FACULT/fD DE/WeDICINA DE MEXICO ALGUNAS CONSIDEEACIONES RET.ATTVAS AL PR0N0STIC01 Al TRATA1IENT0 DE LAS FRAGTURAS OOMPLICADAS DE HERIDAS, TESIS SOSTEVIDA POE TOBIAS NUNEZ Y PRESEMADA Al JURADO HR CAUFICAC10X Como candidate ft. la plaza de PROFESOR ADJUNTO DE CLINICA EXTERNA MfiXKXT IMPRENTA DE FRANCISCO DIAZ DE LEON Calls dk Lbrdo Numrro 2. 1882 FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO ALGUNAS CONSIDEKACIONES BELATIVAS AL PR0N0STIC01 AL TRATA1IENT0 DE LAS FRACTDRAS COMPLIOADAS DE HEEIDAS. TESIS SOSTENIDA FOR TOBIAS ISTXJNEZ T PRESESTADA AL JDRADO DE CALIF1CACI0S Como candidate & la plaza do PROFESOR ADJUNTO DE CLINIOA EXTERNA MEXICO IMPRENTA DE FRANCISCO DIAZ DE LEON Calle de Lekdo Numkro 2. 1882 CIRUGIA contemporanea tiene el derecho de envanecer- Wi se, mostrando al mundo cientifico la altura a que ha llegado, _ al mismo tiempo que, no descansando sobre sus laureles, sigue con entusiasmo adquiriendo de dia en dia triunfos que hacen prever que esta destinada a alcanzar un alto grado de perfeccion. No hay aho en que no encontremos metodos y procedimientos nue- vos, verdaderamente utiles, para practicar con seguridad y buen exito las operaciones; aparatos e instrumentos ingeniosos aparecen para realizar estos procedimientos, y sobre todo, la experiencia viene ad- virtiendo los peligros que deben evitarse, asi como las oportunidades que no deben perderse para practicar tal 6 cual operacion. Con el mas prolijo cuidado son estudiadas todas las condiciones, aun las que parecen insignificantes, que puedan influir en la terminacion feliz 6 desgraciada de las operaciones. Los menores detalles en el manual operatorio, son estudiados con escrupulosidad, y siguiendo la cirugia las tendencias del siglo, busca como sus otras hermanas el por que de las cosas, para emanciparse, hasta donde le sea dado, del empi- rismo ciego bajo cuya ferula ha estado sometida por tantos siglos. Pefo no son solo estos adelantos los que la hacen digna del rango que hoy ocupa entre las ciencias; la nueva era en que ha entrado la cirugia ha hecho que, guiada por la observacion, vaya haciendo a un {ado todo aquello que la rutina sola habia hecho permanecer, etcsteg- zou) t j&m faaxsafegr a e#est»ir sobre cimientos mas solidos, la ciencia de los Pare, Pott, Cooper, Bell, Larrey, etc., etc. La cirugia conservadora, preocupandose dc la conservacion de los organos y miembros, asi como de sus funciones, ba puesto el hasta aqui al furor operatorio de los cirujanos. Felices’casualidades ban sido las que en gran parte ban contribuido a despejar esta via racio- nal por la que comenzamos a caminar. Vemos a un Ambrosio Pare faltarle el aceile para cauterizar las heridas hechas por armas de fue- go, segun se usaba como un precepto clasico, y estar obligado a curar- las sin este medio, obteniendo la curacion de ellas mejor que con su empleo. Hemos visto casos que parecian desesperados, en los que se creia que solo una operacion podria salvar al enfermo, y este, prefi- riendo la muerte a la perdida de un miembro, ha obligado al cirujano a ceder a su voluntad, que es para nosotros, en algunas circunstan- cias criticas, la suprema ley, y con gran sorpresa se ba visto que la naturaleza se ba hecho cargo de la curacion, obteniendola con solo sus esfuerzos. practice no ha observado alguno de estos he- chos? Parteros ban visto hacerse espontaneamente la version y veri- ficarse el parto natural, quedando vivo el producto, en circunstancias verdaderamente fatales, y la observacion diaria nos hace ver la pode- rosa influencia de la naturaleza en las luxaciones que no ban sido reducidas, en las necrosis extensas, en la expulsion de los cuerpos extrahos,y en otras muchas afecciones enlas que el practice no ha pues- to la mano, vemos constantcmenle a la naturaleza, si me es permiti- do expresarme asi, darnos ejemplos de prudencia y sagacidad. En una de las afecciones huesosas, en la necrosis por ejempo, la vemos pacientemente ir aislando el secuestro al mismo tiempo que va for- mando el hueso nuevo que debe sustituirlo. Vemos que este secues- tro no es inutil cnlretanto permanece adherido, pues su presencia, a la vez que excita la formacion del hueso nuevo, sirve de apoyo al miembro mientras se forma este, y luego que esta bastante solido, le abre paso a su antecesor para reemplazaiio. j Que leccion tan elocuen- te para aquellos practices que por solo haber hecho el diagnostico, se creen autorizados para operar inmediatamente, sin atender a otras circunstancias indispensables para el buen exito de la operacion! se atreveria hoy a introducir la tientao a explorar con eldedo las heridas penetrantes, con solo el objeto de completar el diagnos- tics, como se hacia antiguamente? El abstenerse de practicar ope- raciones no solo peligrosas, pero aun inutiles, es una de las conquistas mas grandes que ha hecho la cirugia contemporanea, y sin embargo leemos en algunos autores que began a nuestras manos, tratamientos no solo inutiles sino irracionales, que solo deberian quedar consigna- dos en un libro especial para la bistoria. Yo, teniendo, segun el reglamento, que presenter una tesis para la oposicion a adjunto de la catedra de Clinica Externa, que voy a sustentar, he elegido como asunto de ella el entrar en algunas con- sideraciones sobre el pronostico xj sobre el tratamiento de las frac- turas complicadas de heridas. Mi desalinado trabajo, si no tiene el merito de ser original, al menos tiene el de procurar contribuir, con mis escasos conocimientos sobre la materia, al estudio practice dc di- chas fracturas, pues en algunas observaciones, tanto ajenas como propias, fundo el tratamiento de estas lesiones. jOjala y mi pequeno trabajo sea de la aprobacion de mi Jurado y pueda ser de alguna utilidad practica a mis companeros! Tobias Nunez, HL tratamiento de las fracturas simples 6 subcutaneas se ha hecho tan sencillo, por medio de los aparatos de que hoy hacemos uso, que estas lesiones han ido prcdiendo de dia en dia la gravedad que se les atribuia, pudiendo actualmente conside- rarlas, de un modo general, como lesiones leves, no trayendo para el individuo otro inconvenience que el tener que permanecer en quie- tud por algun tiempo. Aun los accidentes que suelen complicar las fracturas de ciertos huesos, tales como la gangrena en las fracturas de los huesos del antebrazo, la falta de consolidacion en las fracturas del humero, son mas bien consecuencias de la mala aplicacion de los aparatos, que de su uso. Por otra parte, estas fracturas no se acom- paiian de fiebre, ni de sintomas generales que puedan poner en pe- ligro la vida del paciente. Desgraciadamente no podemos decir lo mismo tratandose de las fracturas complicadas de heridas (fracturas abiertas); estas lesiones presentan una gravedad excepcional, siendo su tratamiento una de las cuestiones mas dificiles de toda la cirugia. El tratamiento de esta clase de fracturas es sumamente importan- te; de la conducta que se sigue al tratar estas lesiones, dependera no solo la conservacion 6 la perdida de un miembro, sino aun la vida del individuo. Del juicio mas 6 menos exacto que se forma el ciru- jano, al examinar por primera vez al paciente, depende generalmente el tratamiento que seguira. Nada es tan facil como formarse ana idea exacta de la lesion, siem- pre que los tejidos, tanio blandos como duros, se encuentren a tal grado destruidos, haya tal atricion del miembro, que toda comunica- cion, tanto vascular como nerviosa, se encuentre interrumpida, tal como sucede cuando una rueda de locomotiva pasa sobre un miem- bro; cuando una bala de canon produce al mismo tiempo que la frac- tura, una atricion completa del miembro. Indudablemente en estos casos seria vituperable el cirujano que pensara mantenerse en la ex- pectation, con la esperanza de poder conservar el miembro; la am- putation inmediata estd indicada y es aceptada undnimemente. Creo que solo debe hacerse una excepcion para aquellos casos en los que, tralandose de los miembros inferiores, la lesion se encuentre tan proxima a la raiz del miembro, que solo sea posible practical’ la desarliculacion coxo-femoral. En estos casos la lesion es tan grave que causa por si sola la muerte. Los heridos mueren generalmente en medio del estupor general, a las pocas boras despues del acciden- te. La operation presenta tal gravedad, que las estadisticas nos dan una mortalidad espantosa. En la campana de Crimea, Chenu levanto una estadistica de los heridos Franceses: “12 amputaciones primiti- vas,8 consecutivas,todos los operados sucumbieron.” Legouest reunio treinta observaciones de amputaciones primitivas sin un solo exito; este cirujano llego a abandonar por complete la desarliculacion in- mediata, salvo en aquellos casos en los que el miembro este casi se- parado del tronco. Vista la gravedad de esta operation, creo que el cirujano debe dejar al herido como arbitro de su deslino; pero fuera de este caso, repito, la operation primitiva esta indicada. Mas como no en todos los casos de fracturas abiertas los tejidos sufren esta atricion, sino 9 que su vitalidad se halla mas 6 menos comprometida, en estos casos es donde ya no existe esta unidad de pareceres entre los cirujanos, sobre la conducta que deben seguir, y cada dial segun su mayor 6 menor practica en esta clase de lesiones, interviene, privando 6 no al herido de su miembro, pudiendo en ambos casos sacriticar su exis- tencia. Hay fracturas complicadas de lesiones bastante graves de los teji- dos, pero que se nos ocultan por ser la solucion de continuidad de la piel tan pequena, el aspecto exterior del miembro al parecer tan bueno, que al primer examen se podria asegurar la curacion del he- rido ; pero la marcha de la lesion nos viene a sacar pronto del error, y quiza ya tarde, cuando se ban desarrollado accidentes que no per- miten practicar la amputacion. En confirmacion de este aserto citare el siguiente caso: el ano de 1877 entro a la sala de la Glinica Ex- terna un albanil como de 45 arms de edad, de temperamento ner- vioso linfatico y de constitucion bastante deteriorada, tanto por las malas condiciones higienicas bajo las que habia vivido este individuo, como por el abuso de las bebidas espirituosas a que se habia entrega- do, presentando senales bien marcadas del alcoholismo. Este indi- viduo nos refrrio que estando parado sobre un andamio, a una altura del suelo como de ocho varas, se revento una de las reatas que sos- tenian el andamio y cayo parado al suelo; que se privo, y en este eslado fue conducido a la Diputacion donde recobro el conocimiento; que alii le hicieron una curacion enviandolo luego al hospital en una Camilla, Proccdimos a hacer su examen y encontramos que las pier- nas estaban cubiertas por unos vendajes que sostenian unas ferulas de carton; quitamos estos aparatos provisionales, y descubiertas las piernas y pies, vimos que los dedos del pie izquierdo estaban livi- dos y frios; tanto el pie como la pierna estaban abultados, debido este aumento de volumen tanto a un derrame sanguineo como a un 10 edema consecutive al obstaculo, que tanto el derrame como muy pro- bablemente las desgarraduras vasculares producian. Sobre la cara interna de la pierna se veia una vasta cquimosis que correspondia al punto de aplicacion dc la ferula interna. Continuando nuestro examen, encontramos una fractura de la pierna: el peroneo y la ti- bia estaban fracturados, estando el foco de la fractura de la tibia al nivel del punto de union del tercio superior con el tercio medio; el foco de la fractura del peroneo estaba situado como unos 3 centi- metres mas alto que el de la tibia. Estas fracturas eran muy obli- cuas y parecian ser multiples; no habia solucion de conlinuidad de la piel. La pierna derecha asi como el pie, presentaban una turne- faccion bien marcada, sobre todo al nivel de la articulacion tibio-tar- siana; los movimientos de esta articulacion eran muy dolorosos cuan- do se provocaban, pues los movimientos espontaneos no eran posi- bles. Estos sintomas, unidos al conmemorativo, nos bicieron sospe- char que pudiera tratarse de una fractura de alguno 6 algunos de los huesos del tarso. Su estado general no era malo; su pulso algo frecuente era pequeno y regular; su temperatura al tacto parecia un poco elevada; no tenia apetito y si acusaba una sed intensa. Sus funciones cerebrales no parecian perturbadas; solo se notaba alguna estupidez en sus respuestas y mas bien falta de voluntad para contes- tarnos.