FACULTAD DE MEDICINA DE MÉXICO BREVE ESTUDIO SOBRE LA HEMORRAGIA PUERPERAL SECUNDARIA TESIS INAUGURAL QUE Para el Examen de Medicina, Cirugía y Obstetricia, presenta al Jurado Calificador el alumno MANUEL NARRO Practicante encargado del Departamento de Maternidad. MÉXICO IMPRENTA DE FRANCISCO DIAZ DE LEON, Calle de Lerdo Número 2. 1886 BREVE ESTUDIO SOBRE LA HEMORRAGIA PUERPERAL SECUNDARIA. TESIS INAUGURAL DH MANUEL NARRO FACULTAD DE MEDICINA DE MÉXICO BREVE ESTUDIO SOBRE LA HEMORRAGIA PUERPERAL SECUNDARIA TESIS INAUGURAL QUE PARA EL EXAMEN DE MEDICINA, CIRUGÍA Y OBSTETRICIA, PRESENTA AL JURADO CALIFICADOR EL ALUMNO MANUEL NARRO Practicante encargado del Departamento de Maternidad MÉXICO IMPRENTA DE FRANCISCO DIAZ DE LEON. Calle de Lerdo Número z. 1886 A LA SAGRADA MEMORIA DE MI PADRE A MI ADORADA MADRE TRIBUTO DE AMOR FILIAL. AL SEÑOR PROFESOR DE OBSTETRICIA DOCTOR MANUEL GUTIERREZ Testimonio de gratitud de su discípulo agradecido. AL SR, DR, RAMON F. PACHECO Recuerdo de cariño y respeto. II ne faut laisser personne mcurir d’hémorrhagie. R. Barnes. Pp||L bello ideal á que todo médico digno debe BMCI aspirar en su penosa carrera, ha de ser lle- gar á realizar el aforismo anterior. Indudable- mente no hay azote más temible para la mujer, que las hemorragias que acompañan ó siguen al parto; y aunque son numerosos los trabajos que se han escrito sobre el particular, me parece que la mayor parte dejan todavía mucho que desear en resultados prácticos. Desgraciadamente no son poco comunes las hemorragias que vienen en el puerperio; pero sea porque no infunden alarma en el momento de su producción, ó porque se les da poca importan- 8 da, es el caso que la generalidad de los médicos se creen con bastantes recursos para dominarlas. He tomado este punto de estudio porque he creido podría ser ventajoso el dar á conocer los errores en que se han visto muchas generaciones médicas. Comprendo su imperfección, y lejos de abrigar la idea de creerlo original, confieso no te- ner otro objeto que llamar la atención de perso- nas competentes para que lo ilustren con sus co- nocimientos. Voy á dividir el estudio de las hemorragias se- cundarias en tres partes, para su desarrollo. En la primera me ocuparé de las causas más comu- nes que les dan origen; en la segunda, de la ma- nera de diagnosticarlas; y en la última de los me- dios que posee la ciencia para corregirlas. Sin faltar á la exactitud, he querido simplificar la descripción, despojándola de todo lo inútil y su- perfluo, é indicando algunos errores que se han cometido por falta de cuidado en la observación. Aprovecho esta oportunidad para hacer pública manifestación de la gratitud que deboá mis maes- tros, y el inmenso cariño que abrigo por mis bue- nos compañeros. 9 Etiología. sregal as hemorragias post-partum pueden so- brevenir desde las pocas horas que si- guen á la expulsión de las secundinas, hasta la duración del puerperio (tiempo que dilata el úte- ro en sufrir su involución) que se considera co- munmente como de cuarenta dias. Reconocen en su producción causas locales, generales, predis- ponentes y ocasionales. Causas locales. —Las causas locales general- mente obran de un modo inmediato, alterando la estructura de la matriz ó modificando sus pro- piedades. Las principales son las siguientes: i* La retención de restos de placenta, mem- branas ó coágulos que han quedado en la cavidad de la matriz. 2? La escoriación, desgarradura ó ulceración del cuello del útero. EI trombus del canal vulvo-uterino. Los fibromas y pólipos que se desarrollan en sus paredes. La inversión y retro-flexión uterinas. 6* La inercia de la matriz. 