t«ili n 1111(1) lili lilIiAlUu TÉSIS PARA EL EXAMEN PROFESIONAL PE MEDICINA, CIRUJIA Y PARTOS ESCRITA POR ROMAN RAMIREZ Alumno de la Escuela de Medicina de léxico MEXICO IMPRENTA POLIGLOTA Calle de Santa Clara, esquina al callejón 1874 AL SR. DR. D. SEYERIANO HERMOSEELA DEDICA ESTE TRABAJO EL ÁÜTOK, EN SEÑAL DE GRATITUD. ADVERTENCIA N el año de 1872, siendo yo cursante de la clase de medicina operatoria, mi apreciable catedrático el Sr. ¿i D. Eduardo Liceaga, me dio el encargo de recoger las historias de las operaciones de ovariotomía que se hubieran practicado en México. Varias dificultades que no creo del caso exponer, me impidieron entonces satisfacer los deseos del Sr. Liceaga. Hoy, vencidas en parte estas dificultades, tengo el gusto de ofrecerle, aunque tarde, y no tan bien como yo deseara, las historias que quiso encargarme de recoger. La importancia de mi tarea queda justificada solo con el hecho de haber sido inspirada por el Sr. Liceaga. Es, pues, el objeto de mi tesis, presentar una noticia mas ó menos detallada de todas las ovariotomías practi- cadas en México hasta la fecha. Esta noticia irá precedi- da de algunas reflexiones mias sobre la ovariotomía en general, que servirán para hacer conocer mi modo de pen- sar sobre una cuestión tan delicada. 6 No habría podido presentar este trabajo sin la buena disposición para ayudarme de los Sres. Govantes, Fene- lon, mi querido amigo José Martínez Ancira, y muy par- ticularmente del Sr. D. Rafael Lavista. Por lo mismo me es muy satisfactorio poderles tributar aquí un testimonio público de mi gratitud. REFLEXIONES diAffi SOBRE li OVARIOTOIIA A operación de la ovariotomía, nacida con el siglo AU diez y nueve, es el hecho mas importante de la ciru- Y jía moderna. Nada hay tan interesante como la his- toria de esta operación. Combatida tenazmente desde su aparición, como era de esperarse, ha podido marchar con paso firme en medio de una oposición llevada hasta la dia- triba, y hoy, al cabo de sesenta años de lucha, parece haber salido triunfante, apoyada por la experiencia y perfeccio- nada por una larga práctica. En la actualidad son tan numerosos los casos bien comprobados de ovariotomía practicada en la mujer con buen éxito, que para juzgarla no es necesario ya recurrir á la leyenda de los reyes de la Lidia, ni hacer deducciones poco fundadas de la benigni- dad de dicha operación cuando se hace en las hembras de ciertos animales. Ateniéndonos solamente á los resultados de la experiencia, creo como la mayor parte de los ciruja- nos, que la ovariotomía es una operación legítima de la ci- rujía. 8 Pero aun saliendo de la práctica y entrando al terreno del raciocinio y de la teoría, la operación de que me ocu- po puede resistir victoriosamente los ataques de sus ad- versarios, Todos los argumentos que se han presentado en contra de la ovariotomía, han sido combatidos con tan buenas razones, que si algo la hace sospechosa es cierta- mente ese modo de presentarse, en llegando al raciocinio, como una operación muy natural y perfectamente acepta- ble, cuando la práctica nos dice que está muy lejos de ser inofensiva. Sin embargo, el hecho de que aun en el terre- no puramente teórico no esté desprovista de un firme sos- tenimiento, es de suma importancia, porque la teoría es como la explicación de los hechos suministrados por la práctica, traducida por la estadística. No me detendré en examinar cada uno de los argumen- tos que se han opuesto á la práctica de la ovariotomía, ni tampoco en su refutación. Esto seria extraño al objeto de mi trabajo, y por otra parte, si pretendiera hacerlo, no ha- ría mas que copiar lo que con mejores palabras está escri- to por personas competentes en las obras especiales sobre la materia. Solo diré de un modo general, que las impugnaciones á la ovariotomía son aplicables á todas las operaciones gra- ves de la cirujía, sin que por esto dejen de ser aceptadas por todos los cirujanos. Hay, sin embargo, tres peligros que pueden considerarse como especiales á aquella opera- ción, á saber: la hemorragia, la peritonitis, y las adhéíen- mas del quiste con las paredes abdominales y con los ór- ganos contenidos en el vientre. Las hemorragias aparecen desde que se hace la incisión de las paredes del vientre; en seguida, cuando se hace la destrucción de las adherencias y la división del pedículo. Estas hemorragias primitivas no son en general inquietan- tes ; pueden dominarse por todos los medios de la hemos- tática. Pero estos mismos medios de hemóstasis se vuelven origen de inflamaciones ó gangrenas intra-abdominales, y 9 no son siempre garantía suficiente contra una hemorragia consecutiva, gravísima por las condiciones en que se pro- duce, más temible, sobre todo, cuando el pedículo por su cortedad lia sido abandonado dentro del vientre, en cuyo caso si sobreviene la hemorragia, hay la necesidad de una intervención activa y peligrosa, que de paso diré, ha dado á veces buenos resultados. La peritonitis es otro de los accidentes que mas se te- men por su frecuencia relativa y por el número de muer- tes que ocasiona, y no podia ser de otro modo, atendiendo á la naturaleza misma de la operación. Las adherencias por la dificultad de romperlas en algu- nos casos, por el traumatismo consiguiente á su ruptura, por las cauterizaciones, ligaduras ú otros medios hemos- táticos que obligan á emplear, y por la imposibilidad en que ponen á veces de proseguir la operación á causa de su resistencia, son verdaderamente lo que mas debe preo- cupar al cirujano que intenta hacer la extirpación de un quiste del ovario. Mas á pesar de todos estos inconvenientes, las hemor- ragias, las peritonitis y las adherencias, no impiden que un gran número de mujeres ovariotomizadas se salven. Si hubiera un medio bastante seguro é inofensivo para detener las hemorragias y evitar su repetición sin los pe- ligros que acarrean las ligaduras, las cauterizaciones, los tópicos astringentes, etc., la operación de la ovariotomía se convertiría, á no dudarlo, en la menos temible de las grandes operaciones. Por desgracia no es así, y debemos conformarnos con los resultados que no obstante sus im- perfecciones nos proporciona. Se habia creido que la inflamación del peritoneo seria un resultado necesario de la lesión de esta membrana, so- bre todo de una incisión extensa y del tratamiento inevi- table en la operación de la ovariotomía; pero la práctica ha demostrado que una herida del vientre con un instru- mento limpio, si no interesa mas que el peritoneo, no es 10 sierftpre seguida de una peritonitis, 6 si esta se presenta, es muy circunscrita y de ninguna manera alarmante. Es- to suele verse en el liospital de San Pablo. Lo mismo acontece después de la extracción de los quis- tes del ovario. Verificada en buenas condiciones y con todas las precauciones requeridas, es muy probable que no lia de ser seguida de la inflamación del peritoneo. Lo que hace temer esta complicación, es; las maniobras ope- ratorias muy prolongadas, las adherencias muy numerosas y resistentes, las cauterizaciones, la multiplicidad de las ligaduras, sobre todo si son perdidas, el derrame del líqui- do quístico en el vientre, un pedículo corto que tiene que ser abandonado dentro, las hemorragias consecutivas, el aseo imperfecto del peritoneo. Tan numerosas causas ex- plican fácilmente la frecuencia de la peritonitis, bien que la simple incisión del peritoneo no esté sujeta inevitable- mente á esta consecuencia. Siendo esto así, es verdaderamente una fortuna que cuan- do tantas causas conspiran para producirla, la inflamación del peritoneo no sea el resultado seguro de toda ovarioto- mía, puesto que, por el contrario, el mayor número de ope- raciones se ve libre de esta complicación. El punto mas difícil de resolver es el que se refiere á las adherencias. Cuando estas son muchas y muy vasculares y resistentes, constituyen una contraindicación formal de la operación. Pero es el caso que el diagnóstico de las ad- herencias no descansa en signos seguros, y lo que es peor todavía, aun teniendo la certidumbre de su existencia, nun- ca podremos saber á punto fijo su número, extensión, re- sistencia ni vascularización, todo lo cual seria necesario conocer de antemano minuciosamente, porque es de adver- tir que el simple hecho de adherencias, aun tratándose de las de peor calidad, no es un obstáculo insuperable para llevar á cabo la operación con buen resultado final para la enferma. En consecuencia, soy de opinión, yen realidad de esta opinión son los especialistas, según se deduce no 11 de sus dichos, pero sí de sus hechos; soy de opinión, digo; que la existencia de las adherencias no debo preocupar- nos si no es en casos determinados, porque, repito, no se pueden diagnosticar con todos sus detalles, y el simple co- nocimiento de su existencia no debe retraernos de hacer una operación que puede ser muy practicable, sobre todo si son favorables las otras condiciones. Por eso el ciruja- no debe saber detenerse á tiempo, sin empeñarse mucho en vencer las dificultades, ó hacer una incisión explorado- ra, (pie aunque grave, en general no trae fatales consecuen- cias. Antes de emprender la ovariotomía, entre las ad- vertencias que deben hacerse á la pasiente y á sus deudos, no debe olvidarse la muy importante de que es muy posi- ble que la operación no pueda llevarse á cabo. He nombrado ála pasiente: esto me conduce á otro or- den de reflexiones, reflexiones relativas á la mujer que de- be ser el principal punto de mira en la cuestión de la ova- riotomía. La naturaleza, al dotarla del aparato complicado de la generación, ha permitido que este aparato sea el origen y el sitio de numerosos padecimientos que son tormento fre- cuentísimo de la infeliz cuanto resignada mujer. Entre tantos padecimientos no es el menor ni el mas raro el que ha sido designado con el nombre de hidropesía enquistada de los ovarios. Esta enfermedad estacionaria á veces, en otras crecien- te, pero muy soportable, en algunas ocasiones toma un in- cremento tan rápido y se acompaña de