TESIS / leidaípor i / J0SEMA8[.<ü[R0GA EN LA UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN MARCOS PARA OBTENER LOS GRADOS I DE LICENCIADO Y DOCTOR EN LA FACULTAD DE MEDICINA LIMA IMPRENTA DE J. F. SOLIS PLAZUELA DE SANTO TOMAS NUMERO 255. 1872. ^eñor Rector: Añores: Confiado mas en vuestra indulgencia, que en mis co- nocimientos propios, voy hablaros de una cuestión de higiene pública, que felizmente ha llamado ya la aten- ción de las autoridades: me refiero señores fría inhuma- ción. Cuestión bastante importante, que debe llamar no solo la atencioh del médico, sino también y como toda cuestión de higiene, la de la sociedad en general. Casi no tengo necesidad de referiros lo que acontece después de la muerte de cada persona: todos vosotros lo sabéis. El cadáver permanece en la casa mortuoria por lo menos 24 horas: es conducido después á la iglesia, en la cual al siguiente dia, con asistencia de una concurren- cia mas ó jnenos numerosa y á veces excesiva, se celebran los oficios fúnebres, trasladado después al panteón es en fin inhumado, siempre con asistencia de muchas per- sonas. Basta lo espuesto para que cualquiera se persua- da de lo nocivo de tales costumbres, de lo pernicioso que es para la higiene pública y especialmente para los que acompañen el cadáver, tales prácticas, que han de- saparecido en casi todos los países de Europa y que solo se conservan en algunos de América. La descomposición del cadáver principia por lo gene- ral pocas horas después de la muerte, á veces desde el momento mismo de esta, y no son pocos los casos en que acontece desde en vida, lo cual depende de la naturale- 4 za de la enfermedad, de la constitución del individuo, del estado de la temperatura y aun á veces de la locali- dad y de otras circunstancias que concurren en muchos individuos especialmente de la clase pobre. Resulta de lo espuesto, que los cuerpos no obstante su descomposición cadavérica, permanecen en los domi- cilios y en los templos exhalando sus pútridos miasmas: miasmas cuya influencia morbífica sufren inmediatamen- te las personas del domicilio del finado y las que acom- pañan al cadáver y que ademas ejercen una influencia funesta en toda la población, por la crecida mortalidad diaria. Inútil me parece insistir sobre este punto, porque si nadie puede poner en duda, que la putrefacción de los cadáveres, principia casi siempre, poco después de], fa- llecimiento y que los miasmas que exhalaq compuestos en su mayor parte por el amoniaco libre ó combinado con los ácidos carbónicos, hidro-sulfúrico, acético &, á cuyos gaces se juntan casi siempre el óxido de carbono, pl hidrógeno carbonado y el hidrógeno fosforado y con mucha frecuencia una materia animal infecta que varia en las diversas épocas de la putrefacción los que son da- ñosos para las personas que los aspiran y contribuyen hacer, mal sana la atmósfera; es consecuencia precisa y manifiesta, que debe desaparecer de entre noso- tros esa antigua costumbre y que después del falle- cimiento y cuanto antes, se saquen los cadáveres de los domicilios y del centro de la población. Nada racional en el orden higiénico puede oponerse á esto. La necesi- dad de evitar epidemias y contajios y de conservar del mejor modo posible la salubridad pública, es manifiesta, y todos y cada uno debemos propender á ello: las auto- ridades con sus reglamentos, decisiones y medidas coac- tivas en casos precisos y los particulares cumpliendo de buen grado esas prescripciones. Si mas detalles debo esponer para hacer mas patente lo nocivo de nuestras actuales costumbres á ese respecto, 5 os recordaré, que si una persona fallece por ejemplo á las doce del día, permanece en la casa mortuoria hasta la noche del siguiente á las diez, esto es 32 horas: que la función fúnebre generalmente principia después de las diez y que no termina sino después de las doce, lo que importa otras catorce ó diez y seis horas mas de espectacion del cadáver; y que por tanto, cuando se llega á sepultar, inevitablemente la descomposición es casi completa por lo menos en el verano. Y no es verdad que los dolientes, están bajo la influencia miasmática de ese cadáver: que asi mismo lo están los que los rodean en la Iglesia y cementerio y que en su trayecto de aquella á este por el centro de la población altera el aire atmosférico. Cuando se piensa en esto, ciertamente que no se com- prende como qn poblaciones civilizadas, donde la salu- bridad pública debe ser atendida de preferencia, donde todos deben propender á que se sisteme el mejor réjimen higiénico subsistan costumbres como la de que me ocupo. Si algo mas debo deciros sobre el particular, agrega- ré que rara es la familia donde después de la muerte de alguno de sus miembros, algunos de los otros no sufre por lo menos cefalalgias y otras afecciones que aunque lige- ras, pero que predisponen á otras mas graves y esto con tanta mas facilidad, por cuanto el pesar y los desvelos do los dolientes, los colocan en condiciones favorables para contraer toda clase de enfermedades, que tienen por causa única el desarrollo de gaces deletéreos; que por esto no son pocas las familias donde una muerte ocasio- na otras, y que de los acompañantes de cadáveres, casi siempre regresan algunos enfermos del cementerio. Los hechos pues con su irresistible lógica ponen de manifiesto lo anti-higiénico de nuestras costumbres respecto á in- humaciones: la necesidad que hay de separar cuanto antes á los muertos de los vivos, para garantir la salud de estos y no aumentar el número de aquellos, para evi- tar que un muerto ocasione otros. 