FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO. E S T XJ1) IO SOBRE 1,03 FIBROMAS DEL UTERO TESIS INAUGURAL 1*0 K FRANCISCO ORTEGA Y FONSECA Ai.vmno de la Escuela de Medicina de México- MEXICO.—1879. Imprenta de J. F. Jexs, San José el Real 22. FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO. ESTUDIO SOBRE LOS FIBROMAS BEL ÚTERO TESIS INAUGURAL por FRANCISCO ORTEGA Y FONSECA Alumno de la Escuela de Medicina de México. MEXICO.—1879. Imprenta de J. F. Jens, San José el Real 22, A MIS PADRES FRANCISCO ORTEGA DEL VILLAR MERCED FONSECA DE ORTEGA A MI TIO EL Sr. LAZARO ORTEGA A MI QUERIDO AMIGO JUAN B. GUTIERREZ GINECOLOGIA pudiéramos decir, es el campo que nos presenta la ciencia médica para ejercer nuestras iu- encontrándose siempre algo nuevo que analizar aun en aquellos de los ramos que son mas conocidos y que tan detalladamente lian sido estu- diados por las notabilidades científicas de nuestros dias. Continuamente se presentan á nuestro estudio nue- vas investigaciones acerca de las funciones de ciertos órganos que nos eran en su totalidad ó en parte desco- nocidas; interpretaciones mas ó ménos hipotéticas tra- tando de explicar cuáles sean las lesiones que producen efectos tan Variados y caprichosos aparentemente, co- mo se ve en las lesiones cerebrales y medulares, en ge- neral hipótesis que si muchas veces no nos revelan la verdad en todas sus partes, sí siempre sirven para dar la mano y encaminar á nuevos investigadores, los cua- les al pisar un camino ya conocido en parte, pueden dar cima ménos difícilmente á empresas de tanta trascen- dencia para la medicina en general. 8 Siendo tan frecuente encontrar casos los mas varia- dos de tumores en el útero, y habiendo necesidad en la mayoría de ellos de intervenir mas ó ménos urgente- mente en vista de los accidentes que provocan, me ha parecido conveniente fijarme en este punto digno de es- tudio, para formar el asunto esencial de mi tésis profe- sional. Al emprender este estudio encontramos desde luego la vaguedad que existe en el significado de la palabra tumor. Vircfiow (Patología de los tumores.—París, 1867), llama la atención acerca de este punto haciendo notar los límites inciertos de su significado, y hace patente la imposibilidad de fijar una definición que no llegará á obtenerse si ño es por los progresos de la ciencia. Ciertamente encontramos tal ineertidumbre en los tratados de cirujía acerca de este asunto, que no pode- mos admitir aliora otra interpretación sino considerar bajo la denominación de tumores* tanto las hipertrofias como las neoplasias mas ó ménos limitadas en los teji- dos en los cuales están implantadas y tendiendo gene- ralmente á una forma esferoidal. En la palabra pólipo encontramos comprendidos los tumores francamente pediculados de cualquier natura* leza que sean, fijos en una cavidad natural. Habiéndome propuesto presentar un estudio sobre los tumores fibrosos del útero, tanto los no pediculados como los pólipos, acerca de los cuales fie tenido la opor* trinidad de ver algunos casos prácticos, presentaré un ligero estudio clínico de estas dos entidades patológi- cas, exponiendo en seguida algunas reflexiones sobre este asunto. TUMORES FIBROSOS NO PEDICULIDOS. Estos se desarrollan generalmente entre 25 y 50 años, nunca ántes; pueden llegar á medir algunos, por su desarrollo, basta 35 ó 38 centímetros, según su diá- metro mayor, y podiendo pesar hasta 20 ó 22 kilogra- mos. Se encuentran colocados en la superficie exterior (sub-peritoneales), en la interior (sub-mncosos), ó en el tejido propio del útero (intersticiales), podiendo ocupar cualquier punto de diclio órgano: se desarrollan de preferencia en el fondo, cerca del conducto de las trompas. En cuanto á su estructura, encontramos que están for- mados de fibras enrolladas al rededor de uno ó de va- rios centros y envueltos en una capa de tejido celular que facilita su enucleación. Un corte deja ver esta dis- posición presentando una coloración blanca, amarillen- ta ó cenicienta. En su estructura toman parte vasos en corta canto dad, no encontrándose rastros de nervios ni de linfá- ticos. Cuando la nutrición es insuficiente por la escasez de vasos, comienza á reblandecerse el tumor por su parte central, esto es, se empieza á verificar una verdadera desagregación. O