FACULTAD DE MEDICINA DE MÉXICO BREVES CONSIDERACIONES SOBRE LA OPERACION DE PORRO. TESIS PARA EL EXAMEN PROFESIONAL DE MEDICINA, CIRUGÍA Y OBSTETRICIA PRESENTADA AL JURADO DE CALIFICACION POR AMBROSIO R. OLIVARES ALUMNO del Colegio de la Purísima, de Guanajuato, de la Escuela Nacional de Medicina de México, miembro de la Sociedad Filoiátrica, ex-practicante del Hospital de S. Andrés, é interno por oposición del Hospital de Jesús. MÉXICO IMPRENTA DE FRANCISCO DIAZ DE LEON, Calle de Lerdo núm. 3. 1884 OPERACION DE PORRO FACULTAD DE MEDICINA DE MÉXICO BREVES CONSIDERACIONES SOBRE LA OPERACION DE PORRO. TESIS PARA EL EXAMEN PROFESIONAL DE MEDICINA, CIRUGÍA Y OBSTETRICIA PRESENTADA AL JURADO DE CALIFICACION POR AMBROSIO R. OLIVARES ALUMNO del Colegio de la Purísima, de Guanajuato, de la Escuela Nacional de Medicina de México, miembro de la Sociedad Filoiátrica, ex-practicante del Hospital de S. Andrés, é interno por oposición del Hospital de Jesús. MÉXICO IMPRENTA DE FRANCISCO DIAZ DE LEON, Calle de Lerdo mím. 3. 1884 A MIS PADRES JUSTO TRIBUTO DE AMOR FILIAL, AL Sr. D. VICENTE MARTINEZ Por las inmerecidas consideraciones con que me ha distinguido. AL Sr. Lic. D. JOAQUIN CHICO GRATITUD Y RECOSOCIHIESTO. Á LOS EMINENTES CIRUJANOS DOCTORES RAFAEL LAVISTA, FRANCISCO MONTES DE OCA Y E. LICEAGA PROFUNDA ADMIRACION Á LOS SABIOS. RESPETO Á LOS MAESTROS, AL DISTINGUIDO PRÁCTICO EL DR. D. JOSÉ BARRAGAN AL DISTINGUIDO PARTERO MEXICANO DOCTOR JUAN RODRIGUEZ GRAN RESPETO AL MAESTRO Y CARIÑO AL AMIGO. AL EMINENTE MÉDICO - LEGISTA DOCTOR AGUSTIN ANDRADE HOMENAJE DE GRATITUD. Á LOS INTELIGENTES DOCTORES MANUEL GUTIERREZ Y ALFONSO R. ERDOZAIN PRÓLOGO randes deben ser los conocimientos médicos del que escribe sobre algún punto de esta vasta ciencia si quiere hacerlo de- bidamente: es indudable que se necesitan una ilustración y una ex- periencia no comunes, para disertar con acierto sobre una teoría, un procedimiento 6 algún nuevo método, ya sea para aceptarlo 6 desecharlo por completo; pero también es cierto que el cumpli- miento del deber por una parte, así como el gran deseo de saber por la otra, nos impelen á estudiar para conquistarnos ese conjunto de conocimientos fundamentales que formarán la base de nuestras deducciones posteriores. Al elegir la operación de Porro como asunto de este imperfecto trabajo, ha sido por la profunda impresión que me han causado, al ver en los tratados de partos, los heroicos medios de que á veces se sirve el partero para hacer el bien, único objeto de! médico cuan- do el trabajo del parto se hace imposible por las vias naturales. Digo que me han impresionado vivamente estas heroicidades quirúrgicas, porque á fe mia que no hay en todo el arte de curar impresión mayor que la que resulta de mutilar y hacer pedazos á un niño lleno de vida, para salvar la existencia de una madre; ó la de abrir el vientre de ésta que mil lazos la unen á la vida, para poner en salvo á su hijo cuya existencia prefiere á la suya propia, dado ese grande amor con que la Providencia dota á las madres, La Operación de Porro para ser el apoyo de una familia que se desarrollará á expensas de sus cuidados y desvelos. Mucho se ha dicho y escrito para asegurar la existencia de las madres así como la de sus frutos; eminentes cirujanos se han ocu- pado de esta materia, y no obstante, estamos muy léjos, por des- gracia, de saber la última palabra. Es indudable que nuestro ideal seria llegar á salvar esas dos exis- tencias objeto de nuestra muy justa preocupación; pero una vez que esto por ahora no nos es dado, todos nuestros esfuerzos deben tender á disminuir, por cuantos medios estén al alcance de la cien- cia, la gravedad de estas grandes operaciones tocúrgicas. Después de haber estudiado y meditado mucho este nuevo pro- cedimiento, me ha parecido el más aceptable, y por esto, con todo el inmenso temor del que no posee, no ya la experiencia, pero ni la ilustración suficiente, me atrevo á proponerlo para que después de haberse practicado en México, se vea si en nuestro país se alcanza el éxito que los autores europeos refieren haber alcanzado. Si bien es cierto que en México raras estrecheces pelvianas se encuentran,* también es cierto que los otros padecimientos que pueden dar lugar á estas grandes operaciones, pueden presentarse y ponernos en la triste ocasión de practicarlas. No soy yo indudablemente quien pueda resolver estos grandes problemas: por eso me propongo llamar la atención de nuestras celebridades quirúrgicas, para que ellas, después de su experiencia, nos ilustren y enseñen: todo el valor práctico que pueda tener lo que teóricamente describo (pues no me seria dado de otra manera), lo dejo á la apreciación de inteligencias superiores. * A propósito de estrechamientos pelvianos, el Dr. Alfred Dugés, de Guanajuato, me ha referido haber encontrado varias en dicha población, por lo que se ha visto obligado á practicar la operación de la Embriotomía. operación de Porro tiene por objeto la extracción del pro- ducto de la concepción por el vientre, seguida de la ampu- tación del útero y sus anexos, cuando el parto no puede resolverse de una manera natural. Historia Esta operación ha sido estudiada hace más de cien años por Cavallini,1 quien hizo sus estudios en animales, siendo poco apreciada y relegando sus experimentos al olvido, hasta que posteriormente Storer, Jeser, Fogliata,2 Spáth, Reim, etc., volvie- ron á los estudios de Cavallini, sirviéndose de conejas, gatas y vacas en estado de gestación. Pinard expresa la opinión de Michaelis de Marbourg á propósito de las experiencias de Cavallini: “On peut se demander si l’opération césarienne n’offrirait pas “moins de danger du moment qu’elle serait liée á l’extirpation de “l’uterus dont la presence n’est du reste plus qu’un mal dans ces “circonstances Ce n’est que la maniere de faire qui serait “soumise á quelques difficultés qu’il serait possible de vaincre.” Esta opinión pareció en aquel tiempo como temeraria, pues sólo Stein el joven la creyó realizable. 