7* La metritis. Algunas causas locales como los aneurismas varicosos de las paredes uterinas se llegan á pre- sentar, pero rara vez. La retención de orina y ma- terias fecales se ha considerado como dando lugar á hemorragias puerperales. a. Retención de restos de placenta, membranas ó coágulos. Con bastante frecuencia se ve en la práctica la retención de restos de placenta, coá- gulos ó membranas, mantener por mucho tiempo un escurrimiento sanguíneo en las puérperas. Cuando no se ha tenido cuidado de examinar detenidamente la placenta y las membranas en el momento de su expulsión, para asegurarse de que han salido completas, cuando á pesar de su integridad, hay coágulos que llenan la cavidad y distienden el útero mecánicamente, se produce la hemorragia de dos maneras: primera, irritando las paredes del útero por los restos que han que- dado, se provoca un aflujo sanguíneo más consi- derable ; segunda, debido al mismo aflujo se re- lajan las fibras y dejan abiertos los senos y vasos que dan salida á la sangre. En algunos casos se observa esta hemorragia á las pocas horas del parto, pero en otros, cuando el elemento que obra como cuerpo extraño es muy pequeño, no se pro- duce sino hasta los siete ú ocho dias, porque el útero, siguiendo la marcha normal de su involu- ción, hasta entonces llega á ponerse en su con- tacto y sufrir su influencia. b. La escoriación, desgarradura ó ulceración del cuello. Aunque el útero esté bien retraído, persiste el escurrimiento porque no tienen acción las fibras del cuerpo para cerrar el cuello: dicho escurrimiento las más veces es insignificante por- que son pequeñas las lesiones; pero cuando lle- ga á comprender hasta el segmento inferior, como sucede en algunas operaciones, la hemorragia se hace con abundancia. c. Trombus vulvo-uterino. Esta afección pro- duce á veces hemorragias mortales cuando se ul- cera ó gangrena su superficie y adquiere grandes dimensiones, ó cuando, aunque pequeño comuni- 12 ca con un vaso de importancia: los trombas de la última clase son los más comunes y pasan des- apercibidos no dando lugar sino á hemorragias ligeras. d. Los fibromas y pólipos uterinos.— Además de exponer á la inercia parcial de la matriz y á la desgarradura de su pared en el lugar de implan- tación, obran como cuerpos extraños provocando una congestión constante hacia el órgano; de ahí la hemorragia por gangrena ó ulceración del mis- mo tumor, por su naturaleza bastante sanguíneo. e. La inversión y retro-flexión uterinas.—En cuanto á la primera puede ser parcial, del fondo de la matriz, debida á enérgicas tracciones que se han hecho del cordón cuando la placenta está muy adherida; la total ó completa sólo se observa cuan- do hay inercia ó pólipos. La retro-flexión casi siempre es anterior al parto, pero en el caso de que le suceda no se puede explicar de otro modo la producción de la hemorragia que por la retención de los loquios que distendiendo el útero abre sus vasos. f. La inercia del útero.— Es el accidente que acompaña casi siempre á los estados generales graves y á las alteraciones locales del útero. Vie- 13 ne como lo he dicho ya antes, por congestión pa- ralítica de los vasos que distienden mecánicamen- te el órgano, como en el caso de cuerpos extraños en la cavidad, ó por alteraciones de las paredes cuando existen fibromas ú otros tumores. g. Endometritis. Esta causa la he observado con bastante frecuencia en la casa de Maternidad, debida casi siempre á la acción de sentarse las puérperas muy pronto, antes que el útero descien- da ála excavación pélvica. Como se acompaña de fenómenos generales y de hemorragia aun en el tiempo en que los loquios son purulentos, me ha parecido que puede llamarse endometritis metro- rrágica. Causas generales. —Podrían muy bien lla- marse predisponentes. Las más frecuentes son la anemia, la albuminuria, la hemofilia, el impaludis- mo, etc. No puede explicarse su acción de otra manera que por el estado seroso de la sangre, que se opo- ne á la formación de coágulos que obliteren los vasos uterinos. Causas ocasionales. —La mayor parte de es- tas causas se toman como pretextos fútiles de las hemorragias secundarias, pero no es cierto que 14 merezcan tal nombre, pues las emociones, sustos, el coito, la abundancia