FACULTAD DE MEDICINA DE MÉXICO. ENFERMO EN LA INTERVENCIÓN QUIRURGICA TESIS Que para el concursa De Profesor adjunto á la clase de Patología Externa Presenta al Jurado Calificador FRANCISCO VAZQUEZ GOMEZ Doctor en Medicina y Cirugía de la facultad de México. MÉXICO IMPRENTA DEL GOBIERNO EN EL EX-ARZOBISPADO, (Avenida 2 Oriente, número 726.) 1889 AL RESPETABLE PROFESORADO Y A LOS ALUMNOS BE U ESCUELA I BE MEDICINA Oí MEXICO. AL CUERPO MÉDICO DEL A MIS MAESTROS Doctoras Francisco de P. Chacón y Luis E. Jim/, DÉBIL MUESTRA DE CARINO Y RESPETO. ■Í|í|'uando el organismo se encuentra en perfecto estado VJ I] de salud, es áno dudarlo en todos aquellos casos en que existen en él las condiciones de integridad 9 anatómica y funcional de sus elementos constitu- yentes; pero si bajo la influencia de causas conocidas ó ignoradas sobreviene la desintegración ó cambio en la es- tructura de los elementos anatómicos ó simplemente su perturbación funcional, es casi seguro que esta nueva ma- nera de ser se traducirá en la inmensa mayoría de los ca- sos, por lo que llamamos enfermedad, afección ó estado patológico. En consecuencia, si los medios de exploración de que por ahora dispone la ciencia contemporánea, nos revelaran perfectamente la composición íntima de los te- jidos y elementos, la manera como estos funcionan, así como la causa y mecanismo íntimos porque se desvían en sus funciones, no cabe la menor duda que habríamos ade- lantado muchísimo y no nos sería tan difícil restituir al or- ganismo enfermo su integridad anatómica y funcional. Desgraciadamente los adelantos realizados en estos últimos años, todavía no nos suministran los medios ne- cesarios y eficaces para restablecer seguramente la salud; por consiguiente, y á falta de los resultados de una expe- rimentación bien hecha y dilatada, que como dice Clau- dio Bernard es la base de la medicina científica, con de- 8 masiada frecuencia tenemos que recurrir á la experiencia creada por una observación legítima. Prueba de esto, el conocimiento de que los neoplasmas sifilíticos excepcionalmente necesitan de la intervención quirúrgica para desaparecer y ceden muy comunmente á los medicamentos interiores. Este hecho que la observa- ción había enseñado á los médicos y cirujanos más anti- guos, todavía en la actualidad es frecuentemente el tema de acaloradas discusiones sobre la manera ó mecanismo íntimo en virtud del cual desaparecen las neoplasias sifi- líticas bajo la influencia del mercurio y del yoduro de po- tasio. Pero lo que pasa con las producciones de origen sifilítico es la excepción, y lo común es que en aquellos padecimientos que alteran de cierta manera los tejidos y los ponen en condiciones tales que no podemos modificar por la terapéutica médica, muy frecuentemente tenemos que recurrir á la terapéutica quirúrgica, ya sea para sepa- rar el órgano que sufre, ya para modificar algún conduc- to natural ó accidental, ya para desembarazar al organis- mo de algún producto patológico, ó bien para favorecer, abreviar y conducir á buen término el trabajo que la na- turaleza hace con un objeto curativo. Pero antes de emprender una operación cualquiera, es indispensable conocer y apreciar una multitud de cir- cunstancias que determinarán ó no la intervención del ci- rujano, es decir, tenemos que precisar/# oportunidad ope- ratoria; y para esto tendremos que estudiar al enfermo, la enfermedad de que adolece y el medio en que se en- cuentra colocado. Las dos últimas cuestiones siendo respectivamente del dominio de la patología y de la higiene, es á estas dos importantes ramas de la ciencia médica á las que toca su estudio muy especialmente. En tal virtud no nos ocupa- remos más que de la primera cuestión aunque con muchí- sima frecuencia tengamos que recurrir á una ú otra de las ciencias anteriores; pues es del todo imposible estudiar al individuo aislado sin tener en cuenta el medio en que se desarrolla y vive, así como ciertos estados diatésicos ó pa- tológicos que imprimen á sus reacciones un sello parti- cular. Para facilitar nuestro estudio lo dividiremos en tres partes: una que tendrá por objeto la apreciación de los modificadores naturales á que se encuentra sujeto el indi- viduo en virtud de su edad, de su sexo, de su constitución y de su modo de vivir; la otra en que tendremos en cuen- ta la manera de ser del organismo á consecuencia de es- tos estados particulares que se llaman diátesis; y por úl- timo, en una tercera parte estudiaremos las modificaciones que ciertos estados patológicos imprimen al individuo y en virtud de las cuales reobra de cierto modo á los trau- matismos quirúrgicos y accidentales. No entraremos en explicaciones detalladas sobre la manera de obrar de estos modificadores, porque además de que esto constituiría un estudio sumamente extenso, el poquísimo tiempo de que disponemos no nos permite extendernos como deseáramos. I Modificadores naturales. Cuando en virtud de las leyes de la biología el indi- viduo evoluciona á través de las diferentes edades que constituyen la duración de la vida, en cada una de ellas su organización presenta caracteres particulares que im- primen á sus padecimientos un sello muy especial, tanto 10 bajo el punto de vista etiológico y sintomático, como de su tratamiento, pronóstico próximo y remoto. Desde luego pudiéramos decir que el niño teniendo que subvenir á dos necesidades enteramente distintas pe- ro enlazadas, la de su conservación y la de su crecimien- to, su vida, por esto mismo, debe ser más activa que la de un adulto; pues mientras éste solo obedece á la necesidad de la conservación, aquel se conserva y crece. Tal vez no pecaríamos de exagerados diciendo que un niño vive por dos adultos relativamente. Siendo, pues, los tejidos ó los elementos anatómicos del niño, el sitio de una sobre-ac- tividad funcional, nada tiene de extraño que su pequeño organismo sea más impresionable, que más fácilmente se desequilibre y que reaccione ó responda con mayor inten- sidad á las excitaciones morbosas y quirúrgicas. Las consecuencias