DEL EPIPLODELE CONSECUTIVO á la abertura de los abscesos hepáticos por el método de las grandes incisiones SOSTENIDA ANTE LA FACULTAR DE MEDICINA DE LIMA PARA OPTAR EL GRADO DE DOCTOR POR EL BACHILLER González Oíaechea LIMA IMPRENTA Y LIBRERÍA DE SAN PEDRO 1893 Á LA MEMORIA DE MI PADRE HOMENAJE DE GRATITUD Señor Soomo: Señores Stíedráüoos: Sabido es por nosotros, que el tratamiento ge- neralmente empleado en la curación de los absce- sos hepáticos, es la evacuación del pus de dichos abscesos por medio de las grandes incisiones se- guidas de una rigurosa antisepsia. Consecutiva- mente á la abertura de ellos pueden presentarse aunque raramente, complicaciones más ó menos graves, tales como: la hemorragia, el skoc, la pe- netración de pus en la cavidad peritoneal y como consecuencia la producción de peritonitis; pero no había sido señalado por los prácticos ni como probable, un accidente grave que he observado por dos veces, entre los numerosos casos de abs- ceso hepático tratados por el método quirúrgico en el servicio de mi respetado maestro de prácti- ca, Doctor Villar-me refiero al epiplocele ó sali- da del epiplón mayor inmediatamente después de abierto el absceso hepático por medio del bisturí -objeto del presente trabajo que someto á vues- tra ilustrada consideración. 6 Pero antes de ocuparme del accidente motivo de esta disertación y del tratamiento con que fué seguido, entraré en algunas consideraciones relati- vas á las adherencias hepáticas y sobre la impor- tancia que ellas pueden tener, por ser pertinentes al caso, y además hablaré algo sobre los diversos procedimientos quirúrgicos empleados eu el tra- tamiento de dichos abscesos. I Mucho se han preocupado los prácticos sobre si era ó nó necesario, la existencia de adherencias entre el peritoneo hepático ó sea el que envuelve al hígado y el peritoneo parietal ó sea aquel que tapiza la cavidad abdominal, para poder proceder á la abertura de los abscesos del hígado-las opi- niones se hallan divididas áeste respecto: Villemin y Richard, creen no debe intervenir- se, sino cuando haya seguridad de la existencia de adherencias entre el peritoneo hepático y pa- rietal, y según ellos no existiendo tales adheren- cias se correría el riesgo de tener un resultado fa- tal: Richard opina que las curaciones obtenidas después de tratados los abscesos sin este requisi- to, son debidas únicamente á la feliz circunstan- cia de haber determinado la supuración una in- flamación adhesiva. Frager, Furnell y Carrington consideran las adherencias como innecesarias para el éxito de la operación, y según ellos deben seguirse las pres- cripciones de los cirujanos modernos, abriendo directamente el absceso, sin preocuparse de su existencia ó nó; se fundan para tener esta creen- cia: l.° en que la formación de las adherencias es problemática, sobre todo en los abscesos centra- 7 les, en los que la inflamación de vecindad que de- terminan no se extiende hasta la superficie del hígado y por consiguiente, ellas no pueden pro- ducirse; y 2.° en que las experiencias que han hecho les ha puesto de manifiesto casi siempre la ausencia de adherencias, pues durante la opera- ción han introducido el dedo en la cavidad peri- roneal sin encontrarlas, y á pesar de esto la cura- ción ha sido obtenida; á semejanza de estos prác- ticos, mi antiguo interno Doctor Wenceslao Sala- zar (1) y yó, hemos observado en algunos casos la ausencia de adherencias, hayan sido los abs- cesos superficiales ó profundos; pues inmediata- mente después de vaciado el pus, ha habido nece- sidad de enganchar con el dedo la abertura hepá- tica, para poder establecer de nuevo el paralelis- mo que se había completamente perdido entre ella y la herida externa, á fin de poder intro- ducir los tubos de drain en el foco. En los dos casos que os presento y en los que se ha producido el accidente, motivo del presen- te trabajo, indudablemente que la principal causa de él ha sido la falta completa de adherencias. Smith y con él la mayor parte de los cirujanos ingleses entre ellos Stromeyer Liltle, no tienen en cuenta la existencia de adherencias y creen que en nada contribuye al éxito de la operación; ninguno de ellos teme el derrame de pus ó de sangre en el peritoneo, y en el caso de que esto sucediese lo creen completamente inocuo, una vez que sus propiedades nocivas están destruidas por medio de una rigurosa antisepsia; opinan por que el absceso debe incindirse lo más pronto po- sible, antes de que el organismo sea deteriorado por la fiebre, el insomnio, la falta de alimenta- ción, las perturbaciones intestinales y sobre todo antes de que la supuración al principio limitada (1) Tesis de Bachiller. 