FACULTAD DE MEDICINA DE MÉXICO ESTUDIO FISIOLÓGICO SOBRE LA CONSTRICCION APLICADA EN El RECTO TRABAJO PRESENTADO EL EXAMEN PROFESIONAL DE MEDICINA, CIRUGIA Y OBSTETRICIA PA R A IGNACIO TORRES POR ASPIRANTE DEL CUERPO DE SANIDAD MILITAR DEL EJÉRCITO MEXICANO, ALUMNO DE LA ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA DE MÉXICO, SOCIO TITULAR DE LA ASOCIACION MÉDICO-QUIRÚRGICA LARREY, EX-PRACTICANTE PROPIETARIO DEL HOSPITAL DE JESUS, DEL HOSPITAL DE MATERNIDAD, DE CÁRCELES, Etc, MÉXICO IMPRENTA RE IGNACIO ESPARANTE BAJOS DE SAN AGUSTIN, NUM. I. 1880 FACULTAD DE MEDICINA DE MÉXICO ESTUDIO FISIOLÓGICO SOBRE LA CONSTRICCION APLICADA EN El RECTO TRABAJO PRESENTADO EL EXAMEN PROFESIONAL DE MEDICINA, CIRUGIA Y OBSTETRICIA PARA POR IGNACIO TORRES ASPIRANTE DEL CUERPO DE SANIDAD MILITAR DEL EJÉRCITO MEXICANO, ALUMNO DE LA ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA DE MÉXICO, SOCIO TITULAR DE LA ASOCIACION MÉDICO-QUIRÜRGIOA LARREY, EX-PRACTICANTE PROPIETARIO DEL HOSPITAL DE JESUS, DEL HOSPITAL DE MATERNIDAD, CÁRCELES, Etc. MEXICO IMPRENTA DE IGNACIO ESCALANTE RAJOS DE SAN AGUSTIN, NUM. 1. 1880 AL SEÑOR DOCTOR FRANCISCO MONTES DE OCA Manifestación pública del cariño y gratitud que le profeso. AL SEÑOR GABRIEL GONZALEZ A MIS COMPAÑEROS: A MIS AMIGOS A MI PADRE EL Sr. D. ANTONIO TORRES A MI TIO El. Sr. Dr. D. PABLO TORRES A MIS HERMANOS Ignacio Torres. TRABAJO INAUGURAL. Señores: |)lr |A observancia estricta de las leyes cons- lipi tituye una de las mejores bases de la es- 'yi tabilidad y adelanto de los pueblos. El desarrollo físico, intelectual y moral de las naciones, depende, en gran parte, de su educa- ción primitiva. Y la educación es una quimera irrealizable sin la estabilidad. Del consorcio de la estabilidad y del trabajo surge el verdadero progreso. Todo progreso, realizado, es un paso más ha- cia la perfección; todo trabajo exige un premio. El mejor de los premios, el más bello laurel que el hombre puede conquistar, es la propia 8 satisfacción, es la conciencia del cumplimiento del deber. Si el brillo del genio deslumbra, el desempe- ño de la obligación enaltece. El talento puede ser muy grande en su niñez, en su ancianidad puede ser un titán. Y la gloria de su grandeza la debe únicamen- te al trabajo. Trabajar para cumplir, cumplir para progre- sar, progresar para ser útil: tal es el deber de todo hombre, tal es el lema de mi conducta. CONSIDERACIONES SOBRE LA CONSTRICCION APLICADA EN EL RECTO. Difícil es para mí, á no dudarlo, el decir la última palabra sobre el punto que toco en este trabajo. Pero, por una parte el vivo deseo que tengo de que se adelante en él así como en todos los ramos que constituyen la carrera médica, y por otra lo muy interesante del asunto para la prác- tica, me han obligado á elegirle. Sé perfectamente que mi empresa es dema- siado grande; conozco que tiene grandes dificul- tades; comprendo que no la trataré debidamen- te; pero estoy seguro y abrigo la más profunda convicción de que al iniciarme en los secretos de este estudio que presento á mi Jurado, llama- re muy vivamente la atención de todas aque- llas personas que quieran desempeñar digna- mente el Sacerdocio de la Cirugía. A ellas, y á ellas solamente, corresponde el imprescindible deber de ayudarme á estudiar para esclarecer un punto que hasta ahora nadie ha tocado, al menos que yo sepa. Todo el mundo sabe y nadie duda, que du- rante el sueño anestésico producido por las in- halaciones de cloroformo, se presentan inciden- tes que concluyen con la vida del enfermo, dan- do muy amplio lugar á que se manche la repu- tación del médico. Estos incidentes, que con jus- ticia pueden considerarse como la manifestación más clara de las perturbaciones experimentadas por el aparato de la circulación, por los órga- nos de la respiración, y en fin, por los centros de inervación, están, en su mayor parte previs- tos, pero desgraciadamente no siempre se pue- den impedir, y una vez aparecidos, no siempre se pueden contrarestar en sus efectos. No es mi ánimo hacer un estudio minucioso sobre la cloroformización; mucho se ha dicho ya sobre ella, y únicamente me voy á limitar á al- gunas consideraciones á que dan lugar varios hechos observados durante la constricción de los vasos venosos del recto en la operación de he- morroides, en la desgarradura del esfínter del ano, en la operación de la fístula, etc. Expondré la interpretación que en mi con- cepto debe dárseles, y concluiré indicando la ma- nera de prevenirlos y de combatirlos una vez que se hayan manifestado. PRIMERA PARTE. En la constricción efectuada por la cadena del constrictor para la extirpación de los vasos venosos del recto anormalmente dilatados, que- da siempre comprometida la mucosa que, al con- cluir la operación, da su tributo al constrictor. La misma influencia sufre en el tratamiento qui- rúrgico por el constrictor, en la operación de la fístula del ano, completa 6 incompleta. Al efec- tuar la desgarradura del esfínter, ciertamente que no hay contacto con cadena alguna; pero tén- gase presente que al verificar la operación hay una excitación mecánica directa sobre la mu- cosa, y que es de una intensidad tanto mayor, cuanto más desarrolladas y más numerosas son las fibras musculares del esfínter que se des- Sin pretender hacer la descripción minu- ciosa de la estructura íntima de la mucosa; sin querer escribir la anatomía de los vasos venosos, de los canales arteriales, de los hilos nerviosos, del aparato muscular, diré rápidamente algunas palabras, por la estrecha conexión que tienen con el estudio que presento. garra. Irrigado el recto por las arterias hemorroida- les superiores nacidas de la mesentérica inferior, por las arterias hemorroidales medias dependen- cia directa de la hipogástrica, y por las hemor- roidales inferiores que parten de la arteria peri- neal superficial, devuelve al centro circulatorio el producto de su circulación por la vía de sus vasos venosos, que siguen el mismo trayecto que los conductos