ó impropiedad de los ali- mentos, etc., son medios poderosos para su desa- rrollo, que coexisten algunas veces con lesiones locales como ulceración del cuello, metritis que han pasado desapercibidas para el médico que asiste á la enferma ó para la partera que diaria- mente le hace su aseo. Sintomatología. m¡rmAS hemorragias secundarias se presentan aJBjBi en la mayoría de las enfermas sin dolor ni molestia; comienzan por un escurrimiento san- guinolento ó sero-sanguinolento poco abundan- te, que no se acompaña de los fenómenos gene- rales de las hemorragias graves. I. En el caso de retención de membranas, res- tos de placenta ó coágulos, se encuentra el útero voluminoso, sensible á la presión, el escurrimien- to es fétido y viene ó alterna con la hemorragia; és- ta se presenta generalmente á los ocho dias, porque como ya dije al hablar de las causas, hasta esa épo- 15 ca siguiendo su involución normal el útero, se po- ne en contacto con aquellos elementos que obran como cuerpos extraños. Además de los síntomas locales que suministra la palpación, hay fenómenos generales que los acompañan; como manifestacio- nes de la septicemia, existe un color amarillento de la cara con rubicundeces bruscas, calosfrío in- tenso, pulso rápido que llega á 130 por minuto, aliento fétido, olor semejante al de los loquios pútridos, traspiración penosa, alternando con ca- lor en la piel, vómitos y postración general. 11. La ruptura del cuello del útero, de la vagi- na y el perineo, es un accidente que por desgra- cia abunda en nuestras mujeres por la conforma- ción especial y las dimensiones exiguas de los ór- ganos genitales. Respecto al cuello siempre se rompe, aunque poco, en el parto, pues es nada me- nos el signo que se conserva para distinguir las multíparas de las nulíparas; pero como he dicho, siempre es pequeña la rotura, se limita á la por- ción infra-vaginal del cuello, y por este motivo no da lugar á hemorragia sino en caso de que se en- cuentre degenerado su tejido. Sin embargo, pue- de existir una ruptura que comprenda hasta la pa- red del segmento inferior del útero, cuando se ha forzado la entrada con la mano ó con instrumen- tos; entonces se reconoce del modo siguiente: en primer lugar hay un escurrimiento constante de sangre roja por los órganos genitales, que aun- que poco abundante, no deja de aparecer por va- rios dias, acompañado de la retracción completa de la matriz que ofrece sus dimensiones normales, conformes al tiempo que lleva de su desarrollo, lo que puede comprobarse con el histerómetro; por el tacto cuidadoso se puede encontrar la solución de continuidad en el cuello, y en caso de duda el reconocimiento con el espejo aclara la cuestión. Las lesiones de la vagina y el perineo presen- tan iguales síntomas que las del cuello, pero son más fáciles de descubrir aun á la simple vista. Hay hemorragias debidas á la ulceración é hi- pertrofia del cuello del útero, que no temo el ase- gurar sean las más comunes en la práctica; en efecto, ya sea por la causa ocasional más insigni- ficante, el levantarse antes que el útero se haya perdido en la excavación ó cualquiera otra, la en- ferma pierde constantemente cantidades de san- gre roja sobre las que no tiene influencia el tra- tamiento común por el cuernecillo, y sólo hasta que se explora el canal se encuentra la verdade- 17 ra causa, el cuello aumentado de volumen, rojo y algo entreabierto, con sus labios ulcerados total ó parcialmente, y sangrantes al menor contacto. 