TESIS SOSTENIDA ANTE LA FACULTAD lili MEDICINA DE LIMA MBA OPTAR EL CRADO DE LICENCIADO EL BACHILLER Ramón Morales. LIMA. Imprenta de Masías Hermanos Callo do Baquijano N, 317. 1878. J3r, pucANo: Señores: En cumplimiento de lo prescrito en el art. 309 del Reglamento general de Instrucción pública tengo el honor de presentaros la siguiente tésis que me ha- béis designado por la suerte y que espero será benévo- lamente acojida por vuestra reconocida indulgencia. El tétano de los rccien-nacidos (trisinus neonato- rum'l. es una neurosis espino-bulbar, caracterizada por una contracción permanente de la mayor parte de los músculos voluntarios, que comienza en los músculos de los maxilares y del cuello, se propaga á los otros músculos y se acompaña de exacervaciones convulsivas. Etiologia. El tétano de los recien-nacidos es frecuente entre nosotros. Con mucha razón coloca el Dr. Arosemena en su Memoria, esta enfermedad entre las causas de la gran mortalidad de ñiños en Lima. En el cuadro estadístico de defunciones correspondiente al año 1876 asciende á 112 el número de niños que murie- ron de tétano. (1) En Estados-Unidos es muy co- (1) En 1877 de 208 niños mnertos antes de un mes de nacidos 48 sucumbieron de esta enfermedad que es conocida con el nombre de mal de 7 dias por el pueblo. Esta sola causa conduce al sepulcro el 23 por 100 de los niños de esta corta edad. (Memoria delDr. Aróse- mena sobre las causas de la mortalidad en Lima), 4 mun entre los negros. En Cayena según Bajón mue- ren dos tercios de niños á consecuencia de esta en- fermedad. En las Antillas es también bastante fre- cuente, igualmente que en algunas ciudades de Eu- ropa, como San Petersburgo, Copenhague, Viena y Stoekolm. Hay en la etiologia de esta enfermedad un dato cronológico de la mayor importancia y es: que no se desarrolla sino del segundo al décimo dia del naci- miento, justamente durante el trabajo de ulceración y reparación del ombligo; la contracción rápida de los tejidos esplica, como uno ó varios filetes nerviosos son comprimidos ó estirados por la cicatriz. Por otra parte si se considera la gran escitabilidad del sistema nervioso en el niño recien-nacido, se tienen los dos factores cuyo concurso dá como resultado el tétano traumático. El tétano de los recien-nacidos, es pues un tétano traumático. Su génesis es la mis- ma del tétano reflejo que se obtiene en fisiología es- perimental solicitando la motricidad de la médula por la irritaeien fuerte y continua de un nervio cen- trípeto. La opinión que sostengo sobre el origen traumáti- co del tétano de los recien-nacidos esplica estos dos fenómenos: 1". que nunca sobreviene el primer dia del nacimiento y 2o. que puede presentarse como en efecto se presenta á veces después del duodécimo dia; es decir, después de la cicatrización del ombligo. El primer fenómeno se esplica por lo que se obser- va cuando se solicita la escitabilidad del centro espi- nal por medio de escitaciones periféricas; el efecto tetánico jamas es inmediato; la escitacion debe ser fuerte y continua y el efecto es siempre tardío. El segundo fenómeno encuentra su esplicacion en la retractilidad del tejido cicatricial que generalmen- te se manifiesta durante veinte dias ó un mes. Al sostener que es traumático el tétano de los re- cien-nacidos no pretendo negar la posibilidad del té- tano á fvigore; pero me parece natural que, dadas es- tas dos causas eficientes: irritación de los filetes ner- viosos umbilicales, y gran escitabilidad de la médula,. 