Facultad de Medicina de México ESTUDIO SOBRE LA EN LA C OLELTT T A SIS Y EX ALGUNAS DE SUS COMPLICACIONES. TÉSIS INAUGURAL POR JUAN B. GUTIERREZ Alumno ile la Escuela ile Medicina de Mciico. MÉXICO IMPRENTA DE FRANCISCO DIAZ DE LEON CaI.LK DK .1 ■ , „ JL 1879 Facultad de Medicina de México ESTUDIO SOBRE LA POSIBILIDAD DE ESTABLECER 1 MillTO |I«1 EN LA COLELITIASIS Y EN ALGUNAS DE SUS COMPLICACIONES. TÉSIS INAUGURAL POR JUAN B. GUTIERREZ Alumno de la Escuela de Medicina de Mélico. MÉXICO IMPRENTA DE FRANCISCO DIAZ DE LEON Calle de Lerdo Numero 3. 1879 Á LA VENERANDA MEMORIA SEÑOR MI PADRE Á LA SEÑORA MI MADRE Á MIS HERMANOS QUERIDOS A MIS HERMANOS DE CORAZON FRANCISCO ORTEGA Y FONSECA Y Dr. JOSÉ MARTINEZ ANCIRA tógÑgüáLsJL verme obligado á cumplir con la pre- vención de ley, presentando un estudio más o menos completo sobre algún pun- to cualquiera de la extensísima ciencia médico-quirúrgica, muy grande lia sido mi va- cilación para escoger el que hoy es objeto de este pequeño trabajo. No lo propongo creyendo que doy á conocer algo nuevo; pero sí estoy seguro de que recordaré algo útil, y que, en mi concepto, has- ta hoy ha sido relegado á un olvido que pudiera llamarse absoluto. Al emprender este trabajo, pretendí generalizar el método que sigo cuanto más fuera posible, dan- do á conocer de una manera completa mi idea, con presentar algunas experiencias hechas en los ani- males y áun alguna aplicación llevada á cabo en el hombre. Desgraciadamente no pude cumplir mi proposito á causa de que, después de sacrificar al- gunos animales de diverso género (perro, conejo, gato), dirigido por mi querido amigo é inteligente profesor Dr. D. Manuel Dominguez, hallé que no era posible estudiar en ellos, porque su glándula biliar y su receptáculo difieren muchísimo de los del hombre. Por tal diferencia, se hicieron insupe- rables los obstáculos que era necesario vencer para conseguir el buen éxito de una experiencia que, se- gún las rigurosas reglas de los varios métodos de la lógica, nos condujese á una conclusión tan exac- ta é inquebrantable, que su aplicación pudiera ve- rificarse en la mayor igualdad de circunstancias en nuestros semejantes. En consecuencia de los obstáculos ántes mencio- nados, tuve que variar por completo mi primitivo plan y que concretarme única y exclusivamente á uno de los padecimientos de la vesícula biliar que, aunque no muy frecuente, ofrece sin embargo muy grande interés para el médico y para el cirujano. Yoy, sin embargo, á insertar íntegro mi primer tra- bajo, que, como una sencilla disertación, presenté en la Cátedra de Medicina operatoria, el año próxi- mo pasado. ALGUNAS LIGERÍSIMAS CONSIDERACIONES SOBRE LA POSIBILIDAD DE ESTABLECER 1 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EH LA COLELITIASIS a?» ACE algunos meses, al administrar el clo- rj roformo á una persona muy apreciable para mí, á fin de disminuir en cuanto fuera posible los sufrimientos y los do- lores intensísimos que le ocasionaba el paso de un cálculo biliar de la vesícula al intestino, reflexio- nes tal vez muy atrevidas y de difícil ó imposible realización, vinieron á mi mente y me sugirieron la idea con que encabezo este pequeño y desaliñado trabajo que me atrevo á presentar á la calificación del inteligente y distinguido profesor de Medicina Operatoria, Dr. D. Eduardo Liceaga. Muy débiles son mis esfuerzos, y mi instrucción muy limitada, para dar cima á una empresa tan di- fícil ; empero me anima la benevolencia de mi pro- fesor y lo puramente teórico de mi pretensión, pues 8 le falta un punto de apoyo solido é inquebrantable en pro ó en contra de mi creencia, punto que le se- ria dado por la experimentación sobre los animales. En épocas no muy lejanas aún, se miraban con horror algunas de las operaciones que se practican hoy, cuando estas operaciones tenian que ver con la serosa abdominal. Se desechaba por completo la extirpación de los quistes o varíeos, la histerotomía, la gastrotomía, laformacion de anos artificiales etc., etc., por el temor de ocasionar una