—Tratamiento. Se le cubrieronlas piernas con unos apara- tos provisionales de fractura. Tamarindo a pasto. Atole y sopa. Al siguiente dia el paciente presentaba el mismo estado que el dia anterior, salvo la calentura que habia aumentado un poco. Como tratamiento se dejo el mismo que el dia anterior. Al tercer dia estallo un delirio al parecer alcoholico, pero que sin embargo nos hizo estar en guardia, pues la temperatura seguia ele- vandose notablemente y el pulso se habia acelerado alcanzando 130 pulsaciones, estando al mismo tiempo muy concentrado y depresible. Un sudor frio y pegajoso cubria todo su cuerpo, y la diarrea so habia presentado. La equimosis de la pierna izquierda se habia con- vertido en una vasta placa gangrenosa, habiendose presentado al mis- mo tiempo la gangrena bajo la forma humeda en la olra pierna. El Sr. Yertiz, entonces profesor de la Glinica Externa, hablo a los alum- nos sobre este caso haciendoles ver que se trataba en este indivi- duo, del edema gangrenoso que Pirogotf designa con el nombre de edema purulento agudo. Como tratamiento se le prescribio una pocion conteniendo: infusion de quina 180 gramos, vino de quina •40,0, bromuro de potasio 1.0, tintura tebaica 0.30 centigramos, ja- rabe simple 15.0. Alimentacion, atole y sopa. Cuarto dia de OBSERVACiON.—La calentura habia aumentado notablemente, el pulso era irregular, coneentrado, y latia 130 veces por minuto; su cuerpo seguia cubierto de un sudor frio y pegajoso. La lengua estaba seca y cubierta de un barniz negruzco, y los dien- tes cubiertos de fuliginosidades. La diarrea se habia exacerbado; el delirio continuaba. El enfermo no habia querido pasar los alimen- tos y habia estado en vela toda la noche. La gangrena de las pier- nas se habia extendido. Se practice una incision sobre una pierna, que dio salida a una corta cantidad de pus mezclado con sangre. Al quinto dia murio el paciente. Practicada la autopsia, encontra- mos vastas escaras, en las que se habia convertido una vasta por- cion de la piel de ambas piernas; bajo de estas escaras se encontro una gran cantidad de supuracion infiltrada no solo bajo la piel, sino tambien en los intersticios musculares, extendiendose esta supuracion desde los pies hasta las rodillas. Piestos de tejido celular esfacelado se veian mczclados con la supuracion. Algunas venas superficiales y profundas se veian desgarradas, dando esto lugar a infiltraciones sanguineas en el tejido celular subcutaneo e intermuscular. En la pierna izquierda existian las fracturas del peroneo y de la tibia, ta- les como se habian diagnosticado durante la vida, y en el pie dere- cho sc veia una fractura del cuello del astragalo y del maleolo in- terne, con desgarradura de varies ligamentos de la articulacion ti- bio-tarsiana. Este case, asi como aquellos en los que lesiones al parecer in- significantes de la piel, se acompanan de destrucciones profundas de los tejidos, debcn hacernos muy reservados en su pronostico. El conmemorativo tiene en estos casos un gran valor, pero no es sino la marcba de la lesion la que nos hara precisar nuestro diagnostico. La gravcdad de una fractura complicada de berida, depende de muchas circunstancias; varia segun que el agente vulnerante ba obra- do directamente, produciendo en el punto de aplicacion la solucion de continuidad de la piel al mismo tiempo que la fractura, 6 bien que la fractura se produce en un punto distante de aquel en que ha sido aplicado el cuerpo vulnerante. Asi, en una fractura de la tibia complicada de berida, esta lesion sera mucho mas grave en el caso de que la fractura se haya producido en el mismo punto de la contusion, que en el caso de que la fractura hubiera sido producida por una caida sobre los pies y que, al levantarse el individuo y que- rer andar, la extremidad de uno de los fragmentos perforara la piel, produciendo una solucion de continuidad de dentro a fuera. En el primer caso los tejidos ban sufrido una atricion mas 6 menos pro- funda, sobre lodo la piel, al nivel de la fractura; por lo mismo la mortificacion mas 6 menos extensa de los tegumentos, hace que es- tas bcridas tengan que supurar necesariamente, dejando el foco de la fractura a descubierto. Como consecucncia de esto las extremi- dadcs de los fragmentos se nccrosan, la inflamacion invade tanto las partes blandas como el bueso, y el individuo se balla expuesto a to- dos los accidentes que complican las beridas de las partes blandas, mas a las afecciones buesosas depcndientes de un procesus inflama- 13 torio, tales como: la caries, la necrosis, la osteomielitis, etc. Ade- mas hay accidentes que son particulars 6 al menos mas frecuentes cn ciertas heridas, y en las heridas contusas sabcmos que la septi- cemia se presenta mas frecuentemente a consecuencia de la descom- posicion piitrida de los tejidos mortificados. En el segundo caso len- driamos una solucion de continuidad de las partes blandas con salida de la extremidad de un fragmento buesoso; la reduccion de este fragmento seria facil de obtcner, bien por solo las maniobras becbas por el cirujano, 6 bien practicando previamente la debridacion de los tejidos. Si a pesar de esto no pudiere obtenerse la reduccion, se re- secaria la extremidad sabente del hueso, y asi quedaria reducida la fractura. En este segundo caso, a pesar de suponer la salida del bueso, la lesion seria menos grave que en el anterior, pues las par- tes blandas, no estando contundidas, no habria que temer su mor- tificacion, siendo por lo mismo menos facil que la septicemia viniera a complicarla. Inutil me parece anadir que estas lesioncs sc hallan cxpuestas a todos los accidentes que complican las heridas. Para el pronostico y el tratamiento de ellas, no solo tiene que te- nerse en cuenta la atricion mas 6 menos considerable de los tejidos, asi como si la lesion ba sido causada por un cuerpo que ha obrado di- recta 6 indirectamente; es necesario tener tambien en cuenta la pro- fundidad de la herida y el espesor mas 6 menos considerable de los tejidos que rodean a la fractura. Asi pues, las fracturas del fe- mur complicadas de heridas, se consideran como las mas graves, y las de la tibia relativamente las menos graves, en razon de que los peligros que arrastra la supuracion que necesariamente tiene que producirse en esta clase de lesiones, eslan en razon directa de la pro- fundidad de la berida y del espesor de las masas musculares que rodean a la fractura. La desgarradura de la arteria principal de un miembro, no es en todos los casos una contraindicacion para conservarlo. La ligadura de* la arleria, bien sea en la herida 6 arriba de ella (metodo de Anel), de- bera bacerse para detener la hemorragia. Las desgarraduras de los gruesos troncos venosos, son tambien peligrosas, por las abundan- tes hemorragias a que dan lugar, hemorragias que pueden detenerse por la compresion. La sangre vertida en gran cantidad, infiltrada en los inlersticios musculares y bajo la piel, tiene que sufrir la descom- posicion putrida, siendo esto un nuevo peligro para la vida del pa- ciente. Las desgarraduras de los gruesos troncos nerviosos tampoeo son nna indicacion para amputar cl miembro, pues las experimen- taciones hechas sobre los animales, demuestran que miembros para- lizados, atacados de fracturas Gomplicadas de heridas, pueden curar. Para terminal' las consideraciones relativas a la lesion, restame anadir: que ademas de las complicaciones que puedan sobrcvenir en estas fracturas y que se presentan en toda clase de heridas, se sue- len presentar en las fracturas abiertas dos complicaciones graves que son propias de estas lesiones, y son; la osteomielitis y la periostitis difusas. Aforlunadamente estas complicaciones se presentan raras veces y pueden prevenirse por medio de los tratamientos actualmente en uso. Losaparatos inamovibles, ya scan de yeso, de estuco, de dextrina, etc., contribuyen poderosamente, favoreciendo no solo la consolidacion de estas fracturas, pero aun mantienen el miembro, por la espesa capa de algodon que esta bajo las vendas, a una temperaturaconveniente, al mismo tiempo que la presion uniforme del vendaje impide las con- gestiones hacia la herida, que pudieran dar lugar a alguna compli- cacion. Estos aparatos tienen ademas la ventaja de proteger conve- nientemente al miembro de los cheques y otras influencias de los agentes exteriores. Pt)r otra parte, las curaciones anliseplicas impi- den la descomposicion de los tejidos vecinos a la herida, asi como la alteracion de la sangre y del pus, evitando asi el que se desarrollen ■estos organismos que dan lugar a la formacion de este veneno sep- tico, que origina algunas de las complicaciones que desde luego traen un aumento notable en la fiebre y aun puedeu ocasionar la muerte del individuo. El campo de la cirugia conservadora se ha ensanchado notable- mente desde que se ban puesto en uso las curaciones antisepticas : estas curaciones unidas a los aparatos inamovibles, constituyen la par- te esencial del tratamiento de estas fracturas. Hasta aqui solo hemos examinado las condicioues locales, es de- eir, la herida; pasemos ahora a examinar al herido. Actualmente la eirugia se preocupa mucho,y con razon, de estudiar al individuo, an- tes de emprender una operacion, siendo una de las causas del mal exito de las operaciones, la falta de estudio 6 el poco valor que se ha dado a este examen. De algunos ahos a esta parte, los cirujanos se preocupan mucho de las diferencias constitucionales, de las predisposiciones morbosas, asi como de los habitos de los individuos que se van a someter a una ope- racion. Estudian en ellos la influencia que las diversas discrasias pue- dan tener en la marcha y en el exito de las operaciones; buscan si existe en ellos algun padecimiento interno; examinan la influencia que la edad, el sexo, la raza, etc., puedan tener en el exito de las operaciones. En fin, la cirugia tiende a resolver aqui una parte del problema, asegurandose hasta donde le es posible, antes de empren- der una operacion. La edad es una condicion capital que debe tenerse en cuenta para operar 6 tratar de conscrvar un miembro, en los individuos que tienen una fractura abierta. El niho y el viejo son demasiado debiles para resistir a la vasta supuracion que necesariamente, aun en los casos mas favorables, tiene que producirse. A esto hay que anadir la inmo- vilidad completa y prolongada a que liene que someterse al paciente cuando la lesion esta situada en uno de los miembros inferiores y que es otra causa de agotamiento, por la perturbacion que sufren las fun- ciones, sobre todo, la de asimilacion y desasimilacion. Pero hay una diferencia considerable quehacer sobre esta causa de agotamiento, Be- gun quo el paciente esun ancianoo unnino: el primero resentira todas las consecuencias de la inmovilidad, pues en el todas las funciones se verifican torpemente, sobre todo la de asimilacion