Escüela N. de Medicina de México BREVES CONSIDERACIONES SOBRE EL 11.1111111: vi» DEL mm\ DURANTE EL EMBARAZO, EL PARTO Y EL ESTADO PUERPERAL TESIS PARA EL EXÁMEN GENERAL DE QUE MEDICINA, CIRÜJÍA Y OBSTETRICIA Presenta al Jurado Calificador CALIXTO VARGAS de las Escuelas Nacional de Medicina y Preparatoria de México. Practicante é interno del "Hospital Morelos," y miembro de la "Sociedad Filoiátrica." ALUMNO TIP. ARTÍSTICA. -1:l DE REVILLAGIGEDO 2 MEXICO 1896 A MIS ADORADOS PADRES A QUIENES DEBO EL TÉRMINO DE MI CARRERA, GRATITUD ETERNA Al Sr. Director del “Hospital Morolos” EDoctov £3on QVngcl (fí)ntiérre2. PUBLICO HOMENAJE GRATITUD V RESRETO. AL SEÑOR DOCTOR MANUEL GUTIÉRREZ Á MIS BUENOS AMIGOS LOS SEÑORES INGENIERO SEVERO ESPARZA, PROFESOR RAIMUNDO OÑATE Carlos Olvera, LEOPOLDO CALVILLO, ENRIQUE J. CASTILLO, MANUEL ORTIZ Y FRANCISCO GUERRERO Al Honorable Cuerpo de Profesores LA ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Señoiiks Jurados: Es un hecho perfectamente adquirido por la ciencia, que el corazón se hipertrofia y que invo- luciona á.la vez con el útero después del parto. Sea cual fuere la teoría que se invoque para explicar el mecanismo de la hipertrofia: la de Pe- ter, que la atribuye á un fenómeno puramente me- cánico, por el aumento de la masa sanguínea; la de Reyneaud que opina es debida: al aumento de la tensión de la sangre, producida por la compre- sión que el útero grávido ejerce sobre las arterias aorta é iliacas; y la de Ollivier que le asigna por origen: una sobreactividad nutritiva, provocada por la presencia del feto en la cavidad uterina; sea cual fuere repito, la opinión que se admita, esta hi- pertrofia, que sin escrúpulo alguno podemos lla- mar normal, fisiológica, puede cuando dura más allá de los límites del embarazo y del puerperio, ó bien cuando es insuficiente ó falta por completo, ser el origen de accidentes, de perturbaciones, al- gunas veces de suma gravedad. Esta hipertrofia producida durante el embara- zo, se acompaña de dilatación de los ventrículos; y corno consecuencia de la dilatación las válvulas que cierran los orificios de comunicación con las 8 aurículas, pueden ser insuficientes; ó bien los de- sórdenes se revelan por un estrechamiento, debido á que los diámetros de los orificios permaneciendo intactos, no estén ya en relación con las dimensio- nes nuevas de las cavidades ventriculares. La insuficiencia de que anteriormente hicimos mención, puede por el hecho del paso incesante de la sangre de la aurícula al ventrículo, y por la fal- ta de apoyo que en el estado normal suministran las paredes, del ventrículo á las válvulas, el borde libre de estas se inflama, se repliega sobre sí misma, y de aquí la endocarditis crónica, que contribuye á exagerar la insuficiencia, ó á estrechar los orificios. Los soplos debidos á las insuficiencias valvu- lares, no son en todos los casos perceptibles de un modo constante; sucede efectivamente, que se de- jen oír en ciertos momentos y en otros no. Marty cree que los soplos que presentan este carácter, y que son bastante ásperos y fuertes, para ser atribuidos á la anemia, son producidos por la insuficiencia de que hemos hablado anteriormen- te, y que resultan de la dilatación ventricular. Acabamos de ver, que el embarazo puede dar lugar á lesiones del corazón; y ahora podemos agre- gar, que en los casos en que este está previamente enfermo, la gestación tiene por efecto agravar la enfermedad cardiaca, pues á ella se añaden las mo- dificaciones gravídicas del corazón; á su vez este perturba la marcha normal del embarazo, expo- niendo como vamos á verlo después á la madre y al producto de la concepción á trastornos siempre graves. Las lesiones del corazón producidas por el em- barazo, y las lesiones anteriores á la preñez agra- vadas por esta, tienen por resultado aumentar las resistencias que el corazón debe vencer, y obligar- lo áun trabajo constantemente más activo. En tanto que el centro circulatorio está capaz de ven- cer las resistencias aumentadas, la distribución de la sangre se hace poco más ó menos como al esta- do fisiológico, y la paciente no experimenta sino trastornos, que bajo el punto de vista de su impor- tancia podemos con toda propiedad llamar ligeros; pero si á medida que el embarazo avanza, el cora- zón se hace incapaz de llenar su tarea, en otros tér- minos: si la lesión cardiaca deja de estar compen- sada, surgen todos los peligros del agotamiento del corazón, que estudiaremos separadamente en el ventrículo derecho y en el ventrículo izquierdo; en razón de las diferencias etiológicas y clínicas, á que dá lugar la insuficiencia funcional, de uno u otro de los ya mencionados ventrículos. 9 Agotamiento del ventrículo izquierdo durante el embarazo. ¿Cuáles son las causas del desfallecimiento ven- tricular izquierdo durante el embarazó? Anterior- mente hemos visto, que por el aumento de las re- sistencias que debe vencer el ventrículo, durante la gestación, se hipertrofia, al mismo tiempo que su cavidad se dilata. Agregaremos que la hipertro- fia de que hablamos, es proporcional al aumento de las resistencias que el corazón debe vencer, y que de esta manera el organismo previene los peligros, que resultarían de la incapacidad funcional del co- razón, para llenar una tarea, que incuestionable- mente, es mucho más ardua en el curso de la pre- ñez que en el estado de vacuidad del útero. Si en la mujer embarazada, existe una lesión del corazón anterior al embarazo, á las resistencias ya considerables que debía vencer el corazón enfer- mo, vienen á agregarse, las que la gestación opone al centro circulatorio, y en este caso, el corazón no puede realizar el trabajo que de ól solicita el orga- nismo, sino hipertrofiándose proporcionalmente á la importancia de los obstáculos al desempeño de sus funciones. En tanto que el corazón conserva intactos