- 'TESIS PRESENTADA POR ISMAEL PRIETO EN SU EXAMEN PROFESIONAL MEXICO.—1881. FILOMENO MATA, IMPRESOR San Andrés y Betlemitas núms. 8 y 9. TESIS PRESENTADA POR ISMAEL PRIETO EN SU EXAMEN PROFESIONAL MEXICO.—1881. IPILOMEJSrO MATA, IMPRESOR San Andrés y Betlemitas nCims. S y 9. A. LA. MEKORIA. DK LA SRA. AGUSTINA PEREDO DE PRIETO. ;,LA RESECCION DE LA CABEZA DEL HÚMERO ES PREFERIBLE Á LA DESARTICULACION DEL BRAZO? fl la resección es menos grave; si teniendo igual gravedad deja al paciente en circuns- tancias ménos desventajosas; si no requiere condiciones especiales agenas á la desarticu- lación, es indudable que la cuestión debe re- solverse afirmativamente. Afirmativa ó no, la solución debe resultar del estudio de estos tres puntos: I ¿ES LA RESECCION MENOS GRAVE QUE LA DESARTICULACION? La gravedad de una operación depende de la gra- vedad de los accidentes á que da lugar y de la frecuencia con que se presentan. Por lo mismo, para averiguar la gravedad respectiva de las dos operaciones que me ocu- pan, voy á estudiar sus accidentes concomitantes y con- secutivos. 6 Accidentes concomitantes.—Estudiándolos por el orden en que suelen presentarse, encontramos: 1° La asfixia y el síncope producidos 'por el cloro- formo. Aunque no dependen propiamente de la operación y suelen evitarse ciñéndose estrictamente á las reglas de la anestesia, los pongo aquí, porque la duración de las maniobras es una de sus causas predisponentes y porque á pesar de las mayores precauciones se han presentado en algunos casos. La influencia del tiempo que dura la operación está probada, para la asfixia, por la facilidad con que aparece la dispnea en las operaciones dilatadas y para el síncope, por varias observaciones, entre otras, una del Sr. V7illa- gran en que fue preciso hacer uso del martillo de Ma- lí or. Durando en general más tiempo la resección, en ella deben observarse con más frecuencia estos dos accidentes. 2o El dolor. Es común á las dos operaciones, tal vez más intenso en la desarticulación á causa de la sec- ción de los nervios y solo se presenta en los casos en que no es posible aplicar el cloroformo. 3° La hemorragia. Casi inevitable y muy impor- tante en la una, nula ó insignificante en la otra, la pode- mos considerar como perteneciendo exclusivamente á la desarticulación, con tanto más motivo, cuanto que en las resecciones la elección del procedimiento permite evitar hasta la producida por la sección de la pequeña arteria circunfleja. En la amputación tal vez pueda impedirse la pérdida de sangre, con la isquémia quirúrgica; pero además de que en algunos casos está contraindicado este modo de proceder, parece que en esta operación no son muy se- guros sus resultados, á juzgar por lo difícil que es aplicar un vendage exactamente en esta región y por lo que da á entender el mismo Esmarch. * * "Si á pesar de la compresión de la subclavia no se suspende enteramente el curso de la sangre, ántes de acabar la última incisión debe un ayudante to- mar la arteria axilar en la herida y comprimirla con el pulgar contra la piól.i, Esmarch. Cirujía de guerra. Trad. franc. de Rouge, 1879. 7 Con el procedimiento de este último cirujano; pre- cedido de la isquemia, parece á primera vista que se ha de evitar mejor; pero la ineficacia de la compresión de la arteria por el tubo elástico, y las hemorragias capilares observadas por los Sres. La vista, Lieéaga y Andrade * inmediatamente después de la isquemia deben hacer te- mer todo lo contrario. 4° El agotamiento nervioso. Este es un accidente muy grave que mas bien depende de las lesiones ante- riores á la operación, del dolor y de otras circunstancias. Tales son los accidentes concomitantes; los más gra- ves son el síncope, el agotamiento nervioso y la hemorra- gia, los dos primeros son raros; el tercero acompaña cons- tantemente á la desarticulación. Accidentes consecutivos.—Las heridas que dejan estas operaciones dan lugar, como todas, al proceso re- parador que produce la cicatriz y que no es otra cosa que una inflamación. Como tal empieza con una congestión activa segui- da del éxtasis de la sangre en los capilares, de la exuda- ción, la supuración v la organización de una parte del exudado en tegido cicatricial. Cada uno de estos incidentes da lugar á fenómenos secundarios generales y locales que tienen en cuanto á su intensidad, estension y duración, límites, pasados los cuales toman* un carácter desfavorable. La coexistencia de las perturbaciones circulatorias con las alteraciones nutritivas, hace que sus efectos clí- nicamente apreciables se confundan y que en la práctica se acostumbre distribuirlos, no en tantos grupos como trámites tiene el proceso; sino en dos períodos: uno ini- cial, febril, en que los síntomas tienen un carácter agudo y al que se aplica de preferencia el nombre de inflama- ción, y otro, subagudo ó clónico, que corresponde á la supuración y á la cicatrización; mientras el primero cor- responde á la fluxión, al éxtasis y á la formación del exu- dado. * Riquelme. De la isquémia quirúrgica. Tésis. 