BREVE ESTUDIO SOBRIO LOS PÓLIPOS UTERINOS. TESIS PARA EL EXAMEN PROFESIONAL DE MEDICINA Y CIRITJIA. POR LÁZARO LUCIO, Alumno tic la (P,-acuda &t Pctltdmt tic £11 ¿sica. MEXICO. IMPRENTA DEL COMERCIO, DE NABOR CHA VEZ, CALLE RE CORDOBANES NCM. 8. 1874, BREVE ESTUDIO SOBRE LOS PÓLIPOS UTERINOS. TESIS PARA EL EXAMEN PROFESIONAL DE MEDICINA Y CIRUJIA. POR LÁZARO LUCIO, At I» (fttowtl* At pWtfaitw At $Uxica. MfEXICa TIPOGRAFIA DEL COMERCIO, DE NABOR CHAVEZ, OALtE DE CORDOBANES NUM. 8. 1874. \ A LA ESCUELA DE MEDICINA DE MEXICO. HOMENAJE DE GRATITUD. Es muy grato lograr llegar al término de una carre- ra en la que se han fijado las esperanzas mas halagüe- ñas, y ala que se han dedicado una serie de años no in- terrumpidos de estudio. La Medicina, esa profesión tan noble como difícil, exige de los individuos que se dedican á ella, una asiduidad, un amor al estudio y una reunión de dotes que creo me encuentro muy lejos de poseer: sin embargo, creo que la constancia ayuda mucho, para ven- cer las dificultades de todo género, que se presentan con demasiada frecuencia. El trabajo que presento carece de toda originalidad, pues es bien sabido lo difícil que es el presentar hechos nuevos, sobre todo, en mis circunstancias, pues esto exije práctica y observaciones de las que se deduzcan conclusio ■ nes bien apoyadas. Por consecuencia, me he limitado so- lamente á reunir lo que autores de mérito han opinado sobre esta materia, no omitiendo nada notable; pero al mismo tiempo usando de una concisión que me exigía el poco tiempo de que podía disponer. Por otra parte, el acatamiento á la ley es la verdadera causa que me ha impelido á presentar esta tésis, confiando en la indulgen- cia é ilustración del honorable jurado ante quien voy á comparecer. SL útero es un órgano hueco, destinado á la gesta- ción, y situado en la pélvis, entre la vejiga y el recto. Es de naturaleza musculosa, y está forrado por el pe- ritoneo, y tapizado interiormente por una membrana, que se le ha dado el nombre de mucosa uterina. Esta membrana se hipertrofia durante la menstrua- ción y el embarazo, y en los intervalos de estas funcio- nes se hace densa, y cuesta bastante trabajo separarla del tejido muscular sub-yacente. Coste y Robin han estudiado histológicamente esta mucosa, y han encontrado que difiere en el cuerpo y en el cuello de la matriz. En el primero, su superficie libre es lisa, sin papilas ni vellosidades, sin arrugas, lle- na de orificios délas glándulas y folículos, y cubierta de celdillas vibrátiles de tres á cuatro centésimos de milímitro de diámetro: el espesor de la mucosa, es de tres á seis milímetros en su parte media. Sus glándulas son tubulares, y tapizadas de epitelio nuclear: el tejido interpuesto, está formado de tejidos de fibras, de tejido celular y conjuntivo, de cuerpos fusiformes, de elemen- tos fibro-plásticos, de núcleos, y de bastante materia amorfa granulosa. En el cuello la mucosa es mas delgada, uno ó dos milímetros de espesor, arrugada, con epitelio vibrátil, dotada de órganos secretores abundantes, que Sappey ha descrito como glándulas en racimo de dos á tres ra- mas que se subdividen y terminan en fondo de saco: en el tejido intersticial dominan también los elementos embrionarios, tales como los cuerpos fusiformes y fibro- plásticos. Las glándulas del cuello suelen dilatarse y trasformarse en quistes conocidos con el nombre de huevos de Naboth. Se ve, pues, que en el armazón de esta membrana, entran elementos del estado embrionario y de todos los grados de desarrollo, de manera que forma un te- jido en instancia constante de organización. Esto explica fácilmente los cambios que se efectúan en esta membrana durante la época de la menstrua- ción, y de sus otras funciones, e imprime una dirección especial á los diferentes actos morbosos, que tan fre- cuentemente se observan en ella. Todos los órganos que la constituyen aumentan de volúmen. y funcionan- do con mas actividad, se renuevan mas prontamente, y las glándulas secretan sus productos en mayor abun- dancia. 