sus ganglios, en tanto que las fibras musculares están intactas, no solamente desde el punto de vista mor- fológico, sino también desde el punto de vista quí- mico; y finalmente, en tanto que las fibras muscu- lares conservan su excitabilidad fisiológica, y la circulación en los vasos coronarios se hace sin obs- táculo, y la sangre presenta una constitución y una temperatura normales; la hipertrofia del ventrículo izquierdo es bastante para que el corazón realice el aumento de trabajo solicitado de él, por las condi- ciones especiales que en el organismo crea el em- barazo; pero desde el momento en que por uno de tantos procesos, que son capaces de alterar la inte- gridad de la estructura y composición de las fibras cardiacas, la capacidad funcional del corazón dis- minuye: surgen todos los peligros del agotamiento del ventrículo izquierdo. Al estudiar las causas del desfallecimiento de 11 dicho ventrículo durante el embarazo, expondre- mos por lo tanto cuales son las que alteran el múscu- lo cardiaco. Entre las lesiones de este músculo que alteran su capacidad funcional, citaremos: en primer lugar, las producidas por obstáculos á la circulación en los vasos coronarios, tales como: las que resultan de trombosis, embolias y esclerosis de estos vasos. En segundo lugar mencionaremos: las alteraciones del músculo, consecutivas á la pericarditis, endor- cad i tis y miocarditis. La diminución de la capaci- dad funcional del corazón, en las enfermedades mencionadas en segundo lugar, es debida con toda probabilidad, no solamente á la destrucción infla- matoria de las fibras, sino también á influencias especiales, tal vez tóxicas, producto de la infección que determinan esas inflamaciones. En tercer lu- gar mencionaremos, entre las lesiones dei corazón que dan lugar á la insuficiencia funcional: las dege- neraciones parenqu¡matosas, sean grasosas ó gra- nulosas. Es probable que en estos casos, el punto afectado, ejerza influencia sobre la actividad car- diaca, pues es posible que la degeneración afecte aquellas porciones del órgano, cuya excitación en- gendra habitualmente las contracciones, ó algún órgano trasmitidor de estas excitaciones. Los he- chos citados á continuación, ponen de manifiesto la degeneración grasosa del corazón en el curso del embarazo. Porak en su tesis sobre la influencia mútuade la preñez y de las enfermedades del corazón, llama la atención sobre el hecho no raro, de que en las autopsias de mujeres que han muerto por lesiones 12 cardiacas en el curso de un embarazo, se encontra- ba el corazón de un. color gris, de consistencia sua- ve y blanda. Además asegura : que no son raros los ejemplos de degeneración grasosa, durante el tra- bajo, y cree ser esta la causa déla muerte repenti- na en este período de la gestación,. Ollivier en su trabajo publicado en los Archi- vos de Medicina en 1873, dice: que ha comprobado la existencia frecuente de la degeneración á que nos referimos, en mujeres recientemente paridas. Virchow asienta: que no es raro encontrar la degeneración grasosa á tal grado, que se ha visto inclinado á creer que ha sido producida por cir- cunstancias especiales, tales como pueden presen- tarse en el envenenamiento por el fósforo. Oohns- tein en veinte autopsias de mujeres que habían muerto durante, ó pocos días después del parto, encontró el corazón con una degeneración grasosa bastante marcada, en tres de estos casos. Continuando con el estudio de las causas que pueden determinar el agotamiento del corazón, ci- taremos en cuarto lugar: la acción tóxica produci- da sobre el corazón por la uremia. En quinto lu- gar las perturbaciones de la nutrición general, que impiden que la hipertrofia se desarrolle proporcio- nalmente, á las resistencias opuestas al centro cir- cuí ario. Hemos enumerado los procesos más importan- tes que pueden alterar la musculatura del corazón; pero no hemos agotado aun, las causas de desfalle- cimiento del músculo cardiaco. Efectivamente, los estados anémicos, pueden ejercer una influencia desfavorable sobre la capa- cidad funcional del corazón, poniendo obstáculos á la absorción del oxígeno, y á su distribución al músculo. 13 La conservación de una temperatura orgánica normal, es ciertamente de muy grande importan- cia para la conservación de la integridad funcio- nal del corazón; pues no solamente la frecuencia de las contracciones se acelera, sino que toda des- viación considerable de la temperatura normal, produce la diminución de la irritabilidad de los ganglios cardiacos, y la fatiga del músculo. Si la elevación de temperatura es considerable, la acción á que acabamos de referirnos, es tan poderosa, que la muerte puede sobrevenir rápidamente por pará- lisis del corazón. Si como se observa más comun- mente en las fiebres, la elevación de temperatura no es considerable, el efecto sobre el corazón se ha- ce sentir de un modo, tanto más evidente, cuanto 'que la fiebre persiste mayor tiempo. Influencias nerviosas son capaces de producir la fatiga del músculo cardiaco. Cualquiera que sea el mecanismo por el que esta fatiga se produzca, no es menos cierto, que las emociones de carácter despresivo, son capaces de perjudicar considerable- mente y de un modo permanente, el poder del co- razón, sobre todo cuando el órgano está previamen- te enfermo. Finalmente, la fatiga del corazón puede ser el resultado de modificaciones funcionales del mús- culo, que no coinciden con lesiones apreciables de la fibra muscular. Cohnhein, en su tratado de Pa- tología general, llama la atención sobre el agota- miento producido de esta manera, que explica del 14 modo siguiente: «En el estado normal la diastole, que sigue á, cada contracción, parece ampliamente suficiente para salvar constantemente al corazón de toda fatiga; ¿pero quien nos asegura de que la dias- tole sea también suficiente, cuando este opuesto