5 se relegue la impresión del frió á la categoría de causa ocasional. Limitada así la esfera de acción del frió, no por eso deja de tener gran importancia en la etiología de la enfermedad que me ocupa. Asi vemos que es co- mún en los lugares en que la columna termomótrica señala grandes oscilaciones del dia á la noche; como sucede en las Antillas y partes cálidas de los Esta- dos-Unidos. Por la misma causa vemos que en Lima es mas frecuente en la primavera y en el estío. En el sitio de París reinó según Parrot casi epidémicamen- te en el hospital de Niños Espósitos. Se sabe que el invierno de 1870 — 71, fué muy riguro- so. Keber refiere el hecho de una epidemia de tétano en Iiolstein desarrollada en la clientela de una partera á consecuencia de la administración de baños muy calientes á los niños. Por orden de importancia, después del traumatis- mo y de la acción del frió debe colocarse entre las causas del tétano de que trato: la falta de ventilación y el desaseo; circunstancias comunes según West en- tre los negros de los Estados-Unidos y entre los ha- bitantes del N. de Europa y de las regiones árticas. Entre nosotros es muy raro en las clases acomo- dadas. En la Maternidad de Dublin, refiere West que 60 años antes de la época en que él escribe (1859) un sexto de niños moría en la quincena que sigue al na- cimiento y el trismo era la causa 19 veces sobre 20. Habiendo adoptado el Dr. Clark un procedimiento por el cual se facilitó la ventilación, la mortalidad no lué sino de uno sobre 19. Durante el profesorado del Dr. Collin 1826—1888, fué solamente de uno sobre 58, y en un noveno de casos era consecutiva al tétano. La irritación de la llaga umbilical por curaciones mal hechas ó por otros motivos, figura también en el número de las causas ocasionales. El Dr. Parrot no admite esta causa fundándose en las investigaciones de Milder de Praga, que sobre 46 casos mortales de inflamación de las venas umbilicales no observó el 6 tétano sino 5 veces. Este argumento es á mi juicio contraproducente, pues la conclusión lógica que de él se desprende es que la flebites umbilical no oca- siona siempre el tétano. Según Yogel esta afección se presenta de preferencia cuando el cordon umbilical es grueso, cuando ha sido maltratado y cuando en consecuencia se ha ulcerado. Afirma igualmente que en la mayor parte de autopsias se encuentran modi- ficaciones en los vasos umbilicales; tales como: dila- tación, inyección, reblandecimiento y ulceración de las paredes vasculares, la presencia de pus y de icor en el interior ó al rededor de estos vasos. Anatomía patológica. Además de las alteraciones del cordon umbilical que acabo de indicar, se encuentra en la autopsia de los niños que han sucumbido á consecuencia del téta- no: numerosas equimosis sobre el tronco y las estre- midades, una aureola verde-asulada al rededor del ombligo, extravaciones de sangre en la piamadre ce- rebral en el plexo coroides y en los ventrículos é in- yección considerable de las meninges, infiltración se- rosa subaracnoidea y reblandecimiento ó induración de la masa encefálica, hemorragias en los intersticios musculares &a. Pero todas estas alteraciones son contingentes y secundarias. La lesión anatómica mas constante es una conjestion considerable de los vasos del canal raquidiano y aun una verdadera apoplegía peri-meníngea. West, para no confundir las lesiones patológicas .con las alteraciones cadavéricas, inme- diatamente después de la muerte colocaba el cadáver en decúbito supino y ha encontrado constantemente una inyección notable de los pequeños vasos de la médula y de sus membranas y aun hemorragias fuera de la cubierta. En el tétano del adulto se ha visto con frecuencia la inflamación del neurilema. Michaud y Wnderlich han visto la proliferación activa de la neuroglia me- dular; lesión que, como lo ha probado Leyden puede faltar. Loekhart Glarke ha señalado como lesión 7 constante la degeneración granulosa de las células de la médula. En el tétano de los niños ninguna de estas lesiones