8 La inflamación produce el abultamiento y la dimi- nución de resistencia de las partes blandas que obligan á quitar las suturas ó facilitan la división de los tegidos por la constricción que estas ejercen; pero su efecto más importante es el entorpecimiento de la circulación capi- lar que trae consigo la gangrena de aquellas partes cuya circulación es poco activa ó que están más espuestas á la acción de agentes que como la compresión, la posición declive, coadyuvan al mismo efecto. Esta gangrena si bien las más veces es enteramente superficial y solo afecta porciones que habrían estorbado la regularidad y rapidez de la cicatrización; otras, crece en estension y profundidad, destruye tegidos que hubie- ran sido útiles, y lo que es todavía peer, pi ovoca fenó- menos generales de cierta gravedad. El dolor es otro efecto de la inflamación; aumenta la calentura y los fenómenos nerviosos ó les da nacimien- to; provoca el insomnio y puede aumentar la reacción local. La calentura que en este período es constante, solo es muy intensa cuando el estado local es grave, toman- do las formas adinámica ó atáxica si la gangrena es muy estensa ó si hay predisposición en el paciente. También en este período y en los indi viduos predis- puestos se ha solido observar el delirio nervioso que es bastante grave y en cuya producción tienen más parte las lesiones anteriores. Estos son los accidentes que puede desarrollar la inflamación. Su intensidad y frecuencia están lejos de ser los mismos en todos los casos: en las desarticulacio- nes, la reunión atirantando las partes blandas, y la sec- ción de los vasos y nervios hacen más fáciles la destruc- ción de las suturas y la interrupción de la circulación capilar. Si para evitar esto se destruyen las suturas v se abre la herida, queda una gran superficie de evaporación, se produce en un grande espacio la gangrena superficial de los tegidos, se desarrollan fenómenos generales gra- ves y todo esto puede dar lugar á que el período siguien- 9 te sea estremadamente peligroso. Si aunque la hinchazón sea considerable, no se destruyen las suturas; puede el muñón gangrenarse todo entero y en pocos dias, á veces en unas cuantas horas, sucumbir el enfermo. Adviértase que supongo que la inflamación es bastante intensa y ocupa bastante estension para constituir un verdadero accidente, lo que si bien no es la regla, sí suele verse en las desarticulaciones á causa de las suturas y de la pre- sencia en la herida de los colgajos capsulares y tendino- sos y de los hilos de ligadura. En las resecciones, la reunión se practica sin forzar tanto los tegidos; las partes de poca vitalidad (cápsulas, ligamentos, tendones), no pierden una parte notable de sus connexiones vasculares y nerviosas, y aunque el aire se ponga en contacto con la herida, no pasan sobre ella «sas corrientes rápidas que produciendo la desecación favorecen, según Virchow, la gangrena; en cambio tene- mos la sección del húmero que provoca una osteítis y á veces lesiones antiguas más ó menos profundas de los huesos ó de la articulación; pero estas tienen un carácter crónico y aquella ejerce una influencia poco marcada so- bre los fenómenos de este período. Todo esto deja com- prender que en las resecciones la inflamación adquiere rara vez mucha intensidad y que aún en este caso sus consecuencias son ménos temibles que en la desarticu- lación. En el período siguiente la calentura disminuye ó cesa, el dolor se calma, los tegidos recobran poco á poco su volúmen y consistencia normales, la supuración se es- tablece y el trabajo de reparación tiene lugar. Si ha habido accidentes en el período anterior; los síntomas y la marcha de este n » serán tan benignos sino que afectarán una gravedad más ó ménos grande ó cuan- do ménos se demorará la cicatrización. Aunque en el período anterior no haya habido el menor peligro, puede haberlos en éste, siendo los que más á menudo se presentan los siguientes: La abundancia de la supuración que aún cuando el 10 pús sea de buena naturaleza agota al enfermo y lo espo- ne á los otros accidentes ó bien retarda y prolonga la convaleseencia. La infiltración purulenta; más de temer porque trae como consecuencias lorzosas, nuevos sufrimientos para el enfermo, su debilitamiento, la reaparición de los fenó- menos agudos y más facilidad para la descomposición del pús que será entonces de funestos resultados. La descomposición del pús que dotándolo de una acción corrosiva provoca una nueva inflamación de ca- rácter asténico y que tiende á terminarse por gangrena principalmente en aquellos puntos que están más en con- tacto con el pús. La septicemia y en los casos más graves la pyohe- mia que generalmente resultan de los accidentes que acabo de enumerar y que son los más graves de los que pueden sobrevenir en el período que me ocupa. Aquí también encontramos notables diferencias en- tre las dos operaciones. La resección por las lesionestpie viene á remediar; por la disposición en que deja el hom- bro y por el estado de las partes vecinas, escavadas las más veces por abcesos y trayectos fistulosos, contusas y desgarradas otras; da lugar á una supuración más abun- dante y más prolongada; favorece el estancamiento del pús y por estas dos circunstancias, como también porque el tegido celular del brazo ofrece un ancho espacio á la infiltración purulenta que puede hacerse á lo largo délos músculos, espone más a la septicemia y la pyohemia. En la desarticulación, la herida supura menos y no deja estancar el pús. Hay, sin embargo, que advertir que la presencia de colgajos capsulares y tendinosos si no ha- cen abundante la supuración sí prolongan su duración. Las diferencias son mucho ménos marcadas si en el primer período, período de inflamación, ha habido ac- cidentes. Si entonces la circulación capilar ha sufrido mucho, la importancia y el número de las contusiones * Trayectos fistulosos observados por el Sr. D Luis Muñoz; abcesos del g ran redondo observados por el Sr. Montesdeoca. 