í TESIS < 60STBNIBA ANTE LA DE AlQM M ™ PARA OPTAR EL GRADO DE DOCTOR POR EL LICENCIADO j^AMON M-OJ^ALES. LIMA. IMPRENTA DE MASIAS HERMANOS Galle de Baquíjano Núm. 317. 1878. TESIS SOSTENIDA ANTE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LIMA PARA OPTAR EL GRADO DE DOCTOR POR EL LICENCIADO j^AMON M O PEALES. IMPRENTA DE MASIAS HERMANOS Calle de Baquíjano Núm. 317. LIMA. 1878. JSp^ Decano: Señores: Al dar cumplimiento á la prescripción del artículo 310 del Reglamento General de Instrucción Pública, he creído que puede tener algún interés cualquiera trabajo sobre una enfermedad que no respeta pais, ni edad, ni sexo, ni clase, y que apesar de los adelan- tos de la ciencia diezma implacablemente al género humano. Me refiero señores, á la tisis pulmonar, enfermedad que apesar de ser tan común y de haber sido el obje- to de tantos estudios, aun no se ha dicho sobre ella la última palabra. Hoy mismo está en debate la cues- tión sobre su dualidad. Por mi parte traigo á este debate un contingente muy modesto por el número de observaciones; pero en cambio, como vereis, son concluyentes para pro- bar la siguiente proposición que voy á sostener. La dualidad clínica de la tisis pulmonar. La frase tísis pulmonar tomada en su sentido clínico no ha dado lugar á controversia alguna. Los autores antiguos y modernos están acordes en llamar así á 4 un estado caracterizado por-fiebre éctica, tos fre- cuente, espectoracion purulenta, demacración, sudo- res y diarreas colicuativos. Pero en su acepción ana- tómica lia sido el objeto de una lucha tenaz que se perpetua hasta el dia. En el siglo pasado se admitían muchas especies de tisis. Portal, Morton y Sauvages admitían catorce, diez y seis y hasta veinte especies. La obra de Cullen que apareció en el último tercio de ese siglo restringe á tres las especies de tisis: Ia Las consecutivas á hemoptisis: 2a á la supuración de los pulmones de resultas de la neumonía; 3a Al tubérculo. Bayle admite también tres especies: Ia Lesiones in- flamatorias supuradas; 2a granulaciones ó tubérculos y 3a una infiltración homogénea de materia blanque- cina, lisa y compacta. Para no fatigar vuestra aten- ción con una larga revista histórica os diré en resú- men que hasta 1819 todos los autores sostenían la pluralidad de la tisis pulmonar. En esa fecha apare- ce el célebre-«tratado de la auscultación mediata» que hace una revolución completa en la tisiología an- tigua y refunde todas las especies de tisis hasta en- tonces admitidas, en una sola: la tisis tuberculosa; de tal manera que, desde entonces, las expresiones tisis pulmonar y tisis tuberculosa fueron perfecta- mente sinónimas. La doctrina unicista de Laennec se apoyaba en es- ta proposición falsa:-«la trasformacion caseosa es ATRIBUTO ESPECIAL DEL TUBÉRCULO»-proposición qU6 no probó; y sin embargo- con el prestigio de su nom- bre inmortal esa doctrina llegó á ser universal duran- te treinta años. r, r, \ Graves en su clínica fué el primero en combatirla probando la existencia de neumonías y de bronquitis escrofulosas que después de haber presentado todos los síntomas de consunción han terminado por la muerte, y en la autopsia no ha podido encontrar un solo tubérculo. Virchow rechazó en el campo microscópico el error 5 de Laennec, demostrando que el proceso de caseifi- cación nada tiene de específico, que no es atributo es- pecial del tubérculo, que otras formaciones que nada tienen de común con el tubérculo, tales como: anti- guos tumores cancerosos, colecciones purulentas en- quistadas, infarto .; hemorrágicos, ganglios linfáticos infartados &. presentan el mismo proceso. En conse- cuencia establece la dualidad de la tisis que puede ser producida por tubérculos ó por procesos simple- mente inflamatorios, que mas tarde sufren la meta- morfosis caseosa y concluye afirmando que: la histo- ria DE LA TÍSIS TIENE QUE OCUPARSE MUCHO MAS DE HE- PATIZACIONES CASEOSAS QUE DELOS TUBÉRCULOS. Nieme- yer participando de las mismas ideas sostiene que en la gran mayoría de casos los tubérculos se presentan en individuos que han tenido ó tienen focos caseosos. En la enciclopedia de Reynolds, en el artículo «Ti- sis» el profesor Bennet de Edimburgo combate las opiniones de Virchow y después de hacer la descrip- ción histológica del tubérculo tal como la hace éste, anade-«Esta descripción de pequeños nucléolos en ■el interior de las células y el aspecto bajo el cual fi- gura la estructura del tubérculo no han sido jamas confirmados por ningún histólogo. El tubérculo es un producto mórbido tan común, que si su manera de ■ser fuera realmente tal, se vería al instante que es asi; sin embargo nuestros esfuerzos mas perseverantes y repetidos han sido infructuosos. No hemos podido ver lo que Virchow describe y no hay una sola pre- paración