ALEJANDRO ROSS. tesis inaugural: Facultad de Medicina de México. BREVES APU¥TES SOBRE EL PRONÓSTICO EN ALGUNAS ENFERMEDADES DEL CORAZON, TESIS presentada al Jurado de Calificación PARA EL EXAMEN GENERAL DE MEDICINA, CIRUJIA Y OBSTETRICIA POR AMIilMB IBM Alumno de la Escuela Nacional de Medicina de México. MÉXICO IMPRENTA DE FRANCISCO FLORES Y COMP. 2a del Correo Mayor número 1 8 79 fi mi 'hermano Ijjfjltt ||jj. -ñ. su aplicación y aproyephamiento en, la, Escuela de Jurisprudencia A LÓS SEÑORES DOCTORES FRANCISCO MONTES DE OCA y J&J3JLIJÍ ILI-flJV O G-jlLjlJSI, Admiración y respeto á mis Maestros, JF L estudio anatómico y fisiológico tan avanzado como 05 está en estos últimos tiempos, ha hecho desaparecer las falsas interpretaciones que respecto á la estructu- ra y funcionamiento de los órganos del cuerpo humano se hacían en otras épocas, y ha venido á demostrar si no de una manera evidente, al menos satisfactoria, cual debe ser la mas justa aproximación á la verdad. Pero este estudio que ha sido emprendido por hombres verdaderamente notables, con diversos métodos deesperimentacion, ha he- cho degsraciadamente que sus resultados no sean iguales Jo cual nos obliga muchas veces á suspender nuestro jui- cio en medio de tantas teorías como han sido espuestas y á decidirnos por alguna ó algunas sin cuidarnos de las de- más; de esta manera interpretamos los fenómenos de un modo tal vez diverso del que obtendríamos si nuestra nor- ma fuese alguna otra de las doctrinas que hemos abando- nado, pero que ocurriríamos á ellas si no nos fuese posible esplicarnos algún efecto por aquella que aceptamos. 6 En este vaivén estaremos hasta que el modo de ver de los autores sea uniforme y que se acepte de una manera universal tal ó cual opinión. Mas si en la paite anatómi- ca realmente hay mucha proximidad en los pensamientos de los hombres que se han dedicado á este estudio, no así en la parte fisiológica, en donde es difícil que los fisiolo- gistas se pongan de acuerdo un gran número de veces; y como la patología solo espera para adelantar en sus leyes que las ciencias antes mencionadas, es decir, la anatomía y la fisiología le suministren los principios fundamenta- les del organismo no 'mal, se comprende les grandes vaci- laciones que habrá para interpretar un fenómeno patoló- gico, si el fisiológico de que depende no está enteramente demostrado. Si los esperimentadores se fijaran en esto, tal vez tendrían que estar inertes, y en espera de mejores resultados quedarían impotentes para adelantar en sus es- tudios patológicos; así es que para proseguir en sus tareas han aceptado como cierta ó al ménos como más probable la opinión más generalizada, y de este modo han avanza- do tanto en sus trabajos. Siguiendo nosotros este sistema podremos deliberar é interpretar con cierta justicia cuan- do nos sea necesario. Mas para esto es preciso que fijemos do antemano los hechos tanto anatómicos como fisiológi- cos mas aceptados, para que al emprender nuestro estu- dio, tengamos así un guía que nos dirija en el camino que debemos seguir para llegar al objeto que nos proponemos, y si alguna circunstancia imprevista nos desvía , sepamos volver al terreno en donde debemos estar colocados. Una de la,s conquistas mas grandiosas que la medicina moderna ha hecljo, es sin duda alguna sobre las enferme- dades del corazón ; el estudio clínico tan concienzudo co- mo se ha venido haciendo desde hace mucho tiempo , ha dado lugar á que la ignorancia que antes reinaba jgn estas enfermedades vaya desapareciendo y á su vez el pen- samiento vaya rodeándose de luces más y más ¡claras que sin cesar lo aproximan á la verdad. Bajo cualquier punto de vista que consideremos las enfermedades de que me ocupo, siempre notaremos los muchos adelantos que la ciencia ha hecho y las verdades nuevas que ha con- quistado , pero lo que mas llama la atención es lo relativo al