8 9 I De los productos morbosos que se encuentran en el útero, los pólipos son sin duda alguna, dignos de estu- dio y atención. Kuysch parece ser el primero que dió el nombre de pólipos á estos tumores que se forman en la matriz- nombre que hasta entonces' estaba reservado á los que se desarrollaban en las fosas nasales. Estos tumores son especies de vejetaciones hipertró- ficas de una parte ó de uno de los elementos de la ma- triz, de su mucosa ó de su sistema vascular. Basta pa, ra caracterizar á un pólipo la existencia del pedículo: este pedículo puede ser grueso ó delgado, corto ó largo; el tumor puede permanecer dentro de la cavidad ute- rina ó ser expulsado por las contracciones: en todos es- tos casos, la existencia de dicho pedículo hace que el tumor lleve el nombre de pólipo. Siendo formados estos productos por la hipertrofia, ó hipergenesis de los elementos que forman el tejido uterino, han sido divididos en tres especies principales: los fibrosos, los mucosos y los vasculares; pero como pueden encontrarse hipertrofiados estos tres elementos á la vez, sucede con frecuencia que los pólipos no son susceptibles de referirse á una de las divisiones princi- pales, y entonces llevan el nombre de pólipos compues- tos. Por otra parte, son atacados de diversas altera- ciones, que modifican mas ó menos su extructura. Entre estas tres clases, los mas frecuentes son los fi- 10 brosos: los mucosos son menos comunes, y por último, los vasculares son los mas raros de todos. Los fibromas intersticiales del útero, desarrollándo- se poco á poco y aumentando de volúmen, se acercan á la pared interna del órgano, se hacen sub*mucosos, des- pués penetran en la cavidad, y se pediculizan y dan nacimiento á los pólipos fibrosos. Este es el origen mas aceptable de esta especie de tumores. Se encuentran uno ó varios con un solo pediculo ó con dos ó tres de tamaño variable, algunos muy voluminosos, intactos ó alterados, cartilaginosos, reblandecidos, etc., etc. Durante ciertas turbaciones de la menstruación, la membrana mucosa de la cavidad uterina, se hipertrofia, á veces se limita solamente al cuerpo, pero en otras circunstancias la mucosa del cuello se hipertrofia tam- bién por trechos, produciendo pequeñas escrescencias pediculadas. Si uno de los folículos crece solo sin que le acompañen en este crecimiento los otros elementos de la mucosa, se forma un quiste. Si á la mucosa ute- rina hipertrofiada se une cierta cantidad de tejido ce- lular, la escresceneia es mucho mayor, y pediculizán- dose, constituye lo que algunos autores han nombrado pólipos mucosos. Estos pólipos se presentan bajo forma de pequeñas vejetaciones; nacen en los repliegues del árbol de la vi- da, su pediculo es muy corto y muy delgado: su color es rosado claro, constituidos por un repliegue de la mucosa y un poco de tejido celular, están provistos de una fina red vascular. En otras ocasiones una glándula del cuello, cuyo orificio se ha obliterado formando una pequeña bolsa llena de moco y que constituye un hue- 11 vo de Naboth, forma el pólipo: el tamaño de éstos va- ría, desde un chícharo hasta una nuez. No siempre están pediculizados, pues suelen adherir por todo un lado á la membrana mucosa. Comunmente estas ex- cresencias son solitarias, pero no es raro encontrar dos ó tres en la misma enferma; tienen gran tendencia á reproducirse después de operadas. Dividiéndolas se puede ver que tienen una gran cantidad de líquido vis- coso, trasparente y albuminoso; sus paredes en parte transparentes se perciben fácilmente bajóla mucosa fina