introducción, de proteger las soluciones de continuidad que presente, contra la acción de sustancias inoculadles, y de aislar los gérmenes que hayan quedado adheridos. Los instrumentos que use el partero deben ser asép- ticos; los numerosos intersticios de algunos de ellos y el incompleto lavado que efectúan generalmente personas extrañas al arte, hacen que sean receptáculos de materias infecciosas que pueden ser trasportadas á los órganos ge- 24 nitales. Luego que sean usados deben de ser lavados per- sonalmente con un líquido antiséptico, hasta tener la se- guridad de que no queda nada en su superficie, de las materias que los impregnaban. Es prudente repetir esta operación al ser usados de nuevo; y cuando contengan su- ciedades, es mejor sumergirlos por algún tiempo en agua á la ebullición. Entre los instrumentos y útiles empleados, hay dos que por el poco cuidado que con ellos se tiene, merecen especial mención. Nos referimos á las cánulas de inyec- ción y al tapón vaginal. Las cánulas de inyección empleadas con mucha fre- cuencia en los puerperios infecciosos y de difícil aseo por la cavidad que presentan, son indudablemente los instru- mentos más peligrosos, con mayor razón cuando son ma- nejados por las parteras, que siendo poco ó nada escrupu- losas para la antisepcia, no les hacen sufrir una conveniente desinfección. Por este motivo, el partero tiene obligación de vigilar el aseo y proceder él mismo á hacer las inyec- ciones, cuando la partera no le inspire confianza, con cá- nulas cuyo origen le sea conocido, ó después de desinfec- tarlas. La mejor manera de llevar á cabo esta última opera- ción, es hacer pasar por la cavidad de la cánula la mayor cantidad de agua posible, que expulse mecánicamente las materias contenidas en ella, y se lavará la parte accesible como de ordinario, colocándose después, hasta el momento de volverse á emplear, en una vasija que contenga un lí- quido antiséptico. El tapón vaginal hecho con bolitas de hilas, tal como lo recomienda mi respetable maestro el Sr. Rodríguez, dá mejores resultados que todos los instrumentos recomen- dados para este objeto; pero presenta el inconveniente, que estos últimos no tienen, de no ser asépticas. Las hi- las preparadas con desechos de lienzos de origen desco- nocido, ni aun son sometidas á un lavado ordinario, por lo que los partidarios de la antisépsia las sustituyen por el algodón antiséptico, que presenta más garantías. Seria conveniente preparar hilas antisépticas, que en realidad son preferibles al algodón, al decir de personas competen- tes, haciéndolas sufrir la acción del calor elevado, al que no resiste, como hemos dicho, ningún organismo vivo, en las maternidades que tengan estufa, y en las que no la tengan, sumergiéndolas en agua á la ebullición y laván- dolas en un líquido antiséptico. Siendo el médico principalmente el que tiene que po- ner en práctica las medidas de que nos estamos ocupando, puede contribuir á la producción de la infección, ya por la omisión de alguno de los detalles del método antiséptico, así como también por no exigir y vigilar, cuando pueda, que la partera tenga con su cliente el debido cuidado. Hay circunstancias en que puede ser mayor el peligro, como sucede cuando ha asistido á alguno de los enfermos que provocan la septicemia puerperal. En este caso, hará uso del tiempo como del mejor desinfectante, rehusando hasta donde le sea posible atender á las mujeres durante su par- to y puerperio; y si por cualquiera circunstancia es obli- gado á hacerlo, tomará las siguientes precauciones: se dará, si puede, un baño de aseo; cambiará la ropa que puede contener gérmenes, por otra que no tenga motivo para contenerlos, dejando la primera al contacto del aire libre el tiempo suficiente para que se purifique; pero so- 26 bre todo ío que no debe olvidar es la desinfección de sus manos y antebrazos, hecha escrupulosamente, porque si en todos los casos es útil, en el presente ío es más; de manera que, el que despreciando en tales circunstancias este detalle de facilísima ejecución, infecte á la mujer que confia en sus cuidados, será responsable de haber ocasio- nado el trasporte y penetración del agente infeccioso, que no tiene sino que multiplicarse para producir los espanto- sos accidentes de la septicemia sin localización, que son casi siempre mortales. Los gérmenes que existen en los cadáveres, que hemos citado entre los orígenes de infección, son trasportados frecuentemente á la puérpera por intermedio del médico, como lo demuestran algunas observaciones en que no ha tenido otro origen la infección. En las maternidades y en épocas en que no se conocía este origen, el aumento de la mortalidad por fiebre puerperal ha coincidido con la fre- cuentación de los médicos encargados de esos servicios, á los anfiteatros, con el objeto, noble por cierto, de inves- tigar si la anatomía patológica de la fiebre puerperal podía darles datos acerca de la causa de su producción, y dedu- cir de ellos la manera de combatirla. En la actualidad, es de precepto que el médico que tenga con frecuencia ca- sos de obstetricia en su clientela, debe abstenerse de las autopsias y disecciones, con mayor razón cuando el cadá- ver sea de alguna mujer que haya muerto á consecuencia de fiebre puerperal. Desde que se estableció definitivamente la antisepsia en obstetricia, el principal inconveniente con que se tro- pezó para su perfecta aplicación, fué la dificultad de hacer comprender á las parteras, generalmente poco instruidas. 