FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO. ESTUDIO SOBRE EL TRATAMIENTO DE LOS CALCULOS VESICALES Eli LOS 2TXÍTQS. TESIS INAUGURAL PRESENTADA AL JURADO DE CALIFICACION para el examen DE MEDICINA Y CIRUJIA DE RAMON RUIZ. MEXICO. IMPRENTA DE JOSE VICENTE VILLADA PRIMERA DEL CINCO DE MAYO NUM. 3. 1879. FACULTAD DE MEDICINA DE MEXICO. ESTUDIO SOBRE EL TRATAMIENTO DE LOS CALCULOS VESICALES EN LOS NIÑOS. TESIS INAUGURAL PRESENTADA AL JURADO DE CALIFICACION para el exámen DE MEDICINA Y CIRUJIA DE RAMON RUIZ. MEXIClQ.. IMPRENTA DE JOSE VICENTE VILLADA PRIMERA DEL CINCO DE MAYO NUM. a. 1878. ¥s$¥ij£o>fK) DE CARISO, RESPETO Y GRATITUD 1 MI TIO Y PROTECTOR el Sr. D. JjpHtimta ||, J|íiÍ2, §abida es de todos la diferencia que existe en- tre las enfermedades de los niños y las de los adultos; diferencia de especie ó de grado, es de- cir, que hay enfermedades propias de aquellos y que hay afecciones que, aunque encontrándose en ambos, difieren sin embargo en los primeros, por los síntomas, por la marcha, etc., ó como di- ce Bouchut en su tratado de enfermedades de niños, bajo forma de aforismo: “Las enfermeda- des de los niños se parecen á las de los adultos en el sitio y la denominación; pero difieren por la forma, la evolución, la reacción y el fin,” y por consiguiente la diferencia que igualmente existe en la terapéutica ya médica, ya quirúrjica. Así pues, al ocuparme del tratamiento de los cál- culos vesuales en los niños, no tengo la preten- sión de decir nada nuevo, pero sí la de cumplir con una de las exigencias de la ley, que para ad- quirir un título, manda se escriba sobre algo, aunque nada se diga, y con el nombre de “Tésis” se presente al jurado. A él suplico, pues, que bajo tal punto de vista sea como juzgue este pequeño trabajo. La terapéutica quirúrgica dispone, para el tra- tamiento de los cálculos vesicales, de dos méto- dos principales; teniendo por objeto el primero extraerlos por las vías naturales prévio quebran- tamiento, y se llama “litotricia,” y el segundo, por una vía artificial con ó sin quebrantamiento, y se llama “talla.” Métodos que á su vez se dividen en procedimientos, creados sea por los instrumen- tos que se emplean, por el lugar por donde se penetra á la vejiga ó por la dirección que se da á las insiciones ya exteriores ó interiores. Así es, que naturalmente se presentan dos cuestiones para el caso de que me ocupo, i.03 que método se debe emplear. 2. por qué procedimiento se ha de ejecutar. Antes de resolver estas cuestiones basándome en razones científicas que por su valor nos ha- gan decidir la conducta que se debe observar, pasaré de un modo rápido sobre los resultados suministrados por las estadísticas. Para la litotricia tenemos según la estadística, de Malgaine que de 38 sometidos á ella, 22 cura- ron, 11 murieron, 3 guardaron piedra y 2, resulta- 7 dos desconocidos. Civiale, de 40 operados, 24 curaron, ó guardaron piedra y 10 murieron (re- sultado en el Hospital); en su práctica civil, de 32 operados, 4 muertos. Thompson, de 185 ope- rados, 13 muertos. Todos estos casos son de adul- tos. En el niño no conozco del resultado de la “litotricia” mas que el de 40 operados de Guer- sant de los cuales 7 murieron, es decir 11% p § • Los resultados de la “talla” en el adulto son de 75, en los hospitales de París sometidos á es- ta operación, 28 muertos 37 pg de 186 operados en Londres, 40 murieron. Souberbielle, en 50 operados ha perdido 11, y en los casos en que la mortalidad ha disminuido, el número de niños era considerable. Saucerote, por ejemplo, dice: que de 1564 tallados en el Hospital de Luneville, han muerto 147, casi uno sobre 10; pero el número de niños era de 1195. Holmes de 20 niños no per- dió ninguno, y Rizzoli, de 35 obtuvo igual resul- tado. En México, debido á la bondad de mi maestro el Sr. Liceaga, que me ha hecho favor de decirme el éxito de sus operaciones, sé que de 5 niños tallados no perdió