FACULTALE MEDICINA DE MEXICO. BREVES APUNTES SOBRE LOS PRINCIPALES CUIDADOS QUE DEBEN SUMINISTRARSE A LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO TESIS QUK PARA EL EXAMEN GENERAL DE MEDICINA, CIRUGIA Y OBSTETRICIA PRESENTA AL JURADO CALIFICADOR MIGUEL M. MÁRQUEZ ALUMNO DE LA ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA DE MÉXICO Y MIEMBRO DE LA SOCIEDAD FILOIÁTRICA. MEXICO IMPRENTA DE IGNACIO ESCALANTE BAJOS I)B SAN AGUSTIN, NUM. 1. 1 885 TOCOLOGÍA TÉSIS INAUGURAL.. FACULTAD DE MEDICINA DE MÉXICO. BREVES APUNTES SOBRE LOS PRINCIPALES CUIDADOS QUE DEBEN SUMINISTRARSE A LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO TÉSIS QUE PARA EL EXAMEN GENERAL DE MEDICINA, CIRUGIA Y OBSTETRICIA PRESENTA AL JURADO CALIFICADOR MIGUEL M. MÁRQUEZ ALUMNO DE LA ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA DE MÉXICO Y MIEMBRO DE LA SOCIEDAD FILOIÁTRICA. MEXICO IMPRENTA DE IGNACIO ESCALANTE BAJOS DE SAN AGUSTIN, NUM. 1. 1885 A LA VENERABLE MEMORIA DEL SEÑOR MI PADRE Y DE MI HERMANO MANUEL. A MI VIRTUOSA MADRE. A los Srks. Licenciados losé Parta tle José ggttado Parque: MIS BONDADOSOS Y HONRADOS HERMANOS, A QUIENES TODO LO DEBO, Y QUE EN NUESTRA ORFANDAD HAN SIDO NUESTROS SEGUNDOS PADRES: PEQUEÑO TRIBUTO DE PROFUNDO CARIÑO tí IMPERECEDERA GRATITUD. A MIS MAESTROS Los Señores r>E LA ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA DE MEXICO. DOS PALABRAS. A MEDIDA que se va avanzando en el estudio de las ciencias médicas, mayores escollos se encuentran, y las decepciones se multiplican para el que, como yo, cuenta únicamente con su buena voluntad, pero carece de talento, instrucción y demás requisitos que son tan necesarios para obtener el honroso título á que aspiro. En el curso de mi carrera, muchos puntos han llamado mi atención para su estudio y que me sirvieran de tésis en el exámen general; pero encontrando siempre un tropiezo aquí, que mis fuerzas no alcanzaban á vencer; allá, una dificultad insuperable, y más adelante, imposibilidades sin cuento, pres- cindía en todo caso convencido de mi poca capacidad. El estudio que, para cumplir con el art. 104 del Reglamento de nuestra Escuela, presento al respetable Jurado Calificador, nada tiene de original; pero sí, en mi humilde concepto, es de suma importancia, por indicar á talentos superiores la re- copilación de preceptos aislados que de años atrás nuestros maestros, con su claro talento, sano criterio y larga experien- cia, vienen fijando para que desaparezcan por completo todas las causas de distocia, cuyos preceptos formarán un Código de gran valor para el médico. La Escuela Mexicana, permíta- seme decirlo en alta voz, por el natural orgullo patrio, ha he- cho en poco tiempo, relativamente más en esta materia que la Europea. Si consultamos las últimas estadísticas, ellas nos dirán claramente que la mortalidad de madres y niños por cau- sas tocológicas es menor aquí que en otros países. Además, 10 siguiendo los cursos, liemos tenido oportunidad de palpar los inmensos beneficios que por nuestras prácticas reportan todas aquellas mujeres que en tiempo oportuno han llegado á manos inteligentes y concienzudas. Por otra parte, la ense- ñanza leal de los maestros que con su honradez proverbial refieren los casos de innegable utilidad, y que sin preten- sión de adquirir renombre, sino guiados tan sólo por el cum- plimiento de su santa misión, encerrada en estas dos pala- bras: Aliis vivere, prestan de dia en dia mayores servicios á la humanidad, es para nosotros un artículo de fe que guardamos como un tesoro inestimable. En momentos de terrible angustia, que fácilmente compren- derán los sabios profesores que van á decidir de mi porvenir, lleno de temor y sin más faro, repito, que mi buena voluntad, me he propuesto contribuir, siquiera con mi grano de arena, á la propagación de los preceptos mexicanos en el embarazo, parto y puerperio, para que éstos siempre sean fisiológicos, ya que por mi parte no he podido hacer nada por el adelanto de la ciencia nacional. ¡Ojalá que este grano de arena sirva en lo futuro para el pedestal de las estatuas científicas que honran nuestro suelo! Eu estos apuntes, entraré primero en algunas considera- ciones sobre la gestación, para deducir las reglas higiénicas que de ellas se desprenden naturalmente. En el parto, sin tocar las condiciones eutócicas que se en- cuentran descritas en todos los autores, solamente trataré de los cuidados indispensables para llevarlo á un término feliz. En el puerperio, seguiré el mismo plan que en el embarazo. GESTACION. HACE tiempo debía haberse renunciado á la palabra am- bigua 2ireñeZj reemplazándola por la más científica con que encabezamos este capítulo; sin embargo, usarémos indistintamente de ambas denominaciones. Se llama gestación el proceso evolucionado provocado por la concepción, en el cual, el cuerpo de la mujer presenta en su seno al huevo fecundado, todas las condiciones necesarias para su nutrición y desarrollo, preparándose á desprenderlo, ex- pulsarlo y nutrirlo después de su nacimiento. La gestación es una verdadera incubación comprendida en todo el tiempo que tarda en desarrollarse el germen fecundado, hasta que llegando al grado de madurez, queda apto para vi- vir fuera del seno materno. En efecto, la incubación del hue- vo humano, como la de los mamíferos, se verifica en la matriz, porque tieue necesidad, además del calor, de elementos de nutrición y desarrollo que se encuentran ya preparados en el huevo de incubación externa. Durante la incubación del huevo en el útero, los órganos maternos se preparan para el papel que les está reservado cuando aquel ha llegado á su madurez perfecta, y es expulsado como producto de la concepción. Así es, que la preñez ó gestación comprende dos clases de fenóme- nos bien distintos: los relativos á los cambios que sobrevienen en la organización, y en particular, en los órganos genitales de la mujer, y los que se relacionan á la incubación y al desarrollo del huevo. De estos últimos no me ocuparé. 12 Autes ele entrar en materia, conviene recordar las diferen- tes divisiones escolásticas de la preñez, que se le ha llamado verdadera y falsa; simple, compuesta y complicada; primitiva y secundaria; intra y extra-uterina, cuyas divisiones no hace- mos más que mencionar. La preñez está limitada en su duración, dependiendo esto del desarrollo del feto: cuando la organización de éste se ha perfeccionado suficientemente para que pueda vivir al aire li- bre, su expulsión se prepara y se termina en tiempo muy corto cuando ningún obstáculo se le opone. La duración ordinaria de la gestación normal, es de 270 á 280 dias: (40 á 42 semanas; 9 meses solares ó 10 lunares). El producto de la coucepcion puede ser expulsado ántes, pero entonces carece de la madurez necesaria para vivir indepen- dientemente según el orden natural. Sin embargo, es viable desde el sétimo mes, quiere decir, que puede vivir vegetan- do desde esta época, pero que no prospera en realidad sino cuando ha llegado á su completa evolución fetal. La preñez uterina es una función de la economía femenina, pero una función temporal, no indispensable á la existencia, y cuya falta influye poco sobre la salud y la duración de la vi- da; sin embargo, los fenómenos que se declaran durante ella y que la caracterizan, pueden desarrollarse á tal grado, que for- men una predisposición particular á las enfermedades. Esto lo demuestra la experiencia. En la preñez, como en cualquier otro trabajo de evolución, las mujeres están sujetas á una mul- titud de causas que las predisponen á estados patológicos di- versos y que no habrían ejercido sobre ellas ninguna acción desastrosa fuera del estado de gestación. Aunque la gestación no es, como se ha dicho ántes, una función indispensable á la mujer, no obstante, cuando ésta llega á la edad crítica sin haber concebido, las perturbaciones funcionales propias de la menopausia se acentúan más, y al- gunos autores creen que el origen de diversas ueoplasias en 13 los órganos genitales femeninos está en su falta de función (?) Lo que sí es un hecho, que los tumores tanto benignos como malignos del útero, ovarios, etc., se presentan con mayor fre- cuencia á la supresión de las reglas ó ántes, en la mujer que no ha tenido hijos. Los fenómenos que se declaran en el curso del embarazo y que lo caracterizan, se han dividido ordinariamente en gene- rales y locales; entendiéndose por éstos los que provienen de parte de los órganos genitales y de la cavidad que los encierra: los fenómenos generales son los que se manifiestan en la eco- nomía entera, los primeros que se hacen visibles y los que nos ocuparán únicamente al bosquejar un cuadro general del em- barazo. La concepción es acompañada á menudo de sensaciones particulares, inexplicables para una mujer que no ha sido madre, y que otra que ya ha concebido las aprecia de una manera cierta. Estas sensaciones consisten en malestar inde- finible, desfallecimientos, náuseas, calosfríos, y una constric- ción inusitada en la profundidad del bajo vientre. Las partes genitales (vulva y vagina) se resecan, se hinchan después li- geramente, y desde este momento continúan las sensaciones desconocidas ántes para la mujer que no ha concebido. Un estado de plenitud ó de pesantez en la pélvis, es uno de los fenómenos más constantes, al que se unen presiones sobre la vejiga y sobre el recto, y un dolor sordo en una de las regio- nes supra-inguinales. Estas sensaciones más ó ruónos ligeras y fugaces durante la primera quincena, aumentan notablemente en la época en que la menstruación suprimida debía aparecer: la causa de esto son verdaderos molinima menstrualia. La congestión de los órganos genitales se hace más sensible, y á la percep- ción aumentada de las sensaciones anteriores se unen el hin- chamiento y la sensibilidad de las mamas, que llegan á ser el sitio de punzadas y dolores. 