ha sido comprobada por falta de investigaciones en este sentido. Descripción. Esta enfermedad principia 'generalmente entre el segundo y el décimo dia después del nacimiento; los casos que he visto han principiado del segundo al octavo dia. El tétano de los recien-nacidos, las mas veces vie- ne precedido de pródromos. El niño está inquieto, despierta sobresaltado, to- ma el pecho con disgusto, dá gritos particulares que, como los gritos hidroencefálieos se repiten con cierta periodicidad. Del lado de las vías digestivas se pre- sentan según Matuszynski, constantemente algunos pródromos tales como: eructos, vómitos y diarrea; pródromos que con frecuencia he visto faltar y mas bien he observado astricción de vientre; la succión es difícil y aun imposible. Después de algunas horas ó á lo mas de algunos dias de estos pródromos, repentinamente el niño no puede abrir la boca. La contracción tónica ó espas- módica de los músculos animados por la rama moto- ra del trijémino abre la escena; los maséteros y tem- porales y los pterigoideos internos se contraen de una manera permanente. La cara del niño pierde su expresión, la boca se hace prominente y los labios apretados presentan en su cara cutánea surcos ra- diados. Propagándose la contracción tetánica á los múscu- los cervicales posteriores, la cabeza se dirije fuerte- mente hacia atrás. Bien pronto los músculos de la faringe son afectados y la deglución queda compro- metida, de manera que, aun cuando se separen con fuerza los labios y los maxilares y se vierta una bebi* da en la boca, el líquido refluye al exterior. 8 Estos espasmos, intermitentes al principio, se cen después permanentes y definitivos. La convulsión tónica se extiende á los músculos de la cara animados por los nervios bulbares; en conse- cuencia, se forman pliegues en la frente y las meji- llas, los párpados se cierran, las comisuras bucales y casi todas las facciones sufren una dilatación escén- trica que dá á la cara esa expresión particular que se conoce con el nombre de risa sardónica. Propagándose la contracción tetánica á los múscu- los del tronco y de las estremidades; el vientre se re- trae por la contracción de los músculos abdominales. La contracción de los músculos respiratorios dificulta la respiración que continúa haciéndose esclusivamen- te por el diafragma. El espasmo de los esfínteres esplica la constipa- ción y la retención de la orina. La actitud del cuerpo está subordinada al predomi- nio de la convulsión tónica en ciertos grupos muscu- lares. Cuando el tronco se dirije hacia atrás, que es lo mas común se llama episiótonos; cuando se encor- va hacia adelante emprostótonos y pleurostotonos cuan- do la inclinación es lateral. Los brazos se aproximan al tronco, los antebrazos y las manos están en flexión forzada y los dedos fuertemente contraidos. Sucede lo contrario en los miembros inferiores, que general- mente están en estension. La causa de esta diferencia es según Bridge y Yolkmann la desigual escitabilidad de las fibras mo- trices en el eje espinal; en la médula lumbar la esci- tabilidad de los nervios de estension predomina. En la médula cervical sucede lo contrario: hay predomi- nio á favor de los nervios de flexión. La rijidez general del cuerpo se interrumpe á in- tervalos mas ó menos aproximados por sacudidas convulsivas clónicas, que son ya expontáneas ó ya pro- vocadas por la acción de la luz, un simple contacto ó el menor ruido. A cada sacudida, la cara del niño, que estaba pálida se enrojece y se contrae y una espuma blanca se presenta en los labios. Bouchut, Parrot y Matuszinski hablan de gritos que el niño lanza en es- tos momentos. En casi todos los casos que lie visto los ñiños no podian gritar; después de uno ó dos mo- vimientos fuertes de inspiración se inyectaba y con- trata la cara como para llorar; la actitud del niño era la del fenómeno del esfuerzo, pero no podian emitir la voz. Me esplicaba esto fenómeno por la falta de vibración de las cuerdas vocales afectadas en este momento de la rijidez tetánica. En el tétano de los recien-nacidos la ictericia se presenta con fre- cuencia. 