capaz de demostrarlo. Células que conten- gan muchos mucleolos son muy raras asociadas al tubérculo y cuando se las encuentra son evidente- mente el resultado de una irritación accidental del tejido que se produce al rededor de los productos mór- bidos; son un resultado, no una causa. En sus ''Lec- ciones clínicas» se expresa así: Considero pues el tu- bérculo como un exudado que puede ser vertido en todos los tejidos vasculares de la misma manera y 6 por el mismo mecanismo que en la inflamación; sola- mente que: por falta de fuerza vital es incapaz de pa- sar por las mismas transformaciones, y es el sitio de esfuerzos débiles y abortivos de organización, que, generalmente terminan por la desintegración y la ul- ceración. Por la misma razón observamos que cuan- do una verdadera inflamación se hace crónica, con debilidad, los síntomas y los fenómenos generales son idénticos á los de la tuberculosis. Por consiguiente, hay poca diferencia entre una neumonía crónica del vértice y una tisis desde que una pasa á ser la otra. En cuanto al origen de la debilidad que produce este efecto sobre la exudación, debemos atribuirlo á una nutrición imperfecta. Pidoux, que admite la teoria celular de Virchow con respecto al tubérculo sostiene la identidad de este producto mórbido y de la materia caseosa la causa, de ambos es la misma, no hay mas dife- rencia que de sitio. El tubérculo nace en el tejido conectivo; la materia caseosa en los alveolos pul- monares que como se sabe están revestidos de un epitelium pavimentoso. Esta circunstancia esplica, como la irritación tuberculosa diatesica afectando este tejido da lugar á un producto Gaseiforme ó abortado: en tanto que, cuando afecta el tegido conectivo engen- dra gren ilaciones formadas de células plasmáticas atrofiadas y luego abortadas también. Como el tejido conectivo tiene elementos y una vitalidad mas robus- tos y menos efímeros que el tejido propio de las mm cosas y su epitelium principalmente en los- alveolos pulmonares en que están reducidos á su mas simple espresion, se comprende fácilmente que los neopla- mas del tejido conectivo tengan formas mas comple- tas, mas ricas y persistentes que los neoplasmas de estas membranas. La diferencia que la escuela ale- mana pretende establecer entre las tuberculosis y los procesos neumónicos fundándose en que el producto de la primera es granuloso y el de la segunda Gasei- forme, es mas aparente que real. Nada prueba que en 7 fin origen los corpúsculos de la sustancia caseosa no tengan una forma mas orgánica, no hayan sido célu- las mas ó menos bien formadas y afectadas de una degeneración gránulo-grasosa mucho mas rápida que las granulaciones tuberculosas del tejido conectivo. Herard y Cornil admiten la neumonía caseosa co- mo la causa de los depósitos que se encuentran en el tejido pulmonar, en la tisis crónica; pero creen que las granulaciones tuberculosas son una parte inte- grante de la enfermedad bajo todas sus formas, de tal manera que están dispuestos á admitir la preexisten- cia de tubérculos aun en las piezas anatómicas que no presentan ni vestigios de ellos; y sostienen que es- tas neumonías son siempre caquécticas y que como el tubérculo se desarrollan bajo la influencia de una cau- sa debilitante, de una depresión de la vitalidad gene- ral, Al entrar en estos detalles mi objeto no es otro que presentaros las ideas hoy reinantes y tratar después, no de emitir una opinión, sino simplemente de hacer algunas apreciaciones de ellas para ver hasta que pun • to son conciliables las opiniones de hombres tan escla- recidos. La cuestión sobre textura del tubérculo no la toca- ré; es cuestión de microscopio, en que Virchow ve cé- lulas multinucleares allí donde Bennet no ve mas que un exudado molecular; felizmente la solución de esta cuestión no interesa directamente al asunto de que me ocupo. La conclusión de Virchow y Niemeyer en que afir- man el predominio numérico y la preexistencia de los procesos caseosos sobre los tuberculosos en la tisis pul- monar; conclusión perfectamente opuesta á la de He- rard y Cornil no está probada por los unos ni por los otros; faltan investigaciones dirigidas en este senti- do para dirimir la cuestión. Cierto es que Slaujanski en 139 autopsias de tísicos ha encontrado 123 casos de neumonías diversas y 16 de tuberculosis; pero eviden- 8 teniente estas cifras son muy exageradas para sor ad- mitidas sin que nuevos y mas estensos trabajos las comprueben. En cuanto á las relaciones entre la tisis caseosa y la tuberculosis la escuela alemana mirando la cuestión bajo su punto de vista anatómico separa demasiado los procesos neumónicos caseosos de la tuberculosis y considerad aquellos como causa de estos (1.) La escuela francesa mira la tisis bajo un punto de vista mas alto;colocada en el terreno vitalista, considera el tubérculo y la materia caseosa como productos equi- valentes; vé en el proceso caseoso y en el proceso tubér- culoso manifestaciones de una misma diátesis; la diá- tesis tuberculosa. (2) El estudio atento *0 imparcial . de los fundamentos en que basan sus opiniones los autores de ambas es- cuelas me conduce á formular las conclusiones siguien- tes.