o Difícilmente pudiéramos establecer las causas que provocan el desarrollo de estos tumores. Unicamente la observación nos enseña que éstos se presentan en cierta edad y en personas de constitución linfática. Algunas veces se presentan consecutivamente á un aborto. SINTOMAS. La presencia de tumores demasiado pequeños gene- ralmente pasa desapercibida, pues rara vez provocan ac- cidentes que puedan tener cierta importancia. No así cuando presentan proporciones mayores, pues entonces producen diversos desórdenes en las funciones de los órganos abdominales, principalmente en la vejiga y én el recto, dificultando su evacuación ó bien ejerciendo compresión unas veces en los uréteres dificultando el paso de la orina, y otras en las venas de los miembros inferiores, produciendo en dicha región un edema mas ó ménos generalizado. Aunque algunas veces la menstruación disminuye ó permanece en su estado natural, generalmente aumenta la duración del periodo liasta el grado de verificarse una pérdida continua por las vías genitales, habiéndo- se observado que este último signo corresponde á los tumores llamados sub-mucosos. Respecto á los accidentes que pueden complicar un 11 embarazo por la presencia tanto de un tumor fibroso como de un pólipo, varían notablemente según la colo- cación que tengan dichos cuerpos en el útero, su desar- rollo, y el mayor ó menor grado de vascularización de los mismos. Pueden ciertamente impedir la fecunda- ción cuando su implantación próxima á las trompas ob- ture ó comprima su canal, como también ocasionar el aborto en una época mas ó ménos cercana de la concep- ción, según que su implantación sea mas ó ménos veci- na del segmento superior del útero. Sin embargo, la presencia de estos cuerpos en la ma- triz, no presenta generalmente obstáculo á la fecunda* cion, ni provoca necesariamente el aborto, pudiendo el embarazo, en la mayoría de los casos, seguir sus pasos fisiológicos; el único peligro-que se observa con alguna frecuencia, es el de las hemorragias de consideración succediendo al parto, las cuales ocasionan en muchos casos accidentes bastante graves, exigiendo una vigilan- cia extrema por parte de las personas encargadas de un caso de esta naturaleza. Tratándose de tumores intersticiales, se fia visto que se desarrollan notablemente, cuando crece el útero en la época de la gestación, notándose la particularidad de que estos tumores vuelven á disminuir cuando el útero recobra sus dimensiones normales ya desocupado del producto de la concepción. DIAGNOSTICO. Al presentarse un caso que nos haga sospechar la presencia de un tumor fibroso, se debe tratar de confir- mar la sintomatología que le acompaña, así como los ca» ractéres que le diferencian de otros estados con los cua- les tenga algunos puntos de contacto. Desde luego se tratará de confirmar los caracteres del tumor por medio del reconocimiento abdominal, vagi- nal ó rectal, según el punto que ocupe, dándonos estos medios de exploración el diagnóstico diferencial con un embarazo ó con un estado inflamatorio de la matriz, ha- biendo cierta dificultad en este último caso, pues la presencia del tumor suele desarrollar una inflamación concomitante. Se diferencia también del esquirro por la ausencia de dolor, como por la falta de sensibilidad á la presión. Las lesiones del ovario pueden distinguirse con bastante certeza, procediendo siempre al exámen del enfermo con alguna escrupulosidad. En cuanto á los pólipos, difícilmente pueden diferen- ciarse de los tumores no pediculados, pues tanto por el sitio que ocupan, poco accesible, como por la semejanza que tienen en sus síntomas, no siempre se puede hacer el diagnóstico diferencial entre estas dos afecciones; sin embargo, cuando se trate de un tumor que sale del cuello faltando al mismo tiempo las contracciones en la matriz, podemos por estos caracteres asegurar que se trata de un pólipo y no de un tumor fibroso. TRATAMIENTO. Réstanos hablar ahora acerca de la conducta que se deba seguir en casos de esta naturaleza. Dos tratamientos diversos están indicados en cual- quier lesión que se nos presente: el primero únicamente paliativo que se debe utilizar cuando se presente algu- na dificultad para atacar al mal de raiz; el segundo en- caminándose directamente á destruir de una manera mas ó