prácticas que naturalmente se des- prenden de estas consideraciones, nos llevan forzosamente á no someter á los niños á la influencia de una operación quirúrgica, sino en aquellos casos en que dicha interven- ción reconoce por objeto el sustraerlos á las consecuen- cias próximas de un padecimiento que pone su vida en inmediato peligro, que sea laquéate segura de un ago- tamiento peligroso, ó sin que esto suceda, cuando la en- fermedad que padecen pueda ser la causa de un defecto de conformación difícil de corregir en otra edad. Tales son por ejemplo las operaciones de urgencia, como la tra- queotomía, el establecimiento de un ano artificial por oclu- sión del intestino ó imperforación del recto; en una palabra, en todos aquellos casos en que se considera necesario res- tablecer ó favorecer el libre funcionamiento de un conduc- to ó de un órgano indispensable á la conservación de la vida. Pero aún en estas circunstancias apremiantes siempre se procurará evitar hasta donde sea posible, la producción 11 de una hemorragia por insignificante que parezca; pues siendo el líquido sanguíneo el principal vehículo de los ele- mentos que van á nutrir al organismo constituido y el que lleva consigo los materiales necesarios para el crecimien- to de los órganos, bien se comprende el estado deplora- ble de un niño á quien se le ha sustraído una cierta can- tidad de sangre. Desde luego esta circunstancia puede contribuir y de hecho contribuye á retardar el desarrollo y á llenarlo de contratiempos más ó menos perjudiciales, sin contar con que el estado enfermizo ocasionado favo- rece la acción de los agentes morbosos en una edad un poco más avanzada, la tuberculización por ejemplo. También podemos agregar, aunque en segunda línea, los padecimientos que sin ser una amenaza para la exis- tencia, exponen al individuo á deformaciones difíciles de corregir por los medios más sencillos é inocentes, ó bien hacen completamente imposible su corrección en otra edad. Tales son, por ejemplo, las luxaciones traumáticas ó patológicas, las fracturas con cambio en la dirección de los huesos afectados ó las primeras manifestaciones del raquitismo; pues si dejáramos las cosas en el mismo es- tado, una vez que la osificación estuviera muy avanzada, nos encontraríamos en la imposibilidad de corregir cier- tas deformaciones (desviaciones de la columna vertebral), ó no lo conseguiríamos sino á precio de una operación de mayor importancia (mala dirección de los miembros). Por fortuna en la mayoría de estos casos no tendría- mos que recurrir á operaciones sangrientas, sino que em- plearíamos los medios ortopédicos u otros que no exigen más que la molestia consiguiente ó un reposo más ó me- nos prolongado, pero perjudicial para la constitución de un niño que necesita de la actividad física para desarro- llarse. En cuanto al labio leporino, puede colocarse entre 12 aquellos vicios de conformación que reclaman la pronta in- tervencióndel cirujano, siempre que el niño no pueda ejecu- tar la succión; pero si esto no sucede, no resultará ningún inconveniente en aplazarla un poco más, é intentarla en un período más avanzado déla vida y cuando el traumatis- mo consiguiente no tenga la peligrosa acción que en un niño que apenas comienza á habituarse al nuevo me- dio. No entraremos en discusiones prolijas sobre el trata- miento de las hernias congénitas, porque todos los prác- ticos están de acuerdo en que se deben reducir y mante- ner reducidas con objeto de obtener una curación defini- tiva, por los medios de contención, y los esfuerzos de la naturaleza. Cuando el individuo ha llegado á la edad adulta, en que el equilibrio orgánico se ha establecido perfectamen- te, es decir, cuando solamente se tiene que subvenir á la necesidad de la conservación, y que los órganos todos han alcanzado su desarrollo completo, ya no encontraremos muchos de los inconvenientes señalados en la niñez, y tendremos que proceder según lo exijan el padecimien- to y demás circunstancias. Aquí encontrarán su lugar los cuidados de higiene, las consideraciones que señalaremos más lejos, y la apreciación razonada de multitud de con- diciones que exija el caso particular de que se trata, siem- pre que éste no ponga la vida en inminente peligro; pues si el estado local requiere por su naturaleza misma, una pronta intervención, ó si no pueden mejorarse las condi- ciones del enfermo, porque el origen de su mal estado neral se encuentre evidentemente en una lesión material 13 que solo la cirugía remediará, no se vacilará en intervenir con el legítimo objeto de suprimir la causa de los pade- cimientos y del peligro consiguiente. En el viejo, las funciones languidecen, hay más desa- similación que asimilación, los tejidos están más ó menos degenerados, más perezosos por decirlo así, y no respon- den con tanta intensidad á las excitaciones morbosas y quirúrgicas. Más adelante hablaremos de la ateromacia arterial, porque si bien es cierto que es la triste compañe- ra de la vejez, también es cierto que puede encontrarse en individuos menos avanzados, pero que por circunstan- cias especiales han adquirido una decrepitud prematura. Como quiera que sea, el solo hecho de tratarse de un individuo cuya nutrición languidece, nos hace presumir con razón que la reacción local y general consecutivas á las heridas quirúrgicas ó accidentales, son menores que en el adulto, y más aún que en el niño; pero también nos indica que la reparación de las pérdidas de sustancia, de- be hacerse y de hecho se verifica con una lentitud deses- perante á veces. En consecuencia, muy importante es te- ner en cuenta esta consideración al emprender una ope- ración cualquiera, sobre todo, para exponer un pronóstico fundado; pues siendo más activo el movimiento de desa- similación que el de asimilación, estando alterados los va- sos sanguíneos y sumamente reducidos ó atenuados los fenómenos nerviosos indispensables, muy fácil es com- prender el retardo frecuentemente observado en la repa- ración. Apenas hay necesidad de recordar ó mencionar el