8 gane las partes vecinas y destruya mayor exten- sión de tejido hepático. Marboux también cree que las adherencias son completamente innecesarias, pues las hojas del peritoneo no tienen absolutamente tendencia á separarse y entreabrirse delante del pus para ab- solverlo, porque saliendo este de una. cavidad cu- yas paredes lo comprimen, tomará de preferencia el camino más corto y más libre, que es el que le ofrece la incisión. Lereboullet declara que se pueden vaciar los abscesos sin adherencias previas y evitar sin em- bargo la peritonitis, operando con ciertas precau ciones. En cuanto á las adherencias provocadas por me- dio de los cáusticos, es problemática, si se tiene en cuenta que la inflamación que producen se loca- liza solo en el sitio de aplicación, sin tener por- que producir inflamación adhesiva hacia el in- terior. De todo lo expuesto anteriormente se deduce: l.° que Inexistencia de adherencias en los absce- sos hepáticos no es frecuente, sean ellos superfi- ciales ó profundos; y 2.° que no son indispensa- bles para el tratamiento de ellos por medio de la incisión. II El tratamiento quirúrgico es como hemos dicho yá el adoptado por todos los prácticos, para la cu- ración de los abscesos hepáticos. Se sigue en el tratamiento quirúrgico de ellos dos clases de procedimientos: los lentos y los rá- pidos. Entre los primeros el más conocido y que ha si- 9 do más empleado es el de Recamier; consiste como se sabe en colocar sobre el punto elejido para abrir el absceso una pasta de Viena, una vez caída la escara, se aplica de nuevo la misma pasta so- bre la herida y así sucesivamente hasta la aber- tura de la colección purulenta; en otros casos pa- ra volver un poco más rápido el anterior procedi- miento que es muy lento, se quita con el bisturí la primera escara y se deposita el caustico en el fondo de la herida, se repite esta maniobra hasta que se haya llegado así hasta la bolsa. Vidal de Cassis reemplazaba la primera aplica- ción de cáustico por una incisión, y algunos dias después colocaba potasa cáustica en el fondo de esa incisión. Otros prácticos siguen el procedimiento de Re- camier hasta que han llegado á la proximidad del peritoneo, en seguida hacen penetrar en el híga- do una flecha de pasta de Canquoín que dejan ahí algún tiempo, abriendo de esta manera paso al pus. Graves había recurrido á otro procedimiento más lento que el de Recamier, con el bisturí sec- cionaba los tejidos hasta el peritoneo, y llenaba en seguida la herida de hilas; creía volver así más fácil la abertura de la colección purulenta. Begin procedía casi de la misma manera que el anterior solamente que él incindía el peritoneo, lo que no hacía Graves. Simón es el autor de un procedimiento que tie- ne el medio entre la abertura lenta y la abertura rápida: en el sitio en qué la fluctuación es bien clara introduce un trocar, pero no hace derramar sino una pequeña cantidad de pus dejando la cá- nula en el sitio, inmediatamente después de esta operación se introduce un segundo trocar á tres centímetros próximamente de la primera pun- ción y deja también la canula, después de 24 ho- ras incinde los tejidos comprendidos entre las dos cánulas; este procedimiento tiene una cierta se- 10 mejanza con la práctica de Trousseau, que em- pleaba la acupunctura para hacer nacer peritoni- tis localizadas, que permitían la producción de adherencias. Los procedimientos rápidos para la evacua- ción de los abscesos hepáticos han sido empleados desde hace mucho tiempo: Cambay hacía una punción al nivel del punto fluctúante, con un trocar cuya cánula dejaba en el sitio durante muchos días, esta cánula llenaba un doble objeto; por una parte el derrame del pus era asegurado y por otra su presencia deter- minaba inflamación en los tejidos vecinos y por consecuencia adherencias; esta practica ha sido adoptada por un gran número de médicos, Lachs, Fayíer, Carringtón, Mansón la han seguido con éxito; la sola modificación que han introducido es reemplazar la cánula por un tubo de drain que se hace penetrar á frote duro. Castro se sirve de un trocar en el que la cánu- la y el punzón tienen muchas aberturas que mi- ran hacia el puño del punzón, de esta manera in- mediatamente que se ha penetrado en el foco, sa- le pus. Dutroulau incindía francamente el tumor co- mo un absceso ordinario, cuando la existencia de un abovedamiento, el edema y la rubicundez de la piel probaban que el absceso estaba super- ficial. El procedimiento de este último ha sido adop- tado por Little, Fayrer y Roy con tijeras modifi- caciones. El de Stromoyer Little es el generalmente adop- tado entre nosotros, consiste: en practicar una incisión de 5 á 7 centímetros de longitud por me- dio de un