-La coexistencia tan frecuente de ambos proce- sos, de tal manera que es raro ver el término de una tuberculosis sin que se presenten focos caseosos y vi- ce versa; y el hecho de que á veces [se presentan pri- mero los focos caseosos y otras veces los tubérculos prueba que la coexistencia de ambos procesos no im- plica relación de causalidad entre ellos. La conclusión lógica es pues, que los dos procesos dependen de una causa común. Atendiendo á los productos imperfectos y degradados de ambos procesos, esa causa común es una debilidad constitucional, un estado de depresión de la vitalidad. Este estado general de la economia se manifiesta como una diátesis en la tuberculosis; de donde concluyo que la tisis tuberculosa y la tisis ca- seosa son manifestaciones de la diátesis tuberculosa. Pero hay que hacer una distinción de gran impor- tancia con respecto á la tisis caseosa, y es la que se funda en los hechos siguientes: 1.® en casos plena- mente probados de procesos neumónicos tisiógenos (1) Pidonx Etudes générales et pratiques sur la phthtisie 1873. p.27. (2) Niemeyer tratado de patología interna 1SG9 t. 1 ° p. 250. 9 que han terminado por la muerte y que en la autopsia no se ha encontrado ni vestigios de tubérculos; 2.° casos idénticos y frecuentes en que en la autopsia al la- do de focos caseosos antiguos se presentan tubérculos recientes; 3.° casos que han terminado por el res- tablecimiento mas ó menos completo de la salud 4."' los procesos neumónicos caseosos no se generalizan se limitan á los pulmones; 5.° estos casos de tisis ca- seosa se presentan generalmente en individuos bien conformados sin antecedentes hereditarios, en indivi- duos debilitados mas bien que débiles, y la enferme- dad ha estallado por causas determinantes mas ó me- nos manifiestas. Estos hechos parece que son suficientes para probar que si bien la tisis caseosa es una manifestación de la diátesis tuberculosa puede desarrollarse fuera del es- tado diatésico y revela un estado de debilidad consti-- tucional menos profundo y por consiguiente menos grave que el de la tisis tuberculosa. En el terreno clínico; una enfermedad que difiere de otra por sus causas, sus lesiones, sus síntomas y su terminación merece un cuadro aparte en la Noso' grafía. Bajo estos aspectos paso á establecer la dualidad clínica de la tisis pulmonar. He dicho ya que las lesiones en la tisis caseosa se limitan á los pulmones, mientras que en la tuberculosa casi siempre se generalizan. El tubérculo en su estado inicial es una granula- ción semi-transparente que nace del tejido conectivo (1) y cuyo mayor desarrollo alcanza las dimensio- nes de un grano de mijo. La materia caseosa de los (1) Cornil y Ranvier son los únicos autores contemporáneos que dicen haber visto granulaciones tuberculosas que provienen del epi- telimn, de los alveolos, de la glándula tiroides y añaden que no es raro ver que los alveolos pulmonares contienen granulaciones que parecen no haber podido formarse sino á expensas del epitelium de estos alveolos, Manuel de histologie palthologique, p. 205 y 206. 10 focos neumónicos se presenta "bajo la forma de masas mas ó menos voluminosas que se desarrollan casi siem- pre á expensas del epitelium pavimentos© que tapiza los alveolos pulmonares. La materia caseosa en su principio es pues, al contrario del tubérculo, intra-ve- sicular. El profesor Jaceoud establece el diagnóstico diferen- cial entre la tisis caseosa y la tuberculosa basado en el exámen l.° de los antecedentes; 2.0, de la invasión de la enfermedad y 8.° de su marcha. Con respecto á los antecedentes considera, y la ob- servación diaria lo confirma que la escrofulosis ante' rior en un tísico es una fuerte presunción en favor de- la tuberculosis. Niemeyer, Pidouxy casi todos los au- tores modernos sostienen que la escrofulosis délos ni- ños pasa á ser tuberculosis en la edad adulta. Las ti- sis consecutivas á las pirexias con determinación pul- monar, las que se desarrollan á consecuencia de la coqueluche y en el curso de la diabetes sacarina son casi siempre caseosas. La herencia no ofrece, según Jaccoud, mas que probabilidades muy limitadas para la determinación específica de la tisis por que los datos recojidos so- bre el particular se refieren á la tisis en general. En cuanto á la invasión, si es aguda solo corres- ponde á los procesos neumónicos y á la tuberculosis