6 Tal vez SS. en años pasados, cuando la población era la cuarta parte de lo que es hoy, cuando ocupaba la misma area, cuando las familias estaban acomodadas en espaciosas y ventiladas casas, tales costumbres han podido tolerarse; pero hoy que como lo sabéis hay dentro de la misma area, una población cuádrupla, y que por lo mismo, es por lo menos cuádrupla la mortandad, hoy que las familias no están alojadas, como antes, sino en habitaciones reducidas, y por lo general poco ventila- das por los altos y sobre altos que se han construido so- bre las casas; hoy señores es absolutamente necesario, quitar todo foco de infección, sacar en el dia los cadá- veres del centro de la población. Hay mas mortandad esto es, mas focos de infección dentro de los mismos cen- tros, en los cuales hay mayor población agrupada y por tanto es incuestionable el riesgo del desarrollo de enfer- medades epidémicas y en todo caso de enfermedades es- porádicas y endémicas en los individuos que aspiran los gaces y miasmas nocivos. Ya veis pues SS. que es necesario hacer desaparecer la costumbre de los entierros de cuerpo presente, por- que ella como queda demostrado, con sencillos razona- mientos que están al alcance de todos, es anti-higiénica, es nociva para la salubridad pública, debiendo indica- ros, que en mi concepto, ni aún las creencias religiosas, pueden ser para ello un obstáculo, desde que no es ne- cesaria la material presencia del cadáver, para que el alma reciba los sufragios de la iglesia. La desaparición de esa costumbre, es también conve- niente, porque ahorraría á las familias los .sacrificios que generalmente hacen para la pompa de los funera- les. Pero si bien es higiénico sacarlos cadáveres, poco des- pués del fallecimiento, fuera de la ciudad, no es pruden- te, su inhumación con la misma celeridad, por que bien sabéis que no son pocos los casos de muertes aparentes, causadas por síncope ó por un ataque de fiebre perni- 7 ciosa, especialmente en los casos de epidemia. Notorio es que atahudes que se han llevado al panteón, han si- do de cuerpos que aun han estado con vida y que mu- chos esqueletos se han encontrado en posiciones tales, que han demostrado que han tenido movimiento después de inhumados. No es pues conveniente proceder preci- pitadamente para sepultar. Muy dolorosa, desesperante es la idea de que se entierre á una persona viva: debe procurarse que desaparezca toda duda y que para inhu- mar se tenga la completa seguridad, de que lo que se entierra es un cuerpo sin vida: un cadáver. Lo espuesto SS. nos manifiesta que es necesario que se establezca entre nosotros el conveniente réjimen que todo lo concille y que en mi concepto es el siguiente: Disponer que todo cuerpo dentro de las primeras ocho horas del fallecimiento, á lo mas, sea trasladado á salas especiales ó velatorios que deben costruirse en el panteón: que ahi y bajo la vijilancia de empleados apropiados, permanezcan de 24 á 30 horas y que esas salas sean vi- sitadas diariamente por un facultativo que reconozca los cuerpos y espida el correspondiente certificado de su mor- talidad con el cual se procederá á la inhumación, debien- do permitirse á lo mas que la presencie uno ó dos dolien- tes ó personas comisionadas para que se le dé sepultura en el sitio que le hayan designado y evitar que el cadáver sea mal tratado. Eji los velatorios podría también en lugar de guardianes adoptarse el sistema de lechos mortuorios, que se usa cu muchas ciudades de Alemania, esto es te- ner en los velatorios un número de lechos que esté en re- lación con el de muertos y depositar cada uno de estos en uno de aquellos, que provistos de los resortes convenien- tes, y en relación con alambres telegráficos pondría en movimiento las campanillas colocadas en habitaciones dis- tintas de los velatorios, al mas leve movimiento del cuer- po; y por cuyo medio quedaria%cho el anuncio preciso. Otra ventaja recomendable de este sistema es, evitar que bajo el misterio se sepulten cuerpos de personas que no 8 han fallecido naturalmente, sino que hansido víctimas de algún crimen. Tal vez se objetará que no es convéniente que á todas las horas del dia se conduscan cadáveres por entre la po- blación; pero á esto contestaré que menos conveniente es, tenerlos retenidos en los domicilios,causando un daño evi- dentemente manifiesto: y menos aun trasladarlos en la ma- ñana de los dos dias siguientes al del fallecimiento, cuan- do ya la descomposición es general. La traslación de un cadáver en buen estado ó cuya descomposición solo princi- pia, ningún daño causa, pero cuando está en corrupción co- mo sucede siempre después de 24 horas, el mal que causa es indisputable. En fin si se juzga repugnante, que la traslación se haga á cualquiera hora del dia, por lo me- nos fíjese la primera noche del dia del fallecimiento para que se haga la traslación directamente al cementerio Podría objetárseme también la posibilidad de sacar aun con vida algunos cuerpos de la cama, vida que irremedia- blemente perderían con la traslación, cambio de temperatu- ra & pero tal inconveniente ciertamente posible, puede de- saparecer, si las familias naturalmente solicitas por el cui- dado de sus enfermos, hacen que antes de la traslación, el cuerpo sea reconocido bien por el facultativo que lo haya asistido durante la enfermedad ó por cualesquier otro ó por un bachiller en la facultad. Ademas, el sistema de certificados que debe declararse que es obligatorio para las familias recabarlo y para los facultativos espedirlos, y comunicarlos á la facultad de medicina es también de utilidad manifiesta, porque por ellos la estadística médica tendría mejores fuentes; podría determinarse con exactitud la mortalidad, las enferme- dades endémicas ó aclimatadas y las predominantes en una constitución médica dada, el término medio de la vida y otros datos útiles para la medicina; ademas se obten- dría también un verdadero certificado de haber muerto tal individuo, espedido por persona competente, que vendría á remplazar á las partidas de defunciones que hoy espiden 9 