fuerte bisturí, en el punto en que el fo- co sea más accesible, después de vaciado el pus, se coloca en el foco tres ó cuatro gruesos tubos de drain, á fin de facilitar la salida de la supura- ción y que el lavado del foco pueda hacerse lo 11 más perfecto posible, en seguida se hace una cu- ra antiséptica rigurosa, que en los primeros días tiene que ser diaria dada la abundancia de la su- puración, y cuando disminuye se hace á inter- valos más ó menos alejados hasta la completa ci- catrización del foco; este es el procedimiento que he visto emplear casi en la totalidad de los casos que he observado, con resultado feliz. Queda por fin como último procedimiento, la eva- cuación rápida del absceso por medio de una pun- ción aspiratriz; pero con este procedimiento rara vez deja de reproducirse el pus, así es que es poco empleado. Entre los procedimientos lentos y procedimien- tos rápidos, hay algunos prácticos que preconi- zan los primeros, porque creen tener algunas ven- tajas como son: la menor frecuencia de erisipela, la rareza de hemorragias y de peritonitis; pero to- dos esos temores son infundados, pues con una antisepsia rigurosa se evita la erisipela; las hemos rragias indudablemente que son menos frecuente- con los procedimientos lentos, pero cuando la ope- ración es bien hecha con los procedimientos rápi- dos este accidente no es de temer absolutamente; en cuanto á las adherencias está probado: 1." que con los procedimientos lentos ellas no existen siempre; y 2.° que no son indispensables, y que muy bien se puede abrir un absceso sin existen- cia de adherencias y con resultado feliz, aun so- breviniendo un accidente grave y raro, cual es la salida del epiplón ó epiplocele inmediatamente después de abierto el absceso, y de cuyo accidente hemos dicho yá, nos vamos á ocupar. III En los dos casos que hemos observado, los pa- cientes tenían sintonías claros de absceso hepáti- 12 co: abovedamiento en el hipocondrio derecho, aumento de extensión dé la macicez hepática, do- lor espontaneo y á la presión en el mismo sitio, fiebre vesperal, sudores profusos; el estado de ca- quexia de ellos era bastante avanzado, y el que era aumentado con las diarreas que tenían. Antes de proceder á operar el absceso se les sometió á un régimen medicamentoso conveniente, con el fin de cohibir las diarreas. Con el aspirador de Potain se les hizo una pun- ción exploratriz, que dió salida á un pus de color chocolate; comprobada la existencia del foco pu- rulento, se procedió á la abertura de él en los si- tios convenientes: en uno de ellos (N.° 1) se prac- ticó la incisión en el 8." espacio intercostal, que era el más ensanchado y doloroso á la presión; en el otro (N." 2) por debajo de las falsas costillas derechas á tres centímetros por fuera de la linea media, punto á donde se notaba mayor aboveda- miento, era más doloroso y dejaba sentir una fluc- tuación profunda. Una vez verificada la abertura de los abscesos en los sitios indicados, abertura que en ambos tenía 5 centímetros de longitud, saltó el pus for- mando arco á una altura de medio metro, pero solo unos 150 gramos más ó menos, pues su sali- da fué bruscamente interrumpida, y en ambos casos vimos con sorpresa que en lugar de conti- nuar saliendo el pus, avocó por la herida una membrana delgada, vascular, trasparente y algo sobrecargada de grasa, que no era otra cosa que el epiplon mayor; la estension de él que salió, fue de 7 centímetros en uno de ellos (N.° 1) y de 10 centímetros en el otro (N.° 2),-en esta emerjen- cia llevé el dedo al fondo de la incisión, recorrién- dola en todos sentidos, solo toqué la superficie lisa del hígado, pero sin haber dado con la herida he- pática; en seguida tomé el epiplón hice tijeras tracciones sobre él en ambos casos, lo ligué con un hilo fuerte previamente desinfectado á raz de 13 la herida y atrayéndolo hacia la extremidad an- terior é interna de la incisión, fijé los cabos de dicho hilo al rededor del tórax, coloqué unos pe- queños drains en el fondo de la herida, y se con- cluyó la cura siguiendo las prescripciones de la antisepsia. Ambos pacientes el día de la operación experi- mentaron un dolor intenso hacia el epigastrio con balonamiento del vientre, habiendo además teni- do vómitos uno de ellos; (N.° 2) ambos tuvieron en la tarde un lijero movimiento febril. Se les prescribió la medicación conveniente según se pue- de ver en las adjuntas historias. Al siguiente día, los síntomas que hicieron te- mer sobreviniera una peritonitis se disiparon, en ambos presentaba el epiplón signos de adheren- cia en el punto de contacto con la herida; después de la cura diaria antiséptica conveniente, hice la resección del epiplón inmediatamente por enci- ma de la ligadura, el 4.