FACUJffiñ) DE MEDICINA DE MEXICO. ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE COREA. raQOTÑO TRABAJO, QUE PARA SU EXAMEN GENERAL DE MEDICINA, CÍRUJIA Y OBSTETRICIA PRESENTA ADJURADO CALIFICADOR RAFAEL LOPEZ, ALUMNO DE LA ESCUELA N. DE MEDICINA, EX PRACTICANTE DEL HOSPITAL “JUAREZ,” PRACTICANTE POR OPOSICION DEL HOSPITAL DE JESUS Y MIEMBRO DE LA SOCIEDAD FILOIATRICA. MÉXICO. TIPOGRAFÍA BERRUECO HERMANOS, SAN FELIPE NERT 20¿ i886 FACULTAD DE MEDICINA I)E MEXICO. ALGUNA8 CONSIDERACIONES SOBRE COREA. PEQUEÑO TRABAJO, QUE PARA SU EXAMEN GENERAL DE MEDICINA, CIRUJIA Y OBSTETRICIA PRESENTA AL JURADO CALIFICADOR RAFAEL LOPEZ, ALUMNO I)E LA ESCUELA N. DE MEDICINA, EXPRACTICANTE DEL HOSPITAL “JUAREZ,” PRACTICANTE POR OPOSICIOX DEL HOSPITAL DE JESUS Y MIEMBRO DE LA SOCIEDAD FILOIATRICA. MÉXICO. TIPOGRAFÍA BERRUECO HERMANOS, SAN FELIPE NERT 20¡ 1886 ¿a íecien/e y mneíai/a memoUa i/e mi i/M/imán <_y^acÁe. mi Áetmarn?. Al desinteresado cuanto decidido protector de la juventud estudiosa. |r $i|§tpw f¡. fesos ftiu|fes i¡ RECUERDO DE GRATITUD Y CARIÑO AL MODESTO Y CARITATIVO ¡jft* ¡t* Jjfattttel U mió qucridoó y rcópctadoó macótreó en el Inótituto de ¡foluca, en la ¡póeuela |f. de Medicina y en el ¡gEoópital de |¡eóuó. m piy^LTAMENTE impresionado por la muerte deuna pobre muchacha llena de vida y lozanía, á consecuen- cia de una enfermedad de la que estamos acostum- brados á ver sanar á casi todos los acometidos y apro- vechándome de la autopsia de este caso y de la de otro de su especie, acaecido en un individuo anciano y en condiciones de vida diferentes á las de la prime- ra, me decidí para acatar la ley, á escribir mi tésis inaugural sobre esta enfermedad, Corea, que en el espacio de unos cuantos dias me había puesto delan- te de dos casos bastante notables, á mi modo de veiq por más de un título; pero sobre todo, por contar con las autopsias de ambos. Lleno de entusiasmo, viéndome poseedor de dos casos clínicos tan curiosos, acompañados de sus res- pectivas necropsias, de una enfermedad sobre lo cual hay aun tanto por encontrar, me lanzé con gran te y no menos anhelo á consultar autores especialistas so- bre enfermedades nerviosas, con la ilusión de llegar 8 á encontrar algo nuevo, útil y fundado sobre la pa- togenia de la Corea. Mas tuve que desanimarme cuando tranquilo y meditando con detención el pun- to, comprendí lo arduo y difícil de semejante empre- sa contando con tan pocos elementos. En tal virtud, y con el más vivo deseo de que á inteligencias menos oscuras que la mia, ó á épocas de nuestra ciencia más avanzadas puedan servir para dicha cuestión tan nublada aun, me limitaré, en estos lijeros apuntes, á consignar los dos hechos que so- bre el asunto poseo para aumentar los no muy abun- dantes de su especie en la ciencia, y á hacer algu- nas reflexiones sobre el pronóstico de dicha enfer- medad, tomada por los pocos prácticos, como entera- mente benigna, al mismo tiempo que á dar una re- seña de los tratamientos más racionales, según las creencias del dia, ó los que mejor hayan surtido á las autoridades que han llegado á mis manos. OBSERVACION \: María Concepción Romero, de México, de 15 anos de edad, entró el 14 de Octubre del año pasado á la cama núm. 16 de la Sección del Dr. Xoriega, en el Hospital de Jesús. Niña aún, contaba entre sus an- tecedentes una sola enfermedad, el tifo, de la cual sanó, al parecer, por completo y sufrimientos mo- rales numerosos pues había tenido la desgracia de perder á sus padres hacia varios años y quedado su- jeta á todos los rigores de una espantosa orfan- dad. La caridad pública la condujo al lecho en don- de tomamos su historia. Tres ó cuatro dias ántes de ocuparlo, según nos refirió la persona que allí la acompañó, había experimentado, sin saber por qué, un malestar inexplicable, un ligero calosfrío seguido de algo de calentura y