9 La circulación se acelera desde el principio de la enfermedad, de tal modo que el pulso es velocísimo. La calorificación aumenta notablemente desde el principio. La temperatura normal de los niños re- cien-nacidos es según Parrot, de 87, 6 á 87, 8. Desde que el trismo se presenta sube el termóme- tro á 40? y 41°. y se sostiene en estas cifras elevadas hasta los últimos momentos en que según D. Es- pine y Picot marca hasta 48° y aun 44°. Ninguno de los autores que he consultado, habla de ese singular fenómeno térmico que se presenta en el tétano del adulto después de la muerte. Wnder- lich y Leyden han visto en las primeras horas que siguen á la muerte elevarse la temperatura del cadáver dos grados y medio sobre la que presen- taba en la agonía. Hacia la terminación de la enfermedad dice Ma- tuszinski que el enflaquecimiento es grande; pero á primera vista se comprende la inexactitud de seme- jante aserción desde que la enfermedad apenas dura dos ó cuatro dias y no presenta síntomas colicuati- vos. Marcha, Duración, Terminación. La marcha del tétano de los recien-nacidos ofrece menos remitencias que en el adulto. Generalmente á las 12 ó 24 horas de iniciado el trismo cae el niño en un estado de colapso; la cara se pone azulada, el pulso insensible, la respiración en- trecortada y estertorosa y la muerte viene por as- fixia. Thoro y A. Ollivier añaden á estos síntomas la inmovilidad de las pupilas y su insensibilidad á la acción de la luz. La duración de la enfermedad es de 2 á 4 dias. Underswood cita un caso en que el niño pudo vivir 6 semanas. En estos casos la muerte viene por ina- nición y agotamiento de la escitabilidad nerviosa. Diagnóstico. La forma tetánica de la contractura esencial, lla- mada Teiania pudiera confundirse con el tétano. Se distinguen porque la tetania afecta generalmente á los niños de mas edad, porque es apirética, porque principia por las estremidados, por la rareza del tris- mo y por la intermitencia de los síntomas. En el Es- clerema ó Edema de losrecien-nacidos, hay rijidez mus- cular mas ó menos general, y particularmente en los maxilares; pero, el endurecimiento de la piel y la ba- ja temperatura en el esclerema (38°.-26°. y aun 22° según Roger), son dos síntomas patognomónicos que no se encuentran en el tétano. En la Meningitis espinal, se observan al principio convulsiones tetaniformes que se distinguen del téta- no porque son parciales, no se observan esas sacudi- das generales comparables á conmociones eléctricas que se observan en el tétano. Mas tarde en la menin- gitis á los síntomas de escitacion suceden parálisis que no se encuentran en el tétano. Por último en el tétano el termómetro presenta su elevación máxima á cualquie- ra hora del dia, como que esta elevación se relaciona con los accesos paroxísticos, mientras que en la me- ningitis hay una baja mas ó ménos notable en las mañanas. Pronóstico. El tétano de los recien nacidos es una afección su- mamente grave; los casos de curación son escepcio- nales. Huffeland dice que de 50 niños afectados de esta en- ermedad salva uno. Gólis y Heim en su dilatada práctica no han visto salvar uno solo. Yogel que ha asistido 10 á 12 casos, dice que todos terminaron por la muerte. El pronóstico es menos grave á medida que la en- fermedad se inicia mas distante del nacimiento. La gravedad disminuye también cuando la enfermedad se prolonga y los paroxismos se hacen mas