° día después del acciden- te en uno de ellos; (N.° 1) y al día siguiente en el otro (N.° 2 ) en el que, todo el epiplón que se hallaba por encima de la ligadura estaba casi com pletamente mortificado. Como en ambos pacientes solo se había evacua- do una pequeña cantidad del foco purulento, se hacía necesario volver á incidir los abscesos, una vez que habían desaparecido los temores de com- plicación, á consecuencia del accidente consecu- tivo que sobrevino. En consecuencia, procedí á la á la abertura del foco, después de pasados 7 días de la primera in- cisión, en uno de ellos, (N.° 1) introduje el bis- turí oblicuamente hacia arriba y adentro, en el fondo de la herida hecha por la primera incisión, lo que dió por resultado la evacuación completa del foco que dejó salir 2.000 gramos más ó menos de pus color chocolate; en el otro, (N.° 2) hice la incisión en el 7.c espacio intercostal, después de haber previamente puncionado el absceso con un 14 trocar y haber dejado la canula en el sitio, para que sirviera de guía al bisturí, la incisión que fué de 6 centímetros dio salida á 2,100 gramos de pus; en seguida se introdujeron cuatro gruesos tubos de araín en los focos, se hizo el lavaje de ellos con una solución de ácido fénico al 2 y | por 100, por medio de un irrigador, se vertió yodofór- mo en la herida y se colocaron sobre ellas los apósitos convenientes. Verificada la cura diaria salieron completamen- te restablecidos los pacientes: uno de ellos (N.° 1) después de cuatro meses, y el otro (N.° 2) des- pués de tres meses seis días de permanencia en el hospital. IV Fué conveniente el haber procedido á la aber- tura de los abscesos, sin haber antes, empleado los cáusticos á fin de provocar adherencias? En los dos casos motivo del accidente de que nos hemos ocupado, contestamos rotundamen- te que sí: l.° Porque según la mayor parte de las prácti- cos como hemos visto yá, con los cánticos no es seguro se consigan tales adherencias; y 2.° Por que la caquexia tan avanzada en que se encontraban los pacientes, hizo que se procediera con celeridad á fin de que no trascurriera más tiempo y aumentara por consiguiente ella, ó el foco se hubiera abierto paso por algún órgano. Las primeras incisiones que se practicaron fue- ron hechas en los puntos convenientes? Indudablemente que sí; porque siguiendo el consejo de los prácticos se hicieron en los sitios de elección: en el l.° en el 8.° espacio intercostal 15 que era el más ensanchado y doloroso á la pre- sión, y en el 2.° por debajo de las falsas costillas que era el punto más abovedado, doloroso y dejaba sentir una fluctuación profunda. Estando en di- chos puntos el absceso más superficial, no había razón para incindir en puntos más altos, y ha- berse expuesto á una hemorragia por la gran ex- tensión de tejido hepático que hubiera habido que cortar, y quiza si á no dar en el foco. Que circunstancias han podido contribuir para que el epiplón haya salido al exterior inmediata- mente después de incidido el absceso? Varias causas se han asociado para favorecer la producción del accidente: 1.a La falta com- pleta de adherencias entre el peritoneo hepático y parietal; 2.a La letracción y por consiguiente ascenso del hígado de una manera brusca, por haberse vaciado una cierta cantidad de pus del fo- co, ascenso que fué brusco por la misma falta de adherencias que en el caso de existir se lo hubie- ran impedido; y 3.a La retracción de los intesti- nos á consecuencia del estado avanzado de caque- xia en que se hallaban los pacientes, tanto por la falta de alimentación, como por la diarrea y la supuración. Dado este cúmulo de circunstancias el epiplón gastro-cólico, arrastrado por el hígado en su aseensón brusco, tenía que precipitarse por el si- tio que le ofrecía menor resistencia, es decir, pol- la herida parietal, no habiendo obstáculo que se lo impidiera, pues como hemos dicho anterior- mente, los intestinos no se hallaban dilatados co- mo al estado normal, sino retraídos. 