palpitaciones exageradas del corazón. Así pasaron dos dias, después de los cua- les, nuestra enferma comenzó á tener movimientos involuntarios en los miembros del lado derecho, pri- mero ligeros; pero que fueron aumentando en inten- sidad y rapidez de una manera muy notable, al mis- mo tiempo que se generalizaron al otro lado y á la cara, á tal punto, que cuando nosotros la recibimos en el Hospital presentaba un cuadro lamentable. Imposibilitada para estar de pié por ser tan exa- gerados y repetidos los movimientos de sus miem- bros inferiores, al grado de caer tan pronto como lo intentaba, se veia obligada á guardar el decubitus supino. En esta actitud se admiraba el número de veces y la fuerza con que, en un momento dado, se con- traían todos los músculos de aquel organismo que parecía encontrarse en las condiciones de los elemen- tos atmosféricos en un terrible huracán. En la cara de aquella infeliz niña se observaban, en un solo instante, á la vez que retratadas todas las pasiones, las fisonomías más extrañas, más ostravagantes, más lamentables. Los ojos, ni un solo momento quietos, ora presentaban el nistagmus, ora el estrabismo convergente o divergente, ora la exoftalmia, á la vez (|ue los párpados se abrían y cerraban con una fuer- za increíble. La nariz se dilataba y contraía; las comisuras labiales iban y venían de un lado para el otro y un estridente y desagradable rechinido de dientes mostraba las contracciones de los músculos de las mandíbulas. La lengua también se movía en todas direcciones, saliendo de cuando en cuando fuera de las mandíbulas relajadas. Los músculos del cuello obrando á su vez, llevaban la cabeza adelante, atrás y lateralmente; los del tronco hacían otro tan- to con éste, produciendo movimientos tan extensos y violentos que arrojaron á nuestra pobre enferma fuera del lecho varias veces, miéntras no se tomaron providencias para evitarlo; en los miembros estos movimientos eran aún más intensos, más numerosos y más variados. Nuestra enferma presentaba como consecuencia de su exagerado desorden muscular, la respiración muy acelerada y muy irregular, de la misma manera (pie el pulso; la articulación de los sonidos, imposible y trasformada en la producción de alaridos aterra- dores, liabia salida involuntaria de orina y materias fecales. Qué raros eran los momentos en que esta escena se aplacaba sin desaparecer del todo. El sueño pro- fundo, único recurso productor de estas pequeñas treguas, era tan rebelde para venir voluntariamente como para conseguirse por los recursos de la Cien- cia de ordinario empleados para el objeto. No era posible hacer ingerir á nuestra enferma sino muy pocos alimentos y con inmensa dificultad se le medicinaba. La sensibilidad general parecía intacta. No filé posible examinarle el corazón satisfactoriamente, ni ménos sacar trazos esfigmográficos de sus arterias. No pudo tomársele la temperatura. El médico de la Sección, el estimable v aventajado Sr. Noriega, diag- nosticó un caso de Corea, grave por la intensidad de los síntomas y de pronóstico reservado. Se em- plearon para combatirlo: los brumuros, el doral, la belladona, las pulverizaciones de éter sobre la colum- na vertebral, las inyecciones de morfina, el óxido de zinc y los valerianatos. Este tratamiento no modifi- caba ventajosamente la enfermedad, ántes por el contrario, ésta, burlándolo, tomaba creces, de modo que se tuvo que hacer uso de la camisola de fuerza, pues era ya mucha la ropa, incluyendo en ésta tres colchones en buen estado, que nuestra enferma liabia hecho mil girones en sólo dos dias de permanencia en el asilo. Poco varió este cuadro conmovedor durante los dias que trascurrieron del 15 al 19 en sus primeras horas; pero después de éstas, cambió por completo y de una manera rápida. Los movimientos comen- zaron á disminuir visiblemente, primero los del