peritonitis sobre- aguda, que mataría al enfermo en unas cuantas ho- ras. Hoy, por el contrario, cuando estas operaciones se practican con sumo cuidado y con limpieza es- merada, una gran parte de sus peligros desaparece, y tal vez, tal vez, las que se han verificado en Mé- xico habrían tenido éxitos brillantes, si se hubieran llevado á cabo en época oportuna y cuando no es- tuvieran agotados los enfermos por los sufrimien- tos y debilitados por la duración de su enfermedad y su falta de energía vital para soportar traumatis- mos de consideración. Tres grandes operaciones he tenido oportunidad de presenciar,1 las tres en la cavidad abdominal y las tres también por lesiones de mucha considera- 1 A estas tengo que añadir una ovariotomía practicada por el eminente ci- rujano Rafael La vista, en el Hospital de San Andrés, y que verificada cuando la enferma estaba en buenas condiciones y su salud poco quebrantada por la afección que llevaba hacia algún tiempo, se sobrepuso á los peligros de la ope- ración, y un mes después estaba enteramente sana, sin que nada haga temer aún algún incidente desgraciado. 9 cion. La 1?, una gastro-estomía practicada en el Hospital de Infancia, por un estrechamiento insu- perable del esófago consecutivo á la sífilis, por los Sres. Liceaga y Montes de Oca; la 2‘b una histe- rotomía verificada en la práctica del Doctor Lavis- ta, por un miofibroma de la pared anterior del úte- ro, y la 3b un ano artificial, operación llevada á cabo en el Hospital de San Andrés por el mismo señor, á consecuencia de una obstrucción intesti- nal, debida á una punta de hernia pellizcada abajo del ligamento de Poupart por un ganglio linfático hipertrofiado; las tres fueron seguidas de la muer- te de los enfermos; pero ¿fue ocasionada la muerte por lesión del peritoneo? ¿/esta serosa tomó algún participio en la funesta terminación délas operacio- nes? ¿esta membrana presentaba algún signo que indicase que estaba interesada, que la inflamación se habia apoderado de ella? No, en verdad; pues en ninguno de los tres casos y á la autopsia, se en- contraron las lesiones que deja tras sí la inflama- ción peritoneal. La muerte, en los tres casos, fue ocasionada por circunstancias enteramente extra- ñas á la afección de que me ocupo: la primera ter- minó con el enfermo por una neumonía; la segunda por el per itonismo, por el agotamiento nervioso con- secutivo á una operación de seis y media horas de duración; y la tercera fue á consecuencia del ago- tamiento ocasionado en la enferma, por quince dias 10 de obstrucción y por el envenenamiento de su san- gre por la absorción de las materias fecales (?) Acaso estos tres casos no sean suficientes para apoyar mi idea, pero tomo de mi reducidísima prác- tica lo que he visto, y que, á mi entender, puede ser- virme para defender mi teoría. Además, los quistes liidáticos del hígado, los abscesos deestedrgano ¿de que manera se tratan algunas veces sin temor de in- teresar el peritoneo? ¿que procedimiento se sigue para ponerse á salvo de tan temible complicación ? Uno, y bien sencillo por cierto: procurar la adhe- rencia de las hojas peritoneales, secuestrando, por decirlo así, la parte interesada de la gran cavidad peritoneal, e impidiendo por esas adherencias que las materias sépticas, al derramarse ahí, atraigan la peritonitis. Por otra parte, en los abscesos profun- dos del vientre, en los abscesos de hígado, en los flegmones de la fosa iliáca y en algunos casos de supuración de los ganglios intra-abdominales, ¿de qué recursos se vale la naturaleza, de qué medios dispone para aislar la parte enferma de la sana? De dos: 1?, del engruesamiento de la serosa, y 2?, de las adherencias que en los casos anteriores se procuran por medios artificiales y que en estos son formados por el organismo solo, sin intervención del cirujano. Con estas ligeras apuntaciones á la vista, me he preguntado: ¿no sería posible, procurando adheren- cias entre la vesícula biliar y la pared del vientre, por medio de la pasta de Viena d de la potasa