sexo, para comprender desde luego la influencia que pue- de tener sobre el modo de manifestarse de los padecí- 14 mientes comunes y más todavía sobre aquellos que son especiales á cada uno. En efecto, la mujer es más impre- sionable que el hombre, su sistema nervioso es más deli- cado y por lo mismo sus impresiones son más vivas; pero á pesar de esto, soporta mejor que el hombre los padeci- mientos continuados. Su resolución para ser operada ó no, es repentina y decisiva. Se ha dicho y con razón, que la mujer es lo que es, por su aparato genital ó mejor dicho por el útero y el ovario. En efecto, hay cuatro estados diferentes y suce- sivos que están íntimamente enlazados con la evolución de los órganos genitales en la mujer. La menstruación que se acompaña ordinariamente de congestión del ovario, de las trompas y de la mucosa ute- rina, de cambio de carácter, y de dolores algunas veces, constituye una contraindicación operatoria, con excepción de las operaciones de urgencia, pues fuera de este últi- mo caso, se aconseja no emprender operación alguna des- de ocho días antes de la aparición del flujo catamenial, hasta cinco ó más días después que ha terminado, aquel fenómeno fisiológico, Y no sólo, sino que son de tal ma- nera evidentes los peligros que resultan de una interven- ción en las circunstancias dichas, que los prácticos más entendidos recomiendan no practicar la histerometría, aunque este medio de exploración sea inocente en las con- diciones normales. El embarazo por las modificaciones que trae en el apa- rato génito-urinario {aumento de volumen, cambio de re- laciones) así como en órganos lejanos (compresión de las visceras abdominales; diminución de algunas cavidades, hipertrofia cardíaca, compresiones nerviosas y vasculares) ; por las perturbaciones funcionales que engendra en el sis- tema nervioso (cambio de carácter) y en el aparato gas- tro-intestinal, así como en virtud del cambio que determi- 15 na en la calidad y cantidad del líquido sanguíneo y en los productos de secreción, constituye una contraindicación á las operaciones, si no es en aquellos casos en que la vida de la mujer se encuentra en peligro inmediato. En con- secuencia, se provocará el aborto, el parto prematuro, se hará la operación cesárea, etc., y también otras operacio- nes que exija algún otro padecimiento independiente del embarazo (hernia estrangulada, traqueotomía, amputación por gangrena) ó que pueda ejercer sobre su marcha regu- lar, una acción perjudicial evidente. Las operaciones que reclama la desocupación de la ma- triz grávida, además de que bien pudieran considerarse co- mo de urgencia, son del dominio de la obstetricia, y por lo mismo, no nos ocuparemos de ellas; pero no sucede lo mismo con el estado puerperal en que naturalmente que- da la mujer después del trabajo y que la coloca en con- diciones muy especiales. A consecuencia de la sobre-actividad nutritiva y fun- cional de que ha sido sitio el aparato genital durante el embarazo y el parto y más aún á consecuencia de los trau- matismos sufridos durante el trabajo, queda predispues- to á las inflamaciones y muy particularmente á la infec- ción puerperal. Pero este último estado hace que el orga- nismo responda desfavorablemente á los traumatismos quirúrgicos; luego en estas circunstancias no se harán si- no las operaciones de urgencia. Tales son por ejemplo la reunión de unadesgarradura perineal, la evacuación del pus en los abscesos de la fosa ilíaca ó de los ligamentos anchos que, además de tener una influencia nociva sobre la salud, perturban considerablemente la marcha regresiva que su- fren los órganos genitales para volver á su estado fisioló- gico normal. No se operarán las fístulas vesico-vaginales ni las des- garraduras del útero que resulten como consecuencia de un trabajo laborioso. Por ultimo, la menopattsa viene á colocará la mujer en condiciones tales, que no es muy excepcional observar en esta época la regresión de ciertos neoplasmas uterinos benignos; y los que no son el asiento de este movimiento regresivo, podrán ser operados con menos inconvenien- tes, si determinan accidentes serios, debido á que encon- trándose reducidas al mínimo las funciones del aparato genital, éste responderá con una intensidad menor á los traumatismos quirúrgicos. En cuanto á los padecimientos comunes al aparato gé- nito-urinario de ambos sexos, se encuentran de tal mane- ra modificados por la conformación anatómica, que basta señalar esta particularidad para comprender en el acto su importancia terapéutica. Al ejecutar una operación quirúrgica nunca debemos mirar con indiferencia la constitución del enfermo: muy al contrario, siempre la tendremos en cuenta ya sea que dicha constitución haya sido trasmitida por herencia, ya la consideremos como el resultado de la ineidad, ó bien que se haya adquirido en una época más ó menos avanzada de la vida; pues su influencia en el éxito de las operaciones se dejará sentir de la misma manera. En efecto, como el cirujano produce traumatismos que el organismo se encar- ga de reparar, dadas las condiciones favorables en que se le ha puesto por la operación, es indudable que mientras más buena sea la constitución del individuo, la reparación será más pronta, más fácil y con menos contratiempos. Pero no solamente debemos tener en cuenta el estado físico del enfermo, sino que también su estado moral nos deberá guiar en ciertos casos. Tal vez esta consideración 17 nos obligará á contravenir, por excepción, los preceptos deducidos del estado físico del paciente; pues bien cono- cido es el hecho de que un individuo ligeramente debili- tado resiste mejor un gran traumatismo, que aquel que se encuentra perfectamente robusto. Esto depende Induda- blemente del hábito y del estado moral y para compro- barlo vamos á citar un ejemplo: Un individuo recibe un traumatismo que trae como consecuencia una fractura conminutiva y complicada de la pierna, y se le propone Ja amputación del miembro. Pues bien, además del cam- bio repentino del movimiento al reposo, y del sufrimien- to causado por la lesión, se le propone como único reme- dio la mutilación para toda la vida. Su organismo, poco ó nada gastado, responde con intensidad al traumatismo, y bien puede suceder que se desvíe desfavorablemente en sus esfuerzos de reparación. Por el contrario, si á un individuo que hace mucho tiempo padece de tumor blanco que le ha ocasionado su- frimientos intensos y prolongados, se le propone la am- putación, el paciente sólo ve el remedio, término de sus males. En estas circunstancias, el organismo habituado al reposo y demás molestias de la enfermedad, no se re- sentirá en tan alto grado de un accidente sobreañadido á otros muchos de que ha sido víctima. De estas consideraciones teóricas, sancionadas por la práctica, los cirujanos han venido en conocimiento de estos hechos: i? Las amputaciones primitivas son más graves que las consecutivas. 