tron- co, después los de la cara y los miembros. E:i un espacio como de ocho horas, esta disminución liabia llegado hasta sumergir aquellos músculos, momen- tos antes en el más alto grado de desorden, en una calma tan completa que la enferma estaba en el co- ma, del cual no pudo sacársele y terminó por la muerte á las cinco de la mañana del dia 20, ocho dias después del principio de las manifestaciones de la Corea. Creo yo que un caso de esta naturaleza, impresio- naría, no sólo á estudiantes, sino á médicos bastante prácticos; por esto, llenos de interés y viva curiosi- dad nos trasportamos al anfiteatro, después de algu- nas horas, los Sres. Dres. Noriega y Magaña, mi compañero J. Padilla y yo. ¿La plancha nos ilustraría satisfactoriamente sobre la causa de aquello que no estábamos acostumbra- dos á observar? Voy á procurar consignar los hechos tales como fueron, para dejar el campo libre á la interpretación. Al hablar yo del pronóstico me permitiré emitir mi opinión. Exteriormente el cadáver presentaba los signos propios á los repetidos é intensos frotamientos que la mayor parte de aquel cuerpo había hecho contra los colchones; primero, contra la camisola de fuerza, después, cuando con tanta vida sus músculos no ce- saban un momento de contraerse y relajarse alter- nativamente con espantosa fuerza y rapidez. Al interior, la cavidad abdominal nada notable presentaba. En la cavidad toráxica se voian los pulmones con los signos de una congestión poco marcada. El cora- zón, sano al parecer en su envoltura exterior y sus fibras musculares, no lo estaba del mismo modo en todas sus otras partes; un tinte rojo persistente y asperidades ligeras en la válvula mitral, mostraban señales de inflamación; el orificio mitral estaba algo insuficiente. En la cavidad craneana se encontró la dura ma- dre y la pía madre algo congestionadas; la aracnoi- des, un poco más y con una hidropesía mediana. El cerebro, á primera vista, nada presentaba ni por su bóveda ni por su liase; pero fijándose con atención en las pequeñas arterias que nacen de las silvianas y cerebrales anteriores, pronto nos convencimos del sin número de embolias, pequeñas todas, del tamaño de arenitas que obturaban estas finas arterias. Una misma arterilla presentaba en su curso varios de es- tos tapones; estaban formados todos por sangre coa- gulada endurecida. Los diferentes cortes del cere- bro no mostraron nada á la simple inspección. OBSERVACION 2‘ Clínica interna de 5.° año.—Cama núm. 8.—Cos- me Díaz, de 62 años de edad, entró al Hospital en el mes de Febrero del año pasado. Hace ocho años, después de un acceso de alcoholismo agudo, comen- zó á estar afectado de la enfermedad, cuyo cuadro voy á relatar: alcohólico en superlativo grado, nues- tro enfermo, según su propia confesión y algunos caracteres, tales como ateroma generalizado y gran- des terigiones, decía haber padecido reumatismo ar- ticular parcial y tifo. La marcha de su enfermedad, desde su principio hasta la época en que tomamos su historia, ha variado muy poco; sin embargo, fue- ron en disminución los movimientos, pues cuando em- pezaron le impedían comer y dormir al más alto gra- do. Estos movimientos estaban generalizados á to- do el cuerpo: en la cara producían gesticulaciones ex- trañas; la cabeza se movía lateralmente y hacia ade- lante; el tronco, aunque en pequeña escala, también se movía y los miembros superiores é inferiores los denotaban con la mayor claridad. Tenían los carac- teres de los movimientos coreicos y así habían sido clasificados por algunos profesores. Su intensidad y violencia no era por cierto lo que más llamaba la atención, pero sí su constancia y te- nacidad. Nuestro enfermo podía comer, andar y ha- blar, aunque con dificultad, y durmiéndose, casi de- saparecían del todo. La sensibilidad general al dolor estaba disminui- da; los