arteriales alojados en la capa celular sub-mucosa, formada de tejido conjunti- vo, flojo, sostén de los nervios. Los elementos musculares se agrupan longi- tudinalmente formando la capa propia del intes- tino y se constituyen en bandas trasversas cir- culares, llamadas esfínter interno y esfínter ex- terno. Estos elementos son presididos en su contrac- ción por los hilos nerviosos partidos del plexus sacro; la nutrición está regida por los hilos del gran simpático, compañeros inseparables de las arterias. La sensibilidad y el movimiento se efec- túan, gracias á la presencia de los mencionados cordones. ¿La esfera de acción del nervio pnenmogástri- co se extiende hasta este punto, en donde pue- de ser sensible á las impresiones producidas’] Creo que sí. La fisiología general experimental y la ana- tomía se dan la mano, siempre caminan juntas; marchando en pos de la verdad, se auxilian mu- tuamente, son hermanas. En donde una cae, la otra la levanta continuando su marcha; en don- do una se detiene, la otra avanza allanando el camino, abriendo brecha. El microscopio habia enseñado en los múscu- los la existencia de órganos nerviosos en forma de placas; el escalpelo nada habia demostrado, y la experimentación, arma terrible del inmor- tal Bernard, á cuyos golpes no habia velo que no se rasgara, hizo palpable que el curara, al producir su efecto sobre las mencionadas placas, mataba el movimiento, obraba sobre la extremi- dad terminal de los hilos motores. En el problema que trato de resolver, la fi- siología patológica, que es un caso particular de la fisiología general experimental, viene en au- xilio de la disección que en sus más delicados trabajos no ha podido seguir al pneumogástrico sino solo hasta muy corta distancia de la asa memorable de Wrisberg. Como se ve, mucosa, arterias, venas, múscu- los, gran simpático y pneumogástrico (como de- mostraré después) quedan comprendidos en la cadena, todos sufren su influencia, y en la com- presión de los elementos nerviosos, parece que estriba la explicación de los fenómenos que pron- to expresaré: en la justa valorización de ellos se apoya nada menos que la manera de evitar- los por completo 6 de prevenirlos, para que sus consecuencias se deploren menos por la socie- dad, que siendo la mira constante de los ince- santes esfuerzos del médico, es, en su mayor parte, la que ménos aprecia sus afanes y la que más vitupera los casos desgraciados. EXPOSICION DE LOS HECHOS. En el lecho del dolor, que gracias al descu- brimiento de Soubeiran y Lyebig, debe llamarse de la anestesia, suele alguna vez sentirse el más terrible de los azotes que hieren al cirujano. El operado muere, y muerto el enfermo, nada más natural que se despierte la idea de inquirir todas las circunstancias que concurren para la produc- ción del fenómeno. En el caso de que me ocu- po, además de todos los accidentes que pueden matar por el hecho de la cloroformización, hay un nuevo factor, un nuevo elemento, la constric- ción, que por sí sola puede ocasionar la muerte de varias maneras. A ella creo que deben atri- buirse los resultados desfavorables registrados en la práctica de la extirpación de hemorroides. Muchas personas, entre otras el eminente filosofo Dr. Gabino Barreda, creen, al ver que el corazón suspende inesperada y rápidamente sus contracciones para no aparecer jamás, en pre- sencia del síncope, creen, repito, que la excita- ción producida por el constrictor, aumentando la excitabilidad funcional del gran simpático, cu- ya influencia es notoria en toda la economía, el bulbo se anemia, se paraliza porque le falta su circulación, el corazón deja de latir, el síncope se hace manifiesto, y el enfermo muere. Otras personas, entre las que debo mencionar en primer lugar al Sr. Dr. Montes de Oca, en vista de las alteraciones variadas que sufre la respiración, atribuyen la muerte á la intensi- dad de la impresión recibida en los centros ner- viosos y manifestada al operador por las pertur- baciones del aparato de la hematósis. Como se ve, en estas dos opiniones, la muerte es la consecuencia, 6 de las alteraciones funcio- nales del centro circulatorio, ó de las alteracio- nes funcionales de los órganos de la respiración. ¿Qué opinión es la que debe prevalecer? ¿Cuál es la que envuelve la verdad para que nos sirva de norma de conducta y poder con acierto formular preceptos para la práctica? No queda otro recurso para establecer la decisión, que recurrir á la observación y á la experien- cia, únicos jueces á cuyo fallo debemos suje- tarnos. En apoyo de la primera opinión no se nece- sitan grandes esfuerzos; el síncope es un hedió innegable observado varias veces. Recuérdese el sinsabor causado á cada uno de ustedes ope- rando hemorroides con el constrictor de Chassai- gnac. Una suspensión rápida de los movimien- tos del corazón, más 6 ménos duradera, os ha- brá puesto en la terrible agitación desplegada con el loable fin de arrancar á vuestro operado de los brazos de la muerte. Yo recuerdo algunos casos, en los que, á pe- sar de la ligereza del síncope, lie sido presa de la más angustiosa alarma; y el Sr. Dr. Yértiz puede evocar sus recuerdos, seguro de que en- contrará en ellos una confirmación de la apari- ción del síncope al efectuar la constricción ex- tirpando hemorroides. En apoyo de las modificaciones de los movi- mientos del corazón, voy á referir detalladamen- te las siguientes observaciones nacidas de la ne- cesidad de saber si los enfermos cloroformados y muertos durante la constricción del recto han dejado de vivir 6 por fenómenos cárdio-vascu- lares ó por fenómenos respiratorios. Así pues, la suspensión rápida y duradera de los movimientos del órgano central de la circu- lación, el síncope, es un hecho si no constante al efectuar la constricción del recto, al menos fre- cuente, y su explicación procuraré darla en lo sucesivo de este estudio. En cuanto á las perturbaciones sufridas por los órganos de la respiración, diré: que no es po- sible dudar de que se