diagnóstico, pues se han dado reglas tan precisas y le- yes tan evidentes , que con un poco de práctica y la jus- ta aplicación de esos principios á la cabecera del enfernm, se podrá en el mayor número de casos diágnosticar la le- sión : y como del diagnóstico convenientemente fundado se deduce el tratamiento y el pronóstico , re ve la ínti- ma relación que entre sí tienen estos hechos. Pero á mas del diagnóstico hay muchas cosas en que fijarnos para pronosticar y qne dependen de circunstancias que si mu- chas veces están á nuestro alcance, otras muchas nó, en cuyo caso el pronóstico es mas ó menos probable; y como el pronóstico es el juicio que el médico se forma con an- terioridad respecto á la marcha y terminación de una en- fermedad , se vé Cuán escabroso y accidentado es el terre- no que pisa el facultativo al emitir su modo de pensar. ¡Cuantas veces ven os formular diagnósticos con una pre- cisión verdaderamente admirable, después de la observa- ción y apreciación clínica de los síntomas , y no obstante esto, se vacila al dar el pronóstico! ¡Cómo vemos frecuen- temente médicos de gran nombradla y prácticos por exce- lencia permanecer suspensos ante alguna cuestión de pro- nóstico ! Esto nos indica la mucha dificultad que hay para conocer con certeza cuál será el resultado de un estado mor- boso, que muchas ocasiones nos contentamos con haberlo diagnosticado é indudablemente con esto ya hornos avanza- do bastante. En consecuencia, el médico podrá en vista de los síntomas y apreciación clínica de los dignos decir la en fermedad que un individuo tiene y pocas veces nos dirá con fundamento cuál será el resultado de ella. Para estu‘ diar hasta donde mi limitada inteligencia me lo permita la cuestión de pronóstico en algunas enfermedades del co- razón, haré un bosquejo general de la parte anatómica y y fisiológica de este importante órgano; esto aunque pa- resca trivial y que todo mundo lo sabe, es necesario para observar después, los cambios que el estado patológico ori- gina y asi interpretarlos con relación al objeto que me propongo estudiar. Anatomía. Él corazones el centro de la circulación del organismo humano. Compuesto de fibras musculares estriadas, ínti- mamente unidas entre sí, tiene la figura de un cono irre- gular, y forma cuatro cavidades distinguidas en aurículas y ventrículos; cada aurícula con su correspondiente ven- trículo toma el nombre de corazón, y así se dice corazón derecho ó venoso, izquierdo ó arterial; por circular sangre negra en uno y roja en el otro. Encerrado en una cubier- ta fibro-serosa llamada pericardio, tiene su base vuelta Hácia arriba, atras y un poco á la derecha; y el vértice* 9 íuicia abajos adelanté y á la izquierda; está tapizado iri teriormente por una serosa endocardio, que al pasar de una cavidad á la otra ó bien de una cavidad á los vasos, forma repliegues que reciben el nombre de válvulas cuyo impor- tantísimo papel veremos dentro de poco. En la cara interna de los ventrículos hay unas columnitas carnosas, músculos papilares que algunos de ellos degeneran en un delegado tendón que va á insertarse á las válvulas de los orificios aurículo-ventriculares. Del ventrículo izquierdo nace la aorta que lleva la sangre á todas las partes del cuerpo pa ra su nutrición; del ventrículo derecho la arteria pulmonai que conduce la sangre al pulmón para su oxigenación. En la aurícula derecha desembocan las venas cavas, superior é inferior que traen la sangre negra, la primera de la ca- beza, miembros superiores y tórax y la segunda del abdo- men y miembros inferiores: en la aurícula izquierda se abren las venas pulmonares que vierten la sangre oxige- nada en el pulmón. El corazón está colocado en la parte inferior del me- diastino anterior entre los dos pulmones, detras del ester- nón en parte, y parte detrás de los cartílagos y espa- cios costales que están á ese nivel. Para fijar mejor su