16 V El tratamiento que se ha seguido con el acci- dente post-operatorio de que nos hemos ocupa- do, ha sido bastante racional y en conformidad con el procedimiento análogo que emplean los ci- rujanos modernos, al tratar las heridas penetran- tes del abdomen con salida del epiplón; que en lugar de reducirlo y suturar la herida abdominal como antiguamente: lo dejan al exterior, lo li- gan y suturan profundamente la herida, com- prendiendo al epiplón en dicha sutura, el que es resecado después. Con este nuevo método y una rigurosa antisepsia se han puesto los cirujanos al abrigo de la peritonitis consecutiva que con los procedimientos antiguos era ¡mínente, y gene- ralmente mortal. Para concluir, diremos: que la producción del raro accidente de que nos hemos ocupado, parece no tener un pronóstico tan grave como en el pri- mer momento se cree, si se le trata según el pro- cedimiento que hemos observado ó algún otro análogo (1)-el resultado feliz obtenido en los dos casos que hemos presentado, nos lo hace pensar así. (1) Sería mejor el hacer en uno de los ángulos de la incisión uno ó dos puntos de sutura superficial, que atravezaran la her- nia epiploica para asegurar su fijeza, pero ligándola siempre en seguida á taz, de la piel. HISTORIAS CLINICAS I Avelino Pascual, indio, de 20 años de edad, casado natural de Canta, de profesión jornalero, ingresó al Hospital "Dos de Mayo" el 28 de No- viembre de 1891 y ocupó la cama N.° 4 de la sala de Nuestra Señora de los Dolores, perteneciente al servicio del Dr. D. Leonardo Villar. Avelino tiene antecedentes de alcoholismo, pues continuamente se embriagaba en Canta, lugar de su nacimiento. En el momento de su ingreso al hospital presen- taba el siguiente cuadro de síntomas: apirexia, pulso pequeño, caquexia bastante avanzada; te- nía sus músculos tan atrofiados, que se hacían visibles todos los detalles de su esqueleto; la adi- namia era tan grande que apenas podía sentarse en el lecho por sus propios esfuerzos; el tegumen- to externo y las conjuntivas tenían tinte sub- ictérico. Lo que desde luego llamaba la aten- ción, era el abo vedamiento del hipocondrio dere- cho, en el cual sentía un dolor intenso, y que se exasperaba por la presión, los espacios intercos- tales estaban borrados hacia ese lado, la percu- sión y la palpación revelaban un aumento de vo- lumen del hígado, que pasaba dos traveses de de- 3 18 do por arriba y tres por debajo de su limite nor- mal; nuestro enfermo además tenía diarreas nu- merosas. El diagnóstico se impuso, se trataba de un absceso hepático. La punción exploratriz se reservó. El régimen á que se sometió al pacien- te y que tenía por objeto cohibir la diarrea fué: Paul i ni a Salicil bismuto.. áá 50 centg Naftalina 20 „ 3 veces al día Sopa y leche con agua de cal por alimento. En la tarde de este día el termómetro marcó 38° 6. Al siguiente día que fué 30 de Noviembre, ama- neció con 37° 2, la piel madorosa, había traspirado profusamente, las cámaras fueron menos nume- rosas. Continuó sometido al régimen del día an- terior. En la tarde la temperatura era de 38° 7. El l.° de Diciembre amaneció también apiréti- co y madoroso, la adinamia no era tan marcada como en días anteriores, solo había tenido una cámara en la noche anterior y ninguna en la ma- ñana de este día. Se procedió á la punción exploratriz, por me- dio del aspirador de Dieulafoy, la que se hizo en la parte anterior, inmediatamente por debajo de las falsas costillas, punto más pastoso y doloroso á la presión, después de haber sido previamente desinfectada la piel, con una solución de bicloru- ro de hidrargírio al 1 por 1,000; la punción dió sa- lida á un pus hepático en la cantidad de 30 gra- mos, más ó menos, habiendo salido sangre en una segunda aspiración que se hizo; esto mani- festaba desde luego que se había penetrado en un pequeño foco anterior, independiente del princi- pal, por lo que se reservó para después la inci- sión en otro sitio más adecuado. Continuó con su mismo régimen aumentado solo con una po- 19 ción de extracto blando de quina en los' alimen- tos; leche con agua de cal, peptona y sopa por ali- mento. En la tarde el termómetro marcó 38° 4. Durante el día y en la noche no tuvo sino dos cámaras. El 2 de Diciembre amaneció con 37° 2, la piel siempre madorosa, dolor intenso en en la región hepática y el hombro derecho. Continuó some- tido al mismo régimen. En la tarde el termóme- tro subió á 38° 8. Las diarreas se cohibieron com- pletamente en este día. El 3 de Diciembre resolvió el jefe del servicio doctor Villar operar al enfermo; después de ha- ber previamente desinfectado la región, le hizo una incisión de 6 centímetros de longitud en la parte media del 8.