ninguno. Guiándonos simplemente por los datos de las estadísticas nos inclinamos á la talla, pues vemos la diferencia de mortalidad que existe entre ella y la Litotricia, pero además de los buenos resul- tados que de un modo empírico nos conducen á 8 seguir este método, creo hay razones científicas que confirmen nuestra determinación, como se verá en el estudio de las indicaciones y contra- indicaciones de ambos métodos. LITOTRICIA. Esta operación tiene por objeto extraer por la uretra los cálculos vesicales prévio quebramien- to, y tiene de fundamental á pesar de la mul- titud de procedimientos que, ya con el objeto de reducir el volumen de los cálculos por gastadura progresiva, por molimiento ó percusión y la va- riedad de instrumentos empleados para esta re- ducción, se han inventado, tiene de fundamental, repito, que la vía por donde se penetra á la vejiga debe ser la misma y los instrumentos rectos ó de corbatura determinada. Así, las indicaciones y el manual operatorio tienen que ser idénticos cual- quiera que sea el procedimiento empleado. Ahora bien. Esta operación que, desde Civiale que la introdujo como método quiriírjico, hasta nuestros dias ha sufrido perfeccionamientos considerables y que con el tiempo será el tratamiento único de los cálculos vesicales, supuesto que se ejecuta por la vía por donde la naturaleza se desahoga de cál- 9 culos excesivamente pequeños, lo que indudable- mente fué el origen de este método, y que pre- senta además la ventaja de no ser una operación sangrante, influyendo por esto mismo, mucho mé- nos en la moral del enfermo; esta operación, digo, necesita para el buen éxito: que la uretra sea su- ficientemente dilatable; que no existan estreche- ces dependientes de afecciones de la misma ure- tra ó de una hipertrofia de la próstata; que la ve- jiga sea de regular capacidad y tenga su bajo fon- do, que esté sana, relativamente; que no sea muy excitable; qué los cálculos no sean voluminosos, más bien pequeños; que no sean muy consisten- tes, que no sean múltiples; que no estén encasqui- llados, y por último que el estado general del en- fermo sea bueno y que no sea excitable, pues sabemos que hay individuos que por el simple hecho del cateterismo se les provocan accesos de calentura, etc; conjunto de condiciones que encon- trándose, aseguran el buen resultado de esta ope- ración, teniendo en cuenta por supuesto la série de circunstancias que, aunque de algunos no co- nocemos su modo de acción, influyen sin embar- go en el éxito de toda operación, como el estado de salubridad del hospital, el clima, la estación, la raza, la fortuna ó desgracia del cirujano, etc., etc., de lo contrario se expondrá á graves con- secuencias. Así, con uretra estrecha se tiene el 10 inconveniente de no poder introducir los instru- mentos aun cuando la estrechez fuere espasmódica, con mayor razón si es orgánica, á desgarrar este conducto suponiendo que se logran introducir, y á la dificultad muy considerable, por la falta misma de dilatabilidad. De la misma manera se tropeza- rá con esta dificultad en una vejiga pequeña, y en una vejiga enferma, además de aumentar la cis- titis por la irritación que produce la introducción de los instrumentos, se puede herir su mucosa ya alterada y facilitar así la hemorrajia, la uremia, septisemia é infección purulenta; que los cálculos no sean voluminosos, y no sean múltiples y muy consistentes, es condición para que el número de sesiones no sea considerable; pues mientras ma- yor sea, más se corre riesgo de producir los acci- dentes antes mencionados. De la misma manera que encasquillamiento de los cálculos. En el niño no se encuentra esta serie de con- diciones. En él, desde luego la longitud de la ure- tra es mucho menor, pues es de 9 á 13 centímetros á lo más, mientras que en adulto es de 16. Tam- bién es menor el calibre de este conducto, como Richet nos lo enseña con su procedimiento, que consiste en