cáus- tica, abrir la vesícula sin temer una peritonitis? La contestación, por analogía, es satisfactoria y afir- mativa. Ahora bien; veamos que contraindicacio- nes teóricas y que peligros más ó menos reales po- dría tener esa abertura de la vesícula. Desde luego tropezamos con lo siguiente: 1?, en los casos de hi- peremia de la glándula biliar y por el aumento de volumen que esta viscera adquiere, podrían des- garrarse las adherencias, romperse las paredes del receptáculo de la bilis y ocasionar la peritonitis; pe- ro en estos casos generalmente, las adherencias que se forman, á la vez que sólidas son elásticas, y hasta cierto¡mnto podemos eliminar esta causa de contra- indicación. En el caso contrario, en el de atrofia del órgano, podríamos hacer las mismas considera- ciones. 2? Las adherencias podrían ocasionar resti- ramientos dolorosísimos, y en este caso de nada nos hubiera servido el aliviar los cólicos hepáticos, si ocasionábamos dolores tal vez igualmente intensos que los que aquellos procuran; pero es muy proba- ble que tal cosa no sucediera, teniendo en cuenta la extensibilidad de los tejidos que forman las adhe- rencias. Tenemos un peligro gravísimo con que lu- char tal vez: este es la Colecistitis, que evidente- mente vendría después de las manipulaciones ejer- cidas en la vejiga de la hiel, y que pudiera traer el reblandecimiento de sus paredes, su ulceración, y co- 12 mo consecuencia inmediata, imprescindible, el der- rame de bilis en la cavidad peritoneal, y tras el la muerte inevitable y rapidísima del paciente. Y bien: ¿sería esta una consecuencia fatal, un efecto ineludi- ble? Creo que no, puesto que la inflamación adhesi- va, procurada por la pasta de Viena para formar las adherencias, no se limitaría evidentemente al punto adherido, sino que se extendería más 6 menos, y tal vez abarcaria toda la vesícula y aun algo más, y en este caso las paredes vesicales se engrosarían, y el espesor que adquirieran nos pondría á salvo de la complicación de que me he venido ocupando. Por otra parte, ¿no se abren ámpliamente todas las grandes cavidades? ¿no se pone algunas veces la cavidad pleural al contacto del aire? ¿no se abre exageradamente la cavidad abdominal? ¿no se tre- pana el cráneo? ¿no se abren las grandes articu- laciones? ¿no se inyectan líquidos irritantes en la pleura, en las sinoviales, para inflamarlas y modi- ficar sus superficies? ¿no, en fin, se entra á la vejiga por diversos medios, poniendo su parte interna en pleno contacto con el aire atmosférico? Si todo esto se hace, y muchas ocasiones con buen éxito, ¿por que no podría abrirse la cavidad que contiene la bilis? ¿por que no imponer un tratamiento quirúr- gico á los cálculos biliares, cuando se impone el mismo á los de las vías urinarias? En teoría, y hablando con sinceridad, mi idea me 13 satisface; pero, repito, es fácil que en la práctica no de buenos resultados y sea preciso desecharla por completo; pero ántes de hacerlo me propongo ex- perimentar en los animales, y el éxito, favorable 6 adverso, que mi experimentación me presente, será el que me impulse á afirmarme más y más en mi creencia o á abandonarla por completo como el más exagerado absurdo. Para concluir, voy á dar á conocer rápidamente el procedimiento que me propongo seguir en mi experimentación, y el que, si alcanza éxito feliz, se aplicará en seguida al hombre. Dos caminos habría que seguir: o bien hacer aplicaciones sucesivas del cáustico de Viena, hasta abrir por este medio la cavidad de la vesícula al caer las escaras (que sería lo más conveniente), 6 abrir por el bisturí, después de algunas aplicaciones del cáustico y cuando se figurase el cirujano que las adherencias existían. En uno ú otro caso, abierta ya la vesícula, con sumo cuidado y con instrumentos suaves y flexibles se extraerían los cálculos, y des- pués de haber hecho inyecciones de agua vuelta emoliente y á la temperatura de 37°, se procedería á la reunión de la herida, o se dejaría establecer, según los casos, una fístula cuya duración fuese determinada y que pudiera obturarse para apro- vechar el jugo biliar en las funciones digestivas, impidiendo su salida al exterior. 