movimientos reflejos exagerados, había pér- dida de la memoria y tenía gran torpeza en la inte- ligencia. Las funciones digestivas eran de cuando en cuando alteradas, ora por diarrea, ora por costi- pacion, dominando, sin embargo, esta. La respira- ción casi siempre normal. En la base del corazón, y en la sístole se oía uu soplo suave. Su pulso era ateromatoso. A los remedios citados en la anterior observación se añadieron aquí los tónicos y el yoduro de potasio, sin resultado curativo. Así las cosas, el dia 22 de Diciembre último, al pasar visita nuestro estimable é inteligente Jefe de Clínica, se encontró con que, á pesar de su sensibili- dad disminuida, y torpeza intelectual, acusaba nues- tro enfermo una cefalalgia muy intensa. Se unió á su tratamiento ordinario un purgante drástico. El siguiente dia el cuadro descrito sufrió una gran tras- formacion; no había ya movimientos, ni coreicos, ni otros en el lado izquierdo, habían sido sustituidos por la parálisis y la anestesia completas; en el lado derecho persistían. Se le repitió el drástico. Al dia siguiente el cuadro se aumentó con dispnea, acele- ración del pulso y pérdida completa del conocimien- to; la temperatura era la normal. Los movimientos coreicos del lado derecho casi habían desaparecido. Al otro dia, un coma completo afectaba al enfer- mo, que durante ocho años no había cesado de te- ner movimientos exajerados é involuntarios en todo su cuerpo, sino durante algunas horas de sueño. Doce horas después, la muerte real había sustitui- do á la aparente. La autopsia, hecha por mi estimable y fino amigo el Dr. Berrueco, á quien correspondía como Jefe de la Clínica, y yo, nos reveló lo siguiente: aspecto exte- rior muy demacrado. Cráneo: Las meninges muy inyectadas, un derrame seroso y abundante en la aracnoides, y al nivel de las granulaciones de Paeliio- ni, esta membrana estaba muy gruesa, de un blan- co mate, resistente y adherida á la dura madre. En la base del cerebro, además de esto, encontramos en el lado derecho, obstruidas en su totalidad por un coá- gulo negruzco, la cerebral y la comicante anteriores, el principio de la silviana, la cominicante posterior y la cerebral posterior. El coágulo que obturaba estas arterias, seguido en su trayecto de la carótida interna, comenzaba en el origen mismo de esta arte- ria, allí una gran placa ateromatosa, casi calcárea, se encontraba sin adherencias, cabalgando, por decirlo así, en el espolón formado por la división de la caro - tida primitiva en externa é interna, obturando con sus dimensiones, por completo, ésta, y dejando cari libre el calibre de aquella. La sustancia cerebral parecía normal en todas sus partes con excepción de los cuerpos opto-estriados, 17 (le los dos lados, en los que las sustancias blanca y gris de todas sus regiones, á saber: tálamo óptico, cápsula interna, núcleo lenticular, cápsula externa, núcleo caudado y ante-muro y el pié de la corona radiante de Reil, estaban tan reblandecidas y de un color amarillento tan imitóme, que era imposible distinguirlas. La médula con sus meninges parecía normal, aca- so si se notaba un lijero endurecimiento en el prin- cipio de la región cervical, y algo de reblandecimien- to en la terminación de la región lombar. En el tórax, los pulmones enftsematosos, ofrecían algo de congestión hipostática. El corazón, casi nor- mal, lo mismo que su envoltura exterior, presenta- ba su ventrículo derecho deprimido y el izquierdo algo hipertrofiado, lleno de coágulos negros. La aor- ta apenas insuficiente, tenía sus válvulas muy poco engrosadas. Ateromatosa en toda su extensión, se encontraban placas que aumentaban en número y tamaño, desde su origen hasta su porción descen- dente, y muy cerca del nacimiento de la carótida primitiva derecha, se veía claramente el lugar de aquella que encontramos obturando la caritida in- terna