verifican. Concúrrase á cualquiera de las operaciones que menciono, y se verá la verdad de mi aserto. Las inspiracio- nes son cortas, entrecortadas, y exigen la más asidua vigilancia. La espiración, sumamente di- ficultosa, es á veces larga, muy á menudo exce- sivamente corta, y atestigua, por sí sola de la ma- nera más palpable, la pérdida completa del rit- mo de la respiración. En fin, esta no es amplia, no es libre, no es regular. El enfermo sujeto á la influencia del cloro- formo y de la constricción, presenta un cuadro completamente distinto del que presenta el que bajo la acción del cloroformo sufre otra opera- ción. Necesita mayores cuidados, mayor esme- ro por parte de la persona encargada de la anes- tesia, porque tiene mayores riesgos, porque tie- ne mayores y más probabilidades de muerte. Lo que atrae verdaderamente la atención en- tre los fenómenos mencionados, lo que es suma- mente notable es el espasmo de la glotis. Pare- ce que cada golpe del constrictor tiene forzosa- mente que ser secundado por la contracción te- tánica de los músculos aritenóideos, en sus ca- pas superficial y profunda que estrechan la gló- tis intercartilaginosa, de los crico aritenóideos la- terales, que aproximan los apófisis anteriores de los cartílagos aritenóideos, y disminuyen por lo mismo la abertura glótica de los crico tiroideos, tensores de las cuerdas vocales, y en fin, de los tiro-aritenóideos, obturadores de la glotis, cuya amplitud disminuyen por el aumento de volu- men que sufren al momento de su acción. La observación atenta me ha ensenado, á la cabecera de los operados, que: 1? Esta estenosis glótica es tanto más rápida en manifestarse y dura tanto más, cuanto ma- yor es la excitabilidad refleja del operado. 2? Su duración está en razón directa de la lentitud de la constricción. 3? Su intensidad está en razón directa de la energía de la constricción. No siendo la constricción sino una excitación mecánica, bien puedo decir: 1? Las excitaciones mecánicas aplicadas al recto, siendo de cierta intensidad, producen los mismos fenómenos que la constricción. 2? Todo lo que se diga de la constricción debe decirse de las excitaciones mecánicas com- parables á ella. Operando de hemorroides en compañía del Dr. Atanasio Esparza, he podido convencerme de lo que tengo dicho. Al llegar el enfermo al hospital, después del interrogatorio, supimos en- tre otras cosas, que el enfermo tenia repetidas perdidas de sangre al momento de la defecación. Fue necesario practicar el tacto, y no se podía verificar, sin producir al momento el más vivo dolor y convulsiones muy notables. La excitabi- lidad nerviosa de este enfermo era marcadísima. Aplicado el cloroformo, al momento de introdu- cir el dedo se altero de tal manera la respira- ción, que el ritmo se perdió completamente, y estos accidentes cesaron al momento de sacar el dedo y se reprodujeron tan luego que cada uno de los circunstantes practicaba el tacto. Que- riendo rectificar con la vista los datos recogidos por el tacto, se introdujo el espejo de ano, y al instante aparecieron los mismos fenómenos res- piratorios, con la particularidad de haberse he- dio también notar el espasmo de la glotis, que cesó retirando el espejo y levantando el maxilar inferior con una palanca de que al fin hablaré. El apreciable amigo mió, Dr. Alberto Esco- bar, ha tenido la bondad de hacerme saber, que en dos personas de su familia en quienes se ha practicado la desgarradura del esfínter del ano, se ha presentado también el espasmo. Él ha te- nido que sufrir él mismo tratamiento quirúrgi- co, y también el espasmo ha sido el consiguien- te del antecedente excitación. En una de las mencionadas personas, los de- dos pulgares del cirujano que operaba, dotados de una fuerza hercúlea, efectuaron rápida y há- bilmente la desgarradura del esfínter, y el espas- mo fue rápido en su aparición, ligero en su du- ración. En otra, las contracciones de los músculos laríngeos fue lenta en manifestarse y tardía en desaparecer. Los dedos pulgares del Dr. Alber- to Escobar, que operaba, ciertamente no están dotados de todos los atributos del vigor mus- cular. Desgraciadamente en estos casos, en que la persona nombrada solo atendía al restablecimien- to de la salud de miembros de su familia, pasó desapercibida la observación del pulso y de la respiración, antes, en y después de la operación. Voy á consignar en seguida las observacio- nes de que hablé en uno de mis párrafos ante- riores. Unas las debo á la ejemplar bondad de mi excelente amigo y respetable compañero, el Sr. Manuel Flores, que ha recopilado todo lo re- lativo al pulso y ála respiración. El Sr. Montes de Oca presenció estas observaciones, incitándo- nos á que estudiásemos debidamente tan singu- lares hechos. PRIMERA OBSERVACION. Fístula completa del ano. Antes de comenzar la ope- ración pulso á. 76 por minuto. Cloroformado por el Dr. Montes de Oca, pulso á 64 por minuto, lleno y regu- lar. Respiración buena.—Al comenzar la operación, el pulso comenzó á acelerarse; puesto el coustrictor se hi- zo incontable, pero se apreciaba un retardo en la pulsa- ción que seguia al paso del diente, y una aceleración ge- neral durante el cuarto de constricción. El Dr. Montes de Oca comprobó, en presencia núes- tra, el espasmo de la glotis, y los buenos resultados ob- tenidos de la elevación del maxilar inferior, sirviéndose para esto, de una pinza como palanca. Concluida la operación, pulso á 9G por minuto; respi- ración libre, tranquila, regular. 