27 el objeto y resultados del método, lo que ocasiona que no lo pongan en práctica, ó que al hacerlo incompletamente, den lugar á fracasos que no deben atribuirse al método sino á su imperfecta aplicación. Es necesario, pues, vigilar muy de cerca á estas per- sonas, é influir cada cual en su esfera á que hagan uso de la antisepsia como debe ser, facilitándoles su ejecución y explicándoles con claridad la manera de proceder en los diversos detalles. Cuando la partera asista un parto, deberá ir perfecta- mente aseada; usará para sus vestidos telas que puedan ser lavadas con frecuencia, y entre las piezas que lo cons- tituyan habrá un delantal que será cambiado en cada parto que asista, por otro perfectamente limpio. La primera ope- ración que debe hacer al llegar á la casa de su cliente, es desinfectarse las manos, operación que el médico exigirá y vigilará cuando esté presente; dispondrá en ausencia deí médico los líquidos antisépticos necesarios, para lo cual necesita saber cuáles son las sustancias que se deben usar y la manera de preparar con ellas los líquidos antisépticos. Si ha estado en contacto con una puérpera infectada, no asistirá otro parto sin haber tomado las precauciones que al referirnos al médico hemos mencionado: baño de aseo, cambio de ropa y escrupulosa desinfección de las manos y antebrazos. Si como se ha recomendado, el ves- tido que ha servido para asistir á la puérpera enferma es susceptible de ser lavado, esto se hará con un líquido an- tiséptico. Como dijimos al principio, la dificultad para que las parteras hagan uso del método antiséptico es hasta ahora insuperable, y no es de extrañarse, porque si por desgra- 28 cía se ve que aun algunas médicas bastante instruidos no» lo practican ni en lo relativo á cirugía, en donde los bue- nos éxitos son tan palpables, en donde salta á la vista la relación de causalidad entre las precauciones tomadas y los resultados obtenidos, con las parteras que no tienen el suficiente criterio para apreciar el por qué de estos re- sultados, la empresa es aún más difícil. Para terminar este asunto no dejarémos de recomen- dar la vigilancia con las personas extrañas al arte y prin- cipalmente con las gentes ignorantes que entre nosotros abundan, y que porque han visto parir un número más ó menos considerable de veces, se creen con los conocimien- tos suficientes para atender los numerosos y difíciles casos de obstetricia; que con ideas extravagantes recogidas por tradición, son capaces de hacer atrocidades, que exponen á la mujer á multitud de peligros y aun á la muerte; y que del asunto que nos ocupa no tienen ni pueden tener idea. Los cuidados que requiere la mujer varían según el pe- ríodo que se considere. Durante el embarazo.—Ya en otro lugar nos hemos ocupado de la influencia predisponente que puede tener el estado general sobre el desarrollo de la infección; y cuan- do el partero sea consultado en este período, pondrá todos los medios que estén á su alcance para colocar á la mujer en las mejores condiciones de resistencia, fijándose prin- cipalmente en las perturbaciones que puedan efectuarse en los aparatos nervioso, digestivo y circulatorio, las que combatirá por medios apropiados: seguirá, en una pala- 29 bra, las reglas higiénicas aconsejadas para este período de la vida femenina; hará que, por lo menos una vez ála se- mana, tome la mujer un baño de aseo, y si como es fre- cuente, las secreciones de las glándulas sebáceas y sudo- ríparas de los órganos genitales y sus cercanías están au- mentadas, se asearán con más frecuencia esos lugares para impedir la irritación y aun las erupciones molestas que provocan, así como para hacer que no permanezcan estas materias orgánicas principalmente en el vello, que con tanta facilidad retienen, y que expuestas al aire se des- componen. Cuando el escurrimiento por la vagina produ- cido por la hipersecrecion de sus glándulas ú otra causa sea muy considerable, no bastará el aseo de los órganos genitales externos; es necesario recurrir, según la práctica adquirida por mi maestro el Sr, Dr. Manuel Gutiérrez, á las inyecciones vaginales antisépticas, que le han dado muy buenos resultados, no solamente para tener aseada la vagina, sino porque disminuyen ó hacen desaparecer el escurrimiento. Fuera de este caso, no deben ser usadas las inyeccio- nes vaginales en este período, según Fritsch, porque los microbios que generalmente existen en la vagina no son peligrosos, y porque aun en caso de que lo fueran, las in- yecciones vaginales no desinfectan -completamente los intersticios del canal. Cuando por cualquier motivo tenga que hacerse el tac- to vaginal durante el embarazo, se tomarán las mismas precauciones que en el momento del trabajo. Mencionarémos otra precaución que, aunque ha sido y es de regla, se refiere á nuestro asunto: la de vigilar la presentación y posición del feto, para corregirlas cuando 30 sean viciosas, y la conformación de la pelvis para hacer lo conveniente cuando esté estrecha; en una palabra, impe- dir complicaciones que necesiten intervención operatoria, que á toda costa debe evitarse. Así es que, baño de aseo por lo menos una vez á la semana; aseo más frecuente de los órganos genitales ex- ternos y vagina, cuando uno y otro lugar aumenten sus productos; asepcia de los órganos genitales externos antes de alguna exploración, y vigilancia de la presentación y posición del feto y conformación de la pelvis, para evitar los partos distócicos: tales son las medidas profilácticas que deben observarse en este período. En el parto.