14 En este momento se desarrollan los fenómenos que ántes se llamaban simpáticos y que boy son reflejos, proviniendo de una perturbación nerviosa en el sistema ganglionar y pneu- mogástrico. Son, sobre todo, malestar de estómago, náuseas, vómitos, apetitos raros, salivación; después, neuralgias ex- traordinarias en la cabeza, sobre todo en la región occípito- frontal; neuralgias dentarias; luego, alteraciones más profun- das del sistema nervioso central, que dan lugar á un estado de languidez, de melancolía, que puede degenerar en locura en las personas predispuestas. A consecuencia de estas perturbaciones de inervación, si- guen otras en las funciones nutritivas; la fisonomía palidece, los ojos se hunden en las órbitas, hay ojeras, la mirada pierde su vivacidad, ó insensiblemente se ve sobrevenir un estado ge- neral que tiene analogía con una cloro-anemia, pero que más bien es cierto grado de leucemia. Conforme se aleja el momento de la época menstrual, se nota algún alivio en la economía entera. Las perturbaciones de los órganos digestivos son las que continúan de ordinario; los vómitos se producen más ó ménos todos los dias, especial- mente en la mañana, en ayunas, al momento en que la mujer cambia de postura; ó hay cierta repugnancia para algunos ali- mentos, sea la carne ó las grasas; para ciertas bebidas como el vino, por ejemplo, y muchas ocasiones dan la preferencia á sus- tancias poco nutritivas, como las legumbres, los frutos ácidos. En otros casos los apetitos son extravagantes, y no es raro que degeneren en malacia. Cuando debia llegar el segundo período catameuial es poco común que haya una exacerbación de los fenómenos simpáti- cos, aunque la congestión hácia los órganos genitales se hace sentir á menudo. Esta congestión se revela por el aumento en la secreción de la mucosa vaginal. Los senos continúan hin- chados ó aumentados de volúmen, notándose esto más par- ticularmente en las jóvenes que tienen poco desarrollados es- 15 tos órganos, y siendo ménos aparente en las que tienen dichas glándulas voluminosas y en las mujeres que ya han amaman- tado. El estado general se halla en el mismo grado ya descrito; la debilidad aumenta así como la leucemia. Después del tiempo en que debía aparecer el tercer período, sobreviene casi siempre una mejoría notable en el estado ge- neral. Los fenómenos simpáticos se acentúan ménos ó des- aparecen algunas veces. Eutónces renace el apetito, las diges- tiones se regularizan, la nutrición del cuerpo visiblemente se mejora y el estado cloro-anémico poco á poco desaparece. Es excepcional que las perturbaciones digestivas continúen y que la pobreza de la sangre aumente hasta producir consecuencias más ó ménos graves. Desde este momento se marcan ya los fenómenos locales de la preñez: la región hipogástrica se abulta y la prominencia de las mamas hace muy notable el vacío entre estos órganos y el bajo vientre, dando á la mujer una actitud particular. La nutrición se exagera de parte de la pélvis, las caderas y la región glútea se hacen más salientes. Un ligero obstáculo en la cir- culación general da lugar al hinchamiento del cuello y de la cara, al adormecimiento ú hormigueo de los miembros, y tanto en éstos como en el pecho, se ven las venas distendidas por la sangre. Llegado el tiempo de la cuarta época menstrual, hay pocas particularidades dignas de mención. Se marcan más todos los fenómenos locales de la preñez, afirmando de una manera más exacta la existencia de la posición de la mujer que hasta aquí podía ser más ó ménos dudosa. Antes de la quinta época se manifiesta el fenómeno más patente de la gestación; quiero decir, los movimientos del feto; no es que hasta entónces haya permanecido inmóvil, pero es- tos movimientos eran tan débiles que no impresionaban aún las paredes uterinas, tanto ménos cuanto que la proporción relativa del agua amniótica era suficiente ó abundante para 16 no permitir al cuerpo fetal ejercer fuertes choques contra la matriz y hacerse sensibles á la madre. Este fenómeno se hace tan perceptible hácia la mitad del quinto mes, que llega á ser un medio de diagnóstico en esta época, principalmente en las primíparas, porque en las que han tenido hijos se manifiesta á menudo al fin del cuarto mes y algunas veces ántes. Después de la quinta época menstrual, es decir, al fin del quinto mes y en el curso del sexto, la marcha de la preñez se regulariza y los incidentes no merecen una atención especial: la vida del feto se manifiesta más y más por sus movimientos propios, progresivamente frecuentes y enérgicos, experimen- tando la mujer un bienestar relativo, debido á que sus funcio- nes son casi normales, fortificándose y nutriéndose su cuerpo. En el sétimo mes, es decir, después de suprimida la sexta época de las reglas, el vientre es tanto más voluminoso cuanto mayor ha sido el número de hijos. En la primípara, el abulta- miento hácia adelante es ménos marcado, pero se ensancha y aumenta hácia los lados, y los estiramientos que producen los músculos sobre sus inserciones en los rebordes costales pro- vocan dolores con bastante frecuencia. El andar es lento y más ó ménos difícil. Para conservar el equilibrio del cuerpo, la co- lumna vertebral se dirige hácia adelante en la región dorso- lombar. Los órgauos comprimidos por el útero funcionan con dificultad; así la vejiga, el recto, etc. Pasada la sétima época, ó sea el octavo mes, el fondo de la matriz se acerca á la región del estómago. La compresión de este órgano ocasiona perturbaciones funcionales y llega á pro- ducir el vómito. Eu las pluríparas es raro este accidente, por- que el fondo del útero no sube tanto, inclinándose más bien hácia adelante, á consecuencia del relajamiento de la pared ab- dominal causado por embarazos anteriores. Generalmente el cuerpo está un poco hinchado, la cara más colorada que de ordinario, las venas turgescentes por razón de la dificultad en la circulación cardio-pulmonar, produciendo ésta cierto grado 17 de díspnea. Las extremidades inferiores aumentan de volii- men por el estorbo que hay en la circulación de vuelta, y con mucha frecuencia, las venas subcutáneas se distienden y for- man á veces nudosidades varicosas. Estas incomodidades aumentan en el curso del noveno mes. El ejercicio produce entónces fatiga; el equilibrio es difícil de sostener; la mujer experimenta necesidad de reposo porque sus noches están llenas de incomodidades, carece de posición 6 actitud conveniente por el adormecimiento de los miembros, por los movimientos del feto, por satisfacer necesidades natu- rales, etc., cuyas molestias hacen que su sueño no sea repa- rador. En la última quincena de este mes se unen al males- tar ordinario, algunos estiramientos dolorosos de los riñones, en la región sacro-lombar y en el bajo vientre. Entónces la mujer desea ardientemente llegue el fin de este estado peno- so, dándole el fruto de sus deseos y de su prolongada espe- ranza. Este es el cuadro sucinto de la gestación, que nos bastará para dar una idea completa de lo que sufre la mujer durante ella, de las modificaciones por que va pasando su economía, y que nos llevará al estudio de los cuidados que deban sumi- nistrársele, para atenuar sus males y para prevenir las enfer- medades que puedan sobrevenirle. Para que sobrelleve sin muchas penas todas las modifica- ciones que la preñez produce en la economía de la embaraza- da, y para conducirla al término feliz y deseado, es preciso aconsejarle precauciones particulares sin variar su género de vida ordinario. La naturaleza ha puesto en el corazón de las madres el amor á sus hijos como la mejor y más segura garantía de conserva- 18 cion de la especie humana; mas si es cierto que este sentimiento es una egida que protege al hombre de los peligros que ame- nazan su primera existencia, no lo es menos que los buenos propósitos se destruyen muchas veces por la inexperiencia de la jóven que ignora por completo la senda que debe seguir para bien de su hijo y el suyo propio. En la ignorancia en que se encuentra respecto de los fenómenos misteriosos que se efectúan en ella desde el acto de la fecundación hasta el nacimiento del niño, su vida se dirige al acaso, sin tener un guía seguro y fiel que la conduzca por el laberinto de dificul- tades que presenta un primer embarazo. Su timidez exagerada a veces, su confianza imprudente en otras, pueden igualmente comprometer la vida del producto y aun su misma existencia. La higiene de la mujer embarazada tiene una importancia capital para el producto de la concepción. La salud de la ma- dre es la vida del hijo, y bajo este punto de vista, el olvido dé- los preceptos de la higiene no es solamente una falta sino un delito. Muy á menudo se ha repetido que la preñez no es una en- fermedad, que por consiguiente no hay lugar para emplear precauciones ó remedios. Pero si en efecto la gestación no es una enfermedad, sin embargo, es un estado que predispone al desarrollo de una multitud de incomodidades; que engendra en el cuerpo una predisposición particular para ciertos estados patológicos, de manera que, las mujeres embarazadas se en- ferman con más facilidad bajo la influencia de causas que no habrían ejercido sobre ellas ninguna influencia desastrosa fuera del estado de gestación, y que se pueden prevenir y aun hacer desaparecer con precauciones higiénicas convenientes. Hay, pues, necesidad de instruir á la mujer embarazada de lo que tiene que observar respecto á su manera de vivir durante su preñez, y de hacerle comprender el peligro ó la inocencia de ciertas prácticas que la moda y la ignorancia han introducido y á las (pie el vulgo se abraza como á su áncora de salvación. 