1. CavalHni en 1769. 2. Jeser, 1872 y Fogliata en 1874 llegaron'á las mismas conclusiones después de sus experiencias. La Operación de Porro Un cirujano americano, Horace Storer de Boston, tuvo oca sion de practicarla por primera vez en la mujer y en circunstan- cias muy particulares; fue la inspiración de un momento la que lo decidió á verificarlo, así como la necesidad urgentísima en que se encontraba. El 21 de Julio de 1868 practicaba la gastrotomía á una mujer embarazada, para extraer un tumor fibroso que dificultaba sobre- manera el parto hasta hacerlo imposible, y habiéndose producido una grande hemorragia, abrió prontamente el útero, extrajo el pro- ducto de la concepción y la placenta: sin embargo la hemorragia no disminuía, lo cual le obligó á ligar el útero en su porción cer- vical y cortarlo con todos sus anexos, operación á la cual sucumbió la mujer al tercer dia. El profesor Porro, habiendo también experimentado en conejas preñadas la extirpación del útero y sus anexos con éxito, é impre- sionado por los reveses que continuamente daba la operación ce- sárea, á consecuencia de la hemorragia y el derrame de ella en la cavidad peritoneal, se propuso practicar en la mujer, en la primera oportunidad que se le presentara, la operación que hoy dia lleva su nombre. Tuvo ocasión de practicarla por primera vez el 21 de Mayo de 1 876 en una mujer llamada Julia Covallini, que se presentó á la Ma- ternidad de Pavía, la cual tenia una estrechez en su diámetro sacro pubiemo que no media sino om04, por lo que se comprendió que no parirla naturalmente. Le practicó laoperacioncesáreay tuvo, lo mis- mo que Storer cuya operación ignoraba, una grave hemorragia que le obligó á practicar la resección del útero y sus anexos, teniendo el Dr. Porro1 la satisfacción de ver salir á su operada á los 40 dias, i. Porro.— Della amputacione útero ovarica come complemente di taglio cesáreo, Milano, i 876. Tesis por Ambrosio R. Olivares perfectamente curada, á pesar de los numerosos casos de fiebre puer- peral existentes entonces en la Maternidad. Esteéxito, como es de suponerse, entusiasmó vivamente á todos los cirujanos, quienes la practicaron después con algunas modifica- ciones que daré á conocer. En su tésis Imbert de la Touche (1878), menciona seis casos. Pinard1 en su trabajo trae ya 37. El Dr. Eíarris en su estadística, 50, Charpentier 99, y última- mente los anales de Ginecología registran ya 112 casos. Es de notarse el empeño con que los cirujanos europeos han toma- do esta operación, para autorizarnos á practicarla, así como para su- poner que algo bueno indudablemente ha de tener lo que ha sido objeto de tanto estudio y experiencias, pues aquello que á todas lu- ces es malo, es desechado por todos de una manera unánime. No me ocuparé de las indicaciones de esta operación, porque es- tando llamada á sustituir á la cesárea, claro es que debe tener las mismas que esta última; indicaciones que están perfectamente des- critas en todos los tratados de Tocología. Pero sí debo tratar la manera de llenarlas, pues habiéndose mo- dificado los procedimientos con los autores que de ella se han ocu- pado, daré á conocer las principales modificaciones y la razón que han tenido para ello. ¿En qué momento se debe practicar la operación? Esta cuestión ha sido suficientemente tratada á propósito de la cesárea, y todos los cirujanos están de acuerdo se espere que el tra- bajo haya comenzado; y era necesario se procediese de esta manera, pues siendo el tiempo fijado por la naturaleza para el trabajo, es claro que debia esperarse á que el músculo uterino comenzara á con- 1. Pinard.— De l’amputation útero —ovarique comme complément de l’opération césarienne.— Theses de Paris, 1878. La Operación de Porro traerse, tanto para que después de verificada la operación, siguiera éste su involución natural, como para que la hemorragia se termi- nara por esta misma contracción de la matriz. En la operación de Porro, suprimiéndose el órgano, no se tiene que esperar las contracciones tan necesarias en la cesárea; tanto más, cuanto que la manera de terminar con la hemorragia es totalmente diversa. Por lo tanto, se tiene que intervenir en el momento mismo en que se reconoce á la mujer, con tal que se encuentre próxima al trabajo, para que el niño tenga todas las garantías necesarias para vivir. Sabemos también que todas las operaciones que se practican en las mujeres en trabajo, son tanto más peligrosas cuanto más tiem- po llevan de sufrir los dolores, y que se encuentran por consiguiente más ó ménos agotadas por esfuerzos inútiles, como lo prueba de una manera práctica el Dr. Harris1 á propósito de la cesárea, y esto mismo se puede decir con motivo de todas las operaciones tocúr- gicas, en las que se tiene tantas más probabilidades de éxito cuanto más pronto se interviene. PROCEDIMIENTO DEL DR. PORRO. Los preparativos para esta operación son los mismos que para la operación cesárea: se debe comenzar, como en ésta, por tranqui- lizar á la mujer, consolarla una vez que ella haya dado su pleno con- sentimiento para dejarse operar; hacerle presente que casi segura- mente su hijo se salvará debido á este sacrificio: todo esto hecho con dulzura y de una manera cariñosa. Se dispondrán todos los ins- trumentos necesarios que variarán