que las envuelve. Aunque ricas en vasos, estas es- crescencias no presentan una vascularidad notable en su superficie, que según Virchow se compone de un te- jido celular muy apretado y cubierto de una capa gruesa de epitelio. Los pólipos vasculares, nombrados por algunos póli- pos fungosos, son generalmente pequeños, y duros cuando se desarrollan en el cuerpo del útero: blandos, mas grandes, y mas vasculares cuando se forman en el cuello. Algunos autores los consideran como mucosos ricos en vasos, sangran bastante al dividirlos, y se en. tumecen y congestionan en ciertas épocas. Algunas veces las glándulas utriculares, obliterán- dose sus orificios, dan nacimiento á quistes que se for- man en la mucosa del cuello del útero. Esta dilatación cistoide, se debe referir á una especie de endometritis crónica con engruesamiento ó retracción de la mucosa, que toma entonces el aspecto de una membrana cerosa: esto es lo que ha nombrado Virchow el mólluscum cístico del útero. Estos quistes son tanto mas voluminosos y de bases mas anchas cuanto mas arriba se encuentran 12 en la cavidad uterina: conforme crecen, adquieren la forma de un hongo ó se alargan como verdaderos póli- pos pediculados que descienden hacia el orificio del cue- llo. West opina que éstos quistes, vesículas, son de una nueva formación, y no resultan de la dilatación de las glándulas, con obliteración de sus orificios: refiere ha- ber visto en el útero de una muger de veintiún años, un quiste de estos, tan grueso como un frijol, colocado en la parte superior del cuello uterino, dilatado por mate- ria albuminosa, y que habia producido por su crecimien- to la absorción de casi toda la pared uterina, que pre- sentaba apenas una línea de espesor: de esto resultaba sobre la superficie externa del cuello, una abolladura que con facilidad se hubiera podido distinguir durante la vida. II. La formación del pólipo no es siempre acompañada de los mismos fenómenos: puede existir un tumor enor- me y no despertar dolor alguno; y por el contrario, al- gunos tan pequeños como un chícharo ser acompaña- dos de dolores uterinos y síntomas histéricos graves: estos dolores son gravativos, espultrises y con irradia- ciones á los órganos cercanos. Conforme aumenta el volumen del tumor, la vejiga y el recto son mas ó me- 13 nos comprimidos; algunos crecen dentro de la matriz, y no tienden á introducirse en el cuello: otros de tres <5 cuatro centímetros de diámetro á lo mas, se introdu- cen y lo pasan prontamente: llegados á la vagina, si- guen creciendo, y este órgano, enormemente dilatado, se encuentra enclavado entre el pubis y el sacro, de aquí puede resultar la retención de las materias fecales, la retención de orina y la extrema dificultad ó la imposi- bilidad de introducir una sonda en el interior de la ve- jiga. Puede suceder que al descender á la vagina el pólipo implantado en la matriz, la arrastre consigo y produzca su inversión. Descendidos en la vagina, los pólipos se deforman á menudo, algunas veces salen fuera de la vulva, sus abolladuras se pronuncian mas, su superficie permanece, sin embargo, lisa. Lisfranc ha encontrado pólipos adherentes á las paredes de la vagina y pólipos que habían determinado la ulceracino del tabique recto-vaginal é introducídose en el recto. Las turbaciones de la menstruación y las hemorragias son muy frecuentes desde el principio. Sucede á me- nudo que son los primeros síntomas que revelan la en- fermedad; es una menorragia en los primeros tiempos y mas tarde metrorragias. Si el tumor es vascular la sangre proviene de su mismo tejido; pero muchas ve- ces es la matriz misma la que suministra la sangre por el movimiento fluxionario que la presencia del pó- lipo provoca en ella, y por las conexiones íntimas y vasculares que existen entre el tumor y el