19 Se ha escrito mucho respecto á la influencia del aire y de las constituciones atmosféricas sobre el efecto de las enfermeda- des reinantes ó epidémicas, etc. Esta cuestión entra más bien en la Patología general que en la higiene. Por otra parte, ¿cómo sustraer á la mujer embarazada de esas influencias? Esto no quiere decir que no se tenga necesidad de colocarla en un medio tan salubre como sea posible, porque le es nece- sario, más que en ninguna otra circunstancia de Ja vida, un aire lo más puro que se pueda encontrar. Desgraciadamente es raro que se llegue á satisfacer esta indicación; no obstante, se le puede aconsejar no permanezca encerrada la mayor parte del dia, que salga en la mañana á respirar un aire exento ó que no esté viciado por las emanaciones que se verifican en pleno sol, principalmente en las ciudades populosas. Bajo este punto de vista, las mujeres del campo gozan de una ventaja notable sobre las que habitan las ciudades, ventaja que tiene la mejor influencia sobre su salud durante la preñez. Así, es evidente que el aire más á propósito para la salud de la em- barazada será el aire libre: que una madre prudente, no debe exponerse en el tiempo de su gestación, á las consecuencias de una atmósfera viciada: que las grandes funciones de iglesia, los teatros y todas las reuniones numerosas y lugares poco dispuestos á una buena ventilación les son nocivos por el es- tado en que se encuentran. Por el contrario, deberá buscar el aire del campo, la buena ventilación de la pieza en que duer- ma ó pase una gran parte del dia. Bespecto al régimen alimenticio y á las bebidas, poco hay que decir. El uso y no el abuso es la única regla aplicable en este caso. En los primeros tiempos de la preñez el apetito es generalmente caprichoso: miéntras no haya depravación del gusto, no se deben contrariar estos caprichos. A menudo un verdadero instinto conduce á la mujer á preferir ciertos ali- mentos; más tarde el apetito se regulariza de nuevo, activán- dose algunas veces al grado de sentir una hambre frecuente 20 y devoradora. Es necesario no impedirle que satisfaga su ham- bre en tanto no pase de la satisfacción de esta necesidad, pues dígase lo que se quiera, nunca debe comer por (los. En cuauto á las bebidas, las mismas reflexiones son aplicables. La cuali- dad y cantidad dependen del hábito y necesidades; así es que se debe aconsejar la moderación pero sin exclusión alguna. El abuso en todo es un vicio, y el vicio se debe corregir. No hay más, pues, respecto á la alimentación y á las bebidas, que aconsejar á la embarazada la moderación y evitar las vulga- ridades, siguiendo únicamente su costumbre alimenticia con relación á su puesto social. La mujer en gestación no está dispuesta para el ejercicio al principio ni al fin de ella, por encontrarse demasiado pesada <3 incapaz de mantener el equilibrio sin pena. Del cuarto al sexto mes está más á propósito para el ejercicio, porque su salud es completa y no siente la fatiga y el peso que se des- arrollan posteriormente. Añádase á esto que hácia el fin del embarazo pasa las noches en insomnio, lo que la dispone en el dia al reposo y al sueño. Se diría que por este motivo se recomienda á la mujer el ejercicio, sobre todo al término de la preñez. Sin embargo, si observamos á los animales que nos rodean, permanecen más tranquilos, reposan á menudo, y es- tán menos dispuestos á marchar y á trabajar en sus preñados. No queremos deducir de esto que una mujer en gestación no deba hacer ejercicio, pero creemos que no es conveniente obli- garlas á que lo hagan cuando ellas declaren tener necesidad de descanso. Desde luego, es preciso no olvidar que todo ejercicio violento puede ocasionar accidentes, tales como las hemorra- gias, el aborto y el parto prematuro. Así, cuando hay una pre- disposición á estos accidentes, se debe prohibir el movimiento de carruajes mal suspendidos, el trepidatorio de los ferrocar- riles; pero cuando no existe esta predisposición pueden permi- tirse con algunas restricciones. Por regla general todo movi- miento violento y prolongado se debe impedir. En algunas 21 épocas de la gestación en que estos accidentes pueden sobre- venir con más facilidad, como son el tercero y sétimo mes, es necesario tomar las mayores precauciones. La experiencia ha enseñado que el aborto es más frecuente á los tres meses, y el parto prematuro entre el sétimo y el octavo. Hay otro ejercicio de que los autores tratan al hablar de la higiene del embarazo; me refiero á las aproximaciones sexua- les. En esta materia, la especie humana debería tomar ejem- plo de los brutos. A pesar del dicho de Popilia, aquella dama romana que no se admiraba de que los animales huyesen del macho, diciendo que lo hacían porque eran bestias, no le quita nada de su valor á esta observación. Hipócrates dice haber notado que las mujeres que se abstienen de la sociedad de sus maridos eu este estado, paren con mayor facilidad. Esta ob- servación tan juiciosa del padre de la Medicina, ha sido cam- biada por la sensualidad, haciendo creer que la cohabitación marital facilitaba el parto. Lo cierto es que la mayor parte de los abortos de las recien casadas son provocados por el abuso del coito, sin hablar de las afecciones uterinas, que son lacón- secuencia de unos y otro. Evitar completamente las relacio- nes conyugales, seria casi imposible; pero ya que no podemos obtener todo, debemos conformarnos con aconsejar la absten- ción casi completa durante los primeros meses, y la mayor moderación y el uso discreto en el resto del embarazo. El útero necesita, en ciertas ocasiones, una tranquilidad absoluta, y las excitaciones del acto de la generación pueden determinar en él contracciones expulsivas. Se ve, pues, cuán difícil es for- mular una regla absoluta, y la conducta debe normarse por la naturaleza misma del caso. Como dije ántes, en el primer embarazo, en que se ignora la posibilidad mayor ó menor de que está dotada la organiza- ción para soportar el estado de preñez, las relaciones deben continuar con mucha mesura, particularmente en los primeros cuatro meses. La razón es: que en los dos primeros, los abor- 22 tos son más fáciles por la poca solidez con que está adherido el huevo fetal á las paredes uterinas. En cuanto al tercero y al cuarto, aunque las adherencias son más fuertes, lo que hace menor el peligro de un aborto, el riesgo para la mujer será mayor, á causa de la retención de las secundinas, que es más fácil de verificarse en estos dos meses que en los demás. El temor de turbar el curso de la preñez con el acto de la gene- ración, disminuye á proporción que se consolidan las relaciones entre la madre y el feto; pero en los dos últimos meses el vo- lumen considerable del vientre es una causa de incomodidad para las mujeres, y esta es uua razón que debe pesar en el ánimo del marido para ser más moderado en sus deseos. He insistido más de lo regular en esta materia, por ser éste uno de los puntos de moral médica que el profesor debe tener muy presente en la profilaxia de los falsos partos. Por otra parte, la naturaleza misma nos pone sobre esta vía. Más de uua ocasión parteros renombrados han obtenido la confidencia de madres de familia de que luego que estaban embarazadas sentian repugnancia por el marido, notando que este siguo era el primero que les indicaba su embarazo. La mujer en gestación tiene necesidad de ser cuidada bajo otro punto de vista, el de su impresionabilidad nerviosa. Está fuera de duda que una mujer embarazada es más impresio- nable que cuando no se encuentra en esta situación. Otra de sus funciones propias se puede comparar á la preñez bajo este aspecto: la menstruación. Durante el ejercicio de ambas, la mujer tiene necesidad de grandes atenciones, evitándole las que la rodean, todo motivo de terror, cólera, espanto ó la me- nor causa de pena. Las sensaciones son más vivas en estos momentos; ella no puede dominarse tan fácilmente como en el estado habitual, y el efecto de emociones profundas puede tener consecuencias dañosas; por ejemplo, perturbar el estado mental, provocar accidentes nerviosos histeriformes, catalép- tieos, palpitaciones violentas, opresiones en el pecho, etc. To- 23 dos estos accidentes son más graves durante la gestación que en otros momentos, porque en la mujer en cinta el estado de la sangre dispone á las