2? Las amputaciones trau- máticas son más graves que las patológicas. Para terminar con los modificadores naturales solo mencionaremos el modo de vivir y las profesiones. Entre lo primero, comprenderemos la regularidad é irregulari- 18 dad en hábitos, ya sea necesaria ó voluntaria; el tiempo que se dedica al sueño, la hora, calidad y cantidad de las comidas, y la naturaleza, cantidad y calidad de las bebi- das. Bien conocidas son las modificaciones que determi- nan en el individuo el abuso de los alcohólicos, sobre todo cuando este abuso se prolonga por mucho tiempo y cons- tituye lo que llamamos alcoholismo crónico. Conocemos también la influencia que los traumatismos ejercen en los alcohólicos inveterados, así como la marcha irregular que sigue el proceso de reparación en las soluciones de con- tinuidad. En consecuencia, pudiéramos decir que los al- cohólicos no constituyen un buen terreno para operar, y todos están de acuerdo en que para las operaciones que no se pueden aplazar mucho tiempo, es necesario prepa- rarlos convenientemente y rodearlos de cuidados muy es- peciales después de ejecutadas aquellas. Desde luego se les disminuirá la cantidad de los alcohólicos, sin suprimir- los completamente, también se les administrarán los bro- muros, el hidrato de doral, y el opio, con objeto de que a cloroformización sea menos peligrosa. En cuanto á las profesiones, la técnica de la Medici- na operatoria, aconseja la manera de proceder en cada uno de los casos particulares. Por último, hay personas que de una misma edad, del mismo sexo y en las mismas condiciones higiénicas, no resisten ó no reparan del mismo modo y con la misma facilidad los traumatismos quirúrgicos. Uno por ejemplo, es delgado, seco, enjuto, ágil en sus movimientos; otro es grueso, obeso, de circulación capilar desarrollada, lento y perezoso en sus movimientos, indolente y rubio. Pues 19 bien, los individuos que pertenecen á la primera catego- ría constituyen mejor terreno para ser operados, que los que pertenecen á la segunda. II Modificadores diatésicos. “La vida es un movimiento hereditario trasmitido á una sustancia dotada de ciertas fuerzas moleculares”, di- ce Virchow, y “la herencia, atributo esencial de la vida, re- cae sobre laconstitución general del ser”, dice Hallopean. 1 Pero entre lo que está en el dominio de la herencia, se en- cuentra la trasmisión de ciertas enfermedades, vicios de conformación y sobre todo, de estos estados particulares que llamamos diátesis. No entraremos en discusiones aje- nas á nuestro propósito, para averiguar su naturaleza; pero con objeto de que se puedan apreciar las modifica- ciones que imprimen al organismo, nos contentaremos con copiar la definición de Hallopean, quien refiriéndo- se á las diátesis, dice: “llamamos así á modificaciones del tipo fisiológico, teniendo por efecto disminuir la resisten- cia del organismo á ciertas influencias morbíficas, de pre- disponerle á ciertas afecciones, y de imprimir á sus reac- ciones una fisonomía especial,” Esta manera de considerar las diátesis nos da perfec- tamente la razón de porqué el individuo que se encuen- tra sometido á su influencia, responde á los traumatismos de un modo muy diferente á como lo hace un enfermo no diatésico. Vamos á mencionar las tres diátesis que gene- ralmente se admiten hoy, y á indicar de paso cómo es ne- i Hallopean. Pal. general, pág. 9, Edic. de 1887. cesarlo tenerlas muy en cuenta al estudiar el individuo de que forman parte. La escrofulosisesaquella cuyas manifestaciones se pre- sentan en una época poco avanzada de la vida, y aunque los esfuerzos de la ciencia contemporánea parecen refe- rirlas á una alteración del sistema linfático, hay sin em- bargo algunos hechos que nos dicen que detrás de esas manifestaciones locales es necesario buscar la causa ge- neradora. En efecto, ¿porqué un mismo traumatismo da lugar en un escrofuloso á un tumor blanco, mientras que en un artrítico produce una artropatía reumatismal? ¿Y porqué en el primero una serie de bronquitis dfrigoride- termina ó favorece una tuberculosis pulmonar, mientras que en el segundo engendra una enfisema? Porque uno está bajo la influencia de la diátesis escrofulosa y el otro bajo la influencia de la diátesis artrítica, se dice; luego pudiéramos decir que además de la causa ocasional apre- ciable, hay en el organismo algo cuya naturaleza íntima se desconoce y que designamos con el nombre de diáte- sis. La diátesis escrofulosa predispone á las flegmasías del tejido conjuntivo, del tejido adenoide, y del tejido hueso- so en otros; y basta el conocimiento de estos hechos, así comoaquelde queproporciona unterreno favorable al des- arrollo del bacilus de. Koch, para que nos sea fácil com- prender la importancia de esta predisposición general. Las diátesis artrítica y herpética aunque semejantes, al grado que Lancereank las reúne bajo el nombre gené- rico de herpetismo, también modifican profundamente la economía, y para comprobarlo vamos á citar textualmen- te lo que á este respecto dice Hallopean en su patología general. “M. Verneuil y sus discípulos, en una serie de publi- caciones de que la primera data de 1867, han