lejanos. Una temperatura poco elevada es un signo favo- rable. Tratamiento* La profilaxia del tétano de los niños, comprende la sustracción del niño á la acción del frió; una venti- lación conveniente y la curación esmerada del cordon umbilical. La indicación causal se llena por estos mismos me- dios, por los baños calientes ó de vapor. Estos baños deben ser prolongados y repetidos varias veces al dia según lo permita el estado délas fuerzas. Actúan por la sudación que producen y por la sedación consi- guiente de la escitabilidad de la Su admi- nistración exije las mayores precauciones para evitar toda impresión de frió. La indicación patogénica se satisface combatiendo la escitabilidad motriz de la médula. Con este objeto se han administrado multitud de remedios: citaré en- tre ellos: el estracto de liaba de Calabar en inyeccio- n s hipodérraicas á la dosis de 60 centigramos al dia. Monti dice que ha curado 2 de 4 casos tratados por este medio. El cannabis índica recomendado por Bouchut que lo administra á la dosis de 5 gotas cada hora el primer dia; al dia siguiente 10 gotas y conti- núa asi hasta producir el sueño. La tintura debe ser preparada con 3 á 5 gramos de estracto por 30 gra- mos de alcohol rectificado, lo que hace 10 centigra- mos poco mas ó ménos de estracto en cada gramo de tintura. Cita para comprobar la importancia de este medicamento dos observaciones de Gaillard. Pero de- bo hacer notar que en la primera observación dos circunstancias disminuyen notablemente el valor del remedio: 1". la enfermedad no se inició hasta el 11°. dia; 2a. hasta el 7o dia déla enfermedad no hubo me- joría; lo que manifiesta que se trataba de un tétano relativamente benigno. En la 2a. observación se nota igualmente que el mal no principió sino el 8°. dia y que hasta el 11° de la enfermedad no se observó mejoría. Los opiados deben sei proscriptos porque es un he- cho de observación diaria, la gran susceptibilidad de los niños á la acción de estos remedios. E1 bromuro de potasio ademas de ser bien tolerado y de sus propiedades hepnóticas, me parece especial- mente indicado por su acción sobre la sensibilidad re- fleja que disminuye. El hidrato de cloral es el medicamento sobre el que fundan hoy sus esperanzas la mayoría de los prácti- cos. Goza en efecto de dos propiedades plenamente comprobadas, que lo recomiendan particularmente en esta enfermedad: Ia su acción anestésica; 2a. dismi- nuye el poder éxito-motor de la médula. Én el tétano del adulto se ha empleado con buen éxito por la via estomacal y rectal y en inyecciones intra-venosas. En el tétano de los recien-nacidos ha sido propinado á la dosis de 10 á20 centigramos cada 2 horas. Algunos casos felices comprueban las venta- jas de este medicamento. (Van-Huttenbrenner.—Gaz. liebd. 1874, p. 858.—Bouchut:—Gaz. des hopit. 1878, p. 871). En cuanto á mi práctica particular; la cir- cunstancia de estar á mi cargo hace mas de 5 años una sala de niños recien-nacidos me ha permitido ob- servar algunos casos, que unidos á los de mi práctica civil dan un total aproximado de 12. De estos 12 ca- sos 2 fueron tratados por el láudano de Sydenliam á la dosis de una gota cada 8 ó cada 4 horas vijilando mucho su efecto; 5 fueron tratados por el hidrato de cleral y los restantes por la tintura de cannabis índi- ca. A exepcion del que está consignado en la observa- ción número 1, todos los demás casos terminaron por la muerte. En las observaciones número 2 y 8, el re- sultado desgraciado fue debido en gran parte, á las condiciones desfavorables en que fue propinado el medicamento. Los niños se encontraban eneseperio- do asfíxico en que la absorción estomacal es casi nula. Pero, de todos modos el resultado que he obtenido 12 : 1, es poco alentador y me ha decidido á