embolias, y el reflejo sobre la matriz puede ocasionar perturbaciones por parte del huevo. Los an- tiguos respetaban á la mujer embarazada al grado de saludarla al pasar delante de ella, uso simbólico que indica cuán digna es de respeto y consideración. Es necesario que la mujer, durante el curso de su embarazo, observe reglas particulares respecto á su modo de vestir. Los consejos que se le debeu dar relativos á esto, se basarán sobre el estado de su salud en general, de su constitución sobre sus hábitos y sobre las manifestaciones de su preñez. No hay con- sejo que darle á la mujer del pueblo ó del campo, que gene- ralmente lleva vestidos amplios, que no se oprime el talle y que está habituada á la impresión y á la circulación del aire bajo sus ropas; miéntras que es necesario aconsejar á las da- mas abandonen su corsé luego que tengan conciencia de su nueva situación. La presión que esta cota de malla ejerce so- bre el tórax, tiene por efecto inmediato el empujar las visce- ras contenidas en esta cavidad hácia abajo; por efecto de este descenso dichos órganos gravitan con todo su peso sobre los contenidos en el abdomen, y la presión se trasmite así hasta el fondo del útero oponiendo una resistencia tenaz á su desen- volvimiento. Además, el corsé tiene también el inconveniente de impedir el desarrollo necesario de las mamas y de deformar el pezón, lo cual será más tarde un obstáculo para la lactancia. En las nulíparas sucede con frecuencia que la piel que cubre las glándulas mamarias, pero especialmente la areola y el pe- zón, es de una delicadeza extrema, y el corsé por el contacto constante, produce frotamientos que traen consigo escoriacio- nes molestas. Es muy interesante vigilar en los últimos meses que el pezón se desarrolle, pues en las mujeres que no han te- nido hijos generalmente se encuentra deprimido ó deformado. La depresión se combatirá por titilaciones frecuentes ó por 24 la aplicación de pequeños anillos de marfil destinados á este objeto. La deformidad que se observa más á menudo es la inversión liácia abajo ó hacia uno de los lados. Se favorecerá su salida, por la aplicación de un pequeño aparato aspirador, cuidando que esta aspiración no sea ni muy fuerte ni repetida á cortos intervalos, lo cual produciría congestiones dolorosas en los senos y aun contracciones uterinas, como ya se ha visto por parteros de nota. El abrigo, en la región mamaria, es necesario conservarlo cuidadosamente, procurando lienzos suaves y el menor roce de los vestidos. El vientre de la mujer también debe abrigarse con esmero. En algunos países, por ejemplo en Inglaterra, se tiene la cos- tumbre de hacer llevar á las mujeres, del sexto al sétimo mes, un cinturón abdominal másóménos elástico, para preservarlas del frió y para sostenerla matriz impidiendo se incline mucho liácia adelante. Esto seria conveniente para evitar las inco- modidades dependientes del estado de relajación de la pared abdominal que sobreviene después de partos repetidos. Una enagua que oprima la cintura solamente lo indispen- sable para no desprenderse, y un gaban amplio que deje en libertad el desarrollo de los senos y que baje lo necesario para cubrir el vientre, formarán un traje amplio, cómodo, fresco é higiénico que no impide la circulación ni el crecimiento de los órganos. En los últimos meses de la preñez, dijimos que, las venas de las piernas tienen una tendencia muy grande á de- jarse dilatar por la sangre, ocasionando las várices. Para opo- nerse en cuanto sea posible á esta dilatación será muy conve- niente dejar una plena libertad á la circulación, evitando el uso de ligas muy estrechas. También es muy importante aconsejar el calzado amplio y sin los tacones altos que generalmente usan las señoras, por- que aparte de la inseguridad que presentan para la marcha, provocando alguna caída, pueden ocasionar desviaciones de 25 la matriz por la postura forzada que imprimen al cuerpo para mantenerse en equilibrio. Los cuidados de limpieza son tan necesarios á la mujer en este estado, como en cualquiera otro; solamente tendrá que obedecer á ciertas reglas que no le son indispensables en la vida ordinaria. Los senos deben mantenerse siempre limpios, y en las em- barazadas, cuya piel es fina y delicada en esta región, son bas- tante provechosos los lavatorios con agua alcoholizada, vino rojo ú otro líquido análogo. El aseo de las partes genitales tiene mucha importancia, para evitar que los escurrimientos y las fricciones irritantes produzcan erupciones. Las inyecciones vaginales no deben practicarse sino rara vez y sólo para producir el efecto de un baño interno y no de ducha. Las abluciones deben hacerse con agua limpia, evitando los extremos de temperatura. Las lavativas emolientes ó de agua simple ligeramente tibia, son provechosas tanto como medio de aseo, como para impedir la constipación que es frecuente en los últimos meses. Los baños generales no deben permitirse sino hasta la se- gunda mitad de la preñez, á ménos de indicaciones especiales. Los baños muy calientes pueden determinar una congestión placentaria, por efecto de la rapidez que imprimen á la circu- lación: los baños frios pueden dar el mismo resultado, por efecto de la concentración de la sangre á las principales visceras. Así es que, en uno y eu otro caso, tienen inconvenientes graves para la mujer embarazada; por lo mismo, es necesario usar de ellos con mucha moderación, y en todo caso deben ser frescos y muy cortos; pero en aquellos casos en que haya habido abor- tos anteriores, debe absolutamente prescindirse del uso de los baños durante los cuatro primeros meses. Se han visto mu- chos abortos que no reconocen otra causa que un baño impru- dentemente administrado. En los últimos meses, si se atiende á las condiciones señaladas, los baños, suavizando las partes 26 blandas producen cierto bienestar á la mujer y la preparan convenientemente para el parto. En resúmen: el tratamiento higiénico del embarazo previe- ne las enfermedades que puedan originarse; trata de remediar el sinnúmero de molestias que dicho estado produce; de ase- gurar la vida del producto y el feliz térmiuo del embarazo, y esperar éste con toda tranquilidad sin temer absolutamente nada. Mas para que la confianza en el parto eutócico sea completa, debe el médico, y esto como uno de los puntos más interesantes, hacer un reconocimiento cuidadoso de la pélvis entre el sexto y sétimo mes, para que en caso de estrecha- miento, tenga tiempo de recurrir á los medios que enseña la ciencia en estos casos para salvar la vida de la madre y la del niño. lío se debe olvidar que en muchísimas ocasiones las mu- jeres que á primera vista presentaban una conformación irre- prochable, llegado el momento del parto se les encontró redu- cidos los diámetros de su pélvis. Igual importancia tiene el reconocimiento de la embarazada del sétimo al noveno mes, para diagnosticar exactamente la presentación y posición del feto, para evitar los obstáculos que generalmente sobrevienen durante el parto por las posi- ciones viciosas y para convertir todos los abocamientos de tronco, pelvianos y faciales, con ayuda de medios inocentes, en el abocamiento de vértice, que es el desiderátum logrado de la Escuela Mexicana. Por este medio se consigue que las mujeres den á luz sus hijos sin más tropiezos que los que emergen del parto cervical ó de vértice, que es el único irre- prochablemente fisiológico, el único natural en su dinamismo y en su resultado, y el que se observa siempre en la Casa de Maternidad, debido á las exhortaciones y prácticas del sabio Profesor de Clínica, Juan María Rodríguez. Este eminente maestro, sin abandonar lo principal del pen- samiento de Wigand 11 la corrección de las presentaciones de tronco por medio de manipulaciones externaslo esencial de 27 las dos condiciones que designa para decidirse á ejecutarla, “movilidad del feto y aseguramiento de la nueva situación ha efectuado en el método ciertas modificaciones importantí- simas. La primera es, no esperar la llegada del parto para emprender las maniobras, sino que procede á ejecutarlas en- tre el sétimo y el noveno mes para cambiar el abocamiento transverso en longitudinal. La segunda, sostener la nueva si- tuación sin romper la fuente amniótica, por medio de la sobre- vigilancia, la insistencia en caso de reproducción viciosa y el vendaje apropiado. En la tercera aconseja hacer la conversión cefálica siempre bácia el estrecho, diste lo que distare la ca- beza, lo que no es difícil nunca habiendo movilidad suficiente por parte del feto y no existiendo contraindicaciones. La cuarta modificación referente á la postura que debe tomar la mujer, difiere enteramente de la que recomienda Wigand: el eminente é ilustrado Profesor prefiere el decúbito supino, recomendando que la mujer esté en ayunas, desocupados de antemano el recto y la vejiga, los miembros doblados y en la abducción y respi- rando ámpliamente la mujer con la boca abierta. Siguiendo estas reglas, se ejecuta la versión por maniobras externas con toda seguridad. La última modificación consiste en que un ayudante diestro y entendido practique el tacto vaginal du- rante las maniobras: la yema del índice de la mano derecha, puesta en la parte tangible del segmento inferior de la matriz, advierte lo que allí pasa, sirviendo de brújula al encargado de regularizar la posición del producto. Con el procedimiento general de manipulación exterior bi- manual ó bi-polar podemos obtener la conversión en los abo- camientos de tronco, la inversión en los pelvianos y la regu- larizacion en los faciales ó cervicales inclinados. Cumpliendo fielmente con estos preceptos, podemos espe- rar con la conciencia tranquila el advenimiento del parto. 