111. Entre los accidentes más temibles que dan lugar á hemorragias secundarias, deben tenerse presentes los trombus, ya se desarrollen en el cue- llo, la vagina ó la vulva; comunmente se forman con rapidez y dan lugar á un dolor agudo que au- menta de intensidad á medida que el trombus cre- ce; se reconoce por la exploración de la enferma un tumor liso, de color púrpura ó azul oscuro, sen- sible á la presión, duro cuando está formado de sangre coagulada, ó fluctuante cuando ésta es lí- quida: dicho tumor ocupa todo el canal cuando es considerable, é impide el escurrimiento de los loquios, y á veces hasta la expulsión de la orina y las materias fecales; pero si es de medianas di- mensiones, se puede limitar con el dedoy cono- cer su implantación. La escoriación de los trom- bus pequeños produce hemorragias ligeras que pasan desapercibidas para la enferma y el médi- co; no sucede lo mismo cuando deja abierto un vaso importante la ruptura de un trombus de di- mensiones considerables, la enferma perece en- tonces de la hemorragia en unas cuantas horas. IV. Muy difícil es de conocer la hemorragia cuando depende de un fibroma ó de un pólipo pe- queños; en estos casos el útero queda grande, su cavidad presenta obstáculos al cateterismo por la presencia del tumor. Si es más considerable, se puede tocar con el dedo á través del cuello; por la palpación se sienten las desigualdades de la pared anterior del útero cuando el tumor ocupa este lu- gar; á veces está situado en la capa media y se extiende hacia el cuello, deformándolo. Los pó- lipos, como los fibromas, producen dolores ex- pulsivos; á veces los primeros son expulsados con el feto, y se reconocen por su aspecto oscuro distinto del color rojo propio de la matriz, por su superficie enteramente lisa y por la falta de he- morragia en dicha superficie, caracteres también diferenciales con la inversión de la matriz. V. Esta última se acompaña de un dolor muy vivo cuando es total, se presenta bajo la forma de un tumor rojizo, redondo, con las señales de la inserción placentaria, y dejando escurrir una cantidad de sangre bastante abundante: además por la palpación profunda del hipogastrio se nota la falta absoluta del útero en la pelvis, lo que se comprueba por el tacto rectal; cuando la inver- sión es parcial, se encuentra la depresión corres- pondiente por el examen del vientre, y por el tacto se puede reconocer que el fondo ó una de las paredes del útero están invertidos. VI. La retro-flexión da lugar á constipación; el cuello se encuentra detrás del pubis, el fondo posterior de la vagina está borrado y tenso; por el tacto rectal se toca el útero que forma un tumor redondo, fácil de desalojarse hacia arriba y ade- lante; el cateterismo da un signo importante de esta desviación, no puede dirigirse el histeróme- tro sino con dificultad hacia abajo y atrás para lograr su introducción. VIL La inercia uterina tiene caracteres propios que la distinguen de cualquiera otra afección del órgano; puede ser parcial ó total; en el primer caso se nota la flaxidez limitada de las paredes del útero correspondiente al punto donde existe la inercia, y el resto conserva la dureza caracte- rística normal; en la total se encuentra el útero voluminoso, á veces sube hasta la cicatriz umbi- cal, presenta salientes duras y móviles á la pal- pación, sus paredes sumamente fláxidas pueden plegarse, y en algunos casos no se sienten ni se pueden distinguir, no hay tumor duro ni globu- 20 loso; con estos signos bien manifiestos, podría asegurarse la existencia de la atonía completa; el cuello dilatado deja penetrar fácilmente á la ca- vidad que está llena de coágulos; cuando el úte- ro se ha distendido considerablemente por una hemorragia interna, tiene contracciones intermi- tentes que rechazan la sangre ó los coágulos, al- ternando con relajamientos completos que le dan importancia para diagnosticar la atonía. A estos signos locales se acompañan los generales de toda hemorragia interna: malestar general, oscureci- miento de la vista, enfriamiento de las extremida- des, pulso pequeño, débil y frecuente, respiración penosa, bostezos, debilitamiento general, etc. VIII. Hay hemorragias que según refieren al- gunos autores, reconocen por causa el impalu- dismo y se presentan con el carácter intermitente. No he observado esta variedad de hemorragia, pero ni creo haya explicación satisfactoria toda- vía del mecanismo