posición se hace pasar un plano vertical ántero posterior por la línea media del esternón y entonces, dice Luschka, están ála derecha toda la aurícula derecha, la mitad dere- cha de la aurícula izquierda y una porción del ventrículo derecho; á la izquierda está todo el ventrículo izquierdo, la mitad izquierda de la aurícula izquierda y una gran parte del ventrículo derecho. Un pbno que pasara por el borde inferior de los car- 10 tílagoa costales de las segundas costillas y la cara inferior del cuerpo de la quinta vértebra dorsal, marcaría el pun- to mas elevado; y el mas bajo seria la punta del corazón cuya posición es variable, pues á veces se encuentra en el quinto espacio intercostal adentro de la línea mamaria, y otras ocasiones detrás de la mamila y del sexto cartíla- go. Los bordes anteriores de los pulmones, lo cubren en parte, tocándose detrás del esternón en alguros casos, y en otros permaneciendo separados, quoda el pericardio en relación directa con la cara posterior del esternón y sepa- rado únicamente por tejido celulo-grasoso. Cuando se to- can estos bordes es generalmente en una éstension de la segunda ála cuarta costilla, de donde descienden, el dere- cho hácia abajo y afuera: el izquierdo lo mismo, pero al llegar al nivel de la sexta costilla, forma una lengüeta que se dirige hácia adentro en una extensión de cuatro centímetros próximamente y cubriendo la punta del co- razón. El volumen de esta viscera es muy variable, y depende de la estatura del individuo, de su constitución, género de vida, y de otras muchas circunstancias que seria largo enumerar. Fisiología Prescindiendo de ios movimientos de ascenso, y deseen- so isócronos Cón los movimientos respiratorio*, el corazón tiene movimientos propios que es de la más alta impor- tancia conocer; considerados como vermiculares [Ludwig; Williams] se suceden de la base á la punta del siguiente modo: se contraen las aurículas é inmediatamente des- pués los ventrículos, pero al comenzar la contracción de estos, las aurículas se relajan [diástoie;] la cual dura toda la sístole del ventrículo más un cierto tiempo de su diás- tole, de manera que hay un momento en que todo el co- razón está en diástoie ó sea en reposo. El conjunto de estas contracciones constituye el latido y el órden en que se suceden el ritmo. Hay tal disposición, en el juego val- vular, que se abren y se cierran alternativamente dando lugar á que la sangre sea espulsada por determinado ori- ficio. Durante los movimientos cardiacos si se ausculta la región precordial, se oyen dos ruidos con caracteres dife- rentes: el primero es sordo, profundo, prolongado, infe- rior; el segundo es claro, superficial, breve, superior. Respecto á su modo de producción muchas teorías han sido emitidas. Laennec los hacia depender de la contrac- cian muscular; Piorry de la vibración de la columna san- guínea, Magendie del choque de la sangre contra las pa- redes, otros del frotamiento, etc., y finalmente, Rouanet los explica por el choque do la sangre contra las válvulas en el momento en que estas se cierran para obturar un orificio; así el primer ruido correspondería al instante de tensión de las válvulas mitra! y tricúspide délos orificios aurículo-ventricular izquierdo y derecho, y el segundo á las válvulas sigmoideas de la aorta y arteria pulmonar. Pasemos ahora con rapidez una ojeada sobre el mecanis- mo de la circulación: se contrae el ventrículo izquierdo y la sangre entra solamente á la aorta, estando en ese mo- mento obturado el orificio aurículo-ventricular izquierdo, 12 la aorta en virtud de su elasticidad se dilata, pero después se contrae en virtud de su contractibilidad y como entón- ces está cerrado el orificio aórtico por las sigmoideas, la sangre es obligada á pasar por los capilares; ahí se trans- forma en sangre negra qae es recogida por las venas pa- ra venir á dar en último resultado por las