puesto en relieve la importancia de los estados diatésicos en la evo- 21 lución de las afecciones traumáticas, su influencia sobre los resultados cié las operaciones quirúrgicas y recípro- camente la acción de los traumatismos sobre estos mis- mos estados: el profesor ha visto los traumatismos des- pertar el ataque de gota en los gotosos, las manifestacio- nes articulares ó cutáneas en los reumáticos, y el eczema en los herpéticos. Ha llegado, recientemente, á formular proposiciones que pueden ser reasumidas así: la evolu- ción de las heridas está dominada por el estado diaté- sico del individuo; recíprocamente el traumatismo puede obrar sobre la diátesis y provocar las manifestaciones; en igualdad de circunstancias, el pronóstico de un traumatis- mo es siempre más grave en un diatésico que en un in- dividuo sano; el peligro inherente á la diátesis, notable cuando se traduce por lesiones apreciables, se vuelve amenazante cuando las grandes visceras están inflamadas ó en vía de degeneración.” Hemos creído conveniente citar las ideas del profesor Verneuil en este asunto delicado, porque ellas nos pare- cen contener, bajo una forma concisa, todo lo que pudiera deducirse de discusiones prolijas. En tal virtud, solamen- te agregaremos que las diátesis, esencialmente heredita- rias, hay ocasiones, sin embargo, en que nada se encuen- tra entre los antecedentes de familia, ya sea bajo la misma forma ó bajo una enteramente distinta. En estas circuns- tancias se dice que la diátesis se ha adquirido; pero si bien es cierto que así se cree explicarlo todo, son de tal mar ñera desconocidas las condiciones que determinan segm ramente su aparición, que aparte de la mala alimenta*- ción, de la permanencia en lugares mal ventilados para la escrofulosis, la alimentación excesiva, la falta de ejer- cicio, y la acción prolongada del frío húmedo, para la for- ma gotosa y articular del artritismo, nada sabemos de positivo. 22 111 Modificadores patológicos. Al ocuparnos de los modificadores patológicos, damos el primer lugar á la anemia que desgraciadamente do- mina en nuestra Capital; pero antes de entrar en otras consideraciones, haremos advertir que nos referimos, no á las anemias ocasionadas por la pérdida momentánea del líquido sanguíneo ó anemias agudas, sino á aquellas que son la resultante de la mala higiene, es decir, á las ane- mias constitucionales ó discrásicas. En estas circunstancias, sobre todo, cuando se trata de anemias profundas, es peligrosa una operación tanto por el choque quirúrgico y por la hemorragia, como por la escasez de sangre en el cerebro durante la cloroformi- zación, el síncope y la muerte que le suceden en algunos casos. En cuanto á los fenómenos de reparación, indispen- sables para alcanzar el objeto que el cirujano se propo- ne al intervenir, no dejarán de encontrarse perturbados de manera alguna, vistas las alteraciones de los glóbulos rojos y del plasma, que son los principales vehículos de los elementos reparadores. Lo mismo pudiéramos decir de la leucemia. Laescrofulosis constituye otro vicio constitucional muy desarrollado en México y que es necesario tenerlo en cuen- ta al intervenir quirúrgicamente. En este caso, se modifi- cará primero el estado general y luego se atenderá al es- 23 tado local cuando este no es el que directamente determina la gravedad y peligrosa situación del paciente; pero cuan- do el padecimiento local es el que está perturbando pro- fundamente la salud del enfermo, y que él es quien pone directa é inmediatamente en peligro su vida, se debe ope- rar ó modificar el padecimiento local y después modificar el estado constitucional. Sea ó no justa la idea de considerar la escrofulosis como el sub-suelo, ó como una manera de ser de la tuberculosis, siempre debe tenerse esta en cuenta distinguiendo prácti- camente varios grados: tuberculosis insipiente ó en poten- cia, un grado medio y la tisis. Además, se hará una dis- tinción entre las enfermedades quirúrgicas que dependen de la tuberculosis y las que no dependen directamente de ella. Entre las primeras contaremos principalmente ciertas fístulas del ano que se deben operar; pero que represen- tando generalmente la primera manifestación de una tu- berculosis (y se buscará esta con cuidado), generalmente también la operación no produce el resultado apetecido, porque el padecimiento reincide en el mismo sitio, es se- guido de la tuberculización de otro órgano, el pulmón por ejemplo, lo que es más grave, ó bien la operación deter- mina la recrudescencia de los síntomas pulmonares si exis- tían va. El pronóstico de esta operación en los tuberculosos de cualquier grado, no es tan favorable como en los indivi- duos cuya fístula reconoce otra causa. También comprenderemos en este grupo el testículo tuberculoso que debe tratarse quirúrgicamente, porque puede servir de punto de partida á la infección general. La laringitis tuberculosa hace necesaria la traqueoto- mía en algunas ocasiones; pero á la inversa de lo que pa- sa en la fístula del ano, esta operación no determina ge- neralmente la aparición ó la agravación de los fenómenos pulmonares ni la localización del tubérculo en algunos otros aparatos. Al practicar la traqueotomía en los enfermos atacados de laringitis tuberculosa, se debe tener cuidado de cam- biar con frecuencia las cánulas, y sobre todo, de que las que tenga que emplear el cirujano sean de diversa longitud con el objeto de prevenir la irritación continuada en un punto limitado de la tráquea. De una manera general podemos decir, y esto se en- cuentra confirmado por la experiencia, que los tubérculos reparan lentamente las pérdidas de sustancia; pero esto parece más bien debido al agotamiento determinado por la enfermedad y no á la naturaleza misma del tubérculo; pues cuando la neoplasia tuberculosa no ha deteriorado profun- damente la economía, no es excepcional observar lo con- trario. En resumen, las operaciones que requieren los pade- cimientos tuberculosos, deben hacerse según la perturba- ción funcional que determinen, pero