los curas y en las cuales y no pocas veces, con daño de otros, se pone lo que se quiere ó conviene. Intencional- mente me he abstenido de hacer algunas apreciaciones científicas á que se presta la materia que he tratado, porque mi ánimo ha sido presentar ideas sencillas y claras, que es- ten ál alcance de {a generalidad y que persuadan que ha llegado la época de que abandonemos nuestras costum- bres respecto á inhumaciones y que adoptemos un sistema nuevo, que consulte mejor la salubridad pública y el régi- men higiénico que debe observarse en toda población. No sé si conseguiré mi objeto, pero al menos * llamo vuestra atención sobre el particular, para qne ejerciendo vuestra influencia, como profesores de la ciencia respecto del pueblo y las autoridades, se haga lo posible en el sen- tido que dejo propuesto. Si alguna idea encontráis útil y merece vuestra aceptación, quedarán satisfechos mis de- seos. He dicho ^osé fiaría ^uiroga. V? B? Ricardo gesmaison. ^cñor Rector: tenores: Me habéis honrado, con permitirme que alcance el grado de Dr. de esta ilustre universidad y para lograrlo, voy á ocupar vuestra atención, con una materia á mi jui- cio importante, bajo muchos aspectos. Voy hablaros SS. de la enfermedad del sarampión muy general en Améri- ca, que en esta capital es casi endémica, que en muchas ocasiones se ha hecho epidémica con complicaciones mas ó menos graves y que no ha mucho tiempo que reinó aqui como epidémica, haciendo gran número de víctimas, especialmente en los niños. Basta haber visto una sola vez esa enfermedad, para saber que ella se manifiesta por lagrimeo, inyección en las conjuntivas acompañada deligera fotofobia, por coriza caracterizado por un derrame de moco tenue y acre, por frecuentes estornudos acompañados muchas veces de epistaxis abundantes, por una tos bastante viva, que en algunos es un poco ronca y en otros muy violenta y penosa; por último la membrana mucosa de los ojos, de la nariz,_de la laringe y de la boca, se enrojecen en los pri- meros dias del sarampión. En el primer período ó de invasión, la fiebre no tiene la misma forma que en la viruela, pues en esta, desde los primeros síntomas de la pirexia hasta el momento de la erupción el movimiento febril es siem- 12 pre el mismo, rara vez cesa y casi siempre dura mis- ta el momento de la aparición de las pústulas. Pe- ro en el sarampión, la fiebre tiene otra marcha que engaña muchas veces al medico, pues ó bien per- siste hasta el período de erupción ó solo dura uno ó dos dias, deteniéndose al tercero y cesando algunas veces completamente sin quedarle al enfermo sino un lijero mal estar, para aparecer con una gran intensidad el dia de la erupción; también suele manifestarse con peque- ños escalofríos repitiéndose estos 3, 4, 5, ó 6 veces al dia y seguidos de calor y sudor, de manera que simulan ac- cesos de fiebres intermitentes ó remitentes que tienden hacerse continuos. Cuando falta el lagrimeo, el coriza, el derrame nasal y lates, lo cual sucede á veces, el diag- nóstico se hace muy embarazoso, á no ser que se tomen otros datos, como es la existencia de esta enfermedad en otro miembro de la familia ó la de una - influencia epi- démica. La duración del período de invasión es un ele- mento capital para el diagnóstico, pues de todas las fie- bres eruptivas es en el sarampión donde este periodo es mas largo; asi en la escarlatina es muy corto, podiendo ser solo de algunas horas y aun de algunos instantes, en seguida tenemos la viruela confluente, cuyo período de invasión dura dos dias manifestándose la erupción al fin del 2? ó al principio del 3?, por último, en la virue- la discreta este período dura 3 dias y la aparición de las pústulas tiene lugar al fin del 3o. ó al prin- cipio del 4o. En el sarampión el exantema cutánio no se manifiesta sino del 4.° al 5.° dia, algunas veces al 6.°, 7.°, ú 8.faenando la enfermedad sea muy simple. Yo, podría citar casos en que ha tardado mas tiempo para manifestarse la erupción, pues estos han sido algo frecuentes en la epidemia que acabamos de pasar. Si en la escarlatina y la viruela su- cede que las complicaciones serias sobrevienen al prin- cipio, retardando la época de la aparición de lq erup- ción,' en el sarampión por el contrario, el período de in- 13 vasion dura 4 ó 5 dias independiente de tuda especie de complicación. Cuando termina el período de invasión, la fiebre que parecía disminuir, toma derrepente una intensidad con- siderable. El lagrimeo, el coriza y la tos que parecían haber calmado aumentan de un modo notable; en el ma- yor número de casos sobreviene con gran rapidez una abundante diarrea, esta aparece al miamo tiempo que la erupción: siéndooste síntoma frecuente en el saram- pión, se le debe tener en cuenta; en algunos solo exis- te una diarrea simple, pero en otros es mucosa y san- guinolenta acompañada á la vez de cólicos y durando uno ó dos dias, debiendo advertirse que si ella pasa de 24 horas, suele ser muy peligrosa sobre todo en las cria- turas. La erupemn que se manifiesta al principio en la farin- ge, las amign1^ y el velo del paladar, aparece del cuarto al quinto dia en la cara, después invade el tronco y los miembros, haciéndose entonces completa. Algu- nas veces sucede, sobre todo en los niños de poca edad, que al segundo dia del sarampión, se ven aparecer pequeñas eflorecencias en los puntos en que la piel está caliente y cubierta de sudor, pero al dia si- guiente apenas se ven y aun desaparecen del todo. Estas eflorecencias no son otra cosa que el exantema del su- dor que no deben confundirse con el exantema espe- cifico propio del sarampión, el cual aparece después del periodo normal de invasión. La fiebre no cede por lo general en el mom nto mismo de la aparición del exan- tema, sino que con-inua junto con todos los demás sínto- mas del primer período