útero. Es- tas hemorragias producen un empobrecimiento de la sangre en las enfermas, acompañado de dispepsia, vó- mitos y otras perturbaciones nerviosas. Es muy fre- cuente observar la leucorrea, sobre todo, en los pólipos que resultan de la hipertrofia de las glándulas de Na- both, es muy profusa, á causa de la sobreactividad en que se encuentra todo el aparato glandular del cuello de la matriz. Las mujeres que tienen pólipos, no es raro que con- ciban, pero con dificultad llegan al término del emba- razo, pues abortan con mucha frecuencia. La esploracion directa por medio del tacto vaginal suministra signos objetivos de una gran importancia: si el pólipo ha salido del útero y se encuentra en la vagina con facilidad se le toca; pero no sucede lo mis- mo cuando se encuentra en el interior de la matriz. Para esplorar en este punto, es necesario dilatar el cue- llo, introducir un catéter en la cavidad uterina y se- guir en todos sentidos el tumor para encontrar el pedí- culo; se intentará también tomarlo con unas pinzas, pa- ra imprimirle movimientos de rotación que indiquen si es secil ó pediculado. Esta esploracion es mas fácil, si se hace durante el período menstrual. Ha sucedido alguna vez, que estos pólipos aparecen fuera del útero, se les toca, y después metiéndose á la cavidad uterina no se les encuentra; estas apariciones y desapariciones alternativas pueden presentarse muchas veces. Lar- cher lo refiere en los Archivos generales de medicina 1867, y Robert Johns en la Gac. Med. También en la Gaceta Médica de México de 1865 hay una observación del señor mi padre, en la que re- fiere la aparición y desaparición de un pólipo en una señora que tuvo ocasión de asistir; el Sr. Leguía que la reconoció primero, encontró un pólipo voluminoso, 14 y al ir á hacer la estirpacion en compañía de los Sres. Chavert y Erazo, con gran sorpresa vieron que ningún pólipo existia; después de algún tiempo mi padre en- contró el tumor, y en unión con los Sres. Vertís y Ga- llardo se hizo la operación y se extrajo el pólipo. Algún tiempo después tuvo ocasión de observar en una señora dos veces este fenómeno, que puede fácil- mente hacer cometer un error de diagnóstico. Por el tacto se investiga el volúmen del tumor, su Superficie, la longitud de su pediculo, etc.; en los póli- pos mucosos los vasos de la mucosa, encontrándose muy desarrollados, se suelen sentir las pulsaciones, no suce- de lo mismo en los fibrosos cuyos vasos acentuados. El pedículo varia de longitud, y esta variación está gene- neralmente en relación con la naturaleza del tumor; corto en los pólipos fibrosos, suele adquirir una longi- tud notable en los mucosos, al grado de salir el pólipo fuera de la vulva, estos nombrados pólipos en badajo de campana, de los que Boivin y Dugés han mostrado un ejemplo. Este alargamiento del pedículo, es producido algu- nas veces por el cuello mismo del útero, al pasar el tumor; otras ocasiones el cuello determina en el tumor un estrechamiento, que simulando un pedículo, puede inducir al error: la pediculizacion del tumor no es de- bida solamente al cuello uterino, obrando por su con- tracción de una manera mecánica, como algunos han opinado, pues el tumor desde que se encuentra en la cavidad uterina, está pediculizado sin haber pasado aun por el cuello del útero. Huguier ha observado ulceraciones de la mucosa que 15 16 envuelve al pólipo ulceraciones que secretan un líqui- do, que unido al líquido secretado por el resto de la mucosa uterina dan lugar á un escurrimiento, que sue- le adquirir una fetidez bastante pronunciada al contac- to del aire: esto acontece sobre todo cuando los neo- plasmas han pasado el cuello y se encuentran en la cavidad vaginal, pues en este punto se hayan someti- dos á la acción de las diversas secreciones, de