14 Esto es, en globo, lo que me ha ocurrido para el tratamiento quirúrgico de la Colelitiasis: aún po- dida hacer algunas ampliaciones, pero la premura del tiempo me lo impide; únicamente tengo que pedir benevolencia para el juicio que se forme de mi trabajo, y rogar que las apreciaciones que se ha- gan de él se me dén á conocer, á fin de emprender la experimentación sobre los animales para obtener de esta manera la contraprueba de lo que la teoría y la analogía me indican, o para olvidar por com- pleto una idea que al presente me halaga, y que, francamente, no creo irracional. Octubre 3 de 1878. Como se ve, en él pretendí aplicar la terapéutica quirúrgica ala Colelitiasis en general; pero reflexio- nes posteriores que tuvo la amabilidad de hacerme mi respetado maestro el Dr. D. Ricardo Vértiz, me impulsaron á restringir el método á un solo afecto de la vesícula, á la Colecistitis, y muy particular- mente á la calculosa. En el presente estudio describiré someramente la Colelitiasis y su tratamiento médico, y en se- guida me ocuparé de la Colecistitis, de su terapéu- tica quirúrgica y de las indicaciones de la inter- vención del arte para salvar á los enfermos de las terribles complicaciones que pueden venir cuando 15 la vesícula se inflame, á consecuencia de su ocupa- ción por producciones morbosas, por cálculos cuyo número puede ser más ó menos considerable. Se da el nombre de Colelitiasis, Litiasis biliar, Cálculos biliares, Piedras eísticas, á una enferme- dad caracterizada por la formación única ó múlti- ple de concreciones más d menos voluminosas cuya base principal es la colesterina, y cpie están conte- nidas en la mayoría de casos en la vesícula biliar, y algunas veces en los canales excretores ó en los canalículos in tra - hepáticos. Los escritos de Hipócrates casi nada nos dicen de esta enfermedad, y hasta el siglo XVI fue cuan- do aparecieron las primeras descripciones de ella. Las causas que contribuyen á la formación de los cálculos, realmente no son conocidas; pero po- demos dividirlas en dos, locales y generales: las primeras son aquellas que tienen su asiento exclu- sivo en las paredes mismas de la vesícula y que están modificadas, sea por inflamaciones anteriores, ó por un catarro de la mucosa que las reviste; en este caso, la secreción catarral influye de manera que hace precipitar las sales biliares y estas forman 16 el núcleo de los cálculos. Las segundas son más numerosas, entre ellas se cuenta el genero de ali- mentación, la gran cantidad de sales, comparada con la del líquido en que están disueltas, la dimi- nución en la velocidad del eseurrimiento o la reten- ción de la bilis en su receptáculo, el estado general del individuo,1 la edad (adultos), y el sexo (mu- jeres). La vesícula se altera, más o menos, por la per- manencia de los cálculos en ella; las lesiones que se encuentran generalmente son: el engruesamiento de sus paredes y la inyección, algunas veces poco marcada, de la mucosa que las reviste; además se encuentra una cantidad bastante considerable de moco teñido por las materias colorantes de la bilis, y que es un indicio claro de un afecto inflamatorio crónico de ella. Los cálculos pueden ser solitarios 6 múltiples, estando su número en razón inversa de su volú- men; en el primer caso son muy voluminosos y ocupan toda la cavidad de la vesícula; su forma entonces es elipsoidal. Cuando son múltiples, su forma es muy variable, pareciéndose algunas veces á los huesos del carpo, y afectando las más la de 1 A mi entender la alcoholosis es una causa de producción de los cálculos, pues en las diversas autopsias que lie tenido oportunidad de hacer eu un gran número de alcohólicas, he encontrado los cálculos biliares, algunas veces en can- tidades sumamente grandes, pues he llegado á extraer hasta 110 del tamaño de un garbanzo. Rara ocasión los he encontrado en individuos que no estu- viesen bajo la influencia del estado constitucional ántes mencionado. 