11 anteriores á la desarticulación y la amplitud de la herida, después de haber cooperado á la producción de la gan- grena, contribuyen al aumento del pús que puede infil- trarse debajo de las escaras hasta llegar á las pai tes sa- nas, provocando asi como el trabajo de eliminación una flogósis bastante intensa. Viene despees la putrefacción de las partes esfaceladas que comunica al pús propieda- des sépticas, pone la herida en peores condiciones v da lugar á la septicemia y la pyohemia, tanto más difíciles de evitar cuanto que la adherencia con tegidos vivos de escaras impregnadas de líquidos descompuestos es un obstáculo á la desinfecciou de la herida, favorece la ab- sorción de los productos sépticos y por las trombosis de los vasos divididos da lugar á las embolias específicas que constituyen una de las formas de lo que se llamaba me tástasis purulenta. Resulta de lo anterior que en la desarticulación la marcha del segundo período depende ante todo de la for- ma que ha revestido el primero; si éste ha sido tranquilo y sin accidentes, la herida supurará poco y cicatrizará rápidamente; si por el contrario, la inflamación ha sido muy7 intensa, las suturas han sido destruidas y se han formado escaras de consideración; la herida supurará en abundancia, y largo tiempo, y agotará al enfermo, ó bien sobrevendrán alguno ó algunos de los graves accidentes que he indicado. Como se vé, los peligros á que espone la resección vienen á ser los mismos de la desarticulación, excepto la embolia específica que probablemente es más común en esta. Si bien más frecuentes en la primera por las razo- nes ántes expuestas; tienen menor gravedad: en primer lugar, por las diferencias que hay en los procedimientos; respetando los unos los vasos y nervios que son dividi- dos por los otros. En segundo lugar, por ser la una en lo general operación secundaria que se practica en tegi- dos poco á propósito para una viva reacción inflamatoria, para una reabsorción muy activa de los productos sépti- cos y aún en muchos casos para la infiltración purulenta; 12 miéntras que la otra, primitiva ó intermedia, se hace en tegidos más propios para tales accidentes. En tercero y último, porque la posición del miembro, la canalización quirúrgica y las lociones é inyecciones antisépticas pue- den impedir el estancamiento, la infiltración y la fermen- tación del pús; pero no tienen igual eficacia contra la pu- trefacción de escaras impregnadas de fluidos y adheridas por su cara profunda, que ejercen incesantemente una acción nociva sobre la sangre y sobre el pús. En conclusión: los accidentes concomitantes y con- secutivos de la desarticulación son más graves que los de la resección; la gravedad de la primera es mayor que la de la segunda; ésta da lugar á una supuración mis abundante y prolongada y requiere cuidados más minu- ciosos. II ¿LA RESECCION DEJA AL ENFERMO EN CIRCUNSTANCIAS MENOS DESVENTAJOSAS? Sí indudablemente en los casos felices; pero hay otros en que a] parecer coronada de éxito hace, sin em- bargo, muy penosa la existencia del operado como vamos á ver. La desarticulación deja al enfermo privado de su miembro superior; con un muñón frió é insensible ó do- loroso y ulcerándose fácilmente por estar la cicatriz si- tuada sobre bordes huesosos y hácia el lado esterno del tronco; por último, con una cicatriz muy grande espues- ta á sufrir las varias enfermedades propias del tegido i nodular. La resección por su parte, haciendo abstracción de los casos completamente felices, por la duración y abun- dancia de la supuración, deteriora la constitución del pa- ciente; da lugar ;í una convalescencia larga y por lo mis- mo á las enfermedades para las que el estado cacóquimo 13 constituye una oportunidad, y si bien conserva el miem- bro puede suceder que éste sea inútil ó todavía peor sir- va de estorbo al operado. Sin que sobre este punto pueda yo asentar nada que éste apoyado por noticias estadísticas, pues la mayoría de los cirujanos da por terminado lo relativo á una resec- ción luego que la herida está cicatrizada; creo que el in- conveniente que señalo debe ser frecuente supuesto que en los mas tratados de Medicina Operatoria se reprocha á las resecciones y en particular a las del miembro su- perior ya la anquílosis, ya, y con más razón, el que el brazo quede colgando. Respecto de la anquílosis, si ia definimos con Né- laton: “ Un estado de las articulaciones móviles que no permite el libre ejercicio de todos los movimientos oque se acompaña de una inmovilidad, algunas veces completa;w es evidente que existe siempre después de la resección, pues si en lo's niños y en otras articulaciones se ha ob- servado, como en el caso referido por el Sr. Licéaga, * la formación de una nueva articulación; en esta región y en el adulto no hay en Europa, según Yon Linhart, ninguna observación bien auténtica y yo en México tam- poco he podido encontrarla. Sin embargo, en algunos casos el tegido huesos* > se ha reproducido en parte, por los mo- vimientos musculares, según Malgaigne, ha tomado una forma análoga á la normal; por el ejercicio metódico y oportuno se han estorbado las adherencias ó se les ha dado cierta laxitud, y por el concurso de todas estas cir- cunstancias se ha formado una especie de articulación que aunque imperfectamente llena las funciones de la que ha sido destruida. Esto se observa principalmente cuan- do la resección es subeápsulo-perióstica y el individuo es joven: siendo la observación más notable la consignada en el diccionario en 30 volúmenes en el artículo que re- produzco más adelante. * Niña de cuatro años de edad, resección subperióstica de la estremidad su- perior del fémur, indicada por carie y necrosis y seguida de la regeneración del hueso y la reproducción de la articulación. Gaceta Médica, t. 9. 