según el procedimiento que se i. American Journal, Avril 1878, pág. 313. T ésis por Ambrosio R. Olivares 15 siga, desinfectados previamente en una solución fuerte de ácido fé- nico. Un pulverizador debe funcionar todo el tiempo que dure la operación; se seguirán, en una palabra, todas las precauciones que exige el método de Lister que es ya tan conocido entre nosotros para no ocuparme en describirlo. Se nombra el número de ayudantes necesarios y se distribu- yen sus papeles para que cada uno se ocupe de una cosa deter- minada. Se dispone á la mujer á la operación como para todas las de este género; se vacia su recto y su vejiga, tanto para que las materias fecales no vengan á dificultarnos un tanto la operación, como para que la mujer después de operada se conserve algunos dias sin de- fecar, pues los esfuerzos que para ello se necesitan podrían indu- dablemente ser muy perjudiciales. Se cloroforma suficientemente á la enferma, y ya cloroformada se le lleva al lugar en que deba ser operada para evitarle esa sensación que produce la vista de los instrumentos y de todo el aparato de laoperacion, que indudablemente tieneque influir é influyedehecho en el ánimo de ella, así como probablemente en la intensidad de los fenómenos nerviosos que á veces suelen presentarse. Hecho todo esto y desinfectado el lugar en que se va á operar, así como el canal vaginal, se procede á la operación. Incisión de la pared del vientre,— Se practica una incisión en la línea media, de 16 á 17 centímetros, interesando toda la piel; luego el tejido celular subcutáneo, capa por capa, limpiándola bien con una esponja el encargado de ellas, para que el cirujano vea siem- pre con claridad el lugar en que corta á la vez, comprimiendo con pinzas de Pean las arteriolas que den sangre. Esta incisión debe ser suficiente para dar por ella salida al feto sin contundir ni á éste ni los bordes de la herida. La Operación de Porro Una vez llegada al peritoneo, se levanta éste con unas pinzas y se corta en toda la extensión de la herida exterior. La incisión interna y la extracción del teto, la practica siguiendo todos los detalles de la operación cesárea; saca luego el útero y sus anexos fuera de la cavidad peritoneal, pasa al nivel del orificio in- terno del cuello el aprietanudo de Cintrat, corta el útero con unas fuertes tijeras, dos centímetros arriba de la ligadura, la que se ha apretado suficientemente. Canaliza el espacio de Douglas haciendo pasar un tubo de canalización por medio de un trocart, hasta la vagina, dejando la extremidad superior en la herida abdominal. Hace la toilette del peritoneo, cierra la herida del vientre por medio de una sutura ensortijada, dejando en el ángulo inferior de la he- rida el muñón perfectamente asegurado sin herirlo con la sutura. Fija el aprietanudo al muslo, unta el muñón con percloruro de fierro y todo el vientre con láudano, cubriendo luego todo con Ouate. Cura á todas sus operadas con lavatorios hechos con sulfito de sosa, y espera tranquilamente la caida del aprietanudo. Spáth, de Viena, emplea el machacador lineal, cuya cadena está provista de una corredera para fijar la constricción; hace la canali- zación peritoneo —abdominal por medio de cuatro tubos; cauteriza el muñón con cloruro de zinc al f y aplica encima un saquillo con percloruro de fierro sólido. Todo lo verifica bajo una atmósfera fenicada y siguiendo en todos sus detalles á Lister. Müller, preocupándose aun más de la hemorragia, no quiere prac- ticar la incisión uterina dentro de la cavidad peritoneal, sino que saca afuera el útero con su contenido, pasa inmediatamente Ja liga- dura en derredor del cuello y procede en seguida á la extracción del feto. Silzmann y Felhing modifican un poco el manual operatorio, Tésis por Ambrosio R. Olivares pues en lugar de ligar de una manera definitiva el cuello del útero grávido, puesto ya fuera de la cavidad abdominal, lo rodean simple- mente de una ligadura provisoria, pero fuerte y poderosa, por me- dio de la venda de Esmarch, y después reducen el muñón al interior sin más precauciones. Posteriormente Schróder y al mismo tiempo Van der Bosch, prac- ticaron esta operación, suturando el muñón á la herida abdominal para evitarse de esta manera las eventraciones posteriores. Después diré lo que creo á este respecto. En todos estos procedimientos, que no son sino modificaciones del antiguo de Porro, vemos que todos los cirujanos van buscando la manera de curar á sus operadas, dando franca salida al exterior, de todos los líquidos que provienen tanto de la operación como de la flegmasía consecutiva. ¿ Qué es lo que da lugar á esta práctica ? El conocimiento perfec- to que se tiene de los resultados que dan todas las operaciones de vientre, en las que penetran sangre ó pus en la cavidad peritoneal por sus inflamaciones tan fáciles de producirse y tan difícil de cu- rarse por su misma gravedad. ¿Cuál seria el ideal de todas las operaciones que se practican en cualquier órgano contenido en el vientre? Indefectiblemente que éste seria la curación de dicho órgano mu- tilado dentro de la cavidad peritoneal para ponerlo así al abrigo del aire y por consiguiente de todos los microbios contenidos en él, con la condición que no cayeran en el peritoneo, ni la sangre dada por la operación, ni los líquidos contenidos dentro de algunos de éstos, ni mucho ménos los provenidos del trabajo flegmásico con- secutivo. Habiendo pues los cirujanos comprendido perfectamente bien todo esto, procuran siempre curar sus operados por un método La Operación de Porro extra— peritoneal, ya que el intraperitoneal no es realizable en todos los casos. Sin embargo, siempre