contac- tos y de traumatismos variados; de donde les resulta la inflamación, el reblandecimiento, la gangrena, la supu- ración y la formación de cavidades centrales que al- gunos prácticos se han equivocado tomándolas por la cavidad misma del útero. III. Cuando el tumor ha descendido á la vagina se tra- tará de esplorar minuciosamente con el dedo la longi- tud del pedículo, el punto de la matriz en el que se inserta, los fondos de saco útero-vaginales, las adhe- rencias del neoplasma con la mucosa vaginal, la movi- lidad mas ó menos grande del tumor, su dureza, su elasticidad y su consistencia. El diagnóstico de los pólipos que han entreabierto el cuello de la matriz, é introducídose en él ó que han descendido á la vagina, es generalmente fácil. El es- 17 pejo no es necesario cuando el cuello del útero se en- cuentra algo dilatado, pues tocando á la enfermase re- conoce esta dilatación, se encuentra una superficie lisa? arredondada, insensible ó muy poco sensible al tacto. El cuerpo sobre el cual apoya el dedo no puede ser em- pujado al interior de la matriz. Un gran error de diag- nóstico consistiría en tomar por un pólipo uterino un tumor que encontrándose en la vagina, ó saliendo fue- ra de la vulva, estuviera formado por la matriz, com- pleta ó incompletamente invertida. Si la inversión se hubiera efectuado rápidamente despu es de un parto, de la espulsion de una mola, ó á consecuencia de trac- ciones imprudentes ejercidas sobre este órgano, el error seria fácil de evitarse; pero si la inversión se lia verifi- cado lenta y gradualmente, será necesario recurrir á los signos distintivos para evitar este funesto equívoco. No es tan raro el caso de esta inversión lenta, pues Danyau lo lia observado en una mujer de veinticin- co años, casada, no habiendo tenido hijos, pero sujeta desde su infancia á (lores blancas abundantes. Tanto un pólipo como una inversión uterina, suelen determi- nar en las enfermas irregularidades en la menstruación, tracciones dolorosas en las ingles, dificultad en la emi- cion de la orina, perdidas de sangre abundantes; el tu- mor en ambos casos puede tener un color que varié desde el amarillo rosado hasta el rojo oscuro; pe- ro el que está formado por una inversión incipien- te tiene la forma de una porción de esfera, y compri- miéndolo en su centro con el dedo se le empuja fácil- mente hácia la cavidad del órgano, mientras que el pó- lipo nunca puede ser empujado dentro del útero, y cual- quiera que sea su forma, presenta un estrechamiento al nivel del cuello de la matriz. Si la inversión es mu- cho mas avanzada, la forma es poco mas ó menos la misma; si se introduce un estilete abotonado entre el tu- mor y el cuello uterino, es posible hacerle recorrer toda la circunferencia; pero no se puede lograr el que penetre profundamente. Lo contrario sucede con el pólipo, la in- serción en un lado del tumor impide rodearlo con el estilete, pero existiendo arriba la cavidad uterina, se puede hacer penetrar el instrumento en ella á una altu- ra mucho mayor. Los pólipos, en general, son insensi- bles cuando se les oprime; la presión sobre la matriz invertida es bastante dolorosa; durante la menstrua- ción ó las hemorragias se ve claramente brotar de la matriz invertida gotitas numerosas de sangre, mientras que la hemorragia causada por un pólipo proviene de una desgarradura de una sola porción del tumor ó se escapa entre este y el cuello del útero; la superficie del pólipo es lisa, la de la cara interna del útero es ligera- mente aterciopelada. Cuando la matriz se invierte, su fondo abandonando el hipogastrio, no se puede sentir allí por la palpación, ni por el tacto rectal, invirtién- dose también muchas veces la vagina, su profundidad disminuye, arrastrando la vejiga determina una espe. cié de retrofleccion