ménos completa la lesión, aplicando los diversos procedimientos que á continuación expresarémos. Varios autores aconsejan intentar la resolución ó reabsorción de estos tumores, en vista de algunos casos prácticos seguidos de un éxito muy satisfactorio. Con este objeto se han aconsejado sucesivamente la aplica- ción externa del mercurio en forma de ungüento, á la vez que se administre el iodo interiormente; otras usan- do aisladamente bien el iodo ó el bromo: el iodo en par- ticular se dice 1 haber producido buenos resultados por su aplicación local en ciertos endurecimientos de los la- bios del hocico de tenca y en los tumores del cuello. El arsénico y el fósforo han sido aconsejados 3 con el objeto de facilitar la reabsorción, provocando la dege- nerescencia grasosa de los elementos constituyentes del tumor. Algún autor 3 aconseja en los sub-mucosos, cuando se encuentran perfectamente limitados, intentar su enu- cleación, previa incisión de la mucosa que le cubre, pues en tres casos ha tenido un éxito completo. Muchas veces, tanto por la multiplicidad de los tu» mores como por las dimensiones que alcanzan, hay ne- cesidad de extirparlos juntamente con el útero ó por lo 1 Ashwell, Guy’s hospital reports.—1834.—T. 1, p. 136. 2 Guéniot, Bul!, Gener. de Terap.—1872. 3 Hutchinson, Medical times and Gaz. 1 °, 8 0 y 15° de Agosto 1857. 14 menos con una parte mas ó menos limitada de él. La operación de la histerotomía, delicada como lo son to- das las que comprenden la gastrotomía, debe ser inten- tada solamente en aquellos casos en los cuales la gra- vedad de los síntomas sea tal que no haya otro recurso de alivio, no olvidando la necesidad de contar con una naturaleza en estado de poder resistir las consecuencias de una operación de esta importancia. Las circunstan- cias que nos indican la oportunidad de la operación, co- mo las precauciones que se deban tener presentes en su ejecución han sido expresadas de una manera concisa y clara en el brillante trabajo que publicó el eminente ci- rujano Dr. Rafael Lavista, estableciendo las siguientes conclusiones, después de haber trazado la descripción de la histerotomía ejecutada por él en Marzo de 1878. Dicen así: CONCLUSIONES. D La histerotomía es una de las mas graves opera- ciones de la cirujía. 2? Solo se debe emprender cuando el neoplasma ute- rino compromete la vida ó la hace insoportable, sin ha- ber ocasionado una profunda perturbación del orga- nismo. Para que dé buen resultado se debe procurar abreviarla: de modo que está contraindicada, si las cir- cunstancias que la reclaman hacen imposible esta con- dición. 4* El procedimiento operatorio debe simplificarse, su- 15 primiendo en lo posible el segundo tiempo de la ope- ración. 5* En los otros tiempos de la operación debemos sujetarnos á las reglas del Dr. Pean; pero proporcionan- do la extensión de la herida á las dimensiones del tumor. La extirpación del cuello del útero debe intentarse cuando la presencia de un tumor insertado en este pum to haga necesaria dicha operación, pues estando dema- siado extendido el tumor á todo el cuello, provocaría grandes molestias á la enferma y en algún caso impe- diría la fecundación. Respecto de esta operación, siento no poder presen- tar el procedimiento operatorio que pertenece al Dr. Aniceto Ortega, por no tener presentes todos los deta- lles de la operación; sin embargo, gracias á la amabili- dad del Dr. Ignacio Capotillo, que asistió á dos opera- ciones en las que se puso en práctica dicho procedimien- to, he podido saber que ambas operaciones tuvieron un resultado completo, habiendo podido averiguar que uno de dichos casos, operado el dia 17 de Julio de 1874, no ha presentado accidente alguno hasta la fecha. Aunque esta operación fue intentada á consecuencia de una hipertrofia extraordinaria del cuello en una seño- ra que tenia polisarcia, creo que en el caso que nos ocu- pa tratándose de tumores insertados en el cuello, que provocan allí molestias por su presencia y no temiendo en lo mas mínimo su reproducción, debemos intentar la extirpación, con muchas probabilidades de conseguir un éxito altamente satisfactorio. Estos tumores fibrosos pueden presentarse durante un embarazo ó aparecer en los momentos en que se verifica un parto. En el primer caso son generalmente la