miliar aguda. En estos casos, queda reducida la cues- tión á establecer el diagnóstico diferencial entre la neumonía catarral, que es el proceso neumónico mas común y la granulosis miliar.. Este diagnóstico lo. funda en los caracteres térmicos. En la neumonía catarral hay remitencias muy notables en las maña- nas y el trazado térmico que rara vez llega á 40° es irregular en su conjunto presentando la curva oscila- ciones, en mas ó en menos.. Lo contrario sucede en la granulosis; hay también remisiones matinales; pero insignificantes, pues apenas alcanzan á algunos décimos de grado. El termómetro llega casi desde el 11 principio á 40° y aun sube y se sostiene á esta altura c asi uniformemente hasta el fin. Por otra parte la auscultación y la percusión revelan desde los prime- ros dias los signos físicos de la neumonía, en tanto que en la granulosis se presentan mucho mas tarde y á veces 3 ó 4 dias antes de la muerte. Ultimamen- te los procesos neumónicos tisiógenos agudos por po* co que se prolonguen ofrecen los signos del reblande- cimiento y excavación pulmonar y su consecuencia obligada: la tisis. Mi observación n°. 1 comprueba los caracteres asignados por Jaccoud á la granulosis. Cuando la invasión es lenta, si se inicia por una bronquitis á frigore es casi seguro que se trata de una tisis caseosa; es el caso de esas bronquitis lla- madas consuntivas por Niemeyer y escrofulosas por Graves y que ambos consideran independientes de la tuberculosis. Esta teoría me parece demasiado ex- clusiva. En efecto: que se adopte la doctrina histogé- nica de la exudación sostenida por Bennet ó la doc- trina celular de Virchow, el resultado es que en am- bas, un proceso irritativo análogo á la inflamación preside á la génesis del tubérculo. En teoría pues, nada mas natural que el desarrollo de una tuberculo- sis en un individuo predispuesto con motivo de una bronquitis á frigore. En la práctica, es muy común cuando se piden á un tuberculoso datos anamnésticos, que el enfermo haga derivar el principio de su mal de un resfrio, de un constipado descuidado. El mismo Graves á quien cita tantas veces Jaccoud dice en su clínica lo siguiente: «Laennec ha dicho que la bronquitis no ocasiona jamas la producción de tubérculos.-Yo niego rotundamente esta proposición. Siempre es su- mamente peligroso para un individuo escrofuloso el desarrollo de un catarro ó de una neumonía á frigore á causa de que estas enfermedades tienen una influen-1 cia directa y poderosa sobre la génesis de los tubér- culos y la supuración del pulmón.» La invasión lenta ó tórpida y gradual sin sínto- 12 mas locales apreciables hace presumir una tubeifcu- losis y esta presunción se convierte casi en certidum- bre si se trata de un joven que haya sufrido acciden- tes escrofulosos en su infancia y presente ese hábito exterior característico de los tuberculosos. Mas tar- de se presentan en la tuberculosis como signos dife- renciales la matitez de los vértices y las alteraciones en el ritmo y timbre del ruido respiratorio, la discor- dancia entre el deterioro general y la insignificancia de las alteraciones locales. A estos signos agrega J accoud este otro que indudablemente es importatí- simo-"En la tisis tuberculosa es casi la regla que se •extiendan las lesiones mas allá del aparato respirato- rio; por el contrario, la circunscripción de los desór- denes á los pulmones, es la regla para la tisis neumó- nica. El pronóstico es distinto en ambas especies de ti- sis. La tuberculosis miliar aguda termina casi cons- tantemente por la muerte. (1) La tuberculosis ulce- rosa tiene en la inmensa mayoría de casos la misma terminación. Son ecepcionables y cuestionables los ■casos de curación. Lo contrario sucede en los procesos neumónicos ti- siógenos que son curables aun en el periodo de esca- -vacion pulmonar. Pero me creo en el deber de hacer á este respecto una restricción, y es, que la tisis ca- seosa es una afección sumamente grave. Al llamarla neumonía caseosa, catarral, lobular, consolidaciones pulmonares localizadas &a no por eso se le quita su carácter de gravedad y debe comprenderlo asi el en- fermo para que se resuelva á seguir los consejos y hasta los sacrificios que el médico le impone y para que mas tarde no sufra una decepción. Hecha esta restricción la curabilidad de la tisis es un hecho pro- (1) Lebert refiere haber encontrado en cuatro autopsias una tuber- culización miliar diseminada, curada. Los residuos de la enferme- dad presentaban los caracteres de un proceso completamente ex- tinguido. 