á un aumento anormal del trabajo; es decir, cuando el corazón realiza en cada sístole una tarea mayor a la normal? Este es el caso, sin embargo, en varias lesiones cardiacas; y a despecho de la presencia de la hipertrofia. A falta de esta ultima, la fatiga so- brevendrá muy pronto; ¿pero la hipertrofia preven- drá siempre la fatiga? Sí, si tuviésemos la garantía de que el corazón de los individuos que llevan le- siones valvulares compensadas, nunca fuera solici- tado para llevar á cabo un trabajo superior á aquel para el cual el órgano'se lia adaptado. Tened pre- sente, sin embargo, cuán numerosas son las circuns- tancias, por las que la actividad del corazón puede ser solicitada con mayor energía, aun cuando sea' temporalmente. Considerad, además, cómo con ca- da aumento de la frecuencia del pulso, disminuye la duración del período de diastole, durante el cual el músculo cardiaco se recobra. Esto sería indife- rente para un corazón sano; pero ¿será lo mismo cuando, el órgano se ve obligado constantemente á esforzarse para satisfacer las demandas continuas que recibe? Agregad á esto, que á despecho de la compensación más perfecta, quedan cierto número de anomalías de la circulación, que no contribuyen ciertamente á favorecerla; así como no favorece tam- poco el cumplimiento de las demás funciones or- gánicas, y cuyas anomalías tarde ó temprano so exageran de diversos modos. Después de estas di- versas consideraciones, no sorprenderá que llegue finalmente un momento en que el corazón sobre- excitado no pueda realizar el exceso de trabajo que de él solicita el organismo, sin necesidad de que la invasión de una complicación nueva agrave la si- tuación.)) ¿Cuáles sorí los signos clínicos del agotamien- to del ventrículo izquierdo, y cuál es la patogenia de los fenómenos observados? El primer hecho en la serie de perturbaciones, el que rige toda la sintomatología del agotamiento del ventrículo izquierdo, es la diminución de la presión en el sistema arterial, y como una conse- cuencia necesaria de ella, el aumento de tensión y la lentitud de la circulación en el sistema venoso. De estos dos fenómenos se derivan todos los sínto- mas del debilitamiento del corazón; predominando los del órgano más afectado en sus funciones por la modificación circulatoria, la dimi- nución de la tensión en el sistema arterial, tiene bajo su dependencia: las palpitaciones, el dolor lo- calizado en la región precordial, los desvaneci- mientos por izquemia cerebral, los zumbidos de oídos, las náuseas y algunas veces el vómito. El aumento de tensión y la lentitud de la circulación venosas, determinan: la dispnea por insuficiencia de oxigenación de la sangre, lo que hace que el ex- ceso de ácido carbónico ejerza su acción tóxica so- bre el bulbo, y excite el centro respiratorio más enérgicamente que en el estado fisiológico. Una vez que hemos hablado de los signos sub- jetivos del agotamiento del ventrículo izquierdo, y de su patogenia, aun cuando sea de una manera 16 breve y á grandes rasgos, veamos los datos que este mismo padecimiento suministra, por la explora- ción clínica de la paciente; por la palpación se en- cuentra: el choque de la punta débil y confuso, unas veces en la mamila, otras afuera y abajo; pol- la percusión el área de macicez precordial, unas ve- ces ensanchada, otras normal ó casi normal; por la auscultación, el primer ruido ventricular breve y débil. Además puede encontrarse, el edema en los miembros inferiores, y aun la ascitis, estos dos fe- nómenos son producidos por el aumento de tensión en las venas, por la alteración de la sangre en la mujer embarazada, y por la compresión de Jas ve- nas, iliacas en el primer caso; de las ramificacio- nes que dan nacimiento á la vena porta en el se- gundo. Si el agotamiento es producido por una lesión valvular, á los signos clínicos mencionados, se agre- garán ruidos de soplo de carácter variable, de in- tensidad diferente, que tendrán su máximo en si- tios distintos, que se propagarán en diversas di- recciones, y que finalmente, se harán oir en tiem- pos diferentes de la revolución cardiaca, según que la lesión valvular, esté localizada en las válvulas que existen en el ventrículo izquierdo ó en el dere- cho y según que la alteración patológica tenga por resultado determinar la insuficiencia funcional de las válvulas ó estrechar los orificios que obstruyen. Hasta aquí nos hemos ocupado de la influencia del embarazo sobre el corazón; nos queda por con- siderar la manera, según la cual la incapacidad fun- cional del ventrículo izquierdo perturba la marcha normal del embarazo. Si consultamos esta cuestión, en los autores que se han ocupado de estudiarla, encontraremos que todos señalan la frecuencia del aborto, á con- secuencia de las perturbaciones circulatorias en- gendradas por el corazón enfermo. Hanffield Jones se expresa a este respecto do la manera siguiente:«verdaderamente llama la aten- ción, y hace importante el estudio de la incapacidad funcional del corazón izquierdo durante el embara- zo, la frecuencia con que toda esta serie de acciden- tes termina, por la producción del aborto, que en la generalidad de los casos, tiene lugar hacia el ter- cero ó cuarto mes. Ahora bien; ¿cómo explicar la producción del aborto? Hemos aceptado la existencia de la hipertro- fia del ventrículo izquierdo, como un hecho bien probado, y podemos decir, que si este crecimiento no existe ó es insuficiente, el corazón á medida que la preñez avanza, dará muestras de abatimiento, y recíprocamente, si el ventrículo da muestras de abatimiento en el curso de la preñez, podemos ra- cionalmente deducir que la hipertrofia compensa- dora, ó no existe ó es insuficiente. Por otra parte, como el estado de la circulación periférica, está en relación, íntima con el modo de acción del ventrículo izquierdo, de tal manera que si este está