FACULTAD DE MEDIODÍA DE MEXICO. ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA EXPLORACION INTRARECTAL TESIS INAUGURAL QUE PRESENTA ANTE El. JURADO CALIFICADOR LUIS G. MADRIZ Alumno de la Escuela Nacional de Medicina, ex-prácticante del Hospital Juárez y de Felicia, MEXICO IMPRENTA DE J. F. JENS, CALLE DE SAN JOSÉ EL REAL N. 22. 1884 FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO. ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA EXPLORACION INTRA-RECTAL TESIS INAUGURAL QUE PRESENTA ANTE EL JURADO CALIFICADOR LUIS G. MADRIZ Alumno de la Escuela Nacional de Medicina, ex-practicante del Hospital Juarez y de Policía. IMPRENTA DE J. F. JENS, CALLE DE SAN JOSÉ EL REAL N. 22. MEXICO 1884 A LA MEMORIA DE MI PADRE. A MI MADRE. AL SEÑOR LIO. D. SILVESTRE MORENO CORA. TRIBUTO DE GRATITUD. DIGNESE ACEPTAR EL SABIO PROFESOR Sr. Dr. RAFAEL LUCIO UN TESTIMONIO DE ADMIRACION del último de sus discípulos. AL EMINENTE CIRUJANO \ SEÍÍOR DOCTOR EDUARDO LICEAGA. AL DISTINGUIDO CLÍNICO SEROR DOCTOR ILDEFONSO VELASCO. La porción última del canal alimenticio, es el sitio de mu- chos padecimientos, al mismo tiempo que por su disposición se presta muy poco á la observación y los diversos procedi- mientos de exploración usados, como el tacto rectal, la apli- cación del espejo, el rectoscopio, etc., son insuficientes y su empleo perfectamente definido se encuentra muy circunscri- to. Todos estos medios son útiles en los límites de su apli- cación; pero la clínica se resiente de carecer de un método que sirva de apoyo á sus investigaciones. La introducción de la mano al recto puede considerarse como complemento del tacto rectal y su empleo podrá ser de utilidad al ciruja- no, practicada con la prudencia que requiere, y quizá esta operación, olvidada entre nosotros llegue á prestar grandes servicios cuando haya sido estudiada por prácticos compe- tentes. Pretendo estudiar este procedimiento exploratorio y al efec- to he reunido los pocos datos que en mi pequeña práctica 10 me ha sido posible reunir y partiendo de los hechos que me ha proporcionado la lectura de autores cuya autoridad es indisputable me he atrevido á establecer algunas conclu- siones que serán el fruto de este insignificante trabajo. Curling, en su “Tratado de las enfermedades del recto y ano” se expresa en estos términos. “En ciertos casos cuando el esfínter está relajado, puede el cirujano, si tiene la mauo pequeña, introducirla entera en el recto en forma de cono, bien engrasada y operando con mucha suavidad. Se puede explorar así la parte más elevada del recto; esta maniobra es más fácil en la mujer que en el hombre y en cualquier caso, se debe emplear con muchas precuaciones para evitar la ruptura del peritoneo.” El Dr. Allingham dice lo siguiente á propósito de la ex- ploración intra-rectal: Es muy posible en las mujeres bajo la influencia del clo- roformo introducir la mano en el recto después de haber dilatado por la fuerza, pero progresivamente el esfínter. Lo he practicado varias ocasiones y he reconocido así un estre- chamiento ó una enfermedad orgánica hasta la altura de la S iliaca. En un caso me convencí por este medio de que la obstrucción existia en el colon descendente y abrí esta par- te del intestino en la región loníbar; después de esta opera- ción vivió el enfermo siete meses, relativamente sano. En otro caso tuve la fortuna de dilatar con el índice un estre- chamiento situado en la S iliaca y mi enfermo se salvó. Me 11 parece inútil añadir que para esta maniobra se requiere mu- cha prudencia y que una mano pequeña es muy útil. EIDr. Heslop de Birmingham refiere dos caso3 de muerte después de la introducción de la mano en el recto y atribuye con ra- zón á la operación, la ruptura del intestino, cerca ó al nivel del estrechamiento. Mi opinión es, en este asunto, que el estrechamiento no debe ser dilatado por la fuerza y ámplia- mente y que la dilatación no debe ser seguida de lavativas abundantes que estienden fuera de tiempo la parte enferma del intestino y hacen peso sobre sus paredes; aun el empleo de un purgante, no debe tener su aplicación sino después de