hasta terminar la erupción, es decir, como sucede en la escarlatina y lo contrario délo que acontece en la viruela discreta en la que cesa la fie- bre cuando apar cen las pústulas, para reaparecer al 8o dia en que comienza el período de maduración. En el sarampión, se prolóngala fiebre duranteAos dos 6 tres primeros dias de la erupción, cediendo entonces 14 porque la erupción cede, pero si esta se prolonga debe- mos temer las complicaciones de que hablaré mas ade- lante. La erupción si se le examina principalmente sobre el vientre y el pecho, mas bien que en la cara, se presenta en su forma mas simple, bajo el aspecto de pequeñas manchas salientes, rojas y aterciopeladas, no teniendo ni la aspereza, ni la rugosidad, ni la viveza de color de las manchas de la escarlatina; esta,s tienen mucha analogía con las de la urticaria, pues el dermis se eleva sobre el epidermis y sus eminencias son mas fácil de apreciar por el tacto que por la vista. Estas manchas mas ó menos grandes y del tamaño de un grano de arroz ó de cebada, son por lo general de forma desigual y circunscriben espacios en los cuales la piel queda blanca, sus bordes distintos desaparecen bajo la presión del dedo, para reaparecer cuando esta presión cesa, se agrupan en placas irregulares que no tardan en en- sancharse reuniéndose en grupos semicirculares. Cuando la erupción es muy confluente, el color rojo puede ser di- fuso, y uniforme haciendo el diagnóstico en algunos casos difícil; algunas veces sobreviene una erupción de vesícu- las, sobre todo en estío y cuando el enfermo está dema- siado cubierto, por ser en estos casos la traspiración abun- dante. Estas son las vesículas acumuladas, que contienen ordinariamente un líquido puriforme, tiene*su base infla- mada y son mucho mas anchas que las que se notan en la escarlatina; esta erupción que es muy frecuente en esta ultima enfermedad, es rara en el sarampión. Las manchas del sarampión suelen ser frecuentemente mas salientes que de ordinario, tomando la forma de pá- pulas y en este caso el sarampión se denomina papuloso- Sucede también, que siendo la erupción en algunos ca- sos muy violenta, aparecen principalmente sobre los miembros, manchas de un rojo Piolado, que son evidente- mente equimosis, puesto que no desaparecen bajo la pre- sión del dedo como las manchas exantemáticas. Estas 15 manchas equimóticas, manchas de púrpura, pueden per- sistir durante 7, 8 ó 10 dias, después de la desapari- ción de la erupción, dejando en su lugar una colora- ción amarillo-verdosa. Esta forma de sarampión es mas grave que la otra, porque ella indica una violen- cia mas grande en la erupción, y sabemos que en las fie- bres eruptivas, á medida que es mas intensa la erupción, es mas grave la enfermedad, salvo raras excepciones. Feliz- mente esto no es frecuente, sino bajo el imperio de ciertas constituciones médicas, y en este caso, es una de las com- plicaciones mas sérias y de la que ahora trataré. Comunmente durante estos dos periodos de invasión y de erupción, se oye auscultando el pulmón, estertores sibilantes que con frecuencia se hacen subcrepitantes el dia de la erupción, los que generalizándose algunas ve- Ges en toda la extencion de los pulmones, se acompañan de cierto grado de opresión; estos estertores sub- crepitantes indican que la inflamación ha invadido los pequeños bronquios. Los estertores subrepitantes apa- recen junto con la erupción, pero aún cuando sean muy finos no deben asustar si los otros síntomas no son alar- mantes; ellos por lo general desapaparecen ó disminu- yen al 7o ú 8 o dia, oyéndose entonces estertores muco- sos mas gruesos, después los sibilantes y por último todo vuelve á su estado normal. Esta bronquitis ocasiona una espectoracion bastan- te característica en el adulto y en los niños de mas de 4 años, pues se sabe que antes de esta eñad ellos no espectoran: la expectoración $1 principio mucosa, clara y límpida, cámbia después haciéndose los esputos espe- sos, redondeados, de un amarillo verdoso y perfectamen- te aislados los unos de los otros; sobrenadan en una cantidad mas ó menos grande de un moco viscoso y li- geramente opalino, ellos son numulares como los de al- gunos tísicos. Al octavo dia de la erupción tiende esta á desaparecer 19 en la cara, después se estingue la del tronco y al 9f° dia 16 ha desaparecido'completamente en los miembros, no que-- dando mas que un poco de oftalmía, de coriza, de sorde- ra y de tos, disminuyendo estos síntomas á su turno para cesar del todo después de 7 ú 8 dias, llamándose este pe- ríodo de descamación la piel pierde su aridez, la epi- dermis se desprende en pequeñas escamas furfuráceas que no siempre aparecen visibles en los puntos atacados del enfermo, notándoseles sin embarco algunas veces en la cara, apesar de ser sumamente ténues, lo que de- pende de que la traspiración cutánea es menos abun- dante en esta que en el resto del cuerpo. El grado de la'temperatura del cuerpo, marca perfec- tamente en el sarampión la marcha de la enfermedad; pues se observa que la temperatura se eleva gradual- mente en el período prodrómico del Io al 4o dia y llega á su máximun, cuando la erupción llega á su mayor de- sarrollo, cediendo el movimiento febril, tan luego que esta comienza á ceder. Muchas veces la erupción es rápida y súbita al mismo tiempo 'que la tempertaura llega á su máximun, en este caso la regla es que se ma- nifieste la erupccion en una sola noche. Pero en los ca- sos graves es menos brusco aunque rápido y el desarro- llo del calor se efectúa con ligeras exacerbaciones du- rante 24 ó 48 horas. Este modo de manifestarse la temperatura en el sarampión es tan característico, que si la temperatura se mantiene á cierta altura y la erup- ción comienza á palidecer, se debe temer que el saram- pión no sea benigno y que sobrevenga alguna