será reservado su pro- nóstico. En cuanto á las operaciones que requieran aquellos padecimientos que sin depender de la tuberculización ha- yan venido á desarrollarse en un individuo afectado de di- cha enfermedad, el cirujano apreciará las circunstancias particulares del caso, tendrá en cuenta la naturaleza y gra- vedad del estado local así como la influencia que este pue- da tener sobre un organismo debilitado por un padecimien- to anterior. Esto no deberá suceder, cuando se trate de operaciones de urgencia como la traqueotomía por cuerpo extraño, la ligadura de una arteria, etc., porque en estos casos se satisfará la indicación del momento. Hay dos estados patológicos generales de naturaleza mal determinada; pero cuya influencia en las heridas se manifiesta de una manera análoga; nos referimos á la he- mofilia y al escorbuto. La primera de estas enfermedades no tiene un signo patognomónico que la revela antes de la operación, y no se tiene conocimiento de ella sino cuando después de una herida aun insignificante se observa una hemorragia tenaz. Esta circunstancia deberá estar presente al espíritu del ci- rujano y este deberá informarse si con motivo de alguna operación anterior, no se ha presentado aquel accidente. También el escorbuto predispone notablemente á la producción de hemorragias rebeldes; pero constituye un estado patológico fácil de reconocer en la mayoría de los casos. En tal virtud, el cirujano obrará en estas circuns- tancias, con todas las precauciones que requiere el estado particular del enfermo. Cuando se trate de sugetos sifilíticos, es bueno tener en cuenta el grado de desarrollo á que ha llegado la enfer- medad. Si se encuentra en el período llamado de las ma- nifestaciones secundarias, sobre todo, durante el corto es- pacio de tiempo en que la enfermedad se generaliza, muy comunmente las heridas ó pérdidas de sustancia, tienen una tendencia marcada á tomar el sello ó carácter especí- fico, En este caso, si la operación que va á efectuarse no es de la categoría de las de urgencia, es indispensable mo- dificar primero el estado general, colocar al individuo en las mejores condiciones posibles, para obtener la evolu- ción regular del proceso de reparación. En los casos en que no haya el tiempo suficiente para modificar elestadoge- neral é influenciar en buen sentido el estado local, se obra- rá sóbrelos dos simultáneamente con probabilidades de éxi- to. Pero cuando se tengan que ejecutar operaciones de urgencia, se harán éstas desde luego, y después se atende- rá al estado constitucional, teniendo siempre presente que en los sifilíticos, en el segundo período, las pérdidas de sus- tancia ó las soluciones de continuidad, se reparan lenta- mente si no se atiende la causa general de este retardo. Estas breves consideraciones que acabamos de expo- ner, se encuentran notablemente modificadas cuando la enfermedad ha llegado al período de los accidentes tercia- rios y en que el virus parece localizado á ciertos órganos ó á determinada parte de un tejido; pues en estos casos no es excepcional ver las heridas, evolucionar de una ma- nera que bien pudiera considerarse como independiente de la sífilis. Sin embargo, como Verneuil lo ha demostrado, los traumatismos pueden despertar una sífilis latente, pro- duciéndose las manifestaciones específicas precisamente en el punto en que ha recaído la violencia. Este hecho, per- fectamente comprobado, nos lleva á decir que el individuo sifilítico, es siempre sifilítico cualquiera que sea el período de su enfermedad, ó cuando menos, que su organismo res- ponde á los traumatismos de cierto modo especial. El impaludismo cuya frecuencia parece aumentar en- tre nosotros, aunque sus formas clínicas difieren de las que presenta en los países cálidos, bien merece llamar la aten- ción del cirujano; y decíamos que sus formas clínicas di- fieren, porque si bien es cierto que algunas veces se ob- servan tipos perfectamente definidos, también es verdad que en algunas ocasiones reviste un carácter particular. Como quiera que sea, ya se trate de la forma franca, per- niciosa, larvada, y principalmente de la forma crónica del envenenamiento palúdico (rara en la capital), es un esta- do patológico que siempre debe estar presente al espíritu 27 del cirujano; pues algunas veces después de una operación, viene un acceso de frío, calor y sudor; y si no se tiene en cuenta la posibilidad de una infección palustre, puede creerse en una piohemia, cometer un error pronóstico y sobre todo, no instituir el tratamiento más racional. Es cierto que en estos casos la marcha y caracteres de los ac- cesos sucesivos vendrán á quitar las dudas sobre el parti- cular; pero es bueno estar prevenido de una coincidencia para ser reservado y no ser víctima de una falta de obser- vación, Por otra parte, algunas veces sucede que una ope- ración practicada con un objeto cualquiera, viene á poner en acción el impaludismo hasta entonces en potencia. Es cierto que el tratamiento general instituido pudie- ra ser el mismo en los casos de septicemia, de piohemia y de infección palustre, pero mientras que el pronóstico in- herente al paludismo raras veces es grave, aquel que se desprende del diagnóstico setpicemia ó piohemia, lleva consigo una gravedad que no puede compararse á la del primero. Hay una enfermedad general cuya naturaleza no está todavía perfectamente conocida, pero cuya acción sobre los traumatismos seguidos de solución de continuidad es muy justamente reconocida; queremos hablar de la diabe- tis. Bajo el punto de vista en que nos colocamos, distin- guiremos la diabetis franca, la diabetis apenas perceptible y la completamente desconocida por el enfermo y á veces aun por el médico. Este estado favorece principalmente el desarrollo de las flegmasías malignas y délas gangrenas, como complicación de las operaciones quirúrgicas. Nuestro sabio maestro el Sr. Dr. E. Liceaga, para gravar en nuestra memoria la pe- 28 ligrosa influencia que la diabetis ejerce en el resultado de las operaciones, nos decía á