de esta viscera, y en este caso se puede introduciendo una sonda en la vejiga y el dedo en el recto, sentir fácilmente este instrumento que se encuentra solo separado por las paredes del intestino y de la cavidad urinaria. Si un pólipo al salir, ar- rastra consigo el útero y lo invierte, se encuentran en la va gina dos tumores de consistencia diferente, y 19 separados entre sí por un cuello mas ó menos profundo. Podría confundirse un pólipo, con escrescencias can- cerosas, en forma de coliflores; en ambas afecciones, la contractilidad del órgano aparece, y su actividad muscular se traduce por esfuerzos de espulsion, que tienen por efecto entumecer, reblandecer y dilatar el cuello; pero el cáncer se desarrolla igualmente sobre to- dos los puntos de la superficie del hocico de tenca, for- mando una gruesa escrescencia en forma de coliflor desbordando por todos lados como un hongo invertido, al grado que es muy difícil encontrar el orificio en me- dio de esta masa vegetante. El tumor formado por el tejido morboso, puede adquirir un volumen enorme, al grado de llenar la cavidad de la vagina, de comprimir los órganos vecinos y de entorpecer mecánicamente sus funciones. Se extiende también de trecho en trecho, sobre otros puntos, invade de esta manera la mucosa vaginal misma, y el dedo siente sobre esta mucosa nú- cleos de induración comprimidos los unos con los otros; después invade el recto y la vejiga. Esto es acompañado de la alteración de las principa- les funciones, sobre todo, turbaciones digestivas, tras- torno de la nutrición, movimiento febril, enflaqueci- miento, abotagamiento de la cara, color amarillo paja de la piel y el ’conjunto de fenómenos que constituyen la caquexia cancerosa. Este cuadro de síntomas no se encuentra, cuando se trata de simples pólipos uterinos. Inútil me parece es- tablecer la distinción entre los pólipos y el embarazo, el cistocele, la hernia vaginal, el prolapsus y la hipertro- fia del cuello, que no pueden ser confundidos con ellos. Para establecer el diagnóstico con seguridad, se ob’ servará á las enfermas en determinadas circunstancias: generalmente las personas afectadas de esta enferme- dad, comienzan por quejarse de hemorragias y de do- lores uterinos. Sometidas al tacto vaginal, no se en- cuentra ningún cambio; esploradas con el espejo se vé alguna tumefacción; ciertas ocasiones pueden encon- trarse ulceraciones, se atribuye ligeramente á esto las perturbaciones que acusa la enferma; se le hacen algu- nas cauterizaciones, y sin embargo, el mal continúa; las hemorragias se siguen efectuando y el mal estado general de la enferma aumenta. Pero si so observa á la paciente durante la época menstrual, las cosas cambian de aspecto; la congestión del útero en es' ' período y la hipertrofia de la mem- brana mucosa, determinan la salida del pólipo fuera de la matriz, y entonces es muy fácil por medio del tacto, y por medio del espejo, llegar á formar un diagnóstico exacto sobre la naturaleza de la enfermedad. En estos momentos es muy sencillo hacerse cargo del tamaño del tumor, de su forma, de su naturaleza y seguir su pedículo en casi toda su longitud. De la misma manera se escogerá el período mens- trual para hacer la operación, pues es bien sabido las dificultades que presentan las maniobras operatorias que se hacen dentro de la cavidad uterina. Mas una vez salido el tumor todo se reduce á estirarlo con unas pinzas, hasta sacarlo fuera de la vulva, y poder allí aplicar en su pedículo la cadena del constrictor, que es el procedimiento mas generalmente usado. IV. El pronóstico vaiiará según el lugar de inserción del pedículo, siendo mas favorable conforme se aproxime mas al cuello. La extensión del pedículo y su espe- sor, hacen que siendo mayor la superficie de implanta- ción, el pronóstico