y desasimilacion. Sabemos por otra parte que un individuo a medida que avanza mas, partiendo de la edad adulta, esta mas sujeto a presentar algun padeci- miento organico 6 alguna degeneracion de los organos interims. Ade- mas la lentitud de la circulacion y las congestiones de diversos organos que resultan de esta lentitud, son otra causa de peligros que se debe tener muy en cuenta. La posicion del decubito, por si sola produce congestiones hipostaticas, que ponen en peligro la vida de los viejos. En el niho, por el contrario, sc verifican las funciones con todo vigor; por lo mismo poca influencia tcndra sobre el la inmovilidad. Estas mismas consideraciones son aplicables a la constitucion del herido: una constitucion vigorosa puede resistir a todas estas causas de agotamiento, que causan la mucrte a individuos dcbiles. Los pa- cientes a quicncs he curado 6 visto curar, todos se ban enflaquecido notablemente, siendo estc entlaquecimiento debido principalmente a la abundante supuracion que acompana a esta clase de lesiones, pues el agotamiento fue el mismo, tanto en los que se curaron en el hospital como en los que se asistieron en sus casas. Las condiciones higienicas en medio de las que se cncuenlra el paciente, son imporlanlisimas, intluyendo de una manera muy direc- ta en el partido que deba tomar el cirujano, ora conservando el miembro 6 bien practicando la amputacion. Es indudable que el ci- rujano tendra muy en cuenta al tomar una determinacion, los recur- 17 sos de quo pueda disponer el paciente: si se tratara de un pobre, seria sumamente peligroso el intentar la conservacion del miembro. No solo los medicos que ejercemos en la capital, sino aim las per- sonas extranas a la ciencia comprenden que las habitaciones donde vive no solo el pueblo bajo, pero aun las personas que por sus es- casos recursos estan obligadas a vivir en las casas de vecindad, tie- nen que ser nocivas para la salud. No exageraria si dijera que los animales de los ricos viven bajo condiciones higienicas muy superio- res a las del pueblo bajo. Ahora bien, si a las malas condiciones de habitacion, anadimos la falta completa de utiles de toda clase, pues este pueblo no descansa sino es sobre un miseble petate, y la fra- zada con que le vemos andar envuelto por las calles, es el unico abrigo de que puede disponer; si consideramos la escasez y mala calidad de su alimentacion, y para complemento de esta situacion y alivio de sus males, teneraos en cuenta la crapula en que desgracia- damente vive, tendremos una triste pero real pintura de esta clase de nuestra sociedad. Inutil seria el pensar siquiera el poder hacer algo en favor de estos individuos, no solo tratandose de esta clase de lesiones, pero aun de otras de mucha menor importancia. Pero si tocando los extremos, el paciente a quien tenemos que tratar puede disponer con libertad de todos los elementos indispensables pararodearlo de las condiciones higienicas necesarias, entonces la de- terminacion que tome el cirujano liene que ser enteramente diversa. La habitacion, los utiles de cama, los alimentos, etc. etc. tienen una grande influencia para favorecer la marcha de la lesion; si a esto anadimos los afectos que tiene todo hombre moralizado, haciendo esto el que tenga a su lado personas que con el mayor empeno si- guen al pie de la letra las prescripciones del facultative y ayudan con su cariho a despertar la moral del paciente, contribuyendo asi de una manera poderosa al buen exito de la curacion; teniendo ade- mas un organismo libre de la influencia del vicio, tendremos un cua- dro muy distinto del que acabo de trazar. La influencia de la higiene es tan importante, que a medida que avanza la ciencia, la vemos predominar sobre la multitud de reme- dies aconsejados para la curacion de las enfermedades. Vemos a los practices mas distinguidos tratar las enfermedades con las formulas mas sencillas, al mismo tiempo que se fijan muy de- tenidamente en los medios higienicos. *Hace algunos aims, cuando nuestra ciencia estaba bajo el empi- rismo mas ciego, y en nuestro pais la medicina asi como la cirugia, aim no habian alcanzado el grado de adelanto a que actualmente ban llegado, uno de los hombres mas notables de esa epoca, pues era en nuestra ciencia un verdadero genio, se hacia admirar por la sen- cillez de sus tratamientos asi como pof la capital importancia que daba a la higiene en la curacion de las enfermedades, obteniendo de esta manera exitos maravillosos. Pero ademas de la necesidad de estos medios sobre los que no quiero mas insistir, tenemos una condicion capital para decidirse a conservar 6 no un miembro; esta condicion es la de que el ciruja- no haciendose cargo de la grave responsabilidad que sobre el se ha echado, al tomar esta determinacion, asista y vigile a su paciente con el mayor esmero, pues el es quien tiene que rodearlo de todas las condiciones indispensables para alcanzar la curacion; el es quien tiene que ir salvando a su enfermo de los peligros que pueden pre- sentarse hasta que obtenga la consolidacion de la fractura, pues es durante este periodo cuando el paciente esta expuesto a los mayores peligros. * Hago alusion al Sr. D. Miguel Munoz, padre de mi muy querido maestro el Sr. D. Luis, quien, como vimos, seguia en su practica las ideas de su padre, sobre todo en lo relativo al tratamiento. Por forluna podemos decir que los exitos son cast seguros en la actualidad, siempre que el cirujano, practice en esta clase de lesio- nes, cuenta con un gran numero de probabilidades para alcanzar la cu- racion, y esta ademas dispuesto a poner de su parte todo el empeno que exige el caso. * Ademas, actualmente contamos con las curaciones antisepticas de Lister, que han contribuido poderosamente a la conservacion de miembros, que antes de ser empleadas no se hubieran podido con- servar. Estas curaciones no solo evitan el que se desarrollen algu- nas de las complicaciones terribles que suelen presentarse en las he- ridas, pero aim contribuyen de una manera admirable a disminuir no- tablemente dos elementos importantes que son compaheros insepara- bles de las fracturas complicadas de heridas: me refiero a la calentura y a la supuracion, De lo dicho hasta aqui podria inferirse: que solo debe intentarse la conservacion del miembro cuando se tengan grandes probabilida- des de obtener la curacion, y en efecto esto tiene que ser en la gran mayoria de casos; pero hay veces en que el cirujano se ve obligado a no amputar, pues hay casos tan graves a causa de las malisiraas condiciones individuates del paciente, que la muerte seria la conse- cuencia necesaria de la operacion, y no queda otro recurso que de- jar a la naturaleza encargada de la lesion. (En comprobacion de este aserto lease la observacion mini. 9.) Hay otras circunstancias que por el contrario obligan a amputar a pesar de tener grandes proba- bilidades de poder conservar el miembro si el herido pudiera ser co- locado en buenas condiciones; tales son los casos que con frecuencia 'Las curaciones antisepticas de Lister y el empaque alyodonado de J. Guerin han si- do modificadas en la Capital, para poderlas poner al alcance de los pobres y bacer que pue- dau ser empleadas en los hospitales, como lo han sido, con muy buen dxito. Puede verse en la entrega 10a del tomo 16 de la Gaceta Medica, lo que escribi sobre estas curaciones. se les presentan a los cirujanos militares despues de una batalla. Hay veces en que el numero de heridos es tal, que el cirujano tiene que estar en constante actividad, y la cuestion de tiempo es preciosa en estos mementos, y el cirujano menos lardaria en practicar la ampu- tacion que en poner un aparato conveniente para intentar la conser- vation-del miembro. Por otra parte, el trasporte de un amputado, de la Ambulancia a la poblacion donde tendria que seguirse curando, seria mas facil y al mismo tiempo correria menos peligros durante la marcha de su lesion, que si se hubiera intentado la conservacion del miembro. Es triste en verdad tener que tomar una determina- cion de esta naturaleza cuando podria uno conservar un miembro; pero en estos casos el temor de exponer la vida del individuo debe, sobreponerse a la conservacion del miembro, y esta conducta estaria muy justificada. Algun cirujano rcspetable ha emitido la opinion de que las amputa- cionessecundarias sonla consecuencia de errores dediagnostico. Creo que si en la generalidad de casos esto pudiera ser cierto, hay otros ca- sos, y no en corto numero, en los que el cirujano, viendo las malas con- diciones de su paciente, retarda la amputacion, no con la esperanza de conservar el miembro, sino con la de poder practicar la operacion con algunas probabilidades de exito, colocandolo en condiciones menos desfavorables. (Yease la observacion num. 9.) Todos sabemos que las amputaciones llamadas patologicas, son consideradas como relati- vamente benignas; ahora bjen, el cirujano al retardar la operacion, busca poder colocar a su herido en las condiciones de estas ultimas. En fin, mucho pudiera anadir a lo expuesto, para demostrar la in- fluencia que tienen los medios higienicos, asi como las curaciones ac- tualmente en uso, para tratar con exito esta clase de lesiones, pero me parece que lo dicho es bastante para mi objeto. Solamente para ter- minal'con todo lo relative al estudio del individuo herido, voy a decir 21 algunas palabras sobre la influencia de las razas en la curacion de las fracturas abiertas. Es an hecho bien observado el que vemos en nuestros hospitales a individuos de raza India pura, pero generalmente de raza mixta, ata- cados de lesiones may graves, las cuales curan aun cuando sea lenta- mente, a pesar del pronostico que generalmente puede darse en esta clase de lesiones, pues vemos que en individuos del pueblo bajo de la capital en los que esta raezcla de la raza india esta muy debilitada, es- tas lesiones les causan la muerte. No podria yo asegurar ciertamente si la resistencia que presentan nuestros indigenas es debida a la raza 6 bien a su vida agricola, pero sobre todo al regimen casi exclusivamente vegetal a que estan some- tidos. Es muy probable que esta resistencia del organismo a lesiones tan graves sea debida c4 esta ultima circunstancia, pues en los natura- les de la India y de otros paises del Oriente, segun Pajet, se observa que son atacados de lesiones las mas graves, sin que estas sean segui- das de accidentes funestos, como sucede en los europeos que viven bajo las mismascondiciones, pero quehacen uso de un regimen animal. He dicho antes, que los individuos que babian curado, se habian en- flaquecido notablemente, tanto por la abundante supuracion que se produce en estas fracturas, como por la calentura que, mas 6 menos intensa, acompana a estas lesiones, asi como por el reposo, la dieta, etc., a que tienen que estar sometidos los pacientes. Voy a hablar aunque sea brevemente sobre las dos principals causas de agotamien- to: sobre la supuracion y sobre la calentura. La supuracion huesosa es una consecuencia necesaria de estas le- siones; su cantidad depende del espesor de las masas musculares que rodean a la fractura, as! como del numero de fragmentos huesosos. Supongamos el case mas simple que pueda presentarse; una fractura linica de la tibia quedando una porcion de las extremidades de los 22 fragmentos a descubierto, desnudos dc su periosto, y a la que el ciru- jano haya tratado convenientemente, afrontando las extremidades de los fragmentos y colocando el miembro en un aparato que lo inmovi- lice completamente. En este case veremos que las extremidades des- nudas permanecen per echo 6 diez dias, per decide asi, entre la viua y la muerte: si el