FACULTAD UE MEDICINA DE MÉXICO. BREVES CONSIDERACIONES ACERCA DI LmmiTlS TOMLOSA Y SU TRATAMIENTO TRABAJO INAUGURAL QUE PARA EL EXAMEN GENERAL DE MEDICINA, CXBUJIA Y OBSTETRICIA Presenta al Jurado Calificador Francisco Nunzz Alumno.de las Escuelas N. Preparatoria 3' N. de vlediuiua de México. MEXICO. IMPRENTA Y ENCUADERNACION DE ‘‘LA PATRIA*’ Callejón de Sta. Clara, 6 1891 a mh Sído'iadco qPocUm. Débil muestra de mi cariño. Al inteligente cuanto modesto cirujano ~JtL. dJjtl-. (¿Dan Somas. a. Estimación y gratitud. Al Honorable Cuerpo de Profesores ch La Escuela. JfaclojLai de jíledicinjCL, Su discípulo agradecido. A mis queridos compañeros ofiiogenio €Ucantaza y ofeíipe Qjuzman. BREVES CONSIDERACIONES ACERCA DE La Peritonitis Tuberculosa Y SU TRATAMIENTO principio aún de este siglo, la gene- ral idad de los médicos, admitían que las peritonitis no eran independien- tes de la flegmasía de las visceras abdominales con las cuales se las confundía. Aunque John- son v Walter (1779-1785) habían indicado ya que el peritoneo podía padecer separadamen- te , puede decirse que Bichat independió com- pletamente los padecimientos peritoneales y los colocó en un lugar distinto del cuadro nosoló- gico. En la actualidad, con la valiosa cooperación de prácticos concienzudos y observadores, se ha 10 convenido en admitir varias especies de perito- nitis: Una primitiva, que sobreviene bajo la in- fluencia de las mismas causas que presiden al desarrollo délas otras flegmasías: otra svntomá- O 7 tica, que se declara consecutivamente á las le- siones viscerales; la tercera es la puerperal que afecta á las mujeres recién paridas, y en fin, una crónica, llamada así por su lenta evolución. Cada una de ellas, puede ser general ó parcial, según su extensión. Mi objeto al asentar algunas breves consi- deraciones acerca de la peritonitis crónica ligada á la tuberculosis , es encarecer la utilidad de un recurso más en su difícil curación, que prácti- cos del extranjero y de nuestro país han ejecu- tado con éxito, y además cumplir con un deber reglamentario.. He creído oportuno hacer refe- rencia á la sintomatología y diagnóstico de la enfermedad ya mencionada y he colocado al fin el tratamiento quirúrgico acompañado de la relación de dos operaciones cuyos detalles debo á la bondad de sus autores á quienes estoy muy reconocido, y que vienen á apoyar la utilidad de dicha intervención. La deficiencia de mis dotes personales yel estado de preocupación que produce la proxi- midad del examen profesional, explican sufi- cientemente la incorrección y poco mérito de mi. trabajo; pero si puede aducirse como ate- nuante la buena voluntad con que lo lie em- prendido, sirva esto para que mis Respetables Jlirados se dignen concederme su benevolencia. En la generalidad de los casos (11 sobre 12 según Grisolle) estaría ligada la peritonitis cró- nica á la tuberculosis; en otros, au ique pocos, al cáncer y sigue raras veces á la peritonitis aguda. Sin que pueda decirse que es frecuente, tampoco debe considerarse como rara y en mu- dios casos es difícil de diagnosticar. Se desarrolla principalmente en los niños y en los jóvenes, pero también se encuentra en los adultos y ancianos, constituyendo aveces la única localización tuberculosa, siendo poco frecuente verla declararse en el curso de la tisis pulmonar. Todas las causas debilitantes susceptibles de dar nacimiento á los tubérculos, pueden tam- 12 bien aducirse como causas de la peritonitis tu- berculosa. En la mayoría de los casos, como ya se dijo, la peritonitis crónica se anuncia no pre- cisamente en los individuos manifiestamente tuberculosos, sino en los de buen aspecto y apa- riencia satisfactoria. Algunas veces puede pre- sentarse con algunos pródromos, tales, como cólicos sordos durante el trabajo de la digestión , alternando con diarrea y constipación; los en- fermos se adelgazan, se decoloran y pierden las fuerzas y el vientre se pone sensible. Tie- nen sed, comen poco; la carne, sobre todo, les repugna y se ven