cavas á la au- rícula derecha; de esta pasa el ventrículo correspondiente el cual al contraerse la envia por la arteria pulmonar sim- plemente, pues la válvula tricúspide está cerrada; llega el líquido á los capilares del pulmón en donde oxigenándose se transforma en sangre roja que por las venas pulmona- res viene á la aurícula izquierda para pasar al ventrículo de ese 1 ido y así sucesivamente. Después de haber hablado muy someramente de la ana* tomía y fiisiología del corazón normal, pasaré á dar una idea del corazón enfermo. üLesiones orí -valvulares. Los magníficos trabajos de Jaccoudnos hacen compren- der perfectamente las alteraciones que se producen en los orificios del corazón y los fenómenos dependientes de ellas, habiendo llegado este hombre eminente, de espíritu altamente científico, á formular leyes para el diagnóstico de las lesiones cardiacas, y abriendo un amplio paso á las investigaciones; la ciencia lo ha colocado en el número de sus sectarios. Más tarde aparece Peter, médico de gran práctica y en su sistema de observación así como en sus resultados difiere del autor antes mencionado. La viva im- 13 presión que produjo en mí la lectura de sus ideas ha he- cho que las estudie y deduzca de ellas cual debe ser el re- sultado bajo el punto de vista del pronóstico, sin olvidar ni un instante las consideraciones anatomo-fisiológicas en que antes he entrado. Lesiones del orificio aórtico. Estas están reducidas á dos tipos : estrechamiento é in suficiencia. Estrechamiento—-Desde el momento en que el diáme- tro del orificio aórtico ha disminuido, qué sucede en el corazón ? Veamos lo que pasa en cualquier órgano hueco en donde circula un líquido [intestino, uretra, &c.] cuan- do se estrecha por la causa que fuere, una porción de sú trayecto : la esperiencia demuestra primero, que la parto situada atrás del estrechamiento lucha para vencer el obstáculo; j segundo, que esa parte se dilata á consecuen- cia de !a acumulación ahí de mayor cantidad de líquido’; pues bien, esto mismo sucede en el corazón : estrechado el orificio aórtico* la sangre es espulsada con dificultad por lo ventrículo, y tendiendo este á vencer el Qhstácjülo se contrae con irregularidad [de aquí las palpitaciones], mas como la cantidad de sangre que tiene en su interior es mayor que la normal, porque se comporte de la que há ver ido de la aurícula mas la que no pudo ó no tuvo tiem- po de salir por la aorta, el ventrículo se dilata, y como si- gue contrayéndose para vencer el obstáculo, este ejerci- cio constante y continuado produce ahí lo qne en cuaT- 14 quier músculo que funciona mucho, se hipertrofia; tenemos per fin dilatación con hipertrofia del ventrículo izquierdo: entonces se dice la lesión está compensada porque tenemos un ventrículo suficientemente potente para espulsar su contenido por un orificio pequeño y la circulación no está ya alterada; á esta hipertrofia de compensación se lé tía llamado también providencia5 porque se supone que vie- ne á moderar el peligro y á colocar al enfermo en mejo- situacion. Para ver si efectivamente esto sucede atenda- mos á la anatomía y fisiología del corazón. Qué sucede cuando el ventrículo izquierdo se dilata? Que la puntase aleja del orificio aurículo-ventrieiúar, que las paredes se alargan, y como en ellas están los músculos papilares cu- yos tendones se insertan a la válvula mitrál, resulta que las paredes se llevan consigo los músculos y estos natural- mente arrastran á las valvas, de donde la mitral se hace insuficiente y ía hipertrofia providencial produjo una le sion mitral, es decir, aumento el peligro porque en vez de un padecimiento el enfermo tiene ya dos; estrechamiento aórtico primitivo , mas insuficiencia mitral consecutiva á la dilatación veníricular. Mas no se limitan aquí las con- secuencias de la dilatación y sigamos observando. Con la insuficiencia mitral, el ventrículo arroja