14 Otras veces el húmero queda unido al omóplato por tegido fibroso más ó menos denso y resistente. Si con el tiempo se retrae y se condensa ó si se ha dejado el bra- zo inmóvil durante mucho tiempo ó bien si se ha dividi- do el nervio circunflejo; el brazo pierde todos sus movi- mientos, en particular los de abducción. Esta desventaja es considerable; pero como los movimientos de la mano y el antebrazo adquieren mayor firmeza y precisión, fá- cilmente se adiestra el enfermo en el uso del miembro operado y apenas echa de menos los movimientos que le faltan. Cuando es verdaderamente deplorable el resultado de la osteotomía es en el caso en que las connexiones entre los huesos quedan formadas esclusivamente por te- gidos fibrosos ó fibro-celulosos laxos constituyendo una especie de articulación muy floja. Entonces no solo pier- de el brazo todos sus movimientos: sino que además por no estar sólidamente unido al tronco, los movimientos de los segmentos inferiores son inciertos y poco vigoro- sos, quedando el enfermo en una situación muy parecida á la que resulta de la desarticulación, porque si bien con- serva el miembro; no le sirve de nada y aún puede ori- ginarle molestias, ya porque le obligue á tener constan- temente un vendage, ya porque su peso le produzca dolor ó fatiga. Tales son los resultados de la resección; afortuna- damente el último es poco común y con los adelantos de la ortopedia encuentra fácil aunque costoso remedio en el uso de aparatos mecánicos que fijando sólidamente la estremidad superior del húmero devuelven al enfermo los movimientos del antebrazo y de la mano. Otro resultado poco menos que constante de la re- sección es el acortamiento más ó menos sensible del miem- bro, el cual no tiene otro inconveniente que la deformidad que trae consigo. En resúmen podemos decir que la resección es su- perior por sus resultados á la desarticulación. 15 III CONDICIONES EN QUE SE PRACTICAN AMBAS OPERACIONES. Una de las primeras condiciones para que cualquie- ra operación se vea coronada de éxito, es su oportunidad. Esta se verifica principalmente cuando la indicación es clara y precisa. En abstracto puede decirse que no hay un solo en que para la curación completa y rápida del paciente sean igualmente adecuadas la resección y la desarticulación, ó en otros términos, que no hay un solo caso en que no esté indicada esclusivamente una de las dos. En la práctica es otra cosa. Unas veces la indica- ción es perfectamente clara, cualquier cirujano que vie- ra al enfermo declararla indispensable la resección, por ejemplo, y otro tanto dirian todos los que lo vieran des- pués. Otras veces la indicación es oscura, el cirujano va- cila, no sabe si preferirá la resección ó la desarticulación, las circunstancias de la enfermedad ó del enfermo que podrian decidir su elección son inapreciables ó tienen un significado que aún no se conoce, y no queda otro recur- so que elegir la operación que después de un maduro y minucioso exámen parezca tener más probabilidades de éxito. En fin, ha sucedido que se crea perfectamente in- dicada la resección, se Inaya empezado á practicar y des- pués se haya visto que es necesaria y se haya hecho la desarticulación. * Las indicaciones que son rigorosamente propias de la resección, son las siguientes: Ia Las fracturas articulares producidas por arma de fuego, principalmente cuando el proyectil ha quedado en la herida. En las fracturas conminutivas del cuello del * “Haciendo Rust una resección, cortó el colgajo triangular deltoideo, y viéndose precisado á hacer la desarticulación practicó una incisión circular, etc.» Von Linhart. Compendium der chirurg. Operations lehre, 1874. 16 húmero creo que las más veces está igualmente indica- da la resección. 2a Las seudartrósis que por ningún otro medio pue- dan remediarse con tal que el peligro de la operación no sea mayor que las molestias é inconvenientes anexos al mal. 3a Las necrósis que ocupan la mayor parte de uno ó de ambos segmentos articulares. 4a La carie localizada cuando el estado general ó la constitución del enfermo no inspiran fundados temo- res de que la alteración aparezca en los segmentos hue- sosos que se han dejado. 5a £1 cáncer circunscrito y las neoplasias benignas intrarticulares ó muy cercanas á la articulación siempre que aquel ó estas no tengan demasiada estension. Las indicaciones de la desarticulación son todavía menos frecuentes: Ia Las fracturas articulares por arma de fuego si están desgarrados los vasos y nervios principales y si después de la resección ha de quedar el miembro inútil ó poco menos, ó con una herida tan grande que sea de temer el agotamiento por la abundancia de la supura- ción. ‘2a La estension excesiva del cáncer ó de las neo- plasias benignas, de la osteítis ó de la carie situados en la porción superior del brazo ó en el hombro. 3a Ciertas lesiones de las partes blandas de todo ó parte del miembro superior, tales como gangrena, úlce- ras, quemaduras, cuando presentan caracteres que hacen creer peligrosa la conservación del miembro. Ño creo haber enumerado todas las indicaciones, porque estas en muchos casos, tal vez en los más, ema- nan de circunstancias que no se pueden conocer é inter- pretar mas que á la vista del enfermo; pero de todas ma- neras debo hacer notar que de las indicaciones de la desarticulación aquí mencionadas, las dos primeras no se encuentran directamente sino por exclusión, y compren- den aquellos casos en que la resección podria aplicarse; 17 pero con poquísimas probabilidades de éxito y poniendo en peligro la vida del paciente. * En cuanto á los casos dudosos, se presentan con ca- ractéres tan concretos, tan individuales, que nada gene- ral puedo decir acerca de ellos, si no es que cualquiera de las lesiones mencionadas puede con el concurso de ciertas circunstancias, dar lugar á indicaciones ambiguas y de discutible interpretación. A este respecto, recor- daré la práctica propuesta por Fleury y que me parece muy racional. Consiste en emplear para la resección un procedimiento que permita hacer la desarticulación en caso de que sojuzgue indispensable. Diré también que no se debe peider de vista que hay lesiones parala cura- ción de las cuales antes se creia indispensable la opera- ción y ahora está probado que se pueden curar sin ella, y que hay otras que ahora se consideran como indica- ciones de la resección, y no, como ántes, de la desarti- culación. Para concluir voy á exponer algunas opiniones ba- sadas