—Cuando el partero es llamado desde el principio del trabajo, lo que es raro, tomará desde el mo- mento de su llegada las precauciones preliminares que ya antes hemos enumerado. Toda la ropa de cama y la de la mujer estará perfectamente limpia, y cuando sea posi- ble, será hervida como lo recomienda el Sr. Dr. Ramírez de Arellano; se proveerá con tiempo de los líquidos anti- sépticos en cantidad suficiente para que no lleguen á fal- tar, líquidos acerca de cuya naturaleza nos ocuparémos después, y que variarán según las convicciones de cada partero; procederá á la desinfección de sus manos y ante- brazos con todo el cuidado que este detalle requiere, pues no está seguro nunca de no tener que intervenir, y en caso de intervención urgente, seria tiempo perdido el empleado en la maniobra, siendo también peligroso hacerlo sin este requisito; obligará á la partera á hacer lo mismo, vigilando que sea debidamente hecha, y aun indicarle la manera de proceder si la ignora. Una vez hecho esto y antes de hacer alguna explora- 31 don, se hará la desinfección de los órganos genitales ex- ternos. Tomaremos del artículo citado del Dr. Ramírez de Arellano, la manera de proceder á esta maniobra: ‘'Pro- cederá luego á desinfectar los órganos genitales exterio- res de la parturiente, para lo cual convendrá mejor co- " locar á ésta transversalmente en la cama, como se hace "parala aplicación del espejo uterino, teniendo cuidado " de poner debajo una vasija para que caiga el agua sucia "y de cubrir la cama con un hule bastante grande. " vará la vulva y el perineo con agua y jabón, poniendo " especial cuidado en desprender todos los grumos que es-, " tén adheridos á los vellos y entreabriendo bien los gran- el des y pequeños labios para arrancar las mucosidades que "existan entre los repliegues de la región. En seguida " enjuagará ésta con la solución desinfectante, que verterá, "con la mano ó por medio del irrigador, no sirviéndose "para tal objeto ni de esponjas, ni de lienzos, ni de al- " godon. "Se lavará nuevamente (se refiere á la partera, que es "quien debe practicar esta operación) las manos con la "solución desinfectante, y tendrá durante todo el trabajo "á su lado un lebrillo con cierta cantidad de ésta." Es conveniente, siguiendo el consejo de Fritsch, re- cortar el vello que esté muy largo, sobre todo el que se encuentra cerca del ano, antes de proceder á la desinfec- ción de los órganos genitales externos. Este cuidado tiene por objeto quitar las suciedades é gérmenes, que en el momento de la exploración se podrían introducir al canal, de donde seria difícil extraerlos, y co- locar la región, en donde con suma frecuencia se producen lesiones, en estado completo de asépsia, para no dificultar 32 su cicatrización y evitar la absorción que podría producir la infección general. Siendo los factores principales de la infección la exis- tencia del agente infeccioso en los órganos genitales y la existencia de lesiones de estos, que son otras tantas su- perficies absorbentes, su conducta durante el parto debe tender á hacer todo lo posible para que exista el menor número de lesiones y á no poner el agente infeccioso en contacto con ellas. Por lo tanto, no se tocará á la mujer sino el número de veces estrictamente necesario para seguir la marcha del trabajo; porque además de los inconvenientes que tiene el repetir las exploraciones, puede ser motivo de infección por descuido ó falta de observancia de las reglas; se pro- curará que el feto permanezca el menor tiempo posible en el canal pélvico, para evitar las compresiones y contusio- nes que son origen de gangrena, y en el momento de su expulsión se vigilará cuidadosamente el perineo, sobre to- do en las nulíparas, en las que es tan frecuente que se desgarre, porque la desgarradura en ese lugar, una vez producida, es peligrosa por el difícil aseo de los colgajos dotantes que resultan. Por ningún motivo se practicarán operaciones de com- placencia, reduciéndose á los casos de urgente necesidad, y en este caso, como lo hemos dicho, se usarán instrumen- tos asépticos, procurando producir el menor número po- sible de lesiones. Si en la generalidad de las operaciones que se practi- can en el canal genital de la mujer grávida, las manos ó instrumentos están separados de la cara interna del útero por la placenta aún adherente que hasta cierto punto sir- 33 ve de muralla á la absorción, no sucede lo mismo en la extracción manual de la placenta, en que el contacto de la mano con la cara interna del útero es directa, en mo- mentos en que se abren vasos que pueden absorber. De- be, pues, hacerse uso de procedimientos en que no haya necesidad de introducir la mano, y no verificar esa ma- niobra sino cuando ninguno de ellos dé resultado, ó sea peligroso esperar, en cuyo caso se está suficientemente autorizado para hacerlo, previos los más nimios detalles antisépticos y practicando después, para exceso de pre- caución, una abundante irrigación intrauterina que, efec- tuada conforme á las reglas, no presentará inconveniente de ninguna clase en la inmensa mayoría de casos. Algunos autores, llevando su exageración hasta el úl- timo grado, prefieren dejar