la sangre tanto á la aorta como á la aurícula izquierda en virtud de ob- turarse incompletamente el orificio aurículo ventricular; refluyendo , pues, la sangre á la aurícula, esta se dilata, aumenta en ella la presión que se trasmite á las venas pulmonares, de estas á les capilares de la pequeña circu- lación, entonces se engurgita el pulmón, y la arteria pul- omnar encuentra resistencia para verter su contenido; se" aumenta en ella la tensión, que la comunica al ventrícu- lo derecho, y este por la acumulación de sangre en su in- terior, se dilata siguiendo los mismos pasos que su con- génere el izquierdo, quiere decir, que se alargan sus pa- redes que llevan los músculos papilares los cuales separan les valvas de la válvula tricúspide y hacen á esta insufi- ciente; entonces puede el ventrículo desahogarse á la au- rícula derecha donde aumentando la presión la trasmite á las venas cavas, estas á las venas de mediano calibre y de aquí & los capilares de la gran circulación. Este es el re- sultado de la hipertrofia compensadora y como se podrá notar no compensa sino que complica la lesión. Sin embargo, el tan alarmante cuadro ántes descrito, no siempre se produce y el enfermo encuentra muchas ve- ces alivio con la hipertrofia compensadora: tocaá los prác- ticos estudiar esta cuestión, y daruna esplicacion que es- té de acuerdo con la fisiología. Insuficiencia aórtica.—En este caso la suceeion de las perturbaciones, es idéntica á la de la lesión anterior, y así el primer efecto á consecuencia de la refluxion de la san- gre al ventrículo, es dilatación con hipertrofia de este, que traen consecutivamente todas las alteraciones mencionar das para el pero bajo el punto de vista pronóstico haré después una diferencia capital. Pasemos ahora á las lesiones del orificio aurículo ven- tricular izquierdo. Estrechamiento.—La sangre pasa con dificultad de la aurícula al ventrículo, y entónces sobreviene la dilatación déla aurícula con aumento de presión, que por interme- dio de las venas pulmonares se trasmite á los capilares del 16 pulmón; la arteria pulmonar recibo igualmente este au- mento en la tensión sanguínea, la comunica al ventrículo derecho, y este se dilata, haciendo insuficiente la válvula tricúspide en virtud del mecanismo ántes dicho para el ventrículo izquierdo, en cuyo caso la sangre puede volver á la aurícula derecha que se distiende, aumentando su presión que la trasmite á las venas cavas, y así hasta las capilares de la circulación general. Insuficiencia.— Si en vez del estrechamiento es la insu- ficiencia la que estudiamos, observaremos entonces, que parte de la sangre del ventrículo refluye á la aurícula, que aumenta ahí la presión, trasmitiéndose á las venas pul- monares, capilares del pulmón, arteria pulmonar y ventrí- culo derecho en donde se producirán los fenómenos mani- festados tantas veces, y en resumen tendrá que verificar- se un resultado semejante en todo el organismo. lesiones del corazón derecho. Estas lesiones siempre consecutivas, bien álas del co- razón izquierdo ó á alguna afección pulmonar en la cual se aumenta la tensión sanguínea, como en el enfisema, etc.; se observa en ellas el conjunto de fenómenos que ya he mencionado, advirtiendo que al mismo tiempo que vie- ne la perturbación en los capilares de la gran circulación, Viene en los pulmonares. Observando con cuidado, se vé que el cuadro de las per- turbaciones funcionales y orgánicas, está perfectamente indicado, y que las alteraciones se suceden con una uní- 17 formidad que verdaderamente es digna de llamar la aten- ción. Si dividimos en períodos estas, manifestaciones, podre- mos contar cuatro en el órden siguiente: El primer pe- ríodo ó sea fase física de Peter está caracterizado por la lesión del orificio ó de las válvulas que trae consigo el des- arreglo físico de la circulación, y de aquí las palpitacio- nes, tendencias á las