13 hado por las necropsias de individuos que mueren de diferentes enfermedades en una edad avanzada y que presentan en los pulmones vestigios de una tisis mas o menos remota, Boger y Boudet afirman que en la Salpétriére una proporción considerable de los que mueren en una edad avanzada ofrecen en la autop- sia indicios de enfermedad pulmonar antecedente. Estos hechos que evidentemente se refieren á los procesos caseosos son, muy consoladores porque prue- ban no solo que?la tisis caseosa cura con frecuencia sino que cura espontáneamente y en consecuencia las pro- babilidades de curación son mayores con un trata- miento apropiado. En cuanto al tratamiento; ningún remedio es sufi- ciente para curar la tisis pulmunar. Sostener lo con- trario es desconocer la naturaleza de esta enferme- dad cuyo carácter esencial es una debilidad constitu- cional mas ó menos profunda y 1-a resultante de mu- chas causas hereditarias ó personales que lenta pero radicalmente deprimen la energía vital. Esta nocion de la enfermedad conduce natural- mente á basar el tratamiento en la aplicación rigu- rosa de las leyes higiénicas y en una medicación tónica. OBSERVACIONES. Observación Núin. 1. SALA DE SAN PEDRO NÚMERO 7. Tuberculosis miliar aguda de forma tifoidea.-Muerte por meningitis. Cármen Pando natural de Lima, mestiza, de 29 anos, cunstitucion mediana, temperamento linfático, sin antecedentes hereditarios. 14 En su niñez ha tenido infartos ganglionares del cuello y un eczema de las orejas. Veinte días antes de su ingreso al hospital fue aco- metida de escalofrios y luego de fiebre, cefalalgia y tos. El 3 de Julio de 1877 entró á la sala de San Pedro y ocupó la cama número 7. Su estado era el siguiente: No hay enflaquecimiento notable, la fiebre es alta, postración considerable, vientre ligeramente meteori- zado, infarto esplénico. No hay gorgoteo ileocecal ni manchas; pero si sudámina, sobre el vientre princi- palmente; hay tos frecuente y sudores; no hay diar- rea. La inteligencia en estado de integridad. La auscultación revela la existencia de estertores sivilantes y mucosos diseminados; sonoridad normal. Prescripción. poción kermetizada.-En los dias si- guientes, la situación empeora; la enferma constante- mente en decúbito dorsal está triste y apática: la es- ploracion del tórax no revela mas, que los mismos es- tertores, pero hay diarrea, la lengua se seca y se po- ne fulijinosa y la fiebre que oscilaba en los primeros dias entre 38°, 5 y 40° presentándose con frecuencia los recargos en las mañanas, alcanza y se sostiene poco mas ó menos en 40.° Como se ve en el trazado correspondiente el 16 en que se presenta la compli- cación meníngea mientras que el pulso se hacia me- nos frecuente, el calor subía hasta el momento de la muerte, fenómeno que es común en la meningitis simple pero no en la granulosa. Durante los tres pri- meros días tomó su looc kermetizado y después se le prescribió una pocion con estracto de quina, valeria- na y alcanfor. El dia 16 se presentaron nuevos fenó- menos, náuseas, vómitos, cefalalgia, delirio y luego un estado comatoso del que no salió la enferma hasta que sobrevino la muerte. Autopsia.-Pleuras sanas, sin aderencias ni falsas membranas en su superficie. Los pulmones conges- tionados en las bases y bordes posteriores. El parén- DIAGNÓSTICO 15 juina pulmonar está lleno en ambos lados, de la base il vértice de tubérculos miliares de un blanco amari- lento. Estos tubérculos están algo mas desarrollados en la base. No hay vestigios de focos caseosos ni de cavernas antiguas. Serosidad fihrinosa abundante en la cavidad de la aracnoides, granulaciones miliares grises sobre todo al nivel del quiasma en la cisura de Sylvio y á lo largo de los pedúnculos cerebrales.-Pla- as de Peyer sanas. Observación Xúm. 2. SALA DE SAN PEDRO. NÚMERO 33, Tisis caseosa consecutiva á hemoptisis por desviación del flujo menstrual. Micaela Salinas, india, 19 años, nacida en Arequi- pa. En su familia no ha habido enfermos del pulmón. Constitución buena, sin antecedentes escrofulosos en su ninez. En el mes de Julio de 1877, la vi en la calle de Mo- •quegua número 230, con motivo de una hemoptisis; hacia dos meses que el flujo catamenial no se presen- taba. Al dia siguiente en que volví á verla la hemop- tisis habia cesado, no había fiebre, ni tos ni dolor al- guno. La auscultación y la percusión no manifesta- ban nada anormal en los pulmones. En los primeros dias de Setiembre, nueva hemoptisis y mas abundan- te; el flujo menstrual no se habia presentado. Pasa- da la hemorragia, la esploracion mas atenta del to- r-ax, manifestaba que los pulmones se hallaban en ♦instado normal. El 5 de Octubre repite la hemoptisis y al dia siguiente en la mañana, después de haber ce- sado la hemoptisis es acometida de escalofríos viclen- .tos y repetidos, fiebre, tos, diasnea y dolor agudo por debajo de la mama derecha. La esploracion del pecho dió aun resultados negativos en el sentido de una afección pulmonar; pero al dia siguiente, es decir el 16 7 se presentaba