obligados frecuentemente á aflojarse los vestidos después de comer. Casi nunca empieza con calentura, vómitos y dolores intensos como la aguda, sino como hemos di- cho , de una manera oscura. Los dolores son obtusos, los cólicos sordos ordinariamente; á ciertos intervalos, se exacer- ban y obligan á los enfermos á guardar reposo. La constipación y diarrea siguen alternán- dose como al principio; el paciente continúa enflaqueciéndose, decolorándose y perdiendo las fuerzas. En algunos el vientre aumenta con- siderablemente á causa del meteorismo y del 13 poco líquido que empieza á formarse en el pe- ritoneo; este derrame es raras veces considera- ble, no llegando nunca á ser tan abundante como los que vienen en las enfermedades del hígado ó del corazón; de manera que si en cier- tos casos se nota una elevación notable del vientre, es debido, como lo demuestra la per- -0 cnsión (mate en la parte inferior y sonoridad timpánica en la superior) al poco líquido y la distensión gaseosa. Este derrame puede persis- tir por algún tiempo, pero muy frecuentemente se reabsorve casi por completo. La palpación del vientre es poco dolorosa, manifiesta la pre- sencia de las asas intestinales, y si se observa con atención, se nota una renitencia, una dureza especial que es debida á formación de falsas mem- branas más ó menos sólidas y gruesas que se- mejan según de Mussj, la sensación que se experimenta palpando el vientre de un cadáver. Cuando el líquido falta totalmente y á esto se añade la presencia de falsas membranas grue- sas y resistentes, unas veces por la simple pal- pación y otras auscultando el vientre, se puede sentir ú oir el frotamiento que producen al mo- verse. 14 Las alteraciones en los órganos digestivos son constantes: anorexia, vómitos que son á veces muy rebeldes, constipación que puede simular la oclusión del intestino y diarreas que ya continuas ó con intermitencias, contribuyen al desmejoramiento notable del paciente. Es frecuente también observar un movi- miento febril de poca intensidad con el carác- ter de la fiebre lenta ó héctica. Aparte de estos síntomas que se manifies- tan casi constantemente, hay otros que se pre- sentan de una manera accidental: así es un enfermo que Se queja de dificultad en la mic- ción, otro con una ciática muy dolorosa y re- belde, y aun se lian presentado desviaciones uterinas, dependiendo probablemente estos sín- tomas nuevos de compresiones ejercidas por las falsas membranas, los intestinos y el derrame sobre diferentes órganos. En una época varia- ble, los enfermos comienzan á toser y se nota en uno, otro, ó los dos pulmones, los signos de la tuberculización. La evolución de la peritonitis crónica tuber- culosa, es generalmente lenta; algunas veces parece retrogradar, pero lo más común es que 15 progrese pudiendo calcularse su duración de al- gunos meses á dos años, terminando casi siem- pre de una manera fatal. El enflaquecimiento Y la debilidad excesiva del paciente, ó bien en- fermedades intercurrentes, terminan con sus días. Se consignan algunos raros hechos de cu- ración aun en caso de estar los pulmones tu- berculizados, pero á título de excepción. Al principio en que sólo se encuentran do- lores sordos, diarrea ligera, algunos vómitos y poco adelgazamiento, estos signos no son sufi- cientes para reconocer la enfermedad. Avan- zando el tiempo, cuando estos síntomas se acentúan más y más, cuando se anuncia el de- rrame y sobre todo la palpación del vientre, viene á hacer menos oscuro el diagnóstico, pues según opiniones respetables, la renitencia y la dureza que se notan en esta enfermedad, no se encuentran en ninguna otra. La ascitis de la peritonitis crónica difiere de las demás: la poca movilidad del derrame, la ninguna circulación colateral, la falta de línea de nivel la caracte- rizan. Se observa igualmente que aun en los casos en que el derrame de la peritonitis sea un poco abundante, si se percute con los dedos ó bien por medio del plesímetro, se siente, un- di endo un poco el