28 PARTO. Es incalculable la importancia que para la vida de la ma- dre y del niño tienen los cuidados y precauciones que reclama el término natural de la preñez. La higiene de la mujer en trabajo se limita á ponerla en las condiciones más favorables para el cumplimiento de esta fun- ción. Cuando está uno iniciado en todo lo que pasa durante ella, no es difícil indicar lo conveniente para evitar á la mujer todos los peligros y molestias. La casa ó habitación en que deba verificarse el parto exige las mismas circunstancias é iguales requisitos de ventilación que llevamos ya señalados en el embarazo. Las personas que posean una finca rústica deben aprovecharla para pasar allí su parto. El aire del campo es infinitamente mejor que el de los grandes centros de población. En cuanto sea posible debe escogerse la recámara que se preste mejor á la renovación del aire y en que haya ménos ruido. Es conveniente que la luz de esta pieza pueda gra- duarse á voluntad, para que haya la suficiente al momento del parto, y tener después la oscuridad indispensable para el sueño y descanso que son tan necesarios. Generalmente en México, las señoras paren en su misma cama; pero seria conveniente introducir el uso de una apro- piada, pequeña y angosta que los franceses llaman cama de trabajo, y que se ha vulgarizado mucho en Europa. Hay una gran ventaja en que el lecho de la parturiente esté siempre aseado, en cuidar que no se manche con los lí- 29 quidos naturales (sangre, agua del aramios, orina) ni que se impregne el colciion con estos líquidos, que más tarde podrían ser un foco infeccioso. Es muy importante evitar estos gérmenes de insalubridad. Hoy es un hecho que ellos contribuyen poderosamente á la producción de la fiebre puerperal, cuya terrible enfermedad se puede prevenir sometiendo á las enfermas á una buena venti- lación dia con dia, y no permitiéndoles el contacto de la ropa sucia, haciendo se la cambie con frecuencia. El colchón debe reposar sobre una superficie plana, resis- tente y no sobre resortes ú otra base que pueda hundirse con al peso natural del cuerpo. Frecuentemente se tiene necesidad de colocar bajo el asiento de la mujer los objetos destinados á su aseo, y cuando la cama es muy blanda, la enferma queda en el fondo de una depresión que hace esta maniobra muy difícil. Ordinariamente el colchón se cubre en toda su anchura con una sábana, y sobre ella se extiende un género engomado que ocupa el tercio medio de su extensión. Esta pieza impermea- ble está destinada para evitar que los líquidos pasen hasta él; debe renovarse con frecuencia y prenderse con alfileres de se- guridad para evitar las rugosidades que molestarían á la en- ferma. La cama dispuesta así sirve muy bien una vez que se ha verificado el parto; pero para el acto mismo se necesita además un cojín ó almohada destinados para levantar la pél- vis á fin de facilitar las maniobras necesarias, y una sábana grande doblada en cuatro partes que sirve para recibir á la criatura y preservarla del contacto de la sangre y líquido am- niótico. Terminado el parto, se desembaraza la cama de estos acce- sorios, cuidando en cuanto sea posible que la mujer haga es- fuerzo alguno ó cambie de postura. De esta manera pueden evitarse los inconvenientes que re- sultan de que el parto tenga lugar en la misma cama en que deba guardarse la convalecencia. 30 El médico tiene obligación de indicará las familias todos los objetos indispensables para el momento del trabajo, y son los siguientes: agua en abundancia, fria é hirviendo; vasijas para lavar á la enferma, para las manos y para recibir las secundi- nas; toallas, lienzos usados é hilas en gran cantidad; una sá- bana dispuesta para vendaje de cuerpo ó una faja abdominal; dos tinas, una grande que pueda servir para dar un baño ála enferma en caso necesario, y otra pequeña para el niño; los vestidos, los lienzos para la curación del ombligo de éste; ti- jeras, jeringa y un torzal de seda. Tener preparadas las sus- tancias medicinales siguientes: éter sulfúrico, láudano de Sy- denham, cloroformo, amoniaco, y sobre todo, cuernecillo de centeno en grano muy fresco que se pulveriza al momento de administrarlo, y la solución de Ivon. La mujer debe estar vestida de tal manera, que no se le exponga á bruscos enfriamientos, con particularidad en aque- llas partes de su cuerpo que de ordinario están más protegi- das. Los vestidos no deben ejercer ninguna compresión, á fin de que no se dificulte la circulación de la sangre, y de que las congestiones momentáneas que son el efecto de los esfuerzos, se disipen cuando éstos cesen. Una precaución que se olvida muy á menudo con grave per- juicio de la parturiente, es la presencia del médico en el acto del trabajo. En los grandes negocios de la vida, cuando se trata de la fortuna ó el honor, nunca se toma una resolución sin el previo consejo de persona competente; y cuando se presenta un asunto tan grave como es la vida de los seres más queri- dos, esposa é hijo, no se tiene inconveniente en confiar su existencia á mujeres inexpertas. ¡Cuántas veces el médico es llamado en momentos en que el niño está ya en parte expul- sado y casi moribundo, ó por llamarlo tan tarde no creyéndolo necesario ántes, cuando llega, lo encuentra muerto! Por otra parte, son muchos los niños que á pesar de nacer vivos, mue- ren después de algunas horas ó de algunos dias. ¿Y no, tam- 31 bien, son incontables los casos en que las madres lian sido víc- timas de una hemorragia fulminante ú otro accidente cual- quiera, debido á la impericia de la encargada de su asistencia? Así es que, toda persona en trabajo debe cuidar, desde su prin- cipio, ponerse en manos de una partera legalmente autorizada y tener á su lado un médico que vigile todo lo que pueda pre- sentarse de anormal para corregirlo en tiempo oportuno. El parto aparece algunas ocasiones con el aspecto más lison- jero y se termina rápidamente por la muerte, sin que las per- sonas que rodean á la enferma puedan sospechar á tiempo el peligro que la amenaza. En el mayor número de casos el parto es natural en verdad, y se termina sin ninguna complicación. La presencia del médi- co podría parecer inútil entonces, pero nunca se tiene ántes la seguridad de que este acto sea 'normal y sin tropiezo. Las atenciones y cuidados que son necesarios á la madre y al niño, son relativos á las maniobras que facilitan esta fun- ción fisiológica; sin embargo, hay algunas precauciones que es preciso recordar para tomarlas ántes, atendieudo á que la posición del producto ha quedado convertida en primera ó se- gunda de vértice, por el tratamiento oportuno, y que sola- mente tendrémos que ocupamos de los cuidados que requiere el parto por alguna de las dos posiciones mencionadas. La presencia de personas inútiles, extrañas á la familia, y especialmente aquellas con quienes la parturiente no tenga vínculos estrechos de afecto y confianza, debe evitarse á toda costa; lo contrario podría traer numerosos inconvenientes, en- tre ellos, que se suspendan los dolores ó que se hagan irregu- lares. Muchas veces se ha visto que haciendo salir de la es- tancia á determinada persona, los dolores han seguido su curso con toda regularidad. La mujer en trabajo no tiene necesidad de alimentos. La duración de los fenómenos que sucesivamente lo verifican, en general es corta, y no es prudente recargar su estómago con 32 objeto de sostener las fuerzas, porque en aquellos momentos críticos este órgano no los tolera fácilmente y los expulsa con prontitud. Solamente en casos excepcionales, cuando el tra- bajo se prolongue más de lo ordinario, se da una alimentación de líquidos, procurando que la ingestión se baga en pequeñas cantidades á intervalos regulares. Las bebidas ó licores exci- tantes deben proscribirse. Se ba renunciado con justicia á toda clase de preparación en los órganos genitales con objeto de disponerlos á la dilata- ción suficiente llegado el momento en que el niño atraviese el canal útero-vulvar. Si se exceptúan los baños tibios, que en los últimos tiempos prestan reales servicios cuando el perineo presenta una dureza y resistencia poco comunes, los demás medios empleados por el vulgo deben abolirse enteramente. Un preparativo, sí, de suma importancia, indispensable para que el parto se baga con toda regularidad, es la evacuación del recto por medio de una lavativa purgante ó de simple agua tibia. Al comenzar el trabajo, también es de práctica segura y ra- cional vigilar que la vejiga esté vacía, empleando el cateteris- mo dado el caso de que la mujer no pudiese por sí misma lo- grar la vacuidad. ¿Cuál es, en definitiva, el papel del médico cerca de una mujer que va á parir? ¿Hasta qué punto se limita su inter- vención en la obra que la naturaleza va á efectuar? Seguir atentamente la marcha del trabajo; aconsejar con prudencia; ayudar para que la secuela de los