complica- ción. Hasta aquí SS. he hecho una ligera descripción, del modo como se presenta el sarampión benigno, simple y regular, ahora voy á ocuparme del estudio de los inci- dentes y complicaciones que se derivan de los fenómenos que le pertenecen. Los primeros de estos fenómenos son, en el niño, las convulsiones y el pseudo-crup; en el niño y adulto, las bronquitis y frecuentemente las epista- xis, siendo la eclampsia, y la bronquitis las dos complica- 17 ciones á que sucumben los niños en el período de invasión * Las convulsiones aparecen con frecuencia desde el primer dia, comenzando con la fiebre, en los niños sujetos ¿accidentes nerviosos; pues en estos un movimiento febril que dependa bien sea del sarampión, (Je la viruela, de la escarlatina, de una afección intestinal, ó de un simple catarro pulmonar^. cuando se anuncia por escalofríos pue- de ocasionar un ataque de eclampsia, lo cual depen- de como dice Trpusseau, de que el escalofrió en si no es otra cosa sino una convulsión; la cual estudiándola aisladamente en un punto del cuerpo, como en l^s man- díbulas la vemos manifestarse por castañeteo de dicnr- tes, determinados por contracciones y relajaciones, alten- nativas mas ó menos rápidas de los músculos elevadores del maxilar inferior, siendo estas involuntarias y vio- lentas. Cuando .el escalofrío es general y viene acom- pañado de cefalalgia, de dplores intensos á lo lar- go del ráquis, de temblor en todo el cuerpo, causado por sacudidas violentas y convulsivas de los múspulps; se le puede considerar como un verdadero ataque de eclampsia continua, pero sin fenómenos cerebrales, razón, porque es fácil notar la transición entre el escalofrío, y, el gran ata- que convulsivo; y asi se esplica porque un niño, cuyo sis- tema nervioso es irritable es.atacado de convulsiones, en el momento del egcalofrio inicial. Efectuado el movimiento en el sistemanervioso áveste ataque, sigue el 2o y su- cesivamente muchos que se repiten en virtud de una im- presión mas ó menos .violenta, como al momento de des- pertarse en que el sistema nervioso sale del reposo en que había estado. ,t Por lo .general estas convulsiones no son muy gra- ves á no ser que se ■ repitan .con frecuencia, asi dos ó tres nada tienen de alarmante en el período de inva- sion y solo en algunos casos poco frecuentes se acompa- ñan de accidentes sérios; pero entonces ellos se re- piten continuamente, durante uno ó dos días podiendo el niño sucumbir en uno de estos ataques. 3" 18 Cuando al principio del sarampión es acometido un niño de convulsiones, hay que tener mucho cuidado en emplear remedios enérjicos, porque cuando un niño es- tá sujeto á ataques de eclampsia y estos se manifiestan solos sin otro síntoma, basta una medicación poco activa; pues por lo general las convulsiones iniciales de las fie- bres eruptivas ceden por si mismas; y las sangrías, los baños prolongados, los vejigatorios y los purgan- tes enérgicos, léjos de ser útiles agravan al enfermo en- torpeciendo la marcha de la enfermedad, retardándola época de la erupción y contribuyendo por consiguiente á complicaciones frecuentemente mortales. Pero es preci- so advertir que aun cuando estas convulsiones no son por lo general graves, suelen serlo algunas veces y esto sucede cuando se repiten y aproximan los ataques, pudien- do serlo tunbien en casos exepcionales desde el primer ataque, siendo esta la razón perque se debe guardar al- guna reserva en el pronóstico, una cosa análoga aconte- ce en la viruela y lo contrario en la escarlatina en la que estas convulsiones iniciales en vez de ser exepcionalmen- te grave lo son generalmente. Otra de las complicaciones que se presentan al princi- pio del sarampión es ebpseudo-crup; sobreviene en los 4 ó 5 primeros dias, cuando todavía no se ha manifestado el sarampión por modificación alguna del lado de la piel, asi después de haberse presentado todos los síntomas de un ligero catarro, el niño es atacado derrepente de una opresión formidable, acompañada de tos ronca, de inspi- ración sibilante, respiración excesivamente laboriosa al mismo tiempo que le aumenta la fiebre; si en este ca- so no hubiese otros enfermos de sarampión en el mis- mo lugar, el diagnóstico se haría muy dudoso y se po- dría creer en la existencia de esa forma de laringitis aguda, conocida bajo el nombre de pseudo-crup, este error trae funestas consecuencias para el tratamien- to, pues por lo general estos accidentes se calman por sisólos; razón por la que, cuando se reconoce el falso- 19 crup en el sarampión, no deben aplicarse sanguijue- las corno se hace con frecuencia, pues la pérdida de sangre llega algunas veces á ser considerable pudien- do ocasionar la anemia consecutiva y estorbar la mar- cha de la enfermedad, cuando la laringuitis no era otra cosa sino un fenómeno precursor. Por otra parte si las sanguijuelas no son peligrosas por si mismas, por lo me- nos son inútiles y por consiguiente vale mas no emplearlas. El Sr. Graves ha indicado un procedimiento para combatir este accidente el cual es sumamente sencillo: consiste en pasar por debajo del mentón y por delante del cuello del niño, una esponja humedecida en agua caliente, pe- ro á una temperatura que no pueda ocasionar quemadu- ra, esta operación se repite varias veces con 10 ó 15 mi- nutos de intérvalo, produciendo entonces en la piel una especie de fluxión, bajo cuya influencia la opre- sión disminuye casi siempre de una manera notable y la tos pierde algo de su ronquera; como se vé, es- te método es sumamente sencillo y sin peligro, poro se le puedo reemplazar con los sinapismos mas ó menos repetidos según la edad del niño y la intensidad de los síntomas cesando también por este medio los accidentes, sin que se tenga que recurrir á los vomitivos ni á otros remedios enérgicos,-me refiero aqui á los