vientre, la presencia de los intestinos, signo que es de mucho valor para el diagnóstico. Como las falsas membranas y las adherencias forman frecuentemente salientes más ó menos duras, también pudieran confun- dirse con tumores de diferente naturaleza ó bien con un endurecimiento visceral. Pero como es- tas salidas en la peritonitis crónica, están for- madas en gran parte por asas intestinales, siem- pre á la percusión dan un sonido más ó menos timpánico por pocos gases que se encuentren; cosa que no se verificaría tratándose de tumores sólidos que se traducirían por la macicez. En los casos en que la peritonitis crónica haya empezado por ser aguda, que la diarrea falte ó sea ligera, si no existe la fiebre héctica, si el paciente es alcohólico ó bríghtico y no hay ningún signo de tuberculosis pulmonar, se po- dría pensar en una peritonitis crónica no tu- berculosa. La peritonitis ligada á la sífilis es sumamente rara y los datos anamnésticos serían 17 de. gran valor. La peritonitis crónica cancerosa se reconocerá en la edad, los tumores sólidos, los dolores bien acentuados, el tinte amarilloso, los ganglios degenerados en la ingle y la natu- raleza sanguinolenta del líquido extraido por la punción. Sin embargo, hay casos en que el diagnóstico es difícil. En los individuos muertos á consecuencia de peritonitis tuberculosa, abriendo la pared ab- dominal, se nota su adherencia á todas las vis- ceras vecinas; unas veces aplastada, otras abul- tada, pero en todos casos deformada, está unida á los intestinos yalepiplón. Hay ocasiones en que no se observan ninguna de las visceras en atención á la presencia de las falsas membranas que las cubren, que son gruesas, negruzcas ó grises yen otros casos blandas y frágiles. Estas membranas están acumuladas de distintas ma- neras formando desigualdades, salidas y aun especie de tumores que pueden durante la vida causar errores de diagnóstico. Se encuentra tam- bién en muchos casos un derrame ascítico ape- 18 ñas apreciable, blanco, opaco, unas veces puri- forme, otras sero-íibrinoso y aun mezclado con materias fecales cuando lia habido alguna per- foración intestinal. Separando las falsas membranas, se notan los intestinos retraídos, formando una especie de paquete, sus asas están tan adherentes entre sí, que es verdaderamente difícil separarlas sin producir desgarraduras. La longitud y diáme- tro intestinales están disminuidos y sus paredes sé encuentran igualmente atrofiadas. Los órga- nos abdominales están atirantados y comprimi- dos por bridas que se cruzan en diversos senti- dos. Tanto en la superficie de la serosa visceral como en el espesor de las falsas membranas, se encuentran en la mayor parte de los casos, tu- bérculos, ya bajo la forma de granulaciones gri- ses como la de masas más ó menos reblandeci- das. Estas masas reblandecidas producen en ocasiones ó bien la ulceración ó perforaciones en la pared del intestino, permitiendo el paso de las materias tuberculosas á la cavidad perito- ncal, ó bien se comunican entre sí dos asas de intestino que quedan pegadas una con otra. Puede también darse el caso de la trasformación 19 caseosa de los ganglios mesentéricos que gene- ralmente están voluminosos. En la peritonitis crónica simple, según Herard y Cornil, faltan las granulaciones tuberculosas; hay, sin embar- go, una variedad en que el peritoneo y las falsas membranas están sembradas de granu- laciones llamadas inflamatorias, anchas, aplas- tadas, de consistencia esclerosa, que no se caseifican jamás y que están constituidas por tejido fibro-elástico. Según la opinión de Louis, cuando se ob- servan tubérculos en el peritoneo y los intesti- nos, casi siempre se encuentran en el pulmón, siendo pocas las excepciones á esta regla. Aun- que no puedan reconocerse durante la vida, los tubérculos pulmonares son generalmente ante- riores á los del peritoneo á juzgar por su desa- rrollo, pues aunque poco abundantes, á veces se encuentran localizados al vértice pulmonar; así es que en la generalidad