tantas incomodida- des penosísimas, que la situación de la enferma es de las mas angustiadas, á tal punto que pueden tenerse por con- tados los breves dias de vida que le restan. Pero aun sin llegar á tal extremo, la marcha bien conocida de la afec- ción hacia un resultado fatal en un plazo no muy largo, ¿no es motivo que autoriza á emprender la extirpación cuando las otras condiciones del tumor no se oponen á ello? No se por que razón hay tanto encarnizamiento con- 12 tra los cirujanos que se atreven á practicar la ovariotomía. ¿Por qué se les juzga desprovistos de caridad hacia el pró- jimo, cuando precisamente este sentimiento es el que los impulsa á buscar el remedio único, aunque violento, de una enfermedad cuya gravedad es tanta que hace disimular la de la operación? Esto no es nuevo en cirujía; todos los dias se practican sin el menor remordimiento y con apro- bación de todos, operaciones casi siempre seguidas de la muerte, tanto por la gravedad de la operación cuanto por las circunstancias del enfermo que la soporta. Esta consi- deración es para mí de las mas concluyentes, y sin embar- go no se le quiere dar toda la importancia que merece. Si yo me dejara guiar de mis impresiones personales, tendría que condenar como inútiles y nocivas la amputación del muslo, la talla, la trepanación, puesto que todos los enfer- mos á quienes he visto sufrir estas operaciones, han sucum- bido. El cirujano que se determina á practicar una ovarioto- mía, necesita en verdad mucha convicción y mucha fuerza de ánimo para resignarse á sufrir con la conciencia tran- quila el resultado de la operación. Todas las miradas en él se fijan, y ¡ay! de él si el éxito no corresponde á sus es- peranzas ; cien voces están prontas á lanzarle el anatema. En una junta de Profesores fácil cosa es que alguno de ellos diga: “no estoy por la operación. ” Esto no compro- mete y deja á salvo el derecho de criticar amargamente, si la operación no tuvo buen éxito, al audaz que la intentó. Pero este sistema de abstención, útil para quien lo practi- ca, no beneficia de ningún modo ála enferma: con este sistema la reputación no peligra, pero los resultados mas brillantes y provechosos ¿pueden obtenerse de la inac- ción? Se condena la ovariotomía, ¿y qué se le sustituye? ¿Al- gún tratamiento mas eficaz y provechoso á la par que in- ofensivo? No: se abandona ála enferma á los esfuerzos de un organismo agotado, con todos sus sufrimientos, con la 13 perspectiva de una muerte cercana, y sin la menor estrella que alumbre el cielo de su esperanza. Tal proceder no es- tá conforme con los resultados de la práctica de la ovario- tomía en los sesenta años que cuenta de existencia. ¡Ojalá que para todas las enfermedades graves tuviéramos recur- sos de tantas esperanzas como las que estamos autoriza- dos á tener de la ovariotomía en los casos en que está in- dicada la operación! Si los tumores que comprimen el cerebro, los tubérculos del pulmón, el cáncer del estómago, las lesiones orgánicas del corazón, etc., etc., fueran su- ceptibles de curarse por medios quirúrgicos con tantas ó aun menores probabilidades de buen éxito como las que ofrece la ovariotomía, ¿quién duda que seria una dicha poder ofrecer este recurso contra enfermedades que hoy vemos caminar irremisiblemente hácia un fin funesto, sin mas medios que oponerles que el desaliento de la impo- tencia? La hidropesía enquistada de los ovarios, en medio de su gravedad, al menos ofrece una vislumbre de salva- ción. Sepamos aprovecharnos de esta feliz circunstancia practicando la operación en los casos en que está bien in- dicada, que así podrán ser arrebatadas á la muerte mu- chas desventuradas enfermas. He dicho que ha de estar indicada la operación, y sien- do esta tan grave, se comprende que tratándose de ella, lo mas esencial es la cuestión de las indicaciones y contrain- dicaciones. Aunque el estudio de este punto está bastante adelantado, no es tanto que pueda condensarse en unas cuantas palabras lo que sobre él puede decirse. Además, el hacerlo aquí seria impropio del objeto de este trabajo. Por tanto, me limitaré á decir que el buen juicio de los maestros del arte, ayudado de los conocimientos suminis- trados por la experiencia ya tan extensa sobre lo concer- niente al ramo de la cirujía de que me ocupo, será bastan- te para evitar groseros errores. Por fortuna no todos los; quistes del ovario necesitan la extirpación. Varios hay que pueden curar de otra manera, y algunos que son tole- 14 rados por muelios años sin gran detrimento para las en- fermas. En muchos casos ha bastado á los cirujanos ingleses diag- nosticar un quiste del ovario para acordar inmediatamen- te su extirpación, sin que les detenga la consideración de la marcha lenta de la enfermedad y la buena salud relati- va de la mujer portadora del ovario enfermo. De aquí proviene que haciendo sus operaciones en las mejores con- diciones referentes al quiste y al estado general de las en- fermas, sus éxitos buenos sean tan numerosos. Acaso con el tiempo sean imitados por todos los cirujanos, cuando mejor se conozca todo lo relativo ála ovariotomía; pero actualmente la gravedad de esta operación no consiente que sea practicada indistintamente en todos los casos de hidropesía enquistada de los ovarios. Acabo de exponer con toda franqueza, y con tan pocas palabras como me ha sido posible, cuál es mi modo de pensar sobre una operación tan grave como es la ovario- tomía. Si me declaro partidario decidido de esta gran ope- ración, no es sin haber hecho antes un estudio detenido de todo lo que á ella se refiere. Mas no estando dominado por intereses extraños á los que solo tienen por objeto la verdad científica, que me obliguen á sostenerme obstina- damente en una idea, no será remoto que con el tiempo cambie de opinión si á ello me obligan nuevos estudios 6 nuevos hechos que resulten en adelante de una práctica mas prolongada de la ovariotomía. Es mi esperanza, sin embargo, que el tiempo no hará mas que robustecer mi fé en una operación que ha producido ya tantos beneficios á pesar de los mil ataques con que se ha pretendido aniquilarla. He concluido. Ahora solo me resta pedir indulgencia por la imperfección de mi trabajo, y hacer votos porque se acuerde en mi patria á la ovariotomía toda la atención que merece. México, Setiembre de 1874. Román Ramírez. APUNTES ESCRITOS POR EL SR. FENELON Y DIRIGIDOS Al Sr. Lavista. La primera ovariotomía practicada en México, lo fue el día l.° de Agosto de 1865, por el Dr. Clement, en el hospi- tal de la Canoa. La mujer tenia de cuarenta á cincuenta años de edad. Se hizo la incisión en la línea media, y se encontró nn quis- te unilocnlar, seroso, de pedículo mediano, adherencias pocas y celulares. Se fijó el pedículo en la misma sutura del vientre, en donde se adhirió perfectamente. No hubo mas que un poco de meteorismo en las horas que siguie- ron ála operación; ningún accidente, ni calentura siquie- ra. La mujer vive aun, pero con una eventracion debida á su indocilidad y conducta desordenada, pues no quiso ni quiere todavía usar un vendaje contentivo. (1865.) —La segunda ovariotomía se practicó en la calle de las Escalerillas, como seis meses después de la prime- ra, por el mismo Dr. Clement. Se hizo la misma incisión y se encontró un quiste bilocular, adherido por todas par- 16 tes, particularmente liácia la pelvis; muchas adherencias estaban ricamente vascularizadas. Extraido el quiste, se encontró con un pedículo excesivamente ancho que fue necesario dividir para fijarlo en la incisión. La mujer mu- rió pocas horas después de la operación, de agotamiento nervioso. (1865.) —La tercera operación se practicó en el hospi- tal de la Canoa bajo la dirección del Dr. Clement. Inci- sión mediana, adherencias ningunas, extracción facilisíma de un quiste medianamente desarrollado, unilocular, de pedículo ancho, pero delgado, que con facilidad se com- prendió en la sutura del vientre. Después de la operación hubo poca calentura, nada de accidentes alarmantes has- ta el mes, época en que acabó de caer la parte externa del pedículo, dando lugar á una hemorragia arterial que cesó con aplicaciones de percloruro de fierro. La mujer está operada hace ya seis años, vive aun, y disfruta de completa salud, haciendo su servicio de reca- marera. (1870.) —La cuarta operación de ovariotomía se prac- ticó hace un año sobre una señora de 35 años de edad, al- go polisárcica, lo que obligó á hacer mas grande la incisión de la pared del vientre. Se halló un quiste multilocular como constituido por el parenquima del ovario, sin adhe- rencias resistentes, y por pedículo no quedó mas que la trompa. Al tiempo de vaciarse uno de los principales lóculos, se arrancó el trocart y se volteó el quiste dando lugar á un derrame considerable en el peritoneo. Se aceleró entonces la extracción, y se limpió perfectamente la cavidad perito- neal. Al tiempo de la extracción se estiró demasiado el pedí- culo ; éste atrajo violentamente la raíz de la trompa hacia el lugar que debia ocupar el pedículo; de aquí resultó una situación forzada para el útero, y una cavidad enteramen- te vacía en el fondo del saco posterior. Se aplicó el tubo 17 de Drenaje en esa cavidad, y se hizo la sutura como siem- pre, comprendiendo el pedículo en ella. Desde momentos después de la operación comenzó á escurrir un líquido sanioso por el cuello uterino y por la vagina. Apareció la peritonitis primero no muy aguda; después fueron presentándose los vómitos con tenacidad, y no cesaron hasta la muerte, que llegó á los doce dias de hecha la operación. La autopsia la hicieron los Sres. Montes de Oca y So- riano; la pieza anatómica se remitió al museo de la Es- cuela de Medicina. CONCLUSION. La primera operada tiene seis años más de vida; su quis- te era de tal tamaño, que la existencia se le hacia ya inso- portable, Hasta aquí la ovariotomía debe considerarse como la operación mas benéfica: con la punción, inyección, el drenaje, etc., etc., no habia la seguridad que se tie- ne cuando la bolsa productora del