la placenta dentro de la cavi- dad uterina en los casos en que no pueda ser extraída sin la prévia introducción de la mano, apoyando su manera de proceder en la inocuidad que ha tenido en algunos ca- sos la permanencia de este anexo del feto dentro de la matriz durante muchos dias. Aconsejan, para evitar la des- composición pútrida, que se practiquen con frecuencia in- yecciones intrauterinas con un líquido antiséptico. No obstante la autoridad de quienes esto recomiendan y mi insignificancia, creo que no debe seguirse esta prác- tica de un modo tan general, porque si bien es cierto que en los casos que refieren no se ha presentado accidente, también lo es que puede no ser así, pudiendo decir por mi parte que en los pocos casos que he visto de retención, no de la placenta entera sino de fragmentos, y con el em- pleo de las inyecciones intrauterinas, se ha producido la descomposición pútrida. De manera que creemos que es más peligroso seguir esta práctica que hacer la extracción de la placenta con una mano aséptica, con tanta mayor razón, cuanto que la descomposición se produce en una época en que la matriz, por su misma involución, no da cavida á la mano para hacer la extracción de estas mate- rias descompuestas, que es el único recurso eficaz para im- pedir la absorción. Por tales motivos, la placenta, luego que sea expulsada, será examinada cuidadosamente, pa- ra que en caso de que falte algo, se proceda á la extrac- ción de la parte retenida. En caso de adherencia total ó parcial que no sea po- sible destruir sino á costa de desgarraduras uterinas, se extraerá lo que se pueda, oponiéndose á la descomposición de lo que haya quedado, por las inyecciones intrauterinas antisépticas hechas con frecuencia y sin interrupción. En resúmen; si los órganos genitales y las manos pues- tas en su contacto no tienen el tan repetido agente infeccio- so; si no obstante esto sus exploraciones é intervenciones se limitan á los casos estrictamente necesarios, haciendo uso de instrumentos esterilizados y procurando producir el menor número de superficies absorbentes, á menos de que alguna circunstancia imprevista burle estas precaucio- nes, el que las ponga en práctica como se debe, lleva ga- nada la mayor parte del camino. Las inyecciones vaginales empleadas como profilácti- cas en todos los casos, aconsejada en este período por al- gunos autores, son desechadas por Fritsch. En algunas maternidades como las de Copenhague, el Pabellón Tarnier y otras, las inyecciones vaginales son usadas en todos los casos, sin que se haya observado el menor inconveniente, sino muy al contrario, ventajas, so- 35 bre todo en la última de las maternidades citadas, en la que desde el año de 1880 hasta el de 1883, no se ha te- nido un solo caso de fiebre puerperal. Sin embargo, Fritsch combate esta práctica y trata de probar que las inyecciones vaginales son generalmente inútiles y en algunos casos peligrosas. El objeto de las inyecciones vaginales, dicen los que las aconsejan, es purgar á la vagina de los gérmenes infeccio- sos que contenga, el que no es obtenido, según Fritsch, como lo es en la desinfección de las manos, que mecánica y químicamente se les expulsa; porque los numerosos re- pliegues que presenta, quedan sustraídos á la acción del líquido que debía destruirlos. Son inútiles, además, por- que las bacterias que contiene la vagina no tienen acción patógena de ninguna clase, aunque las sustancias conte- nidas sean virulentas como las de origen blenorrágico; en ninguna de estas circunstancias ha visto el autor citado producirse la infección sin la aplicación de las inyecciones vaginales. Cree que son peligrosas, porque la ampliación que el líquido inyectado produce en el canal, da lugar á multi- tud de heridas que, aunque pequeñas, son superficies ab- sorbentes; porque las parteras, que son quienes en gene- ral las practican, no hacen uso de instrumentos limpios ni de líquidos antisépticos suficientemente activos, y por- que haciéndolas repetidas veces se quita á la mucosa va- ginal su lubrefaccion y suavidad, y se provoca, según ha observado algunas veces, edema vulvar y vaginal, todo lo que hace más vulnerable la mucosa. Las indicaciones que le asigna son: cuando se tema que alguna otra persona haya hecho exploraciones ó ma- 36 níobras sin los requisitos antisépticos; cuando se prolongue mucho el parto ó se practique el tacto con frecuencia y por varias personas, como sucede en las clínicas de obs- tetricia. En estos casos sí es de opinión que antes de in- tervenir se haga una inyección vaginal abundante. A estas indicaciones agregarémos la que se presenta cuando el producto esté muerto, la bolsa rota y no sea posible ter- minar el parto en poco tiempo; y la no menos precisa, se- gún el Dr. Gutiérrez, cuando hay escurrimiento leucor- reico, en cuyo caso al mismo tiempo que sirven para asear la vagina, precaución que nunca está demás, sirven para quitar del canal sustancias que puedan inocular los ojos del niño. Las inyecciones vaginales durante el parto se harán con bastante cantidad de líquido, dos ó tres litros, tenien- do cuidado de que la fuerza del chorro no sea muy consi- derable, para no ir á excitar con él el cuello de la matriz, que podría en algunos casos tener inconveniente. Aunque para practicar las inyecciones vaginales no es requisito in- dispensable hacerlo con cánula de doble corriente, puesto que el líquido tiene amplia salida, sin embargo, siempre que se tenga, se preferirá á la cánula simple. En el puerperio.