de los casos, la pe- ritonitis crónica es tuberculosa y principalmente en los niños es raro no encontrar el bazo volu- minoso y tubérculos en la vejiga, los uréteres y los órganos genitales. Se ha visto sobrevenir la peritonitis en el 20 curso de un cáncer del gran epiplón y otra vez en un carcinoma uterino, siendo las lesiones se- mejantes excepto la presencia de tubérculos en las falsas membranas. Según Grisolle, la peri- tonitis que viene con el cáncer, es propia del adulto j el viejo, mientras que la tuberculosa sólo se observa en la juventud j en la niñez. Los autores están conformes en considerar la peritonitis tuberculosa como excesivamente gra- ve y de terminación en casi todos los casos fa- tal. Su curación, en caso de estar reconocida y bien averiguada, puede considerarse como rara. El papel del médico, la mayor parte de las veces, consiste .en establecer un tratamiento paliativo y hacer la medicina de los síntomas. Combatir el decaimiento por los tónicos y la alimentación; la diarrea por el bismuto y el opio; los vómitos con el hielo y las bebidas ga- seosas. La compresión modera los dolores y favorece la reabsorción del derrame. En caso de que éste persista, se hará uso de los vejigatorios y en último caso se recurre á la punción. 21 En los casos en que el diagnóstico no ha podido establecerse claramente por ausencia de síntomas bien acentuados ,á excepción del derra- me; que el médico después de una exploración minuciosano puede explicarse satisfactoriamente la causa, por tumores, quistes ó ascitis debidas á enfermedad hepática ó cardiaca; que esta co- lección líquida no cede á la compresión, á los vejigatorios ó la punción, todas estas dificulta- des hicieron nacerla idea de practicar una aber- tura ventral, á título de exploradora, que, dados dos medios poderosos con que cuenta lacirujía, además de no acarrear casi ningún peligro para el enfermo, pusiera más al alcance de los sen- tidos la causa de los trastornos en la salud del paciente y aun sirviera de medio curativo. Desde la más alta antigüedad, Erasistrato O / y de Sorannus hacían incisiones en las ingles para dar salida al pus colectado en el abdomen. Después, hasta Petit (hijo) (1735) los cirujanos no se atrevieron á tocar el peritoneo. 22 En 1748, Garang;eot abrió el vientre en ca- -7 O so de peritonitis de origen traumático. En 1786 Ilavaton, en 1846 Guerin y Féréol en 1859, hicieron indicaciones en este sentido. Marten en 1861 aconsejaba también la intervención enérgica y en 1876 Kaiser operó varios casos con éxito. La laparotomía ó incisión amplia con cana- lización, ha dado también buenos resultados á Lamíois (1882), á Spencer Wells (1883), á Koenig (188-1) y á Naumann (1886). En estos últimos casos la peritonitis estaba enquistada y se había hecho la laparotomía con el objeto de extraer supuestos quistes ovári- cos. La pared del enquistamiento estaba cons- tituida por falsas membranas más ó ménos grue- sas. En varios casos se quitaron estas falsas membranas tapizadas de granulaciones tuber- culosas y aun se resecaron pedazos de epiplón muy granilloso. Lawson Tait, que ha operado más de cuaren- ta casos de peritonitis de toda especie, dice for- malmente: “Siempre que me encuentro en pre- sencia de una peritonitis localizada ó generali- zada, cualquiera que sea la causa, abro y me 23 conduzco según los datos suministrados por el exámen directo. La peritonitis es en las afecciones abdomina- les la más poderosa de las indicaciones opera- torias.” Se vé que los cirujanos con recelo primero, animados en seguida con la seguridad que dá la experiencia, han emprendido esta operación rodeándose de todos los cuidados minuciosos de asepsia y antisepsia que son actualmente de rigor. Los detalles operatorios han variado relati- vamente á las dimensiones de la incisión, á la simple expulsión del líquido del derrame ó se- guida del lavado peritoneal, la raspa de los fo- cos tuberculosos y la extirpación de los órganos enfermos. El empleo de los antisépticos no