líquido está fuera del vientre. La segunda operada murió. Es justo decir que la pun- ción en un quiste tan grande, multilocular, la hacia correr casi tanto peligro como la ovariotomía; añadir es justo también que era sumamente difícil la práctica de la ope- ración por las muchas adherencias, y que ne era mas que la segunda que se practicaba. La tercera fue ciertamente una de las operaciones mas satisfactorias de la cirujía, por la facilidad de su ejecución y el buen éxito final. Bastarla á los adversarios de la ova- riotomía ver una así para convencerse y no pensar jamas en puncionar, inyectar ó drenar un quiste de esta clase. El éxito de la operación, como se ve, está estrechameu- 18 te ligado con las condiciones del quiste; y sin embargo, el caso bueno para la ovariotomía seria el mejor para el dre- naje, punción 6 inyección. Estos tres medios son rodeos menos artísticos, menos satisfactorios para la enferma que forzosamente signe padeciendo mas tiempo, y para el ci- rujano que deja la cansa del mal dentro del sugeto. Has- ta cierto punto puede suceder con las opiniones respecto déla ovariotomía, comparada con los demas medios de combatir el quiste del ovario, lo que con la catarata, que si bien es cierto que liay casos en que la discision es pre- ferible á la extracción, ninguno de nosotros, teniendo una catarata en el ojo, quedaría satisfecho antes de verla fuera. Me parece que la estadística sola debe contestar en esta materia como en todas. Ese motivo, como los anteriores, obra en favor de la ovariotomía. En presencia de sus resultados actuales, podemos contestar que todavía no lie- mos practicado bastante esa operación tan llena de situa- ciones imprevistas, para que pueda dar los mejores resul- tados posibles. No le mencioné el caso á que pertenece la pieza que re- mití al museo hace algunos meses. Ese puede considerar- se como caso de punción, inyección y drenaje. Quedó el quiste abierto durante 75 dias, lavado dos veces al dia é inyectado con iodo y ácido fénico; esto no le impidió lle- gar al reblandecimiento y reventar en el peritoneo. Que- dé curado con esto de los medios que no son la ovarioto- mía, y no dejaré de practicarla mas que cuando me parezca absolutamente imposible. Lo nuevo de nuestro estudio es la causa de que casi siempre encontremos quistes viejos; si se practicara mas á menudo la ovariotomía, estos serian en proporción me- nos frecuentes, y la estadística desde luego seria mejor. No es dudoso que por su misma duración vayan aumen- tando las malas condiciones del quiste y disminuyéndose las buenas. Mucho falta decir sobre la materia, pero no me es per- 19 mitido agotarla; tal vez habré ya abusado de su aten- ción.—lß7l. Estos apuntes, lo mismo que la acta de la autopsia á que en ellos se hace referencia, practicada por los Sres. Mon- tes de Oca y Soriano, me fueron facilitados por el Sr. Govantes. A este mismo señor debo también la primera observación del Sr. Lavista, y la perteneciente al Sr. Cal- derón. A los tres cuartos para las cinco de la tarde del 17 del actual, casi diez horas después de la muerte, en el Hospi- tal de mujeres dementes, procedimos á la inspección del cadáver de la Sra. D.a Guadalupe Aviles de Aguilar, ope- rada unos dias antes, á consecuencia de un quiste del ova- rio, por el Dr. Fenelon. ASPECTO EXTERIOR. La cara, manos y pared del vientre que estaban descu- biertas, se encontraban con las manchas características de una descomposición que avanzaba rápidamente. El vien- tre estaba meteorizado; en el epigastrio se hallaban las señales de un vejigatorio; al partir de la cicatriz umbilical y hasta ocho centímetros antes del puvis, se encontraba la herida hecha en la operación, teniendo de largo cosa de catorce centímetros, entreabierta y de una anchura de co- sa de tres; estaba dividida en dos porciones desiguales; la superior de once centímetros y la inferior de tres por un punto de sutura apoyado al lado izquierdo en un fragmen- to de piel sana, al lado derecho, sobre piel atacada de gan- grena y aun no desgarrada; los bordes de dicha herida se hallaban gangrenados desigualmente y dándoles un aspec- to frangeado, que en su mayor extensión, contando de den- tro á afuera, tenian dos centímetros, y en su menor uno. En el interior de la misma herida se veia el tejido celulo- adiposo respetado por la gangrena, y mas adentro el peri- toneo adherido y formando un principio de cicatriz; la 22 porción inferior de dicha herida, formada en su extremi- dad superior por la sutura, y en la inferior por el ángulo de la incisión, daba salida al hilo de la ligadura del pedí- culo y á las dos extremidades del tubo de Drenaje que se introdujo. INCISION I)E LÁ AUTOPSIA. Procedimos en seguida á verificar una incisión ovalar, que partiendo de la ultima falsa costilla derecha, se diri- gía hácia abajo y adentro hasta el nivel de la espina iliaca superior y anterior derecha; continuaba después hácia adentro pasando por el puvis arriba del monte de "Venus; avanzaba hácia la espina iliaca superior anterior izquier- da, y ascendía para terminar al nivel de la última falsa costilla izquierda; esta incisión comprendió hasta el peri- toneo. CAVIDAD DEL VIENTRE. Poco á poco se fue levantando la pared del vientre des- prendiéndose en seguida el pedículo con su ligadura, no teniendo hácia el lado izquierdo que dividir ningunas ad- herencias, y hácia el derecho algunas que se desgarraban con facilidad y unían la cara parietal del peritoneo con la visceral del mismo. CARA POSTERIOR DEL VIENTRE. Hácia la línea media se encontraba la cara posterior de la herida formando una cicatriz algo fuerte, pero que se 23 desgarraba juntamente con el peritoneo y el epiplon: en una porción inferior de este se veia perfectamente donde se alojaban las dos extremidades del tubo de Drenaje. En la porción lateral izquierda de la pared, el peritoneo esta- ba intacto ; no así en la derecha, que desde el borde costal hepático hasta el punto por donde pasaba la incisión, el peritoneo parietal estaba engruesado, con falsas membra- nas ligeras y fáciles de desgarrar, cubierto por una mem- brana poco uniforme y de color apizarrado; en fin, con todas las señales de una peritonitis avanzada. INTESTINOS Y PAREDES LATEBO-ANTEBIORES DEL VIENTRE. La masa intestina toda estaba disdendida por los gases; la latero izquierda poco rojiza y sin ninguna adherencia; la latero derecha con placas rojas, arborizaciones en sus paredes y unidas entre sí las asas por adherencias poco fuertes. En cuanto á la pared latero-anterior izquierda, intacta; la latero-anterior derecha con el mismo color api- zarrado, las falsas membranas y demas de la pared poste- rior del vientre. DERRAME. Tanto en la fosa iliaca superior como en la inferior de- recha, había un derrame como de unas tres onzas de líqui- do icoroso y parecido por el color al pus hepático. UTERO Y SUS ANEXOS. En cuanto al útero, se encontraba inclinado hácía la de- 24 reclia, retenido por dos repliegues del peritoneo engruesa- do ; el ovario que formó el quiste fue el izquierdo, el dere- cho se conservaba; el pedículo que retenia la ligadura estaba esfacelado, extendiéndose la gangrena hasta el cuer- po mismo de la matriz, lo cual explica la salida del líquido icoroso que la enferma tuvo después de la operación por la vulva. TUBO DE DRENAJE. La posición del tubo de Drenaje merece una descripción especial. Tomando una extremidad, la superior se dirigia de la abertura anterior é inferior de la herida hacia aden- tro, después hacia abajo y un poco á la izquierda, retenido en la especie de tubo formado por el epiplon; luego salia de éste y estaba en relación hacia adelante con la pared posterior de la matriz; hacia atras, con el paquete celulo- vascular iliaco-izquierdo; hacia adentro con el recto y el sacro, y hacia afuera y arriba con las asas intestinales: en seguida se dirigia directamente hacia afuera, y á la izquier- da se alojaba dentro de la ese iliaca del cólom ; ascendia detras de ésta en la extensión de cuatro centímetros; des- pués se torcía sobre sí mismo y se dirigia directamente hácia abajo pegado á la porción ascendente y siempre de- tras de la ese iliaca; salia por donde había entrado y lue- go sobre la misma porción del intestino, pero ya en su cara anterior formaba una asa del diámetro como de cin- cuenta centímetros; luego se unia á la parte entrante del mismo tubo, y por último salia á la parte anterior del vien- tre por la misma parte de la herida por donde se verifica- ba su entrada. NOTABLES ADHERENCIAS DEL TUBO AL INTESTINO. Pero lo que había de particular en esta doble inflexión 25 del tubo por las caras posterior y anterior de la ese iliaca, fue que en todo ese trayecto el tejido celulo-adiposo del intestino se liabia unido al tubo tan perfectamente que he- chas varias tracciones violentas no se podia desprender. Encontrando nosotros bastante curiosa esta unión ínti- ma del intestino con el tubo, nos resolvimos á sacar la pie- za ligando el intestino y conservando la matriz y los tubos. Dicha pieza la pusimos á disposición del Dr. Eenelon, quien bondadosamente la ha cedido al museo de Anato- mía Patológica de esta Escuela. CO\CLU SIOV ES. lo dicho podemos inferir : 1. Que la herida estaba unida en su fondo por el pe- ritoneo, el epiplon y el tejido celular conjuntivo. 2. Que los bordes de ella estaban gangrenados, debi- do, probablemente, á la clase de sutura que se em- pleó. 3. Que del lado izquierdo que fue donde acusó dolor la enferma durante la vida y nació el quiste, no ha- bia ninguna lesión del peritoneo. 4. Que del lado derecho y en una grande extensión, fue donde hubo la peritonitis. 5. —Que no solo se esfaceló el pedículo sino también una parte del fondo de la matriz, debido á la cor- tedad de el y á su estiramiento. 