17 algunos sólidos geométricos (tetraedro, exaedro, octaedro); las facetas que presentan son debidas á su contacto mutuo y á los recíprocos y continua- dos frotamientos que tienen entre sí. Su coloración es muy varia también, lo que depende de la sus- tancia qne predomina en ellos. En lo general, "son de un amarillo ó moreno oscuros: lie tenido opor- tunidad de verlos de un blanco ligeramente ama- rillento, de un rojo oscuro, ó de un verde azulado que, por reflexión, presentaban un color de tornasol bellísimo, á causa de la bilifulvina y biliverdina que predominaban en ellos; en un solo caso ha sido en- teramente cristalino, debido esto á que el cálculo estaba formado de colesterina enteramente pura; su tamaño era el de un huevo de paloma. Su com- posición química es más uniforme, pues en la gran mayoría de casos están formados por colesterina, materias colorantes de la bilis y sales calcáreas en pequeña cantidad. En el mayor número de casos, los cálculos están formados de capas concéntricas, cuyo número está en relación con el tiempo que han permanecido en la vesícula. La sintomatología es bastante oscura á veces; esto depende del lugar que ocupan los cálculos y algunas ocasiones de su tamaño; muy numerosos son los casos en que estas concreciones no se dan á conocer por signo ninguno, áun cuando el número de ellas sea muy considerable, ó su tamaño muy 18 exagerado.3 Fuera de estos casos, los síntomas va- rían, como lie dicho, según el lugar en donde se en- cuentran colocados los cálculos y según su tamaño; así, por ejemplo: 1?, cuando ocupen la vesícula y sean de dimensiones suficientes para que no puedan frañquear el canal cístico, su presencia allí quedará ignorada en el mayor número de casos; lo mismo sucederá cuando ocupen el mismo canal cístico; 2?, cuando su lugar sea el canal hepático o el co- lédoco, entonces los síntomas serán los de una dis- pepsia más o menos exagerada, según que el calibre de estos conductos este algo libre o enteramente obstruido; las materias fecales estarán más o me- nos decoloradas, y una icteria más ó menos intensa y más d menos generalizada invadirá al individuo. En fin, en la sintomatología pueden hacerse dos divisiones, según que los accesos de cólico hepático se presenten bajo la forma aguda ó bajo la crónica. En el primer caso, el acceso viene de una manera inesperada y el enfermo percibe un dolor agudísi- mo que tiene su localización en el epigástrio, sobre todo, en la dirección aproximada de los canales ex- cretores, y que puede extenderse al hipocondrio de- recho, y aún hasta el hombro y cuello del mismo lado. Muy frecuentemente se encuentra un punto 3 He tenido oportunidad de observar cerca de cuarenta cadáveres, en los cuales, sin haber presentado síntoma ninguno de colelitiasis durante la vida, ha sido encontrada la vesícula biliar, con concreciones únicas ó múltiples, y de dimensiones muy diversas. doloroso, que se llama punto escapular, y que está situado en el lado derecho y posterior del tórax en la región del ángulo inferior del omóplato. Ai mis- mo tiempo hay náuseas y áun vómitos, arrojando en ellos bilis en cantidades variables; el enfermo siente una gran opresión, mucha fatiga, e inmedia- tamente ó muy poco después se pone ictérico. Des- pués de una duración que varía entre 6 y 18 horas, el cólico termina poco á poco ó de una manera rápida, lo cual depende de que el cálculo ha llegado á un lugar más dilatado de los canales que ha tenido que recorrer, de que ha caido en el intestino, ó bien de que por un camino retrógrado ha vuelto á la vesícula biliar. En la forma crónica no se encuentra nada de lo que llevo dicho; únicamente hay una sensación de peso y de dolor sordo en el hipocondrio derecho; las digestiones son lentas y penosas, la icteria es permanente, y muy rara vez hay una exacerbación marcada de los síntomas mencionados. Cuando los cálculos son muy pequeños, consti- tuyendo lo que se llama arenilla, casi no liay sínto- mas ningunos, v únicamente al reconocer las heces