en la espalda hacia la base del pul- món derecho sub-matitez, crepitación tíña, soplo bron- quial y broncofonía; la espectoracion era viscosa y sanguinolenta. El 8, el soplo y la broncofonía se es- tendieron, haciéndose mas sonoros; la matitez era, completa en la base mientras que,, la percusión y la auscultación en el vértice y en el pulmón izquierdo, manifestaban su estado de integridad. La fiebre alta, la piel seca, la tos frecuente, el dolor sub-mamario. agudo y la espectoracion verdosa y sanguinolenta. La existencia de una pulmonía limitada al lóbulo inferior del pulmón derecho era pues evidente. Motivos independientes de mi voluntad me hicieron, perder de vista á la enferma hasta el 11 de Noviem- bre en que ingresó á la sala de San Pedro cama nu- mero 33. Su enflaquecimiento era tal que estaba casi desconocida. La auscultación hacia percibir en la ba- se del pulmón derecho un soplo cavernoso, casi anfó- rico, gorgoteo y pectoriloquia.. Una vasta caverna existia pues en el lóbulo inferior del pulmón derecho. En el vértice se oian algunos estertores sub-crepitan- tes y ademas, soplo y broncofonía; la percusión á es- te nivel daba un sonido mate. Por delante en la base matitez completa, soplo tuhario y egofonía; por deba- jo de la clavícula sub-matitez y frote pleurético. En el pulmón izquierdo lo único que se percibía era una respiración pueril. La tos era frecuente, la espectoracion purulenta y en gran cantidad, había ademas disnea y dolor en la región infra-clavicular, diarrea y sudores nocturnos profusos. La fiebre era alta como lo manifiesta el trazado correspondiente. Se le prescribió la pocion estimulante de Jaccoud [compuesta de vino, añejo 120 gramos-estracto blan- do de quina 4 gramos-tintura de canela 8 gramos- coñac y jarabe de corteza de naranja á 30 gramos.] cada dos horas una cucharada. Esta pocion tuvo que suspenderse al dia siguiente con motivo de haber au- DIAGNOSTICO 17 Alentado la diarrea. Se ordene) entonces un cocimien- ,o blanco laudanizado á beneficio del cual disminuyó a diarrea, pero la fiebre, los sudores, la abundante 3spectoracion purulenta y una exacerbación de la pleuresía hicieron sucumbir á la enferma el dia 22, es decir 11 dias después de su ingreso al hospital y 46 á contar del escalofrío inicial, Autopsia.-En la pleura derecha pequeño derrame de serosidad y algunas falsas membranas. Todo el lóbulo inferior del pulmón derecho está convertido en una enorme caverna ocupada en un tercio de su ca- pacidad por un pus sanion y sanguinolento. El lóbu- lo superior está trasformado en una masa caseosa; el tejido está impermeable y de color amarillento; en algunos puntos el tejido esta deneo, en otros re- blandecido; pero no hay cavernas. Entre este foco caseoso y la caverna de la base, el tejido pulmonar está á trechos hepatizado y de color rojo. No se en- cuentra apesar de un exámen prolijo un solo tubércu- lo. El pulmón izquierdo presenta en su lóbulo supe- rior un foco pequeco de materia caseosa; en el resto, el pulmón lo mismo que las pleuras están sanos, no hay un solo tubérculo. Observación Núm. 3. Tisis caseosa-Caverna en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo-Curación. Victoria N. Calle de Malambito N. 246-Joven de 18 años, vive al lado de sus padres que nunca han pa- decido ninguna afección pulmonar. Entre sus cinco hermanos solo hay uno escrofuloso. Esta joven es limfática y de constitución débil, pero estaba sana y gorda hasta los primeros dias de Abril de 1877 en que principió á sufrir fiebres intermitentesque la molestaron durante dos meses. A principios de Junio cesaron las fiebres pero cojió un constipado que no fué atendido 18 al principio, hasta que me consultaron sus padres, alar- mados por la tos que no la dejaba dormir, por la fiebre que no le faltaba en las noches y mas que todo por al- gunos esputos sanguinolentos. Yo la vi el 14 de Julio en la mañana y su estado era el siguiente: enflaquecimiento considerable, palidez de la piel y de las mucosas, fiebre mediana, pulso á 98; la auscultación manifestaba en el pulmón izquierdo al nivel del ángulo inferior del omóplato un soplo bastan- te marcado, resonancia de la voz y durante los acce- sos de tos estertores sub-crepitantes al rededor; á es- te nivel y en la extensión de la palma de la mano en la dirección del costado izquierdo habia sub-matitez; en el resto de este pulmón ni en el derecho se perci- bía nada anormal. La espectoracion era puriforme y sanguinolenta, la fiebre ofrecía recargos nocturnos y la tos y los sudores no la dejaban dormir en las no- ches.- Prescripción-Sulfato de quinina 40 centigr. á ma- ñana y tarde una cucharada de jarabe de diacodion en la noche, vejigatorio volante al costado izquierdo-en cuanto á alimento sopa y leche.