con su forma y dimensiones intactas, como si después de haber permanecido allí por mucho tiem- po, acabase de desprenderse. En el vientre se encontró congestionado y graso- so el hígado; congestionados los riñones y el bazo; normales, al parecer, los demás órganos. PRONOSTICO. Trousse.au en su “Clínica Médica,» dice: “Bien que la terminación habitual del Mal de San Vito, sea la curación después de un tiempo, que varía de uno á varios meses, esta enfermedad pue- de, no solamente, así como lo lie dicho, dejar des- pués de sí una excesiva susceptibilidad nerviosa, parálisis parciales, sino puede aún causar la muer- te. Por raros que sean estos casos, no son, sin em- bargo, demasiado escasos; la niña de la sala de San Bernardo, que os acabo de recordar; la enferma que tratamos juntos Legroux y yo, son tristes ejemplos de ello; por mi parte, en el curso de mi carrera mé- dica, cuento ya cinco ó seis semejantes; y en su té- sis, Moynier, lia relacionado varios.” Grasset, en su obra “Enfermedades Nerviosas,!! se expresa así: “La Corea no es tal vez tan benigna, como se dice generalmente. Hay muchos casos lige- ros que duran poco y desaparecen para siempre; pe- ro los casos serios duran largo tiempo y reinciden fácilmente. Ansti, avanza que el Mal de San Vito es mucho ménos grave, cuando se desarrolla antes de la pubertad que cuando esto sucede después. La ausencia de complicaciones, de fenómenos psíquicos es un buen signo. En las familias predispuestas á la locura, la Corea sería poco grave; pero sería un sig- no precursor de degradación mental. Ansti, añade que cuando la enfermedad pasa de seis semanas á dos mes, el tratamiento fracasa.” Jaccoud, en su “Patología Interna,n dice: “Bien que el pronóstico sea en general favorable, sin embar- go. la Corea puede causar la muerte, independiente de toda complicación, por el agotamiento nervioso y el insomnio que resultan de la agitación; los desórde- nes intelectuales están en el número de los acciden- tes más terribles, porque, cuando no son mortales, pueden persistir definitivamente. La Corea de las mujeres embarazadas ofrece, bajo el punto de vista del pronóstico, algunas particularidades importantes; predispone al aborto ó al parto prematuro y presen- ta por esto mismo una mortalidad superior á la de la Corea infantil; sobre 31 casos de Corea grávido-; rum, que lie reunido, encuentro 4 muertes, es decir, una proporción de 1 sobre 7,75; y la estadística de See nos muestra que sobre 158 enfermas, 9 sola- mente han sucumbido es decir 1 sobre 17 ó 18.” La verán y Teissier, en su “Patología Interna, n ha- blan del pronóstico, de la manera siguiente: “La Co- rea se termina de ordinario por la curación; sin em- bargo, la muerte puede producirse, sea por el efecto del agotamiento y de la inanición, sea á consecuem cia do complicaciones, talos como, endocarditis ó pericarditis, accidentes cerebrales, flecmones y heri- das profundas, resultado de frotamientos y trauma- tismos de toda naturaleza. En los casos, muy raros, en que la Corea ataca á los ancianos, es casi siempre incurable. Es necesario tener en cuenta en el pro- nóstico la coincidencia frecuente del reumatismo ar- ticular y la Corea, se investigará con cuidado si no existe lesión cardiaca.” Los demás autores que lie consultado se expre- san en este punto, poco más ó menos de la propia manera y por esto omito trascribir sus ideas. Como se vé, ninguno de ellos precisa clara y sen- cillamente en qué circunstancias el pronóstico de la Corea es grave, sea que termine por la muerte ó que deje tales ó cuales accidentes crónicos ó incurables. Mi propósito no es, al tocar este punto, fijar las ideas sobre todas y cada una de las variedades del nial de San Vito, que puedan considerarse; es tan solo lla- mar la atención sobre aquellos puntos importantes que naturalmente se deducen de los dos hechos que he observado y del siguiente, tomado de la Clínica de Trousseau, y que tanta anología presenta con el de mi primera observación. Dice así este autor: uEn algunos casos la muerte llega por efecto de complicaciones reumatismales del corazón, como lo prueba el siguiente hecho que ha pasado en nuestro servicio: El 3 de Febrero de 1861 entró á la sala de San Bernado una jóven de 24 años; ella nos contó y su madre confirmó su dicho, que el l.