en los hechos, que mútuamente se prestan apoyo y que prueban que algunas veces la resección es imprac- ticable, aunque parezca indicada por las circunstancias de la lesión. Hace algunos años, en una sesión de nuestra Aca- demia de Medicina, después de ia lectura de dos obser- vaciones de resección del hombro; preguntaba el notable cirujano Sr. Villagran por qué siendo tan palpables las ventajas de dicha operación, se habia practicado en Mé- xico tan pocas veces. El Sr. Montesdeoca replicó que la resección exigia en el momento y después de su ejecu- ción, cuidados que la hacian impracticable én los campos de batalla y cuando los ejércitos estaban en campaña; pero que escepto en tales circunstancias, era y habia sido practicada por los cirujanos mexicanos. El Sr. Hidalgo * No puedo ménos de hacer notar aquí que en México han sido tan brillan- tes los resultados de la desarticulación, que muchos cirujanos la han preferido á la amputación en el tercio medio y superior del braza: de ahí un nuevo grupo de indicaciones que como la tercera de las mencionadas, es completamente extraña á ja resección. 18 Carpió manifestó que él estaba por las de necesidad y por las que podían hacerse en condiciones ventajosas, pero que creía que por la sección del tejido espongioso, esta operación era de las que espolien á la pyohemia. Yon Linhart, después de señalar las ventajas de la resección, dice: «Sin embargo, el médico militar puede verse obligado á preferir la desarticulación, por lo minu- cioso de los cuidados que requiere la resección y por el mucho tiempo que tarda en cicatrizar, u Según Esmarch: “La necesidad de esponer á un largo trasporte un miembro mal inmovilizado puede, cuando se trata de graves lesiones, del cuadril y la ro- dilla sobre todo, hacer surgir la indicación de la ampu- tación inmediata.n Cumple á mi objeto citar este otro párrafo del mismo autor: “No cabe duda que el método antiséptico ejerce una influencia considerable sobre la terapéutica de los heridos en campaña, y de que ha dis- minuido ó ensanchado, semn los casos, el campo de la Medicina Operatoria. Sin embargo, no debemos perder de vista que en el ejército se carece bastante á menudo de material antiséptico y que los enfermeros no tienen los conocimientos ni la esperiencia indispensables para aplicar como es debido el método de Lister.u D. Luis Hidalgo Carpió al asentar que la sección del tegido huesoso hacia peligrosas las resecciones, se preocupaba con su teoría de pyohemia; # pero al mismo tiempo se apoyaba en la frecuencia perfectamente demos- trada con que se presenta esta formidable complicación en las lesiones del tegido espongioso de los huesos. El Sr. Montesdeoca y Yon Linhart también se apo- yaban en hechos. La resección será tanto menos peli- grosa cuanto más perfecta sea la desinfección de la herida y de los medios que la rodean porque así se aparta el peligro antes citado. .Por otra parte, paia obtener una cicatrización rápida y la formación de adherencias sólidas entre los dos huesos ó la reproducción del tegido hue- * Absorción del pus en natura por las venitas divididas. Gaceta Médi- ca, t. 1. 19 soso, es preciso inmovilizar el miembro lo más comple- tamente posible siquiera los primeros dias. Pues bien, para todo esto se requieren más tiempo, más ayudantes y más instrumentos que para la desarticulación. Porque es indispensable examinar prolijamente los huesos y las partes blandas, tanto para saber si m» es necesaria la am- putación, como para quitar todas ó la mayor parte de las porciones alteradas; porque después se necesita lavar y desinfectar cuidadosamente la herida, siendo casi obliga- toria la aplicación del método de Lister, y por último, porque para asegurar hasta donde sea posible las funcio- nes del miembro, se le debe poner en un aparato que lo mantenga inmóvil y en una actitud conveniente. Esto supuesto, lo que Esmarch dice de las ambu- lancias europeas es igualmente exacto respecto de las nuestras: aquí como allá se carece bastante á menudo del material antiséptico y del instrumental necesario y el personal de los médicos militares no es bastante nume- roso para permitir que tres ó cuatro y á veces que ni siquiera uno se ocupe largo tiempo con un solo enfermo dejando sin auxilio á otros muchos que lo necesitan. El Sr. Suriano, cuya experiencia en esta materia está fuera de duda, me ha referido que muchas veces ha sido for- zoso dejar á los aspirantes reunir y curar una herida de amputación, para que los cirujanos pudieran acudir en auxilio de otros heridos. Supongamos, sin embargo, que en semejantes cir- cunstancias se ofrece un caso de tal naturaleza, que el cirujano, dejando sin cuidado y quizá expuestos á pere- cer á otros enfermos, practique la operación, lave y sa- née la herida perfectamente y coloque el brazo en su aparato. Todavía falta mucho para que la vida del pa- ciente y el éxito de la operación estén asegurados. En efecto, queda una herida en comunicación con una cavi- dad cuya pared inferior está formada por los alveolos de la sustancia espongiosa y en que el pús se reúne y se descompone fácilmente; los huesos en una marcha forza- da se mueven y esto impide que consoliden convenien- 20 teniente; la falta de una alimentación sana y nutritiva, la escasez de enfermeros inteligentes capaces de hacer las curaciones con las. precauciones y la frecuencia pres- critas; finalment i, la falta de esos pequeños cuidados cu- }ra utilidad solo comprende el cirujano y de los que priva á su enfermo porque á ello le obligan atenciones más urgentes, harán casi inevitables la osteomyelítis, la in- fección pútrida, la pyohemia y otros accidentes igual- mente graves, ó haciendo defectuosa la cicatrización, ha- rán ilusorias todas ó gran parte de las ventajas de la conservación del miembro. Y adviértase que hago pun- to