ensayar en el primer caso que se me presente las inyecciones in- tra-venosas de doral según el procedimiento del Dr. Oré de Burdeos, arrostrando las dificultades y peligros de semejante práctica en los niños recien-nacidos. Observaciones. Obs. número 1. El 18 de Diciembre de 1876 á las 7 de la noche fui llamado á la casa número 58 de la calle de los Gallos, en los altos para asistir al niño Eusebio Saravia. Había nacido perfectamente sano el 15 del mismo mes á las 4 déla tarde después de un parto feliz. Todo marchó bien hasta la noche del 17 en que el niño estuvo intranquilo y no quiso ó no pu- do tomar el chupón. Nada de vómitos ni diarrea; mas bien hubo estreñimiento. A las 5 déla mañana del 18 tuvo un ataque convulsivo que repitió á las 7 y á las 12 del dia; á las 8 de la tarde, nuevo ataque y á las 7 de la noche otro que yo presencié. El estado del niño era el siguiente en el momento en que lo vi: las facciones contraidas, la frente arru- gada, la boca prominente por la contracción de los labios, los maxilares aproximados por la contracción de los maséteros cuya dureza se percibía al tacto; es- ta contracción no era sin embargo tan fuerte, pues con mediano esfuerzo Je introduje el índice en la boca. El cuello y el tronco ríjidos, la cabeza d rijida hacia atras, los brazos en flexión y aproximados al pecho. El om- bligo nada notable ofrecía. Al introducir el dedo en la boca sobrevino un ataque convulsivo clónico de forma epiléptica que duró algu- nos segundos. Pasado el ataque y cuando la madre aproximaba el pezón á la boca del niño se presentó una convulsión tónica, general, un verdadero espas- mo paroxistico durante el cual la cara contraida del niño revelaba mucho sufrimiento. En estos momentos el niño hacia los esfuerzos que preceden al llanto pe- ro no podía gritar. Mas tarde hubo un momento de remisión durante el cual se pudo verter en su boca algunas cucharaditas de leche y noté que no había disfagia. El pulso era muy frecuente y el calor febril. Prescripción.-—Bromuro de potasio 2 gramos— Agua dest, de lechuga 45 gramos—Jarabe simple 15 gramos á tomar por cucharaditas de cafó cada 2 horas Esta pocion alternaba con esta otra: Cloral hidrat 2 gramos—Jarabe de goma 60 gramos á cucharaditas cada 2 horas. Alimentar al niño con la leche estraida del pecho de una nodriza y dada á cucharaditas fre- cuentemente. Día 19.—El niño ha dormido á ratos, el ataque epi- leptiforme repitió una vez mas en la noche; pero en cambio los espasmos fueron menos frecuentes. Aun- que con trabajo, habia tomado la mitad de ambas po- ciones. La misma prescripción y ademas un enema de agua tibia con jarabe de goma. Día 20.—La mejoría es evidente; el niño ha dormi- do; los espasmos no se.han presentado sino á largos intervalos, en cuyo intermedio desaparece la rijidez de los dedos y de los brazos. Persiste aunque en me- nor grado la contracción de los maséteros. Conclui- das ías 2 pociones en la noche se renueva la de cloral déla cual siguió tomando cada 2 horas. Día 21.—Sueño tranquilo—Aun queda alguna riji- dez en las mandíbulas—Caída del cordon.—Continuó tomando en alterna sus cucharaditas de cloral. En la tarde si bien con dificultad el niño toma el pecho de la nodriza. Al dia siguiente mamaba con menos difi- cultad y no lo volví á ver hasta 5 meses después pa- ra curarle una hernia umbilical, y entonces vi que habia quedado con un estrabismo convergente. Obs. número 2.—La niña Adriana P-ascua.—Calle de Bravo número 149.—Nació el 8 de Abril de 1877, á las 2 de la tarde.