causa de he- morragias abundantes, por lo cual se procurará extirpar- los; cuando esto no sea posible ó cuando á pesar de ex- tirpados continúen las hemorragias, se deberá provocar el parto. En el segundo caso, si el tumor se presenta primero, se debe intentar rechazarlo del estrecho inferior para facilitar el parto, procediendo después á su extirpación según las indicaciones particulares de cada caso. En algunas ocasiones suele necesitarse hacer la extirpación antes de que se verifique el parto, cuando el volumen sea demasiado grande, pues su presencia en el estrecho inferior reduce de tal modo el canal, que suele ser ne- cesaria la cefalotripsia y aun la embriotornía. En los casos en los que por la edad avanzada de la paciente, ó por cualquiera otra razón de trascendencia, esté formalmente contraindicada la extirpación del tu- mor, se deberá usar una medicación sintomática única- mente, procurando corregir hasta donde sea posible las complicaciones. POLIPOS FIBROSOS. Estos tumores, colocados siempre en el interior del Útero, de mía forma en general piriforme con un pe* diculo mas ó menos alargado y por medio del cual están insertos á dicho órgano, varían notablemente en cuanto á peso, volumen y forma, de la misma manera que los tumores cuyo estudio acabamos de hacer y con los cua- les tienen muchos puntos de contacto. La textura de estos pólipos es francamente fibrosa, encontrándose rara vez entre sus fibras algunos vasos, pero en lo general faltan por completo. Su inserción puede ser en el interior del cuerpo ó en la cavidad del cuello. En el primer caso, siempre que el tumor sale del útero, se puede reconocer por el tacto vaginal, que el cuello solamente ejerce constricción so* bre el tumor, pero sin haber continuidad con él; no así cuando el pólipo se inserta en el cuello ó en los lábios, pues entonces se percibe claramente la continuidad del tumor con el tejido propio del útero. Estos caracteres se pueden apreciar siempre en un periodo mas ó menos avanzado de su desarrollo, pues en sus principios es muy común que pasen desapercibi- dos, presentando muy remotamente signos que revelen su existencia. SÍNTOMAS. Los pólipos fibrosos presentan una sintomatologia muy parecida con la de los tumores que acabamos de estudiar; así encontramos hemorragias presentándose de una manera completamente irregular, un escurrimiento 18 casi continuo, sero-sanguinolento ó mucoso; igualmente se encuentran las consecuencias necesarias á las pérdi- das de sangre repetidas, como palpitaciones, palidez, somnolencia, etc., signos de la anemia. En cuanto á los síntomas locales, provocados por la presencia del tumor en la vagina cuando ha alcanzado ciertas dimensiones, son: inflamación, compresión y aun la gangrena de los tejidos, sobre los cuales descansa. Los demas síntomas son los mismos que hemos fijado para los tumores fibrosos. DIAGNOSTICO. El reconocimiento de los pólipos es difícil cuando aun no han pasado de un volúmen pequeño; se necesi- ta aplicar un espejo uterino ó usar la esponja prepara- da, para poder descubrir la presencia de uno ó varios pequeños pólipos en el fondo del útero. Se diferencian de una hernia vaginal, en que en esta última la consistencia es menor, presentándose surrido y dolor á la presión. De la cistocele vaginal, por su poca consistencia, por el lugar que ocupa, así como también por su diminu- ción de volumen cuando es evacuada la orina. Del prolapsus del útero se diferencia por los caracté- res del tejido del mismo, por la presencia del liocico de tenca, confirmándose esto introduciendo un histeróme- tropor diclia abertura, por la sensibilidad y tendencia á ulcerarse, habiendo una completa falta de hemorra- 19 gias, carácter que en el caso de pólipos se ha visto pre- sentarse con frecuencia. De la inversión del útero por los caracteres bien co- nocidos del fondo de este órgano; aparición después de un parto: en este caso se vé el lugar de implantación de la placenta; hay bastante sensibilidad. TRATAMIENTO. Aunque impropiamente, consideraremos bajo este tí- tulo la separación sin intervención quirúrgica de un pólipo del punto en el cual estaba insertado. Puede ve- rificarse de tres maneras esta eliminación: por gangre- na, por expulsión ó por desprendimiento. En cuanto al tratamiento propiamente dicho, piie- de