desprender la uretra con la vejiga, abrir del meato al cuello vesical, extenderla sobre una tabla de corcho y medir, sin ejercer tracción ninguna, de un borde á otro; y por cuyo procedí- 11 miento, además de la diferencia de calibre en va- rios puntos del canal, se nota que varia igual- mente según la edad. Por este hecho tendríamos ya una dificultad excesiva para la introducción y manejo de los instrumentos, los que á su vez ten- drían que ser especiales. La vejiga presenta tam- bién diferencias en sus dimenciones, situación y forma; pues es de capacidad mucho menor, se en- cuentra más bien en el abdomen que en la pélvis (Thompson) es de forma piriforme en virtud de la misma situación, y que no tiene bajo fondo; es muy irritable y siempre se encuentra con inflama- ción más ó menos intensa. Circunstancias que, co- mo se comprende, pueden ser el origen de los ter- ribles accidentes que he mencionado, á la vez que de la peritonitis por estar la vejiga más cubierta por el peritonéo en esa edad. Los cálculos que más frecuentemente se en- cuentran en los niños son, ó están compuestos de ácido úrico, uratos, oxalatos y fosfatos, teniendo una dureza más considerable que los de fosfato amoniaco-magnesiano, que son más raros; las di- menciones que presenta son mayores que las que los autores ponen como límite para la litotricia en el niño (150 16 milímetros), circunstancias que hacen el número de sesiones considerables, te- niendo además el inconveniente, por no contar con la voluntad, de someterlo á la influencia del 12 cloroformo que como se sabe puede tener sus pe- ligros. Si los cálculos son múltiples ó están en- casquillados, lo que puede suceder, tendríamos los mismos accidentes y se puede dilacerar la mu- cosa vesical sin que sea fácil conocerlo por estar cloroformado el paciente y no puede así manifes- tar el dolor. Por último, la litotricia, además de las complicaciones que puede presentar como la calentura, la orquitis, retención de orina, tiene la desventaja de que la afección muchas veces rein- cide, pues quedándose en la vejiga restos de cál- culos, por pequeños que sean, pueden ser el ori- gen y núcleo de nuevos depósitos. Presentando la litotricia tantos inconvenientes y exponiendo á tan sérias consecuencias, creo no se debe emplear en el tratamiento de los cálculos vesicales de los niños, queda nada más el segun- do método que, no solamente por carecer de otro sino por exponer á ménos peligros, como se verá en lo que sigue, se debe emplear. TALLA. Esta operación, que como antes dije, tiene por objeto extraer los cálculos por una vía ar- tificial, contando para su ejecución con multitud de procedimientos de los que después hablaré, 13 limitándome aquí simplemente al estudio de un modo general, del método “Talla,” lleva consigo sus peligros, pero estos peligros disminuyen á medida que la edad es menor. Así, por ejemplo, lo que se teme en el adulto, es la hemorragia primitiva ó consecutiva que puede tener su ori- gen en el bulbo, la próstata, que se sabe son órga- nos muy vasculares, sea en los plexus que rodean estos órganos y el cuello vesical, sea que se hiera cualquiera de las arterias de la región perineal, como la bulbosa, las perineales superficial y trans- versa, las hemorroidales, etc., ó las venas que les acompañan. Es de temerse también, la flevitis, la uremia, septecemia, é infección purulenta que por la estructura misma de estas partes como se comprende, es fácil que se produzca, supuesto que el bulbo y la próstata están formados de tejido eréctil y red vascular en abundancia. Como con- secuencias que deben llamar la atención, se tiene fístulas urinarias, rectales ó perineales, inconti- nencia de orina é impotencia, y como accidentes sérios la peritonitis, bien sea que se hiera esta serosa ó se produzca por propagación, y la infla- mación del tejido celular de la pelvis. De todos estos accidentes, los que más han preocupado á los