° de Enero había tenido con su cuñada y su ma- rido una querella demasiado viva, y la había emo- cionado bastante; bien pronto se apercibió de que era más irascible que de costumbre. El 15 de Ene- ro no era ya enteramente dueña de los movimientos de su mano derecha, de tal suerte que encontraba alguna dificultad.en coser y planchar; á este desor- den de la inutilidad, que aumentó rápidamente en to- do el miembro derecho, se añadía cierta agitación cuando la enferma marchaba. Continuaba, sin em- bargo, en sus ocupaciones, alimentando á su último niño que tenía cinco meses. En los últimos dias de Enero, el desorden en los movimientos del lado de- recho del cuerpo había llegado á ser mayor y diaria- mente progresaba. Cuando esta mujer entró á nues- tra sal-a, los movimientos eran más desordenados en su brazo y su mano del lado derecho, que sin cesar se agitaban. Su marcha era incierta y se apoyaba ins- tintivamente sobre la pared ó su lecho cuando que- ría estar en pié. Su sensivilidad era normal por todas las partes exploradas; su inteligencia intacta, los mo- vimientos coreicos de los músculos de la cara, y sobre todo de los lábios, daban á su fisonomía alguna cosa de extraño. Además había en su manera de hablar una precipitación notable y una extrema versalidad en sus ideas que parecían por otra parte muy claras; así, cuando le proponíamos quitarle á su niño que corría el riesgo de caer cuando le tenía en sus brazos, se ponía á llorar, pero se consolaba fácilmente exi- giendo se llevase á su familia, para reclamar, un ins- tante después, se le dejase. Hacía muchos meses no dormía sino cuatro ó cinco horas por noche, y no ha- cía aun sino dormitar, quejándose de experimentar en los miembros entorpecimientos que solo se disipa- ban cuando se agitaba ó que se lebantaba y marcha- ba. Nunca había tenido dolores reumatismales, no 21 encontramos ningún ruido en el corazón; además, de- cía, haber estado muy bien hasta el dia l.° de Enero. Al dinamómetro daba 25 kilogramos para la mano derecha y 18 para la izquierda. Los dos primeros dias de su llegada al Hotel Dieu, le hicimos tomar dos cucharadas de jarabe de estricnina. Continuando la agitación, recurrimos bien pronto al jarabe de opio, administrado de hora en hora á fin de obtener el sue- ño, y bien que el extracto de opio así dado, fué ele- vado el primer dia á 55 centigramos, no obteniendo más de cuatro horas de sueño interrumpido. Los dias siguientes, la dosis de opio fué aumentada sin beneficio. El 9 de Febrero, la agitación era siempre extrema, la enferma daba gritos; se arrastraba por la sala á fin de encontrar frescura; su inteligencia no era perturbada en este sentido, que respondía cla- ramente á las preguntas que se le dirigían. Pero su agitación, su palabra breve, sacudida, su fisonomía singular, los movimientos continuos de los músculos de su cara, un insomnio completo de más de tres dias, atestiguaban una gran excitación cerebral. El 9 de Febrero, la dosis de opio fué aun elevada; al jarabe de diacodio se agregaron gotas de láudano, de tal mane- ra que, de las nueve de la mañana, á las seis de la tarde, esta mujer tomó, de hora en hora, 10 centi- gramos de extracto tebaico; se disminuyó un poco es- ta dosis en la noche. A media noche dormía, después de haber absorbido casi un gramo, ó un gramo diez centigramos de este narcótico. Al dia siguiente, su respiración estaba calmada, su