hueso ha de vivir, veremos, pasado ese tiempo, que la superficie buesosa, de blanca que era se pone amarilla, vahaciendose rosada por la aparicion de vasos y la proliferacion de las celdillas del tejido conjuntivo contenido en los canallculos de Havers. Estas gra- nulaciones microscopicas, que solo pueden verse al principio con ayu- da de la lente, se desarrollan cada dia en todos senlidos hasta tocarse las unas con las otras y formar una capa de ycmas carnosas que cubre completamente el hueso y que uniendose a la capa de granulaciones de las partes blandas, viene a contribuir a la formacion de la cicatriz. En este caso, que suponemos el mas favorable quo pueda presentarse, la supuracion no sera tan abundante, la consolidacion se hara con ra- pidez relativamente y la constitucion del herido se agotara poco, salvo que durante la curacion sobrevenga algun accidente. Pero suponga- mos que las extremidades de los fragmentos no se cubren; en este caso veremos el hueso cambiar de color, volverse deun color amarillo sucio, luego de un color gris tcrroso negruzco y permanecer en este estado por largo tiempo, indicando la necrosis. Las granulaciones del periosto y de las partes blandas siguen desarrollandose y cubriendo mas y mas el hueso, dejando sin embargo entre ellas una abertura fis- tulosa por donde se escurre el pus y por donde se puedc introducir la tienta para reconocer la movilidad o inmovilidad del hueso. Este es- tado dura algunas semanas 6 aun dos 6 ties meses, al cabo de los cua- les el hueso se empieza a sentir algo movible hasta que logra uno des- prenderlo, 6 bien si no interviene el cirujano, se desprende esponla- neamente y es eliminado con la supuracion. Pues bien, al caer esta capa superficial del hueso quc constituye el secuestro, encontramos bajo de ella una capa de granulaciones enteramente analoga a las ya descritas, que mas tarde se osificara para reemplazar el secuestro. El procesus curativo en este caso de necrosis superficial, es el mismo que en el anterior; la iinica diferencia ha estado en que en el primer caso la circulacion huesosa ha permanecido intacta y en el ultimo ha sufrido una detencion en una porcion de la capa superficial del hueso. La curacion tiene que ser mas larga en este caso, y por lo mismo la supuracion sera mas abundante y por consiguiente el agotamiento. Kara vez las extremidades de los fragmentos se necrosan en su to- talidad; si este caso se presentara, la duracion de la enfermedad asi como la supuracion, seria mayor. Hasla aqui hemos supuesto los casos mas simples de fractura uni- ca, situada en un hueso superficial como lo es la tibia. Supongamos ahora el caso de una fractura multiple 6 conminutiva del femur 6 del huraero. En este caso tendremos, a pesar de que se haya seguido un buen tratamiento (tal como extraer todas las esquirlas libres y las que apenas estan adheridas a las partes blandas, dar una buena direccion al mierabro e inmovilizarlo completamente), que el proce- sus curativo sera de una duracion larga. La supuracion del hueso, unida a la del periosto, medula huesosa y demas partes blandas cir- cunvecinas, sera considerable y agotara bastante al herido. Los frag- mentos huesosos que no han sido extraidos 6 que primero adheridos a las partes blandas se han desprendido mas tarde perdiendo su vita- lidad, son cubiertos por las granulaciones que formaranelcallo,siendo causa de nuevas exacerbaciones del procesus supurativo, y mantienen fistulas que duran largo tiempo, hasta que son reabsorbidos 6 bien extraidos estos fragmentos, segun que son pequenos 6 grandes. La medula y el periosto que toman una parte tan activa en -la forma- cion del callo, pueden en las fracturas abiertas inflamarse y agravar el estado del individuo. Asl, una periostitis supurativa pucde desnu- dar «1 hueso completamente, privarlo de vida por falta de circula- cion, mortificarlo prolongando asi la supuracion. Felizmente estas complicaciones no son frecuentes ni tienen la graved ad ni la exten- sion que hemos supuesto; la supuracion se hace en la profundidad de una manera muy simple, y solo superficialmente la supuracion es un poco larga. Respecto a la calentura que se presenta en las fracturas compli- cadas, creo conveniente citar textualmente lo que dice Billroth; su concision y claridad no dejan qtie desear: “En las fracturas subcuta- “neas es muy raro ver sobrevenir la calentura, mientras que es ex- ceptional ver que un paciente atacado de fractura complicada no la “tenga. Si alguna vez la calentura depende de la extension del mal “local, es en estos casos. El becbo que hemos senalado at hablar de “las heridas contusas, se reproduce igualmente en las afccciones de “que se trata, es decir, que a cada extension de la flegmasia corres- “ponde un aumento de la calentura, y esta es tanto mas fuerte en “igualdad de circunstancias, cuanto que la supuracion es mas pro- “funda. Es sobre todo en la periostitis y en la osteomielitis trauma- “ticas, en las que la temperatura sube con frecuencia por la tarde, “ arriba de 40 grades centigrados; elevaciones subitas e intensas de “la temperatura, acompanadas de calosfrios, son desgraciadamente “fenomenos muy frecuentes; la septicemia y la piohemia, el trismus “y el delirio de los bebedores complican a menudo las fracturas su- “puradas, de modo que no puedo sino repetiros lo que os he dicbo “ya al principio del capitulo, es decir: que toda fractura abierta es, “en el mayor numero de casos, una lesion grave que puede bacerse “muy pcligrosa. Es precise, pues, tomar todas las precauciones y “dar todos los cuidados a esta clase de enfermos. Puedo asegura- “ros que el exito de una bella operation, no me ha causado tan- 25 11 to placer como la curacion de una fractura cornplicada grave." Pesando pues todas las cimmstancias ya mencionadas, tanto las locales como las que dependen del estado general del individuo, de- be uno ademas tener en cuenta para la conducta que deba seguirse, que si se tratara de conservar el miembro, el herido se encuentra expuesto a todas las complicaciones que pueden sobrevenir en las heridas, las que pueden poner en peligro la vida. Pero suponiendo que todas las condiciones en que se encuentra el herido scan de lo mas favorables para intentar la conservacion del miembro, se nos presenta otra cuestion muy importante. ven- taja sacara el paciente de su miembro conservado despues de haber pasado por tantos peligros? Yo creo que en muchos casos aim cuan- do el individuo no recobre por complete las funciones del miembro fracturado, conservara siempre un miembro que podra prestarle ser- vicios que no podria obtener con el mejor aparato protetico. Tratan- dose de los miembros inferiores, pie y extremidad inferior de la ti- bia, algunos cirujanos opinan por la amputacion, cuando estas partes presentan, a consecuencia de fracturas conminutivas abiertas, mo- dificaciones de forma y posicion tales que se hicieran impropias para la estacion y la marcha. A pesar de este inconveniente, creo que siempre que se tengan grandesprobabilidades deque un miembro pue- da prestar algunos servicios, aim cuando se tema que su forma y posicion hayan de quedar modificados a consecuencia de la fractura, se debe tratar de conservarlo, pues aim cuando sus funciones que- den debilitadas, nunca podria ser reemplazado por el mejor aparato protetico. Ademas, aim cuando el pie quede modificado en su forma y posicion, esta modificacion no siempre es tal que impida al miem- bro apoyarse en el suelo y aun permita que el individuo abandone las muletas, pudiendo por medio de un baston ejecutar la marcha. En la observation marcada con el num. 1 se vera que la consoli- dacion de la tibia se hizo de una manera viciosa, y a pesar de eslo la claudicacion ha ido disminuyendo, as! como la deformacion del miembro, apoyandose actualmente el individuo, para poder andar, en un hasten. Esta consolidacion viciosa no pudo ser corregida, pues respetando el precepto que establece Billoth * deje que esta se verificara, poniendo despues un aparato solido, provisto de una ventana para curar la he- rida. Con este aparato, el paciente pudo abandonar su lecho y andar apoyandose sobre unas muletas, cambiando asi de medio y repo- niendose violentamente del agotamiento en que se encontraba. Paso ahora a referir algunas observaciones que he podido reco- ger, sobre fracturas complicadas de heridas, para sacar algunas de- ducciones practicas sobre esta importante cuestion quirurgica; pero antes de concluir este incompleto trabajo, quiero hacer una aclara- cion, y es la siguiente: en la presente tesis he omitido por complete todo lo que se refiere a las fracturas articulares complicadas de he- ridas; en estas, al menos tratandose de las grandes articulaciones, el pronostico es sumamente grave y su tratamiento se presta a consi- deraciones enteramente opuestas al tratamiento de las fracturas en cuestion. En estas ultimas puede decirse que cuando el paciente esta en buenas condiciones, la conservacion del miembro es la regia, mientras que en las fracturas de las grandes articulaciones, sobre todo si ban sido producidas por los proyectiles, puede considerarse la conservacion del miembro como muy exceptional, estando ademas los heridos mas expuestos a las complicaciones, sobre todo a la pio- hemia. * En una fraclura abierta, si los fragmentos se ban desalojado bajo el primer aparato, os aconsejo vivamente no pretender darle una buena direccion al miembro antes de la curacion de la herida; por estas maniobras destruiriais las granulaciones en la profundidad y podriais desarrollar las inflamaciones mas violentas. OBSERYACION Mm. 1. Refugio Arteaga, de 26 arms de edad, de Mexico, de buena cons- titution y de temperamcnto sanguineo nervioso, de oficio carretero, entro al hospital Juarez el dia 23 de Marzo del afro proximo pasado (1879), y ocupo la cama numero 14 de la Sala de Clinica.—Este individuo nos dijo que venia conduciendo un carro de dos ruedas cargado de piedra, y que al bajar un puente se cayo de la vara del carro donde venia sentado y le habia pasado la rueda por una de las piernas. Que con muchos trabajos pudo arrastrarse para hacerse a un lado del puente, pero no pudo ya andar, y fue conducido a la Diputacion en una Camilla y de alii al hospital. Descubriendo a este individuo que se hallaba en el decubito dor- sal, vimos que existia sobre la pierna izquierda, que se encontraba aumentada de volumen, una herida, hecha al parecer con instrumento contundente, situada sobre las caras anterior y externa de la pier- na, al nivel de la union del tercio inferior con el tercio medio. Esta herida, partiendo de un punto situado al nivel de la cresta de la tibia, se dirigia un poco oblicuamente hacia abajo y hacia fuera midiendo una extension como de tres centimetros. Los hordes de esta herida eran irregulares; unavasta equimosis se vela al nivel de la herida. El miembro eslaba aumentado de volumen, lanlo por el derrame san- guineo como por el edema que existia; la coloracion de la piel era algo livida, y su temperatura al tacto parecia estar mas baja que la normal. La presion cerca de la herida era dolorosa; el herido no podia mo- ver su pierna a causa del dolor que se despertaba al imprimirle el mas ligero movimiento. Buscando la crepitacion y la movilidad anor- mal, pudimos obtener ambos sintomas bien marcados. Introduciendo el esthete por la herida, pudimos notar que las extremidades de los fragmentos de la tibia estaban desprovistas de su periosto. El examen que hicimos del paciente, asi como el conmemorativo, nos permitio establecer el diagnostic siguiente: fractura unica de los huesos de la pierna izquierda, producida por causa