-En los dias 15 y 16 la espectoracion aumenta y se hace francamente pu- rulenta; la tos y los recargos febriles disminuyen y la auscultación el dia 17 reveló la existencia de un soplo caretario, estertores gruesos y pectoriloquia al nivel del ángulo inferior del omóplato, prescripción.-po- ción estimulante de Jaccoud (compuesta de: vino añe- jo 120 gramos-estracto blando de quina 4 gramos, tintura de canela 8 gramos-coñac fino y jarabe de corteza de naranja aá 30 gramos) cada dos horas una cucharada. En la noche su cucharada de jarabe de diacodion y de alimento sopa y churrasco. En los dias 18, 19 y 20 no hubo alteración marcada en el estado local; en cambio, la fiebre y los sudores apenas se de- jaban sentir en las noches, y el apetito habia vuelto. En este dia se aplicó un nuevo vejigatorio volante y continuó con la pocion de Jaccoud. Hasta el dia 24 19 no empezaron á desaparecer los estertores gruesos, pero con tal rapidez que el 27 había desaparecido el gorgoteo y quedo únicamente el soplo y la pectorilo- quia aunque notablemente disminuidos. En los días siguientes fué limitándose el espacio en que se notaba el soplo y la pectoriloquia quedando al fin como úni- ca señal de la caverna, oscuridad en el ruido respira- torio y sub-matitez, fenómenos que á los cuatro me- ses en que volví á verla habían desaparecido por com- pleto y la enferma había recuperado su salud y su gordura anteriores. Observación Vüm. 4. SALA DE SAN JOSÉ NÚMERO 4. Tisis caseosa. Caverna en el lóbulo superior del pulmón derecho, curación. Eduarda Benavente, natural de Vilque de 29 años, temperamento limfático, constitución mediana, de profesión lavandera, sin antecedentes hereditarios. Hacía tres semanas que estaba enferma, cuando in- gresó el dia 14 de Noviembre de 1877 á la sala de San José y ocupóla cama número4. Tenia fiebre, tos frecuente, disneo y espectoracion purulenta y sangui- nolenta, dolores en la espalda hacia el omóplato de- recho; la percusión en este punto daba un sonido ma- te, la auscultación manifestaba la existencia de un soplo cavernoso en la estension de una peseta y pec- toriloquia no solo cuando la enferma hablaba en alta voz sino hablando despacio; en el resto del pulmón derecho ni en el izquierdo se encontraba nada nota- ble. El enflaquecimiento era considerable, no había diarrea, pero sí sudores nocturnos, prescripción.-Poc estimulante de Jaccoud cada dos horas-vejigatorio volante al vértice del pulmón derecho, caldos. En los cinco primeros dias no hubo cambio digno de mencio- narse, salvo el apetito que se despertó algo. Continuó 20 bajo el mismo réjimen, se ordenó otro vejigatorio y una alimentación mas sustancial.-El dia 21 la es- pectoracion dejó de ser sanguinolenta y se hizo puru- lenta, la fiebre notablemente disminuida (38.°) solo se presentaba en la noche; la auscultación manifestaba siempre el soplo y el gorgoteo; pero el estado general era mejor; el semblante mas animado, el apetito me- jor y los sudores cohibidos; tres dias después; esto es el 28, la espectoracion disminuyó notablemente, lo mismo que el gorgoteo y el soplo tenia un timbre me- nos sonoro. En los dias siguientes, á la vez que el es- tado general iba siendo mejor, se notaba que el gor- goteo quedaba reducido á una que otra burbuja grue- sa y la intensidad del soplo era mucho menor. El 2 de Diciembre, la enferma podía considerarse curada pues no quedaba en el sitio ocupado por la caverna mas que un poco de oscuridad del murmullo respira- torio. Observación N. 5, Sala de San Pedro n? 19, Tisis caseosa-Tuberculosis miliar secundaria- Autopsia. Joaquina Cruz nacida en el Cuzco, india, 20 anos,, de constitución débil, temperamento limfático. En su familia no ha habido tísicos. Entró el 29 de Ma- yo de 1877 á la sala de San Pedro y ocupó la cama n° 19.-Hacia 15 dias que estando buena sé vió aco- metida de improviso de escalofríos, fiebre, tos y dolor en el costado izquierdo. Su mal siguió haciendo pro- gresos hasta que se determinó á venir al hospital. En la visita del dia 29 »se hallaba en las condicio- nes siguientes: poco enflaquecimiento, poca fiebre (38°,2), la tós había disminuido, lo mismo que el do- lor de costado; no había diarreas ni sudores, la én- 21 ferma tenia alguna apetencia; auscultada se percibía en el lóbulo superior del pulmón izquierdo, entre la columna vertebral y el borde posterior del omóplato un soplo tubario y y broncofonia y matitez á la per- cusión. En el resto de este pulmón y en el derecho la esploracion mas minuciosa no reveló nada anor- mal. Prescripción.