cirujanos y de los que princi- palmente me ocuparé, son los que tienen su ori- gen en el bulbo y próstata y los diversos pléxus 14 venosos. Entre estos se encuentran la hemor- ragia, la uremia, septocemia é infección purulen- ta, pues bien, esto que debe preocupar sériamente en el adulto, en el niño es ménos peligroso por- que las dimensiones de estos órganos, son más pequeñas; así tenemos por ejemplo que el bulbo es casi rudimentario en esa edad de la misma manera que la próstata. Como se vé por el cua- dro siguiente tomado de Malgaigne en donde constan las dimenciones de varias edades toma- das en la parte media de la glándula. De 2 á 4 años 0,012 á 0,013 de Transverso. 0,004 “ 0,005 “ Oblicuo. De 5 á 10 años 0,013 “ 0,017 “ T. 0,005 “ 0,007 “ O. De 10 á 12 años 0,016 “ 0,019 “ T. 0.006 “ 0,008 “ O. De 12 á 15 años 0,019 “ 0,022 “ T. “ “-‘0,008 “O. Por esta pequeñez disminuye los peligros de la hemorrajia porque la pérdida de sangre es in- significante en virtud de que el número de vasos es muy corto y ellos muy pequeños; la flevitis, uremia y demas, es más difícil su desarrollo por- que siendo menores el bulbo y la próstata, menor es la superficie absorvente, aun cuando con las in- cisiones se pasen los límites de la próstata lo que en el adulto ha sido el origen de grandes discu- siones supuesto que en él por ser mayor el volú- 15 men de esta glándula más fácil es la absorción de sustancias nocivas al organismo, mientras ma- yores sean estas incisiones, pero que en el niño es sin peligro como se puede ver por la observa- ción del Sr. Liceaga que cito al fin. En el niño igualmente se encuentran, que los diversos plexus venosos son rudimentarios, dis- minuyendo por consiguiente las probabilidades de ílivitis y absorción y por último de la peque- ñez del bulbo y próstata, resulta que la distancia que las separa es mayor y se tiene así mayor fa- cilidad para llegar á la uretra. Los demas accidentes y coseeuencias diré có- mo se evitan al tratar de los diversos procedi- mientos. De las desventajas de la litotricia y las ven- tajas de la fitotomía, la consecuencia debe ser se- gún creo, decidirse por esta última para el caso de que me ocupo. Queda solamente por resolver qué procedimiento se debe seguir. Para penetrar ála vejiga, los cirujanos han se- guido tres caminos diferentes; por el hipogastrio, por el recto, y por el perineo, decorando sus ope- raciones con los nombres de “Talla” hipogástrica ó alto aparato, “Talla rectal” y “Talla perineal.” La primera cuyo uso se restringe cada dia limi- tando sus indicaciones nada más para los cálculos excesivamente voluminosos,'por esponer á la heri- 16 da del peritonéo, á su inflamación, á la del tejido celular de la pélvis y aunque raro, á la infiltración urinosa, excepcionalmente por no decir nunca se efectuará en el niño, por que en él, los cálculos no llegan avolúmen tan considerable. La rectal, tan pocos ó ningunos resultados dá y que casi siempre deja como consecuencias fís- tulas recto-vesicales cuando no se hiere el fondo de saco peritoneal ó se produce la inflamación del tejido celular de la fosa izquiorectal, que su uso va siendo tan poco que quizá acabe por des- aparecer de los libros clásicos. Queda nada más la perineal que desde Celso hasta nosotros se ha perfeccionado de un modo admirable y que según la dirección de las inci- siones exteriores ó de la próstata así se han crea- do los procedimientos de medianas, lateral, bila- teral, pre-rectal, pararafeal y por último uno mix- to, se podría llamar así, que Dolbeau llama li- totricia perineal y que coloco aquí por ser otra que la natural, la vía por donde se penetra á la vejiga. Ahora bien, decidir cuál de éstos se debe preferir, me será difícil atendiendo á los resulta- dos obtenidos por los cirujanos eminentes, pues ya como padres ó como partidarios simplemente de los diversos procedimientos, todos en sus ma- nos han dado éxitos brillantes; así