cuarenta y ocho horas y me parece prudente administrar con frecuencia, pequeñas dosis de opio; no me parece posi- ble la introducción de una mano de grandes dimensiones en el recto de un hombre, sin embargo de que en las “Transac- tions médico-chirurgicales” hay la observación de un cuerpo extraño retirado de la cavidad rectal por la introducción en ese intestino, de la mano de un hombre. Es probable que haya sido la mano de un niño. El Dr. Georges Poinsot, traductor de la obra de Allin- gham hace notar que él ha visto á un cirujano introducir la mano en el recto de un viejo para desembarazarlo de un obstáculo formado por ollejos y granos de uva que se habían acumulado allí; que los profesores Simón de Heidelberg y Esmarch recomiendan este medio de exploración en los adul- tos sin distinción de sexo y que Dandridge y Sabine lo han practicado en el hombre. El mismo Poinsot copia la descripción clásica que el Dr. Simón hace de su procedimiento operatorio y que literal- mente dice lo siguiente: 12 Este método de exploración intra-rectal qne provoca por su atrevimiento el asombro de los cirujanos franceses, parece haber sido adoptado por los de Alemania é Inglaterra. Es recomendado por Heath, Leale, Esmarch y G. Simón de Heidelberg. Este último ha enumerado sus diferentes tiem- pos y hé aquí la descripción que da: Sometido el enfermo á la anestesia y colocado en la posi- ción de la talla ó en el decúbito dorsal con los miembros inferiores y la cabeza doblados sobre el tronco, para dismi- nuir así la cavidad abdominal, el cirujano introduce lenta- mente la mano untada de grasa; hace penetrar dos dedos, después otros dos y al fin el pulgar que va á producir por sus movimientos la dilatación sucesiva del contorno cutáneo y del esfínter del ano. En general se toman las precauciones que toma el partero para introducir la mano en una vagina estrecha; la analogía es aun mayor, pues de la misma mane- ra que el partero para vencer la resistencia de la vulva y prevenir desgarraduras, está autorizado para practicar sobre el contorno del orificio ligeras incisiones, el cirujano en el caso de que la contracción del esfínter no permita la intro- ducción de la mano sin el empleo de gran fuerza, puede ha- cer pequeñas debridaciones al ano ó una sección del peri- neo. A pesar de la distencion excesiva del orificio anal, la exploración intra-rectal simple no determina jamás la rela- jación del esfínter; pero cuando ha sido necesaria una de- bridacion, generalmente sigue una incontinencia de 10 ó 12 dias.” Resulta de las investigaciones del mismo autor que la ma- yor circunferencia del recto se encuentra á 0m06 ó 0m07 cen tímetros sobre el ano y puede llegar á 0m30 centímetros. A 13 la parte superior del tercio medio, solo es de 0m20 ó 0m25 y más arriba disminuye hasta 18 ó 16; el punto más estre- cho corresponde á la unión del recto con la S iliaca y depen- de su poca dilatabilidad de la presencia del meso recto en esta región, produciéndose la desgarradura del intestino cuando la dilatación es superior á 0m15 centímetros. El Dr. Weir concluye de sus observaciones que si la mano mide ménos de 0m26 en su parte más voluminosa, puede sin incon- veniente penetrar hasta una altura de 0m18 ó 0m20. Algunos cirujanos alemanes han ido más léjos y la pro- ponen en muchos casos como medio de exploración asegu- rando que es posible de esta manera palpar la cara anterior de los riñones, la inferior del hígado, etc., y probablemente á estas tentativas se deben los casos de muerte que citan Weir, Sands y Sabine; constantemente ha demostrado la autopsia, desgarraduras más ó ménos estensas de la pared intestinal. La posibilidad de la introducción de la mano al recto, se encuentra pues establecida; prueba de esto es lo que ante- cede. Quise convencerme de su posibilidad y comencé mis primeras investigaciones sobre el cadáver en presencia de muchos de mis compañeros; mi modo de proceder fue el si- guiente: colocado el cadáver hasta donde era posible, pues he tenido que luchar casi siempre con la rigidez cadavérica, en la posición que recomienda Simón, introducia dos dedos, índice