6. —Que se verificó en el intestino un trabajo patológi- co que determinó la adherencia interna del tubo. 7. Que la muerte fue evidentemente debida á la peri- tonitis desarrollada en el lado izquierdo, muy pro- bablemente debida al derrame en ese punto del lí- quido del quiste durante la operación. Francisco Montes de Oca. Manuel S. Sortarioi Es copia. México, Setiembre 17 de 1870. QUISTE DEL OVARIO IZQUIERDO. EXTIRPACION. MUERTE A LAS 26 HORAS DESPUES DE LA OPERACION. El dia 12 de Mayo de 1869 fui Hamado por la Sra. N. D., á quien había puncionado en Enero de este mismo año, un quiste del ovario izquierdo. La enfermedad se ha- bía reproducido; el vientre estaba aumuntado de volumen y saliente hacia la región umbilical; el tumor que forma- ba era regular, globuloso, y se extendía de la región epi- gástrica al pubis; no se notaban desigualdades ningunas en su superficie. La percusión daba sonido mate en toda la extensión del tumor. La fluctuación periférica era oscu- ra; la perpendicular, manifiesta. El tacto vaginal mani- festó que el cuello uterino estaba elevado, atrofiado y di- rigido hácia la derecha. El índice izquierdo, introducido por el recto, denunciaba la existencia de un tumor arre- dondado que aumentaba cuando comprimía yo con la ma- no derecha la región abdominal. El vientre está doloroso principalmente hácia la fosa iliaca izquierda; hay vómitos biliosos; sed, constipación y disuria. El estado general de D, N. es excesivamente grave: la cara tiene un tinte ictérico muy subido; las encías están descoloridas; en ambas carótidas se percibe, aplicando 28 los dedos sobre ellas, una sensación de arenillas, y se aus- culta un ruido de soplo fuerte y prolongado; la debilidad os extrema: la enferma no tiene fuerzas ni para dar algu- nos pasos, y cuando pretende hacerlo tiene la necesidad de apoyarse en los hombros de alguno de los de su fami- lia. Pide con instancia que se le haga la operación, aun cuando esta la aproxime á su término. La resolución de la enferma está tomada: quiere correr todos los peligros de una operación grave, aun cuando las probabilidades de curación sean para ella remotísimas, porque la vida, son sus palabras, le es insoportable. En situación tan comprometida, consulté con mis com- pañeros los Sres. Brasseti, Domínguez, Rodríguez, Jiménez D. Lauro y D. Miguel, Olvera, Careaga, Liceaga, Yillagran, Chacón, Soriano, Carmena D. Manuel, Zepeda, Iglesias, Diaz Barriga, Alvarado D. Ignacio, Flores, Hermosillo, Hidalgo Carpió y Alfaro. Reunidos los mencionados se- ñores, se debatió la cuestión de cuál seria el tratamiento operatorio mas acomodado al caso que teníamos á la vis- ta, y después de una larga y concienzuda discusión, se < obtuvo el resultado siguiente: por la extracción del ovario 15 votos,; en contra, 4 votos: excusaron su voto dos com- pañeros. El dia 28 de Mayo hice presente á la enferma el resul- tado de la junta, que ella acogió con muestras de recono- cimiento. Hubiera faltado á los deberes que me impone mi profe- sión, si atento á que mi reputación podía peligrar en un evento desgraciado, hubiese, por egoísmo, negado á esa desdichada la operación que pedia con tan vivas instan- cias, y que tan apoyada se encontraba por el número y calidad de los votos que obtuvo en su favor. Para cumplir tan sagrada é indeclinable obligación, conduje á mi enfer- ma el dia 31 de Mayo al Hospital Municipal de San Pa- blo, rodeándola de todas las condiciones higiénicas que exigía su estado. 29 El día 3 de Enero de 1870, á las diez de la mañana, nos reunimos en el gran salón del Hospital de San Pablo que sirve de escuela, y que tan bondadosamente puso á mi dis- posición la superiora, con objeto de que tuviesen cómodo asiento los comprofesores y estudiantes que liabian solici- tado asistir á este acto. A las diez se aplicó el chloroformo, y después de un ■cuarto de hora vino el período de resolución y de insensi- bilidad de la conjuntiva. En este mismo instante practiqué con un bisturí convexo, una incisión de quince centíme- tros, equidistante del ombligo y del pubis, y que tenia por asiento la línea blanca. Esta incisión puso á descubierto la capa aponevrótica; una segunda incisión dividió la apo- nevrosis y el peritoneo en una extensión igual á la que tenia la herida hecha en la piel. Luego que se abrió el pe- ritoneo, escurrió una serosidad citrina, en la que nadaban innumerables copos albuminosos. Introduje mi índice de- recho entre la cara interna del músculo grande oblicuo y del recto anterior derechos; igual maniobra verificaron en -el lado izquierdo los Sres. D. Miguel Jiménez y Yillagran. Pudimos entonces notar que habia innumerables adheren- cias celulosas que unian la cara parietal del peritoneo con las caras anterior y laterales del tumor; estas adherencias fueron divididas. Abierta la pared abdominal, se presentó el tumor ová- lico, con su brillo aponevrático entre los labios de la heri- da; hice una punción con el grueso trocar de Spencer Wells, y extraje catorce libras de un líquido melicérico. El tumor se abatió, pero no desapareció por completo su volumen; cesó de escurrir líquido, y todas estas circuns- tancias me hicieron conocer que se trataba de un quiste multilocular, y que habia yo cometido un error de diag- nóstico cuando supuse en mi primera Memoria leida ante esta sociedad, que era unilocular. Error disculpable, su- puesto que el principal de esos quistes era tan voluminoso que cubria álos demas. Con objeto de desprender el quis- 30 te, hice tracciones sostenidas con el trocar, peto fueron inútiles, pues no pudieron movilizar el tumor. El Sr. Hidalgo Carpió se encargó de destruir las adhe- rencias de la zona epigástrica y de la cara posterior del quste, pediculizando. Sus esfuerzos se frustraban por lo fuerte de las adherencias, que muchas eran fibrosas, y por el gran volumen que á pesar de la primera incisión con- servaba aún el tumor: fue necesario debridar la herida ha- cia arriba hasta cerca del epigastrio, hacia abajo cerca del púbis. Esta vasta herida puso á descubierto otros dos quistes, que se puncionaron con un trocar común; el líqui- do que escurrió era sero- sanguinolento, y en cantidad de seis libras. Las heridas que resultaron en las paredes del quiste á consecuencia de las tres punciones sucesivas, se suturaron con ligaduras enceradas. Los Sres. Jiménez, Iglesias, Hidalgo y Yillagran, volvieron á la penosa tarea de romper las adherencias que unian íntimamente el tumor ovárico con todos y cada uno de los órganos contenidos en las cavidades supra ó intra pelvianas. El Sr. Yillagran me hizo sentir detras de una de las adherencias los fuertes latidos de las iliacas primitivas. La disección se hizo con maestría, y á pesar'de los peligros con que se tropezaba á cada instante, se enucleó felizmente el tumor: se ligó su pedículo con una gruesa ligadura encerada; se aplicó ar- riba de la ligadura el clamp, y se cortó el pedículo con el constrictor de Chassaignac. Se reunió la herida por una sutura emplumada, comprendiendo en ella el pedículo. DESCRIPCION DEL TUMOR. Su aspecto es el de una vasta bolsa aponevrótica; en su superficie se notan tres aberturas hechas por el trocar pa- ra vaciar los tres quistes principales. En su parte posterior se ve el ligamento ancho adherido en una grande exten- 31 sion, así como también la trompa uterina izquierda: el es- pesor de sus paredes tiene tres milímetros; el peso de la bolsa, vacío ya el quiste, era de ocho libras. Interiormente el quiste estaba dividido por tabiques membranosos, en tres departamentos que formaban los tres tumores ováricos que se puncionaron, habiendo una mutitud de pequeños quistes que presentaban diversos grados de desarrollo. El líquido contenido en los quistes era sero-sanguino- lento, en cantidad de 20 libras. El estudio histológico de ese líquido hubiera sido de gran importancia; pero no pu- diendo hacerlo por sus ocupaciones la persona á quien habia hecho ese encargo, tengo el sentimiento de ver trun- co mi trabajo en este punto tan vital. Después de la operación, la enferma se quejó de una debilidad tal, que sentia que se moria. Prescripción: Agua de azahar, cuatro onzas, extracto de valeriana, cua- tro granos; jarabe de éter, media onza. Cucharadas cada media hora. Dieta absoluta. DIA 3, A LAS SEIS DE LA TARDE. La enferma está muy postrada, permanece con los ojos cerrados, siente, según dice, una incomodidad en el vien- tre que le es imposible descifrar. No ha habido basca ni hipo; sed intensa, que ha obligado ála enferma á chupar continuamente gajos de lima. El vientre no es doloroso á la presión; nada de calosfríos.—Prescripción, la misma de la mañana. DIA 4. SEGUNDO DE LA OPERACION. A las seis y media de la mañana visitó á la enferma en 32 tiñion del Sr. Yillagran, con quien me asocié con objeto de proporcionar á esta desventurada mujer la misma eficaz asistencia que hubiera tenido en su casa. La enferma habia dormido un poco en la noche; al ama- necer sintió opresión, dolor en el pecho y tos. La auscul- tación hace percibir estertores mucosos en los lóbulos in- feriores de ambos pulmones. La percusión da un resultado negativo. El esputo natural y espumoso. El pulso es pe- queño y débil; late 124 veces por minuto. Sed, anorexia; ni hipo, ni basca; se puede comprimir el vientre sin exci- tar gran dolor. Prescripción: ungüento de mercurio doble, una onza en ocho papeles para untar al vientre uno cada hora. Agua de cebada. Media leche. DIA i. A las cuatro de la tarde que repetí mi visita, encontré muerta á la enferma. La familia me dio los datos siguientes: la enferma dijo que se le andaba la casa; pidió que la sentasen en la ca- ma ; sus deudos, faltando á la orden expresa que les habia dado de que no moviesen á la enferma por temor de un síncope, la incorporaron. Inmediatamente sintió zumbi- dos de oidos; se cubrió de un sudor frió, y quedó muerta en los brazos de los que la sostenian. La inspección no pudo hacerse por no haberlo permitido sus deudos. ¿Cuál fue la causa de la muerte de esta mujer á las trein- ta horas después de la operación? ¿Seria la peritonitis que existia antes de operarla? ¿Sucumbió por el agota- miento nervioso que debió producir en su organismo la extracción de tan enorme parásito? ¿Seria el síncope el que puso término á sus dias? Yo me inclino á esta última causa, apoyándome en el modo con que se produjo la muerte. 