sano y vigoroso, la circulación en los capilares y radículas venosas se hace de una ma- nera conveniente, las paredes de los vasos estarán intactas, y la extravasación no podrá tener lugar, pero si al contrario, el ventrículo izquierdo funcio- na de uno modo imperfecto, ya sea por debilidad ó por defecto en su aparato valvular, entonces las paredes de los capilares y de las arteriolas tenderán á degenerar por mala nutrición, de lo que resulta- rá: la exudación ó la hemorragia. Sentados estos principios generales, veamos si por ellos podemos explicarnos la producción del aborto. ‘‘Teoría! del Aborto ó’ No es difícil seguir ahora el curso de los acon- tecimientos y ver cómo se efectúa la expulsión pre- matura del huevo. El primer hecho en la serie de causas es: el poder debilitado del ventrículo izquierdo; como re- sultado, la corriente sanguínea no circula libre- mente en los capilares y en las venas; el efecto in- evitable de esto es, que las paredes vasculares mal nutridas, se deterioran rápidamente, se reblandecen y se infiltran, dando lugar á extravasaciones sanguí- neas. Cadapequeña extravasación entre la pared ute- rina y la placenta ó las membranas, separa á éstas parcialmente del útero, y cuando ha ocurrido una separación suficiente, el huevo constituye un cuer- po extraño, y como tal, es arrojado al exterior; en otros términos, el aborto se constituye. Como prueba á esta teoría, es decir, que el hue- vo es separado gradualmente de las paredes uteri- nas por pequeñas hemorragias, es el hecho clínico de que frecuentemente en estos casos hay pequeñas y repetidas pérdidas de sangre por la vagina, va- rios días antes de la expulsión final del huevo. 19 Independientemente de los peligros á (pie la mujer enferma del corazón, se encuentra expuesta por razón de las perturbaciones que la enfermedad cardiaca produce en la marcha del embarazo, per- turbaciones que, como ya lo hemos dicho, compro- meten también la vida del producto de la concep- ción; la fatiga del músculo cardiaco compromete directamente la vida de la madre, exponiéndola á la asistolia y á todas sus consecuencias; además, la muerte repentina, por síncope, puede ser el resulta- do del mismo agotamiento cardiaco, como lo de- muestran las siguientes observaciones: Da vis, en su tratado sobre el Parto complicado de síncopes peligrosos, refiere el caso de una pobre mujer que después de haber estado seis ú ocho días <‘U trabajo, repentinamente, durante el esfuerzo de la micción, se quedó muerta. Hasta esa época ha- bía sido de buena salud. En el examen practicado sobre el cadáver, no se encontró alteración alguna en el corazón y sus grandes vasos; en otros térmi- nos, no hubo á la simple vista causa suficiente, pa- ra explicar la muerte. El Dr. Chisholm cita un caso de presentación de hombro, en el cual practicóla versión; el niño nació fácilmente, no hubo hemorragia mayor que la normal, y no obstante, siete días más tarde, es- tando la paciente sentada en su cama después de haber tomado su almuerzo de costumbre, fué ata- cada de un dolor en la espalda que la hizo gritar, é inmediatamente cayó hacia atrás presa de un sín- cope; no bien había recobrado el conocimiento, cuando por segunda vez fué atacada de otro sínco- pe del cual murió. La autopsia no dió luz sobre la causa de la muerte; no había signos por parte del aparato respiratorio, ni huella alguna de enferme- dad en ningún otro aparato; poro el corazón esta- ba muy blando y pálido, más que de ordinario, di- latado y con coágulos en todas sus cavidades. 20 M. Denman cita un caso de una enferma, que hizo un ligerísimo esfuerzo inmediatamente des- pués del parto, cayó hacia atrás, y murió al ins- tante. A la se encontró que el corazón esta- ba un poco alargado, y no contenía sangre. Numerosos son los casos que podíamos citar de esté genero, pero creemos que con los referidos, serán suficientes para nuestro estudio; por lo demás basta leer los trabajos de Clinetcock, Danyau, Du- bois, etc., para obtener mayores datos. Debilitamiento del ventrículQ derecho durante el embarazo. El aumento de la masa sanguínea durante el embarazo, trae como consecuencia inmediata una dilatación del ventrículo derecho, dilatación que durante la gestación es permanente. Desde el mo- mento en que se altera la relación fisiológica, que existe entre la capacidad del ventrículo derecho, y el espesor de las paredes que limitan esa cavidad, el corazón está obligado á ejecutar un trabajo más enérgico, para hacer entrar en la arteria pulmonar la mayor cantidad de sangre, acumulada en el ven- trículo. Este trabajo exagerado del ventrículo, no pue- de realizarse durante toda la preñez, sin que sus paredes se hipertrofien proporcionalmente al au- mento de sus resistencias. La hipertrofia que sigue á la dilatación del ventrículo derecho, tiene por objeto restablecer las relaciones que deben existir, entre las dimensiones de la cavidad ventricular, y las paredes que la circunscriben. Si por una causa cualquiera, la hipertrofia no puede establecerse, ó si ya establecida, las fibras se hacen el sitio de un proceso degenerativo, 6 si finalmente la excitabili- dad de las fibras se agota, por el exceso de trabajo, la proporción entre la masa sanguínea que debe ser movida, y la fuerza destinada á ponerla en movi- miento, se altera y como consecuencia de esa alte- ración aparece el cuadro clínico del cansancio, del agotamiento del ventrículo derecho. Por lo expuesto, se ve claramente que el estu- dio de las causas del mencionado agotamiento, se reduce al de las condiciones que impiden el des- arrollo de la hipertrofia compensadora; al de las que determinan la degeneración del músculo car- diaco; ó finalmente al de las que agotan la excitabi- lidad d( 1 ese músculo. V, como al ocuparnos del estudio de las causas del agotamiento del ventrícu- lo izquierdo durante el