omiso de la aglomeración de heridos, de las malas condiciones del local, etc., etc. En la desarticulación, no se divide el hueso, no que- da una cavidad en que se estanque el pús, ni la salida de éste es difícil, ni hay, por último, necesidad de inmovi- lización. Por consiguiente, la curación del enfermo es más fácil y la falta de cuidados le es ménos perjudicial. Se me dirá que la resección puede aplazarse para mejores circunstancias; pero además de que la indicación de operar puede ser perentoria, hay que tener en cuenta que no se puede tener certeza de que las eventualidades de la campaña permitan llegar esa feliz oportunidad; ca- sos habrá, sin embargo, en que la naturaleza de la lesión, las condiciones del paciente, las de la localidad y otras muchas, permitan diferir la operación: creo inútil mani- festar que entonces no e3 tan urgente la desarticula- ción. Con todo lo expuesto queda en mi concepto demos- trado que hay circunstancias, (durante una campaña ac- tiva), en que la resección exige condiciones que no exige la desarticulación, y que en dichas circunstancias es pre- ferible esta última. Y reasumiendo todo lo escrito hasta aquí: Que en la generalidad de los casos y con la escep- cion mencionada, la resección es preferible á la desarti- culación. 21 Para concluir y en corroboración de lo que he di- cho, refiero algunas observaciones y algunas noticias es- tadísticas, cuyo único mérito consiste en que se refieren á operaciones practicadas en México, y sabida es la in- fluencia que sobre los resultados de las operaciones ejer- cen las condiciones climatéricas y telúricas, la raza y otras que dependen exclusivamente del país en que se practican. ' RESECCION. Melquíades llamos, del 5o de caballería, viudo, na- tural de Guadalajara, de 34 años; jabonero, recibió en la parte posterior del brazo izquierdo, al nivel de la axi- la un balazo de rifle; la bala penetró oblicuamente hácia arriba y adelante saliendo un poco abajo de la articula- ción. A su paso fracturó conminutivamente el húmero entre las dos tuberosidades é hizo aparecer desde luego varias esquirlas en la abertura de salida. Recibió el balazo en la defensa de Matehuala, el 5 de Junio de 1872 y permaneció sin curación ordenada hasta el 25 de Setiembre que llegó al hospital militar de San Luis Potosí después de seis dias de camino que hi- zo en un carro. El Sr. Soriano lo recibió; y encontró, al practicar el reconocimiento, en una herida supurante, situada en la parte anterior, una esquirla voluminosa que extraída por medio de algunas debridaciones vió con gran sorpresa que era la cabeza humeral separada del resto del hueso justamente al nivel del cuello anatómico. Prosiguien- do el reconocimiento halló otras esquirlas de las que ex- trajo las que estaban sueltas y dejó lasque teniau adhe- rencias más ó ménos completan quedando uno vasta ca- vidad, desigual y comode cuatro centímetros de extensión En la parte posterior y externa del brazo, había varias * El Sr. Soriano conserva en su poder esta curiosa pieza anatómica. 22 cicatrices y trayectos fistulosos, por los que según dijo el paciente, habian salido más esquirlas, llamando, con justicia la atención, que ;i cuatro ó cinco centímetros del pliegue del codo hubieian venido á presentarse esquirlas procedentes del hombro. En Octubre del mismo año sanó el enfermo quedan- do con su miembro útil y con una deformidad que con- sistía en el aplanamiento de la región deltoidea y el re- lieve de los apófisis acromio y coracoide. En este caso llama desde luego la atención que a pesar de la gravedad de la herida y de las malas condi- ciones en que durante mes y medio estuvo Ramos; sin curación y sin alimentos apropiados; no hayan sobreve- nido accidentes ni complicaciones. Esto á primera vista parece venir en apoyo de la idea de no hacer en los ca- sos análogos la resección inmediata; pero si se reflexio- na en los peligros que ha corrido este hombre con una herida articular complicada de fractura y de la presencia de un cuerpo extraño, pues como tal se debe considerar la cabeza del húmero separada del resto del hueso, y por otro parte, en las raras circunstancias que concurrieron para evitarlos, (aberturas en la parte anterior é inferior de la articulación con el foco) junto con la edad y cons- titución del enfermo, se verá que este caso es excepcio- nal, que por lo mismo no prueba nada y que lo único que puede enseñarnos es qué en tales casos la supuración se prolonga y los peligros que le son inherentes, reagrava- dos por'tratarse de un foco de fractura, subsisten hasta que se extrae la epífisis, la cual, según Moynac, u provo- ca accidentes mortales si no se interviene, u Hé aquí las razones en que me apoyo para creer que las fracturas conminutas del cuello que comunican con el aire exterior pueden considerarse como indicacio- nes de la resección. Hay en esta observación otra particularidad: el pus no se reunia en la cavidad articular, y por lo mismo no pudo entrar en putrefacción ni dar lugar á los gravísi- mos accidentes que de ella resultan. A este se encuen- 23 tra una explicación: había en la parte antero-inferior del hombro una herida que comunicaba con la articulación; y por la dirección que siguen las inserciones inferiores de la cápsula, el pus intra articular se dirige hacia este punto como lo ha observado Malgaigae. Ademas habla unos trayectos fistulosos que partían de puntos declives con relación al foco y que ayudaron eficazmente á es- torbar el estancamiento de los líquidos. Inés Calvillo, soldado prisionero, natural de Salinas, de temperamento sanguíneo, constitución regular, solte- ro, labrador, el 1? de Julio de 1872 en el ataque de San Luis Potosí, recibió un balazo en el hombro izquierdo que atravezó la articulación fracturando conminutiva- mente los huesos. Se hizo la resección de