fenómenos normales no se desvíe, y proteger á la madre y al niño de la menor perturba- ción que se presente. Cuando empiezan los dolores preparatorios, se debe acon- sejar el ejercicio moderado en la misma pieza de la enferma, basta el momento en que, bastante dilatado el orificio, se tema la precoz ruptura de la fuente que, dando salida extemporá- nea á las aguas amnióticas, prolongaría el trabajo, supuesto 33 que al cuello le falta ese molde que lenta y sucesivamente lo amplía. Además, perdida una cantidad de líquido, después de descansar el útero un momento por la diminución de estímulo, se contrae con mayor energía y la vida del producto se com- promete. Presentándose este accidente es necesario no dejar el estetoscopio para auscultar con frecuencia y terminar el parto si se debilita la circulación fetal. Cuando todo progresa sin el menor contratiempo, estos paseos apresuran mucho la marcha del trabajo y predisponen favorablemente á la mujer; pero si los dolores aumentan y se repiten á intervalos muy cortos; si, sobre todo, la bolsa se rompiese, es necesario colo- corla en la cama sin dilación ninguna. Se le debe recomendar el decúbito supino, prohibiendo abier- tamente todas las posturas que la obliguen á estar en situación vertical, suspensas, paradas, sentadas ó de rodillas. En estos momentos las fuerzas expulsivas del útero pueden alterarse provocando la disodinia, la cual se presenta de dos maneras: haciéndose poco intensos los dolores, disminuyendo de frecuencia y duración, ó trayendo consigo la ineficacia de las contracciones y que se prolongue el período de expulsión. Esto presenta varios peligros, según la causa de la disodinia, que debe inquirirse y que proviene de inercia real de la ma- triz por debilidad local, cuyo origen está en el desarrollo im- perfecto de las fibras musculares, en el poco espesor de las paredes uterinas, ú ocasionada por abortos anteriores, partos repetidos, por la salida prematura de las aguas (causa muy frecuente entre nosotros, particularmente en las primíparas), 6 también por esfuerzos anticipados y por hidropesía del am- nios. Como la prolongación del trabajo puede ser el preludio de peligros ulteriores para la madre, ocasionando á menudo parálisis de la vejiga, endocistitis, vagiuitis simple y gangre- nosa, metritis, metro-peritonitis, infarto de los ligamentos an- chos, flegmones de la fosa iliaca y peri-uterinos, etc., es pre- ciso llenar concienzudamente las indicaciones, reconociendo 34 ántes con minuciosidad el estado de cada uno de los factores que directa ó indirectamente toman participio en el desemba- razamiento de la matriz. Se sostiene la moral y las fuerzas con el sosiego, el sueño y alimentos sencillos. Esperar, y saber espe- rar, tal es en muchas circunstancias el remedio más adecuado. Mas si la terminación urgiere, la compresión uterina es una preciosa maniobra que tiene por objeto suplir la falta de toni- cidad de las paredes abdominales y de las contracciones de la matriz, y que ha sido empleada de tiempo atras en estos ca- sos cuando los recursos médicos son insuficientes. Esta práctica, introducida por el Sr. Rodríguez, es interesan- te. Su destino se manifiesta con bastante claridad. Estando ya dilatado el cuello uterino y la cabeza en la excavación, basta comprimir el fondo del útero con una mano y hacer con la otra el tacto vaginal para notar que la cabeza desciende bien y con cierta fuerza hácia el piso periueal. La compresión es un verdadero auxiliar de la potencia con- tráctil de la matriz. Por su medio se logra la expulsión del producto acompasadamente, observándose los admirables mo- vimientos que fisiológicamente va ejecutando al salir del claus- tro materno. Acostada la madre sobre el dorso, se coloca el operador á uno de sus lados, extiende sus manos sobre el vientre y pro- cura, limitando la matriz, hacer una aplicación perfecta de las paredes abdominal y uterina. Sin levantar las manos ya ex- tendidas se aproximan los dos pulgares como para tomar un punto de apoyo, y rodeando el fondo del útero se ejercen so- bre él ligeras presiones de una manera gradual, de arriba á abajo, durante algunos segundos, imitando el ritmo de las contracciones uterinas. Cuando no se tiene un ayudante que haga la compresión, ejecuta uno solo la maniobra según el procedimiento del Profesor de clínica: con la mano y antebra- zo correspondiente se rodea y comprime el fondo de la matriz y con la otra se sostiene el perineo. 35 Es necesario evitar la interposición del labio anterior del cuello uterino, que algunas veces, aumentado de volumen, viene á colocarse entre la cabeza del niño y la sínfisis pubia- na, oponiendo una barrera difícil de franquear. Haciendo pru- dentes reconocimientos por medio del tacto, se advierte luego este incidente, que es necesario hacer desaparezca, aprove- chando un intervalo de los dolores para hacerlo subir por me- dio del índice de la mano derecha, que se mantiene introducido hasta que por la próxima contracción la cabeza del niño salve este obstáculo. En el momento de la expulsión definitiva del feto, la dis- tensión de la vulva y perineo cuando se presenta la cabeza y está á punto de pasar los orificios de los órganos genitales ex- ternos, ó en coronamiento inferior, es tal, que la horquilla se desgarra, extendiéndose á veces esta desgarradura tan pro- fundamente, que puede llegar hasta el ano. El temor de que el triángulo perineal sufra esta lesión, que trae consigo inco- modidades é inconvenientes de trascendencia, ha dado lugar á la práctica de sostenerlo desde el momento en que la cabeza empieza á abovedarlo. Para sostener el perineo se emplea frecuentemente la pos- tura francesa, ó lo que es lo mismo, el decúbito dorsal, que para la Escuela Mexicana es la postura propiamente tocoló- gica. La mujer se debe colocar en postura inglesa, cuando la dilatación del cuello uterino no se haya hecho por completo y se tenga interes en conservar la fuente amniótica; pero una vez rota ésta, siempre se debe colocar á la mujer en decúbito dorsal. Para impedir que se desgarre el perineo, se le debe sostener convenientemente desde que comienza su dilatación, tomando las mayores precauciones á la salida de la cabeza y de los hom- bros: se aplica directamente la mano sobre el perineo y no al través de un lienzo que embota la sensibilidad é impide darse cuenta de la marcha de la dilatación. 36 En las primíparas la solicitud respecto al perineo debe ser mayor, por la conformación especial de la pélvis en nuestras mexicanas. Se sabe que la pared anterior de la pélvis mide de dos á tres y medio centímetros más que la de las mujeres eu- ropeas. La inclinación de esta pared bácia abajo y bácia atrás es mucbo mayor que en las de otros países. Esto hace que el diámetro ántero-posterior de la pequeña pélvis, y por consi- guiente las regiones vulvar, perineal y anal disminuyan nota- blemente en extensión. Atendiendo á esta peculiaridad de la pélvis mexicana, á la resistencia de las partes blandas y á la oblicuidad notable de la vulva, se deben tener mayores cuida- dos cou el perineo de las primíparas, cuya desgarradura se baria indefectiblemente sin las precauciones señaladas. Igual- mente se hace indispensable en ciertos casos, la ampliación de la abertura perineo-vulvar por medio de una incisión de cinco milímetros hecha con las tijeras en la parte media de cada uno de los grandes labios, con lo que basta para que salga el feto sin ninguna dificultad. A medida que el útero se contrae débesele seguir cuidado- samente al través de las paredes abdominales, por medio de la mano izquierda aplicada sobre su fondo durante la expul- sión del tronco, hasta asegurarse de que se contrae con efica- cia. Este es un punto de importancia capital para prevenir las hemorragias. Una vez que ha salido el niño, ¿en qué momento conviene hacer la ligadura del cordon umbilical cuando nace bueno y sano? ¿cuándo hacerla si nace enfermo? En todo caso, par- tirémos del principio de que no se presentan accidentes mor- bosos por parte de la madre, pues entónces éstos serán los que normen nuestra conducta. Hipócrates cortaba siempre el cordon después de la expulsión de la placenta aunque tar- dase en verificarse esto; Dionis hacia lo mismo pero solamente en los casos en que la expulsión de la placenta tenia lugar poco después del nacimiento; cuando ésta se retardaba hacia 37 lea sección ántes é iba en busca de ella. Deventer, con el ob- jeto de sustraer cuanto ántes al niño de las incomodidades de una demora inútil y poderle suministrar los cuidados que re- clama su débil existencia, ligaba el cordon y lo dividía inme- diatamente. Entre estas dos prácticas tan opuestas, Denman y Leroy adoptan un término medio, que consiste en hacer la ligadura y separación pocos momentos después que han cesado las pulsaciones onfálicas. Cuando el niño nace asfixiado, la mayor parte de los auto- res antiguos procuraban desprenderlo inmediatamente de la madre para prestarle los socorros necesarios. Sin embargo, Smellie y otros aconsejaban esperar, en tanto que las conexio- nes del útero y la placenta no se hubieran interrumpido. Los casos observados de ligadura tardía, son numerosos sin que se haya tenido alguno desfavorable. En cnanto al mo- mento preciso en que deba practicarse, no es