2? OBSERVACION. HEMORROIDES INTERNAS Y EXTERNAS. Dos coustrictores simultáneos. Pulso, con solo el clo- roformo, 72 al minuto. Primeras maniobras, 100. En los cuartos de constricción, á 9G y á 92. En los cuartos libres, á 100. Las constricciones pequeñas, de un solo diente, no se bacian manifiestas en el pulso; con el paso de dos ó tres dientes, liabia retardo de la pulsación correspondiente y aceleración en las que seguían inmediatamente después. Con el paso de tres ó cuatro dientes, de un solo golpe, Labia, en todos los casos, pérdida completa de la pulsa- ción correspondiente. RESPIRACION. Cloroformización dificultosa; respiración difícil y ester- torosa. Después de las primeras maniobras mayor difi- cultad, y máxima con la puesta de la cadena. Desde es- te momento el enfermo no respiró, abándonándole el maxilar inferior. Palanca en todo el tiempo de la ope- ración; espasmo de la glotis, marcadísimo y muy largo, como de respiración y media. Este espasmo se repetía en cada golpe. TABLA DE LA RESPIRACION Cuartos libres de constricción Cuartos con constricción A razón de 16 por cuarto A 10 x u ? ? n A 11 11 12 7 7 7 ? A 7 7 7 7 7? 77 A razón de 18 por cuarto A 7 7 77l- * 7 7 7 7 7777 7 7 7 7 A 19 7 7 7 7 J ‘ 7 7 7 7 3? OBSERVACION. HEMORROIDES INTERNAS Y EXTERNAS. TABLA DE LA RESPIRACION Antes de cloroformar, 20 al minuto. Libre, tranquila, regular, con cloroformo. A razón de 12 por \ de raino. A 12 ii n ii ii ii ii A- ii ii ii ii n ii A 5 M 7 7 u 11 11 11 11 A 5 "■ 5 7 7 7 11 11 11 11 A 5 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 Cuartos libres A razón de 16 por \ de rain0. 11 11 ii ii ii ii A 19 ii ii ii ii ii ii A 8 77 77 ° itiiii ii A 5 11 ii 'J nuil ii A 11 ii u nuil ii Cuartos cou constriociou Los primeros cambios se notan al tomar los hemor- roides, pediculizarlos, etc. Consisten en aceleración, en- trecortamiento y dificultad, que obligan á tener levanta- do el maxilar inferior con la palanca, sin lo cual la res- piracion no se efectúa. En el momento de cada constricción, espasmo marca- dísimo; sensible al oído, pues la inspiración toma el mis- mo carácter que se observa en la tos ferina; dura dos ó tres inspiraciones, y cesa para repetirse de nuevo en el golpe siguiente. Todo esto aumenta con la energía de las constriccio- nes, y se observa mejor en las primeras (pie en las úl- timas. TABLA. DEL PULSO Sin cloroformo, 7G al minuto, regular, lleno. Con clo- roformo, G6 al minuto, regular, lleno. Cuartos libres Cuartos de constricción Por un cuarto de minuto 22 Por „ ~ „ 24 Por ~ ~ ~ „ 25 Por „ „ „ „ 28 Por ~ ~ ~ ) i 22 loí ~ ’,, •11 11 20 Por un cuarto de minuto 38 Por „ „ „ „ 30 lOí ~ ~ i , ~ 30 Por » ii 25 Por „ „ „ ~ 22 Por 22 Los fenómenos comienzan con las primeras maniobras: desde entonces hay irregularidad y aceleración, pero no faltan pulsaciones. Al golpe del constrictor siguen dos pulsaciones del mismo tipo de las que precedieron; in- mediatamente después, falta ó se retarda una pulsación, según que la constricción fué enérgica ó débil. Luego vienen tres ó cuatro pulsaciones rapidísimas, y se resta- blece en seguida el equilibrio, que se perturba de nuevo en el siguiente golpe de constrictor. La falta de pulsación no se hace sentir después de un rato de no respirar el enfermo, para lo que intencional- mente se abandonó el maxilar inferior que se tenia le- vantado con la palanca. Con la caída del último constrictor todo vuelve al mis- mo estado que había antes de la operación. 4? OBSERVACION. FISTULA COMPLETA DEL ANO El pulso, ántes de la operación, era de 65 al minuto. Durante lo operación, fue. 80—80—80—80—76—80—80—80—80—80—80—80 Respiración, ántes de operar, 28 al minuto. Al operar, fue: Cuartos libres Cuartos de constricción A razón de 10 por \de min° -5- ii ii D iinii ii A ii ii D nuil ii A 11 > i D nuil ii A 14 ii ii ii ii ii ii A 11 ii 10 ,; ii ii ii A 71 > i D ~,,,, j} A ii 11 10 nuil ii A ii 11 10 ~,,,, ; i A razan de 12 por |de min°. A 14 ii 11 ll 11 11 ii A 13 ii 11 1 u 111111 ii A 14 ii ii A 14 xy- ii ii ii ii ii ii ii ii ü nuil ii ii ii 111111 ii ii ii nuil ii ll !) 11 11 11 11 Los caractéres de la respiración son idénticos á los ya observados. Además de la aceleración en los cuartos de constricción que aparece en la tabla, se notó el espasmo en cada paso de diente, y haciéndose duradero por espa- cio de dos, tres y cuatro respiraciones. El decrecimiento de la angustia respiratoria hacia el fin; el indispensable auxiliar de la palanca durante la operación, fueron en todo punto semejantes á los ya descritos. La falta de la pulsación en el momento de la constric- ción se observó dos veces. Su simple retardo y la acele- ración de las primeras pulsaciones siguientes, fueron constantes durante todo el tiempo que duró la observa- ción de que se trata. 5? OBSEEYACION. Desgarradura del esfínter del ano practicada por grieta del mismo lugar. ANTES DEL CLOROFORMO Pulso lleno, regular Respiración amplia y libre Al minuto 65 Al ~ 65 Al „ 65 Al minuto 25 AI ~ 26 Al ~ 25 DURANTE EL CLOROFORMO Pulso lleno, regular Respiración libre y amplia Al minuto 100 Al „ 80 Al minuto 34 Al „ 32 AL PRACTICAR LA DESGARRADURA Pulso Respiración Al minuto 80 irregular. Al minuto 82 ligeramente irregulares y estertorosas. (i? OBSERVACION. Está consignada gráficamente al fin del trabajo actual. Se pueden ver en las curvas correspondientes las modi- ficaciones del pulso y de la respiración. INTERPRETACION En todas las observaciones que acabo de des- cribir, hay algo, ó mejor dicho, mucho que lla- ma nuestra atención. El pulso, acelerándose con la constricción, llega á veces hasta hacerse incon- table; se vuelve pequeño, irregular, depresible, muy á menudo faltan pulsaciones. La respiración, perdiendo su regularidad, se vuelve estertorosa, entrecortada y á veces tan difícil, que sin la palanca, poderoso auxiliar del cloroformizador, seria imposible por los fenóme- nos que aparecen en la laringe. Todo este cuadro nos obliga á inquirir el poi- qué de tan singulares fenómenos que se manifies- tan durante la operación de hemorroides, en el tratamiento por el constrictor, de la fístula del ano completa ó incompleta, en la desgarradura del esfínter, en las aplicaciones del espejo de ano, en fin, en todas las excitaciones mecánicas del recto durante el sueño anestésico del cloro- formo. ¿Por qué razón en el recto y solo en las ma- niobras que tienen por sitio esta porción termi- nal del intestino grueso tenemos que presenciar las escenas descritas? ¿Qué