33 La ovariotomía, por este reves, nada ha perdido de su bien adquirida fama: la operación se hizo in extremis; el quiste era mutilocular, de contenido viscoso; pesaba una arroba y tres libras, y adhería á todos y á cada uno de los órganos contenidos en las cavidades supra e intra pelvia- nas ; y sin embargo, esa operación erizada de tan inmen- sas dificultades, fue concluida de una manera que siempre hará honor á los médicos .mexicanos. La ovariotomía en México ha sufrido recios ataques. Comprofesores amantes del statuo quo quirúrgico, creen detener el progreso de la ciencia hablando en sus reunio- nes irónicamente de la operación y de los operadores- pero tal es la fuerza de la verdad, que á pesar de sus de- clamaciones ella quedará definitivamente establecida. El desprecio con que hemos visto esta operación ha si- do la causa (lo recuerdo con dolor) de que á un extranjero se deba la gloria de haberla introducido en nuestra patria. Esta mancha que ha caido en nuestros anales quirúrgicos, nos hará mas cautos. Para concluir, quiero hablar de la gravedad de esta operación. Intentada cuando el quiste es pequeño y sin ad- herencias, la curación, según Koberté, es la regla; la muer- te es la excepción. En casos poco complicados se logran las dos terceras partes de las operadas, y en los casos muy complicados, la mitad. En vista de tan seductores resul- tados, ¿habrá algún médico que rehúse practicarla á sus enfermas, condenarlas á una muerte segura después de ha- ber arrastrado una vida miserable y congojosa? Si la am- putación del muslo, la de la pierna, teniendo mas grave- dad que la ovariotomía, se practica todos los dias, por qué motivo no hemos de hacer con frecuencia la ovarioto- mía, cuando ella es la única que puede curar radicalmente los quistes multiloculares? La enferma cuya triste historia he referido, se hubiera salvado, y se le hubieran evitado catorce años de horribles padecimientos, si en vez de per- der miserablemente el tiempo aplicándole aguardiente al- 34 canforado sobre el vientre, nitrato de potasa, sulfato de magnesia, etc., etc., al interior, se hubiera operado tan luego como ella reclamó los auxilios de nuestra ciencia. La edad de la enferma en esa época, su buena salud, lo reciente del mal, todo, en fin, invitaba á una operación que ella deseaba, j que tanto horror causa en nuestro país. Cuando me hice cargo de la curación, vi el sepulcro que con su método expectante le habian cavado aquellos que me precedieron en la curación; acepté el caso cual se pre- sentaba, poniendo en práctica el medio que remotamente pudiera salvarla. México, Marzo 15 de 1871. Domingo Calderón. PRIMERA OBSERVAMOS DE OMIOTOMIA PERTENECIENTE A L BBÑOE LAVIST A. En el año de 1869 entro á curarse al hospital de San Andrés una mujer que fue colocada en la sección que es- taba á cargo del Sr. Lavista, por ausencia del Sr. Rayón. La enferma tenia 55 años de edad, era natural de Jilote- pee, donde habia residido constantemente; de constitución débil y muy demacrada; no habia padecido ninguna en- fermedad de importancia; su menstruación no fué inter- rumpida sino durante los embarazos, y hacia diez años que habia desaparecido definitivamente. Tuvo dos partos fe- lices á término; no recuerda haber sufrido golpe ni acci- dente ninguno por parte del vientre. Hace un año que la enferma se apercibió de la presencia de un tumor en esta cavidad, únicamente por el aumento de volumen del vien- tre y por la sensación de peso, con ligeras perturbaciones en las funciones del intestino. Según decia, el tumor per- maneció estacionario algún tiempo, aumentando conside- rablemente en los cuatro últimos meses antes de su entra- da al hospital. Con el crecimiento exagerado del tumor sobrevinieron los síntomas consiguientes que pudieran lla- marse mecánicos ó por compresión, tales como constipa- ción tenaz, tenesmo vesical ó incontinencia de orina, dis- pepsia crónica acompañada de vómitos que en los últimos 36 dias de su enfermedad fueron su mayor tormento, pues le impedían tomar el alimento y calmar con las bebidas la sed que la devoraba. Acusaba dolores vagos en algunos puntos del vientre, muy particularmente en derredor de la cicatriz umbilical, y preguntándole si en el curso de su enfermedad había te- nido dolor agudo en el vientre, acompañado de vómitos y calentura, contestó negativamente, lo que hizo suponer que no había padecido de peritonitis. Por el examen del vientre se encontró un enorme tumor que hacia el vientre mas voluminoso que el de una mujer en el término de su preñez, A consecuencia de este volu- men la respiración era dificultosa y los movimientos del corazón acelerados, hasta el punto de contarse cien pul- saciones por minuto. Por la palpación se sentía una fluc- tuación manifiesta, una verdadera oleada que con facilidad se trasmitía de la una á la otra mano. Se sentían, además, abolladuras en algunos puntos del tumor y principalmen- te sobre la fosa iliaca izquierda, donde se notaba un en- durecimiento como fibroso, mas grande que el puño, poco movible y de ningún modo doloroso á la presión. Esto se tomó por el ovario hipertrofiado, tal vez degenerado, y se dedujo que el quiste era de los que llaman intra-ováricos, sésiles ó de pedículo corto. Las paredes abdominales aun- que muy tensas, parecían deslizar con facilidad sobre el tumor, lo que hacia suponer que si había adherencias eran de nueva formación y bastante flojas. La percusión daba un sonido mate por todas partes, excepto en el flanco iz- quierdo, donde había un sonido timpánico. Las venas sub- cutáneas estaban muy dilatadas como sucede siempre que hay dificultad en la circulación interior, á cuya dificultad se atribuye también una ligera metrorragia que dias an- tes tuvo la enferma. No habiendo duda respecto del diagnóstico, y en vista del estado de la enferma, el Sr. Lavista creyó necesario intervenir de un modo eficaz, y á este efecto tuvo una con- sulta con los señores Profesores del hospital de San An- drés, quienes estuvieron casi unánimes por la ovariotomía. Esta operación se practicó de la manera siguiente: Se comenzó por hacer una incisión en la línea blanca, extendiéndola del ombligo al pubis; se dividió capa por capa hasta llegar al peritoneo que fué dividido sobre la sonda canalada. Descubierto el quiste, se puncionó con el trocar de Koeberlé el lóculo anterior (habia dos lóculos) teniendo cuidado para que no se derramara parte del lí- quido en el peritoneo. Después de esto se procedió á ex- plorar la pared del quiste para ver si habia adherencias con los órganos abdominales. Hallóse una hácia la parte superior y lateral derecha que unia al quiste con el perito- neo ; pero la adherencia era floja y poco vascularizada y pudo ser desgarrada con facilidad. Introduciendo mas la mano pudieron sentirse las abolladuras del tumor que la palpación habia señalado, y un lóculo pequeño que no se creyó conveniente puncionar por temor del derrame de su contenido en la cavidad peritoneal; mas como el volumen del tumor aun después de haber vaciado el lóculo ante- rior, no permitía su fácil extracción por la abertura que se habia hecho, sin exponerse á desgarrar sus bordes y con- tundir la masa intestinal, se prolongó la incisión mas ar- riba del ombligo, pudiéndose de este modo hacer salir el quiste. Al mismo tiempo se comprimió la pared abdomi- nal para evitar un síncope. Desalojado el tumor, se buscó su inserción, confirmándose el juicio que sobre este pun- to se habia formado: no tenia pedículo, estaba implantado sobre el ligamento ancho por una parte, y por otra sobre el cuerno y borde lateral derecho del útero, por una pro- longación celulosa bastante gruesa y corta. El tumor estaba poco vascularizado; solo se encontra- ron vasos en el tejido celular que le envolvía al nivel de su inserción sobre la masa dura que se supuso ser el ovario hipertrofiado y que así lo era en efecto. Esta capa celu- lo-vascular no tenia por todas partes el mismo aspecto; en algunos puntos presentaba fajas celulo-grasosas, en otros dejaba ver por trasparencia el color blanco gris del quiste. Era en esta capa donde estaban los vasos nutriti- vos del tumor y la que sirvió para formar el pedículo. Es- te se dividió en dcflS partes que fueron ligadas separada- mente ; después se cortó el pedículo quedando el tumor enteramente desprendido, con lo cual pudo ya ser extrai- do por completo. Procedióse entonces á limpiar la cavi- dad abdominal de los coágulos y de la sangre líquida que se habia derramado en ella, que en verdad era bastante poca, por lo que la enferma pudo soportar la operación sin que viniera ningún accidente lipotímico. La necesidad de formar un pedículo artificial liizo que este quedara por desgracia muy corto y que no pudiera ser comprendido en la sutura de las paredes del vientre,, quedando expuesto por lo menos á las consecuencias de la eliminación del tejido mortificado por las ligaduras. Pa- ra remediar hasta donde fuese posible este peligro, se de- jó á la altura del pedículo y en la fosa iliaca correspon- diente un grueso tubo de canalización con la esperanza de que salieran por el los detritus de las ligaduras. Por último, se reunieron los bordes de la herida por me- dio de la sutura emplumada, dejando fuera una porción del epiplon que habia sido contundido y cuya vitalidad era dudosa, previa la ligadura. Terminada la operación se puso el apósito y vendaje, se abrigó convenientemente á la enferma y se le prescri- bió un cuarto de grano de opio cada hora y un poco de vino y de caldo caliente. En los dias siguientes la enferma estuvo perfectamente; no sobrevino peritonitis ni agotamiento nervioso, ni aun fiebre traumática; la supuración fuá muy abundante los primeros dias; la herida comenzó á cicatrizarse; la supu- ración fue disminuyendo, quedando limitada á la parte inferior sostenida por la persistencia de las ligaduras que no se desprendieron sino al cabo de 30 dias. En los pri- 39 meros dias la supuración era fétida y