por alguna sospecha d casualmente, se encuentra una cantidad más o menos considerable de arena, con los caracteres físico-químicos de los cálculos biliares; si por el contrario son más voluminosos y en número suficiente, puede sentirse á la palpa- 20 cion, en la región de la vesícula, un frotamiento bastante claro debido á la colisión que tienen los cálculos entre sí. La terminación de esta enfermedad es variable; algunas ocasiones no hay más que un solo acceso; otras son muy repetidos y llegan á conducir hasta el marasmo á los enfermos. Cuando las concrecio- nes no pueden atravesar el intestino, pueden ser causa de inflamación ú obstrucción intestinal, y áun de peritonitis; si permanecen en la vesícula, pue- den, por su permanencia, producir una colecistitis, de que nos ocuparemos después. Por último, pero afortunadamente es raro, un síncope ocasionado por la violencia del dolor y por la excitación de los neumogástricos, puede matar instantáneamente al enfermo. La hepatitis y la gastro-duodenitis pudie- ran roconocer esta causa, y suelen presentarse he- morragias por diversos órganos y que tienen todos los caracteres de las hemorragias pasivas. Algunas ocasiones son expulsados por las paredes abdomi- nales, y en este caso, o cicatriza la abertura que se lia formado espontáneamente, ó queda una fístula que, además de la bilis, permite de vez en cuando la salida de varios cálculos. El diagnostico de esta lesión no ofrece muy se- rias dificultades, sino en el caso de que se presente bajo la forma crónica; pero el conmemorativo y el exámen de las materias fecales nos conducirían á 21 él. En la forma aguda es menos probable la con- fusión; todas las inflamaciones que pudieran pre- sentarse en esa región podemos eliminarlas, tanto porque el dolor que las acompaña nunca es tan exagerado, cuanto porque la temperatura se eleva siempre en ellas, persistiendo el aumento de calor durante bastante tiempo, cosa que jamás sucede en el célico hepático, y si alguna vez la temperatura suele pasar de la normal, es pasajero el fenómeno y únicamente durante el acceso. Cuando la vesícu- la estuviere muy distendida é hiciese relieve bajo el borde costal, pudiera confundirse con un absceso de hígado; pero los antecedentes, los signos que indican una supuración interna, el edema de la pa- red correspondiente del tórax, y lo profundo, oscuro y poco generalizado de la fluctuación, nos evitarían caer en un error que no sería de mucha trascenden- cia, pues diversas ocasiones se ha observado en Mé- xico que con un trocar se ha herido la vesícula á través del hígado y no ha habido accidente ningu- no. La gastralgia y la hepatalgía pudieran simular el célico hepático, pero la manera de presentarse el dolor en la primera de estas afecciones, después de trascurrido bastante tiempo de las comidas, la loca- lización exacta del dolor en el epigástrio y la coexis- tencia de neuralgias en diversos puntos, nos evita- rían el creer en un célico hepático; respecto de la hepatalgía, como neuralgia idiopática es rara y en 22 la mayoría de casos acompaña á la histeria. Por ul- timo, cuando el dolor del colico hepático irradia hasta la región lombar,podriauno inclinarse á creer que existia un colico nefrítico, pero la falta de re- tracción del testículo, la ausencia de liematurias y de escozor en el meato, así como los antecedentes, nos evitarían un equívoco entre estas dos afecciones. De lo expuesto se deduce que el pronostico es bastante serio, tanto por los sufrimientos que oca- siona esta enfermedad al paciente, cuanto por las complicaciones que pueden sobrevenir. El tratamiento médico tiene que llenar varias indicaciones: 1* calmar el dolor; disolver los cálculos y 3? prevenir la formación de nuevos. La primera queda completamente cumplida con las inyecciones hipodérmicas de una sal de morfina, con la ingestión de opio á altq dosis, o con la apli- cación de supositorios según la formula de Senac que dá Trousseau en su Clínica médica (E. de be- lladona y opio cc. gr. 0,02 manteca de cacao 2,00 para