cosa hay en sus ele- mentos constituyentes, que siempre que su agru- pamiento molecular es perturbado en su equili- brio por alguno de los modos que tengo indica- dos, trae inconcusamente las alteraciones del pulso, las modificaciones respiratorias 6 ambos fenómenos juntamente? La fisiología del nervio gran simpático, la del pneumogástrico, nos dan la clave apetecida; en la función de ellos y en la de la médula, pode- mos encontrar la valorización de los hechos, única base de la conducta racional del médico a la cabecera de los enfermos. Comenzando por la aceleración del pulso, di- ré: que estando el órgano central de la circula- ción presidido en sus funciones por dos órdenes de nervios, por los pneumogástricos y por los gran simpáticos, todas las excitaciones enérgi- cas ó débiles, directas ó reflejas de los mencio- nados hilos nerviosos, tienen forzosamente que hacerse sentir sobre las contracciones del cora- zón. Unas las aceleran hasta tal grado que es imposible contar el pulso; otras las disminuyen hasta simular el pulso de ciertas afecciones ce- rebrales, y otras las suspenden constituyendo el síncope. Las primeras se hacen perceptibles en todos los canales arteriales situados al alcance de nuestro tacto y nuestra vista; las segundas se nos dan á conocer por los mismos medios de observación, y las últimas, que se conocen del mismo modo y se confirman por la auscultación, así como todas revelan, como las demás, el esta- do funcional del corazón. El nervio gran simpático, cuya sensibilidad está perfectamente demostrada y que por lo mis- mo nadie pone en duda, es fiel conductor de to- da excitación periférica recibida. Que esta exci- tación sea mecánica, química 6 galvánica, el re- sultado se hará siempre palpable en los órganos viscerales. Y aunque el fenómeno reflejo sea tardío en su verificación y lento en su desapari- ción, como todo fenómeno de la vida orgánica O 9 no por esto dejará de efectuarse. En vista de lo dicho, es fácil comprender có- mo la excitación periférica del gran simpático, producida mecánicamente por la cadena del cons- trictor, puede llegar á hacer sentir su efecto en el corazón. Legallois, en sus memorables experiencias sobre la fisiología de la médula espinal, demos- tró, de la manera más inconcusa, que el movi- miento del corazón y el ritmo dependían del consorcio de las funciones del gran simpático de la médula y de los ganglios automotores de di- cho órgano; y que la aceleración, el retardo y la suspensión de dichos movimientos, no eran sino la resultante de toda impresión recibida en la médula, gran simpático y en los ganglios. Claro es entonces el fenómeno de la aceleración cardíaca, de la suspensión de la pulsación al pa- sar el diente de la barra del constrictor, y de la supresión completa y rápida de los movimien- tos en los casos en que los enfermos han muer- to por síncope. Be comprime, es decir, se exci- ta el nervio gran simpático; se excitan también los hilos del plexus sacro distribuidos en el rec- to y que no son sino dependencias de la médu- la; y en este momento, llegando por vía refleja la excitación hasta los ganglios automotores del corazón, la aceleración, el retardo ó la suspen- sión de los movimientos de dicho músculo tie- nen que ser el resultado forzoso según la menor ó mayor intensidad de la impresión mecánica periférica recibida en el recto. Una vez seccionados los nervios por la cade- na, ya no es posible la impresión, ya no hay agente de trasmisión á los centros receptores, y se notará en las observaciones, que los fenóme- nos decrecen á medida que la operación se acer- ca á su fin. La respiración se modifica también con las excitaciones periféricas recibidas en el recto. Pa- ra darse cuenta de los cambios efectuados, re- cordarémos lo que es un reflejo. Impresiones recibidas en cualquier punto del cuerpo al lle- gar á los centros nerviosos, á los centros de re- cepción, se trasforman sin ser percibidas, y van á manifestarse bajo la forma de movimiento in- consciente en otro punto de la economía que no es siempre el mismo que recibió la impresión. —La médula espinal, foco de incitaciones motri- ces, centro nervioso de infinidad de impresiones recibidas, órgano de conducción centrípeta y centrífuga, tiene entre sus atributos principales, el característico llamado reflejo. Por los hilos que de ella toman origen, se tras- mite el movimiento voluntario é involuntario; por los cordones que en ella terminan, se expli- ca la sensibilidad, y por las ligas íntimas de sus elementos histológicos grises, nace la originali- dad de sus variadas funciones, resulta la inde- pendencia de los actos de sus diferentes porcio- nes. Por sus partes inferiores se comunica el movimiento, se trasmite la sensibilidad; por su porción superior, el bulbo, tiene bajo su dominio la fonación por intermedio del ramo interno del espinal; la contracción de los músculos inspira- dores y espiradores, así como la de los elemen- tos musculares de los pulmones, seria imposible sin la última porción mencionada. La circula- ción siente también el influjo de la médula es- pinal, sin la cual las contracciones del corazón serian irrealizables. Preside á la función glico- génica del hígado. Por sus estrechas conexiones con los nervios gran simpáticos, regulariza y ri- ge á la nutrición. (Alteraciones tróficas en las mielitis.) El ejercicio constante de ella trae consigo la perfección de sus funciones, á tal grado, que muchos actos para los cuales fue necesaria al principio la intervención del cerebro, no necesi- tan después para su verificación, sino solo del dominio del tan importante centro nervioso lla- mado médula. Todas sus porciones tienen la sin- gular facultad del fenómeno reflejo, y la destruc- ción total de tan interesante cordon nervioso trae necesariamente la total abolición de los reflejos que, al manifestarse, siguen siempre una de las cinco leyes formuladas por el fisiologista Plüger. Con lo dicho puedo ya decir: que la contrac- ción espasmódica