pulso latía 120 ó 130 con una gran regularidad y cierta fuerza; sus pupilas estaban contraídas; dormía con un sueño profundo del que no tratamos de sacarle. Sin embargo, hacia el medio dia, la respiración pareció súbitamente per- turbada; se oia un poco de estertor traqueal; después la respiración dejó de percibirse, y la enferma, que parecía siempre dormir, había muerto sin agonía, sin haber tenido nuevas convulsiones. A la autopsia, hecha 44 horas después de la muer- te, no se encontró ninguna modificación notable en el cerebro y la médula. Había solamente una poca de inyección de las meninges cerebrales, sin serosi- dad abundante en los ventrículos. La sustancia blan- ca y gris en la periferie y en los centros tenían su coloración y su consistencia normales. La pía ma- dre pudo ser quitada sin arrancar la sustancia cere- bral; no había manchas opalinas en las cisuras lo- bulares. Los pulmones no ofrecían otras lesiones que cica- trices en sus vértices; no había infarto. El corazón tenia sus relaciones habituales, sus dimensiones y coloración normales. En las cavidades derechas y la arteria pulmonar no había ni coágulos filfinosos, ni concreciones cruóricas; los orificios estaban intactos y libres. El endocardis presentaba una coloración mas marcada que de costumbre en las cavidades de- recha é izquierda. El orificio aórtico estaba libre sin alteración de las válvulas sigmovideas. El orificio mitral tenia sus dimensiones normales; pero hácia su borde, libre y su superficie auricular; la válvula mitral estaba cubierta de pequeñas concreciones poliposas, rosas y amarillentas aglomeradas, múri- formes, muy adherentes, semi trasparentes, no deján- dose machacar por la presión. Examinadas al mi- croscopio, á un aumento de 600 diámetros, estas concreciones estaban compuestas de granulaciones amorfas y de rudimentos fibrilares de tejido con- juntivo. Había allí una endorcarditis valvular que no se había revelado durante la vida por ningún ruido d e soplo, porque habíamos notado solamente un chas- quido valvular seco, u Procuremos analizar este hecho y las dos obser- vaciones anteriores. En la enferma del Hospital de Jesús, tenemos: una Corea desarrollada en el curso de una endocar- ditis agúda que no pudo ser diagnosticada durante la vida; pero que á la autopsia se manifestó cla- ramente por el tinte rojo persistente y las asperezas de la válvula mitral. En el cerebro nos encontramos multitud de pequeñas embolias que, dado su aspecto y consistencia, tenían que haberse producido en una época no muy remota. Debemos recordar que esta enferma empezó por experimentar malestar, palpi- taciones y calentura, que dados los resultados de la autopsia fueron problablemente las manifestaciones de la endocarditis. Dos dias después empezaron á manifestarse los movimientos coreicos; ¿dado su prin- cipio brusco y su intensidad, no podemos lógicamen- te atribuirlos; á las embolias recientes de los vasos cerebrales? Esta sospecha se confirma todavía más si analiza- mos nuestra segunda observación. La aorta aquí presentaba placas calcáreas y ate- romatosas en toda su extensión. En el cerebro había una obstrucción reciente de las ramificaciones de la carótida primitiva derecha, producida por una placa ateromatosa que ocupaba todo el calibre de dicha arteria. En vida, esta lesión se nos reveló por los sin tomas descritos en los últimos cuatro dias que prece- dieron á la muerte. Habia, además, como se recorda- rá, un reblandecimiento muy antiguo de los cuerpos opto-estridos. ¿El hecho de ser la embolia la causa mas frecuente de la necroviosis, el hecho de encon- trar el ateroma tan antiguo en la aorta y el del pro- ceso de la muerte de nuestro coreico, nos pone en vía de suponer con algún fundamento que en él, la referida necroviosis, fué causada por pequeñas em- bolias desprendidas de la aorta atero