que lo pueden, como por ejemplo cuando se trata de una herida intestinal, uterina ó de cualquier otro órga- no, lo suturan por uno de tantos métodos que para ello se cono- cen, y reducen su intestino siempre que cuenten con que no se pro- ducirá derrame de sangre ni pus en el peritoneo. Una cosa enteramente semejante han buscado estos cirujanos al emprender la operación de que me ocupo; han apelado al método extra—peritoneal, dejando su muñón fuera del vientre y asegurán- dolo más ó ménos bien, ya sea con la sutura misma 6 sin ella para dar escurrimiento fácil á todos los productos de la inflamación y operación, y lo han hecho obligados por la necesidad y no por una verdadera elección, pues no había que elegir entre operar y dejar dentro lo operado, para que necesariamente se derramen sustancias nocivas en el peritoneo y operar de manera que todo escurra al ex- terior, pues indudablemente que esto es lo mejor. Veamos ahora si el procedimiento siguiente realiza todas las con- diciones de nuestro bello ideal. PROCEDIMIENTO DEL DR. V. CHALOT.* “i” Después de haber evacuado el recto y la vejiga, hace una in- cisión de 18 á 2o centímetros de largo sobre la línea média del ab- domen, cortando capa por capa y prolongándola arriba del ombligo cinco centímetros. Esta incisión debe ser bastante larga para faci- litar la maniobra, que consiste en sacar el útero lleno, fuera de la L Chalot, anales de ginecología. (Octubre, 1883.) Tesis por Ambrosio R. Olivares cavidad abdominal. Debe estar bastante lejana de la sínfisis pubia- na para disminuir las probabilidades de una hernia consecutiva y evitar poner á descubierto la cavidad pre vesical cuyo tejido con- juntivo es tan flojo é inflamable y tan fácil de supurar. La reunión primitiva de la totalidad de la herida abdominal está mejor ase- gurada por esta precaución. oP Extracción del útero fuera de la herida abdominal (método de Müller) con las manos, haciéndole pasar de canto por su diáme- tro, mientras un ayudante comprime los labios de la herida abdo- minal contra el útero y favorece por una compresión gradual la sa- lida de este órgano. En el momento en que ha salido el útero pue- den sobrevenir vómitos ó solamente hipo, fenómenos que dependen sea de la deplesion brusca del abdomen ó de una irritación refleja producida por el estiramiento de las inserciones del cuello y por consiguiente de los plexos nerviosos útero ováricos. Importa mu- cho tener presente esta eventualidad, á fin de impedir la salida de las asas intestinales, y en el caso de que esto suceda, se reducirán con franela caliente fenicada ó salicilada. 3 9 Apertura del útero en su parte média hácia el fondo, con un. bisturí puntiagudo: luego introducción de una rama de unas tijeras fuertes por esta abertura, y división longitudinal y mediana de la pa- red en una extensión de catorce centímetros: en la parte inferior de la sección longitudinal se practica otra perpendicular y en bisel, de cinco centrímetros, de donde resulta la forma de una T invertida. Si se tienen todos los utensilios convenientes, se puede obtener cierto grado de hemostasia dividiendo la pared uterina con el termo- cauterio de Paquelin, mantenido al rojo oscuro; pero para esto es preciso mucho más tiempo que cuando se practica con el cuchillo y las tijeras, á ménos de emplearlo al blanco, en cuyo caso la hemor- ragia no disminuye. 20 La Operación de Porro Al mismo tiempo escurre en abundancia el líquido amniótico, y la sangre sobre todo, si con la incisión se interesa la inserción pía centaria. El ayudante que mantiene los labios de la herida abdomi- nal, debe cuidar que no penetren en la cavidad abdominal ni la san- gre ni las aguas. 4° Extracción de! niño por la cabeza ó por los piés, según la presentación; luego, miéntras un ayudante comprime provisoria- mente la parte inferior del cuerpo del útero, el operador corta el cordon umbilical entre dos ligaduras. Se deja la placenta en el útero, á menos que esté desprendida ó inserta en la región cervical. Siem- pre que se pueda es mejor no desprender la placenta; se gana tiempo y se economiza sangre. 5° Aplicación de un tubo elástico largo de 0m45om45 á5O centíme- tros, y grueso como el dedo pequeño, previamente desinfectado. Miéntras que el útero está levantado hácia adelante, se abraza el cuello con este tubo lo más bajo posible, abajo de la sección tras- versal, se tienden fuertemente las dos puntas cruzándolas y se les de- tienecontra el útero por medio de un nudo doblehecho con cáñamo, igualmente desinfectado. Así se asegura la hemostasia provisio- nalmente. 69 Escisión en embudo del útero, de los ligamentos redondos y de los ligamentos anchos, inmediatamente abajo de los ovarios, con un cuchillo pequeño de amputación, prolongando á los dos lados V hácia atrás la incisión trasversa del útero. 7? H emostasia definitiva.— Lili cordon de caoutchouc ancho de 3 milímetros y largo de 40 centímetros, desinfectado, se pasa con una aguja fija en un mango, como la de Pean, á 1 centímetro dentro del ángulo izquierdo del mango uterino y á 1 centímetro abajo de la superficie de sección, al través de la pared posterior del útero, de la cavidad uterina, hácia la cara peritoneal posterior. Se le con- FIGaVl Corte del muñón ai dnwmeiüo de laAunwsUisui defiiulwcu 11.’ Asas díisiicas daechas ¿ izquierdeo (majos exteenudades se ven en- la- cavidad- uterina/. 