de los músculos obturadores de la abertura glótica, que la irregularidad de ac- ción de los músculos inspiradores y espiradores, que la aceleración ó el retardo de los movimien- tos respiratorios al momento de la constricción, no son sino incitaciones motrices inconscientes, que partiendo de la médula espinal, han sido des- pertadas en ella por la excitación primitivamen- te nacida en el recto; son el efecto de la causa impresión periférica no percibida pero trasfor- mada en movimiento inconsciente trasmitido; son, en una palabra, reflejos. Nada de raro tiene que el movimiento apa- rezca en punto lejano del lugar en donde fué re- cibida la impresión. Los fenómenos que nos ocu- pan son demasiados caprichosos, 6 mejor dicho, variados en sus manifestaciones. Sabemos que hay una impresión recibida, que hay un movi- miento inconsciente comunicado, pero ignora- mos los fenómenos íntimos que pasan en la cel- dilla nerviosa, desde que provocamos el antece- dente excitación hasta la aparición del consi- guiente movimiento. Dada una excitación, sabe- mos, solo gracias á la experiencia, el lugar donde aparecerá el movimiento. Sabemos las diferen- tes maneras de la aparición del movimiento, pe- ro desconocemos las leyes que presiden á dicha manifestación. La observación nos enseña que las excitacio- nes del recto por la cadena del constrictor, por los dedos que desgarran un esfínter, por los es- pejos de ano, etc., traen un reflejo, la estenosis glótica, las alteraciones del aparato circulatorio, las del pulmonar. Esto he aprendido; esto ense- ñan las observaciones descritas. Falta ahora saber cuáles son los nervios de trasmisión centrípeta, cuáles los de trasmisión centrífuga. Con el auxilio del papel que desem- peñan los pneumogástricos, diré algunas pala- bras sobre el delicado punto que he tocado. La fisiología experimental nos enseña que la excitación galvánica hecha en el cuello sobre los pneumogástricos, producen fenómenos que á pri- mera vista seria difícil interpretar. Weber ha demostrado que si la excitación es violenta, la suspensión completa de los movi- mientos del corazón aparece, para no desapare- cer jamás, si es duradera la corriente. Si es de mediana intensidad hay solo aceleración, y si es ligera casi no hay modificación alguna. Lo mismo sucede con los movimientos mecá- nicos de la respiración, que se aceleran 6 se re- tardan según que la excitación es ligera ó in- tensa. Estos hechos, confirmados por el ilustre Ber- nard, son en todo punto idénticos á los que se observan aplicando la cadena del conatrictor en el recto, ó excitándole de cualquiera otra mane- ra con mayor ó menor intensidad. En las ob- servaciones descritas, aparecen como fenómenos reflejos las modificaciones respiratoria y larín- gea así como las alteraciones funcionales del co- razón. Estos reflejos son de mayor ó menor in- tensidad ó duración, según la energía de la cons- tricción, según la excitabilidad del operado. Si por otra parte, los fenómenos notados por Weber solo se manifiestan á nuestros sentidos durante la excitación del pneumogástrico, si so- lo y exclusivamente este nervio anormalmente impresionado produce las perturbaciones cardio pulmonares descritas, podemos decir que todo lo observado por nosotros es debido á la impre- sión trasmitida por el pneumogástrico. En el caso que nos ocupa, hay que tener en cuenta la excitación del simpático, la de los hi- los medulares que asociada ala del pneumogás- trico, forman un total que produce sobre los cen- tros nerviosos una impresión, que según su in- tensidad, modifica más ó menos la función res- piratoria; acelera, retarda ó suspende los movi- mientos del órgano central de la circulación. Creo así, que la esfera de acción del pneumo- gástrico de un lado, asociado en sus ramificacio- nes al pneumogástrico del lado opuesto, se ex- tiende hasta el recto en donde puede ser puesto en acción por un excitante físico, químico ó gal- vánico. El reñejo de la glotis se verifica por interme- dio del ramo interno del espinal: recuérdese las anastomosis del espinal y el pneumogástrico; téngase presente la fisiología de ambos hilos. RESUME TV El síncope se presenta alguna vez durante la constricción del ano. Las alteraciones de la respiración son más fre- cuentes que el síncope Ambos fenómenos son reflejos cuyo punto de partida está en el recto. El pneumogástrico extiende sus ramificacio- nes hasta el recto en donde pueden ser excitadas por agentes físicos, mecánicos ó galvánicos. Las excitaciones mecánicas del pneumogás- trico producidas en el recto, traen, como las pro- ducidas en el cuello, las mismas alteraciones fun- cionales. La aceleración, el retardo y la suspensión de los movimientos del corazón, son un reflejo en que intervienen los pneumogástricos como con- ductores. Otro tanto sucede con las alteraciones respi- ratorias y el espasmo de la glotis. En la estenosis glótica el agente de conduc- ción centrífuga es el ramo interno del espinal. En el caso que nos ocupa, el simpático y los pneumogástricos conducen; la médula espinal refleja. La muerte se produce por la intensidad de la impresión recibida, que produce el síncope que mata por falta de circulación, ó determina el es- pasmo de la abertura glótica que mata por falta de respiración. PRECEPTOS PARA LA PRACTICA. Casi hemos llegado al fin, y al dirigir una rá- pida mirada á nuestro trabajo, veo claramente la insuficiencia del que apenas iniciado en los secretos de las ciencias médicas, solo tiene el deseo de adelantar. Para tratar esta última parte he creído con- veniente fraccionarla en dos, á saber: 1? Colocar á la persona por operar en circunstancias tales, que disminuida la sensibilidad refleja, no apa- rezcan los reflejos ó al menos sean de la menor duración é intensidad posibles. 