embarazo, hemos hecho mención, de las condiciones que producen el ago- tamiento de ese ventrículo, por obstáculo al des- arrollo de lahipertrofia compensadora por degenera- ción del músculo, y por agotamiento de la excitabi- lidad de sus fibras; y como las condiciones que obran sobre el ventrículo izquierdo, son idénticas á las que obran-sobre el derecho, para no incurrir 22 en repeticiones, nos referiremos á lo que ya hemos dicho al estudiar las causas de agotamiento del ventrículo izquierdo; aplicándole al derecho lo que hemos expuesto sobre ese particular. Agregaremos únicamente, que si el embarazo se complica de una de tantas enfermedades, que pueden estrechar el campo de la circulación pulmonar, el peligro del agotamiento crece con el aumento de las resisten- cias, que en ese caso tiene que vencer el referido ventrículo. ¿Cuáles son los signos clínicos del debilita- miento del ventrículo derecho, durante el emba- razo? Desde el momento en que la energía del ven- trículo, no es bastante para vencer las resistencias anormales, que se le presentan durante el embara- zo, menor cantidad de sangre penetra á la arteria pulmonar á cada sístole, y por lo tanto está dismi- nuida la masa de sangre recibida por los pulmones primero, y después por la aurícula y ventrículo iz- quierdos; de tal modo que en el sístole siguiente menor cantidad de sangre recibe la aorta, siéndola consecuencia de esto, que el primer signo del ago- tamiento del ventrículo derecho, debe ser la dimi- nución del volumen del pulso, y la de la presión media en las arterias. Por otra parte, la sangre que el ventrículo de- recho por su insuficiencia funcional, no jíudo ha- cer pasar á la arteria pulmonar, permanece en su cavidad, resultando de allí que la sangre de la au- rícula derecha, no puede vaciarse tan fácilmente en (il ventrículo como antes, ysi á causa de la dila- tabilidad del ventrículo derecho, lina parte de la 23 sangre de la aurícula se vacía en él, no por esto mejora la situación sino que más bien empeora, desde el momento en que la debilidad de las pare- des yentriculares, hace imposible (pie puedan ha- cer pasar á la arteria pulmonar, tan grande masa de sangre. De todo esto resulta: que rota la com- pensación después de unos cuantos latidos cardia- cos, la cantidad de sangre contenida en el ventrí- culo derecho es tan considerable, que opone un obstáculo decidido á la depleción déla aurícula dere- cha, y por consecuencia á la depleción de las venas; lo que trae consigo un aumento de Ja presión media en las venas. La relación entre las tensiones, arterial y venosa, encontrándose invertida, se produce una diminución de la velocidad de la corriente sanguí- nea en los capilares de la circulación general; de aquí las congestiones pasivas vicerales y los demás trastornos de nutrición, que pueden producirse en los órganos todos de la economía, consecutivamen- te al agotamiento del ventrículo derecho: lesiones bastante conocidas para que sea necesario enume- rarlas. ¿Qué influencia ejerce el agotamiento sobre la marcha del embarazo? El agotamiento del ventrículo derecho, expo- ne al aborto y al parto prematuro. Budín refiriéndose á la influencia de los desór- denes del corazón derecho, sobre la preñéz, dice: que el parto prematuro y el aborto, son con fre- cuencia el resultado de esos desórdenes. Durozier en un trabajo presentado á la Academia de Medi- cina de París, dice: que las alteraciones del cora- zón de la madre1, exponen muy comunmente la 24 vida del feto, determinando el aborto ó el parto prematuro. Berthiot asienta también, que los abortos y los partos prematuros se observan frencuetemente, á consecuencia de desórdenes circulatorios de la madre. Según el mismo escritor, en 50 por ciento de los casos de embarazo complicados de lesiones val- vulares, la preñez termina con la expulsión prema- tura del huevo. La asfixia del feto consecutiva á la lentitud de la circulación de la sangre en la placenta, produci- da por las modificaciones de la circulación general, explica en muchos casos la producción del aborto ó del parto prematuro. En otras ocasiones, el desorden en la circula- ción inter-útero-placentaria es insuficiente para determinar la asfixia del feto; pero es bastante para producir una degeneración grasosa parcial de la placenta, consecutivamente á la cual el aborto ó el parto prematuro se producen. Berthiot cita corno ejemplo de lo que acabamos de asentar, el hecho de una mujer que presentaba desórdenes circulato- rios consecutivos á una lesión de la válvula mitráh y que estaba embarazada. Dicha mujer parió pre- maturamente. Cuando se examinó la placenta, se observaron en ella las alteraciones que constan en la siguiente descripción. «La masa placontarla era arredonda- da, tenía sus bordes extremadamente delgados y formados por un tejido gris blanquizco, presentaba á la simple vista signos de degeneración grasosa, pero que no afectaba uniformemente todo el tejido,. 25 pues que existían focos aislados en los que no se observaban señales de degeneración. Aun se obser- vaba que algunos cotiledones no estaban degene- rados sino en parte, conservando el resto el aspec- to normal. Esto hacía que el tejido placentario presentara un color gris blanquizco, enmedio del cual existían islotes de color rojo pálido. El examen histológico demostró que en las porciones grises las membranas estaban muy del- gadas y atrofiadas, contenían granulaciones graso- sas que infiltraban su tejido; sus vasos habían su- frido la transformación fibrosa, estando además vacíos de sangre. En las partes de color rojo pálido, el córion presentaba la estructura normal. 