ser de dos maneras: ó bien administrando diversas sustancias con objeto de buscar la resolución de estos neoplasmas; ó procediendo desde luego á dividir el pe- dículo por uno de tantos procedimientos que están á nuestra disposición y conforme á cada caso que se nos presente. Desde luego debemos reconocer si el pólipo en cues- tión está al alcance de los instrumentos, pues en mu- chos casos, bien la pequenez de este tumor, bien la pro- fundidad de su inserción, debe encaminarnos ánsar un tratamiento únicamente paliativo, administrando en ca- so de hemorragias, astringentes, derivativos, tapona- miento, etc. Una vez conseguida la suspensión de las hemorragias; se debe intentar la reabsorción, particular’ mente cuando estes tumores se ocultan y son poco ac- cesibles á un exámen minucioso. Esta reabsorción pre- conizada por varios autores de reconocido mérito, entre ellos Clarke, Ashwell y Guéniot, nos debe alentar pa- ra usar un tratamiento en este sentido, tanto mas cuan- to que en México he tenido conocimiento de tres casos de esta naturaleza, tratados por el iodo, y cuyas obser- vaciones desgraciadamente no puedo presentar por no tenerlas á mi disposición. En cuanto á los diversos procedimientos para la di- visión del pedículo, podemos enumerar los siguientes: % 1° Tracción. 2° Torsión. 39 Sección con instrumentos cortantes. 4? Ligadura del pedículo, buscando la gangrena en el punto de su aplicación. 5o -Constrictor de Chassaignac, y 6? Aplicación del termo-cauterio de Paquelin. Analizando cada uno de estos procedimientos, en- contraremos que el primero es aplicable solamente á los casos de pólipos mucosos pequeños, perfectamente pediculados y poco ó nada fungosos, pues tomando di- cho pólipo con unas pinzas y ejerciendo una tracción conveniente, se le puede extirpar sin temer hemorra- gias subsecuentes. El segundo procedimiento lo utilizaremos en casos análogos, solamente que el pedículo no siendo muy del- gado, se intenta adelgazarlo por la torsión. En cuanto á la sección con un bisturí, que se aplica* ria en el caso de estar formado el pedículo por tejidos 21 demasiado resistentes, debemos procurar en la mayoría de los casos reemplazarla por la aplicación del constric- tor de Chassaignac, cuando los tejidos sean poco fun- gosos, y si lo son, por el cauterio de Paquelin, el cual ha suministrado resultados muy brillantes en varios ca- sos, cuyas observaciones han tenido la amabilidad de suministrarme los Sres. Gayol y Robles. Réstame solamente hacer algunas apreciaciones acer- ca de la semejanza que existe entre estas dos afecciones, que lian considerado los autores como dos lesiones di versas entre sí. La semejanza tan grande que existe entre estas dos clases de tumores no solo en su textura, sino en su mar- cha, síntomas, etc., nos debe encaminar á considerar- los como una sola entidad patológica, no viendo en el pólipo sino un tumor sub-mucoso pediculado por la continua constricción que ejercen las paredes uterinas sobre todo cuerpo extraño que se encuentra en el inte- rior de su cavidad, tendiendo á expulsarlo. Los tumores fibrosos no pediculados, al considerar- los como una primera faz de los pólipos, nos explican esas Hemorragias tan frecuentes que son uno de los sín- tomas que los caracterizan, debidas á los esfuerzos in- cesantes del útero para pedicular el tumor. En general, debemos considerar los pólipos fibrosos y los tumores no pediculados fibrosos como una sola entidad, que si algunas veces nos presentan diferencias en su sintomatología, es debido únicamente á su diver- sa forma, volumen é implantación; pero no encontran- do nunca la mas pequeña diferencia en su estructura. 22 De consiguiente, el diagnóstico diferencial entre estas dos afecciones, debemos utilizarlo únicamente con el objeto de instituir un tratamiento en vista de su forma y del lugar de su implantación, siendo el pronóstico el mismo tanto para los tumores no pediculados, como pa- ra los pólipos, y no variando sino conforme á sus carac- teres físicos y á los síntomas generales del paciente. Al presentar ante mis dignos jurados este trabajo, lo hago ajeno á toda pretensión, y sí deseando reciban con indulgencia este ensayo que doy á luz, como primer frm to de mis tareas científicas. Francisco Ortega y Fenseca. Octubre de 1879,