2? Combatir dichos accidentes una vez que se hayan manifestado. El síncope y la estenosis glótica, apareciendo con tanta mayor facilidad cuanto mayor es la excitabilidad refleja del operado, claro es que disminuyendo esta excitabilidad, el enfermo tie- ne menos probabilidades para la aparición de los accidentes descritos. Así creo, que antes de operar, se debe sujetar al que tenga que sufrir algunas de las operaciones dichas (constricción por hemorroides ó por fístula, desgarradura del esfínter, etc.) á un tratamiento de tal naturale- za, que las impresiones recibidas en el recto du- rante el sueño del cloroformo, no se manifiesten al operador bajo la forma de suspensión de los movimientos cardíacos y de espasmos laríngeos. El opio, la belladona, los bromuros de pota- sio y de alcanfor, todos los moderadores-reflejos, ofrecen un amplio campo de experimentación. Estos agentes confirmarán ó echarán por tierra mis aserciones. El tiempo me ha impedido comprobar si las previsiones de la teoría están de conformidad con la práctica. Sin embargo, queriendo por una parte dar mi contingente práctico para este tra- bajo, y por otra, tratando de evitar en lo suce- sivo las molestias que me han proporcionado los vasos venosos del recto dilatados anormalmen- te, me he decidido á operarme con el constric- tor, siguiendo ántes de la operación el régimen que á continuación expreso: Dia 10 de Enero de 1880.—Alimentación moderada. Por la tarde, 0,15 de opio y 0,20 de bromuro de alcanfor. Dia 11.—0,25 de extracto de opio y 0,80 de bromuro de alcanfor. Alimento, reducido á un poco de caldo y sopa. Dia 12.—Dia de la operación, 0,10 de ex- tracto de opio, 0,20 de bromuro de alcanfor. Yéanse al fin los incidentes de la operación, consignados gráficamente. En este caso ¿la falta de síncope debe atri- buirse á la administración del opio y del bromuro de alcanfor? Yo no me atrevo á asegurarlo, á pe- sar de que no está fuera de lo posible. ¿Los espasmos glóticos, hubieran sido en mayor número, de mayor intensidad y de más duración, si no hubiera yo tomado ántes de ope- rarme el opio y el bromuro de alcanfor? Es pro- bable, pero tampoco lo aseguro. De un solo ca- so particular, poco, muy poco puede sacarse útil para una generalización, y atreverse á formu- larla es lanzarse al error. Casualmente me es posible consignar otro ca- so más, en el que se tuvo especial cuidado de someter al operado á la influencia de los mode- radores reflejos. La operación fue feliz; no hubo síncope; un ligerísimo espasmo fue lo único no- table. ¿Podremos con esto estar autorizados pa- ra generalizar? No, pero sí con el derecho de seguir experimentando en el sentido indicado. (Véase el cuadro gráfico núm. 8.) Otro de los motivos que me impelen á pen- sar en disminuir la excitabilidad refleja ántes de operar, es la duración de los espasmos que está en razón directa de dicha excitabilidad. Al comenzar la operación, debe tenerse muy especial cuidado de que el paso de cada diente sea muy rápido, y es conveniente no pasar dos 6 más, puesto que así se aumenta la intensidad de la constricción, intensidad que está en razón directa de los accidentes. Este precepto debe observarse de preferencia al principio de la ope- ración, cuando los tejidos están todavía íntegros; cuando los hilos nerviosos sensibles, agentes con- ductores de las excitaciones, están aún en la plenitud total de sus funciones. Después, cuando ya el número de dichos elementos nerviosos sea menor porque la operación ha avanzado; cuan- do las vías de comunicación de las impresiones periféricas con los centros nerviosos de recepción y trasformacion en reflejos sean menores y su integridad se halle comprometida, bien se pue- de aumentar la energía de la constricción, pero siempre con demasiada prudencia. La posición que es más conveniente dar al operado es la posición supina; de esta manera no se interrumpe la libertad en los movimientos del tórax y el abatimiento del diafragma es más fácil. La posición lateral que lie visto dar á al- gunos enfermos durante la operación de hemor- roides, inutiliza casi la mitad de los movimien- tos del pecho y vientre, y compromete la inte- gridad de la respiración. Creo pues, que toda posición que no sea la supina está absoluta- mente contraindicada. Si apareciere el síncope, que puede conside- rarse como un espasmo cardíaco, hay que acu- dir á todos los medios recomendados para des- pertar de nuevo y cuanto antes la actividad del corazón. Las aspersiones de agua fria, el alcohol que se inflama sobre la región precordial hasta conseguir una viva rubefacción, dan buenos re- sultados siempre que se insista por un tiempo considerable. La electricidad, que añade una nue- va excitación á las recibidas, consuma el sacrifi- cio, y aplicarla es matar á quien se quiere dar la vida. Si á pesar del tratamiento preventivo, el es- pasmo de la glotis se hace manifiesto, en último caso, y como recurso supremo, se introducirá el tubo laríngeo de Chaussier modificado por De- paúl, y a falta do este tubo, una sonda común que se aplica con una mano, sirviéndose del de- do índice de la otra como conductor. La respiración artificial boca á boca, surte perfectamente siempre que se insista por algún tiempo; y aunque se diga que el aire insuflado no llega al pulmón sino al estómago, es necesario no desmayar y continuar metódicamente, pues tan luego como el estómago se haya llenado, el aire, venciendo el obstáculo existente en la la- ringe, irá á ponerse en contacto con la superfi- cie respiratoria é impedirá la muerte. Lo que da resultados verdaderamente asom- brosos y á tal grado que no se pueden negar, es la aplicación de la palanca. La palanca, inventada por el Br. Dr. Fran- cisco Montes de Oca, que lia generalizado entre nosotros el uso de ella, es una barra de acero, inflexible, de un centímetro de anchura, por tre- ce ó catorce de longitud y un espesor propor- cionado. Una de sus extremidades en forma de espátula y ligeramente curva en su plano, está acoginada con goma elástica en una extensión de tres á cinco centímetros. La otra extremidad constituye un mango ligero y resistente provis- to de rugosidades que dan á la mano que la usa la suficiente