hemorragias, etc. El segundo período fase química es aquel en el que se perturba ya la hema- tósís: las vesículas pulmonares, por la estasis sanguínea en el espesor de sus paredes, disminuyen de capacidad, y en consecuencia ge acorta el caxpo de la oxidación por dos motivos, el 1. ° porque la cantidad de aire es menor estando reducida la vesícula; y el 2. ° poique la cantidad de sangre es mayor estando engurgitadas las paredes ve- siculares. Hay, pues, anoxemia. Después, y por un efecto necesario sobreviene la infiltración pulmonar, el edema, la exudación, etc., que reducen mas y mas la superficie respirante; la sangre está ya alterada, y sin embargo así tiene que ir á todos los órganos para nutrirlos, hé aquí el principio del tercer período ó fase dindmicaf al cual debe- remos agregar el atascamiento de las venas que trae con- sigo las congestiones pasivas, edemas y perturbaciones de la hematopoiesis por alteraciones viscerales; así serán afec- tados muy íntimamente 1. ° el hígado, el bazo y los gan- glios vasculares sanguíneos que se consideran como órga- nos de fabricación y destrucción de los glóbulos de la san- gre; 2. ° los riñones, órganos de depuración; 3. ° los ór- ganos de la digestión, de la absorción y do la asimilación que los localizaremos en el tubo digestivo; quedarán alte- 18 rados igualmente el sistema de los vasos l’nfátieos de la vena porta y el venoso general por ser Jos factores do la absorción, de la misma manera se alterará el sistema de la circulación de nutrición, y se presentará la acolia [falta de bifiv, ]la anuria [falta de orina,] la apepsia [falta de jugo gástrico,] etc., etc. Ya el organismo en este estado presenta alteraciones tan extensas que podemos entrar al cuarto período, fase terminal ó sea la caquexia cardiaca en donde á causa de la pervertida nutrición sobr evendrá la degeneración grasosa de los órganos y hasta dol mismo corazón. El infeliz enfermo que ha llegado á esta estado no tendrá mas que esperar sino la muerte, y como dice eter, no deja el enfermo de vivir, sino de morir, pues haec Pido muriendo poco á poco. Después de esta descripción de la enfermedad, conside- rémosla bajo el punto de vista del pronóstico y comence- mos por el corazón izquierdo. El primer período es de un modo general el mas benigno con relación á los demas, y es aquel en el cual los enfermos pueden vivir muchos años con su padecimiento, sin sufrir mas trastornos que palpi- taciones y alguna vez sofocación, principal nente cuando se entreguen á ejercicios forzados. Aquí, sin embargo, de- bo Jracer una observación de mucha importancia, y es que cuando la lesión sea insuficiencia aórtica , debemos cono- cerla, con mucha escrupulosidad’porque aunque esta se semeje á las demas en las perturbaciones que se vienen sucediendo, el enfermo está espuesto á una muerte repen- tina, la cual puede sobrevenir tanto en el primer período como en cualquiera de los otros. La espl’cacion del meca- nismo de esta terminación instantánea, no ha sido hecha 19 de un modo uniformo por todos los autores. Mauriac hace depender la muerte súbita de la circulación intima del corazón por las arterias coronarias, verificándose ésta en dos tiempos: 1. ° al contraerse el ventrículo izquierdo lan- za la sangre ála aórta y á las coronarias, más como éstas se hallan reducidas en sus diámetros por la comprensión que en ellas ejerce el ventrículo contraido, no entra toda la sangre que debia en ese momento; pero viene la diásto- le ventrieular y entonces, no estando las arterias compri- midas, la sistóle de la aérta hace penetrar el líquido á ellas: este es el 2. ° tiempo. Cuando hay insuficiencia aórtica el primer tiempo se verifica como ántes se lia dicho, mas al segundo, advenir la contracción de la aorta, la san- gre entra mas bien al ventrículo por el orificio insuficien- te que á las coronarias, de donde una diminución conside - rabie de la