—Todas las medidas que hay que tomar durante el embarazo y el parto, tienden á apartar de la mujer los gérmenes sépticos, no porque sean tan pe- ligrosos en estos momentos, 1 sino porque permaneciendo cerca de ella, pueden absorberse cuando el parto determi- ne la formación de superficies absorbentes. Las precau- ciones deben redoblarse al comenzar el puerperio, tanto I Los casos de infección durante el embarazo son tan raros, que hasta han sido negados por algunos autores. 37 para impedir la penetración directa del agente infeccioso, como para que no se produzca la descomposición pútrida en el interior del canal genital, que como hemos dicho, es el origen de la infección no patógena de Fritsch. Bajo la influencia del trabajo, la mujer se encuentra en peores condiciones generales que antes, por haberse exagerado el estado nervioso y la anemia; así es que de- ben atenderse cuando lo sean demasiado. La alimentación será especialmente vigilada, aumentándola progresiva- mente para evitar los desarreglos digestivos que ocasiona- ría una alimentación abundante, dada bruscamente desde el principio del puerperio; será, sin embargo, reparadora para colocar á la mujer en mejores condiciones de resis- tencia y para compensar las pérdidas producidas por la lactancia. Aunque el estado general debe ser objeto de especial atención, esta se fijará principalmente en los órganos ge- nitales, por la circunstancia de ser ellos la puerta de en- trada de la infección. I nmediatamente después de la expulsión de la placenta el útero se retrae, disminuye de volúmen y siega el cali- bre de los vasos desgarrados que presentaban conexiones con ella. Sin esta precaución de la naturaleza, la hemor- ragia seria infalible; pero hay casos en que la retracción, uterina, siendo suficiente para impedirla, es incompleta; el útero más ó menos flaccido, hace posible ó más fácil la absorción, por la amplia superficie constituida por la he- rida placentaria. Se procurará por consiguiente que la re- tracción sea completa, ayudándola con el vendaje de vien- tre ó por la administración del cuernecillo de centeno ó sus preparaciones, cuando la inercia sea considerable. 38 Una vez expulsada la placenta y después de estar se- guro de que no queda ningún fragmento en el interior, se procede al aseo de los órganos genitales externos de la recien parida, que se hará con un líquido antiséptico, te- niendo cuidado de desprender las sustancias que pudieran impregnarlos, y principalmente los coágulos aglutinados en el vello. Terminada esta operación se cambia la ropa sucia, cosa que es fácil si se ha tenido antes el cuidado de colocar sobre el colchón y sábana inferior una tela imper- meable bastante grande, que se pueda quitar con facilidad, dejando la cama perfectamente limpia y seca. Cuando se esté seguro de que la retracción uterina es completa y que no haya motivo para temer una hemorra- gia consecutiva, se coloca el vendaje de vientre que ayuda la retracción impidiendo la relajación del útero. Se tendrá cuidado de no hacerlo antes, porque el único recurso del momento en caso de hemorragia de consideración, es la compresión de la aorta abdominal que, no pudiéndose ha- cer al través del vendaje, tendría que perderse tiempo en quitarlo. Con el objeto de evitar el contacto del aire é impedir que se ensucie la ropa, se óubrirán los órganos genitales externos con un lienzo, denominado vulgarmente caballo, que será cambiado inmediatamente que se ensucie, sobre todo al principio que la cantidad de loquios es abundante. Cuando el parto haya sido fisiológico y el medio exterior favorable, el caballo debe tener por requisito único el ser un lienzo perfectamente limpio, y en caso de que en las maternidades deban emplearse los mismos lienzos para todas las puérperas, se sujetarán antes de ser usados, á un lavado riguroso y á una cuidadosa desinfección. 39 En el trascurso del puerperio fisiológico y en lo tivo al asunto que nos ocupa, el partero colocará á la mu- jer en las mejores condiciones para la normal involución uterina y para la fácil y rápida cicatrización de las heridas que presenten sus órganos genitales; impedirá por medio de lavados frecuentes, que los loquios permanezcan im- pregnando los órganos genitales, y procurará dar á la mu- jer una posición favorable al fácil y completo escurrimiento de los loquios, con el objeto de que no se detengan y des- compongan. En estos momentos son más necesarias las precauciones de desinfección de las manos é instrumentos, al ponerlos en contacto con los órganos genitales. Todo lo antes dicho se refiere á los casos en que el parto ha sido normal; pero hay veces en que las circuns- tancias obligan al partero á ser más escrupuloso. Vamos á recorrer, aunque sea rápidamente, los principales casos que puedan presentarse. Cuando hay partes que se esfacelen, se lavarán con más frecuencia los órganos genitales y la parte en donde se verifique la gangrena. Si hay desgarraduras en la vulva ó perineo y no son muy considerables, á el aseo frecuente de esos lugares se podrá unir la aplicación de yodoformo, empleando el éter yodoformado, ó mejor las pulverizaciones de dicha sustan- cia, con el aparato que se ha usado últimamente para ese objeto; porque según hemos podido observar, el éter yo- doformado es de una aplicación