y mayor, convenientemente engrasados; después ha- 14 cia penetrar el anular; llegando aquí comenzaba á sentir una resistencia considerable para la introducción del meñi- que que al fin con algún esfuerzo hacia penetrar; por último el pulgar para su introducción requería muchos movimien- tos en diversos sentidos de los otros dedos. Una vez en esta posición, hacia tomar á mi mano una forma cónica uniendo las yemas de los cinco dedos y comenzaba á ejecutar movi- mientos de rotación al mismo tiempo que por un esfuerzo progresivo lograba hacer entrar la parte más voluminosa co- rrespondiente á la línea de unión del metacarpo con las fa- langes; la circunferencia de mi mano á este nivel, es de 24 centímetros. Por fin en la cavidad rectal extendía la mano con precaución procurando hacerla elevarse á la mayor al- tura posible, deteniéndome en donde quiera que encontraba una resistencia é intentando vencerla siguiendo siempre la dirección de la cavidad y sin atreverme nunca á enderezar las curvaturas del intestino, sino al contrario procurando adaptar mi mano á sus diferentes desviaciones. Cuando me convencía de que era imposible penetrar más, suplicaba á al- guno de mis compañeros que abriera la cavidad abdominal, hecho lo cual encontramos que había alcanzado hasta el lí- mite superior del recto y esto constantemente en las 10 oca- siones que lo practiqué; en la penúltima tuve la fortuna de llegar hasta la mitad de la S iliaca; pero el cadáver de la mujer en que se verificó, presentaba una amplitud enorme de la excavación pelviana así como una facilidad notable del intestino para desalojarse. Después de esta operación se procedía á la inspección mi- nuciosa de la parte en que se habia ensayado el procedi- miento y nunca se descubrió alteración alguna producida 15 por la exploración; quizá las condiciones orgánicas en que se encuentra el cuerpo después de la muerte, no puedan reve- larlas. En estas circunstancias, el contorno cutáneo que circuns- cribe la cavidad anal es la parte que más resistencia opone á la maniobra y en el interior, la dificultad para adaptar la mano á las direcciones que sigue el tubo intestinal, pues de otra manera se corre el riesgo de desprender el intestino de sus inserciones; de esto se deduce que para llegar á palpar los riñones ó el hígado seria necesario hacer tomar á la últi- ma parte del canal alimenticio, una dirección rectilínea ex- poniendo con esto demasiado al enfermo. En la mujer es siempre la operación menos difícil que en el hombre, puesto que la excavación pelviana es más ámplia y las partes blan- das se prestan más á la distensión. De lo anterior deduzco: que la introducción de la mano en el recto, sobre el cadáver, es posible. Vamos ahora á considerar la cuestión de otra manera y á ver si es posible esta misma práctica en el vivo; los diversos inconvenientes que puede presentar y si su aplicación pue- de ser de alguna utilidad en los diversos estados patológi- cos que son susceptibles de presentarse en la región de que se trata. Como hemos visto, en lo general los autores ingleses y alemanes creen que es practicable y aun algunos la reco- miendan. Entre los franceses muy pocos la aceptan y la ma- 16 yoría la desechan enteramente; como ejemplo se puede pre- sentar la opinión del Dr. Tillaux quien la cree posible ma- nifestando á la vez que por fortuna esa práctica no ha sido imitada en Francia. Mi humilde opinión es, que el método á que me refiero ha sido muy poco estudiado y que si todavía no es bastante conocido, no tenemos derecho á desecharlo sin haber adqui- rido la firme convicción de que no puede prestar servicios en la práctica, tanto más cuanto que está á nuestro alcance elucidar la verdad, pues no es como las cuestiones y teorías que se nos presentan en la clínica interna, sino que el sitio de su aplicación, es accesible al tacto y por consecuencia se puede intentar, prudentemente sin ningún peligro para el doliente que viene á buscar en nosotros el alivio de sus su- frimientos. Muchos hechos tienden á probar en la práctica diaria que el recto y ano son susceptibles de una dilatación en ciertos