directa y complicada de herida contusa. El foco de la fractura del peroneo estaba situado mas alto quo el de la tibia; la fractura de la tibia era muy oblicua. El estado general del herido se habia resentido bajo la influencia del traumatismo; existia una fiebre moderada, presentando los carac- teres de la fiebre inflamatoria. Se sometio el miembro a la inmovilidad por medio de una parato de Scultet qae permitiera curar todos los dias la herida y vigilar la pierna. Como tratamiento interno se le prescribio un laxante suave y dieta de atole y sopa. El herido conserve este aparato por espacio de un mes; durante este tiempo no se pudo obtener la consolidacion de la fractura, de- bido a que esta era muy oblicua y que la extremidad del fragmento inferior de la tibia, que era muy agudo, cabalgaba sin cesar y com- primia la piel de dentro a fuera. No teniendo la punta metalica de Malgaine que pudiera corregir esa dcsviacion, logramos combatir este accidente por la posicion, colocando una almohadita arriba del talon. La herida se fue limpiando con las curaciones de alcohol que se le hicieron, el derrame sanguineo se fue reabsorbiendo, y no se presentd durante este tiempo complicacion alguna. Los accidentes inflamatorios que se presentaron al principio fueron muy moderados, y la fiebre inflamatoria desaparecid a los pocos dias. Este primer aparato fue sustituido por otro de Scultet que con- servo el herido durante cuarenta dias, al cabo de los cuales ya habia consolidacion. Viendo que este individuo se habia enflaquecido no- table-monte, que los inconvenientes del decubito y de la inmovilidad necesitaban evitarse, y por otra parte, habiendo ya un principio de consolidacion, me parecid conveniente ponerle un aparato inamovible y hacerle abandonar la cama, y asi se hizo. Se le puso un aparato de yeso provisto de una ventana, para hacer las curaciones de la he- rida, y con ayuda de unas muletas comenzd a andar. A los veinte dias fue necesario quitar este aparato, pues la herida se complied de erisipela, que afortunadamente se combatid en unos cuantos dias. Libre ya de esta complicacion, se le volvid a poner otro aparato de estuco provisto de su ventana, pues aun cuando la herida habia cicatrizado en la mayor parte de su extension, quedaban dos fistulas aun, por las que salia supuracion y se habian extraido algunas esquirlas que se fueron desprendiendo. Con este aparato el paciente volvid a entregarse al ejercicio ayudado de las muletas. Pasados unos dias, viendose muy aliviado y pidiendo con insistencia su alta, se le did el 3 de Setiembre. Al salir del hospital solo le quedaba una fis- tula por donde salia pus en muy corta cantidad; con el esthete se sentia una porcion de hueso necrosada. La consolidacion de la frac- tura, algo viciosa, habia desviado el pie un poco hacia dentro; el in- dividuo andaba con solo un baston. El dia 22 de Octubre este individuo fue herido en una rina y volvid al hospital. Pudimos ver que la desviacion del pie habia disminuido un poco, necesitando, a pcsar de esta mejoria, del hasten para andar. La fistula permanecia abierta y pudimos reconocer que aun estaba el hueso necrosado en una corta extension. Nos dijo este individuo que durante el tiempo que habia estado fuera del hospital, le habian sa- lido por la fistula otros huesitos. Su estado general nada dejaba que desear. Curado de su herida, fue dado de alta el dia 8 de Noviembre del mismo ano. OBSERVACION Mm. 2. Ventura Flores, de raza indigena, de 22 anos de edad, jornalero, de buena constitucion y de temperamento sanguineo nervioso,entro al hospital Juarez el dia 20 de Mayo proximo pasado (1878), y ocupo la cama ruimero 22 de la sala destinada alserviciode laClinica Externa. Interrogado esteindividuo,nos did el siguiente conmemorativo: que el dia anterior como a las dos de la tarde, viniendo del pueblo de San Bartolo Naucalpan para Tacubaya, le salieron tres hombres que trataron de robarlo, y uno de ellos le disparo varios tiros de los que uno le hirio su brazo izquierdo. Preguntandole si habia visto el arma con que lo habian herido y cual era la position que guardaba en el momento de ser herido y a que distancia se hallaba de su agresor, contesto: que el arma era una pistola de tamano mediano, que el es- taba frente al que lo habia herido y como a unas cinco varas de dis- tancia. Nos dijo tambien,que casi al mismo tiempo que oyo la detona- cion sintio en su brazo un ligero choque y que le escurria un liquido caliente; que su brazo le quedo colgando y no tuvo fuerza para mo- verlo. Finalmente nos dijo, que aun cuando por su herida le escurria bastante sangre, pudo llegar a Mexico y presentarse al Juzgado de turno, de donde lo remitieron al hospital * Veamos el cuadro de sintomas que presenlaba este individuo. Sintomas funcionales. El herido acusaba dolor en la parte in- ferior del brazo izquierdo, dolor que se exasperaba por la presion y aun porlos masligeros movimientos comunicados, pues los movimien- tos voluntaries no eran posibles. Sintomas fisicos. Comparado el brazo herido con cl brazo sano, se notaba en el primero al nivel de la herida, una tumefaccion con- siderable que se exterrdia desde el codo hasta la parte media del brazo. Una rubicundez extensa de la piel, que desaparecia por la presion; la presencia de equimosis y un aumento considerable de la tempera- tura, existian en esta region como sintomas de la inflamacion local, que ya se habia desarrollado. La herida, situada sobre la cara externa del brazo izquierdo y al nivel de su tercio inferior como 3 centime- tres arriba del epicondilo, era irregular, de hordes contundidos que parecian dirigirse hacia el fondo de la herida; media una extension como de 3 centimetres en su mayor diametro y tenia una forma oval. Esta herida estaba rodeada de equimosis bastante extensas. Como la herida era suficicntemente amplia para introducirel dedo, pudimos por medio de este organo reconocer la direccion que habia seguido el proyectil y la extension de los desordenes que habia pro- ducido en los tejidos profundos En efecto, introduciendo el dedo in- dicador por la herida pudimos sentir que el proyectil seguia una direc- cion oblicua hacia arriba y hacia atras, destruyendo a su paso todos los tejidos tanto blandos como duros, deteniendose bajo la piel de la cara posterior del brazo como 3 centimetres arriba de la abertura de entrada. El hueso estaba fracturado conminutivamente, sintiendose * Esta historia fue recogida por el Sr. D. Ignacio Magana, alumno de la Escuela de Me- dicina, a pedimento mio. 33 varies fragmentos desprendidos completamente de su periosto y otros que estaban parcialmente adheridos a el. El proyectil parecia estar situado en el punto ya indicado, de lo que no podia uno cerciorarse por no poder introducir el dedo mas alia de cierto limite, pues las extremidades de los fragmentos, que eran muy agudas, laslimaban el dedo explorador. SfNTOMAS generales. El herido era presa de una calentura bas- tante intensa; su pulso era lleno, duro, regular y frecuente; el ape- tito era nulo y la sed intensa; la lengua estaba cubierta de un barniz saburral; en suma,presentaba los caracteres de la fiebre traumatica. Diagnostic*). Se trataba, pues,de una herida hecha por arma de fuego que habia producido una fractura conminuta del cuerpo del hu- mero izquierdo, alniveldesu tercioinferior: en otros terminos, se tra- taba de una fractura por causa directa, en libre comunicacion con el aire exterior. Pronostico. El pronostico de esta lesion era grave; pero teniendo en cuenta la edad, la raza y la buena constitucion del herido, asi como el buen exido alcanzado por el Dr. Nunez en un caso muy semejante, creyo conveniente intentar la conservacion del miembro, siguiendo al efecto el tratamiento que le aconsejaba su buen juicio y practica en esta clase de lesiones. En este caso habia que llenar tres indicacio- nes. La primera era extraer del foco de la fractura las esquirlas des- prendidas, asi como el proyectil. La segunda combatir la reaccion inflamatoria y favorecer la pronta consolidacion de la fractura. La tercera vigilar el estado general del paciente y atender a las compli- caciones que pudieran presentarse, entretanto se obtenia la consoli- dacion. Para satisfacer a la primera indicacion se cloroformo al paciente, lo que nos permitio completar con toda comodidad nuestro examen; en s'eguida se hizo una incision franca sobre la piel de la cara pos- 34 terior del brazo, como 3 centimetres arriba de la herida y un poco hacia atras. Per la abertura practicada se extrajo el proyectil, que estaba muy deformado, conservando aun la impresion del easquillo metalico, pudiendo a pesar de estar deformado reconocerse la forma conica del proyectil y ver que este era de una arma de retrocarga. Se extrajeron tambien varias esquirlas, dos de ellas mas grandes pre- sentando una forma irregularmente romboidal, y cuyos angulos opues- tos eran muy agudos, y un fragmento de la blusa del herido. Terminada esta operacion se noto que quedaban aun dos esquirlas adheridas fuertemente al periosto; que las extremidades de los frag- mentos eran muy agudas; y nos parecio sentir en el fragmento inferior una fisura que penetraba a la articulacion. Para llenar la segunda indicacion, despues de lavar bien el foco de la fractura con agua alcoholizada, se hicieron unas fricciones con un- giiento doble sobre la piel del brazo, se cubrio la herida con un mo- llar empapado en alcohol y se empaco el miembro. Por solo la po- sicion se procure que los fragmentos permanecieran en la inmovilidad, colocando el miembro herido sobre unas almohaditas, guardando el paciente el decubito dorsal. En cuanto a la tercera indicacion, para satisfacerla se administro el sulfato de quinina para combatir la calentura; se le administraron suaves laxantes para combatir la constipacion que molestaba al herido, y se le sometio a un regimen dietetico moderado, aumentando pro- gresivamente la alimentacion, con lo que se logro que el individuo recobrara sus fuerzas, pues en muy corto tiempo se habia cnflaquecido notablemente. Marcha, duracion y terminagiones. Felizmente durante la marcha de esta lesion, no se presento complicacion alguna; asi es que durante la enfermedad solo se tuvo que ir extrayendo algunas esquir- las que se iban desprendiendo por las heridas del brazo, que se habian convertido en trayectos fistulosos. La mayor parte de estas esquirlas eran pequenas y pudieron ser extraidas con facilidad; solo hubo ne- cesidad de debridar dos veces uno de estos trayectos fistulosos, para extraer dos esquirlas de mayores dimensiones. Guarenta dias per- manecio este paciente cn el decubito dorsal, colocado su miembro herido, como ya hemos dicho, sobre unas almohaditas y descansando sobre algodon, obteniendose as! la inmovilidad mas completa. Las heridas, que como hemos dicho se babian convertido en trayectos fis- lulosos, se mantuvieron muy aseadas, curandolas diariamcnte. La su- puracion, abundante al principle, fue disminuyendo hasta quedarredu- cida a unas cuantas gotas en veinticuatro boras. Examinando el brazo a los cuarenta dias de la lesion, se notaba un abultamiento considerable; por el tacto se sentia este abultamiento duro, lo que nos indicaba que esta tumefaccion era debida a un callo exuberante. El miembro habia enflaquecido notablemente, lo que hacia resaltarmas el voliimen del callo. Los movimientos del antebra- zo sobre el brazo eran muy limitados. En este estado el paciente abandono la cama, para lo cual se le coloco su miembro enfermo en una canal de alambre que pendia del cuello, sostenida por medio de unas cintas. Levantado el enfermo, comenzo a hacer ejercicio,mejorandose violentamente. En unos cuan- tos dias su estado general muy poco dejaba que desear. El callo fue disminuyendo de volumen y los movimientos se fueron restableciendo. En este estado se le iba a dar su alta el dia 4 de Octubre, cuando repentinamente sobrevino una inflamacion violenta del brazo, debida a la presencia de un secuestro que buscaba salida; se hizo una in- cision, pues los trayectos fistulosos ya se babian cerrado, y se extrajo un secuestro yalguna supuracion salio, combatiendose de esta manera este ligero incidente. Despues de esta incision la fistula permanecio abierta; introduciendo por ella la tienta, pudimos sentir, al traves de ima cloaca formada en el hueso nuevo, algunas otras esquirlas.