—Parto de todo tiempo y feliz. Es una niña sana y robusta. El dia 13 del mismo mes sin mas pródromo del lado de las vias digestivas que constipación; se notó á las 11 de la noche que la ni- ña no mamaba bien. El dia 14 somnolencia; mama con mucho trabajo. En la noche trismo, absoluta im- posibilidad de mamar, espasmos paroxísticos fre- cuentes. Yo la vi el dia 15 á las 6 de la mañana en el si- guiente estado: La cara ajestada, propia del tétano, espresa vivo sufrimiento, las comisuras labiales diri- jidas hacia afuera y arriba, la nariz deprimida, la fren- te con arrugas lonjitudinales; la flexibilidad de los tegumentos permite tocar los maséteros que están contraídos. La cabeza echada hacia atrás no puede ser doblada; alzada, se levanta con ella todo el cuer- po sin que el cuello ni el tronco se doblen. Los brazos en flexión forzada, los dedos crispados. A la menor impresión se presentan sacudidas tetá- nicas generales; la nina hace esfuerzos, parece que vá á gritar y no puede, la cara se pone roja é hincha- da y presenta esa espresion particular que se ha lla- mado risa sardónica. Separados los labios y los maxilares y vertiendo en la boca una cucharadita de leche, esta se derrama cuando se coloca á la niña en decúbito supino. Repetida esta maniobra algunos minutos después la nina deglute bien; lo que manifiesta que hay una disfagia intermitente. El ombligo está hinchado y pre- senta en su base una aureola roja. Prescripción.—Pocion con 2 gramos de eloral en 60 gramos de jarabe de goma alternando cada 2 ho- ras con la pocion de bromuro de potasio.—Cataplas- mas y baños emolientes al ombligo. Durante el di a se repiten cada media ó cada cuarto de hora los es- pasmos. La niña toma sus remedios hasta las 7 de la no che en que la disfagia se hace difinitiva. Día 16.—Los espasmos ha:i cesado desde las 6 de la mañana, la cara está violada, la respiración se ha- ce con mucha dificultad y exclusivamente por el dia- fragma, un sudor viscoso cubre todo el cuerpo, que es- tá en resolución á exepcion de los músculos de la cara y del cuello.—Calor febril elevado:—Muerte á la una de la tarden Obs. número 3.—Juan Lavaud.—Calle de la Me- dalla número 234,—Nació el 12 de Junio de 1878 á las 8 de la mañana; el parto fué feliz. El nino sano y fuerte. El 17 á las 8 déla noche tomó bien el pecho de la madre. No tenia vómitos ni diarreas, el ombli- go sano. Sufrió en la noche una impresión de frió á consecuencia de haber quedado algo abierta la venta- na del dormitorio. Pasó la noche ajitado y soñoliento. El día 18 á las 4 de la mañana no quiso mamar y continuaba durmiendo. A las 7 se notó que no podía mamar porque tenia las mandíbulas apretadas. En la tarde el niño estaba ajitado por convulsiones eclámp- ticas muy frecuentes. En este dia cayó el ombligo. Durante la noche continuaron las convulsiones aun mas frecuentes. Yo lo vi el 19 á las 8 y | de la mañana. He aqui su estado: Decúbito dorsal, cara inyectada, facciones contraidas, labios prominentes con arrugas variadas, comisuras muy separadas y dirijidas arriba, ojos cerrados. La cabeza echada hacia atras por la contracción violenta de los músculos cérvico dorsales; la contracción muscular ha afectado á los músculos del tronco y de los miembros de manera que el epis- tótonos es completo. Las piernas están estendidas, los brazos fuertemente doblados y los dedos crispados sobre la cara palmar de la mano. Aunque los maséteros están bastante contraidos se puede verter en la boca un poco de leche que es de- glutida. A mi presencia ha sufrido el niño algunos calam- bres tetánicos violentos. La respiración es acelerada y dificultosa, el pulso frecuentísimo y el calor febril muy elevado. Prescripción.—Pocion con 2 gramos de doral cada 2 horas. Durante el dia los espasmos no dejan al ni- ño un momento de reposo, la cara se pone violada lo mismo que los labios y las uñas, la respiración entre- cortada y estertorosa y el niño muere á las 4 do la tarde. Lima, Agosto 21 de 1878. llamón Jítonte. Vo. B®. dMriügola»