casos enorme: voy á citar algunos casos. En las personas que padecen de constipación obstinada suele suceder que sus evacuaciones de aspecto y consistencia enteramente sólidos, tomen una forma cilindrica y que estos cilindros presenten en algunas ocasiones un diámetro increible que puede llegar á 0m08 y 0m10 centímetros, (scíbales, coprólitos). La dilatación forzada, operación que con tanta frecuencia se practica, ya como operación preparatoria ya como medio curativo radicalmente; por último en la série innumerable de cuerpos extraños introducidos con un objeto criminal, ya casualmente; nacidas en la cavidad rectal misma ó venidas de las partes superiores del canal intestinal. En la primera categoría tenemos muchos casos que se encuentran consig- 17 nados en el Diccionario de Jaccaud, tomo 30° y entre los que descuella un caso en que un cuerpo extraño requirió para su extirpación una aplicación de fórceps, sin causar trastorno alguno apreciable; en la segunda tenemos la ob- servacion clínica en que algunos casos han salido por el ano masas compactas y muy voluminosas de ascárides. Con lo dicto anteriormente, creo que queda establecido que el ano es susceptible de dilatarse liasta el grado de de- jar paso á la mano que intenta explorar su interior, y que este medio exploratorio no solamente no es temerario, sino que en la generalidad de los casos no deja consecuencia al- guna funesta. Sentado esto, veamos si su aplicación metódi- ca puede proporcionar al cirujano algunas ventajas en las diversas circunstancias en que su empleo se juzgue útil; pe- ro ántes voy á permitirme describir un caso de exploración intra-rectal en el vivo; única ocasión en que la be prac- ticado, juzgándola imposible y siendo el becbo que dió asunto á la presente tesis; el éxito absolutamente nulo de que fué seguida me sugirió las consideraciones que antece- den y las conclusiones que siguen. Me es muy sensible no tener más observaciones propias, pues el caso que voy á re- ferir no puede, por el becbo de ser aislado, autorizarme pa- ra formular las reglas; pero vista la repugnancia que gene- ralmente se tiene por esta operación, así como la dificultad que bay para encontrar enfermos en las condiciones reque- ridas, espero se me disculpará. El mes de Marzo de 1883 entró al “Hospital Juárez” una mujer como de 45 años, quien según nos dijo la persona que 18 la condujo al hospital, hacía 23 dias que estaba enferma. El cuadro sintomático que presentaba era el siguiente: decú- bito dorsal, color amarillento ictérico de la piel, semblante cadavérico, desencajado; indiferencia absoluta, insensibilidad completa á los agentes exteriores; pulso pequeño, irregular y que latía 45 ó 50 veces por minuto; temperatura siempre inferior á la normal, de 35,5 á 36,8; extremidades fiias lo mismo que la nariz y lóbulo de las orejas; pupilas dilatadas y las órbitas rodeadas de un círculo oscuro en cuyo centro se veian los ojos hundidos; enflaquecimiento notable y ha- ciendo un contraste notable con él, se notaba un abultamien- to notable generalizado á todo el vientre; la respiración era difícil y exclusivamente costal; orinas raras y que no pre- sentaban nada notable; algunos movimientos carfológicos; hipo; las sienes y frente se notaban húmedas al tacto, por la presencia de algunas gotas de sudor que brotaban con fre- cuencia; en lo general, el conjunto presentaba el aspecto que produce el envenenamiento causado por la absorción de los principios fecales por la vía intestinal. Por los antece- dentes que se pudieron recoger y por el estado actual de la enferma, se estableció desde luego el diagnóstico: oclusión intestinal, cuyo sitio era el intestino grueso. El Sr. Dr. Maxi. miliano Galan á cuyo servicio se condujo á esta enferma, ordenó todo lo que lógicamente puede ordenar un médico sábio y experimentado. En este estado de cosas, trascurrieron algunas horas. Al dia siguiente ocupaba el puesto de practicante de guardia el Sr. Rafael López, estudiante de 4o año de medicina por con- secuencia, se encontraba bajo su inmediata responsabilidad la paciente. El que esto escribe, desempeñaba intermamen.. 