— A mediados de Noviembre se ensancho la fistula, se amplio la cloaca y se extrajeron varios secuestros, operacion que hizo defmitiva la cu- racion del herido. Como por el dia 20 de Diciembre se le dio su alta, estando el individuo en muybuenas condiciones; los movimientos del miembro, aunque no recobrados por completo, le permitian hacer uso de su miembro. OBSEEYACION Mm. 3. Pioquinto Avila, de 42 aims de edad, de constitucion bastante de- teriorada y de temperamento linfatico nervioso, de oficio carretero, entro al hospital Juarez el dia 14 de Setiembre del arm proximo pa- sado,con una fractura del humero izquierdo complicada de una herida contusa que existia al nivel del foco de la fractura.—Atendiendo a la mala constitucion del herido, no se creyo prudente obtener la in- movilidad del miembro a expensas de la inmovilidad total del cuerpo, colocando al paciente eneldecubito dorsal,ypor estarazon se prefirio obtener la inmovilidad de los fragmentos, sujetando el miembro frac- turado al tronco, por medio de un vendaje, habiendolo empacado pre- viamente, y fijando los fragmentos por medio de unas ferulas de carton. Este aparato tuvo que quitarse a los cinco dias a causa de la supura- cion que era abundante. Se volvio a aplicarel mismo aparato, que es- tuvo renovandose cada tercer dia, pues la supuracion, a medida que las partes esfaceladas se iban desprendiendo, se hacia mas abundan- te. El tejido celular subcutaneo de la parte anterior del brazo se fundio, dejando la piel enteramente desprendida. Para evitar que el pus siguiera disecando los tegurnentos, se hicieron varias incisiones para colocar unos tubos de canalizacion, haciendo por ellos irrigacio- nes con agua alcoholizada para lavar el foco. A los pocos dias apa- recio un absceso liacia la parte interna del brazo, el cual fue inmedia- tamente vaciado por medio de una incision; a los pocos dias este absceso comunico con el foco principal, y bubo necesidad de poner ahi otro tubo de canalizacion. Salvo esta fusion del tejido celular subcu- taneo, no se presento ninguna complicacion; un ligero edema del ante- brazo y de la mano aparecio, y por medio de un vendaje a los pocos dias habia desaparecido. Yiendo que a pesar del cuidado que se ponia al hacer las curaciones, no era posible que los fragmentos estuvieran enteramente inmoviles, lo que impedia 6 cuando menos retardaba la consolidacion de la fractura, se coloco el miembro sobre una canal de alambre para obtener la inmovilidad completa de los fragmentos, sin que esta inmovilidad fuera interrumpida al hacer las curaciones. Las heridas siguieron una marcha normal; la perdida de sustancia de las partes blandas se fue reparando; a los tres meses las heridas esta- ban completamcnte cicatrizadas y la fractura consolidada. En este es- I tado ibamos a darle su alta cuando sobrevino una tumefaccion de la piel al nivel de la cicatriz, acompahada de rubicundez y calor; sospe- chando por lo que en casos analogos pasa,que existia ahi un secuestro que trataba de abrirse paso, hicimos primero una puncion exploratriz que did paso a unas gotas de pus; introduciendo el esthete pudimos sentir la movilidad de unas esquirlas, que fueron extraidas despues de ensanchar la puncion exploradora. Esta berida cicatrize defmitiva- mente, quedando el individuo enteramente sano, dandole su alta el dia 14 de Febrero del presentc aho (1879). *0BSERYAC10X Mm. 4. HERIDA DEL BRAZO DEREGHO FOR ARMA DE FUEGO, COMPLICADA DE FRACTURA CONMINUTA DEL HUMERO. La tarde del dia 3 de Junio de 1876 llegaba a esta capital, por el tren de Puebla, un convoy de heridos, todos ellos jefesy oficiales perte- necientes a la division mandada por el general Alatorre,habiendo sido heridos en la batalla que se libro en Epatlan cntre las fuerzas del Go- bierno y las entonces pronunciadas. Los heridos, con excepcion de dos que ingresaron al hospital de San Lucas, fueron llevados a sus domicilios,nombrandose inmediatamente a los facultativos que debian asistirlos; yo fui encargado del Sr. X., alferez del 7°. cuerpo de caballeria. Inmediatamente pase a su casa y encontre a un joven de diez y nueve arms de edad, de buena constitucion y de temperamento ner- vioso-sanguineo. Este joven estaba sentado en una cama, teniendo su miembro superior derecho cubierto por un vendaje y sostenido por una charpa.—Antes de descubrirlo le suplique me refiriera lo que le habia pasado, obteniendo del herido el siguiente conmemorativo: * Esta Observacion fu£ leida ante la Academia de Medicina la noche del 30 de Julio de 18 78. “Hace ocho dias fin herido en la accion que se libro en Epallan; yo estaba a caballo y cargabamos sobre uno de los cerros que ocupaba el enemigo. Con la mano izquierda llevaba las riendas y con la dere- cha mi pistola, colocado mi brazo horizontalmente en la posicion de guardia. Senli el golpe de la bala que me habia herido, e inmedia- tamente tome la pistola con la mano izquierda y con esta mano sos- tuve mi brazo lastimado. Me separaba del lugar del combate,tomando la direccion que me parecio conveniente, cuando cai en poder del enemigo, quien ordeno se me curara, consistiendo la curacion en la- varme con agua fria la herida y aplicarme una vend a. Esta operacion pasaba a cosa de las siete de la noche, bora en que al retirarse el propio enemigo me condujo a pie. Despues de una bora de camino, un oficial que servia en la clase de sargento en el 10° cuerpo de caballeria, me echo a la grupa de su caballo y me llevo basta Mata- moros Izucar, donde llegamos a las diez de la noche del mismo dia; al siguiente dia el enemigo abandono esta poblacion,ocupandola luego las fuerzas del Gobierno. Entonces fue cuando el Sr. Espinosa, me- dico-cirujano del ejercito,me bizo la primera curacion. El dia 31 me hizo otra curacion el mismo facultativo. El dia 1° de Julio marche para Atlixco, bacicndo en guayin una parte del camino y el resto a caballo; en la noche de ese dia me hizo otra curacion el repetido fa- cultativo. El dia de ayer (2 de Junio) marche para Puebla, llevan- dome en una Camilla, llegando a esa poblacion a las seis de la tarde; no me curaron ese dia. Hoy (3 de Junio) salimos de Puebla para esta capital varies jefes y oficiales heridos, para curarnos en Mexico." Oido este conmemorativo, pase a hacer el examen de la herida; hice que otra persona sostuviera el miemhro herido; quite la charpa y comenzaba a quitar el vendaje, pero viendo que tenia unas ferulas puestas, suspend! esta maniobra sospechando que se trataba de una fractura, entretanto tenia todo listo para reemplazar este aparato por otro provisional. Luego quo tuve todo lo necesario, quite la venda, asi como las ferulas, compresas y mollar que se liabian aplicado. Des- cubierto el brazo y el antebrazo derechos, encontre el miembro au- mentado de volumen, rojo y muy sensible; su temperatura se sentia bastante elevada. El brazo presenlaba una deformacion notable y una movilidad normal, lo que unido a una crepitacion franca no dejaban duda sobre la existencia de una fractura. Una herida contusa, hecha al parecer con arma de fuego, irregular, de hordes contundidos, mi- diendo como 8 milimetros en su mayor diametro, se encontraba si- tuada al nivel del punto de union de las caras externa y posterior del brazo derecho y como a un centimetre arriba del pliegue de la san- gradera. La margen de esta herida presentaba una equiraosis consi- derable. Tome la tienta y explore con ella el trayecto de la herida, el dial era muy obllcuo, dirigido hacia arriba y hacia atras; el esti- lete frotaba contra los fragmentos huesosos desprendidos, detenien- dose al tin contra un cuerpo duro y bastante resistente, que suponia yo ser el proyectil, tanto por encontrarse al fin del trayecto, cuanto por presentar la piel, al nivel de este cuerpo, una equimosis ligera. La reaccion general no era tan intensa como deberia suponerse; el pulso era lleno y regular; latia 110 veces por minuto. Convencido por esta exploracion, asi como por el conmemorativo, que se trataba de una herida por arma de fuego, en estado de supu- racion, complicada de fractura del humero, y muy probablemente in- teresando esta fractura la articulacion del codo, me parecio conve- niente hacer una friccion en todo el miembro con ungiiento doble, cubrir la herida con una planchuela, y poner el empaque algodonado moderadamente apretado, colocando al mismo tiempo unas ferulas de carton para mantener el miembro inmovil,volviendolo a sostener por medio de una charpa, y asi lo luce. Le prescribi ademas unas-cucha- radas conteniendo cinco centigramos de acetato de morfina, para calmar sus dolores y procurarle el sueno, as! corao un cocimiento de cebada para bebida a paste, y per alimento dieta de leche. Antes de re- tirarmeme pregunto el herido sobre la gravedad de su lesion; le con- teste que era baslante grave; luego anadio: no perdere elbrazo? le volvi a contestar que podria suceder que se tuviera que amputar, si la herida no marchaba favorablemente, y sobre todo si no se ob- tenia la consolidacion del hueso fracturado, que era lo que hacia gra- ve su lesion. Al siguiente dia (4 de Junio) le bice presente al Sr. Montes de Oca el estado del herido y le suplique me acompahara a verlo, para que con su autorizada voz expusiera al padre del herido lo grave de su lesion y la posibilidad de que fuera necesario amputar el brazo, en el caso de que la lesion marchara desfavorablemente. En efecto, el Sr. Montes de Oca tuvo la bondad de acompanarme a ver a dicho herido; lo cloroformamos para reconocer su lesion, lo que hi- cimos satisfactoriamente, estandobajo la influencia de este anestesico. Despues de este reconocimiento el Sr. Montes de Oca obsequio mi deseo, rcpitiendo a la familia del herido el pronostico que yo habia dado la vispera. Despues de practicada esta exploracion, coloque el miembro en la semiflexion descansando sobre unas almobaditas sua- ves y sobre algodon, quedando el miembro cnteramente descubierto, encargando se le bicieran fricciones con unguento doble, y se le aplicara encima una cataplasma emoliente que cubriera todo cl miem- bro, cambiandola cada seis horas y repitiendo al mismo tiempo las fricciones. Para concluir dire: que el herido habia pasado la noche anterior regular,pues habia podido dormir algunas horas, la inflama- cion habia aumentado un poco; su pulso regular y lleno, latia 120 veces por minuto. Dia 5 de Junio. El herido habia pasado mala noche, no habia podido conciliar el sueho sino por momentos; la exploracion de la herida habia aumentado un poco la inflamacion, y por consiguiente los dolores. Su pulso regular y lleno, latia 130 veces por minuto. El herido estaba comedo en la posicion que tenia que guardar para in- movilizar su miembro; le recomende siguiera en la inmovilidad mas completa y le prescribi el mismo tratamiento que el dia anterior. Junio 6. El mismo estado que la vispera. Le prescribi el mismo tratamiento. Junio 7. La inflamacion habia cedido un poco. Su pulso habia disminuido en frecuencia. Junio 8. La inflamacion habia cedido un poco mas. Su pulso latia 110 veces por minuto. Junio 9. Casi el mismo estado que el dia anterior. Desde este dia hasta el dia 12, el estado del herido no presento cambio notable en su marcha. La inflamacion seguia moderada, los dolores eran muy ligeros. Le aumente un poco la alimentacion,consistiendo esta en 3 6 4 tazas de leche, con unas rebanadas de pan y un huevo tibio. Le suspendi las fricciones mercuriales, tanto por el estado en que se en- contraba el herido, como porque la estomatitis, annque ligera, se habia presentado. Le suspendi tambien las cucharadas que contenian una corta cantidad de acetato de morfma, sustituycndolas por otras que contenian dos gramos de bromuro de potasio, para calmar el estado de excitacion nerviosa en que se hallaba el paciente, la que le producia un insomnio tenaz. El brazo siguio colocado en la misma posicion; cataplasmas emolientes y la curacion de la herida constituian el tra- tamiento local. Junio 13. El Sr. Montes de Oca me acompano a ver al herido; lo cloroformamos e hicimos la extraccion del proyectil, que era una bala de Remington enteramente deformada. Este proyectil se encon- traba enclavado entre los fragmentos huesosos, en contacto con el tejido celular subcutaneo de la piel de la cara interna del brazo, punto por donde hicimos una incision para extraerlo. Al mismo tiempo sa- camos cinco esquiiias que encontramos enleramente desprendidas, dejando aim otras que se hallaban adheridas al periosto.