dolorosa, no solo en luga- res donde hay herida, sino en las mucosas y en la piel fina,, mientras que las pulverizaciones no lo son é impregnan con una capa uniforme la parte en que se aplican.. Las desgarraduras extensas, del perineo cuando sus 40 bordes no están contundidos y se han seguido las pres- cripciones del método antiséptico, deben suturarse inme- diatamente, no despreciando para este caso las precaucio- nes de desinfección de las manos é instrumentos, pues de nada serviría haber tenido el cuidado suficiente para que el lugar en que se determinó la desgarradura fuera asép- tico, si con las manos é instrumentos se lleva el gérmen que, además de infectar localmente la herida y por lo tan- to impedir el objeto, que es la cicatrización por primera intención, podrá producir la infección general. Se ha re- comendado hacer una inyección vaginal antes y después de practicar la sutura, y poner sobre el lugar, una vez ter- minada, una curación de Lister, ó simplemente cuando el medio exterior esté en buenas condiciones, el caballo im- pregnado de un líquido antiséptico. Se vigilará constan- temente la región, para quitar los puntos de sutura al me- nor signo de supuración ó inflamación, porque el reproche que se hace á la sutura inmediata es que, cuando no se cicatriza la herida por primera intención, los productos que se encuentran entre sus labios pueden descomponerse y absorberse cuando sea muy prolongada su permanencia; pero como en otras muchas circunstancias, el cuidado y atención evitarán este inconveniente y se tendrá la ven- taja, en caso de éxito, de sustraer una herida de difícil aseo á las influencias múltiples que pueden infectarla y ser ori- gen de la aparición de accidentes. Si la sutura no da re- sultado, se lavará con frecuencia la herida, procurando que no esté mucho tiempo en contacto con los loquios; se apli- cará sobre ella yodoformo y se le cubrirá con gaza fenica- da, que no siempre es posible emplear, ó con el caballo impregnado de un líquido antiséptico. 41 En el puerperio se han recomendado y se usan en to- dos los casos las inyecciones vaginales é intrauterinas como profilácticas de los accidentes puerperales sépticos. Los que las recomiendan aducen en su favor magníficos resul- tados obtenidos con su empleo; pero Fritsch, antes pai- tidario acérrimo de esta práctica, se ha convencido por la experiencia, que presenta inconvenientes, y da razones análogas á las que mencionamos al ocuparnos de las in- yecciones vaginales durante el parto, para probar que son inútiles y peligrosas. Son inútiles, porque no desinfectan completamente el canal genital lleno de anfractuosidades que el líquido no puede alcanzar; porque, cuando se ha empleado antes la antisepsia, las materias contenidas en su interior no son peligrosas; porque la hemostasia completa, que es de re- quisito para hacer una buena curación antiséptica y que es uno de los resultados que se cree obtener con las in- yecciones, no es posible por más frecuentes y abundantes que se pongan, y por último, porque la experiencia le ha probado que aun después de haber hecho operaciones con los requisitos antisépticos, produciendo lesiones de impor- tancia, no ha visto sobrevenir accidente, no obstante ha- ber despreciado el uso de las inyecciones. Son peligrosas, porque puede hacerse uso de instru- mentos sucios ó de líquidos antisépticos poco activos, y porque las inyecciones producen nuevas heridas que pue- den absorber, cuando se ponga en su contacto sustancias nocivas. El autor cuyas razones venimos enumerando ha observado á veces una elevación de temperatura á conse- cuencia de las inyecciones, sobre todo cuando por cual- quier motivo se interrumpen. Se explica de esta manera 42 eí accidente: cuando las heridas se cubren de yemas car- nosas, aunque existan en su contacto gérmenes, no son susceptibles de absorberlos: al poner las inyecciones se producen nuevas heridas que sí tienen el poder de absor- ción, y si en su contacto existen sustancias nocivas, se absorben y producen la elevación de temperatura que en las maternidades puede ser el preludio de la infección. Cree indicadas las inyecciones en los siguientes casos: si las desgarraduras de la vagina y el cuello de la matriz, en general sustraídas á la influencia del aire, no dan una supuración abundante, se contentará con el aseo de los órganos genitales externos, para impedir la descomposi- ción ascendente; pero si es abundante y tiene dificultad para salir al exterior, entonces se pondrán inyecciones va- ginales ó intrauterinas, según el lugar en donde esté si- tuada la herida; en caso de que esté retenido en el interior de la matriz un pedazo de placenta ó membrana que no pueda ser extraído, se hará también uso de las inyeccio- nes intrauterinas con regularidad y sin interrupción: es el único recurso para impedir la descomposición de las par- tes retenidas. Además de las dos indicaciones anteriores, agrega las que da cuando se ocupa del mismo asunto en lo relativo al parto, es decir, siempre que se haya hecho exploración ó maniobra en el interior del canal genital sin las debidas precauciones antisépticas. El Sr. Dr. Gutiérrez, partidario en lo general de las ideas de Fritsch, no lo es enteramente en lo relativo á la proscripción de las inyecciones intrauterinas, porque la experiencia le ha probado que no son tan peligrosas. Fun- da su opinión en las siguientes razones: no es