un supositorio); si el colico es muy violento o el paciente muy excitable, la cloroformización hasta la resolución muscular, con el fin de relajar las fi- bras musculares de los canales biliares, será el me- dio heroico que deba emplearse en el caso que acabo de mencionar. La segunda es casi imposible lle- narla; se han recomendado diversos medicamen- tos, tales como los ácidos, y sobre todo, el remedio 23 de Durando (éter o cloroformo 3, aceite esencial de trementina 2), aumentando la dosis hasta la into- lerancia. Por razones que creo inútil exponer, se comprende que no se puede esperar ni la más mí- nima parte del éxito que se proponían los que ala- baban este tratamiento para disolver los cálculos biliares. En cuanto á la tercera indicación, algo se puede conseguir por medio de un tratamiento ge- neral en el que intervengan los alcalinos como ba- se principal de él (aquí tal vez convendría el reme- dio de Durando), uniéndole la mejor higiene posi- ble y adoptando un género de alimentación que contenga muy poca grasa. En México se ha apli- cado, y con buen éxito, el cocimiento de Simonillo (Calea zacatechichi. Compuestas), á la dosis de 500 á 1000 gramos diarios de agua, por 8 o 10 de yerba, sosteniendo este método durante mu- cho tiempo. Su acción fisiológica no se conoce; tal vez tenga alguna influencia el principio muy amar- go que contiene. Alguna vez ha dado buenos re- sultados la podofilina á la dosis de gr. 0.10 y se cree que el éxito obtenido depende de una acción electiva que el medicamento citado tiene sobre la vesícula. El tratamiento quirúrgico, en lo general, ha sido indicado al principio de mi trabajo; mas habiendo alguna indicación especial, y en la que quiero fijar un poco la atención, y es la que trac consigo la Colecistitis y especialmente la calculosa, daré una idea aunque muy sucinta de esta afección, á fin de ocuparme inmediatamente después en su tratamien- to quirúrgico, que, como dije al principio, es casi el principal objeto del presente estudio. La colecistitis aguda, calculosa d no, se presenta siempre con los mismos síntomas, que son los que acompañan á toda inflamación: calosfrió, calentu- ra, anorexia, sed, y dolor bastante vivo en la región hepática, limitándose sobre todo á la de la vesícula; este dolor es continuo, pero cuando hay alguna exa- cerbación, irradia algunas veces hasta el hombro. A consecuencia de la inflamación, el cuello déla ve- sícula se obstruye, la secreción aumenta considera- blemente, y poco tiempo después aparece un tumor piriforme que puede percibirse y limitarse por la palpación y la percusión, y que está formado por la vejiga de la hiel distendida por el producto de la secreción hepática y el moco debido á la secre- ción catarral de la mucosa vesical inflamada. Un síntoma negativo es en este caso de gran valor; este síntoma es la ausencia de icteria, el cual es debido á que no estando obstruidos los canales hepático y colédoco, la bilis puede fluir fácilmente al intestino. Algunas veces la inflamación tiende á hacerse su- purativa y ulcerante, y en este caso su marcha es muy rápida y la enfermedad termina violentamente en una peritonitis por perforación, en la evacuación 25 del contenido de la vesícula en algún punto del ca- nal digestivo, previas adherencias, o por un absceso que se abre por las paredes abdominales. Cuando la vesícula está distendida por la bilis y las concre- ciones, se puede, deprimiendo la pared abdomi- nal y haciendo algunos movimientos de sucusion, percibir el choque de los cálculos, fenómeno que, como he dicho ya, se conoce con el nombre de colisión. El diagnostico se deduce de los síntomas antes expuestos y del conmemorativo. El pronóstico debe de ser reservado, por las terminaciones funestas que suele tener la enfer- medad. El tratamiento tiene que ser única y exclusiva- mente quirúrgico, y variará según que la inflama- ción se liaya desarrollado ya, d que únicamente se presente la replesion de la vesícula biliar. En este último caso se procederá á la expresión de ella por