—Tratamien- to: el mismo que el dia anterior. Junio 14. El herido habia pasado mala noche por los dolores del brazo; en efecto, encontre que el miembro herido estaba bastante in- tlamado, y la reaccion general era intensa. Su pulso latia 180 veces por minuto, Le cure su herida sin mover el miembro, y le recomende la inmovilidad mas completa. Le prescribi cataplasmas emolientes re- petidas y al interior sus cucharadas con bromuro de potasio, y dieta lactea. Junio 15. La intlamacion habia disminuido un poco, el antebrazo estaba menos engurgitado, y la temperatura se sentia al tacto memos elevada; la calentura habia disminuido tambien; el pulso latia 108 veces por minuto. Los dolores eran moderados, permitiendole dormir algunas boras. Cure la herida y deje la misma prescripcion que el dia anterior. La inflamacion consecutiva a la extraccion del proyectil, desapa- redo despues de algunos dias, quedando solamente un dolor al com- primir sobre un punto situado sobre la cara interna del brazo, cerca del pliegue de la sangradera, dolor que decia el herido sentir como un golpe electrico, extendiendose de este punto al dedo pulgar. Este dolor era producido probablemente por la compresion del nervio me- diano; no solo se despertaba por la presion del dedo, sino que existia constantemente aunque poco intense, siendo este ultimo producido por la compresion constante que los fragmentos del humero fractu- rado producian sobre dicho nervio. Como consecuencia de la posicion aparecio un edema en el tejido celular de la mano ydel antebrazo; este edema, algo doloroso, no pudo ser tratado por la compresion, pues el herido solo pudo soportar algunas horas el vendaje que moderada- mente le aplique. La supuracion que salia por las heridas no era muy abundante; yo me limitaba a hacer la curacion de estas para mante- nerlas en buen estado, y sobre todo insistia en que el miembro estu- viera en la inmovilidad mas completa. El grade de enflaquecimiento a que habia llegado el herido hizo que a pesar de lo suave del algo- don y de las almohaditas sobre las que descansaba el miembro, apa- reciera un dolor en el punto correspondiente a la epitroclea, dolor que fue exacerbandose a un grado insoportable. Esle inconveniente se remedio colocando el codo sobre un rodete formado por un intes- tine inflado (los que con el nombre de tripas compra nuestro pueblo para llevar el aguardiente) cubierto de algodon, de manera que la salida de la epitroclea quedaba colocada en el hueco formado por el rodete, estando asi enteramente libre de toda presion. A mediados de Julio, viendo que la consolidacion de los fragmen- tos estaba muy avanzada y atendiendo al estado de enflaquecimiento a que habia llegado el herido, asi como el presentarse dolores al nivel del sacro y comenzarse a enrojecer la piel a este nivel, sintomas pre- cursores de las escaras, me determine a que abandonara la cama. Con este objeto mande hacer una canal de alambre adaptada perfectamente a la forma y posicion del miembro enfermo, abierta en su tercio antero- superior y dejando atras una ventana que correspondiera a la contra- abertura hecha para extraer el proyectil, esperando obtener por este medio la inmovilidad del miembro y facilitar la curacion sin mover el aparato. Dicho aparato lo coloque provisionalmente el dia 23 de Julio, para ver si llenaba las indicaciones, dando un resultado com- pletarnente satisfactorio. El estado de debilidad del herido no le per- mitio el primer dia estar de pie, pues a cada momento era atacado de vertigos, permaneciendo por esta razon unos ratos sentado y otros acostado. Al siguiente dia ya pudo pararse y aun dar algunos pasos; los vertigos solq le amenazaban. Habiendo permanecido dosdiasconsu aparato, se lo quite para que lo arreglaran bien, pues le molestaba un poco. El dia 26 quedo. el aparato colocado definitivamente, con- servandolo el herido hasta el 3 dc Agosto, en que per estar la conso- lidation del hueso muy avanzada, se lo quite, quedando el miembro sostenido por una charpa. El brazo, al nivel de la fractura, presen- taba un abultamiento notable debido al callo que era voluminoso; la circulation se habia regularizado y el antebrazo se habia desengur- gitado; el dolor ya descrito habia desaparecido. Los movimientos del antebrazo, eran: el de supination facil, el de pronacion dificil y los movimientos de flexion y de extension, sobre todo el primero, incompletos. La herida por donde penetro el proyectil, se habia con- vertido en una fistula entretenida por varies secuestros; ensanche la fistula y extraje dos secuestros. A pesar de esto, la fistula se man- tuvo por la existencia de otros secuestros que se hallaban invaginados por el hueso nuevo formado por el callo. Trascurrieron como seis 6 siete meses al cabo de los cuales volvi a ver a mi herido, el cual me busco por sentirse con su brazo in- flamado. En efecto, la fistula se habia cerrado y se habia formado un absceso; practique una incision para dar paso a la supuracion y extraje unos secuestros; esto mejoro al herido, el que no me volvio a ver sino despues de algunos meses para que volviera yo a extraerle otras esquirlas. El herido me dijo que despues que le hice la ope- ration anterior, le habian estado saliendo por la fistula unos hueseci- tos. Por ultimo, en el ano de 78 volvio a cerrarse la fistula y a formarse pus, al cual di paso franco por medio de una incision y extraje otros secuestros. Habiendo notado que aun existia otro se- cuestro que no podia salir por la cloaca formada, le propuse operarlo al siguiente dia para ver siquedaba definitivamente curado: habiendo consentido en ello, al siguiente dia ensanche la cloaca y extraje el secuestro, con lo que el paciente quedo curado completamente. Para terminar la presente historia dire: que el callo habia disminuido no- tablemente; el brazo, al nivel de la fractura, solo presentaba un li- gero abultamiento apenas perceptible. Los movimientos habian ga- nado mucho; el de extension era ya complete; el de flexion del an- tebrazo sobre el brazo aim no era el normal; el de pronacion era normal y el de supinacion era aun dificultoso. *OBSERYACION Num. 5. Sala Juarez (clinica), num. 11. Los Profesores en Medicine y Cirugia que suscriben, certifican: que Francisco Gonzalez entrd a este hospital el dia 23 de Marzo del ano proximo pasado, con dos heridas hechas al parecer con arma de fuego, y segun los datos suministrados por el herido, parecian haber sido hechas las dos heridas por un mismo proyectil. La pri- mera de estas heridas, situada sobre el dedo pulgar de la mano de- recha, interesd todas las partes blandas que cubrian la falanje un- gueal del dedo, asi como el hueso y mas de la mitad de las partes blandas que cubrian la primera falanje y una porcion de este hueso, dejando el proyectil, segun lo expuesto, un fragmento muy corto de este dedo. Siguiendo los preceptos del arte, nos limitamos a regu- larizar las carnes asi como la extremidad del hueso, dejando a la cicatriz que se encargara de cubrir el hueso, lo que se verified sa- * Como no he seguido una observaciondetallada de algunos otros casos que vienen tambien en apoyo de mi tdsis, coloco entre las observaciones los certificados de esencia y sanidad que he expedido. Estas certificados, a mi juicio, dan una idea exacta aunque sucinta de los casos en cuestion. tisfactoriamente. La segunda herida, situada sohre el brazo derecho y al nivel de su tercio superior, presentaba las aberturas de entrada y salida del proyectil; la abertura de entrada parecia ser la que estaba situada sobre la cara anterior del brazo, distante como unos 6 cen- timetres del cuello quirurgico del humero. Esta abertura presentaba una forma irregularmente circular; sus hordes estaban contundidos y ligeramente deprimidos; media una extension en su mayor diametro como de 9 milimetros; cerca de esta abertura se percibian algunas equimosis. La abertura de salida parecia ser la que estaba situada sobre la cara posterior del brazo, como 2 centimetros mas alta que la abertura de entrada; presentaba una forma ovalar; media en su- mayor extension como 11 milimetros; sus hordes estaban tambien contundidos y se percibia una vasta equimosis sobre la que estaba situada esta herida. Introduciendo la tienta por la que parecia ser la abertura de entrada, para explorar el trayecto que habia formado el proyectil, encontramos al hueso fracturado, siendo esta fractura mul- tiple. Lafractura del humero desde luego la habiamos diagnosticado, pues ademas de ser imposibles los movimientos del miembro, existia una deformacion y una movilidad anormal, siendo este ultimo un sin- toma patognomonico de la fractura. El herido, durante el tiempo que ha permanecido en el hospital, ha logrado la consolidacion de la fractura, despues de haber pasado por algunos accidentes de que se complicaron las heridas del brazo, tales como la erisipela y el flegmon difuso, que fueron combatidos felizmente. Hubo necesidad de hacer algunas incisiones sobre la piel del brazo, para dar salida a algunos fragmentos huesosos que se necrosaron; % ademas, se formaron unos trayectos fistulosos, por donde se han eli- minado algunas esquirlas; dichos trayectos parece que se han cer- rado defmitivamente; a pesar de esto, no seria remote que quedara 51 aim alguna esquirla que mas tarde de lugar a la formation de pus, y vuelva a abrirse uno de estos trayectos para darle paso. Actualmente se da de alta al mencionado Gonzalez, por no ser util su permanencia por mas tiempo en este hospital. El brazo con el antebrazo forma un todo inmovil, pues la articu- lation del codo parece estar soldada por una anquilosis fibrosa. La articulation del hombro, a consecuencia de la inmovilidad a que ha estado sometido por tanto tiempo, esta bastante rigida, permitiendo, solo el movimiento del miembro hacia delante. De los movimientos del antebrazo, el de pronacion es facil, el de supination es dificil, el movimiento de flexion imposible a causa de la anquilosis del codo ya mencionada. El miembro en cuestion esta colgado conservando esta actitud siempre. La articulacion del puno conserva todos sus movimientos. De lo expuesto deducimos: que esta lesion no puso, pero pudo poner en peligro la vida del repetido Gonzalez, dejando al mismo tiempo como consecuencia de esta lesion un miembro inutil, siendo esta inutilidad completa y definitiva, y la perdida de un 6r- gano (dedo pulgar), por lo que creemos que esta lesion debe quedar comprendida en la frac. La del art. 527 del Godigo Penal vigente. Hospital Juarez. Mexico, Febrero diez y ocho de mil ochocientos ochenta.