2.2-’Arlenos y venas uterinas 3.3’. Arterias y venas fumadores 3Á Arterias y venas lubo-ovánCus IIGa.2al)oble./ sidiira- del murión wiberhdo derüro del oídlo con/ reunión/ di- las caras jwrdoneates Tesis por Ambrosio R. Olivares 21 duce describiendo un semicírculo al derredor del ángulo del mango, de manera que abrace las tres arterias, uterina, ovárica y funicular. Luego se hunde la aguja al través de la pared anterior del útero, en un punto correspondiente al de la primera transfixión, pero enton- ces de la cara peritoneal anterior, hácia la cavidad uterina, quedando así libres las dos extremidades del cordon en la cavidad. El cirujano las tiende al máximo con la mano izquierda, mien- tras hace la contraextension con el índice y la palma de la mano derecha, colocada contra el ángulo mismo del mango uterino. En este momento un ayudante mantiene las dos extremidades contra la uña por un nudo doble de cáñamo desinfectado, ó lo que es más rápido y más cómodo, metiendo en un anillo de plomo, y machá- cándolo con unas fuertes pinzas. La hemostasia definitiva está así perfectamente asegurada del lado izquierdo por la tensión perma- nente de la asa elástica, tensión muy propia para seguir la retracción del útero. Las mismas maniobras se practican en el ángulo derecho del mu- ñón uterino, con un cordon semejante y con la misma aguja. Para hacer perfectamente aséptica la superficie de sección, y para prevenir toda hemorragia intersticial, será bueno tocar esta super- ficie con el termo —cauterio de Paquelin ó con una solución de clo- ruro de zinc al 10 por ciento. Gracias á esta ligadura hemostática solamente bi—angular, se conserva el muñón bien vivo y ofreciendo por consiguiente todas las condiciones requeridas para una reunión inmediata, sin que haya que temer las complicaciones que acom- pañan la eliminación de las partes mortificadas en la cavidad del peritoneo. La vida del muñón se asegura por las ramas colaterales helicinas que se desprenden de las arterias uterinas hácia el útero, abajo de las ligaduras, y que por sus múltiples anastomosis, continúan lie- 22 La Operación de Porro vando la sangre hasta los tejidos que están en el intervalo y abajo de las ligaduras. 8" Se quita el tubo que comprimía el cuello uterino. Se com- pleta si es preciso la hemostasia, por medio de la forcipresura y de ligaduras perdidas de seda fenicada. Luego se reúnen en líos las puntas de cada lado aplicando una ligadura en sus extremidades, y se in- troducen las dos haces en la cavidad cérvico-vaginal hasta la vulva. Al fin de 8, io 6 12 dias, estos haces caerán, por decirlo así, ellos solos ó con una ligera tracción, cuando ya las asas elásticas hayan obliterado los vasos en su proceso ulcerativo. g(- Inversión y doble sutura del muñón.— Se invierte en la cavidad cervical toda la circunferencia libre del muñón, en una altura de 2Í centímetros á j, como se invierte el borde de una man- ga: los ángulos del muñón con sus asas elásticas son dobladas por consiguiente en la cavidad uterina. Se trata ahora de mantener sóli- damente en contacto las caras perifonéales, uniéndolas en el sen- tido trasversal; y como el muñón presenta al nivel de la inversión un espesor medio de 8 á io centímetros, y que las partes dobladas tenderían á desdoblarse, visto su espesor, es preciso fijar las paredes así dobladas por medio de suturas profundas. Para esto se pasa con una aguja fuerte y larga, abajo del nivel de reflexión, una serie de hilos fuertes de seda fenicada, distantes entre sí solamente un cen- tímetro. Se comienza por la parte media del muñón, apretando cada nudo aisladamente y se corta al ras del nudo. Estas son las suturas de contención. Después, tanto para favorecer la reunión primitiva, como para prevenir el paso de los líquidos sépticos del canal cervical á la cavidad peritoneal, se pone en el intervalo de las suturas profundas, y afuera de ellas hácia los ángulos, una serie de suturas superficiales igualmente de seda fenicada, pero ménos fuerte. El tratamiento del muñón está con esto terminado. Tesis por Ambrosio R. Olivares 23 Las ventajas de la inversión del muñón y de las suturas serosas por reunión, son tan evidentes, que creo supérfluo insistir en ellas: reunir por primera intención, eliminación hácia afuera de los ló- quios, así como del exsudado y de la exfoliación moleculares que se hacen sobre la superficie de sección; curación rápida, tiempo gana- do por el cirujano. 109 Toilette del peritoneo.—Cerradura completa de la herida abdominal con una doble serie de suturas de seda fenicada afron- tando con cuidado los dos labios de la herida peritoneal en la línea de reunión. Nada de canalización; irrigación fenicada en el canal cérvico—vagina] con una sonda de doble corriente; curación anti- séptica. Cuando se trata de amputar un cuerno uterino solamente grávido, el mismo procedimiento tiene lugar. Pero la hemostasia definitiva no necesita sino de una sola liga- dura elástica que se pone en el ángulo externo del muñón. Se quita el tubo de caoutchouc, que servia para la hemostasia provisional; se cauteriza la superficie de sección; luego, para dar salida libre á los lóquios y otros líquidos por la vagina, se punciona con un tro- cart grueso la parte inferior del pedículo atresiado, se pasa en el canal artificial las dos puntas de la ligadura elástica, se coloca allí un tubo de vidrio que hará las veces de un tubo á permanencia. La inversión y la sutura del muñón se hacé como en el procedimiento general que acaba de ser descrito. Este procedimiento puede ciertamente ser utilizado para las rup- turas uterinas; pero éstas se extenderán en la mayor parte de los casos más 6 ménos abajo de la sección útero —ovárica. Los lóquios, los detritus pútridos, los colgajos esfacelados de los labios de la ruptura, continuarán pasando el peritoneo y harán la septicemia casi inevitable. Resulta que el nuevo procedimiento debe ser, según 24 La