principios del año de 1887 en la clase de Medicina Operatoria, que en alguna vez tuvo oportunidad de observar el hecho siguiente: Un individuo con todas las apariencias de una buena salud, recibió un pequeño traumatismo en la última Talan- je del pulgar derecho: á los tres ó cuatro días la inflama- ción había invadido el antebrazo, y cuando se trataba en una junta de amputar el brazo, ya el proceso flegmásico revestido de malos caracteres, había llegado á la axila. Buscando la causa de aquella malignidad, se encontraron con que el paciente estaba bajo la influencia de la diabe- tis azucarada. No se hizo operación alguna porque el en- fermo sucumbió á poco. Entre nuestros apuntes encontramos otro hecho refe- rido en la misma clase por el Sr. Dr. Liceaga, Se trata de un individuo que siendo diabético, fué atacado incidental- mente de una diarrea que produjo unas úlceras superficiales del ano. Pues bien, estas lesiones tan insignificantes, fue- ron el punto de partida de una serie de accidentes que de- terminaron la muerte del enfermo. De estos hechos y otros muchísimos recogidos por los cirujanos, podemos inferir que en los diabéticos, siendo graves todas las operaciones, no se practicarán sino las de urgencia, con todas las reservas pronosticas consi- guientes. La albuminuria es otro estado que tiene una influencia nociva sobre la marcha y resultado de las operaciones. Nos contentamos con señalar la importancia práctica del hecho sin entrar en discusiones que nos llevarían muy lejos. En 29 efecto, ya se considere el padecimiento como el resultado de un estado discrásico primitivo de la sangre, ya como el de una alteración vascular y nerviosa, ó bien como las consecuencias de una enfermedad del aparato renal, lo que al cirujano importa conocer es el hecho que dejamos se- ñalado y que señalan todos los autores. La mala influencia que la albuminuria ejerce sobre las heridas quirúrgicas ó accidentales, se traduce generalmen- te por erisipelas malignas, flegmones difusos y piohemia. Esto nos lleva á decir que en los albuminúricos, sobre to- do cuando el mal está avanzado, no se ejecutarán sino Igs operaciones que reclaman aquellos padecimientos que po- nen la vida en inmediato peligro; pero en los casos lige- ros de albuminuria (sin anasarca), el talento y penetración del cirujano apreciarán razonadamente las circunstancias del caso; pues no sólo tratándose de la talla,, de la litotricia, etc., sino que aun el simple cateterismo, puede exacerbar ó despertar un padecimiento latente del riñón ó del resto del aparato urinario. Aunque en otro lugar con motivo de las consideracio- nes á que se presta la edad de los enfermos, hemos habla- do de la ateromasia, no nos parece por demás agregar al- gunas palabras: algunas veces sucede que es de tal mane- ra notable dicha afección,, que por sí misma da lugar á ac- cidentes especiales. Bien sabido es que el estado general que estudiamos, disminuyendo el calibre de los vasos, así como su resis- tencia y elasticidad, expone los enfermos á perturbaciones de nutrición en órganos más ó menos importantes para la vida. De aquí los aneurismas, las rupturas vasculares, las 30 trombosis y embolias determinando á su vez hemorragia cerebral ó reblandecimiento, gangrenas secas, etc. Pero habiendo una perturbación nutritiva en el sentido de la diminución, las reparaciones son lentas y pueden expo- ner á peligros, si bien que estos se encuentran en parte disminuidos por la poca vitalidad de los tejidos. No es raro, por ejemplo, observar la cicatrización inmediata en individuos ateromatosos, como sucedió en la enferma que nuestro hábil cirujano, el Sr. Dr. Lavista, operó de ova- riotomía en el Hospital “San Andrés.” Considerados sucesivamente como de naturaleza dia- tésica y como afecciones localizadas que se generalizan después, los padecimientos cancerosos dan lugar á consi- deraciones muy importantes por el estado en que ponen al individuo que los lleva. Virchow y algunos otros ana- tomo—patologistas distinguidos, han probado que el cáncer al principio es un padecimiento local que con el tiempo se generaliza viniendo á constituir entonces un padecimiento general. Es cierto que no siempre se conoce el mecanis- mo de la generalización; pero en tesis general se puede decir, que envenenada la sangre, ésta se encarga de llevar- ía á otras regiones distantes de la primitivamente afecta- da. No cabe duda que en la explicación de este fenómeno, es donde la teoría de la embolia del sabio patologista ale- mán encuentra una de sus mejores aplicaciones. Como quiera que sea, nosotros debemos considerarlo como un padecimiento local y como una enfermedad ge- neral. Si se trata de lo primero, debe extirparse el tumor cuanto antes para prevenir la infección general del indivi- duo; pero al ejecutar la operación se tendrá especial cui- 31 dado de sobrepasar los límites deí tumor en una extensión suficiente para ponernos más al abrigo de una reinciden- cia. Desgraciadamente, esto no siempre puede llevarse á cabo, debido unas veces á que el enfermo no reclama á tiempo los cuidados del cirujano, y otras á que la región que es el sitio del mal no permite sujetarse al precepto anterior. Respecto de lo primero, bien sabido es por to- dos que muy frecuentemente los enfermos ocurren al ci- rujano cuando ganglios más ó menos lejanos han tomado parte en el padecimiento y que no siempre es posible su extirpación; y en cuanto á lo segundo, todos los prácticos han palpado la imposibilidad de extirpar completamente los tumores del cuello, de la glándula parótida, etc. Puede suceder que á pesar de estar localizado el pa- decimiento, reincida en el mismo sitio: esto puede atri- buirse á que los medios clínicos no nos pueden decir se- guramente hasta dónde se extiendan los límites del tumor, cuáles son los elementos anatómicos que no han sufrido su influencia, y por consiguiente hasta dónde se debe lle- var la acción del traumatismo quirúrgico. En este caso, se intentará una nueva operación ú otras varias si las cir- cunstancias del caso así