—R. Vertiz. Una riibrica.—Tobias Nunez. Una rubrica. OBSEEVACION Mm. 6. Los Profesores en Medicina y Cirugia quo suscriben, certifican: que Antonio Alba entro a este hospital el clia 29 de Febrero ulti- mo, con una fractura conminuta de los dos huesos de la pierna izquier- da. Esta fractura estaba situada al nivel de su tercio inferior y es- taba complicada de una herida por machacamiento, situada sobre la cara externa de la pierna. Esta herida de hordes irregulares y con- tundidos, era irregular, de direccion paralela al eje del miembro; media una extension como de 5 centimetres, e intereso todas las partes blandas, dejando el hueso desnudo. Sobre la cara interna del miembro se veian otras dos heridas pequenas, que solo interesaban la piel. A consecuencia de la proximidad de la articulacion, sobre- vinouna artritis aguda de la articulacion tibio-tarsiana, que fue com- batida felizmente. Actualmente se da de alta a este individuo con su fractura enteramente consolidada, quedandole como consecuencia de esta fractura un acortamiento mayor de 3 centimetres, que produce una claudicacion, que muy probablemente sera permanente, pero que 54 podra corregirse en gran parte, per el use de un calzado apropiado. Ademas, queda una anquilosis incompleta de la articulacion tibio- tarsiana, consecutiva a la artritis ya mencionada. Esta lesion no puso ni pudo poner en peligro la vida del paciente; quedandole la clan- dicacion ya senalada, que muy probablemente sera permanente. Hospital Juarez. Mexico, Julio catorce de mil ochocientos ochenta. —R. Vertiz. Una nibrica.— Tobias Nunez. Una rubrica. OBSEKYACION Mm. 7. Salanum. 1 (clinica), cama niim. 3. Los Profesores en Medicina y Girugia que suscriben, certifican: que Martin Lona entro a este hospital el dia 26 de Julio del pre- sente aho, con una herida contusa sobre el dorso y sobre la mayor parte de la palma de la mano derecha, complicada de desgarradura de todas las partes blandas del borde cubital de la misma mano. El dedo pequeno fue enteramente destruido; el anular estaba adherido a la mano por una pequena porcion de partes blandas. En el dedo pulgar habia tambien una pequena herida contusa, situada sobre la cara palmar. Estas lesiones se complicaron de un flegmon difuso del dorso y de la palma de la mano, y este individuo presento todos los sintomas de la infeccion purulenta cronica. Gombatidos estos acci- dentes, se procedio a la amputacion del antebrazo, en su tercio in- ferior, operacion que se verified el dia 6 de Setiembre del presente ano. Actualmente se da de alta enteramente sano, habiendo sido puesta en peligro la vida por la lesion descrita; quedandole, ademas, como consecuencia de esta, la perdida parcial de un miembro. Hospital Juarez.—Mexico, Diciembre veintisiete de mil ochocien- tos ochenta y uno.—Joaquin M. Gomez. Una rubrica.— Tobias Nunez. Una rubrica. OBSERYACION Mm. 8. Sala Juarez (clinica), cama num. 2". Lucio Garcia entro al hospital Juarez el dia 10 de Agosto de 1881T con una herida hecha al parecer por instrumento conlundente, situa- da sobre el pie derecho. Esta herida se extendia a la mitad anterior del dorso del pie derecho, existiendo ahi una vasta perdida de sus- tancia que dejaba a descubierlo los tendones, huesos y los musculos. El primero y segundo dedo estaban enteramente desprendidos del pie y la falangina del tercer dedo estaba completamente raachacada; los metacarpianos primero y segundo estaban fracturados conminu- tivamente. Esta herida se prolongaba siguiendo el horde interne del pie a la planta del mismo, habiendo tambien ahi una perdida de sus- tancia de la piel, asi como de la aponeurosis de cubierta. Esta le- sion presentaba los caracteres de una herida por machacamiento, y el conmemorativo nos daba como causa de esta herida, el paso de una rueda de un carro, cargado de cascajo.. La marcha de esta le- sion no habia prcsentado accidente alguno digno de mencionarse, y el individuo parecia estar bien, estando su herida en via de supu- racion, cuando repentinamente (el dia 13 del mismo mes de Agos- to) la lesion se complied de tetanos que trajo la muerte de este he- rido el dia 20 de Agosto. Se practice la autopsia despues de las 24 boras post mortem sin encontrar, como sucede en esta neurosis, al- teration alguna anatomo-patologica que pudiera referirse al tetanos. Debo manifestar: que durante la vida de este herido se le prodi- garon cuidados excepcionales, pues el Sr. Montes de Oca, de su pe- culio particular, compro todos los utiles que exige la curacion de Lister, y esta fue empleada para que los alumnos la conocieran prac- ticamcnte. OBSERYACION Mm. 9. Sala Juarez (clinica), camaniim. 29. Los Profesores en Medicina y Cirugia quo suscriben, certifican: que Grescenciano Arriola entro a este hospital el dia 15 de Febrero ultimo, con una fractura conminuta de la tibia y del peroneo de la pierna derecha, estando el foco de la fractura de ambos huesos al ni- vel del tercio inferior. Esta fractura estaba complicada de una vasta herida comunicando con el foco de la fractura. A pesar de que la le- sion por si sola exigiala amputacion del miembro, las condiciones del paciente eran tan malas, pues su edad era muy avanzada, su constitu- cion estaba muy deteriorada, presentando este individuo las huellas del alcoholismo cronico, y existia un estado ateromatoso de las arte- rias, que no fue posible practicar la amputacion. Con la espcranza de ver si se mejoraban las condiciones de este paciente, se le aplico un aparato para inmovilizar el miembro y se le hicieron curaciones con- venientes, para ver si mas tarde se practicaba la amputacion secunda- ria, pero desgraciadamenle la vasta supuracion que producia esta he- rida, hizo que el paciente comenzara a agotarse; despues sobrevino el delirio, y por ultimo se presento una entero-colitis cronica, fallecien- do este individuo el dia 25 del preseute. Practicada la autopsia des- pues de 24 boras post mortem, encontramos: Primero. La lesion ya descrila. Segundo. Abiertas las tres cavidades, vimos que el lugado presentaba las alteraciones anatomo-patologicas de la degeneracion grasosa. El intestine delgado presentaba una inyeccion bien marcada del ileon, asi como el reblandecimiento de su mucosa. El corazon pre- sentaba sus ventriculos vacios, Todos los demas organos solo presen- taban un estado de atrofia y de anemia bien marcado. La degeneracion ateromatosa de las arterias eslaba muy generalizada. De lo expuesto deduciraos que la muerte del mencionado Arriola fue debida al agota- miento que produjo la vasta supuracion que daba la lesion ya descrita, asi como la entero-colitis; clasificando en consecuencia a esta lesion de mortal. Hospital Juarez. Mexico, Marzo treinta y uno de mil ochocientos ochenta y dos.—Joo.quin M. Gomez. Una rubrica.— Tobias Nu- nez. Una rubrica. De lo expuesto en el presente trabajo y para resumir todo lo rela- tive a la conducta que debe observar elcirujano, tratandosede fractu- ras de los miembros, complicadas de heridas, que comunican con el foco de la fractura, voy a deducir las siguientes conclusiones. Primera. El cirujano que es llamado a asistir a un paciente de esta especie, debera fijarse desde luego en la importancia dela lesion. Segunda. En las fracturas de las extremidades articulares, com- plicadas de heridas, que comunican con la articulacion, no debeinten- tarse la conservacion del miembro: la operacion esta indicada y seria sumamente peligroso separarse de los preceptos quirurgicos estable- cidos. La piobemia es la complicacion que se presenta mas a menudo en esta clase delesiones y es la que causa generalraente la muerte de los pacientes. Tercera. Los traumatismos energicos, que producen el macha- camiento de las manos 6 de los pies, aun cuando a la simple vista pre- senten en el momento del accidente, muy poca alteracion de los teji- dos, hacen indispensable la amputacion inmediata, pues en esta clase de lesiones se presentan inflamaciones difusas muy graves, y sobre todo el tetanos puede presentarse como complicacion terrible, en los machacamientos de los pies especialmente. (Veanse las observaciones nums. 7 y 8.) Cuarta. Cuando las lesiones de los miembros parezcan insignifi- cantes, pero que el conmemorativo nos revelc que el traumatismo ha sido intense, se debera someter al paciente a la influencia de la anes- tesia, para poder reconocer sin causar dolor, y poderse formar un jui- cio precise de la lesion que alii exista. Del resultado de esle examen depended la conductaque deba seguir el cirnjano, teniendo en cuen- ta lo que acabamos de asentar en la conclusion anterior. Quinta. En los ninos asi como en los viejos es sumamente peli- groso el intentar la conservacion del miembro; casi siempre csta indi- cada la amputacion, salvo que se presentara un caso analogo al citado en la observacion num. 9, en el que si noseoperono fue ciertamente por conservar el miembro, sino para evitar que la operacion hubiera abreviado la vida de este individuo. Sexta. Es muy importante antes de tomar una determinacion, el prever las modificaciones que sufrira el miembro, tanto en su forma como en su posision, pues podria suceder que estas modificaciones trajeran como consecuencia la perdida total 6 casi completa de sus funciones. En este caso seria preferible amputarinmediatamente, pues seria muy tristc obtener un resultado desfavorable, despues de baber hecho pasar al herido por tantos peligros y quiza para tener que am- putarlo mas tarde a pedimento suyo,comose havisto repetidas veces. Setima. Aun cuando la lesion, asi como las condiciones individua- les, permitan concebir grandes esperanzas sobre la conservacion de un miembro, el cirujano, antes de decidirse por esta conservacion, debe tener muy en cuenla todas las condiciones higienicas senaladas para el buen exito de la curacion. Si cuenta con todos los medios suficientes para rodear a su herido de estas condiciones, debera in- tentar la conservacion del miembro; pero si dcsgraciadamonte no puede disponer de ellos, debera practicar la amputacion. Octava. Ademas de contar con los elementos antes dichos, el cirujano debera pesar la grave responsabilidad que se eclia al in- tentar la conservacion del miembro, paes el paciente esta expuesto a perder la vida durante la marcha de la lesion, y se decidira a ello si se compromete solemnemente a asistir a su herido con el mayor esmero. En el caso de que sus ocupaciones, 6 cualquiera otra circuns- tancia, no le permitan esta vigilancia eticaz, seria preferible la am- putacion. Novena. Si el cirujano esta poco practice, antes de poner en pe- ligro la existencia de su herido, le queda el gran recurso, en los grandes centres de poblacion, de poder consultar con un companero practice en esta clase de lesiones, lo que libertara a su conciencia del grave conflicto en que su profesion lo ha colocado. Si esto no fuere posible, su prudencia le guiara en su deterrainacion, teniendo muy en cuenta: que por intentar la conservacion de un miembro se puede sacrificar la vida del paciente. Terminare diciendo con Billroth: el estudio de esta clase de le- siones es sumamente importante; aun no puede decirse que este estudio se haya agotado. Mexico, Setiembre de 1882. TobIas Nunez.