sanguinolenta, que- dándole este carácter á la que escurría por el tubo de ca- nalización. Por haberse escoriado la piel del abdomen, se tenia que cambiar el apósito dos veces al dia, curación que no siem- pre le era posible al Sr. Lavista repetir en la tarde, tenien- do que encomendarla al practicante de guardia. Sucedió que por descuido al levantar el apósito una tar- de, se escapó el tubo de canalización sin que pudiera vol- verse á colocar convenientemente. En la mañana siguien- te el Sr. Lavista trató de introducirlo, pero fue imposible por haberse estrechado mucho el conducto que estaba convertido en un trayecto tortuoso que no era fácil seguir sin desgarrar el tejido cicatricial de nueva formación. En- tonces se procuró ir estrechando el foco comprimiéndolo por medio de un vendaje en espica; mas á pesar de esto, apareció calosfrió y calentura intensa, dolor vivo en la fo- sa iliaca derecha, supuración abundante y de mala natu- raleza : en suma, los síntomas de un flegmon á los que no pudo resistir la constitución deteriorada de la enferma, que sucumbió á los 40 dias de la operación. AUTOPSIA. La autopsia practicada veinticuatro horas después de la muerte, hizo ver los progresos de la cicatrización en casi to- da la extensión de la herida, y los destrozos que el tejido celular subperitoneal habia sufrido: todo él estaba en ple- na fusión é infiltrado en el lugar correspondiente á la masa común de los músculos de la región ileo-lombar. Al nivel de la inserción del pedículo del tumor, se notaban restos del trabajo eliminador que habia determinado la ligadura. En suma, nuestra enferma sucumbió víctima del agota- miento que trae consigo una supuración prolongada, y de la absorción de algunos elementos de pus, es decir de la fiebre pútrida. SEGUNDA OBSERVACION BE OVAMOTOHIA. Enorme quiste alveolo-hidatífero del ovario izquierdo. —Punciones. Ovariotomía y muerte de la enferma cuatro dias después de la operación. En el mismo año de 69, pocos meses despnes de practi- cada mi primera ovariotomía, recibí de mi querido con- discípulo el Sr. D. Francisco de P. Marin, una invitación para pasar á Puebla con el objeto de practicar una ova- riotomía que á su juicio se hacia indispensable. Por cumplir j satisfacer los deseos de un buen amigo, por una parte, y por otra, no queriendo perder ocasión alguna que me permitiera estudiar tan importante mate- ria, me puse sin vacilación alguna en camino, previniéndo- le al Sr. Marin que si su enferma era operable, practicaría la operación; pero solo permanecería en Puebla uno ó dos dias por exigirlo así mis ocupaciones. Inmediatamente después de mi llegada á Puebla, en la misma tarde, fuimos á la casa de la enferma. Era esta una señorita de 26 á 28 años, j de constitución débil, aunque generalmente fué sana antes de ser invadida por el quiste ovárico. Sus fuerzas estaban considerablemente disminui- das; en su cara se veia pintado el sufrimiento, la angustia mas desgarradora se traducía por sus gestos; en suma, no podía comprenderse cómo había podido resistir tantos su- 42 frimientos. El Sr. Marín me refirió que esta pobre enfer- ma estaba bajo su cuidado hacia muchos meses, y que an- teriormente había estado bajo la inspección y asistencia de otros facultativos de esa ciudad, por lo que se infiere que poco mas ó menos hacia dos años que sufria esta se- ñorita. Parece que su mal comenzó á desarrollarse en la fosa iliaca izquierda, según recuerdos de la pasiente, pues cuando yo la visite, el tumor llenaba tan exageradamente la cavidad abdominal, que no era fácil formarse idea del lugar de su origen. Entre los accidentes que recuerdo co- mo mas notables de este caso, se encontraban los siguien- tes ; basca tenaz y constante desde un mes antes de mi llegada, á tal grado que se puede decir que durante este tiempo, dicha señorita se alimentaba de su propia sustan- cia, resultando de esto el aniquilamiento mas completo que pueda darse. No podía dormir á causa de los dolores vivos aunque intermitentes, que sentía en todo el vientre. La posición supina, única que puede conservar, le fatiga muchísimo; no puede ya soportar el peso del cuerpo sobre los trocánteres que están muy maltratados, y si á esto se agrega la incontinencia de orina, se comprenderá cuán difícil es su situación, y con cuánta razón esta pobre enfer- ma no retrocede ante ningún recurso que pueda propor- cionarle consuelo, por mas que sea peligroso hasta com- prometer su existencia. Inútil me parece recordar que se habían agotado todos los medios terapeúticos recomenda- dos contra esta enfermedad; me limitare solo á consignar, y esto por la importancia que á mi juicio tiene semejante conducta, que había sido puncionada dos veces con inter- valo de dos ó tres meses. La última punción se practicó poco mas ó menos 40 dias antes de mi llegada á Puebla, y se extrajo del quiste un líquido melicérico, turbio y de aspecto purulento, sin que se pueda decir nada sobre su composición histológica, pues no fue examinado conve- nientemente. Esta punción no permitió el desahogo com- pleto del vientre, deduciéndose de esto la multiplicidad de 43 los quistes, y muy probablemente su adherencia á las pa- redes peritoneales. Insisto en lamentar el olvido que se padeció no practicando el exámen histológico del líquido extraido por la punción, pues como diré después, la ope- ración me hizo Ver que el quiste policístico era en su ma- yor parte hidatífero, sin que hubiera sido posible averi- guar esta circunstancia por el exámen mas minucioso del tumor antes de la operación. Se habría podido asegurar que no era simple; que era multilocular, que no eraintra- ovárico, y sobre todo, que debía estar fuertemente adhe- rido ; pero sin el exámen anatómico-histológico del conte- nido, no era fácil suponer la existencia de los equinococos que en gran número se habian desarrollado en su cavidad, pues que faltaba el signo que tenemos como característi- co de esta complicación. Sea como fuere, recapitulando las condiciones que nos presentó este hecho, encontramos justificada nuestra con- ducta, sobre todo si se atiende á la inutilidad de los otros medios empleados hasta ahora para mejorar la situación de esta infeliz enferma. Recuérdese que he dicho que el tumor era tan voluminoso, que apenas era soportado por las paredes abdominales; que á consecuencia de este enor- me volumen, la compresión viceral se había exagerado has- ta el punto de inutilizar los órganos huecos del vientre, borrando su cavidad é impidiendo sus funciones. A esta perturbación del aparato digestivo y biliar, se agregaba la del aparato pulmonar que vaciándose incompletamente en cada respiración, hacia la hematósis imperfecta y contri- buía poderosamente ála demacración de la enferma. En suma, bien podía decirse de ella que agotadas sus fuerzas hasta el último grado, estaba próxima á extinguirse como se apaga una lámpara cuando se acaba el combustible que la alimenta. En esta situación había que seguir uno de dos caminos: ó la expectación que no dejaba al práctico siquiera el re- curso de hacer cesar los padecimientos de la enferma, ó 44 una operación atrevidísima, en vista de las condiciones que os he referido. Lo primero era dolorosísimo, tanto mas, cuanto que la pobre enferma reclamaba con ansia el socorro de la ciencia, que aunque peligrosa en su inter- vención, daba, bien que remotamente, alguna esperanza de alivio y tal vez de curación, ¿A qué decidirse? ¿Qué partido tomar? ¡Grande era la responsabilidad que caia sobre el cirujano que tenia que optar en circunstancia tan difícil! El peso era tan grande, que habría abrumado al hombre mas robusto que hubiera intentado resistirlo solo. Era necesaria la ayuda, y yo la solicité, haciendo venir en mi socorro á los distinguidos prácticos que ejercen en la ciudad de Puebla. Conferenciamos largamente sobre la conducta que debiamos seguir, resolviéndonos por prac- ticar la ovariotomía con todos sus peligros, es verdad, pe- ro también como la única esperanza de salvación. Tranquilizada mi conciencia con el apoyo que me daba el juicio de personas experimentadas, me decidí á practi- car la ovariotomía en este complicadísimo caso. Esta se hizo por el método clásico, que excuso describir en obvio de repeticiones, contentándome con referir los tropiezos que encontré durante la operación. Abierto el vientre y descubierto el tumor, tuve delante una gran celda quística que pude puncionar, obteniendo un líquido semejante al que habia extraido mi amigo el Sr. Marín, y que ya he descrito. El contenido de esta celda era abundante, de modo que recuerdo me fué posible in- troducir la mano en la cavidad del vientre y cerciorarme del número y condiciones de las numerosas celdas que constituian este quiste. Este estaba fuertemente unido á todos los órganos contenidos en el vientre, encontrándose sobre todo sólidamente pegado á la cara viceral del peri- toneo por adherencias antiguas, resistentes y muy vascu- lares. Esta circunstancia complicaba por el momento la operación, que en las condiciones de debilitamiento en que ¡se encontraba la enferma, venia en ayuda del agotamien- 45 to nervioso propio de las grandes operaciones, y mas cuan- do la enferma está en condiciones á propósito para no resistir á un traumatismo grave. Sin embargo, era preciso terminar la operación á costa de peligros y dificultades bien graves. Así se hizo, dividiendo la multitud de adhe- rencias, unas por el machacador y otras por el método de Maisonneuve (ligadura extemporánea.) Esta conducta nos proporcionó la satisfacción de impedir la pérdida de sangre que necesariamente habría comprometido en el momento la vida de la operada: verdad es que nuestros recursos se limitaron á esto solo, sin que nos fuera posi- ble oponernos al agotamiento nervioso necesario por lo prolongado de un traumatismo de tanta importancia. Rotas las ligas quisto-peritoneales antero-laterales, se- guimos explorando el tumor que desgraciadamente estaba adherido á las viceras abdominales. Estas adherencias eran muy notables en la cara inferior del