° espacio intercostal que era el más ensanchando y ofrecía mayor dolor á la pre- sión, la incisión puso al descubierto la superficie del hígado, dando al mismo tiempo salida á unos 40 gramos de un líquido trasparente amarillo ci trino y que probablemente había salido de la ca- vidad pleural por un pequeño ojal hecho con el bis- turí en el seno costo-diafragmático, como funda- damente lo hacía suponer el ruido característico que se producía á cada movimiento respii atorio, como consecuencia de la entrada y salida del aire de dicha cavidad por el ojal que se había hecho accidentalmente; incindido en seguida el hígado con el bisturí, dió salida de un modo brusco, pues saltó hasta los vestidos del operador, á un pus de color chocolate, pero solo unos 150 gramos, pues su salida se interrumpió súbitamente, avo- cando por la herida con gran sorpresa nuestra, el epiplón gastro-cólico formando una hernia de 7 centímetros de longitud; explorada la herida se tocaba en el fondo la superficie lisa del hígado, que cedía á la presión del dedo y manifestaba la existencia del foco purulento, la abertura hepá- tica no fué accesible al dedo explorador. En esta emerjencia procedí á la curación conforme lo exi- 20 jíanlas circunstancias: hice el lavado antiséptico de la herida y de la hernia epiploica, con una so- lución de ácido fénico al 2 y i por ciento, atraje suavemente el epiplón hacia la extremidad ante- rior de la incisión, lo ligué á raz de la piel con un hilo fuerte y fijé los cabos al tórax por medio de tiras de esparadrapo; coloqué un pequeño drain en el fondo de la herida, vertiendo en ella y en el epiplón polvos de yodoformo, y concluí la cura siguiendo las prescripciones de la antisepsia mo- derna. Se le ordenó 5 centigramos de polvos de opio tres veces al día, y leche por alimento. En el trascurso del día experimentó el enfermo, un dolor intesísimo hacia la región epigástrica, por lo que fué indispensable hacerle una inyección de 12 miligramos de clorhidrato de morfina; la tem- peratura subió en la tarde á solo 38°; la noche fué buena. El 4 de Diciembre el enfermo tenía 37°, estaba tranquilo, no había dolor en el vientre á la pre- sión, solo sí un ligero balonamiento, la supura- ción fué insignificante, el epiplón estaba retraído y bastante congestionado, la abertura ú ojal que puso en comunicación la cavidad de la pleura con el exterior y que fué indudablemente pequeña se obstruyó, pues no habían signos de entrada ni de salida del aire como en el día anterior, en que dicho fenómeno era manifiesto. Se le hizo la respectiva cura antiséptica, cuidando de fijar siempre con esparadrapo los cabos del hilo con que se había ligado el epiplón. En este día con- tinuó sometido al régimen del día anterior. En la tarde el termómetro marcó 37° 8. La noche fué tranquila. El 5 de Diciembre tenía 37° 4 de temperatura en la mañana, el estado general había mejorado, pues la adinamia no era tan grande como en días anteriores, la supuración insignificante, el epi- plón parecía inflamado. Se le hizo la cura con- veniente y se le sometió al mismo régimen. 21 El 6 amaneció con 37°, la supuración casi nula; como existieran signos de adherencia del epiplón con la extremidad anterior de la herida, en el punto de contacto con ella, hice la resección de él por debajo de la ligadura, lo que fné seguido de una pequeña hemorragia que pronto cesó; quité el pequeño drain, é hice la respectiva cura ción. En la tarde el termómetro marcó 37° 4. Desde el 7 hasta el 9 inclusive continúe) más ó menos en el mismo estado y spmetido al mismo régimen. En la tarde del último día la tempera- tura subió á 38° 5. El 10, el termómetro señaló 37° 2, el enfermo acusaba dolor pronunciado en la región hepática: como los temores de complicación habían desapa- recido, se hacía necesario evacuar el foco puru- lento hepático, paralo que hice por medio del bis- turí nna incisión oblicua y de abajo á arriba, en el fondo de la herida que había quedado á conse- cuencia de la primera incisión, la que dió por re- sultado la salida de 2,000 gramos de pus color chocolate, coloqué en el foco 2 gruesos tubos de drain en asa, hice el lavado antiséptico de él por medio de un irrigador colocado á un metro de altura, é inmediatamente después la cura respec- tiva. Se le mandó 60 gramos de vino de quina dos veces en el día, y buena alimentación. En la tarde el termómetro marcó 37° 3. En la noche le aparecieron diarreas. El 11, apirexia, supuración abundantísima, continuaron las diarreas serosas de color amari- llo. Se le prescribió: Paulinia Salicil. bismuto . • aa i 50 centg. Naftalina 20 ,, 3 veces al día leche con agua de cal por alimento. En la tarde la temperatura era de 37° 2. 22 Desde el 12 hasta el 16 en que siguió la apire- xia, continuó sometido casi al mismo régimen con lijeras variaciones; el foco y la supuración ha- bían disminuido considerablemente, se hizo ne- cesario quitar un drain; las diarreas habían de- saparecido. Desde el 17 de Diciembre continuó la mejoría sin interrupción, el apetito reapareció y el orga- nismo iba recobrando paulatinamente su vigor normal. Fué sometido á un régimen tónico-re- constituyente y buena alimentación. En cnanto al tratamiento local, hubo necesidad, después de quitado el último drain de recurrir á las inyec- ciones ds tintura de yodo, nitrato de plata, sul- furo de carbono, etc., pues la cicatrización se ve- rificaba con mucha lentitud, y el trayecto que quedaba tendía á hacerse fistuloso. E12.de Abril de D92 en que fué dado de alta el trayecto estaba cicatrizado, y Avelino gozaba de una salud envidiable. II Francisco Zamora de 24- años de edad, nacido en Francia, blanco, de temperamento linfático y constitución regular, ingresó al Hospital "Dos de Mayo" el 20 de Julio de 1892 y ocupó la cama N.