19 te la plaza de practicante Guarda-instrumentos. Desde el primer momento habíamos estudiado juntos á la enferma y resolvimos practicar la exploración intra-rectal con el fin de intentar llegar al sitio de la obstrucción. Varios razonamien- tos nos animaron para ello. Io El estado de la enferma no se escapa al ojo menos observador; su muerte se espera de un momento á otro. 2o Por su gravedad se encuentra autoriza- do cualquier género de intervención, puesto que en este ca- so se recomiéndala enterotomía por el procedimiento de Ne- latón, operación altamente seria. 3o La muerte de esta en- ferma es infalible y por grandes trastornos que causen nues- tras maniobras, hechas con la mayor precaución posible, nunca llegará el caso de que ellas empeoren su estado. 4o y último, si afortunadamente alcanzamos el sitio de la obstruc- ción probablemente no será imposible desembarazarlo del obs- táculo y en tal caso, tal vez demos lugar á una probabilidad de salvación.—Entre los diversos medios que se habían emplea- do en su auxilio, fue uno de los primeros, la extracción de las materias fecales que se encontraban en la última parte del intestino y al efecto se habían introducido uno y dos dedos en el recto para extirparlas, la aplicación de lavativas y por último la irrigación continua por medio de un aparato ade. cuado; por estos medios se había dilatado un tanto el orifi- cio anal y como el estado tifoideo de la enferma lo indicaba, dilatación de las pupilas, insensibilidad, etc., las reacciones vitales no se verificaban con exactitud, así es que el esfínter del ano no tenia gran tendencia á contraerse y no nos fue muy difícil la introducción de los primeros cuatro dedos; después de vencer la resistencia que ofrecía la piel, nos en- contramos al fin con la mano entera en la cavidad rectal. 20 La cantidad de materias contenidas era enorme; por medio de movimientos practicados con los dedos en todos sentidos las fraccionábamos y eran extraídas; cuando se cansaba uno procedía el otro á introducir la suya y así con más ó menos dificultades al cabo de tres cuartos de hora se Labia extraído tal cantidad de heces, que parecía imposible que el recto solo pudiera contenerlas. Limpia ya esta parte del intesti- no nuestros esfuerzos tuvieron por objeto hacer subir la ma- no á la mayor altura posible; el trayecto que teníamos que recorrer estaba ya tan amplio que la mano no tropezaba ya con ninguna dificultad. La ámpula rectal había sufrido tal distensión que la mano se podía estender en todos sentidos sin que sus paredes fueran un obstáculo; cuando sentíamos resistencia en el interior, hacíamos penetrar más arriba, uno ó dos dedos que al retirarse siempre traían consigo alguna pequeña cantidad de excrementos. Por fin después de mu- chas tentativas quedamos convencidos de que era imposible llegar á la altura del estrechamiento. El Sr. López alcanzó partes más elevadas del intestino, pues su mano menos vo- luminosa lo mismo que su brazo menos grueso que el mió, se prestaban á ello; aplicando la mano estendida sobre la pa- red abdominal, se sentía el contacto de las estremidades de los dedos de la mano que exploraba interiormente y este contacto se experimentaba algunas veces, sobre el ombligo. Tengo la convicción de que si hubiera sido posible practicar esta maniobra, algunos dias ántes, la enferma se habría sal- vado, porque en mi concepto la causa del padecimiento es- tuvo en la cantidad de materias endurecidas contenidas en el intestino grueso, de manera que quitando la enorme co lumna inferior que sostenía las que ocupaban las partes su- 21 periores y agregando á esto la aplicación de un purgante enérgico y de los otros medios que en este caso se usan cuando ese organismo se encontraba en condiciones de reac- cionar y por consecuencia, cuando la masa intestinal fuera susceptible de contraerse, probablemente se habría logrado mucho en favor de aquella infeliz. Sobrevivió esta enferma GO Loras: practicada la autopsia, se encontró el intestino grueso, desde el repliegue ileo-secal basta la S iliaca, obstruido por materias cuya consistencia era mayor