accidentes la- ríngeos porque, después de su dasaparicion queda el ca- tarro bronquial cortejo habitual del sarampión y que pue- de ser peligroso mas tarde. El catarro sofocante es una complicación frecuente- mente funes iqnutate tanto en el niño como en el adulto. El se presenta al tercero ó cuarto dia es decir antes que aparezca la erupción; se nota que la fiebre aumenta con gran intensidad, sobreviene opresión acompañada de una tos gruesa que en el niño es la continuación de la tos ronca de laringitis estridulosa, revelándonos la auscul- tación la existencia de estertores subrepif antes en toda la estansion de los pulmones, estos accidentes ma- nifestándose al segundo ó tercer dia del periodo de in va- 20 sion no dejan de ser peligrosos. El estertor subcre- pitante suele presentarse algunas veces solo y en es1- te caso sino le acompaña la opresión no es de grave- dad. Sabemos por otra parte que la bronquitis capilar sobre todo en el niño, aun cuando no dependa de una causa específica es mas temible que la neumonía lobular y que la pleuresía, razón por lo que no nos debe sorprender que la gravedad sea mayor cuando esta afección está acompañada de una causa específica como es el saram- pión. Todo el mal se dirige en este caso al aparato bron- quial, toda la fluxión exantemática se verifica en este punto no apareciendo casi erupción en la piel; los eufer- mos sobre todo si son niños sucumben después de 3 ó 4 dias de la invasión ds los accidentes, sin que ningua apa- riencia de erupción se manifiesta sobre la piel. Se podría creer en este caso que solo existe una simple bronquitis, siendo asi que esta bronquitis depende del sarampión y aun podría agregar que en un gran númere de casos el diagnóstico diferencial es casi imposible de establecer, sobre todo cuando no Se notan algunos síntomas que nos pongan al corriente de la enfermedad; tales como el der- rame nasal, el coriza, la otitis y el lagrimeo y cuando so- bre todo se ignora que existe; sea entre la familia del enfermo, sea en la localidad que él habita, algún indi- viduo atacado de sarampión. En el adulto la forma de este broquitis es casi la mis- ma, la opresión es grande, pero desde el primero ó se- gundo diala espectoracion presenta un carácter particular, al principio espumosa, toma hácia 'él tercer dia un as- pecto puriforme y eL enfermo'expectora continuamente un moco absolutamente semejante al pus de un abceso. Estos no son esos esputos numulares que nadan en una serosidad lijeramente Opalina y que su consideran como característicos del sarampión de forma normal, observán- dose al 7o. 8o ó 9o dia de la enfermedad asustando con frecuencia á los enfermos y aún al médico, sino los esputos 2 • 21 moco-puriformes, análogos en todo á los que acompañan, <-1* catarro sofocante de los ancianos. El catarro sofocante aunque es un poco menos grave en los adultos que en los niños, los que rara vez esca- pan, es sin embargo en el adulto de bastante cuidado, pues resiste á los medicamentos mas enérgicos. Gene- ralmente los enfermos mueren en algunos dias, otras ve- ces resisten una semana y aún mas, pero en este casóla bronquitis capilar se convierte en peri-neumonica, en neu- monía pseudo-lobular, ó bien sobreviene una neumonía lobular complicada ó no de pluresia, aunque esta neu- monía franca es en general mucho menos peligrosa que la otra. Los vomitivos, la ipecacuana, los antimoniales, el ker- mes, el oxido blanco dé antimonio &, asi como los vejiga- torios aplicados * repetidas veces sobre el pecho, son con frecuencia impotentes en esta forma tan funesta^ de bronquitis y'en las neumonías que le suceden. La epistaxis es otra complicación menos grave y que acompaña al primer período, como por lo común es mode- rada no presenta peligro, pero si ella es abundante co- mo sucede algunas veces, puede comprometerla vida del niño debilitándolo demasiado y predisponiéndolo mas tarde á otros accidentes de que luego hablaré. Facilmen- mente se le puede combatir por medio del hielo ó de el agua helada aplicada sobre la frente ó haciéndola absor- ver poi' la nariz; los astringentes producen también bue- nos resultados como una fuerte solución de sulpht de cobre de sulpht de zinc y de percloruro de fierro que son exelentes hemostáticos; sin embargo, este último tiene el inconveniente de determinar la formación de un coágulo enorme que es causa de dolor y cuando después de dos ó tres dias se le saca, para hacer cesar la dificultad que ocasiona en la respiración, nos esponemos muchas veces á que reaparezca la hemorragia, pero cuando el caso es urgente y los otros medios impotentes, es preciso em- plearle ó recurrir al taponamiento. 22 La otitis es una complicación muy simple en el adul- to, pero no asi en el niño que no puede manifestar sus sensaciones y que solo dá á conocer lo que siente por me- dio de gritos, siendo necesario adivinarle la causa y el sitio del nial. El exeso de dolor le ocasiona un violento delirio, aumentándole la fiebre sin que se encuentre la causa de este aparato tan formidable de síntomas, toda vez que no estamos prevenidos. Sin embargo, siempre que notemos en un niño que lia pasado la edad de la dentición ó du- rante esta época, si no tiene fluxión en la boca, si exami- nándolo con cuidado no encontramos ni hernia, ni abulta- miento ó desarrollo considerable del vientre, si no se no- ta que algún alfiler mal colocado le moleste, y final- mente cuando no se encuentra ninguna causa capaz de esplicar sus gritos los que son continuos y lamen- tables, podemos creer en la existencia de una otitis, pues casi siempre después de 36 648 horas esta se con- firma, manifestándose la supuración por el orificio este- rior del oido. Al hablar de los síntomas que acompañan el período de erupción, he dicho, que ladiarrea aparece en esta épo- ca de la enfermedad; en