matosa. Aho- ra bien, dada una lesión cerebral de esta naturaleza y dada una corea tan antigua y rebelde á todos los tratamientos ¿no podemos ligar ambos fenómenos por una relación de causa ó efecto? En el caso de Trouseau tenemos revelados á la autopsia los restos de una endocarditis antigua en aquellas concreciones poliposas, compuestas de gra- nulaciones aformas que existían en la válvula mitral; no tenemos nada notable en el cerebro, según el eminente clínico; mas existiendo tal lesión del co- razón y una corea tan semejante á la de la jóven del hospital de Jesús, ¿no pudiéramos suponer que una lesión cerebral semejante existia en ambas y pasó desapercibida para tan respetable maestro? ¿no habría ni siquiera aquellas embolias microscópi- cas á las que los autores ingleses quieren referir la potogema de la corea? Por otra parte ¿hay alguna razón para sostener que en este caso la endocarditis era complicación de la corea? no existiendo antecedentes reumatisma- les claros ¿no podemos decir que fué su causa? De estos hechos nos creemos autorizados á dedu- cir las siguientes importantes reflexiones: 1. a La Corea no es siempre la nevrosis que esta- mos acostumbrados á ver curar fácilmente. 2. a La Corea puede ser sintomática de una lesión grave del cerebro. 3. a La intensidad, la cronicidad ó lesiones del co- razón ó de los vasos, pueden hacer sospechar una Corea de esta naturaleza. 4. a Como puede carecerse de datos suficientes pa- ra fundar un diagnóstico exacto entre la Corea ne- vrosis y la Corea sintomática, el pronóstico de esta enfermedad debe ser reservado. TRATAMIENTO. Dos son las indicaciones que el médico tiene que llenar en presencia de un caso de corea. 1 Combatir, siempre que sea posible, la causa que puede ser local ó general. 2 Combatir la escitabilidad del sistema cere- bro-espinal. Para llenar la primera indicación, usaremos déla medicación reconstituyente, siempre que lleguemos á convencernos de que la anemia puede ser la causa de la corea. La anemia puede manifestarse por sín- tomas generales ó por perturbaciones en los órga- nos genitales de la mujer, como son: la ameno- rrea, la dismenorrea, etc. Los autores ingleses recomiendan, sobre todo, en estos casos, el carbonato de fierro, que lo conside- ran casi como un específico. Si encontrásemos la escrofulosas, nuestro trata- miento tendría por base la medicación antiescrofu- losa, aceite de bacalao, yodo, nogal, etc. Lo mismo diremos si sospechásemos que la causa fuese la sífilis ó la tuberculosis. En el caso de la diátesis reumatismal, el mas fre- cuente, según los autores, el tratamiento variará, según que manifestaciones agudas ó subagudas ha- yan precedido ó coexistan con la corea, como el reumatismo poliarticular, la endo ó pericarditis etc., en cuyo caso puede estar indicado el uso de la qui- nina, la digital, el salicilato de sosa, los vejigato- rios, etc. En caso de que estas manifestaciones sean cróni- cas ó bien que actualmente no existan, pero que se hayan presentado anteriormente, como erupciones cutáneas, dolores reumatoides, etc., ó bien aun por el solo hecho de la herencia, se recurrirá al yoduro de potasio, á la hidroterapia, sobre todo, bajo forma de baños sulfurosos. Del mismo modo se debe procurar llenar las de- mas indicaciones que puedan presentarse, dado el estado general del enfermo. Entre las causas locales debe llamar, sobre todo, la atención, la existencia de gusanos intestinales y de cuerpos extraños. Una vez llamada, como acabamos de decir, la in- dicación causal, tiene el médico que dirigir sus mi- ras á calmar la excitabilidad del sistema cerebro- espinal. En los casos beningnos ó de mediana intensidad, se recurrirá, como lo aconsejan todos los autores, á los bromuros y antiespasmódicos en general, á la morfina, al doral, la anilina, la estricnina, así como á las pulverizaciones