á medida que se discendia, sin haber ningún sitio que presentara torsión, invaginación ni ninguna de las cau. sas enumeradas generalmente como determinantes de una oclusión, bridas cicatriciales, etc.; se tomaba una parte de la porción obstruiba y por medio de presiones moderadas se hacia descender materias más ó ménos reblandecidas por los líquidos intestinales ó por los medicamentos que se habían administrado. Este hecho vino á apoyar la suposición que hago en el párrafo anterior. ¡Quién sabe cuántos casos se habrán presentado en la práctica semejantes á este! Con mucha delicadeza se hizo la inspección de los órganos en que se verificó la exploración intra-rectal y en ninguno fué posible encontrar lesión alguna que pudiera atribuirse á las maniobras que requirió la operación. 22 E1 Sr. Dr. Ricardo Egea tuvo la bondad de darme á co- nocer su opinión con respecto á este asunto y me refirió un caso en que por medio de este procedimiento pudo diagnos- ticar un estrechamiento del recto, situado en su parte más elevada, así como su forma, situación, dimensiones, etc. Voy á ocuparme de las aplicaciones de que es susceptible la exploración intra-rectal. Para principiar, citaré lo que consta en el diccionario de Jaccoud, con respecto á este asunto. “El dedo solo, permitiendo sentir y reconocer todos los detalles de una neoplasia, es capaz de establecer un diag- nóstico preciso. Por esta razón Amussat recomendaba al cirujano hacerse empujar el codo vigorosamente por un ayudante á fin de deprimir fuertemente el perineo é intro- ducir el dedo lo más alto posible. Con el mismo objeto G. Simón de Heidelberg, mas audáz, preconiza la introducción de toda la mano en la ámpula rectal y de 2 dedos en la ex- tremidad superior del recto. Creemos que esta exploración, por el solo hecho de ser la única que puede fijar el diagnós- tico de una manera cierta, permite distinguir un tumor de una invaginación, de un cuerpo extraño, etc. Para practi caria, el enfermo se someterá á la anestesia; se hará la dila- tación forzada del ano; se introducirán sucesivamente, dos, tres, cuatro dedos y por fin el pulgar con la suavidad posi- 23 ble; cuando toda la mano se encuentre en la árnpula rectal, el índice buscará la parte más elevada del recto que podrá explorar. Creo que el método de que se trata, puede prestar sus servicios en un reducido número de casos. No lo debemos desechar enteramente, ni al contrario, caer en la exageración de que sea útil en todas circunstancias y menos hacernos la ilusión de que por su medio sea posible explorar órganos colocados á cierta altura en la cavidad abdominal; su prácti- ca en mi concepto, puede presentar utilidad real, en la es- cala de su aplicación. Me es sensible no tener sobre esto más datos que los que nos pueda proporcionar la lectura de autores extranjeros; me siento vacilante al dar el primer pa- so en este camino, ante concurso tan respetable como el que me va á juzgar; pero me anima la idea de que al no haber otra, sea esta la primera indicación para los que después se dediquen á este estudio tan lleno de dificultades. Io En el diagnóstico y extracción de cuerpos extraños, cuando todos los otros medios hallan fallado, se encuentra indicada la introducción de la mano en el recto. 29 En el diagnóstico de la forma, estension, dimensiones y sitio de ciertos estrechamientos, es aplicable, de la misma 24 manera que algunas ocasiones podrá intentarse su tratamien- to por la exploración intra-rectal, cuando se pretenda era* plear para ello la dilatación gradual. 39 Cuando la oclusión intestinal reconozca por origen el estancamiento de materias fecales en todo el intestino grueso. 49 En la apreciación de los límites precisos á que se ex- tiende un cáncer del recto. 59 En ciertos casos en que el diagnóstico fluctúe, ante la existencia de un tumor ó un cuerpo extraño. CONCLUSIONES. 1? La exploración intra-rectal es posible en el cadáver. 2* Lo es igualmente en el vivo. La exploración intra-rectal es susceptible de utilizar- se en la práctica. 4* Puede servir como medio de exploración y como me- dio curativo. México, Mayo ele 1884.