maniobras externas, usando el procedimiento na- cional, debido al eminente clínico Dr. D. Miguel Jiménez, el cual consiste en comprimir sobre las pa- redes del vientre y en el lugar que la percusión y la palpación den á conocer como ocupado por la ve- sícula, en una dirección que sea de abajo arriba y de delante atrás. Esta compresión debe hacer- se bajo la influencia del cloroformo, tanto para re- lajar los músculos abdominales, cuanto porque es 26 sumamente dolorosa.1 Si esto no se consiguiere por- que fuere invencible el obstáculo, entonces se re- currirá al aspirador de Potain, el que serviría tam- bién como medio de diagnostico, pues por medio de la cánula se podrían tocar los cálculos, que á la palpación, y por lo dolorosa que es esta exploración, no se hubieran podido reconocer con claridad. Cuando la inflamación hubiese invadido el re- ceptáculo biliar y no se hubiere podido vaciar por cualquiera de los procedimientos antes menciona- dos, se pondría en planta el que recuerdo ahora, verificado en épocas anteriores por Petit y Demar- quay, aunque con mucha imperfección, porque no se contaba con los elementos que en la actualidad hay para esta operación, y que consiste, como he manifestado ya, en aplicaciones sucesivas del cáus- tico de Viena ó de potasa cáustica, hasta abrir la vesícula,2 ó atacar directamente este órgano por medio del bisturí, después de 48 horas de haber he- cho una incisión que llegase hasta muy cerca del peritoneo, y confiando en la rapidez con que se for- man las adherencias cuando se inflaman las serosas, adherencias que en este caso nos pondrían á salvo de la irrupción del contenido de la vesícula en la 1 Muchos son ya los casos que se tienen de la bondad de este procedimien- to: los Sres. Vértiz R. y Licéaga lo han puesto en práctica infinidad de veces, y uno de los médicos de esta capital lo ha llevado á cabo algunas ocasiones en su propia persona. 2 Trousseau cita en su clínica algunos casos semej antes á los de Petit y De- marquay. Tomo III, páginas 244, 245 y 246 de la edición de 1873. 27 gran cavidad peritoneal, trayendo consigo como terrible consecuencia la muerte rapidísima é inevi- table del enfermo. Una vez terminada la operación que he recorda- do, se extraerían los cálculos si los hubiese, se lia- rían inyecciones emolientes al interior de la vesí- cula, y se procuraría, según las circunstancias y la concepción del plan formado por el cirujano, sea la cicatrización pronta 6 retardada de la herida, ó la formación de una fístula biliar por un tiempo más d menos largo, según el estado general del indivi- duo, y la imposición de un tratamiento apropiado para prevenir en cuanto fuera posible la formación de nuevas concreciones biliares. Para terminar, pondremos las conclusiones si- guientes : U La talla cistica pudiera aplicarse cuando los cólicos hepáticos fueran muy repetidos, y trajeran por esto y por sus consecuencias la consunción rá- pida del enfermo. 2? La Colecistotomía es aplicable siempre que haya una colecistitis aguda, y especialmente si es calculosa, cuando por medio de la terapéutica me- dica, enérgica, y racional, no se consiguiese yugu- lar la inflamación. 3? Esta operación pudiera aplicarse también cuando, obstruidos los canales excretores, no pu- diere vaciarse la vesícula por maniobras externas. 28 4* Queda á la prudencia y tacto del cirujano, la aplicación más o menos tardía de alguno de los mé- todos que en el presente trabajo he recordado. Es demasiado imperfecto mi estudio, pero acon- tecimientos independientes de mi voluntad me lian impedido darle una perfección mayor: réstame úni- camente pedir á mi respetable jurado indulgencia para el fallo que tenga á bien pronunciar sobre él, y manifestar que, si algo bueno tuviere, es debido so- lamente á los que me guiaron con sus luces durante mis estudios, á aquellos en cuyas fuentes bebí la po- ca ciencia que tengo al pretender entrar en la prác- tica civil, con el honroso título de médico de la fa- cultad de México. México, Setiembre ele 1879. Juan B. Gutieeeez.