la cabeza hu- meral y una pequeña parte de la cavidad y glenoidea; se mantuvo el miembro en un aparato de zuela, y el 30 de Julio sin haber presentado accidente digno de mención, estaba sano con sus heridas perfectamente cicatrizadas y con una anqudosis incompleta que permitía al brazo al- gunos movimientos. Vemos en este caso que la curación ha tardado mu- chísimo menos tiempo que en la observación precedente, lo que prueba hasta cierto punto las ventajas de la in- tervención quirúrgica inmediata. El 27 de Junio de 1862 entró á la sala de reencar- gados del hospital de San Pablo, José de Jesús Serna, de 44 años, de buena constitución, con una herida de ar- ma de fuego situada en el hombro derecho. El proyectil entró por la parte anterior y salió por la póstero-supe- rior abriendo en la cabeza del húmero un ancho surco que interesaba hasta la sustancia espongiosa. A los doce dias á pesar de nn tratamiento antiflo- gístico enérgico, el pus bañaba toda la articulación y se infiltraba entre los músculos hasta formar una colec- ción cerca de la parte media del brazo. Se abrió el foco y se puso un tubo de Chassaignac, en forma de asa es- tendido de la incisión á la abertura de entrada de la bala. Aunque desde el principio se le dió la alcolatura 24 de acónito como profiláctico; á los veinticinco dias se presentaron síntomas de infección purulenta, por lo que se suspendió el acónito y se le empezó á dar el sulfito do magnesia, á la dosis diaria de ocho gramos. Se le puso otro tubo estendido de la abertura de salida del proyec- til á una punción hecha en un abceso que se habia for- mado en la parte posterior del brazo y so mandó curar bis con inyecciones abundantes de alcohol y alimentar con leche y huevos tibios. Por fin viendo que de dia en dia la gravedad era mayor, se decidió operarlo y el 13 de Agosto á los cua- renta y siete dias de enfermedad, se le hizo la resección. El colgajo se practicó según el procedimiento de Dupuytren; se desarticuló el húmero y con la sierra de cadena se cortó la cabeza desde el cuello quirúrgico; se vió entóneos que el cartílago articular de la cavidad glenoíde, estaba destruido y descubierta la sustancia es- pongiosa en mas de Id mitad, lo que causó algún temor; pero considerando que ya el pus no habia de depositar- se allí, se procedió á la curación que consistió en dejar caer el colgajo hacer dos puntas de sutura y dejar dos tubos de Chassaignac, para hacer continuamente lava- torios de alcohol hydratado. Se continuó el sulfito á la misma dósis. Los primeros dias continuaron agravándose todos los síntomas de infección purulenta, tanto que además del calosfrío, el tinte ictérico general y los sudores; el pulso llegó á latir 146 veces por minuto. La suma gra- vedad del paciente y el temor de que muriese durante la operación hicieron desechar la proposición del Señor Villagran, de quitar el miembro. En tal virtud se conti- nuó con el mismo método sin otra modificación que au- mentar el alimento y el vino y dar infusión de quina, por bebida. El enfermo continuó de gravedad hasta fines de Agosto en que el pulso bajó á 120. ' Desde los primeros dias de Setiembre la mejoría fué progresando; los síntomas de infección fueron desapare- 25 ciendo y a principios de Abril no había ni residuos del tinte ictérico. El clia último de Abril, después de diez meses de en- fermedad salió del hospital, completamente sano conser- vando apenas dos pequeñas escaras en un punto de la reunión del muñón, las que cuando solian desprenderse daban una que otra gotita de pus de buena naturaleza. El 30 de Agosto de 1870 el Señor Villagran vol- vió á ver á este hombre. Tenia el libre uso de su ante- brazo y mano, como lo prueba el hecho de que servia de caballerango, y conservaba las dos pequeñas escaras. Esta observación, debida al Señor Villagran que tuvo á su cargo el enfermo y lo operó con la admirable destreza que desplegaba en todas sus operaciones, nos enseña: E Que la resección puede dar buenos resultados aunque ya existan síntomas de infección. 2o- Que los tónicos y los antisépticos pueden ser eficaces aunque ya existan síntomas de pyohemia. 3f- Que el pus del hombro tiende á infiltrarse á lo largo de los músculos. • 4? Que hay casos en que las infecciones, pútrida y purulenta son favorecidas por la resección, Hospital de San Pablo, Sala de Guadalupe, Juan García, de Tepozotlan, de 27 años, herido de un balazo en el hombro el 14 de Noviembre de 1862, entró al hospital el 30 de dicho mes. Las heridas estaban supu- rando y situadas: la de entrada, que era regular, circu- lor, de poco mas de un centímetro de diámetro, en el tercio superior de la cara externa del brazo izquierdo; la de salida, arredondada y como de tres centímetros cerca del borde espinal del omóplato. Habia fractura conminutiva del húmero y de la cavidad glenoide; frac- tura simple del acrómio y del cuerpo del omóplato. El 3 de Diciembre, á los diez y nueve dias db la herida, le hizo el Señor Villagran la resección del tercio superior del húmero, del acrómio y el coracoides por el mismo procedimiento que la precedente. 