necesario esperar que la placenta sea expulsada, pues desde el momento en que las conexiones de ésta son inútiles para el niño, se deben rom- per sin inconveniente. No solamente el pequeño sér reporta ventajas por el proce- dimiento de la ligadura tardía; también la madre las recibe, haciéndose más fácil la expulsión de las secundinas, debido á la retracción uterina, que es más completa entóness. Cuando el niño ha respirado bien, la división del cordon no da lugar más que á un escurrimiento insignificante de sangre, miéntras que seccionándolo inmediatamenteladejaescapar en abundan- cia: pues bien, si esta sangre es aspirada por él, será en su provecho, y disminuyendo la cantidad contenida en la placen- ta, ésta sale con mayor facilidad. En los casos en que se presente la asfixia del recien nacido, cuando reconozca por causa el envenenamiento de la sangre por el ácido carbónico, se debe intentar la ligadura tardía siem- pre que las pulsaciones del corazón sean bastante numerosas y fuertes y no se haya despegado la placenta. En este casóla 38 respiración, por medio de este órgano, seria suficiente para la eliminación del gas nocivo, y para que el niño vuelva en sí. Solamente en los grados avanzados de la asfixia, en que las pulsaciones del cordon son poco numerosas ó nulas, en que éste se encuentra hinchado ó marchito, ó cuando el despega- miento placentariose ha verificado con anticipación, convendría cortarlo luego para poner en práctica los medios aconsejados en esas circunstancias. Una vez desprendido el niño de la madre, llega un período del trabajo en que ésta necesita una asistencia inteligente. Con cuidados convenientes, el riesgo de la hemorragia post- partum, se reduce al mínimum, la contracción eficaz del útero se asegura, la frecuencia y la fuerza de los dolores consecuti- vos se aminora, aumentando la seguridad y el bienestar de la mujer. Pero la práctica general durante este período, es con- traria al mecanismo natural de la salida de las membranas y está léjos de ofrecer todas las garantías apetecibles. Generalmente se aconseja la tracción sobre el cordon como un medio para extraer la placenta, miéntras que el útero es el que debe expulsarla, y diez y nueve veces sobre veinte, el dedo no tiene necesidad de ser introducido en la vagina con tal objeto. El punto capital que no se debe olvidar, es que la placenta tiene que salir del útero por la vis a tergo y no por la vis ¿i fronte. Por lo tanto, la expresión uterina es la que se recomienda por su grande importancia bajo el punto de vista de las hemorragias consecutivas. Para que la matriz se retraiga suficientemente y que no haya temor de verla distendida por la sangre, es necesario de- jar pasar cierto tiempo después del nacimiento del niño, áfhi de qué los coágulos tengan lugar de formarse en los senos uterinos. Me. Clintock deja pasar quince ó veinte minutos para extraer la placenta, colocando la mano durante este in- tervalo para asegurarse de la retracción y prevenir el engur- gitamiento con compresiones moderadas. Cuando ha pasado 39 el tiempo indispensable, se toma el fondo del útero con la pal- ma de la mano izquierda, aplicando el borde cubital detras de él, y cuando se le siente endurecer, se liace una expresión fir- me y continua dirigida hácia abajo y atrás, siguiendo el eje del estrecho superior de la pélvis. Efectuando esta maniobra convenientemente, el útero expulsará Ja placenta con los coá- gulos que le acompañan en su cavidad, y la cara uterina de este órgano será la que aparezca primero, garantizando de este mo- do su fraccionamiento. Si no se tiene éxito con el primer es- fuerzo, se espera otra contracción de la matriz para volver á exprimir. Es raro que con alguna práctica la placenta no sal- ga por este medio, evitando en todo caso su retención. Si ha quedado algunas veces en la vagina, se le sacará con las ma- yores precauciones, torciendo las membranas sobre sí mismas y extrayéndolas convenientemente. Verificada la maniobra, es necesario tener la precaución de colocar la mano, durante diez minutos, sobre el útero retraido para provocar la expulsión de todos los coágulos que han po- dido formarse en su interior. Para mayor seguridad, debe ad- ministrarse á la mujer una buena dosis de cuernecillo, tanto como medio profiláctico de la hemorragia, como para prevenir los entuertos. Es de práctica en la casa de Maternidad, que después de desembarazado el útero de las secundinas y de los coágulos, después de haberse cerciorado bien que la placenta ha salido entera, examinándola con atención, se administran á la recien parida sesenta centigramos de cuernecillo de cen- teno recientemente pulverizado. De esta manera se tiene la seguridad de prevenir las hemorragias, pues que según la pin- toresca expresión del Sr. Rodríguez, es quedarse con la llave del útero en la bolsa. Además, la acción que se busca, es la de exprimirlo para desalojar todos los líquidos y que queden los senos uterinos enteramente vacíos. Tan luego como el desembarazamiento de la matriz se ha efectuado, deben lavarse cuidadosamente las partes genitales 40 con una esponja muy fina y agua natural ligeramente tibia. Una vez lavada perfectamente, la enferma debe quedar libre de toda humedad, quitándosele las piezas accesorias que han servido para el parto, y mudando enteramente su ropa. Estas operaciones deben practicarse con el mayor cuidado y sin cam- biarla de postura. Por ningún motivo se debe permitir la costumbre de com- primir fuertemente el vientre de la recien parida con lo que vulgarmente llaman muñeco, que es un cojín de lienzos bas- tante apretados, cuyo uso puede determinar una inflamación. Debe ponerse solamente, sobre el vientre una toalla ordina- ria doblada en cuatro partes, sostenida con una venda ó faja que se envuelve alrededor del cuerpo, y se sujeta con alfileres de seguridad. Este vendaje es muy sencillo, fácil de procurár- selo, llena el objeto que se desea y se tolera muy bien. PUERPERIO. Se da el nombre de puerperio ó sobre-parto, á la época du- rante la cual los órganos internos y externos de la generación, modificados por la preñez y el parto, vuelven al estado nor- mal y se establece la secreción láctea. Cuando esto sucede en un lapso de tiempo que no pase de seis semanas sin que sobre- vengan trastornos en la salud de la puérpera, se dice que es fisiológico. La mujer sufre en su organización diversas modificaciones retrógradas, por decilio así, para restablecer el equilibrio des- viado por un tiempo hácia los órganos genitales. La sangre que durante la preñez afluía en gran cantidad al útero y guardaba ya un estado de hiperiuosis, es súbitamente detenida, desalojada de este órgano, y debe ser desembaraza- 41 da durante el puerperio, debe ser expurgada de una cantidad de materiales inútiles que son lanzados al torrente circulato- rio á consecuencia de la degeneración grasosa de las fibras musculares del útero. Todos los canales excretores por los cuales hau de ser eliminados estos productos, son llamados á ejercer una gran actividad. Además, si se consideran las con- diciones de la degeneración misma, los amplios vasos abiertos enla cara interna del útero, la desnudez parcial de esta super- ficie, las vías de absorción formadas por las desgarraduras del cuello y de la vagina, no es de admirarse de la frecuencia con que se presentan las enfermedades sépticas. Consideremos sucesivamente las diversas modificaciones que sobrevienen después del parto, y podrémos estudiar conve- nientemente los cuidados racionales que deban darse á la mu- jer durante el estado puerperal. A menudo se observa, después de nacido el niño, un sacu- dimiento nervioso ó cierto grado de agotamiento, á veces li- gero ó insignificante, y otras muy notable, proporcionado á la susceptibilidad de la mujer ó á los esfuerzos musculares á que lia estado sometida. Se reconoce este estado por una sensa- ción de quebrantamiento y fatiga, algunos calosfríos pasaje- ros, ligeras convulsiones clónicas pronto seguidas de un sueño reparador, lo cual indica la necesidad que tiene de reposo para procurar ponerla al abrigo de toda causa de excitación. Inmediatamente después del parto, el pulso decae, dismi- nuye de frecuencia, debido al aumento de la tensión arterial consiguiente al detenimiento de la circulación uterina. Per- sistiendo este estado del pulso durante el período involutivo de la matriz, la mujer puede considerarse en buenas condi- ciones. Toda exageración continuada en la rapidez circulato- ria, debe despertar temores; sin embargo, es necesario recor- dar que en las mujeres recien paridas las circunstancias más sencillas pueden provocar una elevación pasajera del pulso. La temperatura sufre un ligero aumento poco tiempo des- 42 pues del trabajo; pero sobreviene un descenso doce ó veinti- cuatro horas después. Durante algunos dias puede subir el termómetro pocos décimos de grado, debido probablemente á la oscilación rápida que resulta de la involución uterina. Al cabo de cuarenta y ocho horas la elevación térmica es produ- cida por el establecimiento de la secreción láctea, que enton- ces hace subir la escala del instrumento, medio ó un grado, para decaer luego que definitivamente queda establecida; mas siempre que exista una elevación continua de temperatura pa- sando de 38°, se