Operación de Porro mi manera de ver, completado por una canalización peritoneo va ginal hecha al través de la ruptura, canalización que por sí sola ha suministrado ya una serie de éxitos notables.” Trataré ahora de analizar todos estos procedimientos. Nos en- contramos en primer lugar con que el de Porro y el de Spáth de Viena son en la esencia lo mismo, pues no varian sino en la sus- titución del aprietanudo de Cintrat, por el machacador lineal, y en la manera de hacer la canalización buscándose en ambos el escur- rimiento fácil al exterior de los líquidos que resultan de la opera- ción. En el de Müller ya se varía más, pues se liga primero el útero fuera de la cavidad y luego se hace la extracción del producto. Se ha objetado á este procedimiento que hace peligrar la vida del niño, cuya conservación es precisamente lo que obliga á practicar esta operación por interrupción de la circulación placentaria po- diendo venir así la asfixia del feto. Creo que esta objeción no tiene todo el valor que á primera vista parece. Sabemos que la placenta se inserta frecuentemente en la zona polar superior. Si recordamos cómo se distribuyen los vasos uterinos, vemos que la circulación se efectúa de la manera siguiente : La sangre viene al útero de tres fuentes principales; la primera de la aorta por medio de las arterias llamadas espermáticas internas ó uterinas aórticas que de allí se desprenden; rarísimas veces de la renal, y se dirigen describiendo flexnosidades, bástalos ligamen- tos anchos, dando ramos á las trompas y á los ovarios, para diri- girse en seguida á la parte superior de las caras laterales del útero. 2V Las arterias espermáticas externas que vienen de la epigástrica, siguen el ligamento redondo para dirigirse á la parte superior de la matriz, dando ramos al cuello, á las paredes anterior y posterior del útero, así como á la parte superior de la vagina. Vemos, pues, Tesis por Ambrosio R. Olivares 25 que poniéndose la ligadura en la parte inferior de la matriz, estas arterias quedan llenas de sangre, todavía apta para llenar las nece- sidades del feto en el corto instante que tarda la apertura del útero y la extracción del producto. Entre los operadores que han seguido el procedimiento indicado por Müller, citarémos á Breisk, Féhlin, G. Braun y Tarnier en su primera operación. Lo que sí precisa siguiendo este procedimiento, es hacer una in- cisión un poco mayor á la pared del vientre para sacar por ella el útero lleno, que de otra manera ha de costar mucho trabajo, como lo prueban las operaciones de Tibone, C. Braun y Chiara. En cuanto al procedimiento de Litzman, diré que reduciendo el muñón uterino y saturando perfectamente la pared del vientre, se expone á todos los peligros de una peritonitis, y de las de peor clase, pues la parte de muñón comprendido arriba de la ligadura, tiene precisamente que esfacelarse desorganizándose, y todos los productos dimanando de este proceso, tienen que caer en la cavidad peritoneal, produciendo así una inflamación séptica, como lo prueba el resultado de su operación. Ya vemos que Schróder y Van der Bbsch suturan el muñón á Ja herida abdominal con el objeto de evitar así las eventraciones. Creo que si las paredes están muy fláxi- das, como sucede en las multíparas, estas eventraciones se produ- cirán á pesar de los cuidados de Schróéder, pues que no será sufi- ciente obturador el muñón uterino bastante adelgazado por la li- gadura y después por la retracción de los tejidos, comparado con las dimensiones de la herida abdominal. En cuanto al procedimiento del Dr. V. Chalot, me parece el más aceptable de todos, porque creo es el que más se acerca á realizar nuestro ideal operatorio. Pues leyéndolo con cuidado, nos encontramos con que la liga La Operación de Porro dura del cuello del útero es elástica y aprieta lo suficiente para pro- ducir la hemostasia perfecta sin apretar demasiado para necrosar los tejidos; pues liga únicamente el muñón por sus ángulos, en donde están contenidos los gruesos vasos, sin incluir en ella todo el espesor del muñón. Esta particularidad la aprovecha para ter- minar la operación por su procedimiento intra—peritoneal, sin que por esto los líquidos producidos posteriormente caigan en la ca- vidad peritoneal, pues ya vimos invertir el muñón dentro de si mismo, como se dobla la manga, poniendo luego dos series de su- turas; una profunda para asegurar esta inversión, y otra superficial para afrontarlo perfectamente, de donde resulta, por un lado, que la parte de muñón comprendida en la ligadura no se gangrena, y por otro, que los residuos de la inflamación están separados de la cavidad peritoneal por todo el espesor del útero, estando hácia la parte superior perfectamente afrontado peritoneo con peritoneo, y escurriendo por consiguiente libremente en la cavidad vaginal y de aquí al exterior. Veamos ahora si la operación de Porro llena las indicaciones para que fue inventada. Sabemos que uno de los mayores peligros de la operación cesárea es la hemorragia que se produce en el mo- mento de la operación así como su derrame en la cavidad perito- neal. Esta hemorragia tiene dos fuentes principales; la primera es la herida uterina, prescindiendo de la hemorragia de las paredes del vientre, que se puede, tanto en una operación como en otra, con- tener perfectamente: esta hemorragia uterina es tanto mayor cuanto que el útero, como sabemos, en el embarazo presenta hipertrofia- dos todos sus elementos anatómicos y muy principalmente los va- sos, y como muchos de éstos ó casi todos están engastados en el tejido mismo del órgano, formando esos grandes senos uterinos, es claro que su hemostasia