de su producción, y si bien es cierto pueden ceder á un tratamiento anti-pe- riódico, no es esto bastante para creer en su ori- gen sino que pueden estar ligados á una mani- festación septicémica. IX. Las metritis son fáciles de reconocer por la elevación de temperatura que las acompaña, por la sensibilidad que manifiesta el útero á la palpación, su gran desarrollo, su fijeza y el escu- rrimiento sanguíneo por los órganos genitales. Diagnóstico. o hay signo que indique previamente que Ej&JI va á venir una hemorragia. La enferma es sorprendida casi siempre por un escurrimiento por los órganos sexuales cuando es externa; pero cuando se hace interna pasa desapercibida para ella y los que la rodean. Se reconoce la hemorragia tanto interna como externa, por los síntomas locales y los fenómenos generales de que acabo de ocuparme. Tratamiento. que sea el método que se em- iáiii iplee para detener una hemorragia uterina, deben observarse las dos reglas siguientes: i* Colocar la enferma en el decúbito dorsal. 2* Vaciar el recto y la vejiga. I. Si se sospecha con algún fundamento la existencia de membranas, coágulos ó restos de placenta, deberán extraerse con suma prudencia por medio de la mano si el útero lo permite; cuan- do ya se han hecho varias tentativas y no se ha conseguido penetrar, ni con los dedos, no debe in- sistiese más, se hacen inyecciones frecuentes con líquidos desinfectantes y algo estípticos. Varios medios se han recomendado para ex- traer los grandes restos de placenta que puedan haber quedado adheridos; el profesor Barnes Ro- berto hace uso del constrictor de alambre, y ase- gura no alterar por este medio en lo más mínimo las paredes y extraer perfectamente los cotiledo- 23 nes; algún otro (Pajot) hace muchos encomios de las cucharillas para desprender por la raspa los restos cotiledonarios, pero dichos medios, además de obrar á ciegas sin saber adonde está el cotile- dón, no pueden limitar su acción, de suerte que no los creo inocentes y por lo mismo no recomiendo su aplicación en ningún caso. 11. La escoriación, desgarradura ó ulceración del cuello, ceden las más veces á cauterizaciones con percloruro de fierro concentrado, con lápiz de nitrato de plata ó tintura de yodo, etc.; cuando son líquidos los cáusticos se hace uso de una bo- lita de hilas embebida en la solución que se apli- ca por medio del espejo y las pinzas, teniendo cuidado de mantenerlo en el lugar con un tapón y extraerlo pocas horas después, desinfectando luego convenientemente el canal por medio de inyecciones apropiadas. 111. Los trombus que no han adquirido dimen- siones considerables, pueden ceder á la aplicación de resolutivos, fomentos de végeto, cataplasmas, etc.; no sucede lo mismo con los grandes trom- bus que llenan el canal, que pudiendo gangre- narse y dar lugar á hemorragias mortales, se ne- cesita vigilarlos para taponar la vagina y tocar el 24 lugar de la ulceración con percloruro en el caso de que se verifique dicha ruptura. A veces es ne- cesario abrirlos cuando no ha disminuido su vo- lumen y estorban la salida de los loquios: hay dos puntos para hacer la incisión, el lugar de elec- ción de Velpeau, lo más cerca posible de la vulva, y el lugar de necesidad sobre la parte más del- gada que presente. Ya abierto el tumor y dete- nida la hemorragia, se cura á fondo como una herida común por medio de los desinfectantes. IV. Los fibromas y pólipos se tratan por me- dios paliativos y medios quirúrgicos. Los prime- ros tienen por objeto contener simplemente la hemorragia, y se usan cuando el tumor está en la cavidad; estos medios son el cuernecillo y las cauterizaciones con sustancias cáusticas. Los qui- rúrgicos consisten en hacer la ablación del tumor: para hacer esta operación se necesitan dos con- diciones: que el tumor esté pediculizado ó pue- da pediculizarse, y 2* que no contenga el pedículo vasos de importancia. La operación se hace con el constrictor de Chassaignac, con