-Poc. de Jaccoud vegigatorio vo- lante sobre el omóplato izquierdo-2a. ración. El 2 de Junio se notaban algunos estertores sub-crepitan- tes mezclados al soplo; estos estertores se hacían so- bre todo perceptibles durante los accesos de tós, la espectoracion mas fácil y abundante se hizo purulen- ta y en parte viscosa y sanguinolenta. En la base del pulmón derecho se notaban estertores crepitan- tes y en el resto de su estension estertores mucosos diseminados; la fiebre que hasta este dia había sido .emitente con recargos vespertinos se hizo continua. El dia 5 se encontraba en el pulmón izquierdo soplo cavitario, estertores gruesos y pectonloquia; en el pulmón derecho soplo y broncofonia; la espectora- cion purulenta y abundante; la fiebre seguía su tipo continuo con lijeras remisiones en las mañanas y el estado general grave; la enferma enflaquecía rápida- mente. Se insiste en la misma pocion, se ordenó otro vegigatorio en la base del pulmón derecho y que- dó á caldos por haber perdido la ^apetencia. El dia 9 el soplo cavernoso del pulmón izquierdo ocupaba la estension de un sol y la pectoriloquia afónica era muy manifiesta; en el pulmón derecho la liquefacción de los exudados principiaba á notarse por estertores sub-crepitantes gruesos mezclados al soplo. El dia 13 se notaba la existencia de una pequeña caverna en el lóbulo inferior derecho. En los dias siguientes continuó la espectoracion purulenta mas abundante, la fiebre alta y el estado general fné agravándose hasta el 19 en que la fiebre bajó, se pudo comprobar la disminución del gorgoteo en ambas cavernas y la pectoriloquia era de timbre menos sonoro, laespecto- 22 ración había disminuido y la enferma demandaba alimento. Continuó la misma pocion y tomó Ia. ra- ción. En los /lias 20 21 y 22 el termómetro marcó 37°. en la mañana y 37 y algunos décimos en la tar- de; la espectoracion purulenta casi había desapareci- do; auscultada se percibía todavía soplo tanto en el vértice del pulmón izquierdo como en la base del de- recho pero no había estertores gruesos. El estado general era satisfactorio, la enferma comía con ape- tencia y dijeria con regularidad y todo marchó bien hasta el dia 28 en que sin causa apreciable sintió es- calofríos, reapareció la fiebre, la tós, la disnea y en la mañana del 29 el termómetro marcaba 40°.; yo no pude comprobar cambio alguno en los fenómenos es- tetoscópicos. En los dias 30 y 31 siguió alta la fiebre, frecuente la tos y la disnea era una verdadera ortop- nea; la auscultación no manifestó mas, que la exis- tencia de estertores mucosos diseminados. El cora- zón funcionaba bien. El Io. de Julio la enferma mu- rió por asfixia. Autopsia. En el pulmón derecho, lijero derrame de serosidad y falsas membranas recientes; la pleura izquierda sana. En el lóbulo inferior del pulmón derecho hay una caverna del tamaño de una nuez; al rededor de esta caverna el tejido pulmonar está impermeable y de color amarillento. En el lóbulo superior del pulmón izquierdo hay también una caverna un poco mas grande en medio del tejido pulmonar indurado. En ambos pulmones, de la base al véitice multi- tud de granulaciones miliares semi-trasparentes. Lima Agosto 28 de 1878. gamón Sloraks. V? B? edrmolm CUESTIONARIO PARA LA TESIS DOCTORAL DEL LICENCIADO 1 Anatomía descriptiva: Estudio de las diversas fases del desarrollo de la médula espinal. 2 Histología: Estudio de la sangre. .3 Anatomía patolójica: Desarrollo de los tubérculos pulmonares. 4 Anatomía topográfica: Región ínguino-crural. 5 Farmacia: Que importancia tiene para el médico el estudio de la Farmacia? 6 Física médica: Influencia terapéutica déla electrici- dad sobre el hombre. 7 Fisiología: Funciones de la médula espinal. 8 Higiene: Influencia de las cuarentenas y cordones sanitarios en la propagación de las epidemias. 9 Historia natural médica: Estudio de las solanáceas empleadas en medicina. 10 Materia médica: y Terapéutica; Aceite de hígado de bacalao: acciones fisilógica, terapéutica y fármaco-di- námica. Indicaciones y contra-indicaciones. 11 Medicina legal: Como reconocer si una herida ha sido producida por mano propia ó ajena? 12 Tox teología: Envenenamiento por el arsénico. 13 Medícina operatoria: Transfusión de la sangre, his- toria, manual operatorio, accidentes. Cual es el procedi- miento operatorio mas recomendado en el dia? 11 « t talmonosologia: Refracción dinámica del ojo. Sus leyes y estados patológicos, 15 Partos y enfermedades puerperales: Causas de la muerte súbita en el estado puerperal. 16 Patología general: Signos diagnósticos obtenidos de la auscultación del corazón. 17 Patología interna: Influencia de la lactancia en la tuberculosis pulmonar, en la madre y en el niño. 18 Patología quirúrgica: Piohemia, su naturaleza y frecuencia según las clases de heridas. Medios que deben emplearse para precaver de esta complicación á los heridos. 19 Química médica: Análisis clínicas de la orina. Lima, Agosto 81 de 1878. Aprobado por la facultad de medicina en sesión de la feclm». v.° b.° de los gios. (Bdriozola.