lo exigen : procediendo de esta ma- nera se puede prevenir la generalización ó la extensión á órganos inaccesibles á la acción quirúrgica. Prueba de es- to son los hechos observados por los cirujanos y que aquí en México se han podido observar. Nuestro sentido maes- tro, el Sr. Dn Lucio, nos refería en sus clases que después de una tercera operación había visto curar definitivamen- te á un enfermo atacado de cáncer localizado; y el Dr, Li- ceaga nos refería también que el Sr. Lavista había extir- pado seis veces un tumor que reincidía y que después de cada operación la enferma mejoraba notablemente. Si el padecimiento primitivamente circunscrito se ha generalizado, y toda la economía sufre actualmente las con- secuencias, la operación, si se emprende, no producirá si- no un efecto paliativo temporal Puede suceder que en es- tas circunstancias haya necesidad de intervenir como en los casos de cáncer de la laringe con accidentes de sofo- cación, y en los de epitelioma lingual que provoquen el auto-envenenamiento, pero de todos modos el pronósti- co será siempre reservado. Cuando se trata de cáncer de la matriz, sobre todo de aquellas formas que no se revelan sino tardíamente, no queda otro recurso que la histerectomía; pero como esta operación es sumamente grave, por ahora, toca á la gine- cología la solución de este problema en un porvenir no muy remoto tal vez. Para ciertas escuelas la erisipela constituye una con- traindicación á las operaciones que no son de urgencia. En este número se cuentan las escuelas francesa y mexi- cana; pero la inglesa no mira generalmente esta circuns- tancia como una contraindicación. En cuanto á las enfermedades de ciertos aparatos, ó de ciertos órganos, como las lesiones orgánicas del cora- zón, los padecimientos del hígado, del sistema nervioso cerebro-espinal, etc., excusado nos parece entrar en ex- plicaciones sobre la modificación que imprimen al organis- mo y sobre las circunstancias que deben apreciarse en ca- da caso particular; pues siendo tan numerosas sus varie- dades, no nos sería posible comprenderlas en este trabajo sin entrar al exclusivo dominio de la patología. 33 Hay un sindroma clínico que forma parte de Jas ma- nifestaciones de multitud de enfermedades y que debemos tener en cuenta al intervenir; nos referimos á la reacción febril. Prácticamente podemos dividirlas en varios grupos y tendremos: i 0 Las fiebres que son originadas por padeci- mientos. tales como pulmonía, hepatitis (sin absceso toda- vía), tifo, etc. En este caso solamente se harán las ope raciones de urgencia, y las que no revistan este carácter se aplazarán para después de haber modificado ó curado la enfermedad que ha dado origen al movimiento febril. 2 o La fiebre determinada por una infección séptica ó pu- rulenta qne no ha alcanzado una intensidad muy grande. Algunos prácticos sostienen que se debe operar siempre, y otros sostienen lo contrario; pero estas opiniones extre- mas se pueden conciliar diciendo, que si la infección cau- sada por padecimiento Iccal (supuración huesosa, infil- tración urinosa, absceso de la fosa iliaca, etc.), no es muy intensa, se operará antisépticamente, porque la operación será en todos los casos de este género el remedio más ra- cional para combatir la infección. Si el envenenamiento es muy intenso, si es acompa- ñado de fiebre alta, de diarrea profusa, alteración del pul- so, en suma, si estamos en presencia de un estado tifoideo, no se pensará en intervenir, porque el enfermo morirá y como dice Tilleaux, es menos malo dejar morirlos enfer- mos que matarlos. 1 3o Si se trata de una fiebre héctica causada por una artritis crónica supurada, por ejemplo, se intervendrá sin vacilación alguna, porque esta será la única manera de su- primir la fuente del envenenamiento y el único recurso pa- ra mejorar las malas condiciones del enfermo. 4o En los casos en que se esté en presencia de una fie- i 'tilleaux. Anát. top. edic. de 1882, pág. 274. 34 bre traumática y que sea necesario intervenir quirúrgica- mente, no se olvidará lo siguiente; si se interviene inmedia- tamente. es decir, si se trata de una operación primitiva, su pronóstico será menos grave que en los casos de ope- ración intermediaria, llamando así á aquellas que se ejecu- tan durante la fiebre traumática; pero será más grave que en las operaciones llamadas consecutivas. Dados los progresos que la antisepsia ha realizado, la tendencia del cirujano debía ser salvar los peligros de la fie- bre traumática y no hacer sino operaciones consecutivas; pero como frecuentemente los trumatismos son grandes y de difícil desinfección, muy á menudo se tiene que recurrir á las operaciones inmediatas. Si el traumatismo no ha de- terminado desórdenes profundos, se seguirán los precep- tos de la cirugía conservadora. El agotamiento cualquiera que sea su origen, constitu- ye una contraindicación para operar aquellos padecimien- tos que no ponen en peligro inmediato la vida del enfermo. Una mujer que sufre y está agotada á consecuencia de un trabajo laborioso que ha determinado una desgarradura perineal de tercer grado, está en este caso; y no se ope- rará sino después de haber mejorado su estado general con ayuda de la terapéutica médica y la higiene, si se quiere obtener una reunión inmediata. Por último, también se debe tener en cuenta lo que el Sr. Dr, Liceaga llama estados accidentales, siendo estos los padecimientos anteriores á la operación y sin relación al- 35 gima con el mal que se trata de curar. Ejemplo; un indi- viduo se hizo una fractura conminativa de la pierna, que siendo complicada reclama la amputación; pero antes ha tenido una diarrea que lo agotó, padecía embarazo gástrico ó recargo intestinal. En estos casos se intervendrá si hay urgencia; pero si ésta no se presenta, se combatirá prime- ro el estado accidental. Esto por dos razones: si la opera- ción requiere dieta, esta vendrá mal en un individuo ago- tado; si requiere alimentación bastante, se aumentan las molestias de los recargos intestinales. F. Vázquez Gómez.