26 debilitamiento deí corazón durante el parto. La insuficiencia del corazón durante el acto del parto, es bastante rara como hecho primitivo. Cuando el parto se presenta en una mujer cu- yo corazón, en las últimas semanas del embarazo, ha dado muestras de insuficiencia funcional, el de- bilitamiento aumentado exageradamente, llega en muchos casos á producir la muerte. El agotamiento puede ser producido por el au- mento de trabajo que el músculo cardiaco, desem- peña durante los esfuerzos del parto. Dos observaciones de Montagu, comprueban la anterior aserción. Helas aquí: Ia observación. La paciente, de 27 años de edad, de constitución delicada, había tenido un parto nor- mal. En su segundo embarazo había gozado de bue- na salud; sin embargo, evitaba las fatigas, porque no se sentía bastante fuerte para soportarlas. Tres semanas antes del término de este segun- do embarazo, en las horas de la mañana del 21 de Septiembre de 1895, salió el líquido amniótico, yla siguiente mañana comenzó la paciente á experimen- tar dolores muy intensos, momentos después sobre- vino un síncope, y en el curso de la mañana, se re- pite varias veces el mismo accidente, en tanto que los dolores continuaban. En el segundo periodo del trabajo, la situación de la enferma se hizo más peligrosa, los síncopes se repetían*uno tras otro, el 27 pulso débil, intermitente, irregular, latía 120 veces por minuto; la paciente se quejaba además de dolor en la región precordial, y su respiración era muy penosa. El fórceps fue aplicado, y con la termina- ción del trabajo, se puso fin á tan peligrosa situa- ción. El reposo con la posición de la cabeza en de- clive, y (‘1 cognac completaron la obra; algunos días después el pulso recobró su ritmo, su frecuencia disminuyó hasta contarse 90 latidos por minuto. 2v observación: Una joven de 2G años, que en el curso de su primer embarazo había gozado de buena salud, llegó al término de la preñez sin ex- perimentar nada notable; durante los dolores del primer tiempo del trabajo, en el período de expul- sión; la paciente se quejó de sentir ligeros desvane- cimientos. Después de un dolor muy intenso,pidió leche, se incorporó en lecho para tomarla, en se- guida se acostó, y murió. La investigación cadavérica demostró: que el corazón tenía llenas de sangre sus cavidades, fláci- das sus paredes, y las fibras musculares estaban al- teradas por degeneración grasosa. El Dr. MacDonald llama digna de notarse, la frecuencia con que el segundo periodo del parto, se complica de accidentes debido al agotamiento del corazón, observándose en estos casos que la pacien- te se queja de un desfallecimiento alarmante, que (9 pulso se vuelve frecuente é irregular, y que si el parto se prolonga, la muerte es el resultado no ra- ro por desgracia. 28 Debilitamiento del corazón después del parto. No desaparece el peligro del agotamiento des- pués del parto, pues durante la semana siguiente, las puérperas están expuestas á morir por ese mo- tivo. Diversas causas pueden producir el debilita- miento: D Los esfuerzos del parto, que dejan agotado el corazón. "3 El trastorno de las presiones relativas de la sangre en Tas venas, en las que la presión aumenta y en las arterias, en las que disminuye. 3* La degeneración grasosa del corazón. D La influencia ejercida sobre el corazón, pol- la depresión nerviosa, que sigue á la excitación ob- servada durante la preñez. La parálisis del corazón derecho, producida por la penetración súbita do una gran cantidad de- sangre en él. Fritsch explica la producción de esta paráli- sis, como sigue: Durante el parto la sangre se aumenta en los plexos venosos abdominales y para métrico. Esta acumulación se produce sobre todo después del parto, por la diminución brusca de la presión in- tra—abdominal. La masa de sangre contenida en el ventrículo derecho es pequeña, y las contraccio- nes del corazón son débiles é irregulares. 29 Si en estas circunstancias, una gran parte de la sangre retenida en el abdomen se dirige al ven- trículo derecho, penetrando en él de una manera súbita, lo destiende bruscamente, y el agotamiento repentino del mencionado ventrículo, puede pro- ducirse consecutivamente á esta dilatación. Es conveniente esperar nuevas observaciones, que confirmen la teoría de Fritsch, antes de adop- tarla como un hecho adquirido por la ciencia. Hemos dicho al principio de este artículo, que el agotamiento del corazón puede sobrevenir des- pués del parto; las siguientes observaciones com- prueban esa proposición: Una mujer de constitución delicada, pasó su primera preñez sin complicación notable. Durante el trabajo del parto, con excepción de ligeros des- vanecimientos, no hubo nada que llamara la aten- ción. Sin embargo, 24 horas después determinado el parto, su estado comenzó á causar alguna in- quietud; se quejaba de palpitaciones y sofocación en el decúbito dorsal, por lo cual pidió que la sen- taran; se desmayó sintiendo un fuerte dolor pre- cordial. Cuando fue vista por el médico, la tarde del segundo día después del parto, estaba sentada en su cama reclinada sobre almohadas, su cara y labios marcadamente pálidos, la respiración era de 40 inspiraciones por minuto, el pulso muy débil é irregular, y la temperatura era de 37° 5; el choque de la punta del corazón era débil y difuso, se sen- tía con dificultad fuera de la mamila y más abajo de lo normal. Por la auscultación, se distinguió un soplo sistólico muy marcado en la punta. La pa- ciente estaba demasiado débil para soportar un re- conocimiento muy prolongado, pero sus pulmones parecían sanos. Se supo que la enferma en su juventud había padecido de reumatismo articular, por lo que pro- bablemente la lesión valvular era muy antigua. Como tratamiento, se administró cognac y una mezcla de amoniaco y éter; dieta de leche. Al se- gundo día, el estado general no había cambiado absolutamente. La orina era escasa, contenía un tercio de albúmina, las piernas estaban edematosas y se quejaba de sueño escaso. Se añadió digital á la mezcla de éter, y se prescribió estricnina. Por algunos días, pareció imposible que