ha tenido ninguna influencia sobre el resultado, hablen- O 7 dose obtenido curaciones sin apelar á ellos en todas las formas de tuberculosis peritoneal (su- puradas, difusas, enquistadas) y aun cuando el pulmón y otros órganos estuviesen atacados. Se ignora aun por qué después de una simple 24 laparotomía con evacuación del líquido, la lesión hace su evolución expontáneamente hacia la curación; pero es un hecho muy bien demos- trado la curación averiguada y frecuente por la intervención. La forma de peritonitis con derrame es la más susceptible de un tratamiento operatorio; si el derrame es ascítico deberá tratarse por la punción, si fuere sero-purulento ó purulento se ,deberá intervenir más enérgicamente. De manera que la opinión aceptada general- mente en la actualidad, es considerar el trata- miento quirúrgico de las peritonitis lleno de porvenir. Si se trata de peritonitis enquistadas, evacuar el líquido y desinfectar la bolsa; en las peritonitis de forma difusa si se llega á recono- « cer la causa, obrar rápidamente contra ella ; si se trata de peritonitis difusa de causa descono- cida, laparatomía exploradora y conducirse se- gún el estado de las diferentes partes. Algunos autores reprochan no intervenir á buen tiempo y por medio de la medicación ó las punciones hacer mantener al enfermo una ilusión que los anima á esperar en vano la cu- ración hasta llegar á una época en que la in- 25 tervención no es practicable en buenas condi- ciones (por debilitamiento excesivo, etc.) El arsenal usado generalmente es bastante sencillo: un bisturí, algunas pinzas de forcipre- sura v agujas de sutura, una sonda acanalada y ganchos separadores. Todos estos instrumen- tos introducidos algún tiempo en agua hirvien- te para el momento de la operación. Cordoncillo de seda colocado en una solución antiséptica y esponjas que se han hecho hervir durante me- dia hora y que se conservan empapadas en agua fenicada. Aseo perfecto de la pared abdominal, rasurar, enjabonar (conjabón antiséptico) y la- var con solución antiséptica. Incisión sobre la línea blanca, á menos de indicaciones especia- les. Inspección cuidadosa de los tejidos que se cortan y de los órganos del abdomen. Aquí va- ría la conducta según que es un órgano por ex- tirpar, una sutura en caso de perforación ó ul- ceración , etc. Después, en todos casos, proceder al aseo minucioso de la cavidad peritoneal con agua filtrada y hervida ó con soluciones. Aquí varían también las operaciones, pues los unos dicen que si el objeto es arrastrar los detritus, pus, sangre, líquidos derramados, etc., con el HO hervida basta; que si se tiene la pretensión de destruir los microbios de que los tejidos es- tán infiltrados, no es el contacto transitorio de líquidos débilmente antisépticos lo que produce resultado, se necesitaría usar de líquidos anti- sépticos muy concentrados, que serían muy per- judiciales al paciente. Los otros, apesar de estas objeciones, continúan con el uso de los antisép- ticos. Después de esto unos operadores canali- zan , otros suturan y ponen curación de Lister. Los cuidados consecutivos con que se atiende á los operados , son los aceptados en la generali- dad de las laparotomías: reanimar al paciente y luchar contra el colapsus; calentar la cama y rodear al enfermo de flanela, algodón y botellas calientes; inyecciones de éter, bebidas frías, morfina (según las indicaciones); procurar la calma y tranquilidad del enfermo; emplear la sonda y los laxantes en caso de necesidad los primeros días y atender á los síntomas que pue- dan presentarse. A los ocho ó nueve días quitar las suturas; cuando los operados comen regular, y duermen sin la intervención de la morfina, permitirles que empiecen á levantarse llevando 27 un buen vendaje abdominal y que den sus pri- meros pasos á los quince ó veinte días. OBSERVACION PRIMERA. (Dr. R. Fuertes). Juana Pérez, de treinta y odio años, solte- ra, doméstica, dos partos, ningún aborto. Primera menstruación á los quince años, abundante, sin