° 6 de la sala de Nuestra Señora de los Dolores per- teneciente al servicio del doctor don Leonardo Villar. Zamora gustaba de las bebidas alcohólicas de las que había hecho uso con bastante frecuencia; tres meses antes de su ingreso á este hospital tu- vo una disentería y poco tiempo después una con- gestión al hígado, que se curó en Hospital Italia- no, pocos días después de su salida de este esta- 23 blecimiento, principió á sentir fiebre, y dolores hacia el hígado, los que fueron en aumento, por lo que decidió venir á medicinarse á este hos- pital. Examinado presentaba el siguiente cuadro de síntomas: a pirexia, pulso pequeño y frecuente, enflaquecimiento notable, tinte subictérico de la piel y de las conjuntivas oculares, piel madorosa, diarreas serosas albinas numerosas; en el hipocon- drio derecho se notaba aboveda miento pronuncia- do y aumento en la extensión de la macicez hepá- tica; dolor espontaneo y á la presión en la misma región el que se irradiaba hacia el hombro del mismo lado. El diagnóstico no podía dejarse es- perar, se trataba de una Hepatitis supurada. Estando el paciente en condición tan deplora- ble, lo único que había que hacer por el mo- mento era combatir la diarrea á linde que no au- mentara su postración, por lo que se le instituyó el siguiente tratamiento: Salicilato bismuto. Paulinia áá 50 centg. 3 veces al día. Naftalina 10 centg. Leché con agua de cal por único alimento. El termómetro en la tarde de este día marcó 38°8. Al siguiente día 21 de Julio, amaneció apiréti- co, su piel madorosa, había sudado profusamente en la mañana, las camaras habían disminuido en número. Continuó con el mismo régimen del día anterior. En la tarde 38°4. El 22 de Julio, el Jefe del servicio Dr. Villar re- solvió operar al enfermo; después de lavada la re- gión se hizo una punción exploratriz por debajo de las falsas costillas, que era el punto más dolo- roso, prominente y que dejaba sentir una fluc- tuación profunda; una vez comprobada la exis- tencia del foco purulento, se procedió á su abertu- 24 ra con un bisturí, haciendo una incisión de 5 cen- tímetros de longitud que costeaba el borde inferior de los cartílagos costales, distante la extremidad interna de ella 4 centímetros de la linea media; in- mediatamente saltó el pus de color chocolate, pero prontamente se interrumpió su salida, coincidien- do esto con la salida brusca del epiplón mayor por la herida abdominal en la extensión de 12 centí- metros; siendo la 2.a vez que presenciaba tal accidente, procedí á semejanza del caso anterior: introduje el dedo en el fondo de la herida y toqué la superficie lisa del hígado, no intentando bus- car la herida hepática, tomé el epiplón y lo ligué con un fuerte hilo á raz de la piel, arrastrándolo hacia la extremidad interna déla incisión, fijé los cabos al rededor del tronco anudándolos y colo- cando tiras de esparadrapo; se hizo el lavaje an- tiséptico con toda prolijidad por el interno del ser- vicio señor Pedro Galup, empleando una solución de ácido fénico al 3 por 100, se colocó un pequeño drain en la herida, la que se cubrió de yo- doformo y se concluyó la cura colocando los apósitos convenientes. En este día se le prescri- bió como régimen 20 centg. de opio en 8 pildoras una cada dos horas, leche por alimento; dos ho- ras después de la operación, experimentó un do- lor intenso hacia el epigastrio que le continuó en el resto del día, el vientré se balonó y además le sobrevinieron vómitos; en la tarde hubo necesidad de hacerle una inyección de 15 miligramos de clorhidrato de morfina y se le prescribió una cu- charada de Poción Riviér cada dos horas. En la tarde el termómetro marcó solo 37°8. Pasó la no- che algo tranquilo pues los vómitos y dolor epi- gástrico desaparecieron. Al día siguiente 23 de Julio, el enfermo ama- neció apirético, tranquilo, su pulso siempre pe- queño; en el vientre se notaba solo un ligero ba- lonamiento, no tenía dolor, había tenido dos cá- maras en la mañana; descubierta la herida se en- 25 Contró el epiplón con un principio de mortifica- ción, pues presentaba un color violáceo, muy poca supuración, y no había traza de pus hepático; se hizo la resección del epiplón inmediatamente por encima de la ligadura, dejando todavía esta sin moverla, á fin de no desprender las adherencias recientes del epiplón con la herida; se hizo la cu- ra antiséptica conveniente y se prescribió: Naftalina 10 centg. Opio . 