debe temer, con justicia, la existencia de alguna complicación. La actividad de las secreciones y excreciones se aumenta después del parto; la piel, sobre todo, funciona con energía, manifestándose por sudores copiosos. La secreción urinaria también es muy abundante, pero la evacuación es difícil, sea por la parálisis temporal del cuello de la vejiga ó por el hiu- chamiento y oclusión del canal de la uretra. El recto igual- mente está perezoso y la constipación es frecuente. La secreción láctea que ha venido preparándose en el tiem- po del embarazo, empieza á establecerse al principio del puer- perio si éste es fisiológico y si se tiene cuidado de dar pronto el seno al niño. Iiácia el tercero ó cuarto dia la lactancia queda definitiva- mente establecida, después de algunos síntomas de irritación constitucional; calosfrío pasajero, traspiración abundante, sen- sación vaga de opresión; senos hinchados, calientes y doloro- sos; aumento de la secreción láctea; en suma, todos los fenó- menos á cuyo conjunto se ha dado el nombre de fiebre de leche, cuya importancia se ha exagerado mucho, y cuya existencia como tipo normal del puerperio es más que dudosa. El cuadro sintomático al que se ha dado el nombre impropio de fiebre de leche, es excepcional, y cuando existe un estado febril es pasajero. Es de observación que se presenta solamente en las mujeres delicadas y enfermizas, cuando se demora la 43 amamantaeion, ó en ]as que no amamantan ó no pueden ha- cerlo por no estar convenientemente dispuestos sus senos para el ejercicio de esta función. Entonces sí, después de un calos- frío más ó ménos intenso y largo sobreviene una calentura alta que puede llegar hasta 40°, seguida de un cortejo de síntomas que no son más que la consecuencia ineludible del método irracional á que han estado sujetas las enfermas. El útero, inmediatamente después del parto, se retrae y se le puede sentir en la parte inferior del abdomen bajo la forma de un globo duro y resistente, que va disminuyendo de volu- men con gran rapidez durante los primeros dias: hácia el sexto no se nota mas que un desbordamiento de cuatro ó cinco cen- tímetros arriba del estrecho superior; al undécimo se pierde en la excavación y no se le siente ya por la palpación abdo- minal. Esta diminución de volumen se opera por una trans- formación de las fibras musculares en moléculas grasosas que son absorbidas por el sistema vascular de la mujer, y que es ne- cesario se desembarace de ellas, favoreciendo la transpiración y la secreción láctea. Heschl ha demostrado que la masa en- tera de los músculos hipertrofiados es reemplazada por libras de nueva formación, que principian á desarrollarse hácia la cuarta semana después del parto y terminan hácia el fin del segundo mes. Este proceso de involución se verifica normal- mente sin interrupción alguna, pero puede suspenderse á causa de una enfermedad intercurrente, y con mucha probabilidad, si la mujer no amamanta, quedando en este caso el útero muy voluminoso, en estado de sub-involucion y predispuesto por consiguiente á estados patológicos ulteriores. Durante las tres primeras semanas se escurre del interior del útero un flujo conocido con el nombre de loquios, cuyo es- currimiento es sanguíneo en los dos ó tres primeros dias; luego se hace muco-sanguinolento del sexto al octavo, y persistiendo mucoso por algún tiempo en tanto que disminuye paulatina- mente hasta desaparecer. 44 La cantidad de los loquios varía mucho: en ciertas mujeres es mayor que en otras. Ordinariamente se presentan en gran- de abundancia durante la primera quincena, y muchas ocasio- nes persisten en este estado un mes y más, sin producir com- plicaciones. Se ha visto que el escurrimiento loquial se enro- jece y aumenta bajo la influencia de alguna excitación ó de un esfuerzo prematuro que haya impedido la involución del útero. Así es, que no se debe permitir á la mujer levantarse de su lecho en tanto que los loquios sanguinolentos no hayan des- aparecido. Los loquios tienen un olor especial, pero que se hace algu- nas veces fétido. Esta fetidez debe prevenirse siempre por me- dio del aseo é inyecciones antisépticas. En la Casa de Mater- nidad se hace uso de una solución fénico-clorurada, modera- damente tibia, para lavar diariamente el canal vulvo-uterino. Los cólicos de la matriz ó entuertos, que provienen de las contracciones rítmicas dolorosas que se efectúan en el útero para expulsar la sangre emanada de la herida placentaria, y demás materiales inútiles acumulados en este órgano después del parto, han sido vistos por los autores como un fenómeno necesario en las multíparas; pero nosotros sabemos que se pue- den evitar procurando que la matriz quede desembarazada en- teramente, asegurando su retracción completa y permanente después del trabajo, y evitando los enfriamientos, favoreciendo la transpiración cutánea, haciendo que la mujer dé de mamar á su hijo dos horas después del nacimiento y vigilando la va- cuidad del recto y de la vejiga. Los cuidados que deben darse á las mujeres después de sus partos, además de los ya indicados, se dirigen á explorar con cuidado todos los dias el pulso y la temperatura: á respetar la 45 susceptibilidad nerviosa que exige reposo y tranquilidad; á fa- vorecer la involución uterina, y á evitar los riesgos de las fleg- masías puerperales y de la septicemia. La alcoba de la recien parida debe estar á media luz, abri- gada y con ventilación suficiente. Por ningún motivo se permi- tirán las fumigaciones de alhucema que se usan generalmente, porque tienen, entre otros inconvenientes, el grave de alterar- la pureza del aire, tan necesaria, sobre todo, para el niño, y cuyo olor trastorna mucho á las mujeres debilitadas. El silencio más absoluto debe reinar en la casa de las recien paridas para que pueda descansar sin molestia. Este impor- tante principio de higiene ha sido comprendido y prescrito pol- las leyes de algunos pueblos de la antigüedad, haciendo el asilo de la puérpera inviolable aun para la justicia. En Atenas y en Roma tenian la costumbre de colocar una corona de flores en la puerta de la casa habitada por una mujer que acababa de ser madre, con objeto de prevenir á los amigos suspendieran por entónces sus visitas. Las emociones morales se deben evitar á todo trance y por todos los medios. Se deben cubrir los órganos genitales con unos lienzos des- tinados para recibir los loquios á medida que se producen. Es- tos lienzos deben renovarse cada dos horas cuando ménos,para impedir que queden mucho tiempo en la cama de la enferma, y al sustituirlos cuidar de que sea por otros perfectamente lim- pios. Los simples vestigios de manchas loquiales son el gérmen muchas veces del miasma puerperal. Los lienzos sucios y toda clase de materias susceptibles de dar mal olor á la pieza, de- ben sacarse inmediatamente y no amontonarlos en algún mue- ble. Debe proscribirse la costumbre de poner una sábana que se dobla á medida que se ensucia y que se quita cuando está manchada enteramente. Por regla general, la limpieza llevada hasta el último extremo de perfección, es la higiene del puer- perio. 46 El alimento de la recien parida debe consistir en una dieta ligera durante los tres primeros dias, dieta que se va abando- nando poco á poco, basta que ya á los quince vuelva á sus ali- mentos ordinarios. Miéntras dure la secreción de loquios, es indispensable lavar el canal vulvo-uterino, cuando ménos dos veces al dia. Es muy importante mantener la libertad del vientre cuando baya constipación, y como en los primeros dias la bay siem- pre, se debe dar el aceite de higuerilla, que previene además se produzcan los engurgitamientos mamarios, favorece la ex- creción loquial y la involución de la matriz. Debe cuidarse también de que la evacuación urinaria se baga con toda regularidad, practicando el cateterismo en caso necesario por medio de una sonda elástica que podrá seguir las curvaturas que accidentalmente presenta la uretra. Se deben evitar los movimientos violentos y frecuentes: no se le permitirá á la enferma sentarse ni mucbo ménos andar, sino basta que la matriz no se toque arriba del púbis, pues miéntras se palpe en la región bipogástrica, la quietud debe ser absoluta, evitando de esta manera todas las flegmasías, versiones, flexiones y prolapsus del órgano. Guando está com- pletamente oculto eu la excavación pelviana, se le aconsejad la enferma un baño tibio general, de corta duración, que le será muy provechoso. Al fin de la segunda semana puede ya abandonar la cama, y al fin de la sexta entregarse á sus costumbres ordinarias. Depaul aconseja en su clínica se empiece á sentar la mujer al quinto dia; pero entre nosotros esta práctica seria nociva en la generalidad de los casos, porque la mexicana es de una constitución más delicada que la europea. Salvo raras excep- ciones, este permiso puede concederse del octavo dia en ade- lante. 47 He procurado ser lo más conciso y completo que me La sido posible. Lo primero, creo haberlo conseguido: en cuanto á lo segundo, estoy seguro de que mi ilustrado Jurado encontrará en cada frase una falta; pero siéndome bastante conocida su indulgencia, confío en que, miéutras más grandes sean mis errores, mayor será su bondad para juzgarme. México, Febrero de 1885. oMtyae/ o/l. o/iaíaae^.