el co- razón pudiera recobrarse, pero al cabo de una se- mana, después del parto, el estado del órgano co- menzó a mejorar; el edema de las piernas desapa- reció de la misma manera que la albúmina; por fin, una convalescencia completa se estableció. El soplo sistólico conservó sus caracteres, así como el aumento de la macicez precordial, seis se- manas después del parto. Observación: Una mujer de 22 años, se so- focaba dos años antes de casarse, cuando subía es- caleras ó se inclinaba bruscamente, en cuyas cir- cunstancias se llevaba siempre la mano hacia la región del corazón. Ningún otro indicio de enfer- medad se notaba en ella, excepto una ligera tos seca, que aumentaba cuando la enferma se exponía al frío. Cuando tenía dos meses de embarazada, latos y la sofocación aumentaron considerablemente, y entonces fué cuando solicitó los cuidados de un médico, quien encontró una bronquitis ligera, y una insuficiencia mitra! al examinar á la enferma. El tratamiento que se le aplicó fue expecto- rante y estimulante, con reposo más ó menos com- pleto. La tos disminuyó considerablemente, pero la sofocación aumentó de una manera notable. En el mes de Enero, salió á hacer un corto paseo, se sintió tan sofocada á poco de haber andado, que tuvo que ser llevada á su casa, donde no pudo ya subir las escaleras. Un mes después, se presentáronlos dolores del parto, dando á luz un niño de siete meses. Por tres días permaneció bien, respirando fá- cilmente; al siguiente, la enferma notó que se en- friaba demasiado, sobre todo de las extremidades, se sentía muy débil, presa de una sofocación inten- sa, tenía al mismo tiempo una tos muy fuerte, y sus labios comenzaron á cianosarse; no podía per- manecer acostada, quedando constantemente sen- tada; por fin, murió á las siete de la noche de ese día. Las observaciones anteriores demuestran, que los peligros debidos al agotamiento del corazón, pueden presentarse con gravísimo carácter, cuando ha transcurrido, después del parto, bastante tiem- po para que pudiera creerse, que todo peligro por parte del corazón había desaparecido. ¿Cuál es la causa de la persistencia de estos peí igros? Anteriormente hemos hecho mención de la teoría de Fritsch, que supone que el ventrículo de- recho se paraliza súbitamente, por efecto de la pe- netración en él, de una masa de sangre, procedente 32 de los plexus venosos abdominales supra-distendi- doa; pero en nuestro concepto, por ingeniosa que sea dicha teoría, no debe aceptarse antes de que nuevas observaciones la comprueben. Por otra par- te, si tenemos en cuenta que el corazón durante el embarazo y el parto, ejecuta un trabajo exagerado sin que aumente proporcionalmente el tiempode re- poso del órgano; si además tenemos en cuenta que el emba razo expone al desarrol lo de lesiones val vil- lares; y «i por ultimo, reflexionamos que el corazón hipertrofiado por el embarazo, está expuesto á su- frir alteraciones de estructura, que disminuyen su capacidad funcional; por esto no debemos sorpren- dernos de que la muerte repentina ó un grave com- promiso para la vida, se observen algunos días des- pués del parto. Ahora bien; el tiempo transcurrido en los ejemplos señalados, y la naturaleza de las alteraciones, no hacen racionalmente presumible, que el corazón haya recobrado su integridad fun- cional. Por último; la depresión nerviosa que sigue al parto, compromete la inervación del corazón; y si á esto agregamos la alteración previa del órgano, se comprende fácilmente cuánta gravedad reviste durante el. curso del puerperio, el estado de la en- ferma. TRATAMIENTO. Antes de ocuparnos de las indicaciones á que dan lugar las lesiones del corazón durante el em- barazo, ó en el parto ó en el puerperio, es conve- niente llamar la atención acerca de un punto de 33 práctica bien interesante. ¿Debe permitirse el ma- trimonio á las mujeres afectadas del corazón? MacDonald dice á este respecto: “La enfer- medad crónica del corazón, debe considerarse como una grave contra indicación del matrimonio; parti- cularmente si consiste en una gran estenosis mitra! ó una seria insuficiencia aórtica.” “En tales casos debemos, si se nos consulta, disuadir del matri- monio.” Por nuestra parte, agregaremos que en Europa se han recogido numerosas observaciones, que de- muestran la posibilidad de que el embarazo llegue felizmente á término, en mujeres en quienes exis- ten lesiones valvulares, y que aún en algunas de las observaciones publicadas, las enfermas del cora- zón han podido tener sucesivamente varios partos felices; y que si hubiéramos de juzgar, por lo que en esas observaciones se refiere, la opinión de Mac Donald parecería exagerada. No conozco gran nú- mero de observaciones recogidas en México, acerca de la influencia ejercida por el embarazo sobre las afecciones del corazón y recíprocamente; pero pue- do citar tres relativas á casos en que han interve- nido los Sres. Dres. Eduardo Licéaga, Ignacio Ca- potillo y Angel Gutiérrez. En las tres observaciones, se trata de personas que llevan lesiones valvulares anteriores al matri- monio, consecutivas á endocarditis reumatismales. En uno de los casos á que me refiero, después de dos abortos ocurridos con intervalo de dos años y determinados por degeneración grasosa de la pla- centa, sobrevino un tercer embarazo que pudo ha- cer su evolución hasta el quinto mes, sin grandes 34 trastornos para la madre; pero desde el sexto mes de la gestación, comenzaron á aparecer signos ine- quívocos de insuficiencia funcional del corazón; la pequeñéz del pulso, la frecuencia de los latidos, el refuerzo del choque precordial, estaba indicando claramente los esfuerzos inútiles hechos por el co- razón, para adaptarse al exceso de trabajo qué se le exigía. La dispnea, los accesos de sofocación, la hin- chazón edematosa de los miembros inferiores, las perturbaciones digestivas, las epistaxis, los insom- nios que se agravaban cada día, revelaban el in- menso peligro en que se encontraba la paciente. 