hígado, mas por fortuna no eran muy antiguas ni demasiado vasculares, siendo hasta cierto punto fáciles de destruir sin ocasionar una verdadera hemorragia. Vencido este gran tropiezo y el que encontramos de la misma clase por la adherencia que el bazo habia contrai- do con el quiste, me pareció que podíamos proceder al desalojamiento del tumor. Así se hizo sin gran dificultad, porque á ello no se oponían mas que algunas adherencias que la cara póstero-lateral derecha habia contraido con el colon ascendente en casi toda su extensión, que fueron bastante flojas y recientes para poder ser despegadas con facilidad, reponiendo inmediatamente á los intestinos en la cavidad abdominal, habiendo sido desalojados con el quiste. Hecho esto, buscamos la inserción del tumor, el que por fortuna estaba pediculizado, permitiéndome con- cluir una operación que por lo laborioso de ella habia ne- cesitado mucho tiempo con gran peligro de muerte inme- diata para nuestra enferma. Decía yo que habia pedículo, pero desgraciadamente corto y grueso, de modo que ape- 46 ñas se pudo fijar en la sutura abdominal. Por esta circuns- tancia me pareció necesaria la aplicación de un tubo de canalización en la parte inferior de la sutura, pues temia se repitiera el accidente de mi operada de la anterior ob- servación. Esto en el supuesto de que fuéramos bastante felices para que nuestra enferma no sucumbiera por alguna de las graves complicaciones que la operación trae consigo. Casi concluida la sutura, observamos que la vida de la pobre señorita se extinguía. Ya su cerebro no podía se- guir estimulando con regularidad al corazón, y en conse- cuencia las lipotimias y síncopes se sucedían con una re- petición positivamente alarmante. Quiso, sin embargo, nuestra buena fortuna, que pudiéramos conjurar tan temi- ble accidente, y repuesta algún tanto la enferma, se pudo conducirla á su cama y prodigarle los cuidados que recla- maba su estado. Una hora después se había operado una reacción saludable en la circulación de la operada, de mo- do que pudimos separarnos de ella en la confianza de ha- ber dominado el mas inminente de los peligros á que están expuestos estos enfermos. En el dia estuvimos vigilando á la enferma al menos ca- da dos horas sin tener mas que motivos de complacencia, pues su estado no podía ser mas satisfactorio. Ella me decía llena de agradecimiento que disfrutaba de un bien- estar increíble; que había dormido tranquila durante la noche, y próximo á venirme al siguiente dia por la maña- na, me repetía: “que cualquiera que fuese el resultado de la operación, favorable ó adverso, siempre tendría que agradecernos el servicio prestado, pues gracias á el se ha- bía librado de sufrimientos infinitos, y en último caso mo- riría sin angustia. ” Tales eran sus palabras. No siéndome posible permanecer lejos de mis ocupacio- nes, abandoné á la enferma en manos de mi diestro y que- rido amigo el Sr. Marín, suplicándole me remitiera los datos necesarios para completar esta historia, con la pieza patológica respectiva. Desgraciadamente no fue posible que las ocupaciones de mi querido condiscípulo le permitieran una tregua para cumplir lo ofrecido, y me es sensible no llenar un hueco tan importante en el hecho clínico que os refiero. Así es que termino esta observación haciendo constar el mal re- sultado de la operación, que terminó por la muerte de la operada, sin que pudiera atribuirse á la peritonitis ni al agotamiento nervioso tan común en estas grandes opera- ciones. Por el ligero informe que verbalmente recibí del Sr. Marín, supe que una hemorragia consecutiva fue la causa de la muerte de nuestra operada. Y en verdad que este accidente terrible la explica perfectamente, y á mi juicio debe tenerse en mucha consideración porque hasta cierto punto le es dado al cirujano impedirlo, salvando así la vida de las infelices enfermas. TERCERA OBSERVACION DE (MIOMA. Enorme quiste policístico, alveolar, hidatífero.— Punción.—Ova- riotomía y muerte cuatro dias después de la operación. En los primeros dias del mes de Mayo del presente aña, (71) fui solicitado por un cliente mió para asistir á su hi- jito que era atacado de una faringo-laringitis seudomem- branosa. Este señor está radicado en Texcoco adonde tuve que ir, cediendo al deseo que tenia de que su enfer- mo estuviera bajo mis cuidados. Con este motivo tuve que permanecer algunos dias en esa población, relacionándo- me con los compañeros que en ella ejercen. Uno de ellos, el Sr. García, refiriéndome algunos hechos curiosos de su práctica, me contaba que habia asistido en unión del Sr. Uribe á una enferma que en su concepto estaba afectada de hidrometría. Me agregó que después de haber emplea- do diversos medios para dominar esta enfermedad, todos sin resultado, se resolvieron á practicar una punción por el vientre. El resultado de esta punción fue bastante sa- tisfactorio, pues á ella debió la pasiente un alivio de sus sufrimientos, sin tener que lamentar accidente alguno de esta operación. El líquido extraido por el trocart era de color gris, espeso y como melicerico; no fue examinado con el microscopio, ni analizado químicamente. La canti- 50 dad de líquido extraído fue bastante considerable para proporcionar un buen desahogo á la enferma, que se en- contraba muy angustiada por la fuerte distensión del vien- tre, que por estar tan completamente lleno hizo creer en una hidropesía uterina. Después de la punción, que fue practicada en el lugar de elección de la paracentesis, que- do el vientre ocupado por algo que se supuso ser el útero hipertrofiado. Este tumor no llamó mucho la atención de mis compañeros, puesto que cuando tome informe de los antecedentes de la enferma, no se dijo nada sobre su exis- tencia, y me fue preciso llamar sobre este punto los re- cuerdos de mi amigo el Sr. García, quien me dijo que no le había sido posible vaciar completamente el vientre, sin que pudiera explicarse este resultado negativo. Como debeis suponer, el hecho de que se me hablaba era verdaderamente extraordinario; no me era fácil com- prenderlo, y desde luego me vino esta idea; un error de diagnóstico ha hecho suponer la hidropesía uterina, que probablemente era una hidropesía ovárica. Excitada mi curiosidad, suplique al Sr. García me hiciera el favor de proporcionarme la ocasión de ver á la enferma, lo que sin inconveniente alguno conseguí. Era esta una mujer de treinta años, casada y estéril; su constitución media estaba notablemente desmejorada á causa de sus largos padecimientos. Parecía que su tem- peramento había sido sanguíneo; el estado de su circula- ción lo hacia suponer así. No tenia bien presente la época en que comenzó á sufrir, pero sí recordaba que era bien larga, como dos años poco mas ó menos. Decía que su sa- lud había sido buena antes de ahora, y no podía precisar el sitio primitivo de su mal en el vientre. Sus menstruos se habían desarreglado casi desde el principio de su en- fermedad, sin que recordara haber tenido metrorragia ó amenorrea. En los últimos meses de su padecimiento la menstruación se había escaseado notablemente, tanto, que ella creía que esta era probablemente la causa del aumen- 51 to tan grande de su vientre; creía que la retención de san- gre le ocasionaba aquel tumor. Se quejaba de dispepsia acompañada de vómitos, de inapetencia, sed, constipación, tenesmo vesical, calambres en las piernas y dolores agu- dos en las regiones iliacas; pero lo que mas la atormenta- ba, era la tirantez enorme de su vientre. Poco mas ó me- nos era este el cuadro general con que me encontró el dia que por la amabilidad del Sr. García me fue permitido el exámen de esta enferma. Del estado local os diré que la simple inspección del vientre, estando la enferma en posición supina, daba idea completa del sitio y naturaleza del tumor, y solo era ne- cesaria la escrupulosa observación para apreciar en deta- lle las circunstancias especiales, que son la fuente de in- dicaciones particulares. Decía que colocada la enferma sobre el dorso y descu-.. bierto su vientre, se veia inmediatamente un tumor-enor- me llenando la cavidad abdominall de un modo absoluto; de consistencia elástica semiblanda; de forma globulosa; parecía colocado oblicuamente al eje del tronco, de izquier- da á derecha; ála altura de su inserción en el ovario iz- quierdo no se notaba endurecimiento de la glándula ni fenómeno alguno que permitiera sospechar el participio inmediato del ovario en el trabajo patológico; era de su- ponerse extra-ovárico. No era doloroso ála presión y sí lo había sido en otras muchas veces de un modo espontá- neo en apariencia, siendo de notar que en- este caso so- brevenían accidentes generales, pasajeros como el dolor que les precedía. En suma, se podia asegurar que esta' mujer había sufrido de peritonitis parciales en el curso de su enfermedad. La sensación que proporcionaba la aplicación de las manos en el vientre, nada revelaba, fuera de la existencia de una colección de un líquido cuya consistencia debía ser poco fluida, puesto que la oleada no era muy franca, aunque esta oleada se provocase en puntos vecinos; así 52 es que era de suponerse que siendo el quiste multilocu- lar, cada uno de sus lóculos contenia un líquido espeso. Esta sensación de líquido espeso podia ser equívoca por- que tal vez la plenitud exagerada de los lóculos no hacia fácil el desalojamiento del contenido locular. Y sin embar- go, la punción que habia practicado el Sr. García, confir- maba la idea que emito sobre la consistencia del líquido. No existia crepitación especial en ninguna parte del tu- mor, por lo que podia suponerse que no era hidatífero, sin que pudiera deducirse que no hubiera algún lóculo en el que existieran los equinococos, puesto que en la observa- ción segunda la falta de la crepitación no estuvo en rela- ción con la no existencia de estos parásitos. A no dudarlo, el quiste estaba adherido por una gran extensión á la pared y á los órganos abdominales, sin que pudiera precisarse el número y la importancia de las ad- herencias. Para