seguridad para impedir el desliza- miento. El descubrimiento de esta barra no ha sido fortuito; está fundado, lo mismo que su aplica- ción, en el conocimiento anatómico de la región. En efecto, las ligas íntimas de los músculos ge- nio hioideos con el hueso hioides; las de este órgano pasivo de movimiento con la base de la lengua; las estrechas conexiones de este mús- culo complexo con la epiglotis por intermedio de los pliegues gloso-epiglóticos, dan cuenta, en último análisis, del ensanchamiento de la glotis y de la separación de la base de la lengua de la abertura superior de la laringe. Para hacer uso de esta barra, fácil de mane- jarse, rápida y casi infalible en sus efectos, se toma por su mango, é introduciéndola otra extre- midad entre los arcos dentarios que se separan hasta colocar la extremidad introducida sobre la parte posterior y media del cuerpo del maxi- lar inferior, se toma por punto de apoyo ó el arco dentario superior, 6 mejor la mano misma de la persona que la aplica, convirtiéndola en una palanca de primer género, cuyo punto de apoyo está en el arco dentario superior, la resistencia en el maxilar inferior y la potencia en la mano. Hecho esto, por un movimiento de báscula efectuado hácia la cara del enfermo, el maxilar inferior avanza, y se debe procurar que este desalojamiento sea de tal extensión, que los cóndilos maxilares abandonen las cavi- dades glenoides y se coloquen abajo de las raíces trasversas de los apófisis zigomáticos de los tem- porales, procurando, en cuanto sea posible, el no separar los arcos dentarios. Esta pequeña maniobra restablece en el acto á la respiración perturbada; la cara del cloro- formado pierde al momento la coloración viola- da; las venas cervicales pierden su turgescencia; en fin, los fenómenos de asfixia cesan, el enfer- mo se salva. Infinidad de veces ba sido para nosotros la palanca el supremo auxilio para luchar muy ventajosamente con la asfixia. El mejor enco- mio que puedo hacer de ella es el recomendar su aplicación, seguro de que si se hace uso de ella como lo hemos indicado, se obtendrán resulta- dos idénticos á los que hemos obtenido. Los fe- nómenos siempre son iguales cuando las circuns- tancias de su verificación son también iguales. Esta es la manera de luchar con los acciden- tes temibles cuya causa es la impresión produ- cida en el recto. Inmediatamente que se den á conocer, se debe aflojar la cadena, y si esto no bastare, se procederá de la manera ya dicha. Antes de concluir, doy las más cumplidas gracias á todas las personas que han cooperado á este trabajo que, si envuelve errores, seré yo el primero en desechar en el instante que se me den á conocer; que si envuelve verdades, soy el primero en promulgar. WoUed. Palanca del Dr. Francisco Montes de Oca, Observación miin. 6. TIBURCIO LOGA presenta un rodete completo de hemorroides internas. Se divi- dieron en tres grupos. La cloroformización duró 7 minutos. Excitación exagerada á las primeras inhalaciones de cloroformo y delirio erótico. 5Ta cloroformado, pulso 128 respiración 24- En las primeras maniobras el pulso y la respiración se conservaron io mismo, haciéndose notar un espasmo al aplicar la crina y otro al aplicar el hilo constrictor. En el primer minuto y medio podían contarse los cuartos con constric- ción y los cuartos sin ella porque solo funcionaba un constrictor; después no fué po- sible porque funcionaban cuando ménos dos en distintos cuartos. *Ántes de la opera- ción, pulso 76, respiración 24 al minuto. 1, Movimientos del enfermo. —2, Movimientos del enfermo y espasmo. —3, Espas- mo. —4, No hubo constricción. —5, Espasmo. tí, 7, 8, 9, 10 y 11, Gran espasmo. 19, Cayó el primer constrictor. —l3, Se puso el tercer constrictor. —l4, Cayeron los dos últimos conatrictores, gran espasmo. —l5, Sincope; no hay pulsaciones ni al tac- to ni al oido. -16- Aplicación de agua fria. —l7. Aplicación del lechino. —lB, de ho- ra después de la operación. ± Vulso % Respiración/ Observación mim. 7, IGNACIO TOREES Antes de la cloroformización, pulso 82, respiración 24 al mi- uuto.-Duracion de la cloroformización, 2 minutos. Pulso inmediatamente después . de la cloroformización, 104, respiración 26. 1, Introducción del dedo. -2, Movimientos del enfermo. - 3, Aplicación de la eri- na. 4, Movimientos de la erina. o, Aplicación de otra erlna, - 6, Aplicación de la ligadura. 7, Constricción, espasmo ligero. 8, Aumento de la constricción, gran espasmo. - De 8 á 9, Continúa el espasmo. —lO, Contacto de la cadena, gran espasmo, 11, Funciona el constrictor. -De 11 á 12, Espasmo. —l3, Cesó el espasmo. -14, Vuel- ve el espasmo. -15, Disminuyó el espasmo. -16, Cesó el espasmo. —l7, Cayó el cons trictor. —lB, Espasmo. —l9, Aplicación de agua fria. 20, Aplicación del lechino. 21, Después de la operación. O constbiccxon con la cadena. * Pulso y,c Respiración Observación núm. 8. ' Rodete completo de hemorroides externas. Tratado por los moderadores de la excitabilidad refleja. Cloroformización, duró 12 minutos, excitación ligera. 1, Tacto rectal. - 2, Introducción de un tenáculo. -3, Pedioulizacion. - 4, Constric- ción con eí hilo. - 5, Se coloca el primer constrictor. - 6 y 7, Movimientos del cona- trictor, sin constricción. 8, Comienza á funcionar el primer constrictor. 9, Se to- ma otro grupo de hemorroides. —lO, Respiración ruidosa. -11. Pedioulizacion y constricción con el hilo. -12, 13 y 14, Espasmo ligerísimo. —l5, Se aplica el segundo constrictor. —l6, Desprendimiento accidental del segundo constrictor. - 17, Cons- tricción por ligadura del mismo grupo anterior. —lB, Aplicación del segundo cona- trictor. -19, Cayó el primer constrictor. - 20, Cayó el segundo. Antes de la cloroformización, pulso 18, respiración 7 por cuarto.- Cloroformado, pulso 23, respiración 6.-Aplicación de agua fria, pulso 12, respiración 7.-Introduc- cion del lechino, pulso 11, respiración 18.-Despues de la operación, pulso 15, respira- ción 6. O CONSTRICCION CON LA CADENA. * Pulso )¡( Respiración