los casos simples no presentagra- yedad alguna, antes por el contrario constituye una crisis favorable. Cuando el exantema se manifiestn sobre la piel, en este caso parece que llegando el elemento mórbido á su máximun de intensidad, encuentra un media de eli- minarse en la diarrea, sucediendo que independientemen- te'del coriza, del catarro ocular y del catarro bronquial, ataca este á los intestinos produciendo aqui una diarrea catarral, que parece un síntoma ventajoso sobre todo en los niños, pues en el adulto es mas rara. Esta diarrea es á veces tan abundate que los enfermos van 10 y 15 veces al escusado y aunque « no es alarmante cuando los otros síntomas como la erupcian y la fiebre marchan natural- mente, no sucede lo mismo si la erupción no es franca, si los ojos se hunden, si el flujo intestinal toma una gran proporción y si se prolonga mas allá del período habi- 23 tual siendo en este caso necesario que el arte intervenga,' porque de otro modo se corre el riesgo sobre todo en los ni- ños, que presenten accidentes coleriformes. Cuando la diar- rea duramas de24horas siendoenel 2?diatan abundante coiño en el 19 se debe emplear el opio que es el reme- dio heroico, opera sobre el intestino deteniendo el flujo intestinal al mismo tiempo que favorece el desarrollo del exantema obrando sobre lo piel. Me parece demás indicar las precauciones que deben tomarse para administrar este medicamento, pues los niños presentan una sensibilidad tan extraordinaria á su acción, que á la edad de un año ó menos pueden ser narcotizados y quedar sumergidos en una prolongada soñolencia durante dos dias/ con una sola gota de láuda- no, es decir con la treintena parte de un grano de opio. El flujo intestinal con mucha frecuencia parece agotar su acción sobre los intestinos gruesos, produciendo ese cólico de forma particular caracterizado por cámaras san- guinolentas, mucosas y por tenesjíó, no debiéndose con fundir esta especie de cólico con la disentería, pues aquel se cura por si mismo, y si se prolonga administrando enemas albuminosos ó de uno á dos granos de nitrato de plata en dos onzas de agua destilada ó bien de 5 á 6 granos de sulpht de cobre ó de sulpht de zinc en igual cantidad de vehículo; siendo esto suficiente para detener esta diarrea cólica que acomete del 5o al 6o dia del sa- rampión y que solo es peligrosa por la irritación que ella ocasiona en su mucha violencia, asi como el coriza inten- so produce la inflamación del lábio superior. Voy á ocuparme ahora de las complicaciones del 22 pe- ríodo ó período de erupción, Propiamente hablando es- tas complicaciones no pertenecen al segundo período, pues ellas comienzan en el primero: asi por ejem- plo la bronquitis que acomete al enfermo junto con el sarampión, desarrollándose mas tarde dá oríjen al catar- ro sofocante que aparece al segundo ó tercer dia de la erupción, y á la neumonía lobular y pseudo-lobular, en- 24 centrándose por consiguiente toda la gravedad del mal en el 2o período, esta es la razón por la que se le consi- dera en él. Se observa con frecuencia que al 7.° ú 8? dia de un sarampión que marchaba .con regularidad, la erupción palidece y al dia siguiente la fiebre toma mayor increr mentó, los estertores subcrepitantes que debian hacerse mas gruesos cuando aparece la erupción, continúan con la misma intensidad y aparece pronto el,soplo bron- quial; en este caso.se debe temer una complicación sobre todo en los pulmones. En el- adulto, esta complicación puede ser uua neu- monía franca, aunque esto es raro, siendo lo mas frecuen- te que se desarrolle una broncp-neumonia; en el niño es- ta bronco-neumonia ó bronquitis peri-neumonica, es por decirlo asi la regla general salvo raras exepcionesy sien- do la inflamación del parenquina pulmonar, la estension de una bronquitis que le ha precedido y cuyo elemento catarral aún predomina, resulta que este accidente es tan grave en el sarampión, que ocasiona casi siempre la muerte de los niños que aun no han llegadoá la edad de tres años. ., . 4 La naturaleza de esta afección prueba su tenacidad, asi de todas las afecciones pulmonares, la bronquitis es la mas tenaz y la mas incierta en su marcha, estas bronquitis que por lo regular son muy peligrosas oca- sionan mas males que una neumonía franca la que en este caso puede considerarse como una enferme- dad pasajera; aún puede agregarse que de todas bis complicaciones que acometen al niño, es esta la mas durable, pues si en muchas veces parece ceder un mo: mentó es para volver muy pronto sucediendo asi varias veces durante 2 ó 3 meses, antes de llegar á la curación, siendo muy posible ^termin^ por la muerte durante este tiempo. Al serla afe^ion pulmonar esencialmente bronquial, no nos debe sorprender que dure 30 ó 60 dias^ no solo en el niño sino también en el adulto. Indepen- 25 dientemente de este elemento bronquial que le constitu- ye, la bronco-neumonia que complica el sarampión toma de la enfermedad virulenta de que ella es la espresion, un principio específico y séptico, que aumenta su tenaci- dad y su gravedad. Esta tenacidad de la bronquitis peri-neumonica se en- cuentra también en otras manifestaciones esteriorer del sarampión. Asi la oftalmía simple que generalmente le acompaña, puede persistir aveces durante muchos meses y en algunos casos es tan grave que puede producir las granulaciones de la conjuntiva, las ulceraciones do la córnea, y no es estrado que pueda ser destruido el ojo, por una viol^Sita oftalmía moco-purulenta ocasionada por el sarampión, sin embargo, es preciso adverti<que estos accidentes son muy raros, porque generalmente la afec- ción se limita á una inyección mas ó menos pronunciada de la conjuntiva con intolerancia á la luz, un poco de dolor y de epífora, pero ella tiene una tenacidad consi- derable bajo la dependencia de la causa