convencerse de ello bastaba tener en cuen- ta la antigüedad del tumor y las peritonitis parciales de que nos hablaba la enferma. El exámen vagino-rectal era muy importante, y practi- cado se confirmó la idea del quiste ovárico, del que podia que no estaba enclavado en la pelvis, sino que se habia desenvuelto libremente en la cavidad abdominal. La fluctuación no se comunicaba libremente del vientre al intestino recto, aunque el tumor parecia bien fluctuante en este último órgano, lo que no solo significaba multipli- cidad en el quiste, sino que hacia suponer que en su parte póstero-abdominal debia existir un gran lóculo. Esta idea se corroboraba por la desviación correspondiente del úte- ro. En la consistencia, volúmen y forma de este órgano, nada existia anómalo que pudiera de algún modo inclinar á la idea antes aceptada por los compañeros que me pre- cedieron en el exámen de la enferma. Quedó para mí fundado el juicio de la existencia de un -quiste complicadísimo cuyas consecuencias no podían ser sino funestas. La escasa experiencia que me habían pro- 53 perdonado mis operadones anteriores, me permitía indu- cir cuál seria el resultado de la ovariotomía practicada en tales circunstancias. Y sin embargo, me preguntaba ¿có- mo no buscar una probabilidad, aunque remota, para sal- var á esta desgraciada enferma? ¿No se ven en clínica todos los dias enfermos cuyos padecimientos son terribles, condenados á una muerte casi segura, salvarse á veces con operaciones tan peligrosas como la enfermedad porque se practican? Era preciso resolverme y ofrecer á esa infeliz el único recurso con que la ciencia me brindaba, no sin ponerle de manifiesto la gravedad y el peligro del medio que se pro- ponia. Así lo hice, asegurando ála familia de esta mujer que si lo aceptaba, no tenia mas que avisarme, que pronto acudiría en su auxilio. La enferma no aceptó inmediata- mente mi ofrecimiento, y aun yo llegue á creer que jamas lo aceptaría; de suerte que cuando regresó de mi expedi- ción, estaba casi seguro de que á lo menos con motivo de esa enferma no tendría que volver á Texcoco. Quince dias apenas habían trascurrido desde mi llega- da á México cuando recibí una carta del Sr. García, en la que me avisaba que la enferma no solo estaba resuelta, sino que me suplicaba que le cumpliera mi ofrecimien- to, pues que no le era posible sufrir su desgraciada situa- ción. No necesitó mas para decidirme. La enferma me pedia con ahinco la operación; yo por mi parte le había ofrecido hacerla; por último, la familia de la interesada sabia á quó atenerse en cuanto á la gravedad de los resultados. Creí, pues, que debía acceder, y al efecto decidí el viaje llevando conmigo á mis buenos y queridos compañeros los Sres. Andrade, Labastida, Balda, y á mis discípulos los Sres. Gutiérrez, Oabral y Hernández, á los que me es gra- to tributar mi agradecimiento por la deferencia con que se prestaron á acompañarme, sin mas retribución que la que busca un corazón noble y desinteresado, siempre que 54 tiene delante de sí la oportunidad de hacer el bien y de servir á la amistad. Llegamos á Texcoco, é inmediatamente fuimos condu- cidos á la casa de la enferma. Todo estaba preparado por el Sr. García; en consecuencia podiamos proceder. Debo deciros que en el corto numero de dias que ha- bian trascurrido, esta infeliz habia empeorado notablemen- te ; sus padecimientos eran increibles; apenas se alimen- taba, casi no dormia, y su respiración se dificultaba de un modo tal, que estaba amenazada de asfixia. Como es de suponerse, su estado general era pésimo: estaba mucho mas consumida que en mi última visita; así es que su sim- ple aspecto daba poca esperanza de salvación después de sufrir la cruel operación que intentábamos practicarle. Era casi seguro que no podria sobreponerse á un trauma- tismo tan importante, y sin embargo, era su única espe- ranza y á la vez la nuestra. La experiencia adquirida era muy poco favorable á esta mujer, y no obstante, aun abri- gábamos la esperanza de que una feliz casualidad obrara en su favor. Por otra parte, á no dudarlo, cuando se ope- ran enfermas en las condiciones que os refiero, si se mue- ren, es siempre con un número infinitamente menor de pa- decimientos ; de modo que yo creo que el cirujano no debe so pretexto de conservar su buen nombre y la reputación de una operación, rehusar un beneficio positivo á sus en- fermos, siempre que estos lo pidan con instancia, tanto mas, cuanto aunque remotamente, la operación puede ofre- cer una probabilidad de salvación. Estas consideraciones obraron en mi ánimo para deter- minarme á practicar la ovariotomía en el caso que me ocupa, y á ella procedimos según el método que pudiéra- mos llamar clásico. Entre las particularidades que este caso nos presentó, hay algunas que merecen la consigna- ción, por lo que me permitiréis que os las refiera. Después de practicada la incisión de la pared abdomi- nal, encontramos que estaba adherida íntimamente á la 55 porción parietal de la serosa, y ésta adherida de tal modo á la pared quística, que hacia cuerpo con ella, y era en consecuencia impracticable la separación, aun por disec- ción cuidadosa. Tuvimos, por tanto, que puncionar el quis- te sobre la hoja peritoneal. La punción practicada en lo que parecia un gran lóculo, no dio salida al contenido de la celda, porque éste no existia realmente; en su lugar en- contramos un numero considerable de pequeñas celdas conteniendo una materia visco - gelatinosa, que por su as- pecto se podia considerar como equinocóquica. Esta cir- cunstancia era por su naturaleza propia para comprometer la operación hasta el punto de hacer imposible su termi- nación, siempre que todo el quiste estuviera uniformemente constituido. Por fortuna despegamos las adherencias iz- quierdas de la incisión, y explorando encontramos en la parte profunda del vientre una gran celda que pudimos puncionar, extrayendo de ella una gran cantidad de un lí- quido casi purulento. Con la evacuación de una parte del quiste, éste disminuyó bastante para permitir su desaloja- miento sin gran dificultad, pues que por fortuna las adhe- rencias solo existian en la parte media, en casi toda la extensión de la línea blanca. En estos diversos tiempos de la operación, cuidamos de que el contenido de la bolsa no escurriera dentro de la cavidad peritoneal, y tuvimos la buena fortuna de evitar esta complicación. La extracción del quiste después de la punción, se hizo en bloc, sin que esto determinara una perturbación nervio- sa grave, como suele suceder con el vacío repentino que se produce en el vientre en estos casos. Esta extracción en masa fué necesaria, porque la parte anterior del quiste era alveolar, y su contenido ya he dicho que era semi-só- lido. Después de la extracción buscamos el pedículo, que era largo y poco grueso, de modo que nos fué fácil compren- derlo en la sutura abdominal. Hecho esto, prescribimos el régimen que se observa en estos casos, y recomendamos 56 muchísimo á nuestro compañero el Sr. García, que no omitiera medio alguno que pudiera contrariar los acciden- tes que eran de esperarse. Todas estas recomendaciones nos parecieron indispensables, porque nos era preciso aban- donar á la enferma en el mismo dia y regresar á México. Desgraciadamente el colega á quien encargamos de la enferma no tuvo la bondad de cumplir su cometido, al me- nos en lo que toca á darnos cuenta con el resultado de la operación, y á enviar la pieza anatómica que le dejamos, suplicándole que nos la remitiera. Solo supimos por una persona que vino de Texcoco, que la enferma habia muer- to cuatro dias después de la operación, y cuando menos se esperaba, pues según informe de este señor (que no es pe- rito ), no se advertian padecimientos en la operada en los tres dias que siguieron á la operación, siendo de notar que mas bien se creia aliviada por el bienestar que acusaba. Ho- ras antes de su muerte sintió un dolor vivísimo en el vien- tre, debido probablemente á una peritonitis sobreaguda. APUNTES TOMADOS POK EL/ ALUMNO D. JOSE MARTINEZ ANCIRA. (1873.)! Una mujer de edad se presentó ála consulta del Sr. Fenelon quejándose de diarrea. Esta mujer tenia el vientre extraordinariamente desarrollado, habiendo pa- sado ya un tiempo suficiente desde que comenzó este au- mento de volumen para que no pudiera pensarse en una preñez. No habia albuminuria ni lesión orgánica del cora- zón que dieran razón de una hidropesía del vientre. Ex- plorando éste, se encontró sonido claro en los flancos y mate en la parte media, donde habia una fluctuación ma- nifiesta. El tacto vaginal dió á conocer que el útero esta- ba inclinado hácia adelante y un poco elevado. Sentíase fluctuación en el fondo del saco cérvico-vaginal. El Sr. Fenelon creyó en la presencia de un quiste, y de este pa- recer fueron los otros profesores que en distintas ocasio- nes examinaron á la enferma. Por tal motivo se procedió á hacer la ovariotomía. Se hizo una incisión pequeña de la piel, que estaba muy adelgazada, quedando descubierto el peritoneo que dejaba ver por trasparencia la serosidad que contenia. Se le puncionó con la punta del bisturí y se dejó escurrir la mayor parte de la serosidad. No se pre- 58 sentó á la herida ningún tumor, ni tampoco los intestinos. De estas circunstancias se pudo sacar en consecuencia, que si bien no hubo quiste del ovario, habia lugar á creer que la hidropesía del peritoneo estaba enquistada: sola- mente así se explicaba la presencia del líquido en el pun- to mas elevado del vientre, y el hecho de que no se pre- sentaran los intestinos en el lugar de la punción. Evacuado el líquido se suturó la herida, y se consiguió una reunión por primera intención. La enferma habia si- do ya puncionada varias veces, y siempre se habia repro- ducido el líquido en pocos dias: después de la última ope- ración el vientre tardó tres meses en volver á llenarse. La diarrea pareció suspenderse por algún tiempo; des- pués tomó el carácter disentérico, y la enferma acabó por sucumbir á sus consecuencias. No se hizo la autopsia.