5 centg. 3 veces al día. Leche con agua de cal por alimento. El día pasó bastante tranquilo, solo tuvo una cámara. El termómetro marcó 38° en la tarde. La noche fué buena. El 24 de Julio amaneció apirético, las diarreas habían desaparecido, se hizo la exisión del pedí- culo epiploico que había quedado junto con la li- gadura. El mismo régimen del día anterior. En la tarde 38°. Los días 25, 26, 27 y 28 continuó más ó menos en el mismo estado, apirético en las mañanas un poco fébril en las tardes. En esos días estuvo sometido á la acción del opío que se le adminis- tró á la dosis de 5 centg. tres veces en el día y á leche como único alimento. El de 29 de Junio, como los síntomas de exis- tencia del foco hepático persistían, pues con la incisión que se practicó, solo se vació una peque- ña parte de él, se procedió á una segunda opera- ción, y para mayor seguridad se hizo una pun- ción previa con un trocar de parasentesis en el 7.° espacio intercostal y se le dejó en el sitio á fin de que sirviera de guía al bisturí que se introdujo in- mediatamente haciendo una incisión de 6 centí- metros, que dió salida á unos 2600 gramos de pus color chocolate. Se colocaron cuatro gruesos tu* vos de drain en el foco, se hizo el lavaje anti- 26 séptico por medio de un irrigador y se concluyó la cura convenientemente, habiendo colocado en la primitiva herida unas tiras de esparadrapo im- bricadas á fin de facilitar la adherencia de sus la- bios. Se le prescribió una poción de Extracto blando de quina para que tomara tres veces al día. En la tarde estaba apirético. El 29 de Junio amaneció bastante reanimado, el foco supuró abundantemente; se le hizo la cu- ración local; continúe) sometido al mismo régi- men. En la tarde apirético. Desde el 1." de Julio hasta el 15 en que conclu- yó la cicatrización de la primera incisión, conti- nuó la mejoría de una manera progresiva, el fo- co se iba reduciendo lo mismo que la supuración, habiéndosele quitado un drain. En este interva- lo de tiempo tuvo dos ó tres días de diarreas que fueron combatidas con la medicación oportuna. Continuó el paciente recuperando paulatina- mente sus fuerzas y el foco de supuración dismi- nuyendo; el 16 de Setiembre se quitó el último drain. Como había quedado un trayecto que no dismi- nuía ni de longitud ni diámetro, no obstante las inyecciones estimulantes que se emplearon, se hi-. zo necesario desbridarlo á derecha é izquierda el 2 de Octubre; habiendo quedado completamente terminada la cicatrización el 26 de Octubre de 1892, en que Zamora fué dado de alta en pleno goze de salud. Dispensad, señores Catedráticos, la imperfec- ción del presente bosquejo que si me he atrevido á presentároslo, ha sido confiado en vuestra reco- nocida benevolencia. Lima, Julio de 1893. V.» B." M. González Olaechea. L. Villar. CUESTIONARIO Para el grado de Dr. del Bachiller p. pÍAXI/VHLIANO pONZALEZ pLAECHEA Anatomía descriptiva. -Epéndimo. Física médica é higiene.-Influencia higiénica y terapéutica de los baños de mar. Química médica.-Investigación del Indican en la orina-Organos en que existe-Causas de su producción y de su expulsión. Historia natural médica.-Familia de las Um- belíferas. Fisiología.-Funciones de la médula espinal. Anatomía general y patológica.-Tejido fibro- so.-Fibroma. Bacteriología.-Bacilo de la tuberculosis. Patología general.-Esfígmografía clínica. Farmacia. -Extractos fluidos. Terapéutica y materia médica.-Digitalina, su acción fisiológica y terapéutica. Anatomía topográfica y medicina operatoria. -Región supra-hioídea-Amputación subas- tragalina. Nosografía quirúrgica {lev. curso).-Terapéu- tica de los traumatismos de la cavidad peri- toneal. 28 Nosografía quirúrgica (A" curso). - Conjunta vitis blenorrágica. - * | Nosografía médica. -Ataxia locomotriz progre- siva. Partos, Enfermedades puerperales y de ni- ños.-Textura muscular del útero grávido. Medicina legal y toxicología. - Pronóstico médico-legal de las contusiones de la pared anterior del abdomen. Ciánica médica (Hombres).-Diagnostico diferen- cial entre la Cirrosis atrófica, hipertrófica y sifilítica del hígado. Clínica médica (Mujeres).--Etiología y patoge- nia de la anemia cerebral. Clínica quirúrgica (Hombres). - Aneurisma di- fuso, su tratamiento. Clínica quirúrgica (Mujeres)-Medios antisép- ticos en las operaciones de los órganos geni- tales de la mujer. Clínica de partos.-Conducta que debe obser- varse en las presentaciones de cara. Lima, Setiembre 20 de 1S93. J^lnnurl í. barrios. El Secretario. V.° B.°-El Decano, I. Tillnr.