dolores; duró cinco días. Las demás irregulares. Enfermedades anteriores: sarampión, bronquitis, no recuerda más. Su enfermedad data de hace dos años, época en que notó que el vientre comenzaba á crecerle y ha continuado aumentando más y más hasta tomar el aspecto del de los ascíticos. En el tras- curso de este tiempo ha sentido un dolor agudo en el vientre acompañado de calentura, náu- seas y alguna vez de diarrea. Esto desaparecía por temporadas y quedaba relativamente bien, sintiendo tan sólo la molestia que le producía el abultamiento del vientre que le impedía an- dar , estar acostada y aun dormir. Examinados el pulmón, hígado y corazón, no presentaron ningún signo que pudiera ex- 28 plicar el desarrollo del vientre. La exploración de éste, hecha por el Sr. Dr. Fuertes, reveló la existencia de un derrame en la cavidad perito- neal (pie ningún síntoma coexistente podía ex- plicar, puesto (pie la enferma no lo acusaba. Hecho el examen de los órganos genitales, no se encontró nada anormal, pues tanto los ex- ternos como el útero j sus anexos, estaban sanos. No había tumor en el vientre, sino sólo un vasto derrame que daba los signos de la ascitis. Se hizo una punción con la jeringa de Pravaz j se extrajo un líquido que tenía los caracteres de un líquido ascítico y no los del líquido con- tenido en los quistes del ovario. Este líquido calentado se coaguló inmediatamente. No pudo hacerse el examen microscópico de él. El Dr. Fuertes, en la duda en que se encontró, tuvo (pie hacer el diagnóstico por exclusión j deter- minó hacer una laparotomía exploradora para darse cuenta del caso patológico que tenía á la- vista. Enero 21 de 1891.—Empezó la operación á las once menos cinco a. m., terminando á las once veinte a. m. Herida de diez centímetros, 29 peritoneo parietal sumamente grueso y tanto éste como el visceral, totalmente sembrados de granulaciones tuberculosas. Extracción de todo el líquido, lavado (larga manu) con solución fénica al 1 por ciento y á 50° centígrados. Seis puntos de sutura profundos y seis superficiales. Ningún accidente durante la operación. Tem- peratura inmediatamente después 36°. Pulso 90. Respiración 28. Cuatro horas después fuer- tes calofríos que duraron cerca de una hora y sube la temperatura hasta 39.5. A las 8 p. m., sudor profuso, descenso inmediato de la tem- peratura á 37.5. Poca basca, ningún dolor, orina y evacuación expontáneas, la enferma durmió algo. Enero 22.—A las G a. m., temperatura 3G.8. Pulso 88. Respiración 24. Se ha suspendido la micción voluntaria; se la sondea dos veces al día; no sube la temperatura ni en el día ni en la noche; el sudor es bastante escaso. Enero 23.—Vuelve á ser voluntaria la mic- ción , se le administra una lavativa por tener necesidad urgente de evacuar y no poder ha- cerlo; evacúa abundantemente con ella y siente consuelo. La temperatura en toda la mañana se mantiene en 37°, como á las 2 p. m., co- mienza á ascender sin gran calofrío y llega á 38.5 para descender á las 9p. m., después de de un ligero sudor. Hasta ahora no se ha que- jado de otra molestia que el cansancio que le ocasiona la postura en la cama. Tomó su leche bastante bien y durmió. Enero 24.—A la 1 a. m., se quejó de un fuerte dolor en el h’pocondrio derecho con irra- diación al hombro del mismo lado y el vientre; dolor que disminuye con una lavativa laxante yun sinapismo. Pasa todo el día bien, sin ca- lentura. Su estado es satisfactorio. Continúa con su dieta láctea. Enero 25.—En todo este día nada particular. Enero 28.—Está bastante bien; se le da un poco de caldo y vino jerez. Enero 27.—Sigue bien; se le ordena un hue- vo tibio, consomé y vino. Se le permite mover- se en la cama. Enero 28.—Se le puso un vejigatorio en el costado izquierdo al dolor; se le mitigó un poco, pero no desapareció. Nada de calentura. Enero 29.