no podrá producirse sino por la retrae- Tesis pos Ambrosio R. Olivares 27 cion de sus paredes, la que nunca será tan perfecta que termine con ella de una manera absoluta. La segunda fuente de la hemorragia, es la herida uterina interna producida por el despegamiento de la placenta, cuya sangre, si bien tiende á salir por el cuello del útero una buena parte, tiene que derramarse en el peritoneo por estar bastante declive la parte in- ferior de la incisión uterina. La operación de Porro, modificada por Chalot, suprime estas he- morragias por completo y con ellas los peligros que las acompa- ñan. El segundo peligro de la operación cesárea, es la peritonitis pro- ducida por el escurrimiento en la cavidad peritoneal, de todos los líquidos producidos por la inflamación necesaria de los labios de la incisión uterina: la operación de Porro á la Chalot, dando sa- lida á todos los líquidos, como ya lo llevamos apuntado, por la va- gina y aislándolos del peritoneo por completo, previene la com- plicación. La operación cesárea deja la herida en plena cavidad peritoneal; la de Porro modificada la deja fuera de ella. El único momento á propósito para practicar la operación ce- sárea, es en el trabajo mismo del parto y ya cuando el cuello esté suficientemente dilatado, para que por él salgan los productos de la operación como los de la inflamación consecutiva, necesitando á la vez de las contracciones uterinas para producir la hemostasia. La operación de Porro para nada necesita de las contracciones uterinas, pues suprime el órgano, ni espera que se dilate el cuello, pues se canaliza el muñón; por consiguiente puede practicarse en el momento en que se reconoce á la mujer, como ya lo expreso al principio. La operación cesárea tiene que tardar más tiempo; todo el suficiente para terminar con la hemorragia; tiene por lo mismo que mantener mayor tiempo expuestos al contacto del aire el pe- 28 La Operación de Porro ritoneo y los órganos contenidos en el vientre; la de Porro, termi- nando con la hemorragia en un solo tiempo, durará mucho ménos y por consiguiente la inflamacion'séptica y accidentes puerperales son ménos de temerse. Se le ha objetado que termina con el órgano de la generación y que por consiguiente deja estéril á la mujer. A mí me parece que puede el cirujano estar autorizado á supri- mir este órgano, como suprime muchas veces los testículos en el hombre por un cáncer ú otro padecimiento, dejándolo también es- téril. Aunque no sea de todo punto semejante esta comparación, pues los testículos, cuando el cirujano los corta, pueden estar ya inhábiles para la función de la fecundación, también ese útero es- tando con sus puertas cerradas al paso del producto de la concep- ción, se puede considerar imposibilitado, si no por sí mismo, al mé- nos por las circunstancias especiales en que se encuentra. , Por otra parte, ¿ no termina la generación cuando el médico acon- seja en el matrimonio la supresión de sus fines legales, cuando se encuentra en circunstancias semejantes? En lo que toca á la parte moral de la cuestión, diré únicamente que el Dr. Porro, probablemente impresionado por el peso moral de esta objeción, consultó á este respecto al Obispo de Pavía, quien aprobó dicha operación. Adjunto aquí una estadística que trae Charpentier en su tratado de partos, de 1883, para probar con hechos, aunque sean europeos, lo que el razonamiento anterior me habia sugerido. Tesis por Ambrosio R. Olivares 29 ESTADÍSTICA TOMADA DE LA OBRA DE CHARPENTIER, DE 1883. Fechas Operadores Países Indicaciones Resultado para la madre Causa de Resultada para el niño ü Viva Mta. LA MUERTE Vivo Mto. 12 Julio 1879 21 Mayo 1876 3 Enero 1877 I Choque I Raquitismo... I 1 3 4 I Peritonitis... i Fribourg. ... Bergame Raquitismo... I 1 5 6 25 Abril ,, 27 Junio „ 3 Setbre. „ 9 >> I Moribunda.. I Osteomalacia. 1 1 Peritonitis... 7 8 9 IO C. Braun Raquitismo... — I I 1 1 — 4 Febr. 1878 11 Abril ,, I I 11 Dispnea I Edem. pulm Hemorragia 1 14 „ „ 10 Mayo „ 22 ,, ,, Raquitismo... I 1 *3 14 I I Chiara Milán I Peritonitis.,. 1 *5 16 Tibone Turin I 1 14 Junio ,, 9 Julio „ 3 Ocbre. ,, Litzmann Kiel I i 17 18 Pragne I Wasseige I Peritonitis... i *9 n 3 I I 21 7 Ocbre. ,, Tehling Stuttgart I Peritonitis... 1 22 *9 y » 13 Dibre. ,, 3° » 17 Enero 1879 I 1 23 a4 25 26 Raquitismo... I Peritonitis... I Bergame I I Raquitismo... 1 1 27 28 11 „ „ Coggi Crémone ... I Peritonitis... 1 24 99 99 1. Marzo „ I Septicemia.. Peritonitis... 1 29 3° 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 5° 5i 5 2 53 54 55 56 Tibone Turin Raquitismo... I 1 I zo >> » I? Abril „ Peyretti Turin I 1 C. Braun I 1 3 Mayo „ Previtali 1 I Turin Raquitismo... 1 25 » 19 Junio „ 20 ,, „ 1 Peritonitis... i Milán I I Vienne Raquitismo... I 1 _ Milán I 1 L. Championniére I 3 Dibre. „ 3° ,, 2 Enero 1880 Peritonitis... 1 I Hemorragia I 9 „ Previtali I — I 17 » Febr. ,, Raquitismo... 1 Valtorta I I i? » i. 25 >» »> 7 Marzo ,, Chiarleoni.. .. Raquitismo... I I I I I Cuzzi Raquitismo... I Peritonitis... 1 Hubert I Hemorragia 1 Veit 1 1 27 „ „ 5 Abril ,, 28 Mayo ,, 1? Junio „ Liége I Emb. 5 mes. Trombosis .. I New York.. Raquitismo... I I Vienne I Crémone... I Peritonitis... I Paris 1 57 58 59 60 24 „ 3 JuÜo „ 4 59 99 Raquitismo... I I _ Turin. . 1 I 31 „ 17 Ocbre. ,, Zvveifel Erlangen ... Filadelfia ... Fibrom. uterin I Septicemia .. 1 : 6l ? La Operación de Porro - Fechas Operadores Países Indicaciones Resultado para la madre Causa de Resultado para el niño s Viva Mta. LA MUERTE Vivo Mto. I 9 63 I 1 6+ 65 66 12 Sebre. 