el aprieta-nudo de Maisonneuve ó con el asa galvano-cáustica, con estos medios se evitan las hemorragias y el poner ligaduras constrictoras en el pedículo, me- 25 dios de que se hacía uso anteriormente sin éxito alguno ó muy dilatados para obrar. Si después de la ablación del tumor quedare algún escurrimiento sanguíneo, se deberá tocar la superficie sangrante con percloruro ó el termo- cauterio. V. La inversión de la matriz puede depender de un pólipo ó de inercia, tiene varios grados, des- de el simple hundimiento del fondo ó las paredes hasta la salida completa entre los labios de la vul- va: cuando depende de un pólipo deberá extir- parse primero éste para conseguir la reducción con más facilidad; ésta se consigue dejando la mano después de reducida la matriz, en su cavi- dad, y administrando el cuernecillo hasta lograr la contracción; este medio basta para detener la hemorragia á que puede dar lugar dicha inversión. En el caso de inversión por inercia, sobre todo si es antigua, se aconseja la amputación de la par- te invertida, por algunos autores; pero en vista de los peligros que ocasiona, y el perjuicio que pro- duce semejante operación en el estado de la mu- jer, creo conveniente debe ponerse un punto de interrogación sobre este asunto. VI. En la retroflexión uterina está indicada la 26 posición en el decúbito sobre el vientre; el cate- terismo del útero con una sonda elástica practi- cado tres ó cuatro veces al dia; combatir la cons- tipación con lavativas laxantes; reducir el útero por el recto ó la vagina por medio de los dedos, y mantener la reducción con pesarios. Si á pesar de estos medios no se consiguiere detener la he- morragia, recomienda el Dr. R. Barnes barnizar la cavidad con percloruro inmediatamente, y un poco más tarde introducir cada dos dias un pe- queño lápiz de sulfato de zinc de o.gm-30, con lo que asegura la curación. VIL En la hemorragia por inercia se usan des- de luego los excitantes de la contractilidad del útero; el cuernecillo, la comprensión y el frió; pero si estos medios no dan resultado inmediato, no debe perderse el tiempo en repetirlos, pues ya esto indica que está agotada la excitabilidad nerviosa; se recurrirá entonces á las inyecciones de perclo- ruro de fierro al i que recomienda el Profesor Barnes con tanto entusiasmo cuando dice; «Es ilógico é injusto rehusar á una enferma que va á morir exangüe, el beneficio de un remedio por- que puede hacerle mal; es necesario salvarla lue- go de la muerte. Va á morir si no se emplean los 27 estípticos. ¿ Por qué decir que pueden hacerle mal más tarde? ¿ Qué mal harían á una muerta?» Me parece aceptable emplear las inyecciones que re- comienda el Profesor Parnés, después de haber puesto en práctica los otros medios que tenemos como clásicos, teniendo cuidado de observar la conducta de Fritsch, que consiste en quitar los coágulos á las ocho horas de contenida la hemo- rragia y hacerle inyecciones frecuentes de líqui- dos desinfectantes, para evitar la septicemia con- secutiva á la absorción de los coágulos descom- puestos. VIII. En el caso de metritis, se aconseja el re- poso en el decúbito dorsal, el ungüento napoli- tano al vientre, el calomel á dosis refracta, y la- vativas laudanizadas; con estos medios se consi- gue ordinariamente ver desaparecer en pocos dias las hemorragias consecutivas á esta afección. Conclusión. He vé por lo expuesto que las causas de las hemorragias secundarias son múltiples, y que por tanto el tratamiento debe ser variable en cada caso, lo cual obligará al médico á hacer un examen detenido de su enferma para llenar de una manera precisa la indicación y no emplear de un modo ciego, por decirlo así, los diversos medios que son recomendados en general para las hemorragias, pues podría suceder que en al- gunas circunstancias se emplearan algunos que si no podrían llegar á ser perjudiciales, por lo me- nos serían inútiles. M. Narro. México, 15 de Abril de 1886,