de creerse, como lo dice Fritsch, que la cánula pueda introducir ma- 43 tenas sépticas, si los órganos genitales externos se han hecho asépticos, si la cánula está enteramente esterilizada y si, como lo asegura el autor citado, no hay en el interior del canal genital, cuando se han tenido precauciones an- tisépticas, ningún germen peligroso; que el líquido de la inyección no puede producir tampoco ese resultado, á no ser que se haga uso de una cánula simple, porque con las cánulas de doble corriente, y sobre todo con aquellas en que la salida del líquido se hace con facilidad, el sentido de la corriente no es de la vulva hácia el fondo de la ca- vidad uterina, sino al contrario, del fondo de la cavidad hácia la vulva, y en consecuencia, todas las materias con- tenidas en cualquiera punto del canal, serán llevadas al exterior. El citado Dr. Gutiérrez no ha observado nunca elevación de temperatura á consecuencia de las inyeccio- nes intrauterinas, ni cree que estas produzcan las heridas de que habla Fritsch; de manera que cuando ha asistido el parto desde su principio y por tal motivo está seguro de la asepsia del canal, se abstiene de la aplicación de las inyecciones hasta el momento en que hay elevación de temperatura, por ligera que sea, ó los loquios tienen mal olor, aunque no sea muy pronunciado: en estos casos, des- pués de explorar con toda precaución la cavidad uterina y haber extraído de ella restos de placenta, membrana ó coágulos que pudieran haber permanecido ahí y ser ía cau- sa de los accidentes, aplica una abundante inyección in- trauterina, que repite cuantas veces sea necesario hasta que cesen los accidentes que las habían hecho emplear; cuando es llamado á asistir á la mujer en su puerperio ó no tiene confianza en las medidas antisépticas tomadas, sigue la regla de Fritsch y hace uso desde luego de las inyecciones intrauterinas. 44 El aparato más á propósito para aplicar las inyeccio- nes intrauterinas, es el irrigador ordinario, al que se agre- ga en la extremidad libre del tubo por donde escurre el líquido, una cánula especial de doble corriente, que ne- cesita para ser aceptada poder ser fácil y completamente lavada, es decir, tener el menor número de intersticios ó' poder desarmarse; presentar una curvatura en relación con la del canal para que su introducción sea fácil y no pro- duzca lesiones; y que el reflujo del líquido se efectúe con toda libertad por su segunda cavidad, y así evitar la dila- tación que produciría la acumulación del líquido en la ca- vidad uterina. Es conveniente que tenga una curvatura perineal en sentido contrario á la anterior, para no exage- rar demasiado el abatimiento necesario á la fácil introduc cion de la cánula á la cavidad uterina y evitar el maltrato que sufriría el perineo. Una de las cánulas que presentan estas ventajas es la de los Sres. Bozeman y Fritsch. Elegida la cánula, se adapta al tubo del irrigador, se expulsa el aire que pueda contener el tubo y la cánula, ha- ciendo escurrir cierta cantidad de líquido, y se procede á su introducción sirviéndose como de conductor, del índice de la mano izquierda, introducido hasta tocar el cuello de la matriz; se toma la cánula con la mano derecha, se la conduce llevando su extremidad en contacto con la cara palmar del dedo introducido; se abate poco á poco su ex- tremidad exterior con el objeto de seguir lo más que sea posible la curvatura del canal, hasta llegar cerca del fondo de la cavidad uterina para hacer el lavado del interior al exterior. Una vez introducida, se deja escurrir en gran cantidad el líquido antiséptico, que estará á una tempera- tura igual ó un poco superior á la del canal, teniendo cui- dado, si su salida no se hace con toda libertad, de ejercer una ligera compresión en el hipogastrio, para oponerse á la dilatación de la cavidad uterina y para ayudar á la sa- lida del líquido. Siendo demasiado extenso el estudio de los numerosos antisépticos usados en obstetricia, nos limitaremos á enu- merar brevemente las ventajas, inconvenientes y manera de usar de los que la experiencia ha demostrado ser más eficaces. La sustancia que más se emplea para hacer la fumiga- ción de una habitación, es el gas ácido sulfuroso, que según Bar, no tiene poder suficiente para destruir los gérmenes,, mientras que los vapores de yodo, bromo, cloro, ácido clor- hídrico y peróxido de ázoe, y principalmente el segundo y el último, sí lo tienen y poderoso; pero que destruyen los muebles y en consecuencia pierden mucho de su valor. Las sustancias antisépticas de que nos vamos á ocu- par, son el bicloruro de mercurio ó sublimado corrosivo, el ácido fénico y el ácido bórico, que son las más usadas. El bicloruro de mercurio es la sustancia de poder an- tiséptico más elevado. Tarnier ha colocado pedazos de placenta en vasijas que contenían distintos líquidos anti- sépticos, y después de haberlos expuesto al contacto del. aire por algún tiempo, todos contenían gérmenes menos la solución de bicloruro al milésimo y la de ácido bórico al! 40 por 100. Esta experiencia y otras muchas han venidol 46 á hacer comprender que el sublimado corrosivo presenta ventajas por su poderosa acción, aun aun grado excesivo de dilución; y si á esto se agrega que carece de olor, que es de fácil preparación y no es irritante, se tendrá el con- junto de cualidades que este valioso antiséptico presenta; pero Fritsch teme que se generalice su