sea mas grave que en una delgada. Las complicaciones, la debilidad extremada en las en- fermas, la anemia llevada al mas alto grado, son otras tantas causas que también lo agravan. Algunos au- tores han visto la curación espontánea de estos neo- plasmas, ya sea por la ruptura accidental del pedículo, ya por gangrena del tegido; pero estos casos, son tan raros en la ciencia, que inútil es contar con ellos para el pronóstico. V. Al comenzar á ocuparme de los diversos métodos operatorios que se ponen en práctica contra esta enfer- medad, es conveniente el resolver la cuestión que sigue. ¿Todos los pólipos desde el momento en que se reco- 22 noce su existencia deben ser operados? M. Hervez, en su memoria, lia probado por el número de disecciones que lia hecho de varios pólipos, que cuando están con- tenidos completamente ó en gran parte en la cavidad uterina, adhieren á ella por una base ancha, aunque el cuello de la matriz se encuentre dilatado: diee de una manera terminante, el no haber encontrado alguno con pedículo: investigaciones mas modernas han venido a infringir en parte esta aserción; pero la regla general es favorable á la opinión de Hervez. Además, estos pólipos antes de pediculizarse están cubiertos por la mucosa uterina, que se encuentra aun bastante gruesa mezclada al tegido mismo del útero, sobre todo, en la cercanía de su inserción. Ha demostrado también con hechos, que las operaciones verificadas en estas cir- cunstancias han espuesto á las mujeres á metritis ex' tremadamente peligrosas y aun mortales; esto podria sospecharse á priori si se comprende que al operar el tumor se veria uno forzado á separar con ól una parte mas ó menos notable de tegido uterino, produciendo un traumatismo cuyas consecuencias serán de temer. Por tanto, la indicación para operar debe estar basada en un justo medio, apreciando las circunstancias individuales de la enferma, atendiendo á la gravedad de los sínto- mas, sobre todo á los generales por el empobrecimien- to de la sangre; que pone á las mujeres en un estado de agotamiento profundo: tampoco siguiendo el siste- ma contrario deberá uno de abstenerse completamente de operar, ó de ejecutarlo demasiado tarde: pues las pérdidas abundantes del líquido nutritivo que produ- cen la aparición de síntomas nerviosos alarmantes, co- locan á las enfermas en circunstancias muy deplora- bles, para obtener éxitos que con seguridad se habrían logrado, si la operación se hubiera efectuado en una época menos tardía. Supuesto esto pasaré íi ocuparme de los diferentes métodos operatorios. Para facilitar la salida del pólipo á través del orifi- cio uterino, se recomienda el uso de los antiespasmódi- cos, dilatadorcs mecánicos, debridamiento del cuello, etc. Para ayudar á la expulsión se determinan las contracciones del útero por el cuernecillo de centeno. La introducción de los instrumentos, para la ablación del tumor, siendo difícil es ayudada por los mismos medios; de aquí el uso de la belladona, la esponja pre- parada, el taponamiento vaginal, la incisión del cuello, el cuernecillo de centeno, etc. Para combatir las he- morragias, las inyecciones ácidas y astringentes. Sucede ciertas ocasiones, que la naturaleza por sí sola determina la expulsión y el desprendimiento del pólipo, ó que las contracciones uterinas, siendo bas- tantes enérgicas, producen la mortificación y la perfo- ración del útero. En el caso que el pólipo no pueda ser expulsado de una manera expontánea, se recurrirá á la intervención directa de los instrumentos de extracción. Varios métodos se han propuesto, son: la cauteriza- ción, el machacamiento, la torcion, el arrancamiento, la ligadura ulcerativa, la ligadura extemporánea ó cons- tricción lineal y la exicion. 