por ejemplo, la Talla mediana, modificada por Bouisson en la 17 incisión exterior que la hace paralela al rafé y que llama pararafeal, ha tenido un éxito brillan- te en 35 casos de Rizzoli; y entre nosotros la re- comienda el Sr. Andrade por el feliz resultado que tuvo en un niño que operó en el Hospital de San Andrés el año de 1876, cuya observación cito por ser de sumo interés y haber tenido opor- tunidad de verla. OBSERVACION. Cipriano Villalobos, natural de San Gregorio, de 9 años de edad, Constitución mala, deterio- rada presentando en sus antecedentes los signos evidentes de cistitis aguda y que en la actualidad es crónica, presentando de particular una incon- tinencia de orina peersistente, buscando á qué atribuir dicha cistitis, se hizo el cateterismo pa- ra ver si existia algún cálculo que fuese la causa, se encontró y se decidió levantar un poco la cons- titución del enfermo y operarlo, lo que se verifi- có el 20 de Abril, siguiendo el procedimiento de Buisson, extrayendo un cálculo bastante volumi- noso que pesaba 43 gramos y cuyas dimenciones eran de 36 milímetros en su menor diámetro y 64 en el mayor. No se presentó en lo sucesivo 18 ningún accidente y el 18 de Mayo salió el niño con la herida cicatrizada y completamente curado. El Sr Andrade, en virtud del buen éxito, reco- mienda dicho procedimiento para todas las eda- des y aun para cálculos voluminosos, y dice que para facilitar su estraccion es conveniente esten- der los muslos del enfermo al llegar á este tiem- po de la operación, cuya estension tiene por ob- jeto relajar el perinéo y de consiguiente sacar el cálculo sin dificultad. Holmes, Thomson, Syme, Giraldes, Williams, recomiendan la cistotomia lateral y en México es- te es el procedimiento que generalmente se usa. Holmes dice que de 20 operados por él, el resul- tado ha sido muy bueno. El Sr. Liceaga ha ob- tenido brillante resultado en cinco niños, en quie- nes ha hecho la litotimia lateral y de los cuales cito uno por venir en confirmación de lo que an- tes he dicho acerca de las incisiones de la prós- tata. OBSERVACION. José Luz Vázquez,de 7 años deedad, bien cons- tituido, temperamento linfático poco marcado, se presentó á la consulta del Hospital de niños el 19 21 de Octubre de 1875 con síntomas que hi- cieron sospechar al Sr. Buiza la existencia de un cálculo vesical. Se le hizo entrar al Hospital y se le prescribió cocimiento de brea, carbonato de sosa (un gramo bis), buena alimentación y cui- dados higiénicos, método que hizo desaparecer el tenesmo vesical que era considerable y se pudo proceder al cateterismo el 27 del mismo mes, el resultado fuó positivo, pues se sintió el choque del catéter con la piedra; por el recto no se pudo sentir nada. Repetida la exploración varias ve- ces por los Sres. Muñoz y Montes de Oca, con el objeto de apreciar el volumen del cálculo, no se llegó más que á conjeturas; y el no poder to- car la piedra cada vez que se metía el catéter, la imposibilidad de tocarla por el recto y la canti- dad de orina que contenia la vejiga, condujeron á creer que el cálculo era pequeño. Se procedió á la operación el 17 de Diciembre con todos los cuidados convenientes y la destreza del operador, se llegó á la vejiga sin inconve- niente alguno, pero el cálculo, contra lo que se creía era muy duro y voluminoso, la incisión era pequeña, se desbridó pasando los límites de la próstata, se introdujo el litotritor y no dió resul- tado, entonces se tomó con las tenazas el cálculo, sobre él mismo se hicieron insieiones á la vejiga y después de tracciones enérgicas, se logró es- 20 traerlo; pesaba 30 gramos, su mayor diámetro media 37 milímetros y 33 su menor. Al siguiente dia de la operación se presenta- ron síntomas algo alarmantes, calosfrío, inapeten- cia, sed, basca, delirio, etc., que fueron desapare- ciendo poco á poco coincidiendo ésta desaparición con la expulsión de un colgajo de tejido celular gangrenado