circulación cardiaca. Si por cualquier motivo una impresión moral, un exceso de mesa alcohólico, ó de coito, el corazón palpita, es decir, se contrae con irregu- laridad y rapidez, á cada momento entra ménos y ménos sangre á las coronarias, y llega un instante en que el cora- zón deja de funcionar por falta de líquido nutritivo su exitante normal, de aquí el síncope y la muerte repentina. Peter opina per que siempre que haya una lesión de la aorta [aortitis, etc.] y que el enfermo tenga ataques dé angina de pecho ó dolores retro-esternales ó ateroma ge- neralizado, se debe tener mucho temor de una muerte sú- bita. El Sr. Dr. Lucio me ha dicho que casi todos los enfer- mos con lesión orgánica del corazón y angina do pecho que él ha visto, han sucumbido á un acceso de ésta úl~ 20 tima, que él no recuerda á punto fijo qué clase de lesión, pero sí algunas veces insuficiencia aórtica. Mi maestro el Dr. Galan, refiriéndose á la administra- ción del cloroformo dice: que él lo cree contraindicado cuan- do haya lesión orgánica del corazón, y en caso de insufi- ciencia aóhtica 'perfectamente contraindicado, porque tanto el cloroformo como la lesión predisponen al síncope y principalmente la insuficiencia. Se ve, pues, que el hecho está bien averiguado y que solo en su esplicacion varían las opiniones. Pasando ahora al pronóstico en el segundo período ob- servaremos que desde que comienza la dilatación con hi- pertrofia, que aparecen los accidentes pulmonares que tanto trastornan las funciones de la hemátosis, es decir, cuando llégala fase química de Peter, el pronóstico au- menta de gravedad, porqué ya debemos preveer que pron- to la lesión del Corazón derecho vendrá á agregarse á lá ya existente; y de aquí iiná complicación que muchas ve- ces es fatal, y nos ihdicá que la enfermedad vá recorrien- do sus períodos, y por consecuencia aproximándose al tér- mina funesto. Así cuando estudiemos un enfermo en el que comienza á presentarse la dilatación hipertrófica compensadora, bajo el punto de vista del tratamiento, es quizá benéfico, pero tajo el jmnto de vista del pronóstico debemos considerarla como una verdadera complicación. Si se presenta el tercer periodo ó de los accidentes diná- micos, como perturbaciones en la gran circulación, etc., etc., en estas circunstancias el pronóstico se hace de una gra- vcdad estrema porque el individuo en quien han sobreve- nido es as alteraciones, sü organismo se encuentra sujeo á dos causas muy poderosas de destrucción, la falta de oxigenación conveniente de los glóbulos sanguíneos, la cual produce una asfixia, un verdadero envenenamiento por el ácido carbónico y la sangre así cargada de este producto de combustión que va á nutrir á los órganos, no puede suministrarles los elementos necesarios para su re- paración, y no nutriéndose (esos órganos) se encuentran incapaces para desempeñar sus funciones, y los que están encargados, por ejemplo, de producir glóbulos rojos, no lo liarán, y el desgraciado enfermo tendrá que vivir á espen- sas de una sangre impura, y sin la facultad siquiera de poderla regenerar y convertirla en un líquido útil y vivi- ficante; á este estado habrá conducido el padecimiento, y en el último grado de estas enormes perturbaciones se presentará la caquexia cardiaca, y el pobVe paciente ten- drá que sucumbir y con él cada uno de sus órganos in- cluso el corazón; asíes que el corazón deja de latir porque el enfermo ha muerto, pero no la inversa, que muere el enfermo por falta de contracción (sístole) del órgano im- pulsor de ]a sangre, como se ha dicho por asistolia ; por- que aun en el supuesto de que el corazón siguiera contra- yéndose con regularidad y energía, no por eso dejaría dé morir el enfermo, puesto que está profundamente alterado todo su organismo, ya ninguna de sus partes constituyen- tes le prometen garantía, y además la sangre que circula en sus vasos no es una