26 El el curso de ella sobrevino al enfermo un síncope tan profundo que además de los otros recursos aconse- jados para este accidente fue de necesidad aplicarle el martillo de Mayor, sobre la región precordial. Termi- nada la operación se le pusieron dos tubos en asa. En los cuatro dias siguientes tuvo el enfermo una ligera diarrea que se le corrigió con bismuto, fosfato de cal y opio y dándole por alimento leche de cabra. El 16 de Enero tuvo calosfríos y sudores; se le prescribió el sulfito de magnesia á la dósis de una drac- ma al dia. El 25, el hombro amaneció inflamado y el pulso á 123; se le aplicaron cataplasmas emolientes y se le puso laminaria en un punto en que la incisión aun no liabia cicatrizado. El 28, se le encontraron y extrajeron dos esquirlas como de tres centímetros y se suspendieron las aplicacio- nes de laminaria. El 12 de Febrero, por llevar algunos dias de no te- ner calosfríos ni sudores, se suspendió el sulfito de mag- nesia; las curaciones se siguieron haciendo con alcohol. El 5 de Abril se le quitaron los tubos. El 30 de Mayo se le dieron unos toques con nitrato de plata en unas yemas carnosas exhuberantes situadas en las aberturas por las que pasaban los tubos. El 16 de Junio, el enfermo salió del hospital entera- mente sano y con el uso expedito de su antebrazo y ma- no, y eri gran parte, de los movimientos del brazo. üistas dos últimas observaciones, las hemos tomado de la Gaceta Médica, por ser interesantes y porque vie- nen á probar mucho de lo que afirmo en esta tesis. Son notables por lo prolongado d$ la curación, y ponen de manifiesto los inconvenientes de las resecciones tardías. Las siguientes noticias estadísticas, están tomadas de las ordenatas del hospital Militar de Instrucción. Las resecciones ;í que se refieren y que fueron todas primi- tivas se practicaron después del asalto de la Ciudadela Octubre 2 de 1871. 27 Antonio Vargas, do 24 años, de Xochimilco, soltero, zapatero, he- rido y operado del hombro derecho y dado de alta el 19 de Mayo. Antonio Hernández, de 23 años, de San Juan del I4io, soltero, labrador, soldado, herido y operado del lado derecho y dado de alta á fines de Enero. Pedro Navarro, de 24 años, de Guanajuato, casado, panadero, su' frió la resección por herida del hombro derecho. Tuvo del 4 al 10 de Noviembre una diarrea que se contuvo con unos papeles absorbentes y pequeñas dosis de opio: y del 24 al 28 del mismo mes algunos acce- sos de calentura que cedieron al sulfato de quinina. Fué dado de alta el 1" de Febrero. Tengo á la vista algunas observaciones de desarti culacion; pero creo fuera de mi propósito reproducirlas. Unas porque las indicaciones que han llenado la opera- ción no tienen ningún punto de contacto con ]as de la resección, y otras porque no contienen detalles precisos acerca de la lesión. Doy, sin embargo, dos ó tres obser- vaciones muy en extracto, y algunos datos que pueden servir para la estadística de las desarticulaciones en Mé- xico. Policiano Galvan, de 20 años, de Toluca, soltero, carbonero, sol' dado, recibió un balazo en el hombro izquierdo, en el asalto de la Ciu- dadela, sufrió la desarticulación pocas horas después de la herida, y sin haber presentado accidente, fué dado de alta por estar sano el 21 de Enero de 1872. Sóstenes Esparza recibió también el Io de Octubre de 1871 un metrallazo en el hombro izquierdo, sufrió la desarticulación y para principios de Enero estaba sano. José María Becerra, de 42 años, de Zacatlan, viudo, arriero, sol- dado, recibió un balazo en el hombro izquierdo; sufrió la desarticula- ción. Su herida estaba cicatrizada y fué dado de alta el 16 de Febrero de 1872. Los datos apuntados hasta aquí están tomados de las ordenatas del Hospital Militar como ántes he di- cho. Francisco Oberto, de 40 años, de Venezuela, viudo, capitán, re- cibió el 19 de Enero de 1858 en el tercio medio del brazo, un balazo que produjo la conminucion del hueso. Sometido por espacio de algún 28 tiempo á un tratamiento que tuvo por objeto conservar el brazo, sufrió la desarticulación en los primeros dias de Julio y murió de infección purulenta el 11 de dicho mes. José María Nufíez, soldado de la 4a compañía del 1? de Pañeros de Puebla, sufrió el 8 de Mayo la desarticulación del hombro izquier- do. Pué dado de alta el 30 de Junio. Miguel Arroyo, de Morelia, coronel, operado del hombro derecho el 1" de Mayo. Fue dado de alta el 28 del misino mes. Nicolás de la Luz, sufrió la desarticulación del brazo derecho el Io. de Mayo. Murió de flegmon el 25 de dicho mes. Estos tres últimos casos y otro que no he podido recoger, tuvieron lugar durante el sitio de México en 1867 y están citados por el Sr. Montesdeoca en su tesis. El Sr. Hidalgo Carpió en una memoria impresa en el tomo primero de la ‘'Gaceta Médicau da noticia de 28 casos de desarticulación. En 20 la operación fue primi- tiva; en 6 secundaria y en 2 por lesión patológica. Entre los 20 primeros hubo 6 muertos: una muger en que habia lesión del húmero, fractura conminuta del fémur y fractura de las costillas; Un hombre que se estiró los hilos de la ligadura y tuvo una hemorragia instantáneamente mortal; Un hombre con un balazo que interesó el húmero y el pulmón; Otro que murió de infecciou purulenta y que tenia dos balazos en el hombro y los proyectiles alojados en la fosa supraespinosa el uno, y cerca del ráquis, el otro; Otro que sucumbió á una disenteria; Y otro que murió de septicemia y con gangrena de la pierna por una contusión del pié que hizo necesaria la amputación. De las 6 desarticulaciones secundarias se malogra- ron tres por infección purulenta que existia desde antes de la operación, y una por un vasto flegmon que provocó una bala que tenia debajo del omóplato. 29 En resumen, de los 28 casos hubo diez que se ter- minaron con la muerte. En 11 casos citados por el Sr. Montesdeoca, hubo un muerto. En 5 referidos por el Sr. Caraza hay dos muertos; ambos tenian septicemia aguda en el momento de la ope- ración y flegmon difuso de todo el miembro superior. Yo puedo citar tres casos operados en el hospital de Jesús: uno el de Francisco Oberto, otro el de Anto- nio Ferreiro y otro de una muger; los dos últimos sa- naron. Tenemos, en suma, 44 casos de amputación en que hubo 14 muertos y 7 de resección en que no ha habido ninguno. Nada ó muy poco se puede inferir de estas cifras: tanto más, cuanto que las circunstancias en que se ma- logró la desarticulación, nos autorizan para creer que apénas, si acaso, tuvo parte en la muerte de los pacientes. México, Diciembre de 1881. 'IJóincxeC Octeto.