uso, y principal- mente que se ponga en manos de las parteras, por ser tóxico. El peligro de intoxicación por las inyecciones de su- blimado no es tan inminente como algunos creen; no ne- gamos que pueda producirse, pero la experiencia, que es á la que debemos atenernos, ha demostrado que es exce- sivamente rara. Bar no tiene conocimiento de ningún ac- cidente determinado por las inyecciones de sublimado al i y 2 por 1,000, por numerosas y abundantes que hayan sido; el Sr. Ramírez de Arellano, en más de 400 casos en que las ha empleado, en una mujer apareció una estoma- titis intensa que atribuye más bien á las fricciones de un- güento napolitano que al mismo tiempo se le hacían, y en otra se produjo una gastro-enteritis intensa, cuya causa, atribuida al principio á las inyecciones, se encontró ser una indigestión; el Sr. Dr. Gutiérrez, por su parte, solo ha observado tres casos de enteritis mercurial provocada por la aplicación prolongada de abundantes inyecciones intrauterinas de sublimado, enteritis que produciendo ele- vación de temperatura, pudieran muy bien atribuirse á al- gún accidente séptico, pero que desaparecen inmediata- mente que se sustituye la solución de sublimado por otra cualquiera; de manera que, como se ve, el peligro no es tan considerable para desechar un antiséptico de acción tan poderosa y de tan fácil manejo. Al principio se usaban las soluciones de bicloruro al i por 1,000; pero estando perfectamente demostrado que á un grado mayor de dilución, al 2 y aun al 5 por 1,000, son bastante activas, se emplea generalmente el licor de van Swieten diluido con la mitad de su volumen de agua. Pue- de uno mismo preparar su solución, proveyéndose de pa- peles que tengan determinada cantidad de sublimado, que se disuelven en la cantidad de agua suficiente para que el título de la solución sea de 2 por 1,000, tomando la precau- ción de agregarle alcohol para que se disuelva completa- mente. Se emplean estas soluciones para el lavado de las manos y de los órganos genitales, para impregnar los lien- zos que se aplican sobre la vulva y para las inyecciones. Los instrumentos no pueden ser lavados con solución de bicloruro, porque siendo generalmente de metal se depo- sitaría sobre ellos el mercurio. 47 El ácido fénico ha sido el antiséptico más usado tanto en cirugía como en obstetricia, hasta el momento en que se conocieron las mayores ventajas del sublimado y los inconvenientes del ácido fénico, que es mucho menos ac- tivo, es irritante, tiene mal olor y ha producido algunos accidentes de intoxicación, muy raros á la verdad. Sin embargo, ha prestado y presta muy buenos servicios, y no debe ser desechado. Se usa el ácido fénico para hacer an- tiséptica la grasa y para preparar soluciones. La grasa, vaselina ó aceite, se prepara al 2\ por 100; se preferirá el aceite, que disuelve completamente el ácido fénico, á la vaselina que lo hace incompletamente, obrando como cáus- tico la parte no disuelta. Las soluciones fenicadas que se emplean son las de Listen la solución débil compuesta de i\ partes de aceite fénico, 2 J de alcohol y 100 de agua, 48 y la solución fuerte formada de 5 partes de ácido fénico, 5 de alcohol y 100 de agua. La solución débil se usará para lavar la ropa, y es la única que debe emplearse para el aseo de los órganos genitales externos é inyecciones; porque teniendo muchas veces que prolongarse su contac- to, producirían á mayor concentración una acción irritante ó cáustica. La solución fuerte podrá emplearse para la desinfección de las manos, instrumentos y muebles; pero es preferible para la primera de estas operaciones hacer uso de la solución de sublimado, de preferencia á la solu- ción fuerte de ácido fénico que es la única suficientemente activa, porque embota la sensibilidad de las manos. Los lienzos que se apliquen sobre la vulva no se impregnarán con solución fenicada; su contacto prolongado irrita, pro- duce eritemas muy molestos y aun placas de gangrena. El ácido bórico es bajo el punto de vista práctico, uno de los antisépticos de empleo más cómodo; es menos activo que el ácido fénico, y por consiguiente que el sublimado, pero es lo suficiente para las necesidades de la práctica; así es que las parteras pueden con toda libertad emplearlo. Puede usarse cuando no se tenga á la mano ninguno de los antes mencionados ó hayan producido accidentes: para las inyecciones vaginales é intrauterinas; para impregnar los lienzos que se aplican sobre la vulva, puesto que no es irritante; y para incorporarlo á la vaselina y hacerla anti- séptica, en la proporción de 2 á 3 partes de ácido bórico por 100 de vaselina. El título de las soluciones de ácido bórico, es de 4 á 5 por 100. Para terminar harémos notar que las soluciones anti- sépticas deben ser preparadas á un grado de concentración suficiente para que sean activas, y no poner, como se hace 49 algunas veces, una cantidad indeterminada de antiséptico, porque de esta manera, ó se tienen soluciones muy dilui- das y sin acción, ó muy concentradas, y entonces pueden ser nocivas. Muy lejos estoy de creer que los apuntes que tengo la honra de someter á mis HH. Jurados, m carecen de im- perfecciones: el estilo tiene que ser malo, y es probable que estén plagados de defectos. Abrigo no obstante la esperanza de que, reconocida como lo es su proverbial in- dulgencia, dispensarán los errores en que sin saberlo haya incurrido. A. Guzman,