sangre capaz de nutrirlo, no es una sangre capaz de darle vitalidad; muy al contrario, es una sangre envenenada que llevará la muerte á todas las partes donde quede vida. En las lesiones del corazón derecho, el pronóstico está subordinado á la causa que ha hecho nacei* esta altera- ción y de un estudio minucioso de esta causa podremos fallar con bastante aproximación. Y como el enfisema, la tuberculosis ó la legión del corazón izquierdo son las en- fermedades que mas comunmente producen la lesión del derecho, se comprende que del conocimiento perfecto de estos padecimientos depende en gran parte el juicio que se forme el médico respecto á la marcha y terminación de este estado morboso. Para el pronóstico de las afecciones orgánicas en ge- neral, también debemos tomar muy en cuenta las causas de la enfermedad, y ademas la constitución del enfermo, edad, posición social, etc., etc. Respecto á las causas dividiéniolas en agudas y cróni- cas, tendremos que las crónicas como el alcoholismo, la go- ta, la vejez nos suministran datos con los que podremos juzgar un gran número de veqes; si por ejemplo la lesión es consecutiva al alcoholismo, y el enfermo no abandona sus hábitos alcohólicos, el pronóstico se hace muy desfavorable porque persistiendo la causa, loé resultados de ella aumen- taran continuamente. , En cuanto á la gota, nuevos áccesos y su influencia diatésica harán augurar que el individuo se va [aproxi- mando mas y mas al sepulcro. Si es la vejez la sola causa del padecimiento, y cuando ella es la única que ha producido la alteración, no debe- mos pensar en una terminación funesta, así es que el pronóstico es en lo que cabe benigno y podremos tener la convicción de que la enfermedad seguirá una marcha len- ta, como la sigue un viejo que paso á paso Va degenerando y lo va abandonando su vitalidad. De las causas agudas como el reumatismo, si nos auto* rizan á creer que ei pronóstico es de lo mas sospechoso; porque la huella indeleble que á su paso ha dejado en el corazón, será mas profunda si nuevos ataques aparecen. La constitución del enfermo y su edad tienen una influen- cia notable sobre la terminación próxima ó lejana; así un individuo diatésico ya Sea escrofuloso, sifilítico, etc., mal alimentado, que habita en lugares bajos y húmedos, esta- rá mas espuesto á terminar su vida, que aquel que siendo vigoroso, es jóven, bien alimentado y sin tener en sus an- tecedentes ninguna causa diatésica que lo deteriore. La posición social del enfermo tiene una parte incon- testable en el pronósticos el hombre que introducido en grandes empresas en las cuales vienen alternativas favo- rables y fatales para sus negocios, está sujeto á las im- presiones mas variadas que indudablemente aumentarán sus padecimientos; lo mismo puede decirse de todos aque- llos que viven bajo la influencia de las grandes pasiones que afectan á la humanidad, como la cólera, la alegría, el susto, etc. RESUMEN. Reasumiendo todo lo espuesto obtendremos las coúelu» ciones siguientes: 1.58 Las lesiones orgánicas del corazón siguen una marcha uniforme en sus manifestaciones* 2.13 Cuando han recorrido todos sus períodos, han alterado de 24 tal modo el organismo, que este es incapaz para continuar viviendo; y de aquí 3.63 La muerte dél enfermo se verifica por alteración de todos los sólidos y líquidos y no por falta de contracción del corazón (ásistoliá). '4, El pronóstico es mas grave cuanto mas avanzada está la )lesión, y. en el segundo período aunque venga la hipertrofia compensadora, el pronóstico aumenta de gravedad. 5¿ * El pronóstico variará en vista de las causas de la lesión, y de circunstancias enteramente individuales. México, Febrero de 1879. Mom. ERRATAS NOTABLES. Pagina 9 linea 7 d ce delegado, lease delgadof » 12 „ 7 dice el lease al. 18 „ 13 dice eter lease Peier. 99 99 i9 11 dice 1?ido lease ido. ” 19 „ 6 dice comprensión lease compresión.