específica que la ha dominado desde el principio. Lo que acabo de decir respecto á las inflamaciones de la conjuntiva, se puede aplicar á la membrana mucosa nasal. Asi, algunos niños y adultos que habían estado exentos de esta clase de padecimiento, conservan después de haber padecido el sarampión un eczema crónico en las fosas nasales, que invade algunas veces el lábio su- perior el que se pone tumefacto, no siendo raro que se estienda esta tumefacción de tras de las fosas nasales lle- gando á invadir la trompa de Eustaquio donde causa á su turno la sordera. La inflamación de los ojos y de la nariz, puede ocasio- nar accidentes graves: porque si el sarampión ataca á un niño ó á un adulto predispuesto á una diátesis escro- fulosa que todavía no se ha manifestado sucede que las afecciones que le complicanzasi como las escarlatinosas, pueden ser el punto de partida de la evolución diatésica, las que imprimen este carácter á la afección y determi- 26 nan ademas, la tumefacción de loa ganglios loa que pe- gando á supurar dejan cicatrices indebles. Estas manifestaeiones diatésicas no son las únicas que pueden resultar del sarampión. En los niños que son atacados con mas frecuencia de esta fiebre exantemáti- ca se encuentran comunmente los ganglios bronquiales in- fartados, asi como en la escarlatina se nota el infarto de los ganglios del cuello y como en la dotinenteria los del mesenterio; el infarto pues de los ganglios bronquiales pertenece al sarampión y ellos son la consecuencia de la repercusión de la flegmasía que ocupa los bronquios, de la misma manera que en la escarlatina, la adenitis cervi- cal es la consecuencia de la angina faríngea, y como la adenitis mesentérica en la fiebre pútrida es la repercu- sión de la flegmasía intestinal. Si la flegmasía catarral de los bronquios dura mucho tiempo y si el enfermo está bajo el imperio de la diáte- sis tuberculosa, las tumefacciones ganglionares revelan en este caso, con mayor razón, el carácter de esta diáte- sis y en la autosia encontraremos estos ^án^lios conver- tidos en masas tuberculosas. Esto se observa tanto en el niño, como en el adolecente y en el adulto; en los nnos como en los otros el sarampión es la causa ocasional del desarrollo de los tubérculos, siempre que el indivi- duo trae# consigo el gérmen hereditario de esta fatal en- fermedad, precipitando su marcha con notable rapidez, lo que no acontece si el sarampión no viene á producir el desarrollo de los tubérculos. En este caso, la tisis to- ma una forma aguda y muy violenta, que no debemos confundir con la tisis galopante y de forma tifoidea. Al tratar de las complicaciones que sobrevienen en el primer período del sarampión, he dicho, que este podía determinar una otitis la que siempre es puramente catar- ral, pero en algunos casos por fortuna raros sucede que la inflamación se propaga del conducto auditivo esterno al oido medio, de este á las celúlas mastoideas y al pe- pazco, haciéndose por consiguiente bastante grave, pues 27 ía carie del peñazco puede ocasionar la formación de ab- cesos en el cerebro y la de las células mastoideas pro- ducir la infección purulenta. La gangrena de la boca y de la vulva, son dos com- plicaciones bastante raras, pero que en los hospitales de ñiños en Europa, se presentan con alguna frecuencia co- mo dice 1 rousseau, solo las indico porque pueden presen- tarse alguna vez. La difteritis puede ser consecuencia del sarampión aunque esto es bastante rara, pero entonces toma un carácter de malignidad alarmante sea que ella se desar- rolle sobre la membrana mucosa de la vagina, en los plie- gues de la piel, sobre los puntos en que el desarrollo cutáneo en los niños, tiene alguna analogía con la mem- brana mucosa, ó sea que ella aparezca lo que es mas frecuente sobre la membrana bucal, faringeaj ó na- La púrpura es otra complicación del sarampión cual se diferencia de la púrpura aguda tal como se le conoce; se presenta bajo una forma hemorrágica ajlarmante sobre todo en ciertas constituciones epidémicas, análogas á las que reviste algunas veces la viruela, con la diferencia que en la viruela negra las hemorragias se producen or- dinariamente en el período de la enfermedad, en tanto que ,en el sarampión sobrevienen al último. Sucede muchas veces que los accidentes nerviosos que acometen al principio del sarampión se manifiestan nuevamente en el último período de la enfermedad ellos íjuntan no á las pirexias mismas, pero si alguna dé sus complicaciones. Asi, cuando sobreviene la bronco-neu- monia ó la peri-neumonia, en los niños que han tenido ataques de eclampsia en el período de invasión del saram- pión se reproducen las convulsiones, las que son entonces precedidas y seguidas de trastornos cerebrales caracte- rizados por el estupor, ellas duran dos, tres ó cuatro dias y algunas veces horas y aún minutos agravando al en- fermo, Estos accidentes nerviosos del último período del 28 sarampión y que acompañan á una complicación grave se observan con frecuencia en los niños. Por último, para terminr diré, que las pirexias exan- temáticas de que acabo de hablar pueden terminar como han comenzado, es decir por convulsiones; pero es nece- sario tener presente, que las convulsiones iniciales no tie- nen por lo general ninguna gravedad, en tanto que las convulsiones terminales que sobrevienen después del oc- tavo día del sarampión, tienen por lo general una termi- nación fatal. He concluido SS. y antes de abandonar este puesto, permitime que os manifieste mi profunda gratitud .hacia vosotros por la benevolencia con que me habéis trauo, en todos las ocasiones que he ocurrido á vosotros y os sig- nifique mi propósito de ser siempre vuestro discípu- lo aprendiendo con vuestras lecciones y consejos. He dicho. Lima, Octubre 29 de 1872.- ^osé JRaria Ú^uiroga. V9 B? Acardo gesmaboit.