1880 Filadelfia ... Raquitismo... I I 18 „ Veit 1 l Fiki I I 67 68 3 Dibre. ,, >5 » Peritonitis.,. I Raquitismo... I 69 70 71 72 73 74 75 76 Halbertsma Rupt. uterina. Raquitismo.. _ I 21 Enero 188 1 I Erlangen ... Peritonitis... Breisky j I 21 Febr. i8i 1 1? Abril „ Simpson Olivieri Edimburgo. — - I Peritonitis... I I 7 >> ,, Werth. Litzmann Kiel I 1 77 Raquitis? mu- jer, habiendo sufrido 2 ops cesáreas I 1 78 79 SO 4 Junio „ Salin Estocolmo.. Utero doble... 1 I Nicolini Pavie , I 81 Calderini Parme 9 I V 82 Negri Milán I 83 84 85 86 33 33 Pasquali.. Roma Raquitismo... Rupt. uterina. I Peritonitis... I 31 ,, „ Nobre. ,, Spenc. Wells Op. 6 meses. l Negri Osteomalacia. I OO OO OO 10 Dibre. ,, Grigg 1 Negri Raquitismo... I 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 3 1 33 33 33 33 Ernst. Braun .. Vienne I Peritonitis... 1 I — Peí. grl. estre? I I 22 Mayo 1882 I I I 1 Rupt. uterina. I _ i 23 >» » I I Moscow. ... ? Fornari I I Warren Sidney I I Caltembach Stuttgart Niño no viabl 43 56 70 25 Total QQ Exito de niños desconocido Total 99 A propósito de la estadística adjunta, debo entrar en algunas consideraciones. Leyéndola con atención, nos encontramos en primer lugar, que trae un número competente de casos, para que podamos con ellos inferir algo que indudablemente debe tener su valor, pues creo que con noventa y nueve casos que cita, ya nos podemos formar una Tesis por Ambrosio R. Olivares 31 idea de su pronóstico, y por lo mismo del grado de gravedad, para poder establecer su mortalidad; ésta es de 56 por ciento para las ma- dres, y 25 por para los niños: estegrado de mortalidad para ambos me parece halagador, en atención á las circunstancias en que está recogi- da, pues vemos perfectamente especificadas las operaciones, el tiem- po en que fueron hechas, los cirujanos que las practicaron, así como las ciudades en donde han tenido lugar; en una palabra, se nota en ella la mayor buena fe, lo que por desgracia nuestra y para la ciencia no pasa en muchas otras estadísticas que ó son mal recogidas, ó el au- tor de ellas, pues muchas veces son particulares, cuida únicamente de poner los casos felices, olvidando ó procurando olvidar los adver- sos: y esto se comprende fácilmente, pues estas estadísticas sospe- chosas, siendo peculiares á determinados cirujanos, tienen que verlas con amor de padre por la creación de tal ó cual método operatorio. En la presente vemos, porel contrario, que los operadores se han preocupado poco, ó más bien dicho nada, de manifestar clara y sin- ceramente el éxito de sus operaciones, y personas extrañas se han ocupado de reunir los casos esparcidos aquí y allá para coleccio- narlos é inferir así algo enteramente exacto. Otra circunstancia que me ha llamado la atención y que cieo es digna de mencionarse, es que el cirujano que más operaciones ha practicado, son cinco 6 seis; así es que no se podría decir que esto seria obra de una habilidad excesiva dimanada del gran número de operaciones y por consiguiente de esa práctica que sólo los frecuen- tes y repetidos casos pueden traer, que no le seria dado sino á aquel que habiéndolo verificado infinitas veces, que hubiera hecho de esto una especialidad; lo que no estaría al alcance de todos sino de los especialistas, como se pudiera decir de un procedimiento de la ope- ración de la catarata ó de la talla, cuyos autores las cuentan por millares. 32 La Operación de Porro Ya dijimos al hablar comparativamente de la operación cesárea y de la de Porro, el gravísimo peligro de la hemorragia en la pri- mera, así como su origen; pues bien; en los casos terminados de una manera fatal á consecuencia de este accidente en la operación de Porro, no encontramos más que tres, lo que viene á probar de una manera práctica, que la operación de Porro llena una de las principales indicaciones para que fué inventada. Otro de los mecanismos de muerte en los casos desgraciados, ha sido lo que los ingleses llaman el choque quirúrgico, pues éste se ha presentado también tres veces; ¿y por esto deberémos retroceder aterrorizados ante esta gravísima complicación? Indudablemente que no, pues aunque bien es cierto que el choque quirúrgico viene con especialidad en las grandes operaciones, también es cierto que influye, y de una manera muy directa, en su aparición, la irritabilidad especial del sistema nervioso; irritabilidad variable con los indi- viduos, como lo prueban los casos en que se presenta como una amputación por sencilla que sea: ¿quién no la ha visto venir des- pués de una resección ó de una desarticulación? Y por esto ¿debe- ríamos no amputar 6 desarticular? ¡ Indefectiblemente que no í No nos queda para analizar todos los géneros de muerte en esta ope- ración, sino las peritonitis que han sido las que se han llevado al se- pulcro al mayor número de las mujeres que han sucumbido, y en pocas de estas inflamaciones perifonéales se ha notado la septice- mia, lo que nos hace ver de bulto que bajo este punto de vista llena también hasta donde es dable otra de las indicaciones no ménos alarmante que la hemorragia. No nos resta para concluir, sino recordar lo nuevo de esta ope- ración, lo poco practicada que ha sido, comparada con su congéne- re, siendo por consiguiente muy susceptible de mejorarse, tanto en los procedimientos como en el Manual operatorio, y por lo mismo Tesis por Ambrosio R. Olivares 33 en sus resultados, tanto más cuanto vemos de dia en dia lo que se aventaja á propósito de la manera de curar y atender á los operados. Todos los casos referidos en la Estadística de Charpentier, son anteriores, como se puede ver fijándose en la época en que han te- nido lugar, á la invención del procedimiento del Dr. Chalot, y por lo mismo no han gozado de sus ventajas. Ambrosio R, Olivares.