que en un principio se creyó ser mu- cosa vesical. En lo sucesivo todo marchó perfec- tamente, y en Febrero, el niño abandonó el hos- pital con la herida cicatrizada; pero conservando una incontinencia de orina. Lo mismo sucede con los demás procedimien- tos que, en manos de Dupuytren, Nelaton, Ci- viale, han dado buenos resultados. Pero debemos sin duda elegir de la multitud de ellos, los que no solamente den resultados inmediatos, sino tam- bién dejen tras sí menor número de consecuen- cias. Y si bien es cierto que todos conducen al mismo fin, la extracción de cálculos, no todos es- tan exentos de inconvenientes: así por ejemplo para la talla mediana. Thompson dice que siem- pre que las incisiones están exactamente limita- das entre el ano y la sínfisis puviana, á menos que no se practique una incisión lateral, no permitirá obtener una puerta bastante ámplia para cálculos voluminosos sin que el enfermo tenga que sufrir desgarraduras peligrosas, supuesto que en la línea 21 media el extrecho inferior es bien limitado por la convergencia de las ramas del puvis. Esta des- garradura tiene por resultado una de las conse- cuencias más graves, como es la impotencia, por ser mayor la facilidad de destruir los conductos eyaculadores, y una incontinencia de orina muy tenaz. Los procedimientos biteral, medio biteral y prerectoral que se diferencian nada más por las incisiones exteriores, siendo las interiores seme- jantes, aunque se evita con ellos herir tal ó cual de las arterias de la región perineal, y de consi- guiente la hemorrajia, tiene en su contra que es el tramautismo mayor por ser dobles las incisio- nes de la próstata, facilitando por esto mismo el corte délos conductos eyaculados, y acarreando de consiguiente la impotencia. En la prerectal más que en ninguna otra, se corre el riesgo de producir fístulas rectales y herir los vasos he- morroidales. Por último, en cuanto á la litroticia perineal de Dolbeau que él dice puede emplearse en cual- quiera edad, y para cálculos de cualquier volu- men y consistencia sin exponer á ningún peligro, diré que, aunque en sus manos acostumbradas á operar con destreza y seguridad, el éxito siempre ha sido bueno, le encuentro para los que no po- seen esa habilidad operatoria, el inconveniente de que para los niños, el dilatador que se emplea es 22 de calibre mucho mayor al de su uretra, y se ex- pone así á desgarrar el canal con suma facilidad por lenta que sea la dilatación, en caso que ésta sea de afuera á adentro; si es de dentro á afuera, se puede paralizar el cuello de la vejiga y produ- cir incontinencia, ó desgarrarlo, por la dificultad de graduar la fuerza. Le encuentro también la desventaja de que, cuando los cálculos sean con- sistentes, se tendría que repetir varias veces la in- troducción de instrumentos, produciendo así cis- titis ó despertando escitabilidad de la vejiga, etc. Expone también á que reincida la afección si queda algún resto de cálculo y por último, sien- do la dilatación muy lenta, el tiempo que tendrá que estar el enfermo bajo la influencia del cloro- formo, seria muy largo y no sin peligros Queda, pues, como presentando menores ac- cidentes la talla lateral; pues con ella se pueden extraer cálculos algo voluminosos y evitar la im- potencia, pues aun cuando se corte uno de los conductos, queda el otro para suplir la función generadora, y se está á salvo de las consecuen- cias de los demás procedimientos, Lo ántes dicho se refiere á los niños del sexo masculino; pues como en los del sexo femenino se encuentran tan rara vez los cálculos vesicales, y es tan fácil su extracción, por la disposición de 23 los órganos genito-urinarios, los autores no han fijado su atención en ellos. En resúmen de lo expuesto, creo que para el tratamiento de los cálculos vesicales en los niños, debe seguirse como método, la “talla” y como procedimiento la Litotomia “lateral,” México, Enero de 1879, Ramón Ruiz.