24 La cauterización no se aplica, sino a los tumores vas- culares ó fungosos, ó cuando se encuen ran contenidos en la cavidad uterina, y no pueden ser tomados por los instrumentos. Se hace con la gal vano-cáustica, el cauterio actual, si existen los pólipos en el cuello, el nitrato de plata, los ácidos la potasa, etc. El machacainiento se pone en práctica, sobre todo, con los tumores intrauterinos, muy duros, cuyo pedícu- lo no se puede alcanzar, y sobre los cuales los cáusticos tienen poca acción, diferentes instrumentos se usan, pe- ro una pinza poderosa, resistente y dentada llena el objeto. El arrancamiento, es aplicado á la ablación de los pólipos pequeños del cuello, «‘i los quísticos foliculares y mucosos; para estos también se usa la torcion, que es muy peligrosa en los pólipos fibrosos, del pedículo an- cho que se prolonga 'al tejido uterino; se usan en am- bos métodos pinzas de extremidad acodada, con ranu- ras profundas que se engasten perfectamente unas en otras; se toma el tumor y se tuerce hasta que se des- prenda del útero. 25 La ligadura se aplica en los pólipos voluminosos muy vasculares y aun en los fibrosos si se sospecha la exis- tencia de vasos gruesos, desarrollados en el pedículo: se han usado de plata, de fierro recocido, de pajuela de látigo, de seda encerada, etc., lo que importa es que tenga suficiente resistencia para no romperse. El mo- do de rodear el pedículo y de llevar la lazada al punto conveniente, ha despertado la imaginación de los ciru- janos, que han inventado una multitud de instrumen- tos; ya sirviéndose de dos cánulas soldadas paralela- mente como hacia Levret, ya separadas como Desault. Otros usan sondas de goma elástica ó varillas de balle- na. Han sido también muy diferentes los métodos de constricccion, sirviéndose de diferentes aprietanudos. Pero el objeto final, es producir una constricción lenta y progresivamente aumentada, que dé por resultado el desprendimiento del pólipo. Se ha reprochado á este método la mortificación del tumor, que dá origen á escurrimientos fétidos y accidentes de reabsorción. La constricción lineal es el método que reúne las ventajas de la ligadura, sin tener sus inconvenientes: se usa del célebre y conocido instrumento de Chassai- gnae para practicarla, y como la operación puede ser conducida con lentitud, se disminuyen de esta manera las probabilidades de la hemorragia. Una de las dificultades con que se lucha, es la con- ducción de la cadena, para lazar el pedículo; pero se puede vencer, recurriendo á algunos instrumentos, so- bre todo al de Aveling. La exision es muy usada para los pólipos fibrosos, y varía en dificultad según que el pólipo ha bajado has- ta la vagina ó se encuentra metido en la matriz: en el primer caso, basta deslizar el dedo índice de la mano izquierda en el interior de la vagina, lo mas cerca po- sible del pedículo, y con la derecha, conducir un bistu- rí abotonado ó unas tijeras, que por pequeños cortes determinen la separación del pólipo con el útero. En el caso contrario, cuando el pólipo se encuentra dentro de la matriz, ó muy altamente colocado, se co mienza por extraerlo usando de instrumentos de pre- hensión, que consisten en pinzas de Museux rectas ó curvas, y una vez abatido se divide el pedículo. Dupuytren no dudó en debridar el cuello uterino y aun la vulva, para extraer tumores voluminosos, que no podian salir de otra manera. Hemorragias mas ó menos abundantes, se presentan después de la extracción de estos tumores*, se remedian por el taponamiento, el agua con vinagre, el percloru- ro de fierro, etc. Después de la operación, se hace guar- dar reposo á la enferma, se le administran lavativas laudanisadas para calmar los dolores, y se trata de re- parar su constitución empobrecida, á causa de las he- morragias, por los tónicos, los analépticos, la quina y el fierro. lázaro lucio•