1 lacia el fin del sexto mes, la degeneración grasosa de la placenta determinó la muerte del producto de la concepción, que fue expulsado ex- pontáneamente. Durante el puerperio, la compen- sación cardiaca se restableció, y la enferma se con- serva bien en lo posible. En la segunda observación, se trata de una persona que ha tenido un solo embarazo. Desde el segundo mes de la gestación, la en- ferma comenzó á quejarse de palpitaciones y de acceso de dispnea, ocasionados por impresiones mo- rales poco enérgicas, ó por ejercicios físicos ligeros; hacia el fin del segundo mes, sobrevino una he- moptisis, y este accidente se siguió repitiendo en el curso del embarazo, á intervalos más y más cortos y con caracteres cada vez más alarmantes; hácia el fin del sexto mes, las palpitaciones, la dispnea, las hemoptisis revestían tal gravedad, que la muerte de la enferma se juzgó inminente. Tres ó cuatro días después de comenzado el séptimo mes, se pre- sentó el parto, que tuvo por resultado el nacimien- 35 to de un niño vivo. Durante el puerperio, las hes- moptisis, las palpitaciones y los accesos de dispnea, continuaron presentándose. En la actualidad, dos meses después del parto, quedan ligeros edemas de las piernas y algunas palpitaciones, como indicio de que el restablecimiento de la compensación de la lesión cardiaca, no se ha obtenido de un modo completo. En la tercera observación, la enferma pudo llegar al noveno mes del embarazo, en medio de los síntomas más graves de la asistolia. El parto que se verificó expontáneamente, no bastó para que la compensación cardiaca se resta- bleciera; los graves signos de la asistolia persistie- ron, y dos meses más tarde la enferma sucumbió, presentandc) fenómenos nrémicos. Estas observaciones comprueban las ideas de MacDonald. Por nuestra parte, nos sentimos inclinados á creer que el matrimonio no debe aconsejarse á las mujeres que presentan afecciones crónicas del cora- zón; pero dejamos á personas más competentes la re- solución de tan interesante asunto. Habiendo considerado en este trabajo el ago- tamiento del corazón, durante el embarazo, el par- to y el puerperio, nos ha parecido lógico considerar las indicaciones á que el agotamiento dá lugar, en los tres estados mencionados. Durante el embarazo, desde que los signos de agotamiento se presentan, debe aconsejarse á la pa- ciente el reposa más completo, y aún si fuere posi- ble, dadas las condiciones de la paciente, la per- manencia en la cama. 36 Deben además aconsejarse los medios condu- centes á evitar toda excitación mental, y muy particularmente las emociones de naturaleza de- presiva. Debe prescribirse una alimentación nutritiva y de fácil digestión, siendo por otra parte admi- nistrados los alimentos en cantidad moderada, y finalmente deben prescribirse los tónicos del cora- zón como; la digital, la esparteina, la estrofantina, la estricnina, la kola, etc. Si á pesar de estos cuidados, los peligros de insuficiencia funcional del corazón, son de tal mo- do graves que la vida de la enferma y la del pro- ducto de la concepción estén seriamente compro- metidas ¿se debe proponer la provocación del aborto ó la del parto prematuro? La provocación del aborto es ilícita, pues el médico no tiene nin- gún derecho para sacrificar al niño. El médico no puede ser moralmente responsable de la pérdida de la vida de la madre y déla del niño, por una en ler- deo que no está en su mano remediar: pero sí sería responsable de atentar contra la vida de un niño (pie tiene el deber de conservar hasta donde le sea posible, y ningún derecho para quitarlaápretexto de intentar conservar la vida de la madre. En cuanto á la provocación del parto prema- turo, creemos que es de aconsejarse, siempre que la situación de la enferma sea de tal modo peligrosa, que no sea racional esperar la continuación de las vidas de la madre y la del niño, hasta la termina- ción natural del embarazo. Se hacen objeciones á la provocación del parto prematuro, diciendo: que los procedimientos acón- sejados con ese objeto, no son de absoluta eficacia, y son de ejecución difícil, que exigen un tiempo largo durante el cual las molestias de la enferma aumentan de un modo considerable, y finalmente, que los peligros del agotamiento del corazón, no desaparecen después del parto. Todo esto es cierto, pero el médico está en el deber de ejecutar por difícil que sea, todo aquello que pueda salvar las vi - das que se le han confiado; y además la observación clínica está allí para demostrarnos que con fre- cuencia la incapacidad funcional del corazón, de- saparece después que el útero ha sido desocupado. - Los peligros del agotamiento durante el parto, dan lugar á las indicaciones siguientes: evitar todo trabajo inútil del corazón, procurando calmar el sistema nervioso de la enferma; sostener las fuerzas del órgano central de la circulación, por la admi- nistración prudente de estimulantes di fusibles, y si fuere necesario, violentar la terminación del tra- bajo, favoreciendo la dilatación del cuello de la matriz, si no se ha completado, y terminar el par- to si es indispensable, por la versión ó por la apli- cación del fórceps en su caso. Durante el puerperio, obtener para el corazón el mayor resposo posible, por una higiene apropia- da, y sostener las fuerzas de aquél por la adminis- tración de los tónicos cardiacos va mencionados. 38 Señores Jurados: Al atreverme á someter á vuestro ilustrado y recto criterio, el trabajo escrito que lá ley prescri- be para conceder el honroso título de la Facultad, no he dudado ni por un momento de vuestra in- dulgencia, la cual bien necesito, pues que esternal diseñado trabajo, además de carecer de novedad, está lleno de defectos. Cccíi xío (AXcJcXtV.