—Sigue bien, sólo el dolor no le desaparece por completo. Se le descubrió la he- 31 riela, la cual estaba completamente cicatrizada. No hay el menor indicio de derrame. No hay calentura. Se le sentó. Está comiendo caldo, sopa, carne y toma vino jerez. Los demás días nada notable. Dos meses después se encuentra bastante bien. No acusa ningún síntoma de tuberculosis. Ha encordado o o y está bastante contenta. OBSERVACION SEGUNDA. (Dr. T. Noriega.) La Srita. G. Pinillos, de 16 años, doncella, natural de San Andrés Chalchicomula. Se que- ja de crecimiento del vientre con todas las mo- lestias que esto causa en la generalidad de los casos. Su estado general era satisfactorio; siem- pre ha sido sana y sus menstruaciones siempre se han verificado con regularidad. No acusa vómitos, diarrea, dolores ni ningún otro signo digno de llamar la atención. O La exploración del corazón, hígado y pulmo- nes, nada notable. Explorando el vientre se encuentra abulta- do, la coloración déla piel normal, sin desarrollo 32 de la circulación venosa. Palpando el vientre dio la sensación de cierta renitencia ó dureza; sin embargo, la pared se deja deprimir y po- dían sentirse las asas intestinales, permitiendo desalojarse por la presión el derrame que existía. La percusión reveló más claramente su exis- tencia y extensión. Fue operada de laparotomía con el carácter de exploradora por el Dr. Noriega, el 24 de Abril del presente año. Incisión de diez á doce cen- tímetros : abundancia de tejido celulo-adiposo ; salida de un líquido blanco-amarillento que exis- tía en gran cantidad. El peritoneo grueso, duro, sembrado de gra- nulaciones tuberculosas, los intestinos en buen estado, sin adherencias. El líquido’que constituía el derrame fue de- salojado por medio de un lavado hecho con so- lución de bicloruro de mercurio al 1 por 5,000. La cantidad de líquido que pasó por el perito- neo hasta que salió enteramente limpio puede calcularse en seis litros. Concluido el lavado se suturó y curó la he- rida antisépticamente. El choque fue poco in- tenso. A los nueve días se quitaron los puntos de sutura: la cicatrización por primera intención y el estado general de la enferma durante todo este tiempo, bueno. La mayor temperatura que se observó fue 37.8. A 1 principio dieta absoluta, después hielo, cucharadas de Champagne y leche helada. A los quince días la cicatriz era completa, el estado general bueno y la enferma poco des- pués se ha ido á su tierra. Ha escrito posteriormente diciendo que si- gue bien. Las estadísticas extranjeras arrojan datos muy consoladores acerca de la intervención qui- rúrgica oportuna, como tratamiento de la tuber- culosis peritoneal, y sin citar más que á Koe- nig (1884), época en que apareció su primer trabajo sobre el referido tratamiento, ha podi- do recocer 131 observaciones de las cuales 14 le son personales. Del conjunto hay 120 muje- res y 11 hombres, lo que parecería probar in- 34 térvcnciones numerosas fundadas en errores de diagnóstico. O De los 131 operados, 24 enfermos han sido perdidos de vista después de la intervención, 23 han sido mejorados y 84 curados (55 por 100.) Se han observado curaciones mantenidas durante varios años y se puede admitir la cu- ración definitiva para un cuarto de los casos. La mortalidad operatoria ha sido de 3 por 100. De manera que puede deducirse que aten- diendo al poco resultado que en general pro- duce el tratamiento médico en la tuberculosis peritoneal; atendiendo igualmente al poco pe- ligro que con los recursos de la cirujía moder- na corre el paciente, y por último los numero- sos casos en que la intervención oportuna y cuidadosa há producido curaciones bien averi- guadas y sostenidas por muchos años, puede deducirse, repito, que la abertura de la pared abdominal debe considerarse como un recurso, y así se considera, no solo para dar cuenta de los